FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (DOKTER PRAKTIK PERORANGAN) I$ PERS%ARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Na Nama Fa Faskes
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
2. Ala Alamat Pra Praktek
:
…………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……
3. N o. o. Te Telepon
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
. !m !mail
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
KRITERIA
HASIL Ada Ti
"ok#men Pend#k#n$ a. %#rat & Aplikasi Permo'onan Kerjasama menjadi Faskes P% Kese'atan b. %#rat *jin Praktik "okter +an$ ses#ai den$an lokasi praktek +an$ masi' berlak# ,. Perjanjian kerjasama den$an -aboratori#m -aboratori#m Apotek dan ejarin$ lainn+a. d. %#rat Pern+ataan kesediaan Kesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak# 1. Kesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak# 2. Kesediaan memberikan kem#da'an akses rekam medis e. Nomor Pokok /ajib Pajak atas nama "okter Praktek Peroran$an 0. %#rat Tanda e$istrasi (%T) +an$ masi' berlak# Ke!era"#a"
o Pers+aratan administrasi 'ar#s dipen#'i ole' setiap ,alon Faskes Faskes P% Kese'atan o Penilaian ter'adap ter'adap kriteria teknis dapat dapat dilak#kan dilak#kan setela' sel#r#' pers+aratan pers+aratan administrasi administrasi terpen#'i. II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
HASIL
1. Ketena$aan a. "okter pen$$anti jika dokter #tama ber'alan$an b. Perawat ,. Pet#$as Administrasi 2. Pelati'an Kompetensi a. Ke Kedokteran Kel#ar$a&Primar+ are b. %erti4kat kea'lian medis endokrin P!K!N* ,. Pelati'an Kese'atan Kerja d. %eri4kat kea'lian medis dari or$anisasi pro0esi lainn+a: 5isal : AT-% A-% dll 6 %eb#tkan ………………….. 7. Pen$ en$'ar$aan & Prest estasi asi B$ SARANA DAN PRASARANA 1. an$#nan a. -#as an$#nan (5 2 ) b. Kepemilikan ,. Akse Akses s -ok -okas asii dil dilal al#i #i kenda endara raan an #m#m #m#m d. Ak Akses jalan men#j# lokasi praktek e. Tempat Parkir 0. %arana air bersi'
tid tidak ada ada
tidak ada tidak ada tidak ada
ada ada ada
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
ada ada ada ada
ada ada (seb (seb# #tkan… an……………………… …………...… ...…… ……………..) ..)
; 27 meter2 2<67= meter2 > 7= meter2 %ewa 8ak 5ilik Tidak idak dila dilal# l#ii ken kend. d. 9m#m m#m od oda a dila dilal# l#ii ken kend. d. 9m#m 9m#m roda oda %at# ara' "#a ara' Tidak Ada Kend. oda 2 Kend. oda 2 oda Tidak Ada Ada
1. Ketena$aan a. "okter pen$$anti jika dokter #tama ber'alan$an b. Perawat ,. Pet#$as Administrasi 2. Pelati'an Kompetensi a. Ke Kedokteran Kel#ar$a&Primar+ are b. %erti4kat kea'lian medis endokrin P!K!N* ,. Pelati'an Kese'atan Kerja d. %eri4kat kea'lian medis dari or$anisasi pro0esi lainn+a: 5isal : AT-% A-% dll 6 %eb#tkan ………………….. 7. Pen$ en$'ar$aan & Prest estasi asi B$ SARANA DAN PRASARANA 1. an$#nan a. -#as an$#nan (5 2 ) b. Kepemilikan ,. Akse Akses s -ok -okas asii dil dilal al#i #i kenda endara raan an #m#m #m#m d. Ak Akses jalan men#j# lokasi praktek e. Tempat Parkir 0. %arana air bersi'
tid tidak ada ada
tidak ada tidak ada tidak ada
ada ada ada
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
ada ada ada ada
ada ada (seb (seb# #tkan… an……………………… …………...… ...…… ……………..) ..)
; 27 meter2 2<67= meter2 > 7= meter2 %ewa 8ak 5ilik Tidak idak dila dilal# l#ii ken kend. d. 9m#m m#m od oda a dila dilal# l#ii ken kend. d. 9m#m 9m#m roda oda %at# ara' "#a ara' Tidak Ada Kend. oda 2 Kend. oda 2 oda Tidak Ada Ada
2. #an$an Pend#k#n$ a. #an$ t#n$$# b. #an$ Periksa&Kons#ltasi ,. #an$ ekam 5edik d. #an$ ?bat e. #an$ Adm. & Tata 9sa'a 0. #an$ -aboratori#m $. Toilet Pasien
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Kapasitas ……. ?ran$ Ada Ada Ada Ada Ada Ada
3. Perlen$kapan r#an$ praktik a. Tempat Tempat tid#r tid#r periksa b. 5eja T#lis ,. K#rsi pasien d. -emari obat dan peralatan e. /asta0el&tempat ,#,i tan$an 0. "e " esin0ektan $. -ap pen$erin$ '. Tempat sampa' medis i. Tempat sampa' non medis j. Tempat pen+impanan pen+impanan kart# kart# stat#s stat#s k. -emari #nt#k b#k# blanko&0orm#lir
Tidak Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
. Perlen$kapan pen#njan$ administrasi a. Kart# pasien b. lanko resep ,. Form#lir perset#j#an tindakan medik (in0ormed ,onsent ) d. Fo Form#lir keteran$an se'at&sakit e. Form#lir r#j#kan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada
7. Perlen$kapan pen#njan$ #m#m a. Komp#ter&Notebook b. Alat Kom#nikasi (Fi@ed Telepon&Faksimili) ,. "ispenser d. arin$an *nternet e. T 0. Al Alat pemadam kebakaran $. A
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
'$ PERALAT P ERALATAN AN MEDIS ME DIS DAN OBAT O BAT-OBATAN -OBATAN
1. Peralatan medis m#tlak in,ian :
,. Tensimeter d. -amp# senter ata# lamp# kepala e. Penekan lida' (spat#la) 0. Timban$an badan $. Termometer '. Pal# reBeks i. %p#it disposibel ( #k. 1 ,, 3 ,, 7 ,, ) j. ar#m s#ntik s#ntik disposibel disposibel ( Nomor 12 1 22&23 22&23 C ) k. %et in0#s l. Pinset anatomis m. Pinset sir#r$is n. ?toskop o. ak instr#men metal p. Forsep 'emostatik D. E#ntin$ perban r. Peme$an$ jar#m beda' s. ar#m k#lit t. e enan$ otot dan benan$ s#tra #. %,alpel . Ti Tian$ in0#s&pen$$ant#n$ botol in0#s w. Kapas perban dan plester @. %nellen ,'art +. %t %terilisator basa' ata# kerin$ G. %ar#n$ tan$an
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
2. Peralatan keadaan dar#rat a. ?ksi$en dan Pen#njan$n+ Pen#njan$n+a a b. Amb# ba$ ,. Ad#lt and Pediatri, Airwa+s d. ?%8A 6 Approed res#s,itation mo#t'pie,es
Ti Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
3. ?bat6obatan a. ?bat essentia essentiall Tidak ada ada (?bat %#ntik airan *n0#s Anestesi -okal ) b. ?bat emer$en emer$en,+ ,+ Tidak ada ada ( *%"N ?bat -#ka Parasetamol Anti Kon#lsan %pasmolitik)
Ada Ada Ada Ada
K#ran$ K#ran$ -en$kap -en$kap
-en$kap -en$kap
K#ran$ K#ran$ -en$kap -en$kap
-en$kap -en$kap
. Peralatan 5edis Tamba'an in,ian : a. ?ksi$en dan re$#lator b. Timban b. Timban$an $an ba+i ,. Pen$#k#r tin$$i badan d. K kit e. Forsep dressin$
Tidak Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
7. Peralatan K#nj#n$an #ma' (terpisa' tidak di$ab#n$ den$an perlen$kapan praktek) a. %tetoskop b. Tensimeter ,. Termometer ermometer d. %ent %enter er
Tidak Tidak Ti Tidak Ti Tidak
Ada Ada Ada Ada
<. Perlen$kapan !d#kasi a. Poster&-eaBet&ooklet b. Alat Pera$a & 5odel ,. "" Pla+er&-"
Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Ada Ada Ada
1. Kons#ltasi&Pemeriksaan&Pen$obatan a. am Pela+anan I < jam b. 8ari Pela+anan I 7 'r kerja 2. Pela+anan ?bat 3. Pela+anan -aboratori#m %eder'ana . Pela+anan *m#nisasi 7. Pela+anan Antenatal are ( AN ) <. Pela+anan Kel#ar$a eren,ana J. Promosi Kese'atan ( !d#kasi Kelompok ?la'ra$a ) . K#nj#n$an r#ma'
< jam 'ari kerja "ispensin$
Tidak Ada Tidak Ada
J jam 6 I 2 jam 2 jam 'ari kerja 'ari lib#r ejarin$ -a+anan apotek sat# atap ejarin$ -a+anan -ab. sat# atap ejarin$ -a+anan sat# atap ejarin$ -a+anan sat# atap ejarin$ -a+anan sat# atap Tidak #tin #tin setiap …… Tidak #tin #tin setiap ……
E$ KOMITMEN PELA%ANAN
La $ Mee"&*i Ja Prak!ek La +$ Me"##&"aka" A,ikai SIM BPJS Kee*a!a" .$ Me/erika" Pea0a"a" e&ai ,a"d&a" ki"i ,ea0a"a" ,rier 0a" La La 1$ Me"#eoa ,eer!a ,e"deri!a ,e"0aki! kro"i (K&/ Proa"i)
Kadan$ Kadan$ Kadan$ Kadan$
Tidak Tidak Tidak Tidak
F$ PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilak#kan ole' P% Kese'atan
…………………………………. 2=….. Pi,i"a" Fake ttd dan stempel
(………………………..………)
ERIFIKASI TIM ak Ada - Koreki
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
ERIFIKASI TIM
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PRAKTIK DOKTER GIGI) I$ PERS%ARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
2. Alamat Praktek
:
…………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……
3. No. Telepon
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
. !mail
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
KRITERIA "ok#men Pend#k#n$ a. %#rat & Aplikasi Permo'onan Kerjasama menjadi Faskes P% Kese'atan b. %#rat *jin Praktik "okter Ei$i +an$ ses#ai den$an lokasi praktek +an$ masi' berlak# ,. Perjanjian kerjasama den$an Apotek. d. %#rat Pern+ataan kesediaan memat#'i sel#r#' ketent#an pro$ram aminan Kese'atan Nasional melip#ti : 1. Kesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak# 2. Kesediaan memberikan kem#da'an akses rekam medis e. Nomor Pokok /ajib Pajak atas nama "okter Ei$i Praktek Peroran$an 0. %#rat Tanda e$istrasi (%T) dr$ Ke!era"#a" o Pers+aratan administrasi 'ar#s dipen#'i ole' setiap ,alon Faskes P% Kese'atan
HASIL Ada Ti
o Penilaian ter'adap kriteria teknis dapat dilak#kan setela' sel#r#' pers+aratan administrasi terpen#'i. II. PERSYARATAN TEKNIS
HASIL Se&ai Tid
KRITERIA
A$ SUMBER DA%A MANUSIA
1. Ketena$aan Ei$i a. "okter pen$$anti jika dokter #tama ber'alan$an b. Perawat Ei$i ,. Pet#$as Administrasi
tidak ada tidak ada tidak ada
2. Pelati'an Kompetensi a. %eti4kat P3KE (Pendidikan Pelati'an Pro0esional Kedokteran Ei$i tidak ada erkelanj#tan) ata# serti4kat kompetensi 9K"E* (9ji Kompetensi "okter Ei$i *ndonesia). b. %eri4kat kea'lian medis dari or$anisasi pro0esi lainn+a: tidak ada (seb#tkan )………………….. 7. Pen$'ar$aan & Prestasi
tidak ada
ada ada ada
ada
ada
ada (seb#tkan…………………………...………………..)
B$ SARANA DAN PRASARANA
1. an$#nan a. -#as an$#nan (5 2 ) b. Kepemilikan ,. Akses -okasi dilal#i kendaraan #m#m d. Akses jalan men#j# lokasi praktek e. Tempat Parkir 0. %arana air bersi' 2. #an$an Pend#k#n$ a. #an$ t#n$$# b. #an$ Kons#ltasi&Periksa (Tindakan) d. #an$ ekam 5edik e. #an$ Adm. & Tata 9sa'a 0. Toilet Pasien 3. Perlen$kapan r#an$ praktik
; 27 meter2 2<67= meter2 > 7= meter2 %ewa 8ak 5ilik Tidak dilal#i kend. 9m#m oda dilal#i kend. 9m#m roda %at# ara' "#a ara' Tidak Ada Kend. oda 2 Kend. oda 2 oda Tidak Ada Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Kapasitas ……. ?ran$ Ada Ada Ada Ada
a. K#rsi Pemeriksaan Ei$i ("ental 'air) b. 5eja T#lis ,. Kompresor&Eas d. Alat %terilisasi e. K#rsi kons#ltasi pasien 0. -emari obat dan peralatan $. /asta0el&tempat ,#,i tan$an '. "esin0ektan i. -ap pen$erin$ j. ak sampa' medis k. ak sampa' non medis l. Tempat pen+impanan kart# stat#s m. -emari #nt#k b#k# blanko&0orm#lir
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
. Perlen$kapan pen#njan$ administrasi a. Kart# pasien (Kart# e$istrasi Pasien) b. lanko resep ,. Form#lir perset#j#an tindakan medik (informed consent ) d. Form#lir keteran$an se'at&sakit e. Form#lir r#j#kan 0. ekam 5edis M Penilaian ?8*% (Simplied Oral Hygiene Index ) (minimal keteran$an nilai ?8*%) 7. Perlen$kapan pen#njan$ #m#m a. Komp#ter&Notebook b. Alat Kom#nikasi (Fi@ed Telepon&Faksimili) ,. "ispenser d. arin$an *nternet e. T 0. Alat pemadam kebakaran $. A
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
'$ PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1. Peralatan medis m#tlak in,ian : a. -amp# Praktek
Tidak Ada
Ada
b. ,. d. e. 0. $. '. i.
8i$' %peed or -ow %peed or %,aler 9nit -i$'t #re 9nit ? iewer 8and *nstr#ment (seperti ka,a m#l#t ,ement spat#la e@,aator %onde Pinset dll) Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set anak Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set dewa
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
j. k. l. m. n. o. p. D. r.
ein ra+er Nerbaken %ar#n$ Tan$an "isposable 5asker %p#it %terilisator basa' ata# kerin$ Elass %lab Elass Plate
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
2. ?bat6obatan a. !#$enol b. Formokresol ,. Formalde'ide d. Alko'ol e. Antisepti, 0. esin omposite $. Tambalan sementara (misal Flet,'er set dll) '. -ido,aine i. 'lor !t'+l j. Elass *onomer k. ait+ leanser l. Kalsi#m 8idro@ide
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
3. ?bat !mer$en,+ a. Anti'istamin b. Adrenalin
Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada
. Perlen$kapan !d#kasi a. Poster&-eaBet&ooklet b. Alat Pera$a & 5odel ,. "" Pla+er&-"
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
D$ LINGKUP PELA%ANAN
1. Kons#ltasi&Pemeriksaan&Pen$obatan a. am Pela+anan
I < jam
< jam
Ada Ada Ada
b. 8ari Pela+anan 2. Pela+anan ?bat 3. Promosi Kese'atan
I 7 'r kerja
'ari kerja "ispensin$ Tidak Ada
'ari kerja 'ari lib#r ejarin$ -a+anan apotek sat# atap Ada
E$ KOMITMEN PELA%ANAN
La $ Mee"&*i Ja Prak!ek La +$ Me"##&"aka" A,ikai SIM BPJS Kee*a!a" .$ Me/erika" Pea0a"a" e&ai ,a"d&a" ki"i ,ea0a"a" ,rier 0a"# / La
Kadan$6kadan$ Kadan$6kadan$ Kadan$6kadan$
Tidak Tidak Tidak
F$ PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilak#kan ole' P% Kese'atan
…………………………………. 2=….. Pi,i"a" Fake ttd dan stempel
(………………………..………)
ERIFIKASI TIM ak Ada - Koreki
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
ERIFIKASI TIM k Se&ai - Koreki
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (KLINIK) I$ PERS%ARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes
:
Klinik %*-?
2. Nama Pimpinan Faskes
:
dr. Aisa Tios
3. Alamat Praktek
:
%#n$ai ali Ke,amatan: P#la# %eb#k# Kab#paten: Kotabar# Kalimantan %elatan Kode Pos (wajib di isi) J2177
. No. Telepon
:
=171123==1J
7. !mail
:
[email protected]
HASIL VERIFIKASI TIM Ada Tidak Ada - Koreki
KRITERIA "ok#men Pend#k#n$ a. %#rat & Aplikasi Permo'onan Kerjasama menjadi Faskes P% Kese'atan
Koreksi ………………..
b. %#rat *jin ?perasional %#rat *jin Praktik (%*P) ba$i dokter&dokter $i$i %#rat *jin Praktik ata# %#rat *jin Kerja (%"*P&%*K) ba$i tena$a kese'atan lain %#rat *jin Apoteker (%*PA) ba$i Apoteker dalam 'al klinik men+elen$$arakan pela+anan ke0armasian.
Koreksi ………………..
,. Perjanjian kerjasama den$an -aboratori#m Apotek dan ejarin$ lainn+a (jika diperl#kan).
Koreksi ………………..
d. %#rat Pern+ataan kesediaan memat#'i sel#r#' ketent#an pro$ram aminan Kese'atan Nasional melip#ti : 1. Kesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak# 2. Kesediaan memberikan kem#da'an akses rekam medis
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
e. Nomor Pokok /ajib Pajak atas nama Faskes& La+asan&pemilik
Koreksi ………………..
Ke!era"#a" o Pers+aratan administrasi 'ar#s dipen#'i ole' setiap ,alon Faskes P% Kese'atan o Penilaian ter'adap kriteria teknis dapat dilak#kan setela' sel#r#' pers+aratan administrasi terpen#'i. II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA A$ SUMBER DA%A MANUSIA 1. Ketena$aan a. "okter 9m#m (+an$ praktek minimal < jam se'ari). b. "okter Ei$i (+an$ praktek minimal < jam se'ari). ,. "okter pen$$anti jika dokter #tama ber'alan$an d. Perawat & idan
HASIL VERIFIKASI TIM Se&ai Tidak Se&ai - Koreki
1 oran$ O tidak ada tidak ada tidak ada
O 2 oran$ 1 oran$ O 1 oran$ 1 oran$
O
3 oran$ 2 oran$ 2 oran$ 2 oran$
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
e. Apoteker 0. Pet#$as Administrasi
tidak ada tidak ada
2. Pelati'an Kompetensi (sala' sat# dokter klinik) a. Kedokteran Kel#ar$a&Primar+ are b. %erti4kat kea'lian medis endokrin P!K!N* ,. Pelati'an Kese'atan Kerja d. %eri4kat kea'lian medis dari or$anisasi pro0esi lainn+a: 5isal : AT-% A-% dll 6 %eb#tkan AT-% A-% 7. Pen$'ar$aan & Prestasi
O 1 oran$ O 1 oran$
O tidak ada O tidak ada tidak ada tidak ada
O tidak ada
2 oran$
ada ada O ada O ada
ada (seb#tkan…………………………...………………..)
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
B$ SARANA DAN PRASARANA
1. an$#nan a. an$#nan -okasi Klinik b. Akses -okasi dilal#i kendaraan #m#m ,. Akses jalan men#j# lokasi klinik d. Tempat Parkir e. %arana air bersi' 0. "ok#men %PP-&9K-69P-
%ewa O 8ak 5ilik Tidak dilal#i kend. 9m#m oda %at# ara' Tidak Ada Kend. oda 2 Tidak Ada O O Tidak Ada
O dilal#i kend. 9m#m roda O "#a ara' O Kend. oda 2 oda Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
2. #an$an Pend#k#n$ a. #an$ t#n$$# b. #an$ Periksa&Kons#ltasi ,. #an$ Tindakan d. #an$ ekam 5edik e. #an$ ?bat&Farmasi 0. #an$ Adm. & Tata 9sa'a $. #an$ -aboratori#m '. Toilet Pasien
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
O O O O O O O O
Ada Kapasitas 1= ?ran$ Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
3. Perlen$kapan r#an$ praktik a. Tempat tid#r periksa b. 5eja T#lis ,. K#rsi pasien d. -emari obat dan peralatan e. /asta0el&tempat ,#,i tan$an 0. "esin0ektan $. -ap pen$erin$ '. Tempat sampa' medis i. Tempat sampa' non medis j. Tempat pen+impanan kart# stat#s k. -emari #nt#k b#k# blanko&0orm#lir
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
O O O O O O O O O O O
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
O O
Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
. Perlen$kapan pen#njan$ administrasi a. Kart# pasien b. lanko resep
Tidak Ada Tidak Ada
d. Form#lir keteran$an se'at&sakit e. Form#lir r#j#kan 7. Perlen$kapan pen#njan$ #m#m
Tidak Ada Tidak Ada
O O
Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
a. b. ,. d. e. 0. $.
Komp#ter&Notebook Alat Kom#nikasi (Fi@ed Telepon&Faksimili) "ispenser arin$an *nternet T Alat pemadam kebakaran A
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
O O O O O O O
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
8T dan 8p
'$ PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1. Peralatan medis m#tlak in,ian : a. %tetoskop b. %tetoskop kebidanan (0etoskop) ,. Tensimeter d. -amp# senter ata# lamp# kepala e. Penekan lida' (spat#la) 0. Timban$an badan $. Termometer '. Pal# reBeks i. %p#it disposibel ( #k. 1 ,, 3 ,, 7 ,, ) j. ar#m s#ntik disposibel ( Nomor 12 1 22&23 C ) k. %et in0#s l. Pinset anatomis m. Pinset sir#r$is n. ?toskop o. ak instr#men metal p. Forsep 'emostatik D. E#ntin$ perban r. Peme$an$ jar#m beda' s. ar#m k#lit t. enan$ otot dan benan$ s#tra #. %,alpel . Tian$ in0#s&pen$$ant#n$ botol in0#s w. Kapas perban dan plester @. %nellen ,'art +. %terilisator basa' ata# kerin$ G. %ar#n$ tan$an 2. Peralatan medis $i$i m#tlak in,ian : a. -amp# Praktek b. 8i$' %peed or ,. -ow %peed or d. %,aler 9nit e. -i$'t #re 9nit 0. ? iewer $. 8and *nstr#ment (seperti ka,a m#l#t ,ement spat#la e@,aator %onde Pinset dll)
O O O O O O O
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada O Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
i. Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set dewasa
O
Tidak Ada
Ada
Koreksi ………………..
j. k. l. m. n. o. p. D. r.
ein ra+er Nerbaken %ar#n$ Tan$an "isposable 5asker %p#it %terilisator basa' ata# kerin$ Elass %lab Elass Plate
2. Peralatan keadaan dar#rat a. ?ksi$en dan Pen#njan$n+a b. Amb# ba$ ,. Ad#lt and Pediatri, Airwa+s d. ?%8A 6 Approed res#s,itation mo#t'pie,es 3. ?bat6obatan a. ?bat essential (?bat %#ntik airan *n0#s Anestesi -okal ) b. ?bat emer$en,+ ( *%"N ?bat -#ka Parasetamol Anti Kon#lsan %pasmolitik) . ?bat6obatan pela+anan $i$i a. !#$enol b. Formokresol ,. Formalde'ide d. Alko'ol e. Antisepti, 0. esin omposite $. Tambalan sementara (misal Flet,'er set dll) '. -ido,aine i. 'lor !t'+l j. Elass *onomer k. ait+ leanser l. Kalsi#m 8idro@ide
O O
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
O O
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
O O O O
Ada Ada Ada Ada
O O O O O
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Tidak ada
K#ran$ -en$kap
O -en$kap
Koreksi ………………..
Tidak ada
K#ran$ -en$kap
O -en$kap
Koreksi ………………..
O Tidak Ada O Tidak Ada O Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada O Tidak Ada Tidak Ada O Tidak Ada O Tidak Ada O Tidak Ada O Tidak Ada O Tidak Ada
O O O
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
7. ?bat !mer$en,+ Pela+anan Ei$i a. Anti'istamin b. Adrenalin
Tidak Ada Tidak Ada
O O
Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
<. Peralatan 5edis Tamba'an in,ian : a. ?ksi$en dan re$#lator b. Timban$an ba+i ,. Pen$#k#r tin$$i badan d. K kit e. Forsep dressin$
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
O O O O O O
Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
'. Piala $injal i. Pita pen$#k#r j. Kotak kapas k. Kateter 9retral l. -amp# spirit#s m. Pipet n. -o#pe (ka,a pembesar) 7. Peralatan K#nj#n$an #ma' (terpisa' tidak di$ab#n$ den$an perlen$kapan praktek) a. %tetoskop b. Tensimeter ,. Termometer d. %enter <. Perlen$kapan !d#kasi a. Poster&-eaBet&ooklet b. Alat Pera$a & 5odel ,. "" Pla+er&-"
O
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
O O O O O O O
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada
O O O O
Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
O O
Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
D$ LINGKUP PELA%ANAN
1. Kons#ltasi&Pemeriksaan&Pen$obatan I < jam a. am Pela+anan b. 8ari Pela+anan I 7 'r kerja 2. Pela+anan ?bat 3. Pela+anan -aboratori#m %eder'ana . Pela+anan *m#nisasi 7. Pela+anan Antenatal are ( AN ) <. Pela+anan Kel#ar$a eren,ana J. Promosi Kese'atan ( !d#kasi Kelompok ?la'ra$a ) . K#nj#n$an r#ma'
O J jam 6 I 2 jam 2 jam O 'ari kerja 'ari lib#r ejarin$ -a+anan apotek sat# atap O ejarin$ -a+anan -ab. sat# atap ejarin$ O -a+anan sat# atap ejarin$ O -a+anan sat# atap ejarin$ O -a+anan sat# atap Tidak #tin O #tin setiap b#lan O Tidak #tin #tin setiap ……
< jam 'ari kerja O "ispensin$
Tidak Ada Tidak Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
E$ KOMITMEN PELA%ANAN $ Mee"&*i Ja Prak!ek +$ Me"##&"aka" A,ikai SIM BPJS Kee*a!a" .$ Me/erika" Pea0a"a" e&ai ,a"d&a" ki"i ,ea0a"a" ,rier 0a"# /era 1$ Me"#eoa ,eer!a ,e"deri!a ,e"0aki! kro"i (K&/ Proa"i)
O O O O
La La La La
Kadan$ Kadan$ Kadan$ Kadan$
Tidak Tidak Tidak Tidak
F$ PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilak#kan ole' P% Kese'atan
akarta 2 "esember 2=17 Pi,i"a" Fake ttd dan stempel
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
(………………………..………)
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PUSKESMAS) I$ PERS%ARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Faskes
:
…………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)………
. No. Telepon
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
7. !mail
:
…………………………………………………………………………………………………………………………… HASIL VERIFIKASI TIM Ada Tidak Ada - Koreki
KRITERIA "ok#men Pend#k#n$ a. %#rat & Aplikasi Permo'onan Kerjasama menjadi Faskes P% Kese'atan
Koreksi ………………..
b. %#rat *jin ?perasional %#rat *jin Praktik (%*P) ba$i dokter&dokter $i$i %#rat *jin Praktik ata# %#rat *jin Kerja (%"*P&%*K) ba$i tena$a kese'atan lain %#rat *jin Apoteker (%*PA) ba$i Apoteker. ,. %#rat Pern+ataan kesediaan memat#'i sel#r#' ketent#an pro$ram aminan Kese'atan Nasional melip#ti : 1. Kesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak# 2. Kesediaan memberikan kem#da'an akses rekam medis
Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
d. %#rat Kep#t#san (%K) #pati tentan$ Nama dan Nomor ekenin$ enda'ara Kapitasi Ke!era"#a" o Pers+aratan administrasi 'ar#s dipen#'i ole' setiap ,alon Faskes P% Kese'atan o Penilaian ter'adap kriteria teknis dapat dilak#kan setela' sel#r#' pers+aratan administrasi terpen#'i.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA A$ SUMBER DA%A MANUSIA 1. Ketena$aan a. "okter 9m#m (+an$ praktek minimal < jam se'ari). b. "okter Ei$i (+an$ praktek minimal < jam se'ari). ,. Perawat & idan d. Apoteker e. Pet#$as Administrasi
HASIL VERIFIKASI TIM Se&ai
1 oran$ tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
2 oran$ 1 oran$ 1 oran$ 1 oran$ 1 oran$
3 oran$ 2 oran$ 2 oran$ 2 oran$
Tidak Se&ai - Koreki
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
2. Pelati'an Kompetensi (sala' sat# dokter p#skesmas) a. Kedokteran Kel#ar$a&Primar+ are b. %erti4kat kea'lian medis endokrin P!K!N* ,. Pelati'an Kese'atan Kerja d. %eri4kat kea'lian medis dari or$anisasi pro0esi lainn+a: 5isal : AT-% A-% dll 6 %eb#tkan ………………….. 3. Pen$'ar$aan & Prestasi
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
tidak ada
ada ada ada ada
ada (seb#tkan…………………………...………………..)
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
B$ SARANA DAN PRASARANA
1. an$#nan a. Akses -okasi dilal#i kendaraan #m#m b. Akses jalan men#j# lokasi klinik ,. Tempat Parkir d. %arana air bersi' e. "ok#men %PP-&9K-69P-
Tidak dilal#i kend. 9m#m oda dilal#i kend. 9m#m roda %at# ara' "#a ara' Tidak Ada Kend. oda 2 Kend. oda 2 oda Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
2. #an$an Pend#k#n$ a. #an$ t#n$$# b. #an$ Periksa&Poli 9m#m ,. #an$ periksa&Poli Ei$i d. #an$ Tindakan e. #an$ K*A 0. #an$ ekam 5edik $. #an$ ?bat&Farmasi&Apotik '. #an$ Adm. & Tata 9sa'a i #an$ -aboratori#m j. Toilet Pasien
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Kapasitas ……. ?ran$ Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
3. Perlen$kapan r#an$ praktik a. Tempat tid#r periksa b. 5eja T#lis ,. K#rsi pasien d. -emari obat dan peralatan e. /asta0el&tempat ,#,i tan$an 0. "esin0ektan $. -ap pen$erin$ '. Tempat sampa' medis i. Tempat sampa' non medis j. Tempat pen+impanan kart# stat#s k. -emari #nt#k b#k# blanko&0orm#lir
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
. Perlen$kapan pen#njan$ administrasi a. Kart# pasien b. lanko resep ,. d. Form#lir keteran$an se'at&sakit e Form#lir r#j#kan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
7. Perlen$kapan pen#njan$ #m#m a. Komp#ter&Notebook b. Alat Kom#nikasi (Fi@ed Telepon&Faksimili) ,. "ispenser d. arin$an *nternet e. T 0. Alat pemadam kebakaran $. A
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
'$ PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1. Peralatan medis #m#m m#tlak in,ian : a. %tetoskop b. %tetoskop kebidanan (0etoskop) ,. Tensimeter d. -amp# senter ata# lamp# kepala e. Penekan lida' (spat#la) 0. Timban$an badan $. Termometer '. Pal# reBeks i. %p#it disposibel ( #k. 1 ,, 3 ,, 7 ,, ) j. ar#m s#ntik disposibel ( Nomor 12 1 22&23 C ) k. %et in0#s l. Pinset anatomis m. Pinset sir#r$is n. ?toskop o. ak instr#men metal p. Forsep 'emostatik D. E#ntin$ perban r. Peme$an$ jar#m beda' s. ar#m k#lit t. enan$ otot dan benan$ s#tra #. %,alpel . Tian$ in0#s&pen$$ant#n$ botol in0#s w. Kapas perban dan plester @. %nellen ,'art +. %terilisator basa' ata# kerin$ G. %ar#n$ tan$an
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
2. Peralatan medis $i$i m#tlak in,ian : a. -amp# Praktek b. 8i$' %peed or ,. -ow %peed or d. %,aler 9nit e. -i$'t #re 9nit 0. ? iewer $ 8and *nstr#ment (seperti ka,a m#l#t ,ement spat#la e@,aator %onde Pinset dll)
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
'. i. j. k. l. m. n. o. p. D. r.
Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set anak Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set dewasa ein ra+er Nerbaken %ar#n$ Tan$an "isposable 5asker %p#it %terilisator basa' ata# kerin$ Elass %lab Elass Plate
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
3. Peralatan keadaan dar#rat a. ?ksi$en dan Pen#njan$n+a b. Amb# ba$ ,. Ad#lt and Pediatri, Airwa+s d. ?%8A 6 Approed res#s,itation mo#t'pie,es . ?bat6obatan medis #m#m a. ?bat essential (?bat %#ntik airan *n0#s Anestesi -okal ) b. ?bat emer$en,+ ( *%"N ?bat -#ka Parasetamol Anti Kon#lsan %pasmolitik)
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Ada Ada Ada Ada
Tidak ada
K#ran$ -en$kap
-en$kap
Koreksi ………………..
Tidak ada
K#ran$ -en$kap
-en$kap
Koreksi ………………..
7. ?bat6obatan Pela+anan Ei$i a. !#$enol b. Formokresol ,. Formalde'ide d. Alko'ol e. Antisepti, 0. esin omposite $. Tambalan sementara (misal Flet,'er set dll) '. -ido,aine i. 'lor !t'+l j. Elass *onomer k. ait+ leanser l. Kalsi#m 8idro@ide
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
<. ?bat Pela+anan Ei$i !mer$en,+ a. Anti'istamin b. Adrenalin
Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
J. Peralatan 5edis Tamba'an in,ian : a. ?ksi$en dan re$#lator b. Timban$an ba+i ,. Pen$#k#r tin$$i badan d. K kit e. Forsep dressin$
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
7. Peralatan K#nj#n$an #ma' (terpisa' tidak di$ab#n$ den$an perlen$kapan praktek)
a. b. ,. d.
%tetoskop Tensimeter Termometer %enter
<. Perlen$kapan !d#kasi a. Poster&-eaBet&ooklet b. Alat Pera$a & 5odel ,. "" Pla+er&-"
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
D$ LINGKUP PELA%ANAN
1. Kons#ltasi&Pemeriksaan&Pen$obatan a. am Pela+anan b. 8ari Pela+anan 2. Pela+anan ?bat 3. Pela+anan -aboratori#m %eder'ana . Pela+anan *m#nisasi 7. Pela+anan Antenatal are ( AN ) <. Pela+anan Kel#ar$a eren,ana J. Promosi Kese'atan ( !d#kasi Kelompok ?la'ra$a ) . K#nj#n$an r#ma'
; < jam > < jam I 7 'r kerja 'ari kerja "ispensin$ ejarin$ -a+anan apotek sat# atap ejarin$ -a+anan -ab. sat# atap ejarin$ -a+anan sat# atap ejarin$ -a+anan sat# atap ejarin$ -a+anan sat# atap Tidak Ada Tidak #tin #tin setiap …… Tidak Ada Tidak #tin #tin setiap ……
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
E$ KOMITMEN PELA%ANAN
1. 2. 3. .
5emen#'i am Praktek 5en$$#nakan Aplikasi %*5 P% Kese'atan 5emberikan Pela+anan ses#ai pand#an klinis pela+anan primer +an$ berlak# 5en$elola peserta penderita pen+akit kronis (Kl#b Prolanis)
La La La La
Kadan$ Kadan$ Kadan$ Kadan$
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Tidak Tidak Tidak Tidak
F$ PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja dilak#kan ole' P% Kese'atan
…………………………………. 2=….. Pi,i"a" Fake ttd dan stempel
(………………………..………)
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PUSKESMAS RA2AT INAP) I$ PERS%ARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Faskes
:
…………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……
. No. Telepon
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
7. !mail
:
…………………………………………………………………………………………………………………………… HASIL VERIFIKASI TIM Ada Tidak Ada - Koreki
KRITERIA "ok#men Pend#k#n$ a. %#rat & Aplikasi Permo'onan Kerjasama menjadi Faskes P% Kese'atan
Koreksi ………………
b. %#rat *jin ?perasional %#rat *jin Praktik (%*P) ba$i dokter&dokter $i$i %#rat *jin Praktik ata# %#rat *jin Kerja (%"*P&%*K) ba$i tena$a kese'atan lai Koreksi ……………… %#rat *jin Apoteker (%*PA) ba$i Apoteker. ,. %#rat Pern+ataan kesediaan memat#'i sel#r#' ketent#an pro$ram aminan Kese'atan Nasional melip#ti : 1. Kesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak# 2. Kesediaan memberikan kem#da'an akses rekam medis
Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ………………
d. %#rat Kep#t#san (%K) #pati tentan$ Nama dan Nomor ekenin$ enda'ara Kapitasi Ke!era"#a" o Pers+aratan administrasi 'ar#s dipen#'i ole' setiap ,alon Faskes P% Kese'atan o Penilaian ter'adap kriteria teknis dapat dilak#kan setela' sel#r#' pers+aratan administrasi terpen#'i. II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA A$ SUMBER DA%A MANUSIA 1. Ketena$aan a. "okter 9m#m (+an$ praktek minimal < jam se'ari). b. "okter Ei$i (+an$ praktek minimal < jam se'ari). . "okter ja$a ,. Perawat & idan d Perawat a$a
HASIL VERIFIKASI TIM Se&ai Tidak Se&ai - Koreki
1 oran$ tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
2 oran$ 1 oran$ 1 oran$ 1 oran$ 1 oran$
3 oran$ 2 oran$ 2 oran$ 2 oran$ 2 oran$
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………… ……………… ……………… ……………… ………………
d. Apoteker e. Pet#$as Administrasi
tidak ada tidak ada
2. Pelati'an Kompetensi (sala' sat# dokter p#skesmas) a. Kedokteran Kel#ar$a&Primar+ are b. %erti4kat kea'lian medis endokrin P!K!N* ,. Pelati'an Kese'atan Kerja d. %eri4kat kea'lian medis dari or$anisasi pro0esi lainn+a: 5isal : AT-% A-% dll 6 %eb#tkan ………………….. 3. Pen$'ar$aan & Prestasi
1 oran$ 1 oran$
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
tidak ada
2 oran$
ada ada ada ada
ada (seb#tkan…………………………...………………..)
Koreksi ………………. Koreksi ……………….
Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ……………….
Koreksi ……………….
B$ SARANA DAN PRASARANA
1. an$#nan a. Akses -okasi dilal#i kendaraan #m#m b. Akses jalan men#j# lokasi klinik ,. Tempat Parkir d. %arana air bersi' e. "ok#men %PP-&9K-69P-
Tidak dilal#i kend. 9m#m oda dilal#i kend. 9m#m roda %at# ara' "#a ara' Tidak Ada Kend. oda 2 Kend. oda 2 oda Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada
2. #an$an Pend#k#n$ a. #an$ t#n$$# b. #an$ Periksa&Poli 9m#m ,. #an$ periksa&Poli Ei$i d. #an$ awat *nap e. #an$ Tindakan 0. #an$ K*A $. #an$ ekam 5edik '. #an$ ?bat&Farmasi&Apotik i #an$ Adm. & Tata 9sa'a j. #an$ -aboratori#m k. Pantr+ l. Toilet Pasien
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
3. Perlen$kapan r#an$ praktik a. Tempat tid#r periksa b. Tempat Tid#r awat *nap ,. 5eja T#lis d. K#rsi pasien e. -emari obat dan peralatan 0. /asta0el&tempat ,#,i tan$an $. "esin0ektan '. -ap pen$erin$ i. Tempat sampa' medis j. Tempat sampa' non medis k. Tempat pen+impanan kart# stat#s l. -emari #nt#k b#k# blanko&0orm#lir
Tidak Ada ; 7 TT Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ………………
Ada Kapasitas ……. ?ran$ Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ………………
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ………………
7 6 1= TT
1= TT
. Perlen$kapan pen#njan$ administrasi a. Kart# pasien b. lanko resep ,. d. Form#lir keteran$an se'at&sakit e. Form#lir r#j#kan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ………………
7. Perlen$kapan pen#njan$ #m#m a. Komp#ter&Notebook b. Alat Kom#nikasi (Fi@ed Telepon&Faksimili) ,. "ispenser
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada
Koreksi ……………… Koreksi ……………… Koreksi ………………
e. T 0. Alat pemadam kebakaran $. A
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada
Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ……………….
'$ PE RALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1. Peralatan medis #m#m m#tlak in,ian : a. %tetoskop b. %tetoskop kebidanan (0etoskop) ,. Tensimeter d. -amp# senter ata# lamp# kepala e. Penekan lida' (spat#la) 0. Timban$an badan $. Termometer '. Pal# reBeks i. %p#it disposibel ( #k. 1 ,, 3 ,, 7 ,, ) j. ar#m s#ntik disposibel ( Nomor 12 1 22&23 C ) k. %et in0#s l. Pinset anatomis m. Pinset sir#r$is n. ?toskop o. ak instr#men metal p. Forsep 'emostatik D. E#ntin$ perban r. Peme$an$ jar#m beda' s. ar#m k#lit t. enan$ otot dan benan$ s#tra #. %,alpel . Tian$ in0#s&pen$$ant#n$ botol in0#s w. Kapas perban dan plester @. %nellen ,'art +. %terilisator basa' ata# kerin$ G. %ar#n$ tan$an
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
2. Peralatan medis $i$i m#tlak in,ian : a. -amp# Praktek b. 8i$' %peed or ,. -ow %peed or d. %,aler 9nit e. -i$'t #re 9nit 0. ? iewer $. 8and *nstr#ment (seperti ka,a m#l#t ,ement spat#la e@,aator %onde Pinset dll) '. Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set anak i. Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set dewasa j. ein k. ra+er l. Nerbaken m. %ar#n$ Tan$an "isposable n. 5asker o %p#it
Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ……………….
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ……………….
p. %terilisator basa' ata# kerin$ D. Elass %lab r. Elass Plate
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada
Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ……………….
3. Peralatan keadaan dar#rat a. ?ksi$en dan Pen#njan$n+a b. Amb# ba$ ,. Ad#lt and Pediatri, Airwa+s d. ?%8A 6 Approed res#s,itation mo#t'pie,es . ?bat6obatan medis #m#m a. ?bat essential (?bat %#ntik airan *n0#s Anestesi -okal ) b. ?bat emer$en,+ ( *%"N ?bat -#ka Parasetamol Anti Kon#lsan %pasmolitik)
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada
Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ……………….
Tidak ada
K#ran$ -en$kap
-en$kap
Koreksi ……………….
Tidak ada
K#ran$ -en$kap
-en$kap
Koreksi ……………….
7. ?bat6obatan Pela+anan Ei$i a. !#$enol b. Formokresol ,. Formalde'ide d. Alko'ol e. Antisepti, 0. Amal$am %et $. Flet,'er %et '. -ido,aine i. 'lor !t'+l j. Elass *onomer
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ……………….
<. ?bat Pela+anan Ei$i !mer$en,+ a. Anti'istamin b. Adrenalin
Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada
Koreksi ………………. Koreksi ……………….
J. Peralatan 5edis Tamba'an in,ian : a. ?ksi$en dan re$#lator b. Timban$an ba+i ,. Pen$#k#r tin$$i badan d. K kit e. Forsep dressin$
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ……………….
7. Peralatan K#nj#n$an #ma' (terpisa' tidak di$ab#n$ den$an perlen$kapan praktek) a. %tetoskop
Tidak Ada
Ada
Koreksi ……………….
b. Tensimeter ,. Termometer d. %enter <. Perlen$kapan !d#kasi a. Poster&-eaBet&ooklet b. Alat Pera$a & 5odel ,. "" Pla+er&-"
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Ada Ada Ada
Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ……………….
Ada Ada Ada
Koreksi ………………. Koreksi ………………. Koreksi ……………….