Contoh informed concent persetujuan/penolakan tindakan medis PKM Lekke
TINDAKAN INVASIFFull description
tDeskripsi lengkap
SOPFull description
PANDUAN TINDAKAN INVASIFFull description
panduanFull description
panduan tindakan
invasifDeskripsi lengkap
pedoman tindakan invasif dan non invasifDeskripsi lengkap
SOP Tindakan Invasif Dan Non InvasifFull description
pedoman tindakan invasif dan non invasifFull description
kebijakan tindakan invasif dan non invasifFull description
TINDAKAN INVASIFDeskripsi lengkap
invasifFull description
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN INVASIF Saya bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Umur/Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Tahun:
L/P
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan invasif seperti yang tersebut dibawah ini 1. Tindakan injeksi 2. Tindakan Pasang Infuses/ tranfusi darah 3. Tindakan Pasang Dower Catheter 4. Tindakan Pasang Maag Slang (NTG) 5. Tindakan Lumbal Puncture 6. Tindakan Suction 7. Tindakan Radiologi (IVP,Colon Inloop/Barium Inlop UGI 8. Tindakan Pleural Punctie 9. Tindakan Pemberian Oksigen 10. Tindakan Lain ……………………………………………………………………............ ............ Terhadap diri Saya/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak ………………………………………………………………….. Nama
:
Umur/Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Tahun:
saya:
L/P
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaram setelah mendaoat penjelasan sepenuhnya oleh Dokter tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta kemungkina timbulny akibat-akibat dari pemberian tindakan tersebut di atas yang telah saya mengerti sepenuhnya.
Besuki, ………………………………… Saksi
Dokter Pernyataan, Yang memberi penjelasan, 1. ……………………………
Yang
Memberi
…………… 2. …………………………… ……………
________________________ ________________________ Tanda tangan & Nama terang Nama terang
Tanda tangan &
SURAT PERNYATAAN NO…………………/……………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Hubungan dengan pasien
:
Selanjutnya disebut sebagai pihak wai dari pasien (penanggung jawab keluarga pasien) Bahwa pada : Hari & Tanggal masuk RSUD Besuki
:
Nama Pasien
:
Umur/ tanggal lahir
:
Alamat
:
Sebagai Pasien SPM, Kami siap melengkapi segala persyaratan yang berlaku demi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku di RSUD Besuki. Setelah mendapatkan penjelasan sejelas-jelasnya dari petugas RSUD Besuki mengenai hak dan kewajiban (tanggung jawab) sebagai peserta SPM menyatakan bahwa saya siap melengkapi segala persyaratan yang dibutuhkan sebagai pasien SPM jika dalam dua (2) hari setelah masuk RSUD Besuki, saya tidak melengkapi segala persyaratan, maka saya bersedia menjadi pasien umum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dan paksaan dari pihak manapun. Dan apabila saya ingkar janji, maka saya siap mempertanggung jawabkan sebagaimana peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
