Panduan Persetujuan Tindakan KedokteranDeskripsi lengkap
pkm lmdFull description
ghj,Full description
Full description
Panduan untuk membuat pedoman, kebijakan dan prosedur persetujuan tindakan kedokteran sebagai dokumen yang harus ada untuk pokja Pelayanan Pasien akreditasi rumah sakit versi 2012Full description
Deskripsi lengkap
Persetujuan Tindakan Pasang InfusFull description
Tindakan InvasifFull description
Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran.Full description
asdddddFull description
panduan icFull description
Tindakan InvasifDeskripsi lengkap
Full description
Manual IC dari KKI
standar operasional prosedural tindakan medis rumah sakit
Full description
dokumenFull description
PTMDeskripsi lengkap
YYYYYFull description
Full description
Full description
Nama Pasien Tanggal Lahir No RM Jenis Kelamin
RUMAH SAKIT IBU & ANAK
MILANO Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati TELUK KUANTAN
: : : :
RM 30
PERSETUJUAN TINDAKAN MOW PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi /pemberi Persetuuan JENIS INFORMASI
!"
Diagnosis
#"
Dasar Diagnosis
)"
Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan
."
TANDA
ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
$namnesa Pemeriksaan %isik &'( Metode *perasi +anita ,M*+-
1"
Tata 2ara
'ebagai suatu metode kontrasepsi kontrasepsi mantap untuk menegah teradin0a kehamilan dengan tindakan operatif operatif 0ang dilakukan oleh dokter dokter 'p*(" 'esuai prosedur 0ang sudah dielaskan oleh dokter 'p*( seara lisan
3"
Tuuan
&ntuk menegah supa0a tidak teradi kehamilan lagi"
4"
Risiko
9"
Komplikasi
"
Prognosis
Meskipun Meskipun Memiliki Memiliki tingkat tingkat keberha keberhasila silan n 0ang 0ang tinggi5 tinggi5 namun tindakan tindakan 0ang 0ang dilakukan tidak memberikan aminan !667 bah8a tidak akan mungkin hamil lagi lagi kare karena na adan adan0 0a berb berbag agai ai kemu kemung ngki kina nan n 0ang ang tida tidak k dapa dapatt dipr dipred edik iksi si sebelumn0a 0ang masih mungkin teradi setelah dilakukan operasi" Mungkin dapat teradi berbagai resiko operasi dari 0ang ringan hingga berat bahkan bahkan menganam menganam keselamat keselamatan an i8a i8a ,termasuk ,termasuk berbagai berbagai kemungki kemungkinan nan 0ang 0ang tidak dapat diprediksi sebelumn0a-" Dubia $d ;onam ,Kemungkinan bisa membaik-
!6" !6" $lte $ltern rnat atif if < Dilakuka Dilakukan n metode metode kontrase kontrasepsi psi lain 0ang sesuai sesuai dengan dengan kondisi kondisi dan harapan harapan Risiko pasien 0ang dapat dikonsultasikan lebih lanut dengan dokter 'p*( Dengan ini men0atakan bah8a sa0a telah menerangkan hal=hal di atas seara benar Tanda Tangan dan elas dan memberikan kesempatan kesempatan untuk bertan0a bertan0a dan/atau berdiskusi berdiskusi Dengan ini men0atakan bah8a sa0a telah menerima informasi sebagaimana di atas Tanda Tangan 0ang sa0a beri tanda/paraf di kolom kanann0a5 dan telah memahamin0a > ;ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi5 maka penerima informasi adalah 8ali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
?ang bertandatangan diba8ah ini5 sa0a 5 nama@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@&mur@@@@@@@@@@@@@@@@@@T nama@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@&mur@@@@@@@@@@@@@@@@@@Tahun5 ahun5 Laki=laki/perempuan>5 Laki=laki/perempuan>5 alamat@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Dengan ini men0atakan persetuuan untuk dilakukann0a tindakan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Terhadap sa0a/ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@sa0a @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@sa0a>> bernama@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@umu bernama@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@umur@@@@@@@@@T r@@@@@@@@@Tahun5 ahun5 Laki=laki/perempuan>5 Laki=laki/perempuan>5 alamat@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 'a0a memahami perlun0a perlun0a dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dielaskan seperti di atas kepada sa0a5 termasuk risiko dan komplikasi 0ang mungkin timbul" 'a0a uga men0adari bah8a oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti5 maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah kenisa0aan5 melainkan sangat bergantung kepada iAin Tuhan ?ang Maha Bsa" Teluk Kuantan5"""""""""""""""""""""""""""""""Jam: """"""""""""""" Dokter Nama Jelas Tanda Tangan