DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL Disciplinas de Pediatria e Puericultura
ROTEIRO DE OBSERVAÇÃO CLÍNICA INTRODUÇÃO: Este esquema de semiologia infantil tem como finalidade orientar o acadêmico de medicina em relação às peculiaridades na realização da anamnese, interrogatório sintomatológico, antecedentes pessoais e familiares, exame físico e diagnóstico do paciente em idade pediátrica. I-
IIANAMNESE: 01- Informante: Grau de parentesco e confiabilidade das informações (telegráfico) 02- Queixa Principal : o motivo da consulta nas palavras do informante (telegráfico) 03- História da doença atual: descrever as queixas de forma clara, em ordem cronológica de sua ocorrência. Referir os fatos negativos de importância bem como medicamentos que tenham sido administrados, referindo a natureza, dose e tempo de administração. Registrar se há caso similar na família. Interrogatório Sintomatológico: 04-Interrogatório a) Geral: ganho ou perda de peso, apetite, febre, atividade. ash, icterícia, cianose, infecções. b) Pele: r ash c) Olhos: fotofobia, dor, lacrimejamento, edema palpebral, secreção, acuidade visual. d) Ouvidos: dor, secreção, secreção, infecções freqüentes, acuidade auditiva. e) Aparelho Respiratório : corrimento nasal, sufocação ou tosse durante alimentação, epistaxe, tosse, resfriados, dor torácica, dificuldade respiratória, hemoptise. f) Aparelho Cardio-Vascular: dispnéia, cianose, palpitação, taquicardia. g) Aparelho Gastro-Intestinal: náuseas, vômitos (se relacionados com alimentação, quantidade, caráter), dor abdominal, tenesmo, evacuação (aspecto das fezes, nº de vezes). h) Aparelho Genito-Urinário: urina (quantidade, cor e odor, freqüência e urgência), jato urinário, corrimento vaginal ou uretral, sinais de desenvolvimento puberal, se houver telarca, pubarca, história menstrual (menarca, regularidade, fluxo, queixas associadas). Crescimento dos testículos, pubarca, ereção, poluções, atividade sexual. i) Sistema Músculo-Esquelético: deformidades, tumefações, fraqueza muscular, dores ósseas e articulares. j) Sistema Nervoso: cefaléia, tonturas, convulsões (febril ou afebril, tipo, frequência, como é controlada?), traumas cranianos, síncopes, paresias, paralisias, retardo neuropsicomotor. Antecedentes Pessoais (história pregressa): 05- Antecedentes a) Pré-Natal: acompanhamento médico? onde? quantas consultas? duração da gestação. Anormalidades, medicações, medicações, radiações, doenças cirúrgicas (em que período de gravidez?) grupo sanguíneo, testes luéticos, vacina anti-tetânica (quantas?), estado nutricional durante a gravidez, (alimentação, peso, anemia) b) Natal: duração do trabalho de parto – complicações complicações (quais?), tipo de parto (espontâneo, instrumental, cirúrgico), tipo de apresentação (cefálica, pélvica, outra), anestesia, analgesia (qual? tempo de duração?). c) Neo-Natal: solicitar relatório de alta da maternidade e/ou Cartão da Criança, se houver. Choro espontâneo, grau de atividade, cianose, reanimação. Apgar de 1 e 5 minutos, icterícia, ash, sangramentos, vômitos, infecções, anomalias congênitas, paralisias, coriza, r ash permeabilidade nasal, convulsões, dados antropométricos ao nascer (peso, comprimento, perímetro cefálico, perímetro torácico).
1
d) Alimentação: aleitamento materno (exclusivo? Quanto tempo? Causa do desmame). alimentação mista, artificial (quando iniciada), início da alimentação sólida, dieta atual (cereais, vegetais, carnes, ovos, frutas), registrar nº de refeições, horários, tipo de diluição dos carboidratos, técnica utilizada (uso de mamadeira, colher, copo, alimentação pastosa, liquidificada, chantagem afetiva, brincadeiras na hora das refeições). e) Crescimento e Desenvolvimento : solicitar Cartão da Criança, se houver. Idade que sustentou a cabeça, sentou, andou solto, falou primeiras palavras. Como parece em relação aos irmãos? Com que idade foi a escola? Como é o aprendizado? Houve repetência de ano? (por quê?). Como é o relacionamento com colegas e professores. Particularidades da fala. Erupção e mudança dentária, controle dos esfincteres, regularidade do crescimento (solicitar medidas, se conhecidas pela mãe). f) Hábitos: usa chupeta? Chupa dedo? Tiques? Alteração do apetite (geofagia)? Enurese? Rói unhas? Perturbações do sono? Dorme na cama dos pais? g) Imunizações : solicitar sempre o cartão da criança.Vacinação básica (Calendário Oficial do Ministério da Saúde). Reforços, efeitos colaterais, teste de Mantoux. h) Doenças Anteriores : infecto-contagiosas (coqueluche, sarampo, varicela, parotidite, difteria, tétano), diarréia, pneumonia, meningite, febre reumática, nefropatia, tuberculose, alergia (asma, eczema, alergia alimentar), cirurgias e acidentes (natureza e resultados), história de transfusões, hospitalizações. Tratamentos realizados. Solicitar resumo de alta hospitalar, se houver. i) Outras informações: lugares habitados pelo paciente. Banhos de rio, açude? Foi picado pelo barbeiro? Exposição a agentes tóxicos? Quais? Reações a soro, medicamento? (Quais? Quando? Tipo de duração?). Contato com tuberculose? j) História Familiar: Pais: tipo de união, idade, condições de saúde, ocupação e salário, se a mãe trabalha fora, na sua ausência, quem cuida da criança? Irmãos : heredograma referindo qual o paciente, condições de saúde e falecimento entre os irmãos relacionando a causa. Assinalar os dados positivos doenças familiares (tuberculose, sífilis, diabetes, febre reumática, alergias, discrasias sanguíneas, nefropatias, epilepsia, psicopatias, anormalidades congênitas, neoplasias, etc.) Condições Domésticas: tipo de residência, condições de salubridade do ambiente de casa, nº de cômodos e ocupantes, existência ou não de água, luz, saneamento. Na ausência deste último onde são postos os dejetos e de que água se utiliza. Presença de animais em casa? III- EXAME FÍSICO: O exame clínico em pediatria é realizado pelos mesmos métodos e manobras utilizados no exame clínico do adulto, no entanto, devemos observar as peculiaridades próprias da idade infantil. 01- Exame Físico geral: a) Inspeção : deve ser curto, telegráfico e descritivo. Impressão geral do paciente (estado geral), se apresenta doença aguda ou crônica, de gravidade ou sem gravidade, idade e desenvolvimento compatíveis com a idade cronológica, nutrição, expressão facial, se cooperativo ou não, deformidades, anormalidades de postura, nível da consciência. É importante observar cada detalhe desde a entrada da criança na sala: atitude da mãe, modo de conduzir e tratar a criança durante a consulta, bem como as reações da criança. b) Pele e Mucosas : cor, textura, umidade, temperatura, descamação, cicatrizes, distribuição de pelos, hemorragias, r ash, circulação colateral, edema, tecido celular subcutâneo, turgor. Unhas (consistência, deformidades, manchas, inflamações). c) Glânglios Linfáticos: localização, tamanho, consistência, sensibilidade, mobilidade.
2
02- Antropometria e Estadiamento Puberal: registrar os dados em gráficos/curvas próprios
Idade 0 a 2 anos De 2 aos 8 anos Peso Sim Sim Comprimento Sim ---Altura ---Sim Perímetro Cefálico Sim ---Perímetro Torácico Sim ---Estadiamento Puberal -------Obs. Usar tabela de Tanner para Estadiamento Puberal
Dos 8 aos 18 anos Sim ---Sim ------Sim
03- Desenvolvimento Neuropsicomotor : usar a Ficha de avaliação do Desenvolvimento (Ministério da Saúde) 04- Exame Físico Especial: a) Crânio: tamanho, forma, fontanelas (tamanho e tensão), suturas, craneotabes, cabelos, lesões de couro cabeludo. b) Olhos: ptose, edema palpebral, escleróticas e conjuntivas (cor, hemorragias, secreção, inflamação, secura), cílios, movimentos oculares anormais (estrabismo, nistagmo), pupilas (tamanho, reação à luz, opacidade), acuidade visual. c) Sistema Otorrinolaringológico: OUVIDOS
NARIZ
L BIOS
GENGIVAS L NGUA
DENTES
Inspeção: configuração e posição das orelhas, alteração da coloração
Inspeção: batimentos de asas do nariz, secreções
Inspeção: cor, umidade, erupções, fissuras
Inspeção: cor, hemorragi as
Inspeção: Inspeção: número, cor, implantação, exsudato conservação
Palpação: dor e edema sobre a mastóide, canal auditivo externo, secreção Otoscopia: aparência do conduto auditivo e da membrana timpânica
Palpação: tumorações
Palpação: massas
Rinoscopia anterior: permeabilidade, cornetos
Inspeção: mucosa oral (cor, aspecto), grau de umidade, estado das papilas, tremor, exsudatos Palpação: tumorações
FARINGE LARINGE
Ausculta: estridor
d)Pescoço: Inspeção – Retrações, torcicolo. Palpação – Clavículas, tireóide (aumento, massas, consistência), outras massas tumorais, fístulas, rigidez, fossa supra-clavicular.
3
e)Aparelho Respiratório:
Inspeção Palpação Percussão Forma do tórax, Frêmito tóraco- Comparando os lados simetria, contornos, vocal, brônquico e (macicez, proeminências, massas pleural submacicez normal) anormais, mamas. Tipo de respiração. Tiragem. Freqüência respiratória
Ausculta Comparando os lados (tipo de som, estertores/ruídos adventícios, broncofonia)
f) Aparelho Cardiovascular:
Inspeção Palpação Abaulamento ou retração do Local e força dos batimentos precórdio, ictus (sede e do ictus, localização de caráter) frêmitos. Artérias periféricas (pulso, força, volume, rítmo, tensão)
Ausculta Caráter das bulhas, sopros (sede, tempo máximo de intensidade, propagação, efeito da mudança de posição e de exercícios), freqüência cardíaca, tensão arterial.
g) Aparelho Gastro-Intestinal :
Inspeção Percussão Forma do Ondas fluidas, abdomen, timpanismo cicatriz umbilical, peristaltismo, distensão, tumorações. Ânus (escoriações, fissuras, prolapso)
Palpação Superficial :
Profunda:
Estado das Estômago, paredes fígado, baço, musculares, rins, presença de espasmos, massas tumorais rigidez, dor (dimensões em centímetros, consistência, superfície, bordos e se há dor). Hérnias (redutibilidade)
Ausculta Ruídos hidroaéreos
h) Aparelho Genito-Urinário : coloração, coalescência de pequenos lábios, perfuração do hímen. Fimose, circuncisão, hidrocele. Testículos (localização, tamanho, consistência). Secreção uretral ou vaginal, presença de pêlos. Palpação das lojas renais e bexiga.
4
i)
Aparelho Músculo-Esquelético :
Membros Coluna Anomalias, deformidades, edemas, Postura em pé (lordose, escoliose, cifose). tumorações, força muscular, dor óssea e Curvatura para frente (simetria de articular, movimentação ativa e passiva omoplatas), espasmos musculares, dor local (limitação). e dor reflexa). j)Sistema Nervoso : Avaliação do nível de consciência, orientação, sinais focais relativos aos pares cranianos. 05- HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS/DIAGNÓSTICOS: Adotaremos a evolução por problemas ou situações clínicas, uma vez que esta forma de apresentar as hipóteses diagnósticas é metodizada, organizada, hierarquizada e, se bem realizada, presta melhor serviço ao paciente, ao ensino e `a pesquisa. Os problemas deverão ser enumerados em ordem de importância, havendo, por conseguinte, tantos números quantos forem necessários. 06- CONDUTAS: As condutas devem incluir todos os problemas na sequência em que foram descritos nas hipóteses. Numa prescrição pediátrica nunca devem ser esquecidas as medidas de prevenção (dieta, vacinas, higiene corporal e odontoprevenção, prevenção de acidentes). 07- ROTEIRO DE ATENDIMENTO EM CONSULTAS SUBSEQÜENTES: 1º Revisar consultas anteriores. 2º Anamnese (queixa atual, história da doença atual, interrogatório sintomatológico, passado mórbido recente). 3º Crescimento e desenvolvimento (registrar em gráficos próprios os dados antropométricos e de desenvolvimento). 4º Imunizações (Cartão da criança). 5º Alimentação (cardápio atual) 6º Exame físico geral e especial 7ª Hipóteses diagnósticas/Diagnósticos. 8º Conduta.
Observação: O exame físico do recém-nascido, do lactente, do pré-escolar, do escolar e, do adolescente, incluem detalhes específicos para cada faixa etária, devendo ser consultados os roteiros específicos (ver referências bibliográficas adotadas).
5
