RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618 ; Fax.
Nama Pasien
:
Umur
:
(061) 4558218
No. RM : PERSETUJUAN / PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur / Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Perempuan Alamat Bukti Diri / KTP / SIM Telah mendapatkan penjelasan dari dr ........................................................................ tentang : □ Tujuan Transfusi Darah □ Manfaat Transfusi Darah □ Perkiraan jumlah yang diberikan □ Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi □ Altenatif lain yang bisa dilakukan tanpa transfusi darah □ Perkiraan biaya Di samping itu, dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa : □ Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak terduga □ Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai standar prosedur yang berlaku Saya juga mendapat kesempatan untuk bertanya dan saya mengerti dan puas dengan penjelasan yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya. Di samping itu, jika terjadi darah terinfeksi HIV dan penyakit lainnya, saya memberikan izin untuk mengambil darah saya untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah. Dengan ini saya memutuskan SETUJU / MENOLAK * untuk dilakukan Transfusi Darah yang sudah dijelaskan di atas. Terhadap diri saya/anak/istri/suami/ayah/ibu/............. Saya : Nama ...................................... Tanda Tangan : ......................................................... Umur / Jenis Kelamin ...................................... □ Laki-Laki □ Perempuan Dirawat di Ruangan No. RM
