Contoh Surat Persetujuan Tindakan

Contoh Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent RSUP………..

Surat pernyataan / persetujuan pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:………………………………………………………………………

……. Umur / Jenis kelamin

: …………………………………….tahun / L/P

 Alamat

:

…………………………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan Nama

:

……………………………………………………………………………. Umur / Jenis kelamin

: ………………………………..tahun / L/P

 Alamat

:

……………………………………………………………………………. Dirawat di ruang

:

……………………………………………………………………………. Nomor rekam medis

:

…………………………………………………………………………….. Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif  tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

...................,..... ...................,................... ........................... .............2012 2012 Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan

1( …………..…) Nama jelas

(………………) Nama jelas

(………………….) Nama jelas

2(………………) Nama jelas

Catatan : 1. 2.

Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut. Coret yang tidak perlu