ISOINMUNIZACIÓN (1 Clase Vargas) DEFINICION La isoinmunización eritrocitaria feto-materna se define como la presencia de anticuerpos maternos dirigidos contra antígenos presentes en los glóbulos rojos fetales. Los anticuerpos maternos pueden atravesar la barrera placentaria y provocar la hemólisis de los GR fetales provoca anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia caracrísticas de la enfermedad hemolítica perinatal (EHP) o eritroblastosis fetal. GENERALIDADES El Gr tiene mas de 400 antígenos, muchos de ellos (>50) capaces de producir isoinmunización y EHP La principal causa de eritroblastosis fetal es la incompatibilidad ABO seguida de la isoinmunización por RhD. En la isoinmunización por anticuerpos irregulares, los títulos de anticuerpos maternos no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad La isoinmunización es la expresión multisistémica en el feto/neonato secundaria a la hemólisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno. Hay paso de eritrocitos fetales a madre con antígenos heredados del padre que no posee la madre Producción de Anticuerpos en la madre En la isoinmunización por anticuerpos irregulares los títulos de anticuerpos maternos no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. Tamizaje en control prenatal con grupo sanguíneo, Rh y test de coombs indirecto. En pacientes con Rh (+) con test de coombs indirecto positivo es necesario identificar los anticuerpos irregulares. Los anticuerpos se producen por contacto anterior con antígenos durante transfusión sanguínea, embarazo previo, el mismo embarazo o un trasplante. Esos anticuerpos traspasan la barrera placentaria y provocan hemólisis de los glóbulos rojos fetales portadores del antígeno. Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hídrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal EPIDEMIOLOGIA Afecta el 5 % de los matrimonios 1-10% se sensibilizan en el primer embarazo 30% en el segundo embarazo 50% en el tercer embarazo 2% posaborto espontaneo vs 4% provocado 85% en Rh negativo Prevalencia de 1-6/1000, mortalidad perinatal 1.5/10000 ETIOLOGÍA 66% incompatibilidad ABO 33% incompatibilidad Rh 3% incompatibilidad otros Ag INCOMPATIBILIDAD POR RH: Se presenta cuando la madre Rh (-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+). Padre homocigoto tiene 100% de probabilidad de tener un hijo Rh (´+) mientras el heterocigo un 50%. La sensibilidad depende de: La cantidad de inoculo o paso de glóbulos rojos fetales (5ml) Coexistencia de incompatibilidad ABO entre la madre y el recién nacido Cerca del 30 a 35% de personas Rh negativas no responde al Ag Rh
RESPUESTA INMUNOLOGICA La respuesta primaria al antígeno Rh es lenta requiere semanas a meses y los anticuerpos iniciales son IgM (900000 alto PM) que no atraviesan la placenta, más tarde se producen los IgG (160000 de bajo PM) que cruzan la placenta y ocasionan hemólisis fetal. (IgG1 e IgG3) Si no ha habido sensibilización previa el feto no se afecta si es el primer embarazo. Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno y son tratados como sustancias extrañas formando anticuerpos anti Rh (D) Dependen dosis transfusional desde el feto: Un volumen > 0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización. Destrucción de GR fetales en la circulación materna Remoción de desechos de GR por fagocitos hepáticos Estos anticuerpos podrían pasar de nuevo hacia el feto a través de la placenta y causar daño en los glóbulos rojos de éste, ocasionado anemia de leve a grave en dicho feto. Embarazo posterior con feto Rh (+) lleva a una sensibilización precoz con síntesis de IgG que atraviesa la barrera aproximadamente en la semana 16 reacción contra los Ag Rh (D) y destrucción de los eritrocitos fetales. Enfermedad hemolítica perinatal (EHP) Distintos grados de enfermedad hemolítica fetal: La clínica puede ir desde un grado leve de enfermedad hemolítica hasta la muerte fetal y aborto en segundo trimestre. La destrucción de los glóbulos rojos lleva a una anemia hemolítica cuya destrucción masiva de eritrocitos fetales (Anemia grave) puede llevar a hidropesía fetal. También la descomposición de la hemoglobina lleva a un aumento de bilirrubina que produce ictericia que después del parto puede ser severa con hepatomegalia y llevar a kernicterus (depósitos de Blna en ganglios de la base del cerebro) Se puede producir insuficiencia cardiaca fetal, inflamación corporal total, colapso circulatorio. Así también convulsiones, daño cerebral, sordera y muerte (10%).
FACTORES INFLUYENTES: Presencia concomitante de incompatibilidad ABO 1/3 de población Rh (-) está determinado a no responder al antígeno Embarazo extrauterino Bx de vellosidades coriales Amniocentesis, Cordocentesis Drogadicción Placenta previa, abrupcio Versión externa Cesarea Alumbramiento manual Aborto
DIAGNOSTICO DETECTAR QUIENES ESTAN EN RIESGO DE ISOINMUNIZACION RH - MADRE RH (-) PADRE RH (+) Detección de pacientes isoinmunizados - Antecedentes obstétricos - Determinación de anticuerpos maternos contra factor D sistema Rh membrana eritrocitica fetal Detección severidad de isoinmunización Rh - Grado de anemia perinatal y sus complicaciones
PRIMER CONTROL PRENATAL Identificar pacientes en riesgo Genotipo del conyuge Antecedentes maternos Evolución gestaciones anteriores Datos de morbimortalidad perinatal Gamaglobulina en partos anteriores Antecedentes transfusionales Coombs indirecto: titulación de Acs maternos circulantes anti RhD Valorar el grado de riesgo de desarrollar anemia hemolítica. COOMBS INDIRECTO (MADRE) Demuestra la presencia de IgG en suero de embarazada, es positivo cuando hay aglutinación, indica que en los GR se fijaron anticuerpos presentes en el suero estudiado. El título de anticuerpos debe ser determinado en toda paciente Rh negativo entre las semanas 12 y 14. Y debe ser repetido cada 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben realizarse pruebas diagnósticas más invasivas. El umbral para pruebas invasivas es 1:16. COOMBS DIRECTO (RN) Demuestra la presencia de anticuerpos maternos IgG fijados a la superficie del eritrocito del RN. 1 gota de susp salina de GR del recién nacido lavados con 1 gota de suero de coombs. Es positivo cuando hay aglutinación indica que en los GR del RN están afectados.
PRUEBA DE LILEY Titulación anticuerpos albuminosos >1:16 Antecedente de morbimortalidad por EHP Estudio espectofotómetro del líquido amniótico en embarazos de >27 semanas Predice la severidad de la afectación fetal Mide la bilirrubina en líquido amniótico directamente relacionado con la gravedad de la enfermedad. Mide el aumento de la intensidad óptica a 450 nm de longitud de onda Con 10 ml de líquido amniótico, centrifugados y filtrados Se lee con un rango electrofotométrico y se grafica logarítmicamente Da como resultado tres zonas en las curvas: manejo de pctes según resultado de espectrofotometría del LA
ZONA 1: Repetir en 4 semanas Zona 1: parto al termino Zona 2: repetir amniocentesis en 1 semana Zona 3: cordocentesis
ZONA 2: repetir en una semana Zona 1: parto al termino Zona 2: repetir en 2 semanas Zona 3: cordocentesis ZONA3: cordocentesis
Si el hematocrito es >30% repetir cordocentesis en una semana Si es <30% transfusión parto
DETECCION Y CUANTIFICACION DE AC CONTRA FACTOR D SISTEMA Rh Medición de los valores de Ac y comparación con el standart internacional. (enzyme like antiglobulin technique). Utilidad en descubrir presencia / grado de Isoinmunización: ELAT: 0.5-0.8 ug/ml Isoinmunización leve-moderada ELAT: 0.5-4 ug/ml Afectación grave ELAT: > 4 ug/ml Afectación severa.
AMNIOCENTESIS: Espectrofotometría de líquido amniótico para determinar pigmentos de bilirrubina como indicador de hemólisis y grado de anemia fetal. Puede realizarse a partir de la semana 16 en quienes: El coombs indirecto tenga un nivel crítico Ecografía revele signos de compromiso fetal Antecedente de feto muerto o hidrópico
ULTRASONIDO Establecer edad Gestacional ( Eco temprana ) Valoración de bienestar fetal Guiar procedimientos ( amniocentesis – cordocentesis) Determinar grado de anemia indirectamente Método mas fiable para dx de HYDROPS FETALIS
Placentomegalia
Ascitis
Aumento diametro Vena umbilical
Derrame pleural
Polihidramnios
Derrame pericardico
Hepato – esplenomegalia
Edema cuero cabelludo celular subcutáneo
VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA Medición de la velocidad máxima de ACM. El feto anémico conserva la entrega de oxígeno al cerebro aumentando el flujo cerebral de sangre de viscosidad baja. Aumento de la velocidad del flujo en la ACM Concentración de hB fetal La correlación entre el flujo en la ACM es mucho más robusta cuando la Hb fetal está por debajo de 10 Reemplazó la determinación de bB en La Reduce en número de procedimientos invasivos Sensibilidad del 100 % Metodología para medir pico sistólico máximo ACM El feto debe estar en reposo por lo menos 2 minutos Madre en apnea
Visualizar polígono de Willis con doppler color La imagen debe ocupar más del 50% de la pantalla y la ACM tiene que verse completamente El angulo de insonación cercano a 0 grados Las ondas deben ser similares 85 o 15) medir PVS La medición debe realizarse al menos en dos ocasiones CORDOSCENTESIS Indicaciones: Una medida =/> percentil 80 de zona II en el gráfico de Liley Entra en la zona " transfusión intrauterina” Pico sistólico ACM > 1.5 múltiplos de la mediana – edad Gestacional Tener disponible sangre O Rh ( - ), según necesidad de Transfusión intrauterina Utilidad: - Determinación tipo de sangre – Rh - Hb / HTO - Recuento de reticulocitos - Coombs directo Manos expertas Riesgo muerte fetal 1.5 % posterior a semana 24 5 % previo a semana 24 INDICADORES CLINICOS DE TRANSFUSION FETOMATERNA IMPORTANTE Aborto Embarazo molar Embarazo ectópico roto Biopsia de vellosidad corinica Amniocentesis, cordocentesis Muerte de un gemelo Versión externa, trauma abdominal, cesarea RN palido (Hg < 10g/Dl) Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa, partos traumáticos, partos instrumentados Test de Kleihauer Betke: Determina VOLUMEN DE SANGRE FETAL QUE HA INGRESADO A LA MADRE 0,2 ML/5LT
OBJETIVOS DEL MANEJO Disminuir título de Acs maternos Mejorar la anemia fetal Evitar complicaciones de EHP (hídrops) Alcanzar madurez fetal para inducir el parto PROFILAXIS La dosis standard de inmunoglobulina Rh es 300 ug, (neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a circulación materna.) INDICACIONES 1. Si hijo Rh (+) con prueba Coombs directa (-), a 24 y 72 horas postparto. 2. Si el esposo es Rh (+)
A las 28 semanas de gestación, y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño. 3. Si se omitió la administración de la gamaglobulina 24 a 72 h postparto, puede aún administrarse hasta 4 sem después del parto. 4. Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es Rh (-). EXCEPTO QUE EL PADRE SEA RH (´-), TAMBIEN SE APLICARÁ EN CASOS DE: 5. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento. 6. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. 7. Si existe HEMorragia de la segunda mitad del embarazo La incidencia de inmunización en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh al tener un niño Rh (+), es de 2%. SI se administran, además, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a 28 sem, la incidencia disminuye al 0,2%.
FRACASO EN LA PROFILAXIS Aplicación Tardía Dosis Inadecuada Sensibilización durante el embarazo Madre erróneamente clasificada No envío de muestras de sangre de cordón Falta de profilaxis en síntoma de aborto, aborto espontáneo o clandestino Drogadicción materna, por uso de jeringas comunes Datos Se ha observado que durante la gestación ocurren hemorragias espontáneas feto maternas y ese volumen aumenta con la edad gestacional. 3 % para primer trimeste, 12% para el segundo y 46% para el tercero. Sólo el 15% de las personas son Rh negativo. El alelo D es el que determina el Rh positivo. 45% son homocigotos y 55% son heterocigotos. En la mayoría de casos esta carga de material antigénico presente en la membrana del eritrocito es insuficiente para estimular el sistema inmune materno. Los antígenos Rh aparecen hacia la sexta semana de vida embrionaria. Se han identificado dos genes plenamente para la enfermedad Rh: el RhD y el RhCE Si el Rh del padre es negativo solo se hace coombs en la semana 29. Pero si es positivo se hace seguimiento con coombs indirecto repitinedose mensualmente hasta la semana 24 y luego cada dos semanas. Si el coombs da 1:16 o más se rquiere una muestra de liquido amniótico con el fin de determinar hemoclasificacion fetal o medir la cantidad de hemoglobina por espectofometria. Si el feto es Rh positivo pues se el test doppler de arterial cerebral o si con la curva de liley se observa en la zona II por enima del percentil 80.
El doppler de arteria cerebral media debe hacerse cada 1 a 2 semanas de acuerdo al hallazgo. SI está por encima de 1.5 entre la semana 24 y 34 estaría indicada la cordocentesis así como si en la prueba de liley se encuentra en la zona 3. Y de acuerdo al hematorito y la hemoglobina se indicaría la transfusión intrauterina. En el caso de aborto, embarazo ectópico, amniocentesis, mola, muerte fetal o trauma una cantidad de 50 ug es suficiente, sin embargo la dosis universal es de 300 ug por lo que se recomienda dar una nueva dosis a la semana 28. Importante saber que la dosis de inmunoglobulina anti D positiviza el coombs indirecto. La vida media de este medicamento es de 24 días. Si el parto ocurre dentro de las tres semanas siguiente después a la splicacion de la inmunoglobulina por indicaciones perinatales no es necesario aplicar una nueva dosis.
DIABETES GESTACIONAL PREVALENCIA Prevalencia aumentando: o Niños o Adultos jóvenes o Mujeres en edad reproductiva Prevalencia global de diabetes año 2000: 2.8% : 171.000.000 Prevalencia estimada para el año 2030: 4.4% : 366.000.000 Obesidad Sedentarismo Urbanización PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA La prevalencia aumentará en todos las poblaciones Aquellos grupos raciales con alta prevalencia de Diabetes o Aumentarán la tasas de la enfermedad o Perpetuarán el problema o Aumentarán la disparidad con los otros grupos Políticas de prevención que obliguen a hacer chequeos pertinentes PROGRAMMING Factores de riesgo en diabetes o Adultos o Características de los participantes en estudios Exposiciones tempranas: factores de riesgo : “ORIGEN FETAL DE LA ENFERMEDAD”: Factores del ambiente fetal que hacen que el feto y el adulto desde el utero sea obeso. La genetica puede influir, pero también hay factores inutero PROGRAMMING: proceso en donde estímulos o noxas que ocurren en periodos críticos del desarrollo cambian las estructuras, fisiología y metabolismo, lo que predispone a los individuos a la enfermedad en la vida adulta Obesidad previa al embarazo y ganancia de peso excesiva DM tipo 2 DMG hiperglicemia fetal liberación insulina fetal depósito de energía en grasa, factor de crecimiento
DMG: alto peso al nacer Factores expuestos a DMG: riesgo aumentado de obesidad y diabetes riesgo incrementado no es exclusivamente genético Alto peso al nacer: obesidad en el niño y en el adulto Obesidad en el adulto joven: riesgo diabetes tipo 2 INTRODUCCION Complica 3-15% Causa de morbi-mortalidad perinatal Morbilidad materna Diabetes gestacional: 90-95% de todos los tipos de diabetes en el embarazo Bennewitz 1823: síntoma transitorio que desaparece con el trascurso de los embarazos Pricila White 1949: embarazos podrían tener éxito en diabéticas. MORBILIDAD Y MORTALIDAD FETAL DMG Diabetes Mortalidad fetal 4,7% 10,4% Mortalidad neonatal 3,3% 12,2% Mortalidad perinatal 8,0% 22,6% -
Es mas peligrosa la Materna que ya es diabetica a la que se embaraza y presenta DM Importante tratar cuando sea necesario Enviar a nutricionista antes de farmacos DG: CLASIFICACION: Prisilla White Dx durante el emabrazo Clase A: o A1 glicemia Pre < 105 o A2 glicemia Pre > 105 (92%) Clase B: Dx > 20 años, < 10 años de evolución (67%) Clase C: Dx entre los 10-20 años, evolución entre 10-20 años (48%) Clase D: Dx < 10 años. Evolucion > 20 años (31%) Clase F: Nefropatia, proteinuria (<13%) Clase H: cardiopatía Clase R: Retinopatia proliferativa Clase T: trasplante renal DEFINICIONES Y SCREENING Definiciones para Diabetes Mellitus Definición para Diabetes Gestacional: Cualquier grado de intolerancia a los carbohidratos que se diagnostique por primera vez durante el embarazo Algunas pacientes con intolerancia a la glucosa previa al embarazo son diagnosticadas al realizar el screening para DMG Diagnóstico de DMG HISTORIA CLINICA TAMIZACIÓN: test de carga con 50 gr de glucosa (O" Sullivan y Mahan) PRUEBA CONFIRMATORIA: Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 gr. DIAGNOSTICO: Prueba de tamización Todas embarazadas semana 24-28 50 gr. Glucosa sin tener en cuenta última ingesta
Normal: < 140mg/dl Requiere prueba confirmatoria: 140-200mg/dl Dx de DG: > 200mg/dl DIAGNOSTICO: Prueba Confirmatoria Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs. Sangre total O’ Sullivan & Mahan, S&N
Plasma venoso N.D.D.G
Plasma Venoso Carpenter & Coustan
Ayuno
90
105
95
1 hora
165
190
180
2 horas
145
165
155
3 horas
125
145
140
Prueba de tolerancia a la glucosa- 75 g: Diagnóstico 1 o más valores alterados
ADA
WHO
Ayuno
95
≥ 125
1 Hora
180
2 Horas
155
≥ 140
DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA (56%) Edad Antecedentes de DM en familiares de 1er grado. Obesidad [IMC >25]. Antecedente de diabetes gestacional. Mortalidad perinatal inexplicada. Macrosomía fetal (≥ 4000 g). Malformaciones congénitas. Glucosuria [+] en primera orina de la mañana. EG por AU (poli hidramnios). PORQUÉ BUSCARLA? Reconocimiento temprano reduce riesgo en madre y feto Previene los mortinatos en 2-3% Reduce la macrosomía fetal del 50% a menos del 10% Previene los traumatismo asociados con el parto Identifica las mujeres que están expuestas al riesgo de desarrollar una diabetes manifiesta y sus secuelas ulteriores
TRATAMIENTO ? El tratamiento de DMG tiene impacto sobre el resultado perinatal ? Tratamiento Farmacológico En quienes empezar ? Diagnóstico 30-33 sem Falla en metas terapéuticas con la Dieta: Pero, cuánto tiempo después de iniciada ? Estudios: 70% mujeres con glicemia en ayunas < 95 lograron control: 2 sem Recomendaciones de Autores: Glicemia en ayunas: > 95mg/dl Glicemia en ayunas: > 105mg/dl Glicemia postprandial 1h: > 140mg/dl Glicemia postprandial 2h: > 120mg/dl MUERTE IN ÚTERO ACIDEMIA FETAL: Hiperglicemia materna: aumento en 2,3 DPG en eritrocitos: pero la entrega de O2 en diabéticas se encuentra alterada: TRANSFERENCIA DE OXIGENO PLACENTARIA DISMINUIDA Acidemia fetal: muestras en sangre cordón III trim: o PO2 normal o pH: acidemia leve con aumento leve del lactato o Niveles de hiperglicemia se correlacionan con acidosis aun en ausencia de hipoxia o Hipoxemia´+ hiperglicemia : descenso pH : DIABETES EN EL EMBARAZO Prevalencia del 2000: 2.8% y para el 2030 del 4.4$ La glicemia de la madre pasa por difusión pasiva por la BHE por lo que la hiperglicemia se transfiere al feto el cual contrarresta ese afecto aumentando la producción de insulina, la cual es un factor de crecimiento haciendo que dese ya sus reservas de insulina se vayan acabando. Alto peso al nacer: obesidad en el niño y en el adulto Obesidad en el adulto joven: riesgo diabetes tipo 2. Los fetos expuestos a diabetes gestacional tienen riesgo aumentado de obesidad y de diabetes Definición de diabetes mellitus: Test de glucosa rápida mayor o igual a 126 o test de tolerancia con una carga de 75 gramos mayor o igual a 200. Diabetes gestacional: Cualquier grado de intolerancia a los carbohidratos que se diagnostique por primera vez en el embarazo. El screening se hace en la semana 28 porque en esta edad gestacional es que se produce el umbral de hormonas que contrarrestan la resistencia a la insulina como el lactogeno placentario. En nuestra población el tamizaje se le hace a todas las pacientes con el test de o Sullivan con una carga de 50 gramos. La prueba diagnóstica se hace con una carga de 75 gramos o 100 gramos. Si el o Sullivan a la hora da 140 hay que hacer una prueba diagnóstica con 100 gramos de carga. Si tengo dos o más criterios hago diagnóstico de diabetes gestacional. No hago prueba diagnóstica con un osulliva alterado, es decir un osullivan mayor de 200 ya tiene diagnóstico de diabetes gestacional. 0: 95, 1h: 180, 2h: 155, 3h: 150
Todas las embarazadas hacen screening entre semana 24 y 28 con una carga de 50 gramos sin tener en cuenta la última ingesta. Si da <140 es normal, entre 140 y 200 mg/dl requiere una prueba confirmatoria y >200 mg/dl hace diagnóstico de diabetes gestacional. La prueba confirmatoria o de tolerancia a la glucosa utiliza una carga de 75 gramos. La ADA dicta valores en ayuno de 94, a la hora de 180 y a las 2 horas de 155 y hace diagnóstico on uno o más valores alterados. La OMS plantea como diagnostico valores en ayuno superiores a 125 y a las 2 horas de 140. En la curva de tolerancia a la glucosa con una carga de 100 gramos los criteriso de carpenter son los siguientes: Ayuno de 95, a la hora de 180, a las 2 horas de 155 y a las 3 horas de 140. Datos a tener en cuenta: - Antecedentes familaires en primer grado - Obesidad - Antecedentes de diabetes gestacional - Mortalidad perinatal inexplicada - MACROSOMIA FETAL - Malformaciones congénitas - Glucosuria postiiva en primera orina de la mañana - Edad gestacional por altura uterina La razón para buscarlas es porque previene mortinatos en 2-3%, reduce la macrosomía fetal del 50% a menos del 10%, previene los traumatismos asociados con el parto, identifica las mujeres que están expuestas al riesgo de desarrollar una diabetes manifiesta y sus secuelas ulteriores. El tratamiento depende de la meta - Someter a la paciente a una dieta por una nutricionista o Una paciente obesa con IMC mayor a 35 debe consumir 15 a 20 kcal o Un IMC entre 25 y 30 debe consumir 20 a 25 kcal o IMC entre 20 y 25 debe consumir 20 a 25 kcal o Todo debe dividirse en tres comidas principales y tres intermedios con 50% carbohidratos, 20% proteínas y 30% lípidos. - Tratamiento farmacológico con insulinas o hipoglicemiantes orales en caso de glicemias en ayunas mayor a 90 o una hora posprandial en 140 o 120 a las dos horas. Porque no esta cumpliendo las metas. - Otra razón para iniciar tto farmacológico además de no cumplir las metas es el diagnostico entre las 30 y 33 semanas CONTROL METABOLICO o Ayunas 90 o 1h: 140 o 2h: 120 MUERTE IN UTERO - Academia fetal: la hiperglicemia materna provoca aumento del 2.3 DPG en eritrocitos por lo que se altera la entrega de oxígenos. Transferencia de oxigeno placentaria disminuida. - Muestra de sangre de cordon III trimestre: o PO2 normal o Ph academia leve con aumento del lactato o Niveles de hiperglicemia relacionados con acidosis aun en ausencia de hipoxia o Hipoxemia + hiperglicemia: Descenso del ph: muerte. RESUMEN Aproximadamente el 7% de los embarazos se afectan por diabetes gestacional. La característica de la diabetes gestacional es la resistencia a la insulina así como la diabetes tipo 2. El 50% de las pacientes con diabetes gestacional pueden llegar a desarrollar diabetes tipo 2 en su vida. FR: - Mayores de 35 - Obesidad IMC >30 - Antecedente de diabetes gestacional - Glucosuria - Historia de óbito fetal sin explicación - Sindrome de ovario poliquístico - Antecedente familiar de diabete La dieta debe ser 1800 a 2400 kcal al día, con 40% carbohidratos, 20% proteínas y 40% grsas. Divido en tres comidas con 2 a 3 entrecomidas al día. Las pacientes deben hacer monitoreo de su glucosa 1 o 2 horas posprandial y antes de dormir. Los valores ideales antes de comer es que sean de 70 a 95 mg/dl, a la hora de comer de 130-140 mg/dl y a las dos horas de comer <120 mg/dl. Cuando no se logra estabilizar con dieta y ejercicio hay que añadir medicamentos. Se empieza con insuina como primera línea.
ANTIBIOTICOS EN GINECOLOGIA (Clase 3 Jordan)
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INTRODUCCION Entre 1 y 2/3 partes de todas las mujeres embarazadas serán prescritas al menos con un medicamento Si se incluye la automedicación, se estima que hasta 4/5 partes estará expuesta a ellos GENERALIDADES Valorar riesgo-beneficio La mayoría de los fármacos pueden atravesar la placenta y actuar sobre el embrión y el feto Teratogénesis: es la inducción de anomalías congénitas fetales por factores ambientales. Depende del trimestre en el que se consuma. Sobre todo evitar algunas sustancias en 1T que es organogénesis. El efecto teratógeno puede producirse a través de distintos mecanismos de interferencia sobre: Crecimiento, proliferación, diferenciación La Sensibilidad teratogenica en la especie humana es distinta a lo largo de la gestación Ejemplos: durante las 2 semanas pos concepción (efecto todo o nada: o se lesiona o no se lesiona), durante el periodo de organogénesis Influencia del embarazo sobre la farmacocinética: absorción, distribución, metabolismo, fijación de proteínas, excreción. o Embarazo hipervolemia dilución proteínas menor fijacion de medicamentos a proteínas, si hay mucha fracción libre pasa a placenta o Ampicilina excreción renal aumento TFG se elimina mas rápido, darla más seguido 2g cada 6 hs pasa a 1 g cada 4 hs PREMISAS BASICAS SI SE DEBE PRESCRIBIR AB Escoger en función del riesgo beneficio Utilizar preferentemente aquellos medicamentos que se disponga de una > experiencia clínica Prescribir siempre la mínima dosis eficaz y durante el mínimo tiempo posible Evitar preparados con múltiples principios activos, debido a la dificultad posterior de estudiar los efectos adversos (no sabremos cual componente es lo que está ocasionando el EA) INFECCIONES EN OBSTETRICIA FR EN PCTES OBSTETRICAS Asepsia inadecuada Anemia y obesidad Duración del trabajo de parto Monitoria interna
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Ruptura de membranas Revisión de cavidad Resistencia (recurrencias)
PARAMETROS FARMACODINAMICOS MATERNOS Aumenta volumen plasmático 50% Disminuye proteínas plasmáticas: aumenta fracción libre: placenta Aumenta excreción: aumenta flujo renal (50%) Absorción lenta: disminuye vaciamiento PLACENTARIOS Placenta: barrera (moléculas grandes) Grado de unión a proteínas
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Grado de ionización: difusión de las sustancias lipofilicas no ionizadas (más rápido) Gestación tardía: favorece paso sustancias pH fetal 0,1 a 0,15 U por debajo. FETALES Inmadurez BHE (cerebro expuesto) Capacidad excretora renal glomerular inmadura Ph Alto: organogénesis Drogas acidas leves: aumenta teratogénesis CLASIFICACION DE LOS AB Reversibilidad de su efecto o Bactericidad o irreversibles (mata la bacteria) o Bacteriolíticos (mata los mo por lisis) o Bacteriostáticos o reversibles (impide el crecimiento) Espectro de acción o Primariamente efectivos contra cocos y bacilos gram +: penicilinas, cefalosporinas 1 gen, lincomicina, clindamicina, vancomicina, bacitracina o Primariamente efectivos contra bacilos gram -: aminoglucosidos, polimixinas o Amplio espectro: efectivos contra bacilos gram + y gram – o Penicilinas espectro ampliado, cefalosporinas ultimas gen, cloranfenicol, tetraciclinas, macrolidos, rifamicinas, sulfametoxazol-trimetropin o Espectro selectivo o dirigido: carbenicilina, piperacilina, mezlocilina, ticarcilina, espectinomicina, imipenem, aztreonam, tobramicina Estructura química Origen o Hongos: penicilinas, cefalosporinas, otros o Bacterias: polimixinas, tirotricina, colistina o Actinomices: estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, clortetraciclina, oxitetraciclina, eritromicina o Sintéticos o semisinteticos: carbenicilina, meticilina, ticarcilina, imipenem, doxiciclina, minociclina, claritromicina, azitromicina Mecanismo de acción o Inhibición de la síntesis de la pared celular: cicloserina, vancomicina, teicoplamina, bacitracina, Betalactamicos o Inhibición de la síntesis de los ácidos nucleicos: DNA quinolonas RNA: rifampicina o Inhibición de la síntesis proteica 30S: aminoglucosidos, tetraciclinas 50S: macrolidos, ketolidos, cloranfenicol o Metabolismo del ácido fólico Trimetropin Sulfamida Toxicidad: clasificación según la FDA o Categoría A: no tienen riesgo fetal: ningún AB
o
o
o o
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Categoría B: estudios en animales no muestran riesgo fetal (sin evidencia de riesgo en humanos). Todos los que actuan pared celular. No usar nitrofurantoina ni TMP SXZ no darlos cerca al parto alta afinidad por proteina desplaza bilirrubina, hiperbilirrubinemia en RN kernicterus Penicilinas Azitromicina Aciclovir Cefalosporinas Metronidazol Famciclovir Aztreonam Nitrofurantoina Valaciclovir Meropenem, Praziquantel Didanosina ertapenem Anfotericina B Nelfinavir Clindamicina Terbinafina Ritonavir Eritromicina Rifabutina saquinavir Categoría C: efectos adversos en animales, no hay estudios de control en humanos (no puede excluirse el riesgo) Imipenem, Atovaquona Amantadina cilastatina Cloroquina Indinavir Linezolid Ivermectina Amprenavir Claritromicina Mefloquina Cidofovir Trimetropin sulfa Pentamidina Ganciclovir Vancomicina Sulfadoxina Valganciclovir Caspofuncina Pirimetamina Foscarnet Fluconazol, Quinidina Interferones itraconazol, Dapsona Lamivudina/estavid ketoconazol, Rifampcinia uvina flucitosina, Isoniazida albendazol, Pirazinamida mebendazol Abacavir Categoría D: asociación con defectos al nacimiento en humanos. Los beneficios superan los riesgos (existe riesgo) Aminoglucosidos Tetraciclinas Voriconazol Categoría X: contraindicados en el embarazo Quinina Talidomida Ribavirina
CLASIFICACION GENERAL DE LOS AB Betalactamicos: penicilinas, cefalosporinas, monobactamicos, carbapenems Aminoglucosidos: gentamicina, amikacina Lincosamidas: clindamicina, lincomicina Polipeptidicos: polimixina Rifamicinas: rifampicina Tetraciclinas: tetraciclina Amfenicoles: cloranfenicol Macrolidos: eritromicina, azitromicina Misceláneos: espectinomicina, virginiamicina, vancomicina, cicloserina, fosfomicina, novobiocina, linezolida Quimioterapicos antibacterianos: sulfonamidas + trimetropina, nitrofuranos derivados de naftiridina y quinolonas PENICILINAS Han sido los primeros y mas frecuentemens utilizados durante el embarazo
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Cruzan la placenta y se encuentran en el liquido amniótico y tejidos fetales, por lo que se pueden utilizar en el tto intrauterino de ciertas enfermedades (sífilis) como profilaxis o tto de infección amniótica MA: son bactericidas, inhibición de la síntesis de la pared bacteriana PBP: peptidoglucanos (N-acetilglucosamina y N-acetilmuramico) Activan sistema autolitico endógeno bacteriano: inicia crisis y muerte celular Clasificación Naturales: penicilina G y penicilina V Sintéticas: amoxacilina, oxacilina, meticilina, dicloxacilina Espectro reducido: Penicilina G y V: estreptococos, enterococos, listeria, espiroquetas, actinomices, pastereulla Espectro muy reducido (penicilinas resistentes a penicilinasas): meticilina, oxacilina, dicloxacilina: estafilococo aureus Amplio espectro: ampicilina, amoxicilina: estreptococos, E coli, enterobacterias, influenzae, H pilory, listeria, monocytogenes, anaerobios Espectro extendido: piperacilina ticarcilina: pseudomonas, enterobacterias, bacteroides + clavulanato/sulbactam/tazobactam: adiciona resistencia a penicilinadas Vida media penicilinas naturales Por vía IV: penicilina cristalina o acuosa: 0,8H Por vía IM: penicilina procainica 3H y benzatinica absorción lenta efectos por 21-26 dias Excreción renal: 70-80%, requiere ajustes en insuficiencia renal y embarazo Por vía oral: penicilina V: buena absorción parte alta del TGI (65%) [ ] pico en 30 min, excreción renal Penicilina G y V Espectro de acción Cocos gram +: aerobios: s. viridans, agalactiae y pyogenes, neumococo T. Pallidum y leptospira Cocos gram -: N. meningitidis C. Diftheriae y L. monocytogenes Peptostreptococos, clostridium perfringers, C. tetanos Antiestafilococicas: meticilina, oxacilina y dicloxacilina Gérmenes sensibles: meticilino sensibles Cubrimiento contra infecciones por estafilococo aureus y epidermidis productores de penicilinasas Aminopenicilinas Amoxicilina (VO) Muy similar a ampicilina Excelente absorción por Vo (100%) La comida no interfiere con la absorción Excreción renal casi 100%, requiere ajustes en falla renal y embarazo Ampicilina (IV, VO) Medicamento prototipo del grupo Suministrar lejos de alimentos Absorción oral del 60-70% Excreción renal del 80-90%
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Pencilinas en el embarazo Clasificación B de la FDA Disminución niveles terapéuticos por aumento flujo renal y expansión plasmática La penicilina G, ampicilina y meticilina pasan la barrera placentaria (infecciones intrauterinas) No usar amoxacilina/ac clavulanico enterocolitis necrotizante Se distribuye en la leche materna sensibilización No usar en caso de hipersensibilidad Indicaciones: corioamnionitis, endometriosis, IVU, sífilis gonorrea. CEFALOSPORINAS MA: peptidoglicanos 1 Gen: estreptococo, estafilococo, E. coli, Moraxella Oral: cefradina, cefadroxilo, cefalexina Parenteral: cefradina, cefalotina, cefapirina, cefazolina 2 Gen: adiciona haemofilus, proteus, klebsiella, Oral: cefuroxima, cefaxclor, cafprozil Parenteral: cefamandol, cefmetazol, cefonicid, ceforadina, cefotetan, cefotam, cefaxitina, cefturoxima 3 Gen: enetrobacterias (shiguella, salmonella), estreptococo Oral: cefetamel, cefixima, cefpodoxima, cefbuten Parenteral: cefmenoxima, cefodizima, cefoperazona, cefotaxima, ceftazidima, ceftizoxima, ceftriaxona, moxaloctam 4 Gen: resistente a betalactamasas, cubre pseudomona aureginosa Parenteral: cefepime, cefpiroma Cefalosporinas Categoria B (FDA): NO se han demostrado efectos congénitos ni toxicos en RN 1 Gen: cefalexina, cefalotina, cefazolina, cefadrox 2 Gen: cefaclor, cefoxitina, cefuroxima No contraindicados Han sido utilizadas frecuentemente debido a su baja toxicidad y su eficacia clínica Cruzan la Barrera placentaria, aunque los niveles plasmáticos fetales son inferiores a los maternos Las [ ] halladas en líquido amniótico y cordón umbilical sin embargo parecen proporcionar un adecuado rango CARBAPENEMICOS AB betalactamico con amplio espectro de actividad bactericida sumamente resistente a betalactamas: P. aureginosa, anaerobios Clasificación Grupo 1: ertapenem Grupo 2: imipenem, meropenem, panipenem, biapenem, doripenem Grupo 3: investigacional Toxicidad: convulsion tipo gran mal, mioclono, convulsion focal en pctes con antecedente de infusiciensia renal, convulsiones, tumor cerebral, absceso cerebral o infarto cerebral MONOBACTAMICOS Aztreonam: Ab betalactamico monociclico (monobactamico) sintetico, resistente a las betalactamas (categoría B) Ab de espectro reducido dado que solo actúa frente a bacterias Gram – aerobias
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MACROLIDOS MA: inhiben síntesis proteica por unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano
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Los del grupo eritromicina: bloquean la traslocacion del peptidil-ARNt del ribosoma La eritromicina y espiramicina son los AB mas utilizados de este grupo Hepatotoxicidad por estolato de eritromicina en el embarazo Su uso en el embarazo es seguro ya que no se ha asociado a defectos congénitos El paso trasplacentario es pobre hallándose a nivel fetal [ ] subterapeuticas Indicados en el embarazo: eritromicina (B), claritromicina (C); azitromicina (B) Contraindicados en el embarazo: Estolato de eritromicina (C) Madre: hepatitis colestasica Feto: ninguno conocido
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AMINOGLUCOSIDOS MA: por difusión atraviesan membrana externa bacteriana y por mecanismo activo O2 dependiente penetra la memb interna se unen a polisomas e inhiben la síntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad ribosómica 30s, provocando error de lectura del RNAm con producción de una proteína anómala Embarazo y lactancia: cruzan placenta, pero las [ ] plasmáticas fetales son < que las [ ] plasmáticas maternas. Se han descrito sorderas congénitas en los neonatos cuyas madres fueron tratadas con estreptomicina y kanamicina durante el embarazo. Nefrotoxicidad, bloqueo neuromuscular Se distribuyen en leche materna en [ ] muy bajas Indicados en el embarazo: gentamicina (C), amikacina (C), netilmicina (C) Contraindicados en el embarazo: estreptomicina (D), tobramicina (D), kanamicina (D), neomicina (D) Segunda elección en infecciones graves por gram -: pielonefritis o infecciones Feto: producen daño del VIII par craneal Madre: otoxicidad, nefrotoxicidad LINCOSAMIDAS MA: inhibe la síntesis proteica al unirse exclusivamente a la subunidad 50s del ribosoma bacteriano Clindamicina y lincomicina (B) Espectro antibacteriano Gram +: aerobios: estafilococo aureus, S. epidermidis, estreptococo pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans, S. durans, S bovis, C. diphteriae Anaerobios: peptococcus, peptostreptococos, eubacterium, propionibacterium, bifidobacterium y lactobacilus. Clostridium tetani, C. perfringens. Clindamicina Se absorbe VO, biodisponibilidas 90%, semivida 2 a 2,5h, metabolismo hepático, eliminación: bilis y orina, atraviesa placenta Medicamento de elección en infecciones por anaerobios. Vaginosis bacteriana como alternativa al metronidazol. Corioamnionitis Cruza la barrera placentaria y a la leche materna La [ ] en cordon es el 46% de la materna en una sola dosis de 600mg Efectos secundarios: tubo digestivo los mas importantes: anorexia, vomito, diarrea (20%), colitis pseudomembranosa (0,01-10%: liberación de exotoxinas de clostridium difficile, muy raro) 4%: eosinofilia, neutropenia, aumento leve de las transaminasas y fosfatasa alcalina. No se considera teratogenico (B)
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CLORANFENICOL Categoría C
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MA: inhibe la síntesis de proteína al unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano es bacteriostático Atraviesa la barrera placentaria: [ ] en cordón umbilical de 30-100% en relación con niveles maternos. Solo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas mas seguras EA: si se administra al final del embarazo puede producir el síndrome gris (colapso cardiovascular, distensión abdominal, cianosis) en el RN En la madre tiene el riesgo de producir aplasia medular como efecto idiosincrásico. TETRACICLINAS MA: inhiben la síntesis de las proteínas bacterianas por fijarse a la subunidad ribosómica 30S previniendo la fijación de ARN mensajero. Ingresa a la celula por difusión pasiva o por un mecanismo de transporte activo Presentación: tetraciclina cap 250-500mg susp 125mg/5ml Doxiciclina tab cap 100mg, minociclina cap 20 100mg EA: madre: hepatotoxicidad, pancreatitis hemorrágica, falla renal, toxicidad vestibular Feto: decoloración dientes y displasia, inhibición del crecimiento oseo Contraindicado QUINOLONAS Acido nalidixico, acido pipemidico, norfloxacino, fleroxacina, moxifloxacina, ciprofloxacino, ofloxacina MA: actúan interfiriendo en la síntesis del ADN inactivando la DNA girasa (topoisomerasa II-IV), segregación de cromosomas bacterianos Efectos: Madre: aumento de transaminsas, leucopenia, hematuria, nefritis intersticial Feto: erosion del cartílago en crecimiento, anomalías en la percepción del color o de la acomodación SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN MA: interfieren con el metabolismo del ácido fólico que es un precursor de purinas, pirimidinas y aminoácidos. Se bloquea la síntesis de ácidos nucleicos y pared celular Cruzan fácilmente la placenta estableciendo un equilibrio entre las [ ] maternos-fetal Administrado antes del parto: ictericia en el RN, anemia hemolítica y teóricamente kernicterus, debido a la gran afinidad con las proteínas plasmáticas y desplazamiento de la bilirrubina fetal Esporádicamente se le han asociado otros defectos congénitos (coloboma, obstrucción uretral) Infección respiratoria aguda, IVU, EDA, toxoplasmosis, pneumocistis carinii, piel, Hansen, blefaritis TMP: considérese riesgo beneficio en caso de hipersensibilidad a TMP, anemia megaloblastica debida a deficiencia de folato, insuficiencia renal o hepática SXT: no administrar en caso de alergia a sulfonamidas, furosemida, diuréticos tiazidicos, sulfonilureas o inhibidores de la anhidrasa carbonica. Considerar riesgo beneficio en caso de discrasias sanguíneas, anemia megaloblastica por deficiencia de folato, deficiencia de G6PD, insuficiencia hepática o renal, porfiria. EA: hipersensibilidad, fiebre, prurito, erupción de piel, fotosensibilidad, síndrome de Stevens – Johnson NITROIMIDAZOLES (B) Son profarmacos que se activan en el interior de las células sensibles reduciendo su grupo nitro por la ferrodoxina (proteína de bacterias anaerobias), formando un compuesto reactivo que interrfiere en el transporte de electrolitos y rompe el DNA. Son activas frente a anaerobios y protozoos. Embarazo 1T y lactancia: infección anaeróbica pulmonar, discrasias sanguíneas, hipersensibilidad Efectos: intolerancia al alcohol por inhibición de la aldehído deshidrogenasa, neuropatía periférica, convulsiones, vértigo, ataxia, potencia el efecto de la warfarina
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EA: nauseas, vomitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea, sabor metalico en la boca, potenciar carcinógeno en estudios preclínicos ANTIMICOTICOS MA: A: inhibe la síntesis de ergosterol alterando la membrana celular. P: actua alterando la permeabilidad de la membrana celular. Clotrimazol (B): seguro durante 2 y 3T Miconazol (C): no se ha descrito malformaciones ni efectos secundarios Nistatina (Polienos) (B): no tiene efectos secundarios
SHOCK SEPTICO (5 clase Jordan) SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS): Respuesta del organismo a una injuria severa.se hace diagnostico con dos o más hallazgos. Por injuria severa: IAM, TEP, deshidratación, Politx Dos o más: o Distermina >38 o <38 o Taquicardia >90 o Taquipenea >20 min o PaCo2 <32 o Leucocitos >12000 o <4000 o 10% bandas SEPSIS: SIRS por infección identificada o evidencia clínica. SINDROME DE SEPSIS O SEPTICO O SEPSIS SEVERA: Sepsis más disfunción de un órgano, hipotensión o hipoperfusión que mejora con la reposición de líquidos. SNC: alteraciones agudas del estado mental Renal: OLIGURIA. Aumento de lactato serico Pulmonar: bajos índices de oxigenación (Pa O2/Fio2) <280) acidosis. HEMOCULTIVOS + En 45 % cultivos positivos Si bacteriemia es positiva 47 % shock séptico Si es negativa 29 % shock séptico. SHOCK SEPTICO SD- de sepsis mas hipotensión a pesar de adecuada reposición de fluidos SD. DISGFUNCION MULTIORRGANICA. Dos o más órganos comprometidos ETIOLOGIA: Cualquier germen No esencial invasión bacteriana, puede ser causada por toxinas 30-60% sepsis y 60-80 % de shock séptico hemocultivos positivios. Bacterias hongos. GRAM NEGATIVOS: 2/3 GRAM POSITIVOS 10-20% Hongos 2-5% o mezcla microorganismos GÉRMENES
E.COLI, ENTEROBACTER, KLEBSIELLA, PROTEUS, PSEUDOMONA AUROGINOSA, BACTEROIDES FRAGILIS, ESTAFILOCOCO AUREUS, ESTREPTOCOCO PYOGENES, ST NEUMONIAE, HONGOS TOXOPLASMA (en RN ocasiona sepsis).
LOCALIZACION Principal Tracto GU Gastointestinal Respiratorio Heridas – venopuntura. EPIDEMIOLOGIA SIRS Mortalidad 7-17% SEPSIS MORTALIDAD 16% 40% Sepsis hacen shock séptico la mayoría son cuando ya están hospitalizados Sepsis grave 20% mueren 60-80% shock séptico muerte 60% hospitalizados. Incidencia en ascenso: porque la población tiene enf crónicas las cuales predispones a las infecciones. Envejecimiento de la población Enf. Crónicas SIDA Uso antimicrobianos Glucocorticoides Ventilación artificial Artefactos mecánicos FACTORES PREDISPONENTES BACTEREMIA POR GRAM – DM ENF. Linfoproliferativas Cirrosis hepática Quemaduras Técnicas invasivas Protesis mecánicas permanentes Medicamentos de cáncer ocasionan neutropenia Inyección IV FR FUNGEMIA Inmunosuprimidos Neutropenico Antibióticos de amplio espectro. FISIOPATOLOGIA Las consecuencias de sepsis son iniciadas por respuesta del huésped a la infección y no por la infección misma Producción de mediadores inmunológicos pueden originar alteraciones en homeostasis, dispara lesión tisular. Micro trombos, mala perfusión de tejidos, necrosis celular.
Manifestaciones clínicas: evidencia tardía de desencadenamiento cascada inflamatoria
RESPUESTA SEPTICA INCLUYE. Respuesta Inflamatoria Mecanismos de reparación tisular Respuesta Inmunológica Respuesta Metabólica de estrés Respuesta Inmunológica de alarma. FISIOPATOLOGIA Endotoxina (LPS) GRAM – Fenómeno biológico inicial: presencia de endotoxina o equivalentes de gram +, hongos, virus, estimula células presentadoras de ag,: macrófagos se une a ligadoras de LPS. Produce citoquinas como: FTN alfa, IL-1BETA, PAF, IL-6, interferones, Factores estimulantes de colonias, F. Quimiotacticos, F. Crecimiento todas ellas estimulan moléculas de adhesión endotelio (órgano blanco de la sepsis) adherencia de neutrófilos, Agregación, degranulacion y liberación de derivados reactivos de oxígeno y proteasas altamente deletéreos a nivel endotelial. FNT ALFA. Producidos por macrófagos Cell kupffer Linfocitos, astrocitos, células endoteliales, NK, entre otros. En concentración altas es: RESPONSABLE DEL FENOMENO DEL SHOCK: Fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis, mialgias, somnolencia, parto respiratorio, fuga capilar, necrosis hemorrágica, acidosis láctica, liberación de hormonas de estrés, hiperglicemia, adherencia de neutrófilos, liberación eicosanoides, PAF, CID, muerte. ANTIDOTO: anticuerpo monoclonal contra fnt alfa. IL beta 1 Producida por los mimas células de la anterior. Mediador de respuestas sistémica a injunria que genera: fiebre, neutrofilia, rta metabolica generalizada al estrés. Expresa moléculas de adhesión endotelial. Tiene receptor circulante y estimula producción de otras citoquinas inflamatorias PAF: estimula agregación y degranulacion de neutrófilos y plaquetarias lesiones tisulares SE DISPARA CASCADA DE COAGULACION A NIVEL MICROVASCULAR: produciendo microtrombos SE DISPARA LA CASCADA DE ACIDO ARAQUIDONICO, tromboxano A2, leucotrienos B4 fomenta activación leucocitos y contribuye a lesión vascular local y trombosis. Mediadores de isquemia y de shock, activación plaquetarios Activación complemento por vía alterna quimiotaxis de neutrófilos síntesis de leucotrienos mayor producción citoquinas agregación degranulacion producción derivados reactivos de oxígeno. ENDOTELIO Se pierde función normal endotelio Regulador hormonal Mantenimiento de permeabilidad vascular.
Perdida de capa glucosaminoglicano formada por heparan – dermatan – condroitin sulfato (GAG¨S) carga negativa Órgano blanco: Producción desenfrenada sin modulación.
AUMENTO PERMEABILIDAD VASCULAR SE LESIONA INTEGRIDAD VASCULAR POR ELASTASAS DE NEUTROFILOS,POR RADICALES, HEMORRAGIAS LOCALES HIPOTENSION SE FORMAN MICROTROMBOS CID Cuando paciente está en sepsis clínicamente evidente cascada inflamatoria general actividad daño producido Daño tisular persiste EN UN SITIO ALTERA PERFUSION SINDROME DE SEPSIS. Si se generaliza, persiste y acompaña hipotensión shock séptico, con o sin falla multisistemica MECANISMO DE REGULACION Disminuir reacción inflamatoria: ACTH, glucocorticoides, inhiben síntesis de citoquinas, protegen contra shock septico en animales de experimentación Serie de modificaciones celulares metabólicas y hemodinámica falla en metabolismo intermedio para obtener energía de substratos metabólicos: ATP. Va a la via anaerobia. Disminución de extracción oxígeno en presencia de adecuado transporte Tres hipótesis: Estado hiperdinamico: Falta de tiempo para la liberación de O2 por GR Elevada saturación de HB en sangre venosa mixta corticicuitos periféricos Disminución diferencia A – V de O2. Activación de vía anaerobia por desacoplamiento de fosforilacion oxidativa. RESPUESTA METABOLICA: Tiene 2 fases: FASE INICIAL Cambios metabólicos a nivel celular, fenómenos vasoactivos, liberación catecolamina, cortisol alteración micro circulatoria por daño endotelial, micro trombosis, liberación de componentes vasoactivos Puede durar 24 -48 horas de iniciado el cuadro a lugar a fase de hipermetabolismo. Dura 7 a 10 días. Obtención de energía por oxidación aminoácidos autocanibalismo. Se gasta el glucógeno de hígado y musculo y luego al acabarse empieza a degradarse las proteínas para hacer gluconeogénesis Si aporta de oxigeno es inadecuado anaerobia, Hipertrigliceridemia por inhibición de lipopritein lipasa por FNT Inhibición síntesis de albumina por IL6- IL1, FNT Potencia producción de proteína C reactiva, fibrinógeno, componentes del complemento y transferrina. ALTERACION DE FUNCIONES ORGANICAS CAMBIOS CIRCULATORIOS Disminución precarga disminución de presión llenado en el ventrículo disminución de gasto cardiaco estimula barorreceptores SN simpático catecolaminas aumento RVS Disminución de aporte O2 redistribución de GC a cerebro, corazón y suprarrenales
Disminuye PP (presión de pulso), por aumento de PD (presión diferencial) por tono vascular NIVEL PERIFERICO Vasoconstricción periférica catecolaminas. Forma shunts A-V mas anoxia, + metabolismo anaerobio, + acidosis láctica Esfinter precapilar se vuelve más sensible a PH reducido que el venoso distal. A mayor acidosis - descompensa esfínter precapilar esfinter venoso mantiene el tono Menor depuración metabolitos CORAZÓN Disminución de O2 Acidosis láctica Depresiones miocárdicos circulante por taquicardia progresiva, oxigenación alterada Disminución contractilidad miocárdico Edema cardiaco y capilar Disminución del trabajo cardiaco TGI Vasoconstricción esplacnica isquemia sobre capa mucosa Perdida integridad barrea mucosa Fuga de líquidos ESTOMAGO Erosiones superficiales Hemorragia petequial Nutrición enteral precoz mejora flujo a pequeños vasos y disminuye traslocacion bacteriana. HIGADO Por disminución de O2, insuficiencia reticuloendoltelial invasión bacteriana a la circulación Aumenta gluconeogénesis hiperglicemia (no usar insulina) y si esta hipoglicemico el pcte está por morirse. Por toxinas afecta función celular COLESTASIS INTRAHEPATICA aumento de la bilirrubina directa. Activación cascada complemento y coagulación necrosis centrolobulillar aumenta enzimas Disminuye depuración medicamentos. PANCREAS: Hipoxia alteración S. reticuloendotelial ruptura lisososma necrosis de acinos. RENAL Disminuye FPR, disminuye FG, activa el S-R-A Liberación de ADH, catecolaminas vasoconstricción Aumenta reabsorción de electrolitos y agua: por aumento de ADH, aldosterona, disminuye natriuretico auricular oliguria Disminuye sodio urinario Por disminución FPR (flujo plasmático renal) disminuye flujo corteza Necrosis tubular aguda IRA PULMON Taquipnea – hiperventilación El pulmón compensa tratando de hacer una alcalosis respiratoria. Hay establecimiento de shunts arteriovenoso ya que habrá muchas zonas ventiladas pero no perfundidas. Disminuye PO2, aumento PCO2 Perdida surfactante pulmonar atelectasias.
Daño alveolar difuso: SDRA. aumento de Shuntz de sangre no oxigenada Alteraciones en integridad membrana alveolo capilar edema pulmonar intersticial Disminución flujo diafragma fatiga CAMBIOS HORMONALES Aumento catecolaminas Disminución insulinas Aumento glucagos Aumento S-R-A-A Aumento ADH Aumento ACTH aumento esteroides Disminución factor natriuretico atrial CAMBIOS METABÓLICOS Hiperglicemia: glucogenolisis, gluconeogénesis Musculo libera alanina, glutamina gluconeogénesis Cambios inmunológicos Depresión inmunológica: tisular y humoral Disminuye opsonizacion. MANIFESTACIONES CLINICAS SEPSIS Fiebre Escalofrió Taquicardia Taquipnea Alteración del estado mental Hipotensión Alteraciones perfusión de órganos Anormalidades metabólicas acidosis láctica Factores de riesgo Foco primario COMPLICACIONES SDRA Disfunción miocárdica Complicaciones renales: IRA, necrosis tubular CID Disfunción hepática SDMO DATOS LABORATORIOS CH: Leucocitosis con neutrofilia desviaciona la izquierda. Leucopenia. Trombocitopenia Uroanálisis Mecanismo hemostáticos: TTP, TP, fibrinógeno Perfil renal: BUN, creatinina Perfil hepático, elevación enzimas Gases arteriales: acidosis metabólica, alcalosis respiratoria hipoxia.
Perfil lipídico: Glicemia: hiperglicemia o hipoglicemia Albumina Gram. Cultivos Rx tórax EKG Hemodinamia
MANEO 1. ESTABILIZACION INMEDIATA DE LA PACIENTE ABC. Reposición volumen: cristaloides, PFC, plaquetas, GRE Soporte tono vascular: inotrópico: dopamina, epinefrina, dobutamina, norepinefrina. Mantenimiento función cardiorrespiratoria: soporte ventilatorio, PVC. Catéter A. pulmonar. Bicarbonato de sodio Protección gástrica Soporte nutricional Corticoides? Aines? Manejo disfunción renal. 2. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO: Pautas: Terapia inicial empírica de amplio espectro Depende del origen de la sepsis NAC: Ceftriazona, cefepime + gentamicina Neumonia nosocomial: cefepime o imipenen – cilastatina + aminoglucósidos Infección abdominal: imipenen- cilastatin + aminoglucósidos Infección abdominal nosocomial: imipenen- cilastatin o piperacilina tazobactam + aminoglucósidos ITU: ciprofloxacina y amiglucosido. Nosocomial ITU: vancomicina y cefepime Infección de Piel y tejidos blandos: vancomicina y imipenem – cilastatina Nosocomial de Piel y tejidos blandos: vancomicina y cefepime Infección SNC: vancomicina y cefalosporina de 3 generación 3. ELIMINAR EL FOCO ORGIINAL DE LA INFECCION: Drenar abscesos Remoción de tejidos necróticos Amputación INMUNOTERAPIA Ac. Monoclonal antiendotoxina Ac. Monoclona anti FNT Antagonistas del receptor de IL-1 Antagonista de bradiquinina N-ACETILCISTEINA. Drotrecogin alfa (recombinante humano activación de la proteína C) ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (6 clase Gustavo Gómez) Asociada a ITS
Trae consecuencias en la fertilidad, por lo que requiere un manejo temprano. Prevención con métodos de barrera y evitar promiscuidad que es el principal factor asociado (Primera causa de enfermedad pélvica inflamatoria) DEFINICIÓN: síndrome clínico resultante de la infección e inflamación del tracto genital superior que incluye ovarios, trompas de Falopio, miometrio, ligamentos anchos, uterosacros, pélvicos. El compromiso más importante es a nivel de la trompa. Iniciada la mayoría de veces por un germen sexualmente transmitido.
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EPIDEMIOLOGIA Difícil dx clínico y paraclínico porque cursa con cuadros muy bizarros. No es de reporte obligatorio Subregistro por la patología subclínica Etiología polimicrobiana: ITS (neisseria y clamidia) y flora vaginal normal en un % menor. La verdadera incidencia de la EPI es difícil de establecer con exactitud 1/10 mujeres tiene un episodio de EPI en sus años de edad reproductiva Con mayor frecuencia en mujeres sexualmente activas entre 15-25 años 3 de cada 4 mujeres son < 25 años Es muy poco probable una EPI en una mujer sin actividad sexual La mortalidad es muy baja, alrededor de 1/10.000 casos Las mujeres con EPI tienen un riesgo: o 11 veces > de tener infertilidad tubaria o 7 veces > de tener un embarazo ectópico Aprox. El 12% quedan infértiles después de un episodio de EPI, el 25% después de 2 episodios y el 50% después de 3 episodios. No hay un examen definitivo para hacer diagnóstico. No es probable que se presente en mujeres sin relaciones sexuales. FACTORES DE RIESGO: Mujeres 15-25 años, nulíparas, sexualmente activas Frecuencia de relaciones sexuales Dx de cualquier ITS o pareja con ITS Promiscuidad Antecedentes de EPI Duchas vaginales: que se hacen todos los días porque aumenta el ascenso de germenes Instrumentación Qx o no intrauterina: toma de biopsia, histeroscopia, legrados con poca asepsia. AB profiláctico se colocan en dosis única como cefalexina o cefazolina (2g, 2h Antes de los procedimientos) Implantación reciente de DIU (21 dias) (aumenta el riesgo 2 a 9 veces, se relaciona con la técnica de asepsia por lo que da durante los primeros 3 meses) Ectopia cervical FACTORES PROTECTORES: Monogamia AO producen moco cervical espeso (aumenta su densidad por los estrógenos), < tiempo de duración de la menstruación y disminuye la receptividad del endometrio a infección. Progestágenos Métodos de barrera y espermicidas.
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ETIOLOGIA: Generalmente polimicrobiana: Sexualmente transmitidos o Neisseria y clamidia trachomatis producen 2/3 de los casos Flora vaginal normal o Anaerobios: Gardnerella o Aerobio: estreptococo del grupo B (agalactiae) o Gram negativos: E coli, Klebsiella, proteus, Mycoplasma hominis Asociada a dispositivos FISIOPATOLOGÍA: Infección primaria monomicrobiana ascenso espontaneo de m.o. del cérvix o vagina hacia el endometrio, trompas de Falopio y estructuras adyacentes producción de enzimas que degradan el moco cervical perdida del epitelio ciliado en las trompas (lesiones de la mucosa tubarica) Infección polimicrobiana oportunista/flora del tracto genital inferior destrucción tisular predominio gradual de anaerobios. Vía ascendente, lesión de mucosa por un germen donde los oportunistas aprovechan para infectar, bacterias en las colas de los espermatozoides, diseminación linfática en posparto, DIU, celulitis, por contigüidad. La mayoría de los casos son subclínicos, al realizar tacto hay dolor a la movilización, dolor sordo, continuo a nivel pélvico, bilateral. Complicación de las cervicitis causadas por gonococo y chlamydia (20% desarrollan una EPI) Aislamiento de gonococo 80% del cérvix y 20% de las trompas en pacientes con EPI Los epitelios son la vía de diseminación preferida, siendo la secuencia cronológica: endocervicitis, endometritis, endosalpingitis, salpingitis, pelviperitonitis. CLASIFICACION ETIOLOGICA Y CLINICA
CLASIFICACION SEGÚN ESTADIO CLINICO
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Limitado al útero Endometritis Miometritis Anexos comprometidos Salpingitis Absceso tuboovárico Celulitis pélvica Limitado a la pelvis Pelviperitonitis Peritonitis generalizada Fuera de la pelvis Sepsis Shock séptico
CLINICA Muchas mujeres tienen síntomas sutiles o no específicos o son asintomáticas (60%) Dx clínico VPP 65-90% Fiebre (35%) pero usualmente no presentan gran compromiso del estado general Síntomas leves o inespecíficos como sangrado anormal (35%), flujo vaginal, disuria (20%) Síntomas como nausea y vomito son poco frecuentes Dolor abdominal: gradual no tan severo que va aumentando en intensidad en hemiabdomen inferior, bilateral, pélvico. Sordo, continúo. En el 55% de los casos en los primeros 7 días de la menstruación Palpación abdominal sensible pero deprimible con defensa voluntaria Examen pélvico bimanual: Dolor a la movilización del cérvix y anexos, Masa anexial mal definida, fija, dolorosa de tamaño variable Especuloscopia: leucorrea mucopuruleta anormal (60%) y epitelio friable y ectoprion CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CLINICOS DEFINITIVOS: Evidencia histopatológica de endometritis en la bx endometrial Ecografía TV o imágenes de TC con abscesos tubarios o del complejo tubo-ovarico con o sin liquido libre en cavidad Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI MINIMOS Hipersensibilidad anexial/uterina Hipersensibilidad a la movilización del cuello ADICIONALES Temperatura mayor a 38.3 Leucorrea mucopurulenta Leucocitos en secreciones vaginales VSG o PCR elevada Datos de laboratorio de Infeccion por gonococo o clamidia
ENFOQUE DX Si la severidad del cuadro clínico es leve o moderada
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Frotis vaginal Frotis y gram endocervical o Gonococo: gram (S:66% y E:95%) y cultivo en medio Thayer –Martin o Chlamydia: detección de Ag (DFA, EIA) y PCR o PMN: mas de 20 x CAP PO + gram sin centrifugar Urocultivco (si había leucocituria o bacteriuria) No hay ninguna prueba ni combinación de cuadro clínico y laboratorio que sea patognomónico, la sumatoria de estas y el descartar otras patologías permite estar razonablemente seguros del dx de EPI. En la paciente más agudamente enferma Hemograma, VSG, PCR Prueba de embarazo Bx de endometrio Ecografía TV Más del 70% de las EPI se producen 5-7 días tras el inicio de la menstruación Si a pesar de todos estos estudios no hay claridad en el dx: Laparoscopia GOLD ESTANDAR TRATAMIENTO Debe incluir AB (Ceftriaxona + cefalosporina de segunda generación en USA), apropiada analgesia, líquidos IV, antipiréticos y reposo En mujeres de edad fértil el objetivo último debe ser preserva la fertilidad. Por lo tanto el manejo conservador con reposo y AB debería ser la regla; la cirugía debe ser la excepción La Cx esta indicada cuando la enfermedad amenza la vida, cuando falla el tto conservador y en presencia de abscesos CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Paciente embarazada Pacientes ambulatorios que no responden al tto oral Pctes que no toleran el régimen oral Si existe sospecha e un pobre cumplimiento del tto EPI severa: nauseas, vomitos o fiebre alta, dolor abdominal intratable EPI complicada: sospecha de absceso tubo-ovarico, peritonitis, perihepatitis Pctes con Inmunodeficiencia: VIH, conteo CD4 bajo, terapia inmunodepresora ESQUEMA AB- HUHMP Manejo hospitalario: o Clindamicina 600mg IV/6h + Gentamicina 240mg IV/día x 3 días + Doxiciclina 100 mg VO /12h o Ampicilina – sulbactam 3gr IV /6h + Doxiciclina 100 mg VO /12h Manejo ambulatorio o Egreso con Doxiciclina 100 mg VO /12hx 10 dias La transición a terapia AB oral debe hacerse después de 24-48 h de mejoría clínica sostenida. Se recomienda al menos 14 días de AB oral
COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS Corto plazo
o o o o
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Absceso tubo-ovarico y de fondo de saco Pelvis peritonitis Shock séptico Sd de Fitz Hugh Cirtis: Adherencias de la cápsula de Glisson a la pared abdominal. hipocondrio derecho y elevación de transaminasas Largo plazo o Infertilidad (18%) o Embarazo ectópico (0,6%) o Dolor pélvico crónico (29%) Recurrencia o 15% o El riesgo de infertilidad aumenta con episodios repetidos de salpingitis 10%, 25%, 50%
Dolor en
DX DIFERENCIALES Apendicitis aguda: anorexia, nauseas, evolución mas aguda Embarazo ectópico: prueba de embarazo positiva Sd de intestino irritable: cuadro crónico, estreñimiento, antecedente de intestino irritable, no mejora con AB Quiste ovárico torcido o hemorrágico: eco que evidencia alteración Endometriosis Antecedente de cervicitis, flujos y vaginitis
CLASIFICACION EVOLUTIVA Endometritis Salpingitis Absceso tubático Celulitis pélvica Pelviperitonitis Peritonitis generalizada Sepsis Shock séptico ESTADIOS CLINICOS ESTADIO I: salpingitis aguda sin peritonitis ESTADIO II: salpingitis aguda con peritonitis ESTADIO III: salpingitis con formación de masa tuboovárica ESTADIO IIIA: salpingitis con formación de plastrón anexial ESTADIO IIIB: Salpingitis con absceso tubo-ovárico no roto ESTADIO IV: ruptura de absceso tubárico.
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CRITERIOS MAYORES Dolor en abdomen inferior Dolor a la movilización del cérvix Dolor anexial a la exploración abdominal Historia de actividad sexual en los últimos meses Ecografía no sugestiva de otra patología
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CRITERIOS MENORES Temperatura >38 Leucotisosis >10500 VSH elevado
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GRAM de exudado intracervical con diplococos intracelulares Cultivo positivo para N gonorreae y clamidia trachomatis
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VIH Y EMBARAZO (7 clase Martha Perez) INTRODUCCIÓN 1981: se hacen los primeros reportes del síndrome 1983: se hizo la identificación de lentivirus 1986: ya se dio la denominación de VIH y se hizo identificación de los dos tipos: 1-2 familia retroviridae 2013: prevalencia en Colombia de 0.11% 2012: transmisión perinatal es de 4% La relación 2.7 hombre/1 mujer 98% transmisión de tipo sexual. El 71% de los afectados está entre los 15-49 años 45% son heterosexuales y 17% son homosexuales
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META 2015 EN COLOMBIA: disminuir la transmisión perinatal a menos de 2% La transmisión perinatal es de 30-35% si no se hace ningún tipo de tamizaje o estrategias de intervención Cuando hay una carga viral mayor de 100.000 copias/ml el riesgo de transmisión es de 41% Si se hace tratamiento, diagnóstico y todo el protocolo como debe ser, esta transmisión puede bajar a 1-2% La seroconversión en el embarazo produce un 12.9% de riesgo de transmisión perinatal
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TRANSMISIÓN PERINATAL Durante el 1er y 2do trimestre es de 10% 60-79% es intraparto Posnatal: Lactancia: 30-40%. En África el beneficio es mayor si se da la lactancia materna, en cambio en nuestro país está contraindicada la lactancia en mujeres VIH(+) De alta : Se le da medicamento que inhibe la lactancia y con leche de tarro . CLASIFICACIÓN DE VIH CDC 1993 A Infección asintomática Linfadenopatía generalizada persistente B Que no es ni A ni C Candidiasis vulvovaginal de más de 1 mes con pobre respuesta al tratamiento Candidiasis orofaringea Ca cervical in situ Síntomas constituciones como fiebre o diarrea mayor a 1 mes C o SIDA Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial o pulmonar Infecciones por oportunistas Ca cervical invasivo Sarcoma de Kaposi Linfoma primario de SNC Histoplasmosis o Toxoplasmosis cerebral CMV CD4 1: Mayor o igual a 500
2: 200 a 499 3: <200 SIDA
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PRUEBAS DE TAMIZACIÓN DE VIH Prueba de primera generación: mide Ac IgG VIH1 (ventana de 3 meses – crónica) ya no se usa. Prueba de segunda generación: mide anticuerpos IgG Prueba de tercera generación: Mide Ac IgG e IgM (Aguda – 2-3 semanas) es la que tenemos en nuestro medio Prueba de cuarta generación: Mide Ac IgG, IgM y antígeno P24 reduciendo la ventana a 15 días. En EEUU, la primera prueba que se hace es la de cuarta generación. Si esta prueba es positiva se hace otra prueba de 4ta generación (hay que tener dos pruebas). Si las dos pruebas son positivas se toma carga viral que es la prueba confirmatoria. También se toma carga viral cuando la segunda prueba es negativa. La carga viral nos sirve para confirmar, clasificar, y para definir el tratamiento: Indeterminada: 50-5000 copias Menor de 1000 copias: monoterapia ◦ con zidovudina De acuerdo con esto, con una sola prueba presuntiva no se hace diagnóstico, por lo que se necesita hacer otra prueba de tercera o de cuarta generación (se toma diferente muestra de sangre en cada prueba)
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TAMIZAJE Universal para todas las embarazadas Debe ser voluntario No se puede hacer sin consentimiento Idealmente debe ser preconcepcional Si no acepta debe quedar documentado en la historia clínica (Si la paciente no se quiso hacer la prueba en la primera consulta, igual tenemos que seguir insistiendo en otras consultas para que se lo haga) En Colombia se hacen 2 tamizajes durante el 1T y el 3T. DIAGNOSTICO CDC 2014 Test de inmunoensayo que combina antígeno/anticuerpo HIV 1 y 2, prueba de 4 generación (reacción aguda ventana de 15 días) Si es positivo realizar anticuerpos HIV 1 y 2 Si los anticuerpos no son reactivos o indeterminados realizar test de ácido nucleico HIV1 (NAT) La prueba confirmatoria se hace con carga viral para las embarazadas después de hacer previo una prueba de antígenos y anticuerpos y posterior una de solo anticuerpos. Se realiza la carga en caso de que sea indeterminada la prueba de anticuerpos puesto que esta es diagnostica si da un resultado positivo
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TAMIZAJE DE TERCER TRIMESTRE SEGÚN LA CDC Solo se debe repetir si tiene algún factor de riesgo pero en Colombia a todas las pctes. Farmacodependencia IV de ellas o de sus parejas Trabajadoras sexuales Pareja VIH positivo Más de 1 pareja durante el embarazo En Colombia según GAI de 2013 todas las gestantes se tamizan en tercer trimestre o trabajo de parto. TAMIZACION SEGÚN GUIA DE ATENCION PARA VIH EN COLOMBIA 2014:
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Primera prueba presuntiva ELISA o prueba rápida de 3 o 4 generación Segunda prueba presuntiva ELISA o prueba rápida de 3 o 4 generación Carga viral prueba confirmatoria Si la carga viral es no concluyente se confirma con wester blot En Colombia se hacen dos pruebas presuntivas para hacer una carga viral y si esta no es concluyente se hace el wester blot. Si la primera prueba presuntiva es positiva y la segunda es negativa, se hace una tercera prueba pero hago carga viral de una vez independientemente si la tercera sale positiva o negativa se hace carga viral. Carga viral es dx y tto. Hago wester blot solo cuando carga viral es no concluyente (entre 50 y 5000).
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PRUEBA CONFIRMATORIA Carga viral menor a 50 copias no detectable DESCARTA VIH, así tenga las 2 primeras pruebas presuntivas + Carga viral de 50 y menor de 5000 copias NO CONCLUYENTE hacer western blot Carga viral mayor a 5000 copias CONFIRMA VIH Se hace lo sgte: o Hacer recuento de CD4 o Repetir carga viral mínimo dos veces: una cuando se hace diagnóstico o se embarace, y en el 3T cerca de la 32 semana porque dependiendo de cuál sea la carga viral en ese momento se planea la vía de parto ESTUDIOS ADICIONALES Hepatitis C y B CH, función hepática (los medicamentos son hepatotoxicos) y TBC Historia de terapia antiretroviral Historia de efectos adversos Historia de farmacodependencia y tabaquismo Realizar pruebas de resistencia (existen en EEUU en nuestro país no) cuando o Carga viral mayor 1000 copias/ml para inicio de tratamiento excepto en III trimestre emiezo tto independientemente o Paciente que previamente estando embarazada tuvo tratamiento o profilaxis intraparto Procedimientos invasivos sólo si la carga viral no es detectable Si pcte necesita prueba invasiva como amniocentesis se puede hacer cuando la carga viral sea indetectable que es el ideal del tratamiento TRATAMIENTO 2 inhibidores análogos nucleósidos de la transcriptasa inversa 2 Inhibidores de proteasas No nucleósido no se usan en embarazo (nevirapina y Efavirenz) VIH 2 no debe tratarse ni profilaxis con inhibidores no nucleósidos Pcte quien ya tiene dx de VIH con tto y carga viral no detectable con un medicamente no debo quitarlos porque están funcionando ya que es mayor el beneficio para el paciente que el riesgo de teratogenicidad. Se le hará ultrasonido del I trimestre para detectar anomalías
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NUCLEOSIDOS Tenofovir más emtricitabine: truvada 300 mg + 200 mg una sóla dosis Zidovudina con lamivudina: combivir 300 mg + 150 mg
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Zidovudina retrovir 100 mg Emtricitabine: emtriva 200 mg Abacavir más lamivudina Tenofovir más lamivudina INHIBIDORES DE PROTEASA Tazanavir más ritonavir Lopinavir más ritonavir kaletra: 200 mg + 50 mg 2 tabletas cada 12 horas Si una paciente tiene más de 1000 copias cada 12 horas dar tto con: lopinavir + ritonavir +zidovudina + lamivudina (8 pastas diarias) INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOS Nevirapina (viramune) 200 mg iniciar 1 tab día por 14 días y luego 2 tabletas día con CD4 menor a 250 o Si es > 250 no se debe dar porque puede producir falla hepática o Su vida media es prolongada hasta por una semana Efavirenz luego de la 8 semana o Efavirenz: en teoría tiene efecto negativo en el SNC cuando la paciente no sabe que está embarazada, teniendo en cuenta que a los 28 días se cierra el tubo neural. Si estaba tratada con este medicamento, aun cuando no sabía que estaba embarazada, si produjo el efecto deletero de nada sirve suspender el medicamento. Si la paciente viene bien controlada con una carga viral baja o no detectable es preferible riesgo/ beneficio que continúe tomando el efavirenz. En cambio si la paciente viene preconcepcionalmente a decir que se quiere embarazar, en ese momento se debe cambiar el efavirenz. En otro caso, si se necesita iniciar tratamiento de novo, el efavirenz se debe empezar después de la 8va semana. TRATAMIENTO ANTENATAL Zidovudina monoterapia si la carga viral es menor a 1000 copias: 300g cada 12 horas desde las 14 semanas Zidovudina monoterapia con CD4 mayor a 350 cc/ml y carga viral menor a 10000 copias. TERAPIA ALTAMENTE EFECTIVA: hace una combinación de por lo menos tres fármacos de mecanismos de acción diferente Mujer sin tratamiento previo con carga viral mayor a 1000 y CD4 menor a 250c/ml o Zidovudina + lamivudina + Nevirapina (terapia Hart) Mujer sin tto previo con carga viral mayor a 1000 y CD4 mayor a 250 o Zidovudina + lamivudina + lopinavir + ritonavir Mujer con tto previo posterior al primer trimestre incluir Zidovudina modificar si tiene estavudina o didanosina porque producen acidosis láctica, mortalidad materna y neonatal por disfunción mitocondrial Mujer con hepatitis B o Tenofovir + emtricitabine o Tenofovir + lamivudina CUANDO TERMINAR EL EMBARAZO Mujer con terapia antiretroviral en tercer trimestre y carga viral mayor a 1000 cesárea electiva a las 38 semanas, se considera alto riesgo para complicaciones quirúrgicas Mujer con terapia antiretroviral en tercer trimestre y carga viral menor a 1000 parto vaginal, puede diferirse hasta las 39 semanas y si hay indicación obstétrica de cesárea a las 38 semanas. Si la paciente viene con un tratamiento que no incluye la zidovudina se debe poner
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La CDC lucha porque se haga parto vaginal en estas pacientes TERAPIA INTRAPARTO Según la guía colombiana a todas las pacientes se les debe dar terapia intraparto con zidovudina IV Pero según la CDC no: o Carga viral menor a 1000 no requiere Zidovudina intravenosa no se disminuye el riesgo dar esta terapia. La paciente toma su medicación común y corriente ese día porque tiene bien controlada la carga o Carga viral mayor a 1000 iniciar Zidovudina 3 horas antes de la cesárea o Bolo de 2mg/kg en una hora y le dejo por dos horas el goteo de 1mg/kg. Madre llega en trabajo de parto sin estudio de VIH realizar prueba rápida y si es positiva se debe dar tratamiento con zidovudina IV y cesárea además tratamiento al recién nacido con Zidovudina y Nevirapina por 3 dosis. No es necesario la nevirapina intraparto si viene recibiendo terapia antiretroviral. Si no venía con terapia se da dosis única de 200 mg. TERAPIA INTRAPARTO SIN TRATAMIENTO ANTENATAL Nevirapina dosis única 200 mg y zidovudina IV Cesárea electiva antes de trabajo de parto Cesárea si RPM es menor a 4 horas - Si es mayor a 4 horas no hay diferencia entre parto y cesárea, hacer parto vaginal CUIDADOS PRECONCEPCIONALES Mujeres VIH positivas deben suprimir carga viral para embarazarse Mujer VIH positiva y pareja negativa idealmente hacer inseminación de su pareja Hombre VIH negativo debe recibir terapia profiláctica preexposición en época periovulatoria excepto si hay supresión de carga viral Si el hombres es VIH positivo el tratamiento antiretroviral disminuye cantidad de espermatozoides por lo que deben buscar un donante Mujer VIH negativa y pareja positiva durante embarazo utilizar condón ya que aumenta el riesgo de adquisición de VIH y transmisión perinatal KIT DE EMERGENCIA VIH EN SALA DE PARTOS Prueba rápida para vih 2 ampollas de zidovudina (200 mg/20 ml) Jarabe de zidovudina Leche de formula Resolución 2003 de 2014 TERAPIA RECIEN NACIDO Madre con terapia antenatal y carga mayor a 1000 o sólo intraparto o Zidovudina 2mg/kg cada 6 horas por 6 semanas y nevirapina 12 mg dosis a los 2-4-7 días Madre con terapia antenatal y carga menor a 1000 o Zidovudina 2 mg/kg cada 6 horas por 6 semanas Madre con carga viral no detectable o Zidovudina por 4 semanas
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Profilaxis neonatal iniciar en las primeras 12 horas No hacer episiotomia, no romper membranas, ningún tipo de instrumentación MANEJO POSPARTO EN LA MADRE No dar tratamiento si CD4 es mayor a 500 Discutible con CD4 entre 350 y 500 evita transmisión a la pareja no infectada No usar metergina por exagerada vasoconstricción (infarto cerebral isquémico) cuando recibe inhibidores de proteasa No olvidar inhibidores de lactancia para evitar la mastitis Pacientes con tratamiento con nevirapina o efavirenz (no nucleosidos) usar uterotónicos adicionales a la metergina ya que disminuye sus niveles MANEJO DEL RECIEN NACIDO No realizar anticuerpos hasta después de los 18 meses (por el paso de IgG por la placenta) Realizar carga viral entre 14-21 días, 1-2 meses y 4 a 6 meses Exclusión presuntiva si es negativo al mes Exclusión definitiva si es negativa a los 4 meses. En Colombia esperamos hasta el año para excluir dx. RECOMENDACIONES Si hepatitis B negativo se debe vacunar a la madre Si tiene hepatitis crónica debe ser vacunada para hepatitis A Realizar tamizaje temprano para diabetes gestacional por inhibidores de proteasa Cuando la madre recibió única dosis intraparto de nevirapina debe continuar con zidovudina y lamivudina por 3 a 7 días para disminuir el riesgo de resistencia. MANEJO DE OPORTUNISTAS Neumocistis o Profilaxis con CD4 menor a 200 o Primer trimestre atovaquone (porque no se puede dar TMT SM) o TMP-SM y ácido folinico 4 mg/día o Descontinuar si CD4 mayor a 200 por 3 meses Toxoplasmosis o Profilaxis con CD4 menor a 100 con TMP SM o Encefalitis: primetamina sulfadiazina y acido folinico o Descontinuar si CD4 mayor a 200 por 3 meses Tuberculosis o Test de tuberculina positivo sin síntomas recibir tto o Si hay contacto positivo para TBC iniciar profilaxis Isoniacida 300 mg/día Piridoxina 25 mg/día Micobacterium avium o con CD4 menor a 50 cel/ml con azitromicina 1200 mg a la semana Criptosporidiasis o Profilaxis con CD4 menor a 100 Nitazoxanide después de I trimestre Microsporidiasis o Profilaxis con CD4 menor a 100
Albendazol después de I trimestre hasta CD4 mayor a 200 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (8 clase Hernán Díaz)
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40% de la consulta ginecológica Muchas etiologías orgánicas o funcionales. Se puede encontrar en cualquier momento de la vida (RN a perimenopausica) La menstruación resulta del desprendimiento regular del endometrio secretor que requiere un eje neuroendocrino maduro (para impedir la menstruación hay que dar progesterona que haría lo que hace el cuerpo lúteo en el embarazo). Con el pasar de los años, se ha visto que la menstruación aparece más tempranamente con respecto a su madre. Ovulación, cuerpo lúteo, progesterona, luteinización endometrial. Si no hay ovulación, no hay menstruación. La selección de la ovulación inicia 70-72 días atrás. Una paciente ovula 14 días antes de la menstruación. Fase folicular: se forma el folículo, requiere para su formación la FSH que se encarga de seleccionar el folículo que nos da la ovulación. Hay un aumento de la temperatura de 0,5 grados por efectos de las hormonas y la progesterona. En la primera fase son los estrógenos y en la segunda es dirigida por los progestágenos, cuando se ovula hay un pico de LH unas 72 h antes de la ovulación, rompiéndose el folículo y produciendo la ovulación. Stigma es la cicatrización que queda después de la ovulación, es un espacio (lo que queda del ovulo pregunta de examen). Cuerpo lúteo queda después de la salida del ovulo, si hay un embarazo queda estimulado por la GHC y produce progesterona, si no, pasa a cuerpo albicans, deja de producir progesterona, y se descama el endometrio y pasa a la menstruación La menstruación contiene: Celulas vaginales, Endometrio, Sangre, Moco, No fibrina EL ciclo normal dura 21 a 35 días con un promedio de 28, con un sangrado de 2 a 7 días promedio de 3 y cantidad de 20 a 80 cc promedio de 35 cc. DEFINICION Se define como el sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad, temporalidad en los últimos meses. Considerar hemorragia anormal después de tres ciclos o en los últimos seis meses. Puede ser por alteración orgánica o disfuncional o Hipermenorrea >80 cc >8días o Hipomenorrea <30 cc en <2 días o Polimenorrea <21 días o Oligomenorrea >35 días o Amenorrea >90 días o Hemorragia intermenstrual: menstrua normal pero dentro del ciclo presenta sangrado ALTERACION POR TRASTORNO ORGANICO O DISFUNCIONAL NEONATOS: infrecuente pero es funcional por deprivación de estrógenos. Recién nacida con sangrado por paso de hormonas de la madre que genera un sangrado menstrual al tercer día que es leve PREPUBERTOS: 1% es más orgánica por trauma , cuerpos extraños, siempre buscar abuso sexual, tumor ovárico o s. botrioides.
ADOLESCENTES: 20% es funcional principalmente por anovulación, enfermedad de von willebrand. 1-2% de la población general 13-20% HUA. ADULTA: 30% orgánica, gestacional, ginecológica, vaginitis, trauma, sistémicas (HTA), Disfuncional (Cuerpo lúteo insuficiente, cuerpo lúteo persistente) PERIMENOPAUSICA: disfunción ovulatoria, orgánicas malignas POSTMENOPAUSICA: orgánica Ca, atrofia (80%), hiperplasia, TRH, sistémicas. Todas se les hacen Bx porque siempre se debe descartar un Ca.
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CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DISFUNCIONAL OVULATORIA: o 15% de las hemorragias o Mujer madura entre 20 a 40 años o Alteraciones de la fase proliferativa, secretora o ambas o Cíclicas y clínicamente cursan con polimenorrea, spotting premenstrual, hipermenorrea y menorragias (excesivamente abundante y duradera) o Causas: Fase folicular alargada: endometrio con excesiva proliferación con progesterona hace hemorragia y desencadena hipermenorrea Alteraciones de los receptores: maduración irregular con hipermenorrea y sangrados posmenstruales ƒ Cuerpo lúteo insuficiente: escasa maduración, sangrado premenstrual ƒ Enfermedad de Halban (cuerpo lúteo persistente) sangrado prolongado ANOVULATORIA o Es la más frecuente o Se produce en perimenopausia y pubertad o Por estimulo continuo de estrógenos sin oposición de la progesterona o No cíclico de intensidad y duración variable No se acompaña de síndrome premnestrual Cursan con un sangrado generalmente abundante y tras un periodo de amenorrea de 6-8 semanas o Causas: ƒ Alteraciones del eje hipotálamo-hipofisis-ovario: perimenopausia, pubertad, estrés, alteraciones bruscas de peso, actividad física intensa, obesidad, ansiedad, psicofármacos. Administración exógena de hormonas ƒ Patología endocrina (tiroideas, síndrome de ovario poliquístico alteración suprarrenal, hiperprolactinemia) Alteraciones hepáticas y/o renales Siempre descartar embarazo, así la paciente diga que nunca ha visto un pene Tener en cuenta: Edad, paridad, actividad, alimentación, método de planificación familiar, drogas antipsicóticas, anticonvulsivantes, características del sangrado, Talla/peso, tiroides, galactorrea, ECO pélvica, RMN, TAC. Las pacientes que no paren hijos paren miomas Más frecuente con hipotiroidismo TV y tacto rectal, para descartar masas
Ecografia TV es mejor porque está más cerca al útero, si la pcte es gorda mejora la sensibilidad
CAUSAS PALM-COEIN: FIGO 2011 abandonar menorragia, metrorragia, sangrado uterino disfuncional. ANORMAL: volumen, temporalidad, regularidad. Pólipo Adenomiosis Leiomioma Malignidad e hiperplasia Coagulopatía Ovulatorio (trastorno) Endometrial Iatrogenia No clasificada
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TRATAMIENTO I línea: AINES-antifibrinolíticos en menstruación ƒ o Ac mefenámico 33%ƒ o Ac tranexámico Gestágenos (progestágenos) que inhiben el crecimiento endometrial y protege contra hiperplasia 7-14 dias o Oral o DIU de progestágenos (Mirena 97%) ƒ La mayoría de ttos se inician con ACO combinados Danazol o Agonistas de GnRH Se puede hacer una ablación endometrial que quema allá adentro pero es transitorio (80-85%) Histeroscopia operatoria para dx de pólipos o miomas Miomectomia – Histerectomia (en mujeres que tienen alto riesgo de Ca) RESUMEN Definición: incluye sangrado menstrual anormal y sangrado debido a otras causas como embarazo enfermedad sistémica o cáncer. En las mujeres en edad fértil, las complicaciones de embarazo deben ser siempre consideradas. La exclusión de todas las posibles causas patológicas de sangrado anormal establece el diagnóstico de sangrado uterino disfuncional Siempre hay que recordar que puede haber más de una entidad presente como miomas y cáncer uterino. PATRONES DE SANGRADO UTERINO ANORMAL: Hay 7 patrones de sangrado Menorragia (hipermenorrea): menstruación abundante y prolongada. La presencia de coágulos pueden que no sean anormales pero si significan sangrado excesivo. El sangrado en llave abierta si es anormal. - Miomas - Complicaciones de embarazo - Adenomiosis - DIU - Hiperplasia endometrial - Tumores malignos
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- Sangrado disfuncional Hipomenorrea (criptomenorrea: significa sangrado que se produce y no sale a lexterior): es un sangrado menstrual ligero inusual, algunas veces sólo manchado. Se diagnostican con histeroscopia. - Obstrucción himneal - Estenosis cervical - Sindrome de asherman (formación de adherencias) - Sinequias uterinas - En ocasiones el uso de anticonceptivos puede ocasionar un sangrado leve Metrorragia (sangrado intermenstrual): ocurre entre los periodos menstraules - Pólipos endometriales - Carcinoma cervical y endometrial - Administración exógena de estrógenos Polimenorrea: Periodos que ocurren muy frecuentemente. Está asociado con anovulación y raramente con fases lúteas acortadas en el ciclo menstrual. Menometrorragia: Sangrado que ocurre en intervalos irregulares. La cantidad y duración del sangrado también varía. - Tumor maligno - Complicaciones de embarazo Oligomenorrea: Periodos menstruales que duran más de 35 dias. El sangrado disminuye en cantidad y está asociado con anovulación. - Causas endocrinas: embarazo, causas hipotalámicos pituitarios, menopausia - Causas sistémicas: perdida excesiva de peso - Tumores secretores de estrógeno Sangrado por contacto (sangrado poscoital) - Cancer cervical - Eversion cervical - Polipos cervicales - Infección vaginal o cervical (trichomonas) - Vaginitis atrófica EXAMEN FISICO Utero irregular agrandado con masa abdominal: mioma Útero simétricamente agrandado: adenomiosis o carcinoma endometrial EXAMEN CITOLÓGICO: diagnostica lesiones intraepiteliales asintomáticas ULTRASONOGRAFÍA PELVICA: describe limites uterinos y regularidad asi como la presencia de fibromas submucosas o intramurales BIOPSIA ENDOMETRIAL: Si el sangrado persiste y no se ha establecido la causa o si el tejido obtenido es inadecuado para el diagnóstico hacer histeroscopia o en algunos casos dilatación y curetaje. HISTEROSCOPIA: mayor exactitud diagnostica, es el gold estándar para la evaluación de patologías en la cavidad uterina. HEMORRAGIA UTERINA DEBIDO A CAUSAS NO GINECOLOGICAS: enfermedades sistémicas, mixedema, hipotiroidismo, enfermedad hepática, trastornos de coagulación; anticoagulantes, perdida extrema de peso.
SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL: Cuando se han excluido todas las posibles causas patológicas se habla de sangrado disfuncional, cerca del 60% de los casos, todos ocurren principalmente en extremos de la edad reproductiva, el 20% en la adolescencia y el 40% en pacientes mayores de 40 años. El manejo dependerá de la edad del paciente. ADOLESCENTES: Los primeros ciclos menstruales frecuentemente son anovulatorios y en gran mayoría pueden ser irregulares. Los estrógenos administrados oralmente son adecuados para todos los pacientes excepto para quienes requieren curetaje para control de la hemorragia. Para la hemorragia aguda altas dosis de estrógeno intravenoso dan una respuesta rápida. o Estrógenos vía Oral: 2.5 mg cada 4-6 horas por 14-21 días: cuando el sangrado se detiene hay que dar acetato de medroxiprogesterona 5 mg una o dos veces al día por 7-10 días o Estrógeno Intravenoso: 25 mg o Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día por 10 dias cuando en la biopsia detecta endometrio proliferativo o Anticonceptivos orales en quienes el sangrado no es severo MUJERES JOVENES: 20-30 años las causas patológicas no son muy comunes. El manejo hormonal es similar que para las adolescentes. MUJERES PREMENOPAUSICAS: Excluir cuidadosamente la posibilidad de cáncer endometrial con histeroscoppia y biopsia endometrial MANEJO QUIRURGICO: En pacientes que no se puede controlar el sangrado con hormonales, que tienen anemia sintomática o en quienes su estilo de vida está siendo comprometido por persistencia del sangrado. - Dilatación y cureteja para manejo temporal - Si persiste el sangrado: Diu con levenorgestrel o ablación endometrial - Histerectomía SANGRADO POSMENOPAUSICO: Sangrado que ocurre después de 12 meses de amenorrea en una mujer de mediana edad - Causas patológicas - Atrofia o endometrio proliferativo - Uso de hormonas exógenas
AMENORREA (9 Clase Daniel Fernandez) Ausencia de menstruación por más de 3 meses o mujer que nunca ha menstruado o Aquellas pacientes que llegan a los 14 años y no ha tenido desarrollo sexual 2rio, hay que comenzar a prestar atención. o Aquellas pacientes que a los 16 años tienen desarrollo sexual 2rio, pero a la paciente no le ha llegado la menstruación. o Aquellas pacientes a quienes les llegó la menstruación a los 11-12 años, pero de un momento a otro no le volvió a llegar. En este caso para decir que está en amenorrea tiene que haber ausencia de menstruación por más de 90 días, cuando es entre 30-90 días es oligomenorrea. La principal causa de amenorrea es el embarazo. Se clasifica de esta forma: o Amenorrea primaria: nunca ha menstruado
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Amenorrea secundaria: dejó de menstruar y lleva más de 90 días sin menstruar.
Principios básicos de la función menstrual o Integridad anatómica: corteza cerebral, hipotálamo, hipófisis, ovarios, receptores de FSH y LH, útero, endometrio, receptores de estrógenos y progesterona, cérvix permeable y vagina permeable. o Eje hipotálamo hipófisis ovario endometrio: integro DIAGNOSTICO Mujer de 14-16 años sin menstruación con desarrollo sexual normal, o una mujer que dejó de menstruar y se le descartó embarazo, se debe hacer: 1.
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PRIMERA FASE: Valorar los niveles de: E2 (estradiol), PRL, permeabilidad del canal vaginal, hipófisis, ovarios. Dar progesterona en tabletas (provera) de 10 mg que se tome una tableta al día por 10 días (prueba de progesterona) que regrese en un mes. Se le debe pedir prolactina. Pueden ocurrir 2 situaciones: Ocurre sangrado con reporte de prolactina normal: el diagnóstico es Anovulación. En este caso se está valorando los estrógenos. Como vemos que hay sangrado, se dice que si hay estrógenos, la deficiencia está en la progesterona, entonces se infiere que no hay cuerpo lúteo y por tanto no hay menstruación. Si no menstrua se puede hacer otro ciclo. o Si además tiene prolactina alta hay que pensar que el problema esté en el sistema nervioso central (hipófisis) TAC o RMN para descartar un tumor SEGUNDA FASE: Se le da estrógenos + progesterona para que el endometrio prolifere simulando un ciclo de una mujer normal en donde los estrógenos se incrementan engrosando el endometrio y se da la ovulación en el 13 por producción de progesterona que madura el endometrio y se da la embarazo si ocurre fecundación. Se le da premarin (estrógenos viene en tabletas de 0.3 a 0.625mg) se da una tableta de 0,625mg al dia por 28 días y al día 15 se le empieza la progesterona 10mg/día por el resto del ciclo (se está imitando la fisiología normal del ciclo menstrual). Se cita al mes y puede ocurrir: Si menstrúa quiere decir que el problema es a nivel gonadal o central (hipofisi, hipotálamo) con un útero sano. Si no menstrúa se demuestra que hay un defecto a nivel uterino. TERCERA FASE: Determina si la falla es a nivel del ovario (defecto folicular en producción de estradiol) o la hipófisis (SNC) Se hace la prueba de estrógenos + progesterona à si ocurre sangrado el útero está sano y el defecto es a nivel central, entonces se debe hacer la determinación de FSH y LH: -
FSH y LH son normales o disminuidas se debe descartar insuficiencia hipofisiaria craneofaringioma y TBC solicita TAC o RMN para estudio de la silla turca Si la FSH es >40 mu/mL, se piensa en una insuficiencia gonádica porque la hipófisis trata de enviar más FSH para que el ovario responda (por ej: en la menopausia hay aumento de la FSH para tratar de que el ovario responda, entonces si hay duda si estamos ante la menopausia, se pide FSH, si está aumentada hablamos de que efectivamente hay menopausia). Una vez hecho esto se pide un cariotipo, entonces pueden ocurrir dos situaciones: o No hay cromosoma Y: es mujer, entonces se da terapia de sustitución hormonal. Si la mujer quiere embarazarse, se le dan inductores de la ovulación. La sustitución hormonal consisten en pastas para planificar que tienen estrógenos y progesterona.
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Si es Y positiva: es un Sd de feminización testicular u hombre y se debe realizar una gonadectomia a los 15 años que haya completado su desarrollo y se quitan porque el 25% hace cáncer de ovario y se les da sustitución hormonal.
Hasta aquí se determina el sitio de la lesión, una vez hecho esto, se evalúan las posibles patologías, que lo dividimos en varios compartimientos: TRASTORNOS ESPECIFICOS
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COMPARTIMIENTO I: útero Síndrome de Asherman: amenorrea por lesión en la capa basal del endometrio no hay receptores a estradiol y progesterona. se produce iatrogénicamente durante un procedimiento (legrado) o también por TBC genital, esquistozomiasis, amibiasis genital; se corrobora con ecografía y histerescopia que demuestra adherencias. o Se quitan aderencias y se les dan estrógenos elevados para poner a funcionar esa capa basal. Anomalías del conducto de muller: presencia de tabiques transversos o longitudinales en la vagina, entonces tienen endometrio y ovarios normales pero la menstruación se queda retenida (hematocolpo) Agenesia del conducto de muller (Sindrome de meyer): mujeres con ovarios normales que produce desarrollo secundario normal pero no tiene útero. Las pacientes presentan una vagina atrófica corta de aproximadamente 1 cm, se le pide una ecografía transabdominal. Las pctes consultan por amenorrea 1ria. Tener cuidado si la mujer es virgen, se debe introducir un palillo con vejiga llena, si la vagina está ocluida probablemente se trate del sd de Meyer, a continuación se determina el cariotipo que debe ser 46XX. La feminización testicular es una situación en donde no hay receptores androgénicos por lo que la persona presenta desarrollo mamario pero no hay vello axilar ni pubica. Fenotipicamente es una mujer con labios mayores y menores pero no hay vagina por lo que no pasa un aplicador. Se debería descartar en recién nacido con hernias inguinales. Se pide una ecografía para detectar que no hay ovarios ni utero, pero se pide cariotipo para confirmar 46XY. Como hay poca testosterona, hay deficiencia de receptores de 5 alfa reductasa. Lo que se hace es esperar la pubertad y después de los 15 años se hace gonadectomía (se le quitan los testículos) porque el 25% presenta cáncer de esas gónadas. Se hace tto con sustitución hormonal para que siga siendo mujer. COMPARTIMIENTO II: ovario Sindrome de Turner: pacientes de talla baja con amenorrea primaria, coartación de la aorta y cuello alado. Consulta porque a los 14 años no ha menstruado, pedir cariotipo que da 45X. Se les da sustitución hormonal con estrógeno por 21 días y progesterona en los últimos días del ciclo, hasta los 45 años. Mosaicismos (XX/XO): alteración en el desarrollo donde el ovario va a tener dos tipos de líneas celulares, unas XX y otras X0; podrá tener alteraciones cardiacas, hematologicas, del desarrollo folicular y hace menopausia precoz por una insuficiencia gonadica, incluso pudieron tener hijos. Entonces les llega la menstruación, les dura un año y de un momento a otro no les volvió a llegar. Se hace laparoscopia, biopsia de ovario y se envía a patología. Tto es terapia de sustitución hormonal hasta los 45 años. Agenesia gonádica: aquellas mujeres que por alguna anormalidad nacieron sin ovarios. A los 12-13 años no les llega la menstruación, ni tienen desarrollo sexual 2rio. Se hace una ecografía pélvica donde no se ven imágenes compatibles con ovarios, entonces se hace laparoscopia donde no se ven los ovarios. El tto es con terapia de sustitución hormonal.
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Síndrome de ovario resistente: mujeres con ovarios que no responde a estimulación por alteración en receptores a gonadotropinas (FSH y LH). Se puede presentar un marcador genético que determina la situación. Se pide laparoscopia con toma de biopsia. Insuficiencia ovárica prematura: tienen ciclos por 1 o 2 años y luego dejan de menstruar y se confunden con los mosaicismos. Agota prematuramente los folículos en lugar de traer 200 000, trajo 200. Es también conocida como menopausia precoz, se presenta antes de los 40 años. Se le da terapia de sustitución hormonal para que menstrué y evitar osteoporosis y enf cardiacas prematuras COMPARTIMIENTO III: Hipofisis Tumores hipofisiarios: o Prolactinomas: Se sospecha en pctes con amenorrea, galactorrea, entonces se piden niveles de prolactina, si es >50 ng/dL (hiperprolactinemia) se pide TAC o RM para clasificar el tipo de tumor. Macroprolactinoma si miden >10 mm: tto Qx Microprolactinoma mide <10 mm: Tto con cabergolina Síndrome de la silla turca vacía: o Primario: aumento de la presión del LCR sobre la silla turca que aplana también a la hipófisis por lo que no es que este vacía sino que cambia de forma y no se ve. También por Radioterapia o Secundario: posterior a cirugía que destruye silla turca e hipófisis que produce panhipopituitarismo. COMPARTIMIENTO IV: hipotálamo – SNC: es el más complicado Amenorrea hipotalámica (bloqueo hipotalámico por medio adverso externo): hay unos axones que comunican la corteza cerebral e hipotálamo, de esta forma el medio ambiente puede influenciar bloqueando el hipotálamo, así una mujer estresada en muchas ocasiones no puede embarazarse. Es el ejemplo de la mujer que por presión de la familia del esposo se estresa y no logra quedar embarazada, luego adopta, se le pasa el estrés y de un momento a otro resulta embarazada. Anorexia: mujeres <40 kg y puede entrar en amenorrea. Amenorrea y anosmia Sd de kallman, hay alteración especial del hipotálamo y no produce GNRH, y los cuerpos papilares del olfato están mal desarrollados o no existen. Son de talla alta y brazos largos, no menstrúan. El tto es terapia de sustitución hormonal. Amenorrea postpíldora: es el ejemplo de la pcte que tomó anovulatorios por 1-3 años, y luego de que los suspende no queda embarazada o cursa con amenorrea. El único que puede producir amenorrea es la depro-provera hasta los 2 años, pero se suspende y 3-6 meses después comienzan a menstruar. Si la produce mas, estudiar como cualquier otro paciente,
ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL (10 Clase Daniel fernandez) GENERALIDADES: La fertilidad plena en las mujeres es entre los 18 y 35 años
1 er año: 80% : Hombre y mujer que desean tener descendencia. En el 80% de los casos consigue el embrazo en el primer año. 2 año: 10% Lo sufren Mujer mayores de 35 años o con anormalidad de la función reproductiva
En la mujer con ovarios poliquísticos hay que darles inductores de la ovulación. Infertilidad: más dos años intentando tener hijo para aquella mujer menor de 35 años. Si > 36 años, se considera si llevan más de seis meses. ESTERILIDAD: mujer que nunca se ha podido embarazar. INFERTILIDAD: incapacidad de una mujer de llevar el embarazo a término eje. Abortadora habitual
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En la mitad de las situaciones la culpa es de la mujer. ETIOLOGIA Factor masculino 40 – 50% Factor tuboperitoneal: 30-40% todo relacionado con pelvis, trompas y ligamentos Factor ovulatorio: 10-15% Factor cervical: 3-5% Factor inmunológico: 1-3% Factor de causa desconocida: 5-15%
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ESTUDIO DE LA PAREJA: Entrevista Historia clínica Examen físico Exámenes de laboratorio Valoración de factores Es obligatorio que el marido asista a las consultas donde se explica como es la fecundacion y las relaciones sexuales, luego de esta se inicia el proceso del estudio. Historia clínica por separado hombre y mujer. En hombres haciendo énfasis en historial de enfermedades de transmisión sexual, sitio de trabajo (exposición a calor, tóxicos) problemas en la espermatogénesis, antecedente de cirugía testicular. En mujeres indagar por menarquia, cómo fueron sus ciclos después de la primera menstruación, si ha planificado, número de compañeros sexual, si ha tenido una ITS, cirugía abdominal por proceso de infección. Examen físico: completo cefalocaudal, caída del pelo ya que la implantación del cabello hace pensar en un desorden anormal por andrógenos, así como presencia de vello en donde debe haber, inspeccionar en senos para observar si hay galactorrea Abdomen e hipogastrio, disposición de vello púbico en triángulo invertido. Examen de genitales minuciosamente. Examen ginecológico completo puede que no se encuentre vagina por ejemplo. Se hace especuloscopia, se hace tacto, se ve que el útero esté bien y se descartan masas anexiales. Exámenes de laboratorio: no se pide de todo. Van dirigidos De acuerdo a la historia clínica y al examen físico. Ejemplo, paciente que manifiesta que desde su primera menstruación ha sido irregular con tendencia a oligomenorrea con galactorrea pedir prolactinemia. Se pide histerosalpingografia o laparoscopia cuando tiene antecedente de múltiples parejas sexuales y antecedente de ITS.
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FACTOR MASCULINO Espermograma Espermocultivo o Volumen o Concentración o Viabilidad o Morfología ESPERMOGRAMA se obtiene por masturbación. Pide con tres días de abstinencia sexual, no alcohol, ni sometido a altas temperaturas. o Vol. mínimo: 1.5 ml a 6 ml, o La concentración por ml: antes de 20 millones ahora 15 millones (ahora si tiene uno solo, con ese se puede fecundar el ovulo). o Viabilidad: 50% o Morfología: mínimo 50% o El pH antes era de 7.2 7.8 este año es de 7.1. o Normales progresivos (vivos y caminan): antes 50% ahora 32%. Si esta normal sale del estudio pero si sale alterado se remite al urólogo.
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FACTOR OVULATORIO (ENDOCRINO) Temperatura basal: ya no se usa. Citología hormonal: estrógenos estimula para que la mucosa basal para que se de la producción de células superficiales y progesterona células intermedias. Cambio en moco cervical Foliculometria Biopsia endometrial Progesterona Antes se evaluaba la temperatura basal axilar todos los días en casa. Si la temperatura en el día 13 más o menos ascendía 0.5 a 1 grado y se mantenía por 7 días estábamos pensando que esa mujer estaba ovulando porque hubo cuerpo lúteo y la progesterona actúa como termorregulador. Antes se usaba la citología hormonal haciendo raspado en paredes de vagina y si en el día 25 había predominio de células intermedios la paciente no estaba ovulando porque esas aumentan cuando hay predominio de progesterona. El cambio del moco cervical si está vigente, se cita a la paciente el día 12 del ciclo para determinar cuál es el día del ciclo debemos tomar el día de regla entonces se cita 12 días después de esa, se pasa elespeculo, se limpia el cuello y si sale moco transparente filante abundante quiere decir Que esta paciente es en el pico de los estrógenos que suceden un día antes de la ovulación. Biopsia de endometrio en el día 26 del ciclo, si la paciente ha ovulado debe predominar el tejido estimulado por la progesterona es decir endometrio secretor peri hay predominio de estrógeno la paciente no está ovulando. Este método se suspendió porque las pacientes podían estar embarazadas e inducia aborto.
La progesterona se forma por el cuerpo lúteo y se pide en el día 20. Si tiene de 7 a 10 mu/ml de progesterona es probable que este ovulando. La foliculometria es el método vigente con esto se aprecia directamente el folículo dominante, se cita a la paciente en el día 12 del ciclo, se hace eco tv se miran los ovarios y si el folículo mide 20x20 quiere decir que hay un folículo dominante y ese es el que va a ocular. Este es el mejor método porque se puede apreciar directamente.
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FACTOR TUBOPERITONEAL Histerosalpingografia: inyecta medio de contraste en el cérvix, y se toman placas seriadas de la región pélvica. Se ve como ocupa el endometrio, pasa a las trompas y luego pasa a la cavidad endometrial, si hay obstrucción de las trompas están se hinchan y no hay paso del medio de contraste a la cavidad abdominal. radiografía que se toma del útero y de las trompas. Se debe realizar dos días después de la menstruación, se debe tener certeza que no hay infecciones vaginales porque se pueden arrastrar gérmenes a la cavidad abdominal con el medio de contraste. Defectos del relleno por mioma submucosa y si las trompas son permeables. Laparoscopia: cuando sale obstruido en la histerosalpingografia. Mediante visión directa del cérvix se pasa una cánula con azul de metileno y si la trompa es permeable puede debe aparecer en ambos lados (fimbria), tiene más ventaja definitivamente la laparoscopia porque descarta implantes endometriosicos que es la única forma de diagnosticarlos. Es para inspección el útero, ovario, ligamentos uterosacros, fondo de saco posterior, permeabilidad tubarica. FACTOR UTERINO Histerosalpingografia Histeroscopia: Mismo principio de laparoscopia para valorar endometrio mirar si hay pólipos, miomas submucosos, si hay adherencias y si es operatorio pues se puede solucionar el problema de una vez. FACTOR CERVICAL TEST POS COITO (SINS HUHNER): le indica que tenga relaciones sexuales y que vayan una o dos después de la cita, se limpia el cuello con ssn y con jeringa de tuberculina y cánula se introduce se aspira y se obtiene el moco endocervical, el moco se aplica en la laminilla de vidrio y se mira atravesó del microscopio. Si hay espermatozoides vivos o muertos y el número. si hay mínimo 6 está bien: el moco no es adverso para el esperma., si hay más de 10 muertos: el moco inmoviliza el espermatozoide porque hay anticuerpos. Los otros test es para cuando el test pos coito da negativo. Análisis complementarios -
Test de kremer Test de penetración espermática Test cruzado Test bacteriológico Estudio de anticuerpo entiesperma.
FACTOR INMUNOLOGICO: debe tener el factor cervical alterado. Menos frecuente
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Test de aglutinación: de cabeza o cola debido a problemas inmunológicos. o En gelatina kibrick o En capilar Friberg Test de inmovilización o Test de isojima: más utilizado. FACTOR DE CAUSA DESCONOCIDA Síndrome de folículo luteinizado no roto (ya no): aquella Pacientes en el día 13 tenía un folículo normal 20x20 y permanencia con este. Es decir lo maduraba pero no explotaba entonces se les da BhC Infección por mycoplasma y clamidia: afinidad por endocervix, se le da el medicamento de entrada azitromicina una table 500 mg al día por 3 días Defecto en síntesis de receptores para estradiol y progesterona: estudio del endometrio Factores emocionales: factor hipotalámico ALTERNATIVAS ACTUALES Inseminación: problemas inmunológicos y cérvix; introducir espermatozoides con una cánula para obviar el endocervix colocándolos directamente en el endometrio. Se hace en el día 13. Homóloga cuando son espermatozoides del esposo que son sometidos a capacitación espermática. Fertilización in vitro: consiste en que se junta un ovocito con un espermatozoide fuera del cuerpo de la mujer, cuando ya hay embrión, se inyecta a la cavidad endometrial. Se implanta en el día 5-6 de la fecundación. Si a la temperatura es mayor de 37 grados, pueden haber alteraciones cromosómicas. Por lo general se siembra dos o tres. Método ICSI (inclusión intracitoplasmática del espermatozoide en el citoplasma del oocito), para hombres donde solo hay un espermatozoide vivo, consiste en inyectar directamente con una jeringa en el oocito. Mayor porcentaje de alteraciones cromosómicas y defectos anatómicos porque no hay competencia con otros espermatozoides DISMENORREA (11 Clase Yaddi Diaz, no se dio) Muy frecuente en adolescentes y quienes tienen sus primeros ciclos menstruales. Los primeros ciclos son anovulatorios. Por lo que también es altamente frecuente en pacientes quienes empiezan ciclos ovulatorios. Dismenorrea traduce ciclo menstrual difícil, también es llamada algoamenorrea. Se define como el dolor pélvico irradiado a la zona lumbar acompañado de otros síntomas. Es un dolor tipo cólico durante la menstruación que peude inciarse hasta 48 hora antes y usualmente persistir por más de 48-72 horas. Las prostaglandinas endometriales son las principales causantes de estos síndromes. DISMENORREA PRIMARIA: 20-90% es la de las adolescentes por los primeros ciclos. Se acuñada a la obstrucción cervical en estas pacientes en donde el cuello no estaba dilatado y útero tenía que aumentar el tono para expulsar el contenido endometrial. Las pacientes el 30-50% mejoran la clínica al tener su primer hijo por lo que apoya esta teoría de Hipócrates. No existe una causa anatómica identificable en la dismenorrea primaria. Comienza en los meses o años siguientes a la menarca, se suele acompañar por náuseas, estreñimiento, diarrea. DISMENORREA SECUNDARIA: 21-26% Es menos frecuente, es de las mujeres en etapa madura y generalmente está acompañada de patología como endometriosis, adenomiosis.
Los síntomas de presentación son diferentes porque se presenta con menorragia (aumento del volumen y cantidad del flujo), metrorragia, el dolor no es cíclico y se prolonga durante el ciclo menstrual. Es un dolor que en el 12% es incapacitante, 50% tolerable y el resto del dolor es moderado. Aparece a distancia de la pubertad y no suele ser un hecho aislado. Se acompaña de metrorragias, dispareunias, dolores no cíclicos. FACTORES DE RIESGOS - Antecedentes familiares: generalmente madres o tías tienen el síndrome. Genéticamente el incremento de prostaglandinas se observa en familiares de primer grado. - Menarquias precoces: A los 9 años se asocia con incremento de prostaglandinas - Patrón psicológico: Ansiosa, depresiva, mayor incremento de producción de oxitocina, vasopresina, prostaglandinas - Tabaco: vasoconstricción - Dieta: Aunque no hay estudios que lo avalen pero se ha demostrado que las obesas que disminuyen su IMC mejoran los síntomas - Edad También es conocido como el síndrome de tensión premenstrual La disminución de estrógenos y progesteronas produce aumento de prostaglandinas (E2 y F2) que produce contracciones de más de 120 mmhg y esto acompañado de la vasoconstricción produce hipoxia tisular a nivel del endometrio que es el que produce el dolor anginosos similar al del miocardio. También se asocia a sensibilidad de las terminaciones nerviosas. - Hipercontractilidad del miometrio - Vasoconstricción de las arterias Aumento de prostaglandinas E2 y F2 (producen cambios en la motilidad uterina, cambios vasculares locales y cambios neurosensoriales) y disminución de las prostaglandinas E3 También hay un aumento de tromboxanos, leucotrienos y vasopresina circulante. La endometriosis más frecuente en anexos, trompa, ovarios, peritoneo pélvico o en órganos genitales externos como vagina y periné. Estos focos ectópicos producen más prostaglandinas que el tejido endometrial tópico produciendo más síntomas por una respuesta inflamatoria local CAUSAS UTERINAS DE DISMENORREA SECUNDARIA: - EPI - Estenosis cervical - Pólipos - Miomas - Adenomiosis - DIU CAUSAS EXTERNAS - Endometriosis - Inflamación y cicatrización - Quistes ováricos funcionales - Tumores - Síndrome de colon irritable - Mutilación genital femenina Incluso en las pacientes que se les quita el útero pueden hacer dolor cíclico. No existe un paraclínico para hacer diagnóstico, pero la principal es la sospecha clínica. La ecografía sirve
para la dismenorrea secundaria. Otros laboratorios pueden tenerse en cuenta para EPI, también la prueba terapéutica con analgesia si mejora con AINES permite confirmar que es un cuadro de dismenorrea. TRATAMIENTO AINES - Primera elección - Eficacia 64-100% - Sirven como prueba diagnóstica - Inhiben COX dimisnuyendo producción de prostaglandinas endometriales incluso los selectivos de COX2 - Evitar la aspirina NAPROXENO 500 cada 8 horas IBUPROFENO 400 cada 8 horas ACIDO MEFENAMICO 250 cada 6 horas El mejoramiento es progresivo, dos ciclos 50%, tres ciclos 70% ANTICONCEPTIVOS HORMONALES - Segunda elección - Primera elección si se busca planificación familiar - Eficacia del 90% - Suprime ovulación - Reduce la masa total del endometrio - Tardan hasta 4 ciclos en tener efecto - 20 a 30 mcg de etinilestradio + progestágeno (varía en dosis) - Se da el primer día del ciclo 21 pastas + 7 placebos NEUROESTIMULACION ELECTRICA TRANSCUTANEA - Eficacia 42-60% - Acupuntura NEUROABLACIÓN UTERINA Y NEURECTOMÍA PRESACRA - Mejoría en dismenorrea secundaria en el 60-90%
ENDOMETRIOSIS (12 Clase Monica Angulo) DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria caracterizada por lesiones de tejido endometrial fuera del útero y está asociado con dolor pélvico e infertilidad. Las células de los focos endometriósicos expresan receptores de estrógenos y progesterona por lo que su tratamiento es hormonal. También puede ser definida como glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad endometrial. “El tejido endometrial ectópicamente o por fuera, tiene receptores de estrógenos y progesterona, lo que hace que responda a las hormonas generando microsangrados que
Genera inflamación, dolor inflamatorio, cicatrización, adherencias dolor pélvico crónico”. El endometrio se atrofia con progesterona. Fue usado por primera vez por Sampson en 1920 (menstruación retrograda). Permanece como un desorden enigmático en que la causa, historia natural y mecanismos precisos por los cuales hay dolor no son completamente entendidos. PATOGÉNESIS 1. teoría de la Implantación: menstruación retrógrada, el sistema inmune (déficit de natural killer) no limpia y las células que llegan al peritoneo crecen - Teoría del trasplante directo: episotomía, cesárea o cicatriz de cirugía. (por instrumentación) 2. Diseminación: hematógena y/o linfática (Halban) localización extrapélvica 3. Teoría de la metaplasia celómica: epitelio peritoneal sufre cambio a tejido endometrial (células celomicas hacen metaplasia a células endometriales) 4. Sistema inmune: deficiente, leucocitos y macrófagos 5. Genética: historia familiar en primer grado (7%) Remanentes embrionarios, se estimulan por sus receptores y empiezan lesión de endometriosis: lesiones profundas ALGO IMPORTANTE ? EPIDEMIOLOGIA: Prevalencia en edad reproductiva del 1 al 7% (10%) Difícil de establecer porque el diagnóstico requiere confirmación histológico y porque puede ser asintomática. Laparoscópica por dolor pélvico crónico: ENDOMETRIOSIS 33% (40% a un 60% … 70%) Laparoscopia por infertilidad:20 a 30% Sólo el 5% de las endometriosis se detectan por causas diferentes a dolor e infertilidad Dx de dismenorrea primaria Laporoscopia gold estándar
FACTORES DE RIESGO Raza: Afroamericanas o hispanas 40% < blancas Edad: 25 y 29 años Historia familiar: primer grado de mujeres con endometriosos aumenta el R 4-8 veces Reproductivos: Menstruación retrógrada Menarca temprana Malformaciones mullerianas Ciclos cortos: <25 días riesgo >30% Irregularidad: 2 veces Paridad (>4): <50% factor protector
Habito constitucional > IMC, >Peso y > cintura / cadera protección Cada unidad de IMC que aumente disminuye el riesgo entre 12-14% Mujer alta fase folicular >>E2 >riesgo Entre < pariedad, < IMC , < peso > del riesgo por exposición estrogenica. Las mujeres delgadas tienen una fase proliferativa más prolongada. TIPOS Y DE LESIONES PELVIS
EXTRAPÉLVICA
- Ovarios, útero, trompas, ligamentos uterosacros, anchos, rendodos, FSD o fosas ováricas. - Apéndice, intestino grueso, uréteres, vejiga, tabique rectovaginal
- RARA - Abdomen superior, diafragma, pared abdominal o cicatriz abdominal
TIPOS DE LESIONES: 1. Lesiones peritoneales superficiales 2. Endometriomas 3. Endometriosis infiltrante profunda LESIONES PERITONEALES SUPERFICIALES Sobre peritoneo visceral o parietal <5 mm - Lesiones clásicas: quemadura o café oscuras por depósitos de hemosiderina - Lesiones no clásicas: llamarada o lesiones blancas. Se encuentran también en la base de defectos peritoneales. ENDOMETRIOMAS Quistes con contenido líquido denso, café chocolate Seudoquistes por invaginación de endometriosis dentro de la corteza ovárica. Forma más común de diagnóstico de endometriosis 55% de los pacientes con endometriosis. Recurrencia posquirúrgica 11-12% 28 a 30 meses: endometriomas y dismenorrea Mujer que aguanta y aguanta, luego le hace eco TV y ah ise le pelvis adherida con trompas alteradas e infertilidad, recurrencia a los 3 años. Se debe retirar capsula para disminuir recurrencia. ENDOMETRIOSIS INFILTRANTE PROFUNDA - Es una entidad específica histológicamente - Lesiones se extienden más de 5 mm debajo del peritoneo - Responsable de síntomas dolorosos en correlación con la profundidad de las lesiones - Es una mezcla de tejido fibromuscular y adenomiosis - Localización: ligamentos uterosacros torus uterino y en septo rectovaginal. (+ frec.) - Dispareunia profunda, síntomas intestinales (diarrea y disquezia clínica) Recto vaginal: ibtrucciion sangrado, grave resecar recto.
DIAGNÓSTICO: HC + EF: 80% Clínica: Asintomáticas Dolor pélvico crónico, dismenorrea Infertilidad Menstruaciones abundantes Disquezia, disuria, dispareunia cíclicos Hematoquezia Los síntomas Dolorosos mas comunes son atribuidos a endometriosis son: DISMENORREA, DISPAREUNIA, DOLOR PÉLVICO CRÓNICO (no cíclico, no relacionado con la mestruaccion) Soportado por la mejoría significativa observada con el tto quirúrgico de la endometriosis. Examen físico - EF Normal - Tensión focal o modularidad en ligamento uterosacros y fondo de saco - Masa quística: endometrioma - Utero en retroversión forzada o pelvis congelada GOLD ESTANDAR: LAPAROSCOPIA Visualizacion implantes, ventanas peritoneales, endometriomas, nódulos infiltrantes profundos, adherencias Más frecuente en el lado izquierdo inspección, biopsia y tratamiento En niñas dar anticonceptivos orales todo el tiempo que se necesite y en mujeres mayores laparoscopia IMPORTANTE… la extensión de EIP: dificl por laparoscopia. Importante sospecharla preqx valorar extensión – preparar equipo qx y otras especialidades si es necesario. CLASIFICACIÓN - ESTADIO 1: minimo 1-5 - ESTADIO 2: leve 6-15 - ESTADIO 3: moderado 16-40 - ESTADIO 4: severo >40 IMÁGENES: No son muy útiles para identificar adherencias o implantes peritoneales superificiales. TAC no tiene buena visualización de órganos pélvicos no útil Si es útil: TAC con contraste compromiso ureteral y posible insuficiencia renal. La ECO TV es de bajo costo y fácil manejo pero es operador dependiente. hace dx de endometriomas, lesiones vesicales y nódulos profundos (tabique rectovaginal) La US:
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Se observan lesiones hipoecogénicas sólidas desde 0.5 cm adherencias a pared rectal anterior vesical más dolorosas con la menstruación US rectal evalúa infiltración rectal en endometriosis profunda. RNM: es más confiable pero más costos, ayuda para planear cirugía en pacientes con sospecha de endometriosis infiltrativa profunda. Es más útil que la ECO TV para masas pélvicas indeterminadas y en lesiones del recto sigmoides, uréteres y endometriomas vesicales.
ENDOMETRIOSIS VESICAL 16-24% de las endometriosis en tracto uterino (vejiga 80%, uréter 7-15%, riñones 4%, uretra 2%) No se identifica fácilmente al examen vaginal, síntomas: dismenorrea y síntomas urinarios. MANEJO: medico / quirúrgico Objetivos: Mejoría sintomática Prevenir o retardar progresión de enfermedad pocos efectos en cuanto a fertilidad Inicialmente solo manejoqx. ( 20% no rta.) se debe completar con manejo medico. Recurrencia postqx: 30% a los 3 años. 40- 50% a los 5 años ACO -
Primera línea de elecccion Bien tolerados, menores efectos metabólicos (-)ovulación , < cantidad de sangrado y < decidualizacion de implantes endometrioticos, regulan proliferación células e inducen apoptosis de endometio.
Tto buscamos anovulación : disminuir tejido endometrial hasta llegar a atrofias. Estrógenos aumentan actores de coagulación: TGP. TEP. AINES: -
PGE2: Inductor mas potente de la actividad aromatas en cll endometriosicas. Inhiben la COX Usados como tto de primrea línea en el dolor por “pocos” efectos adversos.
Aromatasa: convierte andrógenos en estrógenos EA por uso crónico. PROGESTINAS: -
(-) eje H-H-O, anovulación <(E2), decidualizacion y atrofia de endometrio normal y ectópico e disminución de la angiogénesis. Mejoría del dolor (70 – 100%) AMP mejoría significativa, no diferencia con danazol. Utilidad también postqx < recurrencia y > periodo libre de síntomas
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Son bien tolerados, poco impacto metabolico y baratos recomendados para medicación por largo tiempo.
Ac medrosiprogesterona: es androgénico: acné, hirsutimo, aumento del LDL.
DENOGEST: -
Tableta 2 mg diario. Disminución de la producción endógena de estradiol Produce atrofia de las lesiones del endometrio.
DIU – LNG -
Efecto profundo sobre endometrio atrofia Usos: endometriosis peritoneal superficial, ovárica, rectovaginal y recurrencia y tto postqx. 20 – 30% al primer año amenorrea Expulsión 5 % e infeccion 1,5 %
ANALOGOS GnRH Acetato de leuprolide -
Menopausia farmacológica
INHIBIDORES DE AROMATASA. -
Disminucion del dolor pero < DMO (6, 29% a los 9 meses) Letrozole 2, 5 mg/dia + ac. Noretindrona + calcio+ vit D no cambios DMO
AGENTES ANDROGENICOS Danazol -
(-) eje H-H- O, > (A2) y < (E2) Reduccion significativa del dolor > peso, edema, mialgias, acné , piel grasa e hirsutismo Dosis: 499 – 800mg.
MANEJO QX -
Focos endometriosicos superficiales destrucción laparoscópica excision – ablación. ENDOMETRIOMAS OVARICOS cistectomía (remoción de vejiga) Endometriomas > o = 4cm Endiometriosis infiltrativa profunda(EIP) excision de toda la lesión.
MANEJO MEDICO POP Recurrencia 20-40%
-
LA CX sola: tto sub- optimo para esta patología. Conclusión: considerado alta recurrencia, siempre considerar manejo medico POP y la primera intervención debe ser realizada solo por expertos.
TEORIA POP La terapia medica: adyuvante para reducir las fallas en tto qx. Puede reducir los focos microscópicos de lesión no removidas en cx Disminución diseminacion iatrogénica e inhiben crecimiento de implantes endometriosicos al suprimir la esteroidogenesis ovárica (< reccurrencia) RESUMEN DEL LIBRO Presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de su ubicación normal. Principalmente se da en el peritoneo pélvico, ovarios, tabique rectovaginal, uréteres y rara vez en vejiga, pericardio y pleura. Es una enfermedad dependiente de hormonas y predomina en mujeres en edad fértil. Pueden estar asintomáticas, ser subfecundadas o presentar grados diversos de dolor pélvico. A la presencia de tejido endometrial dentro del miometrio se le denomina adenomiosos o endometriosis in situ. La incidencia es difícil de determinar por su característica asintomática y porque los estudios de imagen tienen una sensibilidad muy reducida. El diagnóstico el método principal es la laparoscopia con o sin biopsia. Se calculan que a través de cirugía se diagnostican 1.6 casas por 1000 mujeres entre 15 y 49 años. La prevalencia de mujeres asintomáticas es de 2 a 22%. En pacientes estériles la prevalencia es de 20 a 50% y en las que padecen dolor pélvico es de 40 a 50%. Se desconoce la causa definitiva de la endometriosis pero se han descrito varias teorías. Menstruación retrógrada A través de las trompas de Falopio con la diseminación ulterior del tejido endometrial hacia la cavidad peritoneal donde desarrollan su propia irrigación. En dichas pacientes se ha observado también hiperperistalsis y disperistalsis uterina. De manera similar las mujeres con amenorrea obstructiva tienen un gran incidencia de endometriosis. Diseminación linfática o vascular Sustentada en la presencia de implantes en ubicaciones inusuales como periné o región inguinal. Metaplasia celómica Sugiere que el peritoneo parietal es un tejido pluripotencial que puede sufrir transformación metaplásica hasta convertirse en un tejido indistinguible del endometrio. Sustenta los casos de endometriosis en ausencia de menstruación como mujeres premenráquicas o posmenopáusicas. Los estrógenos guardan una relación causal con la endometriosis, se sabe que otros tejidos además de los ovarios los sintetizan por medio de la aromatización de andrógenos ováricos y suprarrenales. En las lesiones existe deficiencia de deshidrogenasas de 17 beta hidroxiesteroide de tipo 2 que desactiva los estrógenos. Los estrógenos producidos por las lesiones ejercen su efecto biológico dentro del mismo tejido (intracrinología). El endometrio normal no expresa aromatasa y produce abundante deshidrogenasa de 17 beta hidroxiesteroide de tipo 2 en respuesta a la progesterona.
En la endometroisis hay un estado de resistencia relativa a la progesterona que impide la atenuación del estimulo estrogénico en este tejido. La prostaglandina E2 es el inductor más potente de la actividad de la aromatasa en las células del estroma endometrial. El estradio producida por mayor actividad de la aromatasa a su vez aumenta la producción de PGE2 al estimular la COX2 haciendo retroalimentación positiva. Esto sentó la base del uso de inhibidores de aromatasa como tratamiento. Se ha demostrado que no todas las mujeres con menstruación retrógrada hacen endometriosis, debido a que el tejido menstrual y el endometrio que llega a la cavidad peritoneal suelen ser eliminados por ciertas células inmunitarias como macrófagos, linfocitos y células citolíticas naturales. Por lo que se plantea como etiología una disfunción del sistema inmunitario, ya se ha detectado alteraciones específicas de la inmunidad y de los procesos de señalización. Los macrófagos se han observado un mayor número en la cavidad peritoneal, sin embargo ejercen un efecto estimulante del tejido endometriósico. La cantidad de linfocitos NK no se modifica pero son menos citotóxicos contra el endometrio. Así mismo la actividad citotóxica de los linfocitos T. También se han detectado autoanticuerpos IgG e IgA sugiriendo naturaliza autoinmunitaria, mayor concentraciónd e interleucina 1 beta, IL6 De hecho para detectar a las mujeres con la enfermedad se pude utilizar la concentración de il-6 >2 pg/ml y el nivel de factor d necrosis tumoral alfa >15 pg/ml. CLASIFICACIÓN La morfología de las lesiones endometriosicas se describen como blancas, rojas o negras. Pero en general la escala clasifica en fase I minima, fase II leve, Fase III moderada, Fase IV severa. CLINICA - Asintomáticas - Dolor pélvico crónico - Esterilidad Dolor: puede ser cíclico o crónico. No se conoce la causa pero puede ser por citosinas proinflamatorias y prostaglandinas liberadas por los implantes endometriosicos también puede ser consecuencia de la invasión de nervios por parte de los implantes endometriosicos que mas tarde desarrollarán fibras nerviosas sensitivas simpáticas. Dismenorrea: Dolor cíclico durante menstruación por lo general 24 a 48 horas antes de la menstruación, con mala respuesta a AINES y ACO. Dispareunia: casi siempre es causada por un tabique rectovaginal o un problema de los ligamentos uterosacros Disuria Disquecia: Defecación dolorosa por afectación del recto sigmoide Dolor no cíclico: el síntoma más frecuente es el dolor pélvico crónico, el 40 a 60% tendrán endometriosis. Esterilidad: las adherencias entorpecen la capacitación y el transporte normal del oocito.
TRATAMIENTO AINES Terapia hormonal para interrumpir los ciclos de estimulación y sagrado del tejido endometriosic o ACO: dar cíclicamente o continuamente por 6 a 12 meses o Progestinas: causan decidualización del tejido endometriosico Acetato de medroxiprogesterona 10-30 mg diario Acetato de norintendrona 5 mg diario Acetato de megestrol 40 mg diario Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM cada 3 meses -
Danazol: Efectos similares a progestina, inhibe la liberación de gonadotropina y enzimas esteroidogénicas responsables de la producción de estrógenos provocando un ambiente hipoestrogénico. Tiene efectos adversos de androgenizacion como acné, ganancia de peso, edema, etc. 400 a 800 mg/dia Agonistas de GnRH: La estimulación continua suprime la secreción de gonadotropina resultando en eliminación de la esterogenesis ovárica. Acetato de leuprolide 3.75 mg IM una vez al mes Nafarelina intranasal 400 a 800 ug diarios Goserelina subcutánea 3.6 mg mensual Se debe limitar todas a 6 meses por los riesgos del estado hipoestrogenico que genera perdida de la densidad ósea, síntomas vasomotores, sequedad vaginal y cambios de ánimo. Agregar noretindrona 2.5 mg I 0.625 mg de estrógenos con 5 mg/ día de acetato de medroxiprogesterona Inhibidores de aromatasa: Anastrazol 1 mg diario Letrozole 2.5 mg diario Suelen ser adyuvantes combinados con análogos de la GnRH
TRATAMIENTO QUIRURGICO Para quienes quieren preservar esterilidad, enfermedad severa o tienen adhesiones es una opción. Con el fin de excisionar o destruir todo el tejido endometriósicos, remover las adherencias y restaurar la anatomía pélvica. La neurectomía presacral puede ser usada para solucionar el dolor en algunos casos con endometriosis ercurrente, dismenorrea incapacitante o enfermedad que n o responde al tratamiento inicial. Sin embargo su eficacia es discutida. Si persiste después del tratamiento quirúrgico, está indicado la terapia posoperatoria. Está indicado el remplazo hormonal después de una excisión completa, terapia de estrógeno-progestina.
LEUCORREA (13 Clase Chavita) Aumento anormal de las secreciones del tracto vaginal femenino. El diagnóstico se hace con HC, visualización directa con especuloscopia, tinción de gram, KOH, ph y cultivo
de secreciones. Es eminentemente clínico
VAGINOSIS BACTERIANA Producida por la gardnerella vaginalis que también es conocida como bacilo de doderlein que se encarga de darle el ph a la vagina. El desequilibrio en la flora lo produce por alterar la producción de acido succínico a partir de acido láctico favoreciendo el crecimiento de bacterias anaerobias. Secreción: blanca-grisácea, líquida, espumosa, con prurito ligero, sin signos inflamatorios. Ph: 5.8 a 7.8 Citología: células guía o en clave que son las células escamosas a las que se les adhiere en su superficie bacterias que pueden ser la gardnerella o no, siendo este el mejor criterio diagnóstico (al menos el 20%) Olor a aminas al alcalinizar la secreción con una base como hidróxido de potasio al 10% (olor a pescado rancio) – aminas volátiles: putrescina, cadaverina, trimetilamina y otras. También el olor puede sentirse durante o después del coito. En la embarazada puede producir parto pretérmino, ruptura prematura de membranas y amnionitis. Y en mujeres no embarazadas ocasiona enfermedad pélvica inflamatoria, endometritis posparto e infecciones pos histerectomía. Tratamiento: - Metronidazol 500 mg dos veces al día 3-5 días - Tinizadol 2 gramos en dosis única - Secnizadol 2 gramos en dosis única - TRATAR AL COMPAÑERO SEXUAL Si hay leucorrea franca: -
Metronidazol en óvulos vaginales de 500 mg en la noche por 7 a 10 días Clindamicina en óvulos vaginales 100 mg 3-5 días Clindamicina en crema vaginal al 2% por 7 días Bexon duo (clindamicina 100 mg + ketoconazol 400 mg) – 1 óvulo vaginal al acostarse x 5 a 7 días después de la semana 12 de embarazo. Para embarazadas -
además del bexon duo clindamicina 300 mg via oral 2 veces al dia por 7 días Cefalosporinas 500 mg dos veces al día por 7 días
BLENORRAGIA O GONORREA Enfermedad de transmisión sexual producida por Neisseria, diplococo gram negativo intracelular
Periodo de incubación varia en el hombre entre 1 semana y 30 días y la mayor parte presenta síntomas a las 2 semanas. En mujeres es más difícil establecer el periodo de incubación y su manifestación inicial suele ser leucorrea purulenta fétida con infección endoncervical. Secreción: mucopurulenta con sangrado intermenstrual o poscoito por la cervicitis friable que produce, SIN prurito vaginal, fétida. Citología: diplococos gram negativos intracelulares (células en gránulos de café), se confirman con el cultivo de thayer y martin (colistina, vancomicina y nistatina) Además de la cervicitis y leucorrea puede producir bartolinitis, skenitis, EPI aguda o crónica, peritonitis, perihepatitis, faringitis e infección gonocócica diseminada y septicemia. Tratamiento: -
Cefixime 400 mg oral dosis única Ceftriaxona 125 mg IM dosis única Azitromicina 1 gramos vía oral dosis única Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 días Ciprofloxacina 500 mg vía oral dosis única o cada 12 horas por 3 días Espectinomicina 2 gramos IM dosis única en el varon y 4 gramos en dosis única en la mujer, 2 gramos en cada nalga.
CLAMIDIA TRACHOMATIS Bacterias intracelulares obligadas y muy pequeñas como los virus, necesitando para su crecimiento cultivo en tejidos vivos por lo que fueron catalogadas como virus. Partícula infectante: cuerpo elemental Partícula replicativa: cuerpo reticular Hay 15 serotipos de los cuales de la D a la K son los acusantes de las enfermedades más frecuentes. Los serotipos L1, L2 y L3 causan el LINFOGRANULOMA VENEREO. Es un cuadro similar a la gonorrea, aunque menos intenso en sus signos y síntomas. Secreción: similar a gonorrea, rebelde al tratamiento médico y de características inespecíficas. Diagnóstico por exclusión al observar secreciones mucopurulentas en cérvix por cervicitis hipertrófica al no encontrar tricomonas ni diplococos gram negativos intracelulares en frotis endocervical. Puede requerir de cultivos especiales, pruebas serológicas (anticuerpos anticlamidias) y citología. Además del linfogralunoma puede causar enfermedad pélvica inflamatoria, peritonitis, perihepatitis y septicemia. Tratamiento: -
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 7-10 días
-
Ciprofloxacina 500 mg VI cada 12 h por 7-10días Ofloxacina 300 mg VO cada 12 h por 7-10 días Azitromicina 1 gramos VO en dosis única Eritromicina 500 mg cada 6 h por 7-10 días
CANDIDIASIS O MOLINIASIS VULVOVAGINAL Hacen parte de flora normal. Cuando se pierde el equilibrio es ocasionada por candida albicans. Factores predisponentes: diabetes, inmunosupresores, enfermedades inmunosupresoras, embarazo, anemia, desnutrición, obesidad. Secreción: blanquecina, adherente a paredes vaginales, espesa similar a lecha cortada, con eritema vulvar y perineal. Lesiones en piel por rascado llevando en ocasiones a verdaderas vulvaginitis. Genera prurito. Dispareunia y disuria Diagnóstico: Ph <4.5 se observan micelios e hifas en frotis vaginal y citología. En casos difíciles cultivos de Saboreau o de Nickerson. Tratamiento: -
Clotrimazol en ovulos vaginales 100-200 mg al acostarse 7-10 días Isoconazol óvulo vaginal 600 mg al acostarse dosis única Ketoconazol 200 mg VO cada 12 h por 5 días. Clidamicina 100 mg + ketoconazol 400 mg (bexon duo) 1 ovulo en la noche 5-7 días Fluconazol EL MAS USADO 150 mg VO en dosis única. TRATAR ESPOSO Recidivida dar 150 mg VO semanal por 3-4 semanas de fluconazol
TRICOMONAS VAGINALES Parásito flagelado con forma de corazón que conoliza el aparato genital femenino Secreción: blanquecina hasta amarillo verdosa, líquida, espumosa, maloliente acompañada de prurit vulvovaginal con dispareunia y disuria. Ph: 5-7 Se observa en especuloscopia hiperemia vulvovaginal, sangrado fácil de mucosa por congestión y edema. En exocervix y fondos de saco hay un enantema en picado de pulgar o cérvix en fresa o vagina fresa que aparece en el 12-15% de las pacientes. Puede invadir glándulas periuretrales, uretra, endocerix y trompas. Tratamiento: -
Metronidazol 2 gramos VO dosis única Metronidazol en ovulos vaginales de 500 mg en las noches por 7- 10 días
-
Ornidazol 1.5 gramos VO en dosis única Tinidazol 2 gramos VO en dosis única Secnizadol 2 gramos VO en dosis única
HERPES GENITAL Se requiere ocntacto directo y la infección en su mayoría son por el tipo II. Aparece después de un periodo de incubación de 3 a 7 días. Se manifiesta con dolor, prurito, disuria, secreción vaginal o uretral, adenopatía inguinal hipersensible, posteriormente vesículas dolorosas de 1 a 3 mm, que pueden formar ulceras que persisten por 4 a 15 días con fibere, cefalea, mialgias y toma del estado general. Es neurotrópico persitiendo en el sistema nervioso dentro de los ganglios sensitivos. Las recidivas son frecuentes pero su cuadro es más benigno. En el embarazo el virus herpes dura más tiempo 2-4 semanas. En el erecien nacido causa infección del hígado, suprarrenales y cerebro con mortalidad severa aunque su transmisión es rara. Las complicaciones incluyen aborto, parto prematuro, RCU, infección neonatal Diagnostico fácil por clínica, se pueden detectar anticuerpos contra herpes pero esto es limitado. Tratamiento: -
En primoinfeccion Aciclovir 400 mg VO 3 veces al día por 7-10 días Aciclovir en ungü ento para aplicar 3 veces al día a nivel vulvo vaginal por 5-7 días Valanciclovir 1 gramo via oral cada 12 h por 7-10 días Debe inciarse en las primeras 72 horas de paaricion de signos y síntomas En recidivas dar 500 mg 2 veces al dia por 3 días
PAPILOMATOSIS GENITAL Virus DNA, es la más frecuente. Existen 120 serotipos, los altamente oncogénicos 16,18,31 y 45 y los moderadamente encogenicos 33,35,41,51,52,56,58,59,66 y los de bajo riesgo 6 y 11. La mayoría son asintomáticos otros causan verrugas o condilomas y otros infecciones subclínicas que persisten dando lugar a lesiones precancerosas. La mayoría son temporales, el 70% desaparece en el primer año y el 90% en dos años. Si persisten pueden originar cáncer en cérvix pero ese proceso lleva entre 15 y 20 años. Diagnostico clínico con visualización de verrugas
Citologico: coilocitos y disqueratocitos Colposcopia: zonas acetoblancas, mosaico y vasos atípicos Histologico: displasias y neoplasias. Se puede conocer el serotipo por hibridación ante una citilogia alterada. Tratamiento preventivo: preservativo Vacunacion: cervarix 16 y 18 y gardasil 16,18,6y11. Se recomienda entre 11 y 26. El PAI la tiene para 9 y 17 años escolaraizadas. Tratamiento: -
Podofilina al 20% cada 4 días hasta desaparecer lesión Imiquimod: crema al 5% 3 veces por semana hasta por 16 semanas 5-fluoracilo: crema tópica al 1-5% y solución tópica. USADO POR UROLOGOS. Electrocauterizacion Criocauterizacion Exéresis quirúrgica.
INCOTENCIA URINARIA EN LA MUJER (14 Clase Gustavo Gomez) NEUROGICA: perdida de la sensación de micción POR URGENCIA: perdida de la capacidad de controlar voluntariamente las funciones vesicales. DE ESFUERZO: salida involuntaria de orina por el aumento de la presión intraabdominal por alteraciones anatómicas. EPIDEMIOLOGIA Problema, social y económico Incont de esfuerzo 44.8% Incont de urgencia 22.3% Inconte mixta 32% EMBRIOLOGIA Cloana Anterior seno urogenital : vejiga, uretra proximal, uretra distal Posterios recto ANATOMIA DE LA VEJIGA Y LA URETRA MUSCULO VESICAL DETRUSOR: Mallas longitudinales en superficie interna, externa Haces circulares del mussculo liso en capa media TRIGONO: porción posterior de la pared vesical, comprendido entre los dos orificios uretrales y el meato uretral interno u funcional URETRA Capa muscular: porción interna del musculo liso y porción externa musculo estriado Capa mucosa LIGAMENTOS PUBOURETRALES: Localizacion línea mediana, desde uretra anterior hasta superficie posteroinf, del pubis, sirve de soporte del cuello vesical y tercio proximal de uretra y ayuda a la continencia.
SNC Y SNP con buena coordinación y con dos funciones principales: 1. Almacenamiento 2. Micción En la micción intervienen 4 circuitos neuronales y 32 reflejos inhibitorios y facilitadores que son complementarios. FISIOPATOLOGIA DE LA IUE Perfil de presión uretral: P.A lo largo de toda la uretra Presión uretral de cierre: diferencia existente entre presión intravesical y presión uretral si es (+) no hay IUE. Presión critica de apertura uretral: es la presión máxima que obliga abrir esfínteres y permitir flujo de orina Resistencia uretral continuada: resistencia al flujo de orina una vez que la uretra se abre mantenida por esfínteres lisos y estriados La incontinecia urinaria de esfuerzo verdadera se presenta cuando la presión intravescial por aumento de la p. intraabdominal, excede a la presión de cierre uretral en ausencia de actividad. FACTORES DE CONTINENCIA DIAMETRO URETRAL Extensión uretral Angulo uretrovesical posterior: debe ser < de 90 grados Angulo de inclinación uretral: debe ser < 35 grados formado entre el eje de la uretra y la verticalidad al pubis Movilidad uretral: si el cuello vesical y uretra proximal permanecen fijos dentro de la pelvis hay continencia Presion intrauretral: normalmente es de 100 cc de agua. La intravescial es de 5 cc de agua. Sistema vascular: la presión hidrostática periuretral actua como fuente de continencia. Cuello vesical: por mecanismo esfinteriano ayuda a la continencia. Estrógenos: aumentan la proliferación y maduración de los epitelios atróficos de la uretra y el trígono aumentando el volumen vascular mejorando la continencia. EVAULACION CLINICA DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Historia clínica adecuada Interrogar sobre IUE con m. valsalva Antecedentes diabetes, raves, epoc, y traumas de columna o cerebral,cx G.O y de vejiga Ingesta de diuréticos tranquilizantes anticolonigercos, bloqueadores alfa Menopausia, partos. CUESTIONARIO 1. Se le escapa la orina cuando estornuda o vomita? 2. Se le escapa la orina cuando corre, puja o cambia de posición? 3. Puede detener la micción cuando ya ha iniciado? 4. Después de toser, estornuda o puja tiene la sensación intensa de ganas de orinar o se alcanza a mojar? 5. Cuando siente deseo de orinar, este es tan intenso que se escape la orina antes de llegar al baño? 6. Cuando siente deseo de orina es tan fuerte que se torna insoportable? 7. Cuando veces se levanta a orinar durante la noche? 8. Cuantos partos vaginales ha tenido? 9. A sido operada para tratarle la incontinencia Examen físico en la IUE: examen abdominopelvico y neurológico completo, función motora reflejos cutáneos bulvocavernosos, coordinación.
Examen ginecológico: evaluar trofismo vulvo vaginal y uretral, celes, fistulas, desgarros, TVR, esfínter rectal y elevadores del ano. TIPOS DE INCONTINECIA URINARIA TIPO 0: Historia típica de incontinencia urinaria de esfuerzo pero no se puede demostrar durante el examen. Probablemente la paciente evita el escape urinario mediante contracción momentánea del esfínter uretral externo TIPO 1: minimo descenso del cuello vesical y la uretra con la incontinencia aparentemente sin cistocele. TIPO 2: cistouretrocele obvio con escape urinario evidente durante el esfuerzo. TIPO 3: Cuello vesical abierto durante el llenamiento, escape urinario con minimo esfuerzo o permanentemente a traves del meato. Usualmente historia de fracasos quirúrgicos anti- incontinencia o de trastornos neurológico. PRUEBAS PARA DEMOSTRAR IUE P-Q-tip: mide el angulo de inclinación uretral y el descenso del cuello vesical con el pujo Bonney – marchetty: si es + pronostico qx favorable Exámenes básicos: hemograma, glicemia, uroanalisis, urocultivo. Radiografías: urografía excretora, cistografía miccional Urodinamia: uretrocistoscopia, cistometria Ecografía de vías urinarias: abdominal trasnvaginal, transrectal preneal ESTUDIO DE URODINAMIA Uroflujometria libre Flujo máximo Flujo promedio Tiempo de micción Llenamiento: cistometria Pr vesical Pr abdominal Emg Evacuación flujo/ presión Uroflujometria Pr. Vesical Pr. Abdominal Emg Presión en el punto de escape (alpp, vlpp, slpp) TRATAMIENTO Mas de 150 procedimientos quirúrgicos, abierta y laparoscópica No hay cx única de elección Seleccionar adecuadamente cada pte Cistocele generalmente no produce IUE Uretrocele sin IUE Pte con IU anatómica y relajación del piso pélvico, cirugía vaginal La combinación de los 2 procedimientos supra y vaginal es de mejor pronostico TECNICAS VAGINALES SCHULTZ: colporrafia anterior FOTHERGILL: manchester.
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HOWARD KELLY: Colpo- anterior + dos puntos de vicryl en el cuello vesical mas plicatura de fascia vesical POWELL: Suspension del cuello vesical al periostio del pubis + colporrafia anterior y posterior GREN: tipo I Kelly; tipo II tanagho Ventajas: - Generalmente el tiempo qx es menor? - Disminuye la morbilidad post quirurgica - No requiere citoscopio intraoperatorio - En pcts obesas que se dificulta la disec. E retzius - Se recomienda cuando hay prolapso genital. TECNICASS SUPRA PUBICAS Marshall- marchetti y krantz: Tres puntos de seda a cada lado de la uretra y cuello vesical que van al periostio supra pubico, sus complicaciones osteitis y estenesos uretral Tanagho modf. De burch: Puntos a lado y lado de cuello vesical y uretra proximal y fijacion al ligamento de cooper; efectividad 93% NUEVAS TECNICAS QX: Uretrocolpopexia laparoscopica extraperitoneal Cabestrillo por laparoscopia Cervocosuspension endoscopica COMPLICACIONES POST –OPERATORIAS Tecnica vaginal: dolor, polaquiuria, retención urinaria, infeccion urinaria, recaida de la IUE, hematoma, absceso retropubico, fistulas. Tecnica suprapubica: hemorragia, hematoma, perforación, hipercorrección, retención urinaria. Es muy frecuente. Se presenta principalmente en multiparaas. Neurogenaa: perdida de la sensacion de la miccion, puede ser a nivel central o periferico a nivel de columna ya se por trauma, neoplasicas Urgencias: no alcanzan ir al baño, alteración del musculo detrusor, o en la mucosaa, como infecciones urinarias repeticion, estenosis PATOLOGIA BENIGNA DE LA MAMA (15 Clase Yaddi Diaz) Desarrollo de la glándula se da a los 20 años Producción de estrógenos y progesterona Cuarta decada --> dism. Produccicn hormonal --> involuciones que cambian el tejido glandular por conectivo. La mama tiene tres tipos de tejidos Glandular de tipo nodulo alveolar que produce leche Conectivo que conecta los lobulos --> para que tejido glandular descanse en el Adiposo que ocupa los espacios interlobulares Tiene de 12-15 sistemas ductales, 40 lobulos, 10 a 100 acinos, conductos terminales y colectos y seno lactífero. En el cuadrante supero externo es la zona de mayor tejido mamario además está mas cerca del sitio de drenaje linfático Está irrigada por la mamaria izquierda interna y la torácica de lado derecho
Inervada por pectoral rama de la mamaria interna y las ramas intercostales. Drena hacia las cadenas axilares ANATOMIA: pezón, areola, glandulas sebaceas, estroma, colageno, grasa. FR:
Edad menor de 21 y mayor de 35 Episodios previos: mastodinia, sensación de nodularidad, adenopatias axilares, endurecimientos senos. Paridad Deficiente nutrición: vit B Trabajo fuera del hogar DEFINICION: Grupo de alteraciones en tejido mamario las cuales no tienen capacidad de diseminarse que responden a mecanismos de tipo hormonal o factores externos. Tumores benignos (solidos, quísticos) QUISTICOS: blandos,pequeños, solidos, multiples. SOLIDOS: Cauchozos, ovalados, unicos. Mastalgia Papiloma intraductal Procesos inflamatorios (mastitis, necrosis grasa) MASTODINIA: Hay que buscar su causa. 45-85% se relaciona con patologías benignas El cáncer es asintomático por lo que se asocia más a sensación de masa ETIOLOGIA - Factor hormonal por incremento de estrógenos, disminución de progestágenos o discordancia en la relación entre estos dos. La relación entre la LH y FSH se ha sugerido pero no es un factor claro; toca averiguar es ciclico o no. - Edema de estroma por retención de líquidos y sodio, fármacos como los anticonceptivos orales están relacionados con la retención de líquido especialmente en las mamas - Respuesta fisiológica al incremento fisiológico de estimulación cíclica hormonal a E2-PG. MASTODINIA CILICA Antecede 7 a 10 días el ciclo menstrual, bilateral, en cuadrante superior izquierdo, presentación aguda, punzante con irradiación al hombro brazo y axila ipsilateral. Está acompañado de tensión mamaria bilateral, cuando la menstruación pasa cede la clínica. Tratamiento con AINES Naproxeno 250 mg cada 8 horas y complejo B, si no mejora la Danazol y tamoxifeno. MASTODINIA NO CICLICA 26%, va más allá de la etapa de la pubertad, cuarta década de la vida, no se relaciona con menstruación. Puede ser un dolor extramamario en relación con irrigación e inervación de la mama como epigastralgia, angina, colecistitis. Tratamiento según la causa Medidas generales con compresas calientes para disminuir inflamación, suspender cigarrillo y alcohol, Vitamina E,A y B, control de la ansiedaad (al descartar ca) Danazol antiestrogenico usado antes pero tiene efectos adversos por l oque se dejo usar porque queda la paciente con síntomas de menopausia
Tamoxigeno Si no hay mejoría con naproxeno pasar a ibuprofeno CAMBIOS FIBRIOQUISTICOS: dilatacion de conducto y tiene liquido. miden de 2- 3 cm, colecciones unica que aumentan de tamaño se pueden puncionar Condicion benigna de 3 y 4 decada de la vida con mastodinia. ACAF: puncion con aguja fina guiada con ecografía para drenar y hacer dx Biopsia trucut con camisa y bisturia que al presionar tomar muestra se hace con anestesia local y radiología intervencionista para escoger la lesión exacta Dx ecografía y mamografía Manejo con AINES FIBROADENOMA: BENIGNO MAS FRECUENTE : masas mas circunscritas,capsula, > grosor, ovaladas, son cauchozas moviles,no adenopatiaas axxilares. Tumor benigno mas frecuente a los 20 y 30 años de origen fibroepitelial - en lobulos mamarios 20% multiples, 15% bilaterales, por incremento de estrógenos en adolescentes BIRADS 1 Y 2: BENIGNO BIRADS 3: PROBABLEMENTE BENIGNO BIRADS 4: PROBABLEMENTE MALIGNO Dx: por eco-histologia Tto: observacion cada 2-4 meses vs reseccion >cuarta decada se le realiza biopsia. La ecografía es un examen complementario a la mamografía, excision de lesión : grande que produce dolor sospecha de otra patología No se usa AINES para tto sino cmo manejo del dolor TUMOR PHYLLODES: masa grande (> 4 cm), altera la configuracion de la piel, <5% pueden degenerarse en un sarcoma. Nodulo de crecimiento rápido, menos de 1%, masa palpable lisa multinodular, mayoría benignos, puede degenerarse en un sarcoma, Dx clínico, ecográfico y mamografía. El tto es quirúrgico con resección completa con un buena margen de tejido sano de 1 cm PAPILOMA INTRADUCTAL Poco frecuente Formado por células de revestimiento del conducto termianl de la mama, nodulo solitario no tiene presentación multiple, crecimiento muy lento, caracterizado por secreción serosa o sanguinolenta , espontanea y unilateral. Dx diferencial: cáncer de mama, ectasia ductal o condición fibroquistica por las secrecones Citologia Tto es la extirpacion del conducto afectado. Se presenta entre los 40 y 50 años , proliferación exofitica acentuada en los conductos galactóforos principalmente células epiteliales sin atipias a 10 2 cm del pezon. ECTASIA DUCTAL Mujeres entre 40 y 50, conducto del seno se dilata y sus paredes se hacen mas densas, lo que causa que se tape y se acumule liquido.
Cuadro clinico. Secrecion verde o negra pegajosa, espesa Pezon y el tej adyacente doloroso al tacto, eritema, Diagnostico diferencial: carcinoma subareolar Tto: sintomatico, extirpacion del conducto anormal GALACTORREA Asociada al puereperio o perdida de embarazo temprano, no se asocia a gestacion Lo primero que se solicita es prolactincaa (<35mg) Aumenta: inhidores de bromocriptina y cabergolina Si la prolactina es normal se piensa en otra causa. si es >35 mg SOP, >200 MG macroadenoma hipofisiario se pide un TAC de la silla turca MASTITIS: Afeccion inflamatoria de la mama, puede acompañarse o no de infección Se asocia con la lactancia materna La complicación es el absceso, es más frecuente en la segunda y tercera semana posparto La etiología puede ser por estasis de la leche por mala técnica, succion inefectiva, restricción de la frecuencia o duración de las tomas, bloqueo de los conductos lácteos. Puede ser infecciosa por s. aureus o s. albus coagulasa positivos (piel y garganta del bebe respectivamente) Cuadro con masa dolorosa en mama, eritema y fiebre. Generalmente sin adenopatía, tto con medidas locales calor, sulfato de magnesio, antiinflamatorio y antibiótico. Ttoo: cefaloesporinnas primera y segunda generacion. OXACILINA 1-2 gramos intravenoso cada 6 horas y la segunda opción es una cefalosporina y otra opción es un aminoglucosido como gentamicina 240 mg/Día MAMAS SUPERNUMERIAS: GINECOMASTIA: crecimiento de las glandulas en hommbre , definir si es fisiologica o patologia, puerperal 60%. INFECCION POR VPH Y TAMIZACIÓN CÁNCER DE CÉRVIX (16 Clase Virus DNA, existen más de 150 subtipos, 14 oncogenicos más del 70% sexualmente activo se infectarán, es un agente cancerígeno con especificidad de especie y tejido. Causa necesaria pero no suficiente para cáncer. Prevalencia: 20 -40% Es un virus imperfecto sin envoltura que requiere de un huésped, tiene dos proteínas. Las proteínas E (encargas de la maquinaria de replicación) y las proteínas L (son las infectantes y patológicas, especialmente L 1Y L2). Clasificación epidemiológica de VPH Se han clasificado 15 serotipos de establecidos de alto riesgo: 16 y 18 son los subtipos más importantes (otros serotipos: 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59) Probabilidad de alto riesgo: 26, 53, 66, 68, 73, 82 Serotipos establecidos de bajo riesgo: 6 y 11 son los más importantes y son los que producen papilomatosis y verrugas genitales (otros serotipos de bajo riesgo: 40,43,43,44,54,61,70,72,81) En todos los tipos de cáncer, los serotipos 16 y 18 encabezan en cualquier tipo histológico de cáncer de
cuello uterino. Se encargan del 70% de los ca de cerix, el resto es de los demás serotipos. El VPH entra a través de pequeñas soluciones de continuidad en la unión escamocelular (zona de transformación). El exocervix es epitelio escamoso y el endocervix es epitelio glandular, entre estos es la zona de transición donde hay células inmaduras y donde se hacen las fisuras para que entren las partículas del virus. El objetivo son las células de la base y las autolisan. También bloquean el sistema inmune produciendo infección silente y no generan anticuerpos de manera efectiva. Las lesiones de bajo grado se producen con afecta el tercio del epitelio, al comprometer dos tercios ya son las lesiones de alto grado NIC II y III y cuando pasa la membrana basal y el estroma produce cáncer. El factor de riesgo más importante para producir cáncer es la persistencia de la infección. Las infecciones por serotipos de alto riesgo duran 12-18 meses y son eliminados por el sistema inmune. Un 10% de las personas no elimina la infección y es lo que produce la persistencia principal factor de riesgo para cáncer. Factores de riesgo para infección persistente: tabaquismo, diabetes, VIH, medicamentos para enfermedad autoinmune, desnutrición, alcoholismo, estrés. PROTEINAS VIRALES: De la E1 ala E5 se encargan del mantenimiento del VPH en la capa basal del epitelio E6 y E7 son oncoproteinas capaces de unirse y degradar el p53 produciendo inestabilidad genómica porque inhibe la apoptosis. La E7 se une a la proteína del retinoblastoma produciendo alteración genómica. De esta manera son las que generar inmortalidad de las células para producir una lesión maligna. L1 y L2: Forman cápsula y viriones que van a salir de la célula para infectar nuevas células E1: Replicación viral y control de la transcripción. E2: Reguladora de la replicación y la transcripción. Regula negativamente los niveles de E6 y E7. E4: Interviene en el ensamble de viriones, interactúa con proteínas del citoesqueleto E5: Interactúa con factores de crecimiento celular y promueve proliferación E6: hiperproliferación Expansión del No. de células infectadas, transformación oncogénica: degrada p53, activa telomerasa, inhibe apoptosis e induce inestabilidad genómica. E7: Expansión del No. de células infectadas , transformación oncogénica: interactúa con pRB,. L1: Proteína mayor de la cápside L2: Proteína menor de la cápside, recluta los genomas virales para su encapsulación, involucrada en transporte del ADN viral al núcleo
FASES DE INFECCIÓN Mantenimiento: dentro del núcleo se replican 100 copias/cel, se da en las células basales, E1 y E2 permiten replicación viral, mientras E6 y E7 modulan los reguladores del ciclo celular para mantener las células no diferenciadas en replicación. Las proteínas virales se expresan en muy bajos niveles en las células no diferenciadas y así evade la respuesta inmune y persiste. Diferenciación: cuando dejan la capa basal entran en el proceso de diferenciación donde la expresión de proteínas virales aumenta. La proteína E7 es la principal encargada de mantener la competencia replicativa (Se une a pRb activada, la degrada y libera el factor de transcripción E2F lo que promueve la entrada de la células en el ciclo celular – en condiciones normales la pRb inhibe la transcripción e incrementa el p53 promoviendo apoptosis) Ensamble de cápsides: las proteínas L1 y L2 son de expresión tardía luego de la amplificación del
genoma, sólo se da en estratos superiores para evadir el sistema inmune. Una vez se ensamblan, los viriones son liberados con la descamación en ausencia de lisis o necrosis contribuyendo a la persistencia al prevenir la inflamación. EVASIÓN INMUNE El ciclo viral está organizado para limitar la expresión de antígenos en células indiferenciadas y restringir los niveles altos de expresión a células muy diferenciadas. No ocurre viremia o inducción de señales que activen el sistema inmune, suprime respuesta innata y adquirida para subsistir. Altera citoquinas, retrasa inmunidad por linfocitos T, pobre respuesta antigénica, inhibe interferón. Esta infección no genera memoria, al medir anticuerpos no se producen por lo que no hay una respuesta efectiva dando paso a reinfecciones La proteína E7 detiene en G1 e induce inhibiendo miembros de la familia Rb que activa genes de respuesta a E2F La proteína E6 inhibe respuesta apoptótica por su acción sobre p53 La única vía de infección es la sexual no por fómites (toallas) El tiempo para que de una infección se produzca un cáncer es de aproximadamente 15 años Curvas de infección bimodal: edad promedio de inicio sexual 13-15 años. PRIMER PICO de infección a los 20 años (lesiones preinvasivas a los 25- 30 años dando cáncer a los 35-40 años), SEGUNDO PICO de infección a los 50 años, debido a cambios hormonales de perimenopausia aumentando riesgo de infección haciendo que haya otro pico de cáncer a los 60. La mayoría de mujeres que se infectan a los 3 años eliminan el virus, luego de 2 años de infección persistente comienzan las lesiones. La mayoría de lesiones de bajo grado regresan a la normalidad, para que pase un cancer transcurren 10 años aproximadamente. Se calcula que en el año 30 millones de nuevos casos de verrugas genitales aparecen, 30 millones de displasia de bajo grado, 10 millones de alto grado y 490 mil nuevos casos de cáncer EL ESPECTRO DE CANCERES RELACIONADOS CON EL VPH Cuello uterino 99%, anal 84,3%, vaginal 69,9%, pene 47,0%, vulva 40,4%, orofaringe 35,6%, cavidad oral 23,5% CANCER DE CUELLO UTERINO 500 mil casos nuevos y 279 mil muertes al año a nivel mundial sinónimo de pobreza mujeres jivenes etapas avanzadas morbilidad del tratamiento PLAN NACIONAL PARA EL CONTROL DE CANCER Meta: incidencia 5 a 100 mil mujeres en 2021 PREVENCION PRIMARIA: vacunación VPH Prevención secundaria: cambio tamización Prevención terciaria: modelo de atención integral.
TAMIZACIÓN: Aplicación de una prueba en una población asintomática para identificar individuos con mayor probabilidad de tener una enfermedad. El cáncer de ovario no se puede tamizar. Mientras que el cáncer de cuello uterino sí, lo cual impacta en la mortalidad. Riesgos del tamizaje: sobrediagnóstico y sobretratamiento, costos, daño en futuro reproductivo, consecuencias obstétricas, disconfort, ansiedad. METODOS DE TAMIZACIÓN Citologia cervico uterina Inspección visual Tipificación de VPH CO TEST Triage HPV reflejo Triage citología refleja CITOLOGIA CERVICOUTERINA Obtención de células de la unión escamoceular y el endocervix, SENSIBILIDAD 30-87% (promedio de 56% en las mejores manos), ESPECIFICIDAD 86-100% (comprueba el problema cuando se detecta la alteración - alta especificidad, lo cual significa que la prueba identifica correctamente a las mujeres sin anomalías cervicales cuando los resultados son normales). Tiene alta variedad interobservador. Multiples factores determinan el resultado. Limitaciones: baja sensibilidad, requiere de una infraestructura compleja,los resultados no están disponibles de inmediato, requiere visitas multiples, es probable que sea menos precisa entre mujeres posmenopáusicas. Desventajas citología de base liquida: La citología en base líquida es tomar la muestra y enviarla para que limpien detritos y seleccionar las células. Aumenta la sensibilidad, aumentan la cantidad de exámenes innecesarios para las pacientes. Ventajas de citología en base líquida: Permite hacer prueba de DNA VPH en la misma toma y resuelve los cinco problemas de la citología convencional (captura la totalidad de la muestra , fijación deficiente, distribución aleatoria de células anormales, calidad del frotis y existencia de elementos perturbadores) La citología convencional vs en base liquida no ha demostrado superioridad en la detección de lesiones preinvasivas ni ha impactado en mortalidad. TAMIZACIÓN VIGENTE EN COLOMBIA HASTA 2016: CITOLOGIA1-1-3 Comienza a los 21 años hasta los 69 años TIPIFICACION ADN VPH SENSIBILIDAD 80-90%, ESPECIFICIDAD 60-90%, proceso automatizado, estandarización de eresultados. Da mucho falso positivo produciendo sobrediagnóstico, la ventaja es tomar la muestra y que un aparato lo lea, hay menos intervención humana. Cuando el test es negativo la probabilidad de que tenga cáncer después es mínima. Valor predictivo negativo muy bueno, muy seguro. TIPIFICACION ADN VPH – CITOLOGIA REFLEJA. Aprobado para Colombia
Citología posterior a test VPH positivo Objetivo: seleccionar población infectada con VPH de alto riesgo que pueda tener anormalidades epiteliales disminuye probabilidad de falsos negativos Filtra población que va a colposcopia siendo costoefectiva INSPECCIÓN VISUAL DIRECTA VIA-VILLI Aplican ácido acético (VIA) – lugol (VILLI) Permite tto inmediato de las lesiones Bajo costo/ población de pobre acceso a la salud Especificadad similar a métodos convencionales. Ventajas: sencillo, bajo costo, resultados de inmediato, requiere de una sola visita Limitaciones: especificidad moderada, puede ser menos precisa en posmenopausia, dependiente del evaluador. ¿por qué usar la prueba VPH en el tamizaje de cáncer cervical? Mas sensible que la citología Detecta la enfermedad mas temprano Su alto valor predictivo negativo hace que los intervalos de tamización sean menos frecuentes. Prueba automatizada, centralizada y estandarizada entre los laboratorios. Elección lógica para mujeres vacunadas Evidencia de que el tamizaje con HPV reduce la incidencia de cáncer cervical y mortalidad Detención mejorada de lesiones glandulares y adenicarcinomas USOS CLINICOS DE LAS PRUEBAS ADN- VPH Como prueba de tamización primaria En el estudio de anormalidades citologicas en la tamización con citología En el seguimiento de pacientes tratadas con conizacion por lesiones intra- epiteliales de ALTO GRADO(NIC II- NIC III). RECOMENDACIONES EN TAMIZACION Tamización con pruebas de ADN VPH para virus de alto riesgo entre los 30 y 65 años. Ante resultado negativo repetir a los 5 años Ante resultado positivo hacer triage con citología En poblaciónes de difícil acceso se harán pruebas rápidas de ADN VPH y/o inspección visual (VIAVILLY) y tratamiento inmediato. En mujeres entre 25- 30 años, tamizar con citología cada 3 años para prueba (CV) negativa Mujeres con histerectomía total por patología benigna no deben continuar con esquemas de tamización. MUJERES 30 – 65 AÑOS PRUEBAS ADN- VPH Negativa: prueba de ADN- VPH a los 5 años Positiva: realiza citología: CV NEGATIVA prueba de ADN – VPH a los 18 meses; CV POSITIVA CV > ASC US : colposcopia. PRUEBA DE ADN VPH POSITIVAS CON CITOLOGIA NORMAL Se hace 18 meses prueba ADN- VPH
NEGATIVA tamizaje en 5 años; POSITIVA: Colposcopia. NOTAS DEL RESUMEN: COTEST Dos exámenes al mismo tiempo: citología + test VPH, SENSIBILIDAD 90- 95%, ESPECIFICIDAD >95%, se puede hacer seguimiento a los 5 años. Poco impacto en lesiones preinvasivas y en mortalidad comparado con solo test VPH , aumento de colposcopias. TRIAGE VPH REFLEJO Para estudio de anormalidades citológicas específicas: ASC-US Permite descartar citologías equívocas por otros factores (inflamación, menopausia, etc), disminuye probabilidad de falsos positivos, será aprobado en Colombia y determina quienes pueden ir a colposcopia. TRIAGE CITIOLOGIA REFLEJA Citología posterior a test de VPH positivo para seleccionar población infectada con VPH de alto riesgo, disminuye probabilidad de falsos negativos, filtra población que va a colposcopia siendo costoefectiva. PRUEBA VPH Es más sensible que la citología, detecta enfermedad más temprano, tiene alto valor predictivo negativo, elección lógica para mujeres vacunadas, busca infección persistente, se toma como una citología con un escobillon para tomar muestra endocervical o de la unión y se mete en una solución que trae un kit para laboratorio especial. Disminuye incidencia y mortalidad de cáncer de cérvix, detección mejorada de lesiones glandulares y adenocarcinomas. Puede utilizarse como tamización primaria, seguimiento de anormalidades y pacientes tratadas con lesiones de alto grado. GUIA PRATICA CLINIA LESIONES PRECANCEROSAS DE CUELLO UTERINO Recomienda implementar las pruebas de ADN VPH para mujeres entre 30 y 65 años quinquenalmente si la prueba está negativa. Para mujeres entre 21 y 30 años se sigue con el esquema trimestral. No se les hace en menores de 30 años porque no han hecho clearance natural si han adquirido la infección. En poblaciones de difícil acceso se harán pruebas rápidas de ADN VPH y/o inspección visual como en la india. Mujeres con histerectomía total por patología benigna no deben continuar con esquemas de tamización. No se le pide a las mujeres sin utero de manera completa con antecedente de lesión benigna. A las pacientes que el ADN VPH les salga positivo (30-65 años) se les envía citología para descartar lesión, si es negativa la citología se hace otra prueba de ADN VPH a los 18 meses, si esta es negativa se continua con tamización quinquenal y si es positiva se envía a colposcopia. En caso de encontrar una alteración en la citología se envía a colposcopia. ANORMALIDADES CITOLOGICAS Y LESIONES PREINVASIVAS DE CUELLO UTERINO Informe de citología: 1. Identificación 2. Antecedentes: ultima mestruacion, sospecha de embarazo(no se puede realizar por inducción de aborto), tto en cuello uterino, histerectomía. En embarazo no se realiza la toma de endocervix porque puede generar aborto, parto prematuro o ruptura prematura de membranas, por lo que es importante saber la fecha de la última menstruación. La cantidad de compañeros sexuales y la menarca no son importantes en este caso.
3. Aspecto de cuello uterino: Cuello ausente, corto, union escamocelular no visible, hemorragias, Resencia de erosiones, polipos, masas, 4. Lectura: está estandarizada ya no se dice displasia leve o moderada Calidad de la muestra si es satisfactoria o no: Calidad adecuada y numero de células importantes para analiazarlos Si esta negativa para malignidad SATIFACTORIA PARA EVAULACION Describir la presencia o ausencia de componentes endocervical o de zona de transformación Fectores que afecten parcialmente a la calidad de a muestra: (<75% hemorragia, no inflamación, no artefactos, etc. ) Evalúa la calidad de la muestra si es pobre o insatisfactoria Extendido hemorrágico Exudado demasiado denso por inflamación Muestras lisadas por mala fijación Celularidad escasa Si es insatisfactoria no es confiable porque el patólogo tuvo limitaciones para hacer la lectura. CATEGORIZACIÓN GENERAL - Negativo para lesión intraepitelial o malignidad - Anormalidades epiteliales MICROORGANISMOS: En ocasiones procesos inflamatorios encontrados pueden mostrarlos y alterar la citología. HALLAZGOS NO NEOPLASICOS: Radioterapia, atrofia, cambios que pueden alterar la lectura Radioterapia Diu Atrofia Inflamación Reparación típica OTROS: Presencia de células endometriales en mujeres de más de 40 años. Puede haber riesgo de neoplasia por lo que se obliga a estudio de endometrio con biopsia e histeroscopia. Presencia de células glandulares en mujeres histerectomizadas CUELLO UTERINO: UNION ESCAMOCOLUMNAR TIPO 1: ectopia: anticonceptivos TIPO 2: alcanza a ver la unión pero esta dentro del orifico TIPO3: no se observa unión, citología insatisfactoria. Si es insatisfactoria se repite 2- 4 meses BETHESDA 2001: “ la muestra ha de tener un minimo estimado de aproximadamente 8.000- 12.000 celulas epiteliales escamosas bien preservadas” CITOLOGÍA INSATISFACTORIA
Menos del 1% de las citologías, se debe a la presencia de pocas células interfocales para el análisis. Si no hay celularidad escamosa, el reporte HPV negativo no es confiable
Satisfactoria: mas 10 mil células para análisis. Representación en zona de transformación
En mujeres jóvenes puede provocarlo: tejidos hemorrágicos, tratamientos tópicos, procesos inflamatorios, tratamientos oncológicos como radioterapia, tratamientos ablativos, ausencia del utero. Examinar siempre a la paciente para conocer la causa de por qué ese cuello no permite que sea satisfactoria la citología, razón de la hemorragia, si hay leucorrea, si hay una its. Repetir la prueba 2 a 4 meses después.
FORO: CAMBIOS NO NEOPLASICOS – SIST BETHESDA 2001 BETHESDA 1991 BETHESDA 2001 Clasificación general – categorías (opcional) Dentro de los limites de la normalidad Negativo para lesión intraepitelial o malignidad(incluir organismos y cambios celulares Cambios celulares benignos reactivos) Anomalías de la celularidad epitelial Anomalías de la celularidad epitelial (especificar escamosa o glandular) LISTADOS DE ORGANISMO: Trichomonas vaginalis Hongos morfológicamente consistentes con candida Desviación de flora vaginal sugestiva de vaginosis bacteriana Bacterias morfológicamente consistente con actinomices Cambios celulares asociados con virus herpes simplex Otros. ¿CUÁNDO DEBEMOS INFORMALAS? Bethesda 1991: mujeres postmenopausicas ("anomalías de la celularidad epitelial- células glandulares”) En mujeres menores 40 años , rara vez esta asociada a patología endometrial El empleo de THS Y tamoxifeno ha cambiado el significado de la presencia de estas células en los frotis Falta de informacion clínica TODA MUJER APARTIR DE 40 AÑOS(CON TERAPIA HORMONAL O SIN ELLA) CELULAS ENDOMETRIALES Categoría general: “otros” Interpretación/ resultados: “presencia de clls endometriales- ver comentario” “no evidencia de SIL” (OPCIONAL) COMENTARIO: La presencia de cells endometriales a partir de los 40 años fuera de fase o tras la menopausia puede estar asociada con endometrio benigno, alteraciones hormonales y menos
frecuentemente con anomalías uterinas o endometriales, se recomienda correlacion clínica” ANORMALIDADES EPITELIALES Divididas en dos de acuerdo con las dos partes de que la que se toma muestra con la paleta en la unión endocervical y con el churrusco en el endocervix. La citología no es diagnóstica, con un diagnóstico de lesión de alto grado no puedo definir conducta porque necesito un estudio de esa sospecha. La citología lo que hace es filtrar a la población en las que tienen sospecha de lesión de alto grado. ANORMALIDADES DE CELULAS EPITELIALES Células escamosas atípicas (ASC) ASCUS: De significado indeterminado: zona gris de anormalidades menores ASCH: No excluye lesión de alto grado – más probabilidad de lesión de alto grado NIC I o II que una lesión de bajo grado Lesión de bajo grado (LGSIL) Lesión de alto grado (HGSIL): Sospechoso de carcinoma invasor Carcinoma de células escamosas - ANORMALIDADES DE CÉLULAS GLANDULARES: No son frecuentes por lo que se debe hacer biopsia endometrial Células glandulares atípicas (AGC): Es parecido al ASCUS Lesión endocervical Lesión endometrial NOS sin especificación Atipias que favorecen neoplasia: Similar a ASCH son preocupantes Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma infiltrante Otras neoplasias
ANORMALIDADES DE CELULAS ESCAMOSAS ASCUS: células escamosas atípicas de resultado indeterminado 5% de todos los reportes, cáncer 0.1 – 0,2% de los casos , no reproducible en 30%, 2/3 son HPV negativo 1/3 VPH positivo: 95% sensible y 60% específico para NIC II, mas frecuente en mujeres jóvenes (>60% en <25 años, <25% entre 45 y 55 años) HPV test: mas costo efectivo que repetir citología MANEJO ASC-US
ASC- US + REALIZA TEST DE VPH (+) colposcopia; (-) se hace citología 3 años ASC-US EN MUJERES 21 y 24 años: Por el riesgo bajo de cáncer pico de infección por VPH en este grupo deseo de futuro embarazo La mayoría de NIC II regresa espontáneamente. CONDUCTA PREFERIDA: REPETIR CITOLOGIA CONSIDERACION EN MANEJO DE ASC-US Repite citología en mujeres < 25 años Prueba ADN- VPH: prueba positiva: NIC 2,3 16% Colposcopia inmediata: mujeres de difícil seguimiento “Esto es adicional de resumen” Es mas costoefectivo el VPH test que una citología en estos casos. Lo puede dar estados fisiológicos como embarazo, menopausia, fenómenos reparativos de cirugía reciente (hacer citología después de una histerectomía por ejempl). La prueba diagnostica que aclara al 30% que va a tener problemas es la prueba VPH. En menopausicas hay menos proabbilidad de que el ASCUS sea por VPH por lo que una colposcopia en el 80% no va a tener nada y es mejor VPH test. Si al hacer tipificación el VPH es positivo se hace colposcopia y si es negativo seguir vigilancia cada 3 años. En Colombia se empieza con colposcopia en vez de DNA VPH que es más costoefectiva. LESION DE BAJO GRADO EN MENOR DE 21 AÑOS Riesgo de NIC3+ a los 5 años: Sólo 3% luego de ASC-US y LSIL Solo 4% luego de HPV+/ASC-US Ambos significativamente menores que para mujeres mayores Riesgo de NIC3+ a los 5 años:
0,6% luego de HPV-/ ASC-US 0.2% luego de citología negativa REPETIR CITOLOGIA 6-12 MESES MANEJO: REPETIR CITOLOGIA EN ADOLESCENTES, DNA VPH POSITIVO NIC II,III 16%, HACER COLPOSCOPIA EN MUJERES DE DIFICIL SEGUIMIENTO. LESIÓN DE BAJO GRADO 2-4% de los reportes, infección por VPH 83%, NIC 2 – 16%, riesgo de cáncer <0.5% Ya que la mayoría está infectada cuando la citología hace mal no amerita hacer tipificación. La conducta es hacer colposcopia de una vez. Sólo en población adolescente y mujeres embarazadas podríamos repetir de acuerdo con la cultura. En mujeres posterior al parto repetirla o llevarla a colposcopia para ver si la lesión puede ser diferida. En el resto de la población hay que hacer colposcopia. ASC-H: atipia escamosa cervical que no excluye lesión de alto grado 0.5% de las citologías riesgo de NIC3 – 18% mujeres 30-64 años >70% VPH positivo CONDUCTA: COLPOSCOPIA Casi todas son VPH positiva, corresponde a las anormalidades de la citología con HGSIL, sospechas de cáncer y todas las atípias glandulares. Las anormalidades menores son ASCUS y lesión de bajo grado. No se justifica tampoco pedir DNA VPH. LSIL: LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO 2- 3 % de reportes infección por VPH: 83% (no es necesario tomar ADN VPH) NIC 2+: 16% Riesgo de cáncer <0,5% después de citología LSIL CONDUCTA: COLPOSCOPIA HSIL: Lesión de alto grado 0.5% de las citologías , pico de incidencia 20-29 años, 90% VPH positivas, NO JUSTIFICA HPV TIPIFICACION riesgo inmediato de NIC3 -36%, riesgo a los 5 años de NIC3- 47% JUSTIFICA TRATAMIENTO ESCISIONAL DE INMEDIATO. 6% de las mujeres con HSIL entre 30 y 64 años tienen cáncer. Esta paciente debe ir a colposcopia de inmediato y si es posible ir con orden de tratamiento escisional. Casi que es una urgencia citológica porque requiere remisión de inmediato. En usa se usa la conización guiada por colposcopia en una sola visita medica. Aquí tiene que verla un medico general, la biopsian y luego la ven. Atipias de células glandulares (AGC) : Ocurre en +- 0,2% de citologías Subdivisiones AGC NO ESPECIFICA(NOS): endometrial, endocervical o glandular AGC a favor de neoplasia: > 30% tiene NIC2+
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Adenocarcinoma in situ (AIS): 40% tienen adenocarcinoma in situ; >50% tienen cáncer. Adenocarcinoma infiltrante CLL GLANDULARES ATIPICS(AGC) Este diagnostico no debe superar el 1% total(0.3 -0.5%) SEGUIMIENTO Y CORRELACION HISTOLOGICA: SIL 9-43%; Carcinoma 3-9% , AIS 1-7%
Favorece neoplasia, son lesiones exocervicales que se meten en el cano. Cuando se reporta carcinoma in situ: más del 50% tiene ya cáncer. Hay que hacer colposcopia de inmediato con biopsia exocervical de acuerdo a los hallazgos y biopsia endocervical de manera rutinaria. Si tenemos atipia glandular y el test VPH es negativo hay que buscar del endometrio para arriba porqu es altamente sospechoso de patología endometrial sobre todo en quienes tengan FR de oligomenorrea, más de 35 años, síndrome de ovario poliquistico, hay que hacer legrado endocervical. INDICACIONES DE BIOPSIA: AGC FACTORES DE RIESGO AGC A FAVOR DE NEOPLASIAS AGC CON VPH NEGATIVO TENER CELULAS ENDOMETRIALES SUELTAS AGC a facto de neoplasias: >30% hacen NIC2 Ca in situ: >50% tienen cáncer La mayoría de mujeres con AGC tienen NIC no Adenocarcinoma in situ. Riesgo inmediato NIC 3: 6%, Riesgo inmediato de cáncer 2% NIC 1 O MENOS LUEGO DE ANORMALIDADES MENORES Anormalidades menores HPV 16/18+ PERSISTENTE HPV+ ASC-US LSIL Conducta: seguimiento 12-28 meses; >30 años ADN-VPH; < 30 años citologia NIC 1 O MENOR DESPUES DE ASC-H/ HSIL Riesgo de NIC 2+ A 5 años después de ASC-H/ HSIL pese a colposcopia negativa y biopsia menor o
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igual a NIC1: 24% Justifica estudio excisional diagnostico Excepción: adolescentes y embarazadas: seguimiento
NIC1: cervicitis o menor Lesión de bajo grado conocordanto. Precedido de un ASCUS hay que hacer seguimiento con ADN VPH preferiblemente, antes se hacia con citologia cada 4 meses los primeros dos años y cada 6 meses los siguientes 5 años. Ahora es solo test de VPH y pasa a seguimiento normal cada 5 años. Precedido de un ASCH/HGIL NIC 2 Y NIC 3 NIC 2 NO TRATADO: 43% regresan 35%persisten 22% progresan NIC 3 NO TRATADO: 32% regresan 56%persisten 14% progresan CONDUCTA: TTO EXCISIONAL (CONIZACION) pariedad satisfecha y > 25 años Recurrencias del 10% independientemente del tratamiento, el 75% de estas ocurren en los primeros 24 meses, se han reportado recurrencias hasta 20 años después del tratamiento. SEGUIMIENTO CON DNA VPH EN 6-12 MESES CONIZACION CERVICAL: Procedimiento quirúrgico para obtener una muestra de tejido anormal del cuello uterino con incisión en forma de cono para su análisis posterior histopatológico; con el propósito de diagnosticar y/o tratar cambios pre neoplásicos o neoplásicos en el cuello uterino Objetivo extracción completa de la zona de transformación INDICACIONES DIAGNOSTICAS No concordancia citología – biopsia Biopsia sin estroma de soporte para definir infiltración. Lesión que se extiende al canal endocervical sin definir limite superior Adenocarcinoma in situ Enfermedad multifocal Sospecha de micro invasión Persistencia de Lesión intraepitelial de bajo grado por 2 años INDICACIONES TERAPEUTICAS NIC 2 Y 3 Ca de cérvix en estadio IA1 – CASOS ESPECIALES RESUME LIBRO CANCER CERVICOUTERINO Al inicio, todos los cánceres son asintomáticos, los avanzados incluyen síntomas como hemorragia, secreción acuosa y signos de compresión venosa, linfática neural o ureteral relacionada. La etapa de este tumor se establece con datos clínicos. Las etapas tempranas se erradican bien con medios quirúrgicos como conizacion o histerectomía radical mientras la enfermedad avanzada con quimioterapia y radiación
Este cáncer es el tercero entre todos los tumores malignos en las mujeres, las incidencias más altas son de países en desarrollo. En USA es el tercer cáncer ginecológico más frecuente y la onceava neoplasia maligna sólida en las mujeres. En mujeres de 20 a 39 años, el cáncer cervicouterino es la segunda causa de muerte por cáncer. La mayor parte se originan de células infectadas por VPH que se transmite po contacto sexual. Con esto los FR relacionados son el primer coito a edad temprana, las múltiples parejas sexuales y la paridad elevada. Las fumadoras también tienen un riesgo. VPH: Es la causa infecciosa primera del ca cervicouterino. Aunque también se ha relacionado con el virus 2 del herpes simple. El 57% de los casos de ca se han relacionado con el serotipo 16, mientras con el serotipo 18 el 16%. Estos serotipos de alto riesgo generarn carcinoma escamoso o adenocarcinoma cervicouterino. El serotipo 16 está más relacionado con carcinoma escamoso mientras el 18 con adenocarcinoma. Oncogénesis: Casi siempre se origina en la unión escamocolumnar a partir de una lesión displásica previa que sigue a la infección con VPH. Aunque la mayoría de mujeres eliminael virus, la infección persistente puede desarrollar enfermedad cervicouterina displásica preinvasora. Los serotipos oncógenos de VPH pueden integrar en el genoma humano a diferencia de los serotipos de bajo riesgo. Las proteínas E1 y E2 del VPH se encargan de la replicación del virus dentro de las células del cérvix. Estas proteínas se expresan en concentraciones altas en etapas tempranas de la infección induciendo cambios citológicos detectados como lesiones intraepiteliales escamosas de baja malignidad (LSIL). La amplificación y transformación a células tumorales está a cargo de las oncoproteínas E6 y E7. La proteína E7 se una con la proteína supresora tumoral de retinoblastoma (Rb) y la E6 se una con la proteína supresora tumoral p53. Ellas degradan estas proteínas supresoras permitiendo la proliferación e inmortalización de las células cervicales. La diseminación linfática desde el cuello uterino se da por su red abundante que sigue el trayecto de la arteria uterina. Esos conductos drenan sobre todo en los ganglios linfáticos paracervicales y parametriales. Los que drenan el cuello uterino son los paracervicales que se localizan donde el uréter cruza sobre la arterina uterina. El segmento uterino inferior y el fondo drenan hacia los ganglios parametriales. La linfa fluye hacia el grupo ganglionar obturador y los ganglios de la iliaca interna, externa y primitiva y finalmente en los linfáticos paraaórticos. La parte posterior drena en los pilares rectales y ligamentos uterosacros hacia los ganglios rectales. Tipos histológicos: Los dos subtipos más frecuentes son el adenocarcinom y el epidermoide (o de células escamosas). El 75% corresponde al de células escamosas y se subdivida en queratinizantes o no queratinizantes y una menos frecuente que es el escamoso papilar. Los adenocarcinomas se subdivinden en mucinosos que son los más frecuentes y a su vez se subdividen en endocervical, intestinal, con desviación mínima y velloso-glandular. Los otros tipos de adenocarcinoma son endometriode, seroso, células claras y mesonéfrico. Los adenocarcinomas tienen un pronóstico más sombrío en todos los estadios respecto a los escamosos. Estadificación: Es clínica, se utiliza la conización, exploración pélvica, cistoscospia, pielografía intravenosa y radiografía de tórax. La extensión a ganglios linfáticos no modifica estadío pero si pronóstico. I: Carcinoma confinado al cuello uterino (descartar extensión al cuerpo) IA: invasión diagnosticada con microscopio, profundidad <5mm y extensión <7mm IAI: profundidad <3mm y extensión <7mm IA2: profundidad >3mm y <5mm y extensión <7 mm IB: confinada al cuello pero más grande que IA IB1: lesión <4cm IB2: lesión >4cm
II: Carcinoma que se extiende fuera del cuello uterino, pero no a la pared pélvica. Afecta ala vagina pero no hasta el tercio inferior. IIA: sin compromiso parametrial IIA1: lesión <4cm IIA2: lesión >4cm IIB: Compromiso parametrial evidente III: Carcinoma se extendió a pared pélvica, sin espacio libre entre tumor y pared pélvica en el tacto rectal, afecta tercio inferior de vagina, incluye casos con hidronefrosis o falta de función renal a menos que haya otra causa que los produzca. IIIA: sin extensión a pared pélvica pero con compromiso de tercio inferior de vaina IIIB: extensión a pared pélvica y/o hidronefrosis o falta de función renal por el tumor IV: Carcinoma fuera de la pelvis verdadera o compromiso clínico de mucosa vesical o rectal IVA: diseminación a órganos pélvicos adyacentes IVB: diseminación a órganos distantes Pronóstico: La carga tumoral en la supervivencia está demostrada su importancia, medida por etapa, tamaño o estadificación quirúrgica. El compromiso ganglionar también es un factor importante. Supervivencia del 86% en etapa temprana y ganglios negativos vs supervivencia del 74% en etapa temprana con ganglios positivos. El número de metástasis ganglionares también tiene valor predictivo. Etapa IA: No son fáciles de diagnosticar a primera vista. Pronóstico excelente después de tratamiento. IA1: menor riesgo de compromiso ganglionar, Trtamiento conservador si no hay invasión del espacio vascular y linfático. IA2: Riesgo de 7% de metástasis ganglionares, no se demuestra aún la seguridad del tratamiento conservador. Se realiza histerectomía radical con linfadenectomía pélvica. Histerctomías: Hay cinco tipos, el tipo I es la simple donde eliminan el uterino y cuello pero no el parametrio, la II elimina cuello y parte próxima de la vagina y tejido parametrial mientras que la III hace resección de parametrio más amplia con ligadura de arterias uterinas desde su origen (se lleva a cabo en estadios IA2 y IB1) IB Y IIA: Cirugía vs quimiorradiación. IIB a IVA: mal pronóstico e índices de supervivencia a 5 años menor al 50% quimiorradiacion como tratamiento IVB: Tratamiento paliativo, radiación pélvica para controlar hemorragia vaginal y dolor y quimioterapia para disminuir síntomas y prolongar supervivencia. CANCER DE CUELLO UTERINO EPIDEMIOLOGIA Segundo tumor mas frecuente en mujeres en el mundo 470.000 casos nuevos cada año y 233.000 muertes el 80% de los casos de cáncer de cuello uterino se detectan en países en desarrollo mas de 2/3 partes se diagnostican en estados avanzados en Colombia es un problema de salud publica se estima 6.800 casos nuevos al año y 3000 muertes anuales Cáncer mas frecuente en la mujer, 2005 represento una tasa de incidencia de 33x 100.000 mujeres mortalidad de 11x 100.000 mujeres INCIDENCIA incide por 100.000 mujeres Incidencia invasora: desde el año 1945 (30) ha disminuido a 1990 (9) Mortalidad: 1945(20) ha disminuido a 1990(3)
Incidencia insitu: desde 1945(<5) ha aumentado a 1990(29). FACTORES DE RIESGO DE CANCER CERVICAL Y SUS LESIONES PRECURSORAS. Factores demográficos: edad raza(negros, hispanos, indoamericanos) lugar de residencia(africa, asia, america latina) bajo nivel socieconomico bajo nivel educativo Estilo de vida y factores sexuales mayor numero de compañeros sexuales edad temprana de inicio de relaciones sexuales tabaquismo uso prolongado de anticonceptivos orales dieta baja en folatos, carotenos y vit c Factores médicos y ginecológicos multípara edad temprana de primer embarazo enfermedades de transmisión sexual: lesión asociadas a HPV, herpes genital infección con tipos específicos de HPV escaso screening citológico inmunosupresión (cualquier causa) CLASIFICACION DE TIPOS DE HPV Tipos de bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 61, 72, 81 Tipos de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82. Posible alto riesgo: 26, 66, 73 TIEMPO DE TRANSICION DE VARIOS GRADOS DE DISPLASIA A CARCINOMA IN SITU Muy leve displasia 86 meses CIS displasia leve 64 meses CIS displasia moderada 30 meses CIS displasia severa 12 meses CIS CUADRO CLINICO asintomático en las lesiones preinvasoras y los estados iniciales (IA1 – IA2) sangrado genital sinusorragia dispareunia dolor pélvico síntomas digestivos y urinarios CLASIFICACION HISTOPATOLOGIA carcinoma de cll escamosas adenocarcinoma
otros tumores específicos
DIAGNOSTICO citología colposcopia biopsia conizacion COLPOSCOPIA Lesión de bajo grado Epitelio acetobianco Brillante Semitransparente Blanco nieve Superficie: plana Descamacion: Difusa, irregular, vellosa Ausencia de línea de demarcación interna Vasos: finos, forma regular, calibre uniforma, patrón arborizante
Lesión de alto grado
Opaca Denso Blanco
Plana o contorno irregular
Aguda, línea recta Línea de demarcación interna puede estar presente Mosaico, Punteado de la base, asociado a vasos dilatados, gruesos, aumenta distancia intercapilar
CONIZACION DIAGNOSTICA Indicaciones Falta de correlacion citología- colposcopia biopsia Dx de carcinoma microinvasor Sospecha de lesión endocervical alta Diagnostico de adenocarcinoma in situ Como parte del estudio de AGS. ESTADIFICACION (FIGO 1992) I: LIMITADO AL CUELLO UTERINO IA1 hasta 3 mm de profundidad y 7 mm en extension IA2 3- 5 mm de profundidad y 7 mm en extension IB1 lesion < 4 cm de diámetro IB2 lesion > 4 cm de diámetro II: IIA: no hay comrpomiso parametrial obvio pero se encuentra efectada la vagina hasta 2/3 superiores IIB afecta el parametrio sin alcanzar la pared pélvica.
III
IIIA sin extensión a la pared pélvica pero si al tercio inferior de la vagina III B extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal
IVA compromiso de la mucosa vesical o recto IVB metástasis a distancia
IV
FACTORES PREDICTORES DE PRONOSTICO Estado clínico Tipo histológico Grado de diferenciacion Volumen tumoral Compromiso parametrial Edad Estado general Compromiso ganglionar y linfovascular Márgenes quirúrgicos positivos. TRATAMIENTO LE de bajo grado: VPH Y NIC I Observacion: Metodos ablativos Crioterapia Cauterización Vaporización lase Métodos excisionales Leep Lletz TTO DE ALTO GRADO: NIC II, NIC III, carcinoma in situ Metodos conservadores Ablativos Excisionales - Conizacion terapéutico Métodos no conservadores Histerectomía abdominal ampliada. TTO CARCINOMA INVASOR IA1 conizacion braquiterapia IA2: histerectomía abdominal ampliada mas linfadenectomia pélvica.
IB1-IIA histerectomía radical mas linfadenectomia mas biopsia paraortica mas ooforopexia en <40 años. Traquelectomia radical vaginal – abdominal IB2- IIA- IIB Quimioterapia (cisplatino) y radioterapia (teleterapia y braquiterapia) IIIA-IIIB : quimioterapia y radioterapia IVA:
Excenteracion pélvica Radioterapia
IVB: junta multidisciplinaria. INDICACIONES DE RADIOTERAPIA POST OPERATORIA Ganglios linfáticos positivos Extensión parametrial Márgenes de sección positiva Compromiso > 50% del estroma cervical SEGUIMIENTO (lesiones preinvasoras) Examen físico, citología y colposcopia Semestral por 2 años y luego anual CARCINOMA INVASOR Examen físico, citología cada 4 meses por 2 años, luego semestral tercero al quinto año y luego anual Rx de torax anual Ecografía abdominopelvica cada 6 meses por dos años y luego anual por cinco años INCIDENCIA
Carcinoma in situ y embarazo 1 en 750 Carcinoma invasivo y embarazo 1 en 2200
MASAS ANEXIALES Presencia de una masa de ovario, masa de trompa de Falopio o masa de tejido conectivo vecino. EPIDEMIOLOGIA Mujeres de todas las edades (edad fetal a ancianas) Niña < 15 años tiene alto riesgo de tumores ováricos malignos(10-20%) En la adultez el riesgo de malignidad aumenta con la edad: premenopausica 6 a 11%, posmenopáusica 29 a 35%
OBJETIVO EXCLUIR MALIGNIDAD: La tasa de supervivencia a 5 años en cáncer de ovario en etapa I superior el 90% pero solo el 20% de los canceres se detecten en esta etapa. El 65-70% se diagnostica en una etapa avanzada con supervivencia a 5 años del 30 – 55% Enfoque clínico: Tipo de masa Urgencia de la presentación Grado de sospecha de malignidad TIPO DE MASA LOCALIZACION ANATOMICA: estrechar el dx diferencial 1. Masas de ovario Quistes fisiológicos(folicular o de cuerpo luteo) Neoplasias benignas de ovario(endometrioma, teratoma quístico masuro – quiste dermoide) Cáncer de ovario o enfermedades metastasicas de un cáncer primario no ovarico 2. Masas de trompas de Falopio Embarazo ectópico Hidrosalpinx Cáncer de TF 3. Mesosalpinx, mesoovario y ligamentos ancho: Quistes paraovaricos o paratubaricos Absceso tubo ovárico Leiomioma del ligamento ancho EDAD Y ESTADO REPRODUCTIVO 1. Niñas y adolescentes riesgo de torsión anexial riesgo de malignidad > (10 a 20%) tumores de cll germinales (80%) 2. Mujeres en edad fértil: La gran mayoría ocurren en pacientes en edad reproductiva benignas patogénesis: asociadas con la función reproductiva el riesgo de malignidad aumenta con la edad 3. mujeres embarazadas embarazo ectópico y luteomas quistes de cuerpo luteo(hemorragico, ruptura, torsion) quistes teca- luteinicos neoplasia benignas mas frecuente: teratomas 4. mujeres postmenopausicas excluir malignidad es la prioridad principal. Masa anexial y dolor agudo severo(con beta- HCG negativa)
Torsión anexial: inicio abrupto Frecuentemente nausea y vomito Abdomen agudo quirúrgico Etiología y edad Ruptura de un quiste hemorrágico: Frecuentemente en mitad de ciclo y posterior a relaciones sexuales Tumores germinales o de cordones sexuales MASA ANEXIAL Y FIEBRE
Absceso tubo ovárico Dolor hipogástrico, fiebre, escalofrio, flujo vaginal y masa anexial Puede desarrollarse sepsis y dañar irremediablemente la función reproductiva Absceso periapendicular Absceso diverticular Ocasionalmente torsión anexial MASA ANEXIAL Y BETA- HCG (+) Embarazo ectópico Generalmente asociado a dolor y sangrado genital Ausencia de embarazo intrauterino Quiste de cuerpo luteo Tumor germinal SOSPECHA DE MALIGNIDAD
El factor mas importante para determinar la sospecha clínica de malignidad Imagen ecográfica(de eleccion): sensibilidad 86 -91%; especificidad 68- 83% Otras (TAC, TEP, RNM): no se recomienda su uso sistematico en la evaulacion inicial, valor limitado luego de realizada la ECO TV, utilidad en estudios de extensión ECO TV: Sensibilidad 0.82% - 0,91% especificidad 0,68- 0.81% Doppler ultrasonido: Sensibilidad 0.86% especificidad 0,91%. HALLAZGOS ECOGRAFICOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDAD: Componente solido, nódulos murales o proyecciones papilares Tabiques o septos, gruesos (>2 a 3 mm) El doppler color (flujo en el componente solido: IR, IP, VSM) Masa peritoneales, linfáticos agrandados(pueden ser difícil de detectar) BASADO EN LAS CARACTERISTICAS US: Alto riesgo: características de malignidad (solidas, nodularidades, septos grueso) Riesgo intermedio: no es anecoica y/o uniloculada, pero sin características de malignidad (masas con septos finos o ecos de bajo nivel) Bajo riesgo: quistes con paredes delgadas, uniloculados anecoicos. MARCADORES TUMORALES CA 125: CANCERES EPITELIALES Elevado en 80% de mujeres con cáncer de ovario: 90% enfermedad avanzada, 50% estado I
Sensibilidad 61% -90%; especificada 71% a 93%, VPP 35-91% VPN 67-90% ESPECIFICAD CA 125 PREMENOPAUSICAS: medir los niveles de CA 125 Masas sospechosa de malignidad por ECO CA 125 > 35 U/ml S y E: 50 a 60% -- VPP 49% La baja especificidad: elevación del CA 125 por condiciones diferentes al CA de ovario Niveles de CA125 mas altos (> 200u/ml ): evaluado por pocos estudios. POSTMENOPAUSICAS: A todas las pct CA 125 > 35 U/ml S: 69-97% y E: 81 a 93% VPP 98% en las mujeres posmenopauiscas Una elevación <35 u/ml altamente sospechoso IRM: INDICE DE RIESGO DE MALIGNIDAD Obejtivo: seleccionar pct con riesgo de cáncer para ser remitidas a ginecología oncológica IRM: U x M x CA 125 Jacobs 1990 Características ecográficas: Quiste multiocular, evidencia de áreas solidas, evidencias de metástasis, presencia de ascitis, lesión bilateral 0: ninguna; 1: una; 3: dos o mas estado menopausico valor total del CA125 S 78%- E 87% nivel de corte 200 ROMA(risk of ovarian malignancy algorithm) HE4, CA 125, status menopausicos Premenopausica: predicative index (PI): - 12.0 + 2.38 * LN (HE4) + 0.0626* LN(CA 125) Postmenopausica: predicative index (PI): - 8.09 + 1.04 * LN (HE4) + 0.732* LN(CA 125) ROMA: exp (PI) (1+ EXP(PI))*10 3 OPCIONES DE MANEJO CIRUGIA: Sospecha de malignidad Otros riesgos asociados con la masa(torsion, infeccion) Masa sintomática
MANEJO EXPECTANTE Si la apariencia etiológica de la masa es benigna y no hay otras indicaciones de cx o vigilancia, no se necesita mas seguimientos. MANEJO QX SI: Aumentan en tamaño Se vuelven sintomáticos Desarrollan otras caracterisiticas Masas persistentes en los extremos de la vida Sospecha de malignidad
INDICACION DE CX: Masas con riesgo de malignidad elevado Manejo laparoscópico es controversial Tener disponibilidad para biopsia por congelación Experiencia qx en el manejo de ca de ovario (ginecologo oncologo) CARCINOMA ENDOMETRIAL Se sospecha en paciente con sangrado uterino anormal; tiene que tenerse encuenta si es una paciente senil, amenorrea reproductiva o postmenopausica. Si es joven debe realizarse un hc donde se interrogue sobre menarca , ciclos regulares re aliza un estudio ecográfico para definir patología anexial si no se da ACO. Reproductiva: se realiza un muestreo de la cavidad abdominal >35 años: degrado fraccionado o estereoscopia degrado fraccionado principalemente para patología maligna estereoscopia patología endometrial benigna (polipos)
70% detectado en estadio temprano 80% se da en países desarrollados.
El cáncer del cuerpo uterino es el principal cáncer en US con más de 46 mil casos diagnosticados al año. El carcinoma endometrial es el más común de los cánceres uterinos. Otros son los leiomiosarcomas, carcinosarcomas y sarcomas de estroma endometrial Edad media de diagnóstico de 61 años. Menos del 5% ocurren en mujeres menores de 40 años y el 90% ocurre en mujeres de más de 50 años. - Se divide en diferentes tipos histológicos: o Endometroide: mejor pronostico ; tipo 1 y 2 o Celulas claras y serosos papilar agresivos , se presentan independientemente de las hormonas, no responden a progesterona. o Mucinoso o Secretor o Escamoso puede ser benigno o malgino o Celulas transicionales similar al tejido de vejiga y uretra. El adenocarcinoma endometroide es el más común. Este tipo puede tener áreas de metaplasia escoma (adenocantoma) o áreas de carcinoma escamoso (carcinoma adenoescamoso). Por lo que el diagnóstico histopatológico es adenocarcinoma endometrial con diferenciación benigna o maligna. El pronóstico del adenocarcinoma endometrial endometroide con diferenciación escamosa está asociada con el grado de componente glandular más que la presencia de componente maligno escamoso. El estrógeno induce actividad mitótica de lepitelio miometrial y las células estromales. Bajo esta influencia, el endometrio prolifera y el epitelio glandular se vuelve pseudoestratificado. La persistencia de esa estimulación sin oposición de la progesterona produce hiperplasia endometrial. Dependiendo de la complejidad de las glándulas, la hiperplasia es simple o compleja. La hiperplasia además es estadificada por la presencia o ausencia de atipia citológica. Clasificándose en hiperplasia simple o compleja con atipia o
sin atipia. La hiperplasia no tratada puede progresar a adenocarcinoma. Ocurre en 1% de las mujeres con hiperplasia simple sin atipia, 3% en hiperplasia compleja sin atipia, 8% en hiperplasia simple con atipia y 29% en hiperplasia compleja con atipia. El adenocarcinoma endometrial frecuentemente coexiste con hiperplasia endometrial. Además el 20-50% de los pacientes que se someten a histerectomía semanas después de una muestra endometrial con hiperplasia con atipia se les encontró adenocarcinoma en la muestra En la hiperplasia endometrial simple la proliferación glandular es evidente con más glandes y mas cerca entre ellas que en un endometrio proiferativo. En la hiperplasia compleja hay invaginación del epitelio glandular dentro del lumen. Hay dos tipos de adenocarcinoma endometrial: TIPO I Y TIPO II. TIPO I: - Bien diferenciado - Con o sin invasión miometrial superficial - Coexiste con hiperplasia endometrial - Son perimenopausicos - Inducidos por estrógenos - Responde a progestágenos - Buen pronóstico TIPO II: - Pobremente diferenciado o tipos histológicos agresivos como seroso papilar y de células claras - Invaden profundamente el miometrio - Ocurre típicamente en la mujer posmenopáusca - No son inducidos por estrógenos - NO responden a progestágenos - Se asocian a mutación en p53 - Tienen pobre pronóstico EL 75% son tipo I. FR: Relacionados con falta de oposición a la estimulación estrogénica - Obesidad (conversión periférica de la androstenediona a estrona por los fibroblastos en la grasa incrementa el riesgo) - Nuliparidad: ausencia de progesterona en la mujer quien tiene infertilidad secundaria a la anovulación resultando en una falta de oposición a la estimulación estrógenica - Hipertensión - Diabetes mellitus - Hiperplasia compleja atípica - Tumores ováricos productores de estrógenos como tumores de células tecaluteínicas. (10% concomitante ca de ovario y ca endometrio) - Uso de tamoxifeno - Antecedente familiar de cáncer colorrectal no polipósico hereditario, síndrome de Lynch: El tipo I es de aparición temprana con media de 46 años que muestra predilección por colon proximal Tipo II es similar al tipo I con canceres extracolonicos siendo el más común el adenocarcinoma endometrial. - Mutación de genes de reparación de ADN – MMR - Embarazos a término y uso de anticonceptivos orales proporcionan un grado de protección
Diagnóstico: El sangrado uterino anormal es el síntoma típico en hiperplasia o carcinoma endometrial. También, manchados o secreciones purulentas. Puede hacerse con una citología que muestra células glandulares. En un sangrado posmenopáusico hay que tomar muestra endometrial. En mujeres mayores de 35 años con menstruación anormal o sangrado intermenstrual hay que tomar muestra. Se realiza con dilatación y curetaje. Este procedimiento se realiza cuando la biopsia detecta hiperplasia o si es inconclusa. La histeroscopia no ofrecen mejor sensibilidad para detectar hiperplasia endometrial o adenocarcinoma que una biopsia endometrial. Sin embargo se puede hacer en caso de que esta última sea inconclusa. La histeroscopia es mejor detectando pólipos endometriales o submucosa fibroide. La frecuencia de cáncer endometrial en la mujer con sangrado posmenopáusico está relacionada con la edad: - 50 a 59 años: 9% - 60 a 69 años: 16% - 79 a 79 años: 28% - >80 años: 60% MANEJO DE HIPERPLASIA: - Excluir un tumor productor es estrógeno como causa de hiperplasia - Progestagenos pueden prevenir el desarrollo de adenocarcinoma - Hiperplasia simple o compleja sin atipia: Progestágenos cíclicos: medroxiprogesterona 10 mg/día por los primeros 14 días cada mes Progestágenos continnuos: megestrol 20 mg dos veces al día: más efectivo Biopsia a los 3 o 6 meses revela endometrio normal Cuando resuelva hiperplasia si no desea embarazarse dejar con anticonceptivos orales Quienes no estén en edad reproducitva continuar con progestina cíclica - Hiperplasia con atipia: Si ya hay paridad satisfecha realizar histerectomía Si quieren preservar utero o no puede ser operada por comorbilidades dejar progestágenos continuos: Acetato de megestrol 20-40 mg dos veces al dia MANEJO DE CARCINOMA ENDOMETRIAL La cirugía es la piedra angular. La evaluación prequirúrgica incluye descartar invasión miometrial con resonancia de pelvis. La probabilidad de tener enfermedad extrauterina con un Ca125 <20U/ml es cercana al 0%. Estadificación: I: Confinado al cuerpo del utero IA: sin invasión miometrial o invasión <50% IB: invade el miometrio o más del 50% de profundidad o más II: invade el estroma cervical pero no se extiende más allá del útero
III: invade serosa uterina, anexos, nodos retroperitoneales, parametrios y/o vagina IIIA: serosa uterina y anexos IIIB: Vagina y parametrios IIIC: Pelvis o nodos para-aórticos IIIC1: nodos pélvicos positivos IIIC2: nodos paraaóticos positivos con o sin nodos pélvicos positivos IV: Metástasis intraabdominal, fuera del abdomen o pelvis IVA: intestino y/o mucosa vejiga IVB: metástasis intraabdominal (omentum), metástasis a nodos inguinales o metástasis a distancia Estadio 1: si <5% es solido, Estadio 2: si entre 6 y 50% el tumor es solido, y estadio 3 si >50% es sólido. RESUMEN DEL LIBRO Cuarta causa principal de cáncer, octava causa de muerte en mujeres. Edad promedio: sexto decenio. FR relacionados con ambiente estrogénico excesivo. FR: - obesidad por producción endógena exagerada de estrógeno que aumenta aromatización periférica de androstenediona en estrona. Ausencia de ovulación que lleva a estimulo estrogénico constante - Tratamiento estrogénico sin oposición - Menarca a edad temprana y menopausia a edad avanzada - Sindrome de ovario poliquístico - Edad avanzada: incidencia máxima en octavo decenio de edad - Antecedentes heredofamiliares: cáncer colorrectal hereditario sin pólipos – síndrome de Lynch - Mutaciones BRCA 1 y 2 por el tratamiento con tamoxifeno - Diabetes mellitus, hipertensión y colecistopatías. - Anticonceptivos orales combinado durante un periodo minimo de un año confieren riesgo 30 a 50% menor de padecer cáncer endometria durante 10 a 20 años. - DIU con progesterona también confieren protección - Las fumadoras tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer endometrial HIPERPLASIA ENDOMETRIAL La mayor parte de los cánceres endometriales se desarrolla después de la progresión de lesiones hiperplásicas. Se define como el engrosamiento del endometrio con proliferación de glándulas y mayor proporción entre glándulas y estromas. CLASIFICACIÓN: cuatro tipos: - Simple o comeplja - Con atipia o sin atipia Son atipias si presentan atipia células es decir nuclear. Hay una relación clara entre estas y el desarrollo de adenocarcinoma. Y la mayor parte de hiperplasias atípicas son complejas. CLINICA: hemorragia posmenopáusica o cualquier tipo de hemorragia uterina anormal La ecografía transvaginal de espesor endometrial constituye un método adecuado para pronosticar hiperplasia endometrial.
En mujeres posmenopáusicas el espesor menor a 5 mm se asocia con hemorragia que se puede atribuir a atrofia endometrial. Cuando el endometrio es más grueso es necesario realizar una biopsia. La ecografía también permite identificar pólipos. El endometrio engrosado de manera homogénea indica hiperplasia y el heterogéneo sugiere cáncer. En mujeres premenopáusicas la ecografía trasnvaginal se usa para excluir el origen estructural. La biopsia es otra opción o la dilatación y legrado ambulatario que se eligen para evaluar una hemorragia naormal Tratamiento: Depende de la edad y presencia o ausencia de atipia. - Sin atipia: Premenopáusicas: Ciclos de tres a seis meses de progestina en dosis bajas. Acetato de medroxiprogesterona 10 a 20 mg al dia durante 12 a 14 días de cada - mes - Se hace control dos a seis semanas después de supresión hormonal Posmenopáusicas: - Acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg al día - Dilatación con legrado está indicada en algunas circunstancias. - Cada año realizar biopsia endometrial En caso de enfermedad persistente se pueden dar dosis más altas de medroxiprogesterona 40 a 100 mg por via oral diaria o acetato de megestrol 160 mg día y también reconsiderar histerectomía. - Con atipia: Histerectomia para cualquier edad por el riesgo de enfermedad invasora subclínica En casos de una mujer con deseo de conservar fetilidad dar dosis alta de progestina. CANCER ENDOMETRIAL Grupo de neoplasias. Los endometroides tipo I son el 75% de todos los casos. Dependen del estrógeno, son de bajo grado y provienen de hiperplasia endometrial atípica. Los tipo II son serosos o de células claras, no existe lesión precursora y tienen una evolución más agresiva. Grado histológico: Grado 1: Indolente, con tendencia minima a diseminarse Grado 2: pronóstico intermedio Grado 3: mayor probabilidad de invasión miometrial y metástasis ganglionar TIPOS HISTOLOGICOS - Adenocarcinoma endometroide: es el más frecuente, representa más del 75% de los casos , contiene glándulas que parecen a las del endometrio normal. La presencia concomitante con hiperplasia se correlaciona con baja malignidad mientras que la disminución del componente glandular sustuido por nidos solidos y hojas de células es de alta malignidad así como el endometrio atrófico. - Carcinoma seroso: 5 a 10% es tipo II muy agresivo. Similar a cáncer de ovario - Carcinoma de células claras: <5%, similares a los que se originan en ovario, vagina y cuello uterino. VACUNACIÓN VPH La prevención de la infección incidente por VPH onocogenico previene la presencia de cáncer. Objetivo: reducción del cáncer de cuello uterino
Cervarix: vacuna bivalente serotipos 16 y 18 Gardasil: protege contra cuatro serotipos 16, 18, 6 y 11. Adyuvante: compuesto de aluminio Gardasil tiene proteína L1 sintetizada de levadura mientras que cervarix tiene proteína L1 sintetizada a partir de un gusano. Eficacia del 100% en escenario ideal: niñas de 9 a 16 años con tres dosis en los tiempos correspondientes y negativa para infección previa. La eficacia de la bivalente se ha demostrado que es del 100% en 9 años de seguimiento hasta ahora. Se ha apreciado protección extendida de cabeza filogénica, dando protección del 93% contra infección premaligna sin importar el origen o tipo de serotipo dando beneficio cruzado contra dos serotipos. La eficacia de la vacuna cuadrivalente en relación con lesiones cervicales de alto grado fue del 98% si cumplen todas las dosis y no tenían infección previal. 52% en aquellas que cumplieron al menos una dosis de vacuna sin importar si tenían infección previa por virus de alto grado antes de vacunarse, es decir en el peor escenario para la prevención. La protección de esta vacuna contra condilomas al incluir los serotipos 6 y 11 , cumpliendo todas las dosis da una protección del 100% y en quienes recibió al menos una dosis sin importar el antecedente de infección previa dio protección cercana al 80%. Con ambas vacunas se logran beneficios importantes en la prevención de infección, lesiones premalignas y condilomas en el caso de la vacuna cuádruple. No se ha demostrado que evite cáncer porque todavía no han llegado a la etapa de 40 a 45 años pero si se han logrado disminuir los costos y la infección persistente, así como las lesiones preinvasivas NIC 1 Y 2 y carcinoma in situ. Pero entendiendo que la historia natural es una evolución progresiva de lesiones infiltrantes, la disminución de la infección persistente es un gran logro. Seguridad de la vacuna: De los 11 estudios tomados como evidencia para recomendar vacunación los efectos adversos más mencionados en más de 100 mil mujeres han sido: Dolor local en el sitio de la inyección – es el efecto más frecuente Cefalea, fatiga, mialgias – fueron los síntomas generales másreportados Mayor frecuencia reportada en vacunas que en controles Sin diferencia en cumplimeinto (93.4% para la vacunas vs. 92.5 en controles, >98% en niñas) La prevención de la mayoría de lesiones precancerosas y cánceres del tracto genital siguen siendo superiores a los riesgos menores mencionados. La incidencia de efectos sistémicos y secundarios graves son similares y potencialmente compatibles con fenómenos de auto inmunidad. En conclusión las vacunas para vph son: Seguras Bien toleradas Sin eventos adversos serios atribuibles Generan reacciones locales Los informes de lipotimias en el momento de la aplicación se dan por una respuesta autoinmune severa quizás relacionada con liberación de histamina que provoca colapso vascular transitorio a su vez relacionado probablemente con el vehiculo de la vacuna por lo que se recomienda estar sentada o recostada por 5-10 minutos posvacunación. No eventos en embarazos
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Sin embargo no se recomienda en embarazo ni en pacientes VIH positivas o condición autoinmune previa.
VACUNACIÓN EN COLOMBIA Meta: vacunas al 95% de la población objeto con 3 dosis de la vacuna contra el VPH. Población objeto 2012: todas las niñas de 4 grado de básica primaria, de 9 años de edad y mas esquema de vacunacion 2012 eran tres dosis: o, 2 y 6 meses primera dosis: fecha elegida, segunda dosis: 2 meses después de la primera dosis, tercera dosis 6 meses después de la primera dosis. Algunos países han cambiado el esquema a 0, 6 meses y 5 años por la desmotración de que el esquema a dos dosis los anticuerpos se mantienen. ESQUEMA ACTUALIZADO EN COLOMBIA 2013: 0, 6 meses y 5 años. (6 meses) Se vacunan a las niñas de 9 a 17 años escolarizadas. Niñas escolarizadas de sexto a undécimo grado de bachillerato de 9 años y más de edad de instituciones públicas y privadas, sin antecedente vacunal Niñas de 9 a 17 años que NO asisten a una institución educativa pública o privada sin antecedente vacunal. ESQUEMA DE VACUNACION 2013: aplicación de 3 dosis en un esquema 0,6 y 60 meses. Primera dosis: fecha elegida, segunda dosis: 6 meses después de la primera dosis, tercera dosis: 60 meses después de la primera dosis. El cumplimiento del esquema de vacunación las dosis en Colombia ha sido el siguiente 2012 -2013: Primera dosis 96.9% Segunda dosis: 92% Tercera dosis: 49,1% Para el huila la tasa de vacunación es del 23% Vacunación fuera del rango de edad de 9 a 26 años. El escenario ideal siempre va a ser la no exposición previa a un serotipo VPH de alto riesgo, es decir quienes no hayan empezado su vida sexual y que cumplan las dosis en los tiempos de vacunación. - GARDASIL En el mejor escenario después de los 24 años alcanza una eficacia del 90% En el peor escenario es decir quienes ya tuvieron contacto con un serotipo con una dosis y antecedente de lesiones preinvasivas la eficacia es de 30% - CERVARIX En el mejor escenario después de los 24 años alcanza una eficacia del 83.1% En el peor escenario es decir quienes ya tuvieron contacto con un serotipi, con una dosis y antecedente de lesiones preinvasivas la eficacia es del 22.6% VACUNACIÓN EN HOMBRES Estudios han demostrado que para lesiones genitales externas (verrugas) con vacunación se disminuye la incidencia. Se ha estudiado a la población de 16 a 26 años con un seguimiento de 30 meses. - GARDASIL Para prevenir lesiones de los cuatro serotipos en el mejor escenario da una eficacia de 90.4% En el peor escenario da una eficacia de 60.2% Para infección persistente en el mejor escenario tiene una eficacia de 85.6% y en el peor escenario de 47.6%
Para cualquier tipo de VPH en el mejor escenario da una eficacia de 44.7% y en el peor escenario de 27.1% Para neoplasia intraepitelial de ano La protección para los cuatro serotipos en el mejor escenario es de 77.5% y en el peor de 50.3% Para cualquier serotipo en el mejor escenario la eficacia es de 54.9% y en el peor de 25.7% Para información persistente en el mejor escenario la eficacia es del 94.9% y en el peor de 54% CONCLUSIONES Existe una relación causal totalmente comprobada entre VPH cancer de cuello uterino El cáncer de cuello uterino es entidad prevenible Las vacunas VPH son eficaces No se ha demostrado causalidad con efectos adversos mayores de la vacunación El PAI en Colombia es para mujeres entre 9 y 17 años que incluye la vacuna cuadrivalente (gardasil) en un esquema de 0-6-60 meses Hay una eficacia menor en mujeres fuera del rango de edad y/o expuestas previamente a VPH La eficacia y seguridad se ha desmotra ANORMALIDADES CITOLOGICAS Y LESIONES PREINVASIVAS DE CUELLO UTERINO Informe de citología: Identificación Antecedentes Aspecto de cuello uterino Lectura: está estandarizada ya no se dice displasia leve o moderada En embarazo no se realiza la toma de endocervix porque puede generar aborto, parto prematuro o ruptura prematura de membranas, por lo que es importante saber la fecha de la última menstruación. La cantidad de compañeros sexuales y la menarca no son importantes en este caso. LECTURA CALIDAD DE LA MUESTRA Evalúa la calidad de la muestra si es pobre o insatisfactoria - Extendido hemorrágico - Exudado demasiado denso por inflamación - Muestras lisadas por mala fijación - Celularidad escasa Si es insatisfactoria no es confiable porque el patólogo tuvo limitaciones para hacer la lectura. CATEGORIZACIÓN GENERAL - Negativo para lesión intraepitelial o malignidad - Anormalidades epiteliales MICROORGANISMOS: En ocasiones procesos inflamatorios encontrados pueden mostrarlos y alterar la citología. HALLAZGOS NO NEOPLASICOS: Radioterapia, atrofia, cambios que pueden alterar la lectura - Radioterapia - Diu
- Atrofia - Inflamación - Reparación típica OTROS: - Presencia de células endometriales en mujeres dde más de 40 años. Puede haber riesgo de neoplasia por lo que se obliga a estudio de endometrio con biopsia e histeroscopia. DOLOR PELVICO CRONICO
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EPIDEMIOLOGIA Prevalencia: 12 %. Incidencia durante la vida de un 33 %. 10 % de consulta ginecológica es por DPC 44 % de las laparoscopias ginecológicas: por DPC. QUE ES DOLOR: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular o expresada como si esta existiera. El dolor agudo es una alerta biológica que avisa y evita un daño, el DPC es un algia que se extiende en el tiempo deja de ser alerta y se constituye en UNA ENFERMEDAD Deja de ser lineal con respecto a la lesión orgánica: alteración del animo, afecto, pensamiento, limitación laboral y aislamiento social DEFINICIÓN El Dolor Pélvico Crónico (DPC) es aquel que se localiza en la zona anatómica de la pelvis (la pared abdominal anterior por debajo del ombligo, el periné, el área genital, la región lumbosacra o la cadera) persistiendo durante al menos seis meses, que se presenta de forma continua o intermitente, no asociada exclusivamente con el ciclo menstrual. SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO Dolor que dura más de 6 meses Limitación en las funciones cotidianas Depresión Dolor de proporciones mayores a la patología causal Pobre o ninguna respuesta a la terapia usual Alteración de los roles familiares y laborales “La ausencia de hallazgos clínicos positivos no minimiza el significado del dolor de las pacientes. “ “Un examen físico normal no descarta la posibilidad de patología pélvica. Es mas probable que las pacientes estén mal evaluadas y no que el examen físico sea normal.”
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POR QUÉ ES TAN DISTINTO EL DOLOR PÉLVICO CRÓNICO? Dolor pélvico agudo Síntoma de un daño tisular y una enfermedad subyacente Dolor pélvico crónico El dolor se convierte en enfermedad
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INERVACION DE LA PELVIS SISTEMA NERVIOSO SOMATICO
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MOTOR (eferente) Músculos de la pared pélvica, piso pélvico, y perineo SENSITIVO (aferente) Musculo – esqueléticos, peritoneo parietal y piel Activadas por estímulos nocivos químicos, térmicos, mecánicos SISTEMA NERVIOSO VISCERAL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO • 1. Ramas eferentes (musculo liso visceral, glándulas y vasos), Simpáticos, Parasimpáticos • 2. Ramas aferentes (2-10%) estímulos nocivos y otras sensaciones de las vísceras pélvicas (estirado, sobre distensión, isquemia o espasmo visceral) MECANISMOS NEUROFISIOLÓGICOS IMPLICADOS EN DPC DOLOR NOCICEPTIVO: Puede ser de origen somático y visceral. • Somático: trasmitido por fibras sensoriales. (bien localizado) • Visceral: trasmite por fibras simpáticas del sistema autónomo. (pobremente localizado y con fenómenos autonómicos: náuseas, vómito, sudoración) DOLOR NO NOCICEPTIVO: Puede ser neuropático o psicógeno. • Neuropático: por noxa del SNC o SNP, es resultante de cambios en el nervio. (EM, radiculopatia) Dolor quemante, lacerante y asociado a parestesias. • Psicógeno: factores psicológicos como depresión y disturbios del comportamiento tienen un efecto en la experiencia del dolor. MECANISMOS EN EL DCP (MULTIPLICIDAD Y MULTIFACTORIAL)….. EXPLICACIONES: Vías aferentes distintas para salir de la pelvis Procesamiento alterado del dolor Patrones de dolor referido Convergencia e hiperalgesia víscero – somática y víscero - visceral Cross – Talk Neuroplasticidad del cuerno dorsal Centralización del dolor Neuroinflamación - transmisión antidrómica
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VÍAS AFERENTES DE LA PELVIS Plexo hipogástrico superior N. pélvicos esplácnicos N. sacros esplácnicos Plexo rectal superior Plexo ovárico
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PROCESAMIENTO ALTERADO DEL DOLOR Si el dolor persiste Sensibilización periférica y Sensibilización central La sensibilización periférica y central son las principales causas de la hipersensibilidad al dolor después de una lesión
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SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA La lesión tisular – dolor persistente: cambios entorno químico de los nociceptores (hidrogeno, histamina, serotonina, bradicinina, sustancia P). Disminución del umbral: aumenta la sensación de dolor. Ej. Un dolor puede persistir largo tiempo después de que haya desaparecido el estímulo nocivo y puede extenderse a zonas cutáneas sanas que rodean al tejido inicialmente dañado.
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SENSIBILIZACIÓN CENTRAL Lesiones severas o persistentes: las fibras C descargan de manera continua a las neuronas nociceptoras del asta dorsal ( produciendo el fenómeno wind-up): aumento de actividad receptores. Hiperexcitabilidad neuronal, descenso del umbral de dolor y una percepción alterada de estímulos normalmente no dolorosos. (alodinia e hiperalgesia) La sensibilización central se mantiene en el tiempo sin necesidad de nuevos estímulos debido a la neuroplasticidad de largo plazo del SNC. LA CONVERGENCIA VÍSCERO-VISCERAL La inervación entre vísceras converge en el asta dorsal de la médula: propagación antidrómica, explicaría el que la enfermedad de un órgano afecte al otro. Ej. evil twins syndrome (coexistencia de enfermedades en DPC, como Sd. Vesical doloroso y endometriosis Chung et al.), IC y colon irritable. CONVERGENCIA VÍSCERO-SOMÁTICA La patología de un órgano puede provocar hiperalgesia y disfunción muscular. Estimulo doloroso de una víscera convergen con aferencias somáticas hacia un determinado segmento medular y de esa zona se genera una transmisión antidrómica hacia estructuras somáticas. Ej. hiperalgesia del músculo recto anterior en dismenorrea y endometriosis, MTPP/dolor miofascial con puntos gatillo en IC o endometriosis. Síntomas vagos, difusos sobrepuestos del sistema genitourinario, GI y Ms-esquelético Los nociceptores viscerales envían la sensación de dolor de la periferia a la médula espinal a través de fibras que son poco mielinizadas o amielínicas*. Estas fibras aferentes* tienen la capacidad de estimular las fibras aferentes somáticas en un fenómeno llamado "cross-talk". (fibras nerviosas aferentes adyacentes que no están envueltas en los estímulos dolorosos) NEUROPLASTICIDAD DEL CUERNO DORSAL Cambios genotípicos y fenotípicos expresados en todos los niveles de la transmisión nociceptiva alterando la modulación del dolor a favor de la hiperalgesia. Aumento síntesis de receptores y canales de Na+. Cambio en el fenotipo de las fibras aferentes primarias (mayor expresión de sustancia P y CGPR y recetores alfa adrenérgicos) Fenómeno de sprouting o arborización de las fibras A (al aumentar la población de estas fibras y su hipersensibilización: estado de hiperexcitabilidad dolorosa central) NEURO-INFLAMACIÓN MEDIANTE LA TRANSMISIÓN ANTIDRÓMICA Liberación de neuropéptidos en el extremo de los nervios aferentes sustancia P CRGP (Acetilcolina y PIV co-reléase) Neuroquinina A Neuroquinina B Resultando en reacción tisular Enrojecimiento (vasodilatación) Edema (extravasación de plasma) Hiperalgesia Dolor referido no neuropático Ej. dispareunia y SCP CENTRALIZACIÓN Luego de remover el estímulo original doloroso, el dolor persiste (30-50%)
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El cuerno dorsal es hiperexitable y generador de actividad espontánea Miembro fantasma Memoria espinal Reorganización de la corteza somatosensorial LA CAUSA DEL DPC PUEDE SER CARACTERIZADA COMO VISCERAL O SOMÁTICA
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TRASTORNOS VISCERALES (SISTEMAS GENITOURINARIO O GASTROINTESTINAL)
TRASTORNOS DE ESTRUCTURAS SOMÁTICAS
Vejiga, porción terminal de uréteres, uretra, ovarios, trompas de Falopio, útero, vagina, colon sigmoideo, recto, vasculatura y linfático asociado.
Huesos pélvicos Ligamento Músculos Fascias Piel
Endometriosis, adherencias, masas ováricas, EPI, tumores malignos, estreñimiento, Sd. de intestino irritable, Sd. Vesical doloroso.
Sd. Miofacial Fibromialgia Mialgia del piso pélvico Neuralgia: II. IHP, pudendo, cutáneo abdominal. Dolor coxígeo crónico
CAUSAS DE DPC: GI, ginecológicas, urológicas, musculoesqueleticas, neurológicas CAUSAS GINECOLÓGICAS CÍCLICAS El DOLOR PÉLVICO CÍCLICO se refiere a dolor con una relación específica al ciclo menstrual. Dismenorrea primaria (no hay causa aparente) Dismenorrea secundaria (Ej. Adenomiosis, endometriosis, etc.). DISMENORREA Es el dolor en la menstruación. Incidencia: 26% a 50%. DISMENORREA PRIMARIA Desde la menarquia. Dolor suprapúbico, irradiado a caderas, con náuseas, vómitos y diarrea. Aparece con o antes de la menstruación y dura 48-72 horas. Por contracciones miométricas (presión uterina e hipoxia) y la hiperproducción de leucotrienos (hiperexcitan las terminaciones aferentes). DISMENORREA SECUNDARIA Ocurre años después de la menarquia. Causas: Endometriosis Adenomiosis Himen imperforado Septo vaginal Estenosis cervical Anormalidades uterinas Sinequias intrauterinas o Síndrome de Asherman
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ENDOMETRIOSIS Glándulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina. Es una enfermedad no maligna aunque se disemine. Incidencia: 1-7 % población general, en la población infértil es de 15-25 %. Se encuentra presente entre un 28 y 74 % de las laparoscopias por DPC (33%). Los síntomas: Dismenorrea, dispareunia, infertilidad y SUA. No correlación entre la sintomatología y la severidad de la enfermedad. El dolor pélvico en cualquier momento del ciclo / la dismenorrea es el síntoma principal. Otros: Disquezia, disuria, polaquiuria (EIP). La realización de una laparoscopia + biopsia es imprescindible para su diagnóstico. SÍNDROME PREMENSTRUAL Consiste en la aparición de dolor pélvico, así como una serie de síntomas físicos y psíquicos en la segunda fase del ciclo ovulatorio de la mujer. Incidencia: 20%. La etiología: desconocida (aumento estrogénico, alteraciones del sistema renina-angiotensina, exceso de vasopresina, etc.). CC: distensión abdominal, edema de las extremidades, mastodinia, cefalea y alteraciones en el estado de ánimo. CAUSAS GINECOLÓGICAS NO CÍCLICAS Adherencias - Sd. De ovario remanente Endometriosis - Sd. De congestión pélvica EPI - Neoplasias ováricas o uterinas ADHERENCIAS Su papel en la aparición de DPC es controvertido (igual prevalencia en pacientes con DPC que en pacientes asintomáticas con infertilidad llevadas a lx) Las que producen dolor: adherencias densas, vascularizadas, perivesicales. EPI El dolor crónico que surge de la EPI se debe a episodios recurrentes o daño residual. Adherencias o fistulizaciones, daño de nervios por mediadores de inflamación o por agentes patógenos. El diagnóstico precisa de la realización de una laparoscopia, con el fin de drenar los posibles abscesos o realizar adhesiolisis. Se relaciona en un 11% con infertilidad, y 6 veces más incidencia de embarazo ectópico. SD. DE OVARIO REMANENTE Aparición de dolor pélvico en pacientes con histerectomía. Incidencia: 0.9% - 3%. El dolor pélvico suele aparecer a los 2-5 años luego de la Cx. Estudios ecográficos tras estimulación con clomifeno confirman el diagnóstico. El tratamiento consiste en la exéresis de los restos o terapéutica hormonal. SD. DE CONGESTIÓN PELVICA DPC por la presencia de venas varicosas a nivel ovárico o uterino. Se desconoce la causa: disfunción del sistema nervioso autónomo o la presencia de Sustancia P en el endotelio vascular. Teoría hormonal.
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Dolor abdominal y lumbar bajo, dismenorrea, dispareunia y menorragia. Sintomas asociados: fatiga, mastodinia, irritación vesical y síndrome premenstrual. El diagnóstico: venografia pélvica. NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS La mayoría de los tumores de los órganos reproductivos pueden causar dolor agudo o crónico. Dolor y disconfort abdominal, independientemente de ser benignos o malignos. Conforme la neoplasia crece puede dar sintomatología relacionada con el órgano que invada: recto o vejiga. Diagnóstico: técnicas de imagen, serológicas y laparoscopia. El tratamiento suele ser quirúrgico.
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CAUSAS GASTROINTESTINALES SÍNDROME DE COLON IRRITABLE (SCI): 10-20% de la población. Es una enfermedad funcional, es decir el dolor surge de un cambio de hábito intestinal más que de un componente orgánico. Es un diagnóstico de exclusión, al que se llega según los criterios de ROMA. Criterios de ROMA Al menos tres meses de dolor intermitente o continuo que se alivia con la deposición, y asociado a un cambio de hábito y consistencia de la deposición. Al menos dos de los siguientes: Cambio en la frecuencia de la deposición. Cambio en la forma de la deposición. Cambio en la deposición, esta es urgente o dolorosa. Moco en la deposición. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Enfermedad de Crohn (EC) o Colitis Ulcerosa (CU). La EC se caracteriza por ser un proceso inflamatorio que puede afectar a todo el intestino y a todo su espesor. Clínicamente hay dolor abdominal, fiebre y diarrea, pudiendo aparecer cuadros seudooclusivos. El diagnóstico se establece por colonoscopia. La CU afecta colon izquierdo y recto, clínicamente hay dolor cólico, diarrea y rectorragias. El diagnóstico es por rectosigmoidoscopia. DIVERTICULOSIS Entre 5- 40% de mayores de 40 años presentan diverticulosis, aunque en la mayoría es asintomático. La sintomatología es similar a la del SCI. TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO Causa importante de DPC. La sintomatología: cambio de hábito intestinal (74%) y dolor abdominal (65%), rectorragias y síndrome constitucional. HERNIAS Defectos en la pared abdominal que provocan la salida de un asa intestinal. El dolor característicamente aumenta con las maniobras de Valsalva. El diagnóstico es por exploración física y ultrasonidos. Tratamiento quirúrgico.
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CAUSAS URINARIAS Cistouretritis
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Síndrome uretral Divertículos uretrales Cistitis intersticial Tumores infiltrantes vesicales Riñón pélvico ectópico Otras causas de DPC (urolitiasis u obstrucciones ureterales). CISTITIS INTERSTICIAL (CI) Entidad inflamatoria de etiología desconocida. Se caracteriza por dolor pélvico acompañado de urgencia, frecuencia y nicturia. El dolor aumenta conforme la vejiga se llena, y la capacidad de llenado suele ser cada vez menor. Cistitis intersticial (CI) El diagnóstico CLINICO Dolor al llenado de la vejiga, que cesa con el vaciado. Edemas y petequias (úlceras de Hunner) en la cistoscopia. Disminución de la compliance en las pruebas urodinámicas SÍNDROME URETRAL CRÓNICO Causa de DPC. Síntomas irritativos, incontinencia y sensación de llenado tras la micción. Se suele asociar con irritación vulvar así como vulvodinia y dispareunia. La etiología es desconocida pero se cree relacionada con estado hipoestrogénico, traumatismo o infección por clamidia. CAUSAS NEUROLÓGICAS El atrapamiento de un nervio en una cicatriz o fascia puede dar origen a dolor (cicatriz o área de distribución del nervio). Dolor descrito como agudo, punzante o sordo. Bien localizado y aumenta con ciertos movimientos. El diagnóstico se confirma con el bloqueo anestésico del nervio y cese parcial o completo del dolor. NEUROPATIAS Los nervios más frecuentes son: llioinguinal (T12,L1) Ilihipogástrico (T12,L1) Genitocrural (L1, L2) Los nervios que se atrapan al paso por forámenes (compresión de las raíces sacras) da lugar a disfunción vesical, digestiva o sexual. DOLOR REFERIDO A NIVEL PÉLVICO El dolor referido a nivel pélvico se debe a dolor visceral que se percibe en lugares cutáneos alejados de origen. Cualquier estructura inervada vía (T12-L4) puede dar lugar a dolor referido pélvico. CAUSAS MUSCULO ESQUELÉTICAS DOLOR PÉLVICO MECÁNICO El embarazo o un traumatismo: alineamiento alterado del esqueleto axial (separación de la sínfisis pubiana o una disfunción sacroilíaca). DOLOR de las articulaciones o del espasmo muscular asociado. Otros factores: posturas erróneas, disminución del ejercicio o alteración en la longitud de las piernas. El dolor varía con el movimiento y empeora al final del día.
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Dx: anamnesis y EF provocando dolor al explorar ciertas articulaciones. DOLOR MUSCULAR Por disfunción primaria muscular, es decir alteración en la relajación-contracción. Puntos gatillo miofasciales: cada vez hay más evidencia de su participación en el DPC. Muchos pacientes con DPC presentan posturas anómalas, estas suelen ser posturas antiálgicas o las que provoquen el DPC. Independientemente del origen, provocan tensión muscular y sobrecarga en articulaciones y ligamentos.
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CONCLUSION El DPC es un es un síndrome, multicausal, multifactorial y con manifestaciones clínicas múltiples. Con cambios a nivel del SNP y SNC evidentes clínicamente Requiere un enfoque diagnóstico y de tratamiento integral y multidisciplinario.
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