RSUD BESEMAH
RM 12 A2
PENOLAKAN TIND AKA N KEDOKTERAN PEMBERI A N INFORMA SI
Dokter Pelaksana Dokter Pelaksana Tindakan Pe!eri in"orasi Peneria In"orasi # $e!eri
1 2 + , . 0 3 14
11
%ENIS INFORMASI Dia)nosis *D Dia)nosis DD Dasar Dia)nosis Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan Prosed/r Tindakan T//an Ti Tindakan Risiko Tindakan K o$likasi o$likasi Tindakan Pro)nosis Lain5lain
ISI INFORMASI
Den)an ini en6atakan !a78a sa6a tela7 eneran)kan 7al57al e!erikan kese$atan /nt/k !ertan6a !ertan6a dan # ata/ !erdisk/si
TANDA &'(
di atas se9ara !enar dan elas dan
Tandatan)an
Den)an ini en6atakan !a78a sa6a tela7 eneria in" orasi orasi se!a)aiana di atas 6an) sa6a !eri $ara" di kolo kanann6a: dan tela7 ea7ain6a tanda# $ara
Tandatan)an
ila $asien tidak ko$e idak ko$eten ata/ tidak a/ idak a/ eneria in" orasi orasi: aka $eneria aka $eneria in" orasi orasi adala7 8ali ata/ kel/ar)a terdekat ; Bila $asien
PENOLAKAN TIND AKA EDOK TER TER A N AK AN K EDO
an) !er tandatan)an di !a8a7 di !a8a7 ini: sa6a : naa naa =============================================================U/r===========Ta 7/n : Laki5laki Laki5laki # $ere$/an ;:
Sa6a ea7ai $erl/n6a
dan an" aa aat tindakan terse!/ t se!a)aiana tela7 dielaskan se$er ti di atas ke$ada sa6a :
eras/k risiko dan ko$likasi 6an) /n)kin ti!/l a$a!ila tindakan terse!/t TIDAK DILAKUKAN= teras/k risiko SAYA BERTANGGUNG JAWAB SECARA PENUH ATAS SEGALA AKIBAT YANG MUNGKIN TIMBUL SEBAGAI AKIBAT TIDAK DILAKUKAN TINDAKAN KEDOKTERAN TERSEBUT.
: tan))al Yang menyatakan PASIEN
&
$/k/l > $/k/l >
*ALI *ALI
DOKTER DP%P
( &>>>>>>>>>>>>>>>>>(
SAKSI PIHAK PASIEN
&
ANASTESI
&
(
&
(
SAKSI PETU?AS # PERA*AT PERA*AT
(
&
(