PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH DINAS KESEHATAN PUSKESMAS TUKKA
KECAMATAN TUKKA Jl.Humala Tambunan No. Kelurahan Tukka Kode Pos: 22617 Email:
[email protected], Email:puskesmas.tuk
[email protected], Telepon: (0631) 3730569
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PEMBERIAN INFORMASI Dokter pelaksana tindakan Pemberi informasi Penerima informasi/pemberi persetujuan* JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1. Diagnosis (diagnosa banding dan diagnosa kerja) 2. Tindakan kedokteran 3. Tata cara 4. Tujuan 5. Komplikasi 6. Prognosis Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya,dokter/dokter gigi Telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom,dan te lah memahaminya.
TANDA ( √)
(................... (..........................) .......)
(..........................) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Tanggal lahir : Alamat : Dengan ini menyatakan setuju/menolak Untuk dilakukan tindakan terhadap saya/............... saya/.......................sa ........saya ya Nama : Tanggal lahir : Alamat : Saya memahami perlunya dan manfaat tersebut sebagaimana yang telah dije laskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan Tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Tukka, tanggal
, Pukul
Yang menyatakan, * Tanda Tangan
(
)
Saksi Tanda Tangan
(
Pelaksana Tanda Tangan
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH DINAS KESEHATAN PUSKESMAS TUKKA
KECAMATAN TUKKA Jl.Humala Tambunan No. Kelurahan Tukka Kode Pos: 22617 Email:
[email protected], Telepon: (0631) 3730569
FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama Umur/jenis kelamin Alamat No.RM No.Kartu JENIS PEMERIKSAAN Haemoglobin(Hb) Sahli
: : : : : SATUAN
gr/dl
KGD
mg/dl
Cholesterol Total Asam urat
mg/dl mg/dl
RDT Malaria -
Planotest Sputum (dahak)
-
Glukose Urine mg/dl
Protein Urine mg/dl
HIV / AIDS Golongan Darah -
Hepatitis
-
NILAI RUJUKAN Laki-laki dewasa: 13 - 16,5
HASIL
Wanita dewasa : 11,5 - 16,5 Wanita hamil : 11 -1 6,5 Balita :12 - 14 Bayi : 13,5 - 19,5 Puasa : 60 - 110 Sewaktu : 70 - 140 100 - 200 Laki-laki : 3 - 7,2 Perempuan :2-6 Negatif PAN/Pivax ( 2 ) P.Palcifarum Positif ( 1 ) MIX ( C , 1 , 2 ) Negatif Scanty 1+ 2+ 3+ Trace ( + ) 250 ( + ) 500 ( ++ ) 1000 ( +++ ) 2000 ( ++++ ) 10 ( - ) 30 ( + ) 100 ( ++ ) 300 ( +++ ) Positif Negatif A B AB O Positif Negatif
Tukka, Petugas laboratorium
Lamsihar Simatupang
KETERANGAN
