Self Assesment Hak Pasien dan Keluarga RS dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, TAHUN !"# N$
%&%M%N P%N'&A'AN
SK$R
($KUM%N
K%&%N)KAPAN +A T'(AK
SASARAN
'MP&%M%NTAS' +A
T'(AK
%*A&UAS'
HPK " Hak Pasien dan Keluarga dalam Pelaanan 1 RS memiliki regulasi pelaksanaan HPK mengacu ke UU 44/2009 tentang RS 2 Pimpinan RS mema$ami HPK
10 10
' RS meng$orma+ HPK in-ormasi apa saja *g %ole$ )isampaikan kepa)a keluarga atau pi$ak lain
10
4 Sta- RS mema$ami ke%ijakan prose)ur terkait HPK pelaksanaan tg jaa% )alam melin)ungi $ak pasien ( Ke%ijakan Ke%ijakan )an prose)ur HPK )alam Pela*anan Pela*anan RS
10
Sosialisasi HPK
1 # #) )a proses i)en+,kasi men*angkut agama )an keperca*aan pasien/ klg
10
Pan)uan/ SP!/ :ormulir permintaan pela*anan kero$anian
2 Sta- R S melakukan pela*anan kero$anian sesuai permintaan pasien/ klg HPK "."." Pelaanan Kerohanian
10
SK petugas pela*anan kero$anian
10
Pan)uan/ SP!/ :ormulir permintaan pela*anan kero$anian
10
.uku laporan pela*anan kero$anian
UU 44/2009 tentang RS Ke%ijakan &g HPK
P!K"# HPK
8PP 3 R#"# R#5#P
HPK "." RS Menghorma- Nilai Priadi dan Ke/er0aaan Pasien
1 RS RS mempun*ai prose)ur %ila pasien/ klg memerlukan pela*anan kero$anian 2 RS memiliki %uk+ pelaksanaan pela*anan kero$anian HPK ". Pemenuhan Keutuhan Keutuhan Pri1asi Pasien 1 St Sta- RS mengi)en+,kasi ke%utu$an priasi pasien
10
Sta- RS meng$orma+ priasi pasien saat aancara klinis pemeriksaan 2 prose)ur/pengo%atan transportasi HPK ".2 Perlindungan Perlindungan Barang Milik Pasien 1 RS pu pun*a ke ketentu entua an ten tenttang tan tang ggun gung ja jaa% te ter$a r$a)ap %a %arang mi milik lik pas pasie ien n 2 Sta- RS mengin-ormasikan tanggung jaa% RS ter$a)ap %arang milik pasien RS melin)ungi %arang milik pasien pa)a saat pasien +)ak mampu %ertanggung ' jaa% atas atas %arang %arang milikn*a milikn*a misaln*a misaln*a pasien +)ak sa)arkan sa)arkan )iri HPK ".3 Pasien dilindungi dari kekerasan 4sik
10
8PP 3 R#"# R#5#P R#5#P H3 !K
10 10
Ke%ijakan RS tentang upa*a perlin)ungan $arta milik pasien
3 R#5#P
3 R#"# R#5#P S; H3!K
10
10
2 RS memiliki proses untuk melin)ungi pasien kelompok risiko7 %a*i anak lansia )an pasien *ang +)ak mampu melin)ungi )irin*a sen)iri
10
2
RS melin)ungi klp pasien %erisiko7 anak in)ii)u *ang cacat lansia )an klp lainn*a
R#5#P R#5#P R;H#. R;H# . P;8U#S K;R!H#5#5
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! ke%utu$an Priasi
1 RS memiliki proses proses untuk melin)ungi pasien )ari kekerasan ,sik
' RS memiliki mekanisme pengaasan ter$a)ap pengunjung RS pengunjung $arus memakai i)en+tas )an *ang +)ak pun*a i)en+tas )iperiksa 4 RS RS mengaasi lokasi pela*anan *ang terpencil/ terisolasi HPK ".5 Pasien Kelom/ok Risiko (ilindungi dari Kekerasan 6isik 1 RS RS mengi)en+,kasi pasien kelompok *ang %erisiko
R#5#P R#5#P R;H#. R;H# . P;8U#S K;R!H#5#5
Ke%ijakan/Pan)uan/ SP! perlin)ungan ter$a)ap kekerasan ,sik=
10 10 10 10
3aar Pengunjung RS
Pan)uan/ SP! perlin)ungan t$) kekerasan ,sik
3 R#"# R#5#P S;
Pokja HPK_2016
N$
1
%&%M%N P%N'&A'AN
SK$R
' Sta- RS mema$ami tanggung jaa%n*a )alam proses perlin)ungan
10
($KUM%N
K%&%N)KAPAN +A T'(AK
SASARAN
3okumen7 3aar kelompok pasien *g %erisiko
UU 29/ 2004 tentang prak+k ke)okteran@ UU '6/ 2009 tentang Kese$atan@ UU 44/ 2009 tentang RS@ PP10/ 1966 &g aji% simpan ra$asia ke)okteran
P!K"# HPK
Ke%ijakan perlin)ungan kera$asiaan in-ormasi pasien
8PP 3 R#"# R#5#P RA
3 R#"# R#5#P 5:!RA#S
3 R#"# R#5#P H3
8PP 3 R#"# R#5#P K"A H3
HPK ".# 'nformasi tentang /asien adalah rahasia 1
RS mengin-ormasikan ke pasien tentang kera$asiaan in-ormasi )an proses untuk mem%uka kera$asiaan in-ormasi sesuai ketentuan peraturan perun)ang?un)angan
2 RS meminta persetujuan pasien untuk mem%uka in-ormasi *ang %ukan merupakan ra$asia ke)okteran
10
10
' RS %erupa*a menjaga kera$asiaan in-ormasi kese$atan pasien
7UM&AH HPK "
220
HPK Hak Pasien dan Keluarga dalam Proses Pelaanan
1
RS men)orong keterli%atan pasien )an keluarga )alam proses pela*anan B#PK 2 ;P4@ #PK '=( ;P1@ PP C=1 ;P(@ PPK 2 ;P(@ PPK ( ;P2@ #PK ' ;P'D
2 RS memiliki ke%ijakan )an prose)ur untuk menjamin $ak pasien )alam mencari secon) opinion kompromi )alam pela*anan %aik )i )alam maupun luar RS
'
Pela+$an Sta- RS agar mampu men)ukung par+sipasi pasien keluarga )alam proses pela*anan
10
10
10
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Komunikasi e-ek+- untuk men)orong keterli%atan pasien )an keluarga )alam proses pela*anan Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! cara memperole$ secon) opinion )i )alam atau luar RS 3okumentasi7 .uk+ pelaksanaan pela+$an@ ser+,kasi pela+$an sta- &g komunikasi pem%erian in-ormasi )an e)ukasi *ang e-ek+-
HPK ." Pen8elasan Hak Pasien dalam Pelaanan 1 RS mengin-ormasikan kapan pasien akan )ijelaskan &g kon)isi me)is )an )iagnosis pas+ B#P 4=1 ;P2@ PPK 2 ;P 6D
10
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! penjelasan $ak pasien )alam pela*anan
2 RS mengin-ormasikan kapan pasien akan )ijelaskan &g rencana pela*anan )an pengo%atan B#P 4=1 ;P'@ #PK 2 ;P 4D
10
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! &g persetujuan +n)akan ke)okteran
' RS mengin-ormasikan %agaimana cara mem%erikan persetujuan pela*anan )an pengo%atan serta kapan persetujuan terse%ut akan )iminta BPPK 2 ;P 4D
10
:ormulir pem%erian e)ukasi
4 Pasien )an keluarga mema$ami $akn*a untuk %erpar+sipasi )alam keputusan
10
:ormulir persetujuan/ penolakan
3 R#"# R#5#P H3
'MP&%M%NTAS' +A T'(AK
%*A&UAS'
N$
%&%M%N P%N'&A'AN
SK$R
' Sta- RS mema$ami tanggung jaa%n*a )alam proses perlin)ungan
10
($KUM%N
K%&%N)KAPAN +A T'(AK
SASARAN
'MP&%M%NTAS' +A T'(AK
%*A&UAS'
3okumen7 3aar kelompok pasien *g %erisiko
UU 29/ 2004 tentang prak+k ke)okteran@ UU '6/ 2009 tentang Kese$atan@ UU 44/ 2009 tentang RS@ PP10/ 1966 &g aji% simpan ra$asia ke)okteran
P!K"# HPK
Ke%ijakan perlin)ungan kera$asiaan in-ormasi pasien
8PP 3 R#"# R#5#P RA
3 R#"# R#5#P 5:!RA#S
3 R#"# R#5#P H3
8PP 3 R#"# R#5#P K"A H3
HPK ".# 'nformasi tentang /asien adalah rahasia 1
RS mengin-ormasikan ke pasien tentang kera$asiaan in-ormasi )an proses untuk mem%uka kera$asiaan in-ormasi sesuai ketentuan peraturan perun)ang?un)angan
2 RS meminta persetujuan pasien untuk mem%uka in-ormasi *ang %ukan merupakan ra$asia ke)okteran
10
10
' RS %erupa*a menjaga kera$asiaan in-ormasi kese$atan pasien
7UM&AH HPK "
220
HPK Hak Pasien dan Keluarga dalam Proses Pelaanan
1
RS men)orong keterli%atan pasien )an keluarga )alam proses pela*anan B#PK 2 ;P4@ #PK '=( ;P1@ PP C=1 ;P(@ PPK 2 ;P(@ PPK ( ;P2@ #PK ' ;P'D
2 RS memiliki ke%ijakan )an prose)ur untuk menjamin $ak pasien )alam mencari secon) opinion kompromi )alam pela*anan %aik )i )alam maupun luar RS
'
Pela+$an Sta- RS agar mampu men)ukung par+sipasi pasien keluarga )alam proses pela*anan
10
10
10
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Komunikasi e-ek+- untuk men)orong keterli%atan pasien )an keluarga )alam proses pela*anan Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! cara memperole$ secon) opinion )i )alam atau luar RS 3okumentasi7 .uk+ pelaksanaan pela+$an@ ser+,kasi pela+$an sta- &g komunikasi pem%erian in-ormasi )an e)ukasi *ang e-ek+-
HPK ." Pen8elasan Hak Pasien dalam Pelaanan 1 RS mengin-ormasikan kapan pasien akan )ijelaskan &g kon)isi me)is )an )iagnosis pas+ B#P 4=1 ;P2@ PPK 2 ;P 6D
10
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! penjelasan $ak pasien )alam pela*anan
2 RS mengin-ormasikan kapan pasien akan )ijelaskan &g rencana pela*anan )an pengo%atan B#P 4=1 ;P'@ #PK 2 ;P 4D
10
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! &g persetujuan +n)akan ke)okteran
' RS mengin-ormasikan %agaimana cara mem%erikan persetujuan pela*anan )an pengo%atan serta kapan persetujuan terse%ut akan )iminta BPPK 2 ;P 4D
10
:ormulir pem%erian e)ukasi
4 Pasien )an keluarga mema$ami $akn*a untuk %erpar+sipasi )alam keputusan pela*anan B#P 4=1 ;P'@ PP C=1 ;P(@ #PK ' ;P '@ PPK 2 ;PCD
10
:ormulir persetujuan/ penolakan +n)akan ke)okteran
1 RS mengin-ormasikan siapa *ang akan menjelaskan $asil pela*anan )an pengo%atan BPP 2=4 ;P1D
10
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! penjelasan $ak pasien )alam pela*anan
2 Pasien )an keluarga mengeta$ui siapa *ang menjelaskan &g $asil pela*anan )an pengo%atan *ang +)ak ter)uga BPP 4 ;P2D
10
Aateri Penjelasan@ :ormulir pem%erian penjelasan/ e)ukasi
3 R#"# R#5#P H3
HPK ."." Pen8elasan Hak Pasien dalam Pelaanan 3 R#"# R#5#P H3
Pokja HPK_2016
N$
2
%&%M%N P%N'&A'AN
K%&%N)KAPAN +A T'(AK
SK$R
($KUM%N
1 Pasien )an keluarga mengeta$ui $ak mereka untuk menolak/ +)ak melanjutkan pengo%atan B#PK '=( ;P2D
10
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! penjelasan $ak pasien )alam pela*anan
2 Pasien )an keluarga mengeta$ui konsekuensi )ari keputusan mereka ter$a)ap penolakan pengo%atan B#PK '=( ;P2D
10
:ormulir penolakan pengo%atan
' Pasien )an keluarga mengeta$ui tanggung jaa% mereka terkait keputusan mereka ter$a)ap penolakan pengo%atan
10
4
10
10
Pan)uan/ SP! penolakan resusitasi
10
:ormulir penolakan resusitasi B35RD
10
Pan)uan manajemen n*eri
10
SP! asesmen n*eri@ SP! pela*anan ke)okteran &g manajemen n*eri
:ormulir monitoring n*eri
SASARAN
HPK . Pen8elasan Hak Pasien dalam Pelaanan
Pasien )an keluarga mengeta$ui terse)ian*a alterna+- pela*anan )an pengo%atan
HPK .2 Penolakan Pelaanan Resusitasi 1 RS memiliki ke%ijakan &g penolakan resusitasi B35RD 2 Ke%ijakan RS terkait penolakan 35R memper+m%angkan aspek agama norma )an %u)a*a mas*arakat
HPK .3 Penanganan Neri 1 RS memiliki pan)uan asesmen )an manajemen n*eri BPP C=1@ ;P 1D 2
Pelaksanaan manajemen n*eri )isesuaikan )engan kepri%a)ian %u)a*a )an sosial pasien BPP C=1D
3 R#"# R#5#P H3
3 R#5#P
3 R#"# R#5#P H3
HPK .5 Pelaanan Pasien Taha/ Terminal 1 RS melakukan pela*anan pemenu$an ke%utu$an pasien terminal
10
Pan)uan/ SP! pela*anan pasien ta$ap terminal
2 Sta- RS meng$argai $ak pasien *ang se)ang meng$a)api kema+an
10
3okumentasi pela*anan )alam rekam me)is
10
Pan)uan/ SP! pen*elesaian komplain kelu$an konEik )an per%e)aan pen)apat
2 RS melakukan ines+gasi ter$a)ap komplain kelu$an konEik )an per%e)aan pen)apat
10
.uk+ pem%erita$uan proses komplain atau kelu$an
'
10
.uk+ analisis )an telaa$
7UM&AH HPK
3 R#5#P
190
HPK 2 Mana8emen kom/lain terhada/ /elaanan
1
RS mem%erita$ukan kepa)a pasien proses men*ampaikan kelu$an konEik atau per%e)aan pen)apat
RS melakukan analisis ter$a)ap komplain kelu$an konEik )an per%e)aan pen)apat
8PP 3 R#"# R#5#P 5:!RA#S S;
HUK!RA#S
'MP&%M%NTAS' +A T'(AK
%*A&UAS'
N$
%&%M%N P%N'&A'AN
K%&%N)KAPAN +A T'(AK
SK$R
($KUM%N
1 Pasien )an keluarga mengeta$ui $ak mereka untuk menolak/ +)ak melanjutkan pengo%atan B#PK '=( ;P2D
10
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! penjelasan $ak pasien )alam pela*anan
2 Pasien )an keluarga mengeta$ui konsekuensi )ari keputusan mereka ter$a)ap penolakan pengo%atan B#PK '=( ;P2D
10
:ormulir penolakan pengo%atan
' Pasien )an keluarga mengeta$ui tanggung jaa% mereka terkait keputusan mereka ter$a)ap penolakan pengo%atan
10
4
10
10
Pan)uan/ SP! penolakan resusitasi
10
:ormulir penolakan resusitasi B35RD
10
Pan)uan manajemen n*eri
10
SP! asesmen n*eri@ SP! pela*anan ke)okteran &g manajemen n*eri
:ormulir monitoring n*eri
SASARAN
'MP&%M%NTAS' +A T'(AK
%*A&UAS'
HPK . Pen8elasan Hak Pasien dalam Pelaanan
Pasien )an keluarga mengeta$ui terse)ian*a alterna+- pela*anan )an pengo%atan
HPK .2 Penolakan Pelaanan Resusitasi 1 RS memiliki ke%ijakan &g penolakan resusitasi B35RD 2 Ke%ijakan RS terkait penolakan 35R memper+m%angkan aspek agama norma )an %u)a*a mas*arakat
HPK .3 Penanganan Neri 1 RS memiliki pan)uan asesmen )an manajemen n*eri BPP C=1@ ;P 1D 2
Pelaksanaan manajemen n*eri )isesuaikan )engan kepri%a)ian %u)a*a )an sosial pasien BPP C=1D
3 R#"# R#5#P H3
3 R#5#P
3 R#"# R#5#P H3
HPK .5 Pelaanan Pasien Taha/ Terminal 1 RS melakukan pela*anan pemenu$an ke%utu$an pasien terminal
10
Pan)uan/ SP! pela*anan pasien ta$ap terminal
2 Sta- RS meng$argai $ak pasien *ang se)ang meng$a)api kema+an
10
3okumentasi pela*anan )alam rekam me)is
10
Pan)uan/ SP! pen*elesaian komplain kelu$an konEik )an per%e)aan pen)apat
2 RS melakukan ines+gasi ter$a)ap komplain kelu$an konEik )an per%e)aan pen)apat
10
.uk+ pem%erita$uan proses komplain atau kelu$an
'
10
.uk+ analisis )an telaa$
HUK!RA#S
aporan pen*elesaian komplain kelu$an konEik )an per%e)aan pen)apat
HUK!RA#S
7UM&AH HPK
3 R#5#P
190
HPK 2 Mana8emen kom/lain terhada/ /elaanan
1
RS mem%erita$ukan kepa)a pasien proses men*ampaikan kelu$an konEik atau per%e)aan pen)apat
RS melakukan analisis ter$a)ap komplain kelu$an konEik )an per%e)aan pen)apat
4 Pasien atau keluarga )ili%atkan )alam proses pen*elesaian komplain kelu$an konEik )an per%e)aan pen)apat
10
( RS menjamin proses komplain +)ak mempengaru$i konsistensi pela*anan
7UM&AH HPK 2
8PP 3 R#"# R#5#P 5:!RA#S S;
40
HPK 3 'den-4kasi Nilai dan Ke/er0aaan Pasien Pokja HPK_2016
N$
'
%&%M%N P%N'&A'AN
SK$R
1 Sta- RS mengi)en+,kasi nilai )an keperca*aan pasien/ keluarga
10
2 Sta- mema$ami peran mereka )alam melin)ungi $ak pasien )an keluarga
10
7UM&AH HPK 3
($KUM%N
K%&%N)KAPAN +A T'(AK
SASARAN
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! i)en+,kasi nilai )an keperca*aan pasien )alam pela*anan
3 R#"# R#5#P H3
UU 29/ 2004 &g Prak+k Ke)okteran@ UU 44/ 2009 &g RS
P!K"# HPK
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Pem%erian in-ormasi $ak )an tanggung jaa% pasien
20
HPK 5 Pemerian 'nformasi Hak dan Tanggung 7a9a Pasien 1 RS mem%erikan in-ormasi tertulis &g $ak )an tanggung jaa% pasien
10
2 n-ormasi &g $ak )an tanggung j aa% pasien )apat )iperole$ se+ap saat )ari staRS
10
'
10
RS memiliki prose)ur pem%erian in-ormasi $ak )an tanggung jaa% pasien
:ormulir $ak )an tanggung jaa% pasien
7UM&AH HPK 5
8PP 3 R#"# R#5#P
'0
HPK # 'nformed :onsent
1 RS memiliki ke%ijakan )an prose)ur &g in-orme) consent
10
2 Sta- *ang mem%erikan in-orme) consent )i%erikan pela+$an
(
' Pasien mem%erikan in-orme) consent sesuai ke%ijakan )an prose)ur
HPK #." Pemerian 'nformasi termasuk Ren0ana Pengoatan 1 Sta- RS mem%erikan in-ormasi pela*anan termasuk rencana pengo%atan 2 Pasien mengenal 3P"P B#PK 2=1@ ;P 1D RS men*e)iakan in-ormasi tam%a$an terkait pela*anan jika pasien atau keluarga ' memerlukann*a
HPK #. $rang lain ang da/at memerikan 'nformed :onsent Pasien
10
10 10
10
UU 29/ 2004 &g Prak+k Ke)okteran@ UU 44/ 2009 &g RS@ PAK 290/ 200F &g Persetujuan +n)akan ke)okteran@ KK 2006 &g Aanual persetujuan +n)akan ke)okteran
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Persetujuan +n)akan ke)okteran
3aar +n)akan *g memerlukan persetujuan tertulis
:ormulir persetujuan/ penolakan +n)akan ke)okteran
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Pem%erian in-ormasi Grencana pengo%atan
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Penetapan 3P"P
:ormulir pem%erian in-ormasi
:ormulir Penetapan 3P"P B#PKD
P!K"# HPK
3 R#5#P
3 R#"# R#5#P
'MP&%M%NTAS' +A T'(AK
%*A&UAS'
N$
%&%M%N P%N'&A'AN
SK$R
1 Sta- RS mengi)en+,kasi nilai )an keperca*aan pasien/ keluarga
10
2 Sta- mema$ami peran mereka )alam melin)ungi $ak pasien )an keluarga
10
7UM&AH HPK 3
($KUM%N
K%&%N)KAPAN +A T'(AK
SASARAN
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! i)en+,kasi nilai )an keperca*aan pasien )alam pela*anan
3 R#"# R#5#P H3
UU 29/ 2004 &g Prak+k Ke)okteran@ UU 44/ 2009 &g RS
P!K"# HPK
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Pem%erian in-ormasi $ak )an tanggung jaa% pasien
'MP&%M%NTAS' +A T'(AK
%*A&UAS'
20
HPK 5 Pemerian 'nformasi Hak dan Tanggung 7a9a Pasien 1 RS mem%erikan in-ormasi tertulis &g $ak )an tanggung jaa% pasien
10
2 n-ormasi &g $ak )an tanggung j aa% pasien )apat )iperole$ se+ap saat )ari staRS
10
'
10
RS memiliki prose)ur pem%erian in-ormasi $ak )an tanggung jaa% pasien
:ormulir $ak )an tanggung jaa% pasien
7UM&AH HPK 5
8PP 3 R#"# R#5#P
'0
HPK # 'nformed :onsent
1 RS memiliki ke%ijakan )an prose)ur &g in-orme) consent
10
2 Sta- *ang mem%erikan in-orme) consent )i%erikan pela+$an
(
' Pasien mem%erikan in-orme) consent sesuai ke%ijakan )an prose)ur
10
HPK #." Pemerian 'nformasi termasuk Ren0ana Pengoatan 1 Sta- RS mem%erikan in-ormasi pela*anan termasuk rencana pengo%atan 2 Pasien mengenal 3P"P B#PK 2=1@ ;P 1D
'
RS men*e)iakan in-ormasi tam%a$an terkait pela*anan jika pasien atau keluarga memerlukann*a
10 10
10
UU 29/ 2004 &g Prak+k Ke)okteran@ UU 44/ 2009 &g RS@ PAK 290/ 200F &g Persetujuan +n)akan ke)okteran@ KK 2006 &g Aanual persetujuan +n)akan ke)okteran
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Persetujuan +n)akan ke)okteran
3aar +n)akan *g memerlukan persetujuan tertulis
:ormulir persetujuan/ penolakan +n)akan ke)okteran
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Pem%erian in-ormasi Grencana pengo%atan
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Penetapan 3P"P
:ormulir pem%erian in-ormasi
:ormulir Penetapan 3P"P B#PKD
P!K"# HPK
3 R#5#P
3 R#"# R#5#P
HPK #. $rang lain ang da/at memerikan 'nformed :onsent Pasien
1 RS memiliki prose)ur untuk in-orme) consent *ang )i%erikan orang lain
10
PAK 290/ 200F &g Persetujuan +n)akan ke)okteran@ Keputusan 3irjen >anme) HK=00=06='=(=1F66 &g Pe)oman persetujuan +n)akan me)ik Bn-orme)
P!K"# HPK
Pokja HPK_2016
N$
4
%&%M%N P%N'&A'AN
SK$R
2 Prose)ur *ang )imaksu) poin 1 sesuai )engan un)ang?un)ang %u)a*a )an a)at is+a)at
($KUM%N
K%&%N)KAPAN +A T'(AK
SASARAN
10
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Persetujuan +n)akan ke)okteran
10
:ormulir persetujuan/ penolakan +n)akan ke)okteran
1 Pasien )an keluarga )i%erikan penjelasan general consent
10
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Penjelasan )an persetujuan umum
8PP 3 R#"#
2 eneral consent )i)okumentasikan )alam rekam me)is pasien
10
:ormulir eneral
8PP
P!K"# HPK
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Persetujuan +n)akan ke)okteran
3 R#5#P
:ormulir persetujuan/ penolakan +n)akan ke)okteran
3 R#5#P
10
3aar +n)akan )an pengo%atan *ang memerlukan persetujuan pasien/ keluarga
10
3okumentasi rapat pem%a$asan )aar +n)akan )an pengo%atan
' !rang lain selain pasien *ang mem%erikan persetujuan )icatat )alam rekam me)is pasien
3 R#5#P
HPK #.2 Pen8elasan dan Persetu8uan Umum ;)eneral :onsent<
HPK #.3 'nformed :onsent seelum o/erasi, anastesi, transfusi darah, dan -ndakan atau /engoatan lain ang erisiko Tinggi
1 Pelaksanaan in-orme) consent se%elum operasi atau prose)ur inasi- BP#. C=1D
10
2 Pelaksanaan in-orme) consent untuk anastesi BP#. (=1@ ;P 1D
10
' Pelaksanaan in-orme) consent untuk trns-usi )ara$
10
4
10
Pelaksanaan in-orme) consent untuk +n)akan atau pengo%atan *ang %erisiko +nggi
( )en+tas petugas *ang mem%erikan penjelasan )alam proses in-orme) consent )icatat )alam rekam me)is pasien BHPK F ;P2D
10
6 n-orme) consent *ang tela$ )itan)a tangani )i)okumentasikan )alam rekam me)is pasien BHPK F ;P2D
10
PAK 290/ 200F &g Persetujuan +n)akan ke)okteran@ Keputusan 3irjen >anme) HK=00=06='=(=1F66 &g Pe)oman persetujuan +n)akan me)ik Bn-orme)
HPK #.3." (a=ar 7enis Pengoatan ang Memerlukan 'nformed :onsent Khusus 1
RS men*usun )aar +n)akan )an pengo%atan *ang memerlukan persetujuan pasien/ keluarga
2 3aar +n)akan )an pengo%atan )i%uat atas kerjasama )okter )an pro-esional lain *ang mem%eri pengo%atan )an melakukan +n)akan
7UM&AH HPK #
3 R#5#P
1F(
HPK > Akses Peneli-an Klinis, Pemeriksaan? 'n1es-gasi atau :lini0al Trial 1 RS mem%erikan in-ormasi kepa)a pasien/ keluarga *ang mau turut )alam peneli+an *ang relean )engan ke%utu$an pengo%atan pasien
10
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Pem%erian in-ormasi termasuk men)apatkan $asil
R#"# R#5#P
'MP&%M%NTAS' +A T'(AK
%*A&UAS'
N$
%&%M%N P%N'&A'AN
SK$R
2 Prose)ur *ang )imaksu) poin 1 sesuai )engan un)ang?un)ang %u)a*a )an a)at is+a)at
($KUM%N
K%&%N)KAPAN +A T'(AK
SASARAN
10
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Persetujuan +n)akan ke)okteran
10
:ormulir persetujuan/ penolakan +n)akan ke)okteran
1 Pasien )an keluarga )i%erikan penjelasan general consent
10
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Penjelasan )an persetujuan umum
8PP 3 R#"#
2 eneral consent )i)okumentasikan )alam rekam me)is pasien
10
:ormulir eneral
8PP
P!K"# HPK
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Persetujuan +n)akan ke)okteran
3 R#5#P
:ormulir persetujuan/ penolakan +n)akan ke)okteran
3 R#5#P
10
3aar +n)akan )an pengo%atan *ang memerlukan persetujuan pasien/ keluarga
10
3okumentasi rapat pem%a$asan )aar +n)akan )an pengo%atan
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Pem%erian in-ormasi termasuk men)apatkan $asil peneli+an *ang m en*angkut pengo%atan pasien
:ormulir pem%erian in-ormasi
' !rang lain selain pasien *ang mem%erikan persetujuan )icatat )alam rekam me)is pasien
'MP&%M%NTAS' +A T'(AK
%*A&UAS'
3 R#5#P
HPK #.2 Pen8elasan dan Persetu8uan Umum ;)eneral :onsent<
HPK #.3 'nformed :onsent seelum o/erasi, anastesi, transfusi darah, dan -ndakan atau /engoatan lain ang erisiko Tinggi
1 Pelaksanaan in-orme) consent se%elum operasi atau prose)ur inasi- BP#. C=1D
10
2 Pelaksanaan in-orme) consent untuk anastesi BP#. (=1@ ;P 1D
10
' Pelaksanaan in-orme) consent untuk trns-usi )ara$
10
4
10
Pelaksanaan in-orme) consent untuk +n)akan atau pengo%atan *ang %erisiko +nggi
( )en+tas petugas *ang mem%erikan penjelasan )alam proses in-orme) consent )icatat )alam rekam me)is pasien BHPK F ;P2D
10
6 n-orme) consent *ang tela$ )itan)a tangani )i)okumentasikan )alam rekam me)is pasien BHPK F ;P2D
10
PAK 290/ 200F &g Persetujuan +n)akan ke)okteran@ Keputusan 3irjen >anme) HK=00=06='=(=1F66 &g Pe)oman persetujuan +n)akan me)ik Bn-orme)
HPK #.3." (a=ar 7enis Pengoatan ang Memerlukan 'nformed :onsent Khusus 1
RS men*usun )aar +n)akan )an pengo%atan *ang memerlukan persetujuan pasien/ keluarga
2 3aar +n)akan )an pengo%atan )i%uat atas kerjasama )okter )an pro-esional lain *ang mem%eri pengo%atan )an melakukan +n)akan
7UM&AH HPK #
3 R#5#P
1F(
HPK > Akses Peneli-an Klinis, Pemeriksaan? 'n1es-gasi atau :lini0al Trial 1 RS mem%erikan in-ormasi kepa)a pasien/ keluarga *ang mau turut )alam peneli+an *ang relean )engan ke%utu$an pengo%atan pasien
10
2 Pasien )i%erikan penjelasan &g man-aat *ang )i$arapkan )alam peneli+an
10
' Pasien )i%erikan penjelasan &g potensi ke+)akn*amanan )an risiko )alam peneli+an
10
4 Pasien *ang %erpar+sipasi )alam peneli+an )i%eri penjelasan &g alterna+- lain *ang )apat menolong mereka
10
R#"# R#5#P 3K8
R#"# R#5#P
Pokja HPK_2016
N$
(
%&%M%N P%N'&A'AN
SK$R
( Pasien *ang %erpar+sipasi )alam peneli+an )i%eri penjelasan &g prose)ur *ang $arus )iiku+ )alam peneli+an
10
Pasien )i%eri penjelasan %a$a penolakan untuk %erpar+sipasi atau mengun)urkan 6 )iri )ari peneli+an +)ak akan mempengaru$i akses mereka ter$a)ap pela*anan ruma$ sakit
10
C Pengam%ilan keputusan untuk %erpar+sipasi/ menolak %erpar+sipasi )alam peneli+an )ilakukan setela$ pem%erian in-ormasi
10
HPK >." Akses Peneli-an Klinik, Pemeriksaan? 'n1es-gasi atau :lini0al Trial 1 Pasien/ keluarga )i%eri penjelasan tentang protokol peneli+an
K%&%N)KAPAN +A T'(AK
:ormulir persetujuan mengiku+ peneli+an
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Aen*ertakan pasien )alam suatu peneli+an Pemeriksaan/ nes+gasi atau
:ormulir persetujuan/ penolakan
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Keikutsertaan pasien )alam peneli+an klinis
SASARAN 3K8
10
2 Pasien/ keluarga )i%eri penjelasan tentang man-aat )an risiko %agi peserta peneli+an
10
' Pasien/ keluarga )i%eri penjelasan tentang prose)ur RS untuk men)apatkan persetujuan
10
4 Pasien/ keluarga )i%eri penjelasan tentang prose)ur RS untuk mengun)urkan )iri )ari keikutsertaan )alam peneli+an
10
7UM&AH HPK >
($KUM%N
R#"# R#5#P 3K8
110
HPK @ 'nformed :onsent Peneli-an Klinis, Pemeriksaan? 'n1es-gasi atau :lini0al Trial (ilakukan Seelum Pasien Ber/ar-si/asi 1 n-orme) consent )iperole$ saat pasien memutuskan ikut serta )alam peneli+an klinis Pemeriksaan/ nes+gasi atau
10
2 Keputusan atas persetujuan keikutsertaan )alam peneli+an )i)okumentasikan lengkap )alam rekam me)is pasien BHPK 6=4 ;P( )an 6D
(
'
(
3okumen in-ormasi
(
:ormulir persetujuan/ penolakan
10 10
SK Penetapan Komite e+k peneli+an
10
Ke%ijakan pe)oman pengorganisasian )an pe)oman pela*anan komite e+k peneli+an
)en+tas petugas *ang mem%erikan penjelasan )icatat )alam rekam me)is pasien
4 Persetujuan )i)okumentasikan )alam rekam me)is pasien )an )isertai tan)a tangan
7UM&AH HPK @ HPK Komite %-k Peneli-an 1 RS memiliki se%ua$ komite e+k peneli+an 2 RS melakukan pengaasan ter$a)ap kegiatan peneli+an ' Kegiatan pengaasan peneli+an mencakup penelaa$an prose)ur 4 Kegiatan pengaasan peneli+an mencakup prose)ur untuk memper+m%angkan risiko )an man-aat %agi pasien
R#"# R#5#P 3K8
2(
10
3K8 #5!8# 8A K!A8; ;8K P;5;8#5
'MP&%M%NTAS' +A T'(AK
%*A&UAS'
N$
%&%M%N P%N'&A'AN
SK$R
( Pasien *ang %erpar+sipasi )alam peneli+an )i%eri penjelasan &g prose)ur *ang $arus )iiku+ )alam peneli+an
10
Pasien )i%eri penjelasan %a$a penolakan untuk %erpar+sipasi atau mengun)urkan 6 )iri )ari peneli+an +)ak akan mempengaru$i akses mereka ter$a)ap pela*anan ruma$ sakit
10
C Pengam%ilan keputusan untuk %erpar+sipasi/ menolak %erpar+sipasi )alam peneli+an )ilakukan setela$ pem%erian in-ormasi
10
HPK >." Akses Peneli-an Klinik, Pemeriksaan? 'n1es-gasi atau :lini0al Trial 1 Pasien/ keluarga )i%eri penjelasan tentang protokol peneli+an
K%&%N)KAPAN +A T'(AK
:ormulir persetujuan mengiku+ peneli+an
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Aen*ertakan pasien )alam suatu peneli+an Pemeriksaan/ nes+gasi atau
:ormulir persetujuan/ penolakan
Ke%ijakan/ Pan)uan/ SP! Keikutsertaan pasien )alam peneli+an klinis
SASARAN
'MP&%M%NTAS' +A T'(AK
%*A&UAS'
3K8
10
2 Pasien/ keluarga )i%eri penjelasan tentang man-aat )an risiko %agi peserta peneli+an
10
' Pasien/ keluarga )i%eri penjelasan tentang prose)ur RS untuk men)apatkan persetujuan
10
4 Pasien/ keluarga )i%eri penjelasan tentang prose)ur RS untuk mengun)urkan )iri )ari keikutsertaan )alam peneli+an
10
7UM&AH HPK >
($KUM%N
R#"# R#5#P 3K8
110
HPK @ 'nformed :onsent Peneli-an Klinis, Pemeriksaan? 'n1es-gasi atau :lini0al Trial (ilakukan Seelum Pasien Ber/ar-si/asi 1 n-orme) consent )iperole$ saat pasien memutuskan ikut serta )alam peneli+an klinis Pemeriksaan/ nes+gasi atau
10
2 Keputusan atas persetujuan keikutsertaan )alam peneli+an )i)okumentasikan lengkap )alam rekam me)is pasien BHPK 6=4 ;P( )an 6D
(
'
(
3okumen in-ormasi
(
:ormulir persetujuan/ penolakan
SK Penetapan Komite e+k peneli+an
)en+tas petugas *ang mem%erikan penjelasan )icatat )alam rekam me)is pasien
4 Persetujuan )i)okumentasikan )alam rekam me)is pasien )an )isertai tan)a tangan
7UM&AH HPK @ HPK Komite %-k Peneli-an 1 RS memiliki se%ua$ komite e+k peneli+an 2 RS melakukan pengaasan ter$a)ap kegiatan peneli+an ' Kegiatan pengaasan peneli+an mencakup penelaa$an prose)ur
R#"# R#5#P 3K8
2( 10 10
4 Kegiatan pengaasan peneli+an mencakup prose)ur untuk memper+m%angkan risiko )an man-aat %agi pasien
10
Ke%ijakan pe)oman pengorganisasian )an pe)oman pela*anan komite e+k peneli+an
( Kegiatan pengaasan peneli+an mencakup prose)ur untuk menjaga kera$asiaan )an keamanan in-ormasi peneli+an
10
Program kerja komite e+k peneli+an
10
3K8 #5!8# 8A K!A8; ;8K P;5;8#5
(0 7UM&AH HPK T$TA& SK$R N'&A' HPK " 94=(C
SK$R N'&A'C ;! 5 "!< Pokja HPK_2016
N$
6
%&%M%N P%N'&A'AN KR'T%R'AC 1= 3okumen lengkap mplementasi B10D 2= 3okumen lengkap mplementasi Se%agian B(D '= 3okumentasi a)a se%agian 8i)ak )iimplementasikan B0D
SK$R
($KUM%N
K%&%N)KAPAN +A T'(AK
SASARAN
'MP&%M%NTAS' +A T'(AK
%*A&UAS'
N$
%&%M%N P%N'&A'AN
SK$R
($KUM%N
K%&%N)KAPAN +A T'(AK
SASARAN
'MP&%M%NTAS' +A T'(AK
%*A&UAS'
KR'T%R'AC 1= 3okumen lengkap mplementasi B10D 2= 3okumen lengkap mplementasi Se%agian B(D '= 3okumentasi a)a se%agian 8i)ak )iimplementasikan B0D
Pokja HPK_2016
C
'(%NT'6'KAS' P%TU)AS P%MB%R' P%&A+ANAN K%S%HATAN P%N))UNAAN 6$RMU&'R HPK RS (R. H. MARD$%K' MAH(' TAHUN !"# N$ NAMA 6$RMU&'R 1 := Permintaan Pela*anan kero$anian
P%TU)AS T%RKA'T Peraat %i)an
2 := Pen*impanan %arang milik pasien
Peraat %i)an securit*
' := Pem%erian e)ukasi
Peraat )okter %i)an psikolog petugas giIi -armasi social orker
4 := Persetujuan +n)akan ke)okteran
3P"P
( := Penolakan +n)akan ke)okteran
3P"P
6 := Penolakan pengo%atan
3P"P
C := Penolakan Resusitasi B35RD
3P"P
F := Pengajuan komplain
Petugas in-ormasi Humas
9 := Hak )an tanggung jaa% pasien
Petugas a)mission Peraat .i)an )okter
10 := Pem%erian in-ormasi
3okter peraat %i)an
11 := Penetapan 3P"P
3P"P
12 := Persetujuan umum Bgeneral consentD
Petugas a)mission Peraat .i)an )okter
K%T.
'(%NT'6'KAS' P%TU)AS P%MB%R' P%&A+ANAN K%S%HATAN P%N))UNAAN 6$RMU&'R HPK RS (R. H. MARD$%K' MAH(' TAHUN !"# N$ NAMA 6$RMU&'R 1 := Permintaan Pela*anan kero$anian 2 := Pen*impanan %arang milik pasien
P%TU)AS T%RKA'T Peraat %i)an Peraat %i)an securit*
' := Pem%erian e)ukasi
Peraat )okter %i)an psikolog petugas giIi -armasi social orker
4 := Persetujuan +n)akan ke)okteran
3P"P
( := Penolakan +n)akan ke)okteran
3P"P
6 := Penolakan pengo%atan
3P"P
C := Penolakan Resusitasi B35RD
3P"P
F := Pengajuan komplain
Petugas in-ormasi Humas
9 := Hak )an tanggung jaa% pasien
Petugas a)mission Peraat .i)an )okter
10 := Pem%erian in-ormasi
3okter peraat %i)an
11 := Penetapan 3P"P
3P"P
12 := Persetujuan umum Bgeneral consentD
Petugas a)mission Peraat .i)an )okter
1' := Persetujuan mengiku+ peneli+an
3okter peraat %i)an petugas giIi -armasi psikolog
14 := Penolakan mengiku+ peneli+an
3okter peraat %i)an petugas giIi -armasi psikolog
1( := Persetujuan pem%erian pro)uk )ara$
3okter peraat %i)an
16 := Penolakan pem%erian pro)uk )ara$
3okter peraat %i)an
1C := Pem%erian in-ormasi peneli+an
3okter peraat %i)an petugas giIi -armasi psikolog
1F := pengun)uran )iri )alam peneli+an
3okter peraat %i)an petugas giIi -armasi psikolog
19 := 8in)akan anastesi )an se)asi
3okter anastesi
20 := Secon) opinion
3P"P
21 := 3aar pengunjung
Peraat %i)an securit*
22 := 3aar kelompok *g %erisiko mengalami kekerasan ,sik
Peraat )okter %i)an securit*
2' := 3aar +n)akan *ang memerlukan persetujuan tertulis
Peraat )okter %i)an
K%T.
