Persetujuan Tindakan Restrain

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESEMAH PAGARALAM Jln.AisNasution no 3 Pagaralam

 No. RM  Nama Pasien Pasien Tgl lahir Jenis kelamin Ruangan

: : : : :

PERSETUJUAN TINDAKAN RESTRAIN

PERSETUJUAN OLEH DOKTER YANG MERAWAT

Saya menyetujui tindakan pengekangan (restrain) berdasarkan pada :  Observasi

 Informasi / komunikasi dengan Perawat

 Komunikasi antar tim kesehatan

 Nama Dokter Dokter : ……………………Ta ……………………Tanda nda tangan tangan ……………… ……………… 

Tanggal …..........................

Saksi : ……………………………Tanda tangan ……………………Tanggal …................... …................... PEMBERITAHUAN KEPADA KELUARGA

Keluarga sudah di beritahu:

[ ] Ya

[ ] Tidak

 Nama

: ………………………………………………………

Hubungan dengan pasien

: ………………………………………………………

Kebutuhan untuk restrain

:

[ ] Fisik

[ ] Obat –  Obat –  Obatan  Obatan

Tujuan restrain ………………………………………………………..………… Saya sudah menerima informasi dan mengerti perlunya tindakan ini dan setuju untuk dilakukan tindakan restrain terhadap...........................saya.

Pagaralam,………………. Pagaralam, ………………. jam : ………. WIB Dijelaskan Oleh,

Yang menerima informasi,

………………………………………………. .

…………………………………………….. ..

(nama dan tanda tangan Petugas)

(nama dan tanda tangan)

 No. RM  Nama Pasien Tgl lahir Jenis kelamin Ruangan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESEMAH PAGARALAM Jln.AisNasution no 3 Pagaralam

: : : : :

PENGKAJIAN TINDAKAN RESTRAIN

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL Kesadaran : ………………………GCS

Tanda vital

:

Tekanan Darah: ……

Skala Nyeri: ………..Pernafasan: ………… x/menit; 

E ....... V.......

M.......

mmHg;

Suhu: ……….. C;

Nadi

: ……….. x/menit



HASIL OBSERVASI *) :  Pasien gelisah atau delirium dan berontak  Pasien tidak kooperatif  Ketidak mampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur  Pasien kooperatif PENILAIAN DAN ORDER DOKTER *)  Restrain Non Farmakologi  Restrain tempat tidur atau bedrail  Restrain pergelangan tangan  Restrain pergelangan kaki  Tangan kiri  Kaki kiri  Tangan kanan  Kaki kanan Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………  Restrain Farmakologi : ……………………………………………………………………………………… RESTRAIN DILANJUTKAN*)  Ya (lanjutkan ke pengakajian lanjutan di catatan perkembangan terintegrasi dan di observasi di form observasi khusus)  Tidak (Penghentian Restrain) Pengkajian fisik dan mental Informed concent pelepasan restraint,

Pagaralam, ……………………. pukul : ………. WIB

Dijelaskan Oleh,

Yang menerima informasi,

………………………………………………..

……………………………………………..

(nama dan tanda tangan Perawat)

(nama dan hubungan dengan pasien)

Catatan : *) beri tanda (  ) sesuai pilihan

Hal. 2