LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN EKLAMSI
Disusun oleh : S1 tingkat 3B
Dwi Firnanda
NIM (2008.02.061)
Dwi Prasetyo
NIM (2008.02.062)
Elok Faiqotus Hima
NIM (2008.02.063)
Eni Pujiati
NIM (2008.02.064)
Etik Sukmawati
NIM (2008.02.065)
Fitri Aprilina
NIM (2008.02.066)
Hadi Susanto
NIM (2008.02.067)
Hadiyatulloh
NIM (2008.02.068)
Heni Sulfiana
NIM (2008.02.069)
Ike Nurjanah
NIM (2008.02.071)
Indah Farida
NIM (2008.02.071)
Indri Tri Astuti
NIM (2008.02.072)
S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI 2010
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan dan
hida hidaya yahh-Ny Nyaa
sehi sehing ngga ga kami kami dapa dapatt
meny menyel eles esai aika kan n
tuga tugass
“Kep “Keper eraw awat atan an
Maternitas” dengan baik. Adapu Adapun n tujua tujuan n penyu penyusun sunan an karya karya tuli tuliss ini ini adala adalah h untuk untuk mele melengk ngkapi api tugas tugas pertama dalam mata kuliah Keperawatan Maternitas. Dalam penyusunan karya tulis ini tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada semua semua pihak pihak yang yang telah telah mendu mendukun kung g dalam dalam pembua pembuata tan n tugas tugas ini, ini, terut terutam amaa yang yang terhormat kepada: 1. Bapak Drs. Drs. H. Soekardjo Soekardjo MBA.MM MBA.MM . selaku Direktur Direktur STIKES STIKES Banyuwangi. Banyuwangi. 2. Ibu Ibu Ukht Ukhtul ul Izza Izzah, h, S. Kep. Kep. Ners Ners sela selaku ku Dose Dosen n mata mata kuli kuliah ah Kepe Kepera rawa wata tan n Meternitas 3. Teman-t Teman-tema eman n kami dan semua pihak pihak yang mendukung mendukung terseles terselesaika aikannya nnya karya karya tulis ini. Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan. Karena itu kami menghara mengharapkan pkan kritik kritik dan saran saran yang membang membangun un untuk untuk kesempur kesempurnaan naan makala makalah h ini.S ini.Sem emoga oga maka makalah lah ini berma bermanf nfaat aat bagi bagi penuli penuliss khusus khususnya nya dan pembac pembacaa pada pada umumnya.
Banyuwangi, September 2010
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
i
KATA PENGANTAR
ii
DAFTAR ISI
iii
BAB I. PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
1
1.2. Tujuan Penelitian
1
BAB II. PEMBAHASAN
2.1. Pengertian 2.2. Etiologi 2.3. Patofisiologi 2.4. Manifestasi Klinis 2.5. Komplikasi 2.6. Pemeriksaan peunjang 2.7. Penatalaksanaan 2.8. Diagnosa Keperawatan 2.9. Intervensi Keperawatan
BAB III. PENUTUP
3.1 Kesimpulan 3.2 Saran BAB IV TINJAUAN KASUS
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Eklampsia merupakan penyulit dalam proses persalinan yang kejadiannya senantiasa tetap tinggi. Tingginya angka kejadian eklampsia dapat mengancam hidp eklampsi yang tidak terkontrol memberikan kontribusi yang sangat besar terhadap tingginya angka kematian. Dari kasus persalinan yang dirawat di rumah sakit 3-5 % merupakan kasus eklampsia ( Manuaba, 1998 ). Dari kasus tersebut 6 % terjadi pada semua persalinan, 12 % terjadi pada primi gravida. Masih tingginya angka kejadian ini dapat dijadikan sebagai gambaran umum tingkat kesehatan ibu bersalin dan tingkat kesehatan masyarakat secara umum. Dengan besarnya pengaruh eklampsia terhadap tingginya tingkat kematian bulin,
maka
sudah
selayaknya
dilakukan
upaya
untuk
mencegah
dan
menanganikasus-kasus eklampsia. Perawatan pada bulin dengan eklamsia merupakan salah satu usaha nyata yamg dapat dilakukan untuk mencegah timbulnya komplikasi-komplikasi sebagai akibat lanjut dari eklampsia tersebut.
1.2 Batasan Masalah
Batasan makalah yang kami pakai dalam makalah ini adalah tentang ” Eklamsia ” 1.3 Tujuan Tujuan Instruksional Umum
Untuk memberikan Asuhan Keperawatan kepada ibu bersalin dengan eklampsia Tujuan Instruksional Khusus
a.
Dapat melakukan pengkajian pada ibu bersalin dengan eklampsia
b.
Dapat menentukan masalah keperawatan pada ibu bersalin dengan eklampsia
c.
Dapat menetapkan perencanaan pada ibu bersalin dengan eklampsia
d.
Dapat menerapkan rencana perawatan pada ibu bersalin dengan eklampsia
e.
Dapat melakukan evaluasi pada ibu bersalin dengan eklampsia
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Pengertian
Eklamsia adalah preeklamsia berat yang dilanjutkan dengan keadaan kejang dan/atau sampai koma. 1. Eklamsia gravidarum (50 %) Eklamsi (kejanag) yang terjadi pada usia kehamilan 28 minggu. 2. Eklamsia parturien (40 %) Eklamsi (kejang) yang terjadi ketika proses persalinan. Dan terjadi saat inpartu dimana batas dengan eklamsi gravidarum sukar dibedakan terutama saat inpartu. 3. Eklamsia puerperium (10 %) Eklamsi (kejang) yang terjadi pada masa nifas 40 hari setelah melahirkan. Insiden eklamsia di negara berkembang berkisar antara 0,3 % - 0,7 %. Sebelum kejang, kondisi ini didahului dengan gejala subjektif, yaitu nyeri kepala di daerah frontal, nyeri episgastrium, penglihatan semakin kabur, dan terdapat mual muntah dan hasil pemeriksaan menunjukkan hiper-refleksia atau mudah terangsang. Eklamsi adalah Penyakit akut dengan kejang dan coma pada wanita hamil dan dalam nifas dengan hipertensi, oedema dan proteinuria (Obtetri Patologi,R. Sulaeman Sastrowinata, 1981 ). Eklamsi lebih sering terjadi pada primigravidarum dari pada multipara (Obtetri Patologi,R. Sulaeman Sastrowinata, 1981 ).
2.2 Etiologi
Penyebab eklampsi dan pre eklampsi sampai sekarang belum diketahui. Tetapi ada teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab eklampsi dan pre eklampsi yaitu : a. Sebab bertambahnya frekuensi pada primigraviditas, kehamilan ganda, hidramnion, dan mola hidatidosa.
b. Sebab bertambahnya frekuensi yang makin tuanya kehamilan c. Sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus d. Sebab jarangnya terjadi eklampsi pada kehamilan – kehamilan berikutnya e. Sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma
2.3 Patofisiologi Hipertensi Pe perfusi placenta Protein uria Spasme
ginjal
aliran darah
filtrasi glomelurus
Otak
Paru
aliran darah ke otak
Hati
aliran pembuluh darah
uri/placenta
fungsi jar. Hati
odema odema cerebri
PD
pe aliran darah
tekanan intrakranial
Kejang (eklamsi)
pe reflek
penyempitan
decom cordis nyeri uluh hati
protein urin
rahim
O2 me sesak
G3 nyaman nyeri b/d kerusakan kortekx otak
hipoxia
perfusi
bayi prematur
jaringan
(BBLR)
(G3 placenta)
G3 pada janin ( pertumbuhan )
hipoxia b/d menurunnya O2 ke otak
Gawat janin
kematian janin
- BBLR
Hipoksia
- Prematur
Hipotermi
2.4 Manifestasi Klinis
Asphiksia (asma)
1. Koma lama 2. Nadi diatas 120 3.
Suhu diatas 39°c
4. Tensi diatas 160 mmHg 5. Lebih dari 10 serangan 6. Proteinuria 10 gram sehari atau lebih 7. Tidak adanya edema (Gejala-gejala yang memberatkan Prognosa Oleh Eden) Oedema paru dan apopleksi merupakan keadaan yang biasanya
mendahului kematian. Jika deuresi lebih dari 800 cc dalam 24 jam atau 200 cc tiap 6 jam
maka prognosa agak membaik. Sebaliknya oliguri dan uri merupakan gejala yang buruk.
Multipara usia diatas 35 keadaan waktu MRS mempengaruhi prognosa lebih buruk
2.5 Komplikasi
1. Komplikasi ibu Sianosis Aspirasi air ludah menambah gangguan fungsi paru Perdarahan otak dan kegagalan jantung mendadak Lidah tergigit Jatuh dan terjadi perlukaan dan fraktur Gangguan fungsi ginjal Perdarahan atau abrasio retina Gangguan fungsi hati dan menimbulkan ikterus
2. Komplikasi janin dalam janin Asfiksia mendadak
Solusio placenta Persalinan prematur
2.6 Pemeriksaan Penunjang
1. Involusi adalah perubahan yang merupakan proses kembalinya alat kandungan atau uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan hingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil. Proses involusi terjadi karena adanya: a. Autolysis yaitu penghancuran jaringan otot-otot uterus yang tumbuh karena adanya hiperplasi, dan jaringan otot yang membesar menjadi lebih panjang sepuluh kali dan menjadi lima kali lebih tebal dari sewaktu masa hamil akan susut kembali mencapai keadaan semula. Penghancuran jaringan tersebut akan diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal yang menyebabkan ibu mengalami beser kencing setelah melahirkan. b. Aktifitas otot-otot yaitu adanya kontrasi dan retraksi dari otot-otot setelah anak lahir yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang pecah karena adanya pelepasan plasenta dan berguna untuk mengeluarkan isi uterus yang tidak berguna. Karena kontraksi dan retraksi menyebabkan terganggunya peredaran darah uterus yang mengakibatkan jaringan otot kurang zat yang diperlukan sehingga ukuran jaringan otot menjadi lebih kecil. c. Ischemia yaitu kekurangan darah pada uterus yang menyebabkan atropi pada jaringan otot uterus. 2. Perubahan pada cervix dan vagina Beberapa hari setelah persalinan ostium eksternum dapat dilalui oleh 2 jari, pada akhir minggu pertama dapat dilalui oleh
1 jari saja. Karena
hiperplasi ini dan karena karena retraksi dari cervix, robekan cervix jadi sembuh. Vagina yang
sangat diregang waktu persalinan, lambat laun
mencapai ukuran yang normal. Pada minggu ke 3 post partum ruggae mulai nampak kembali. Rasa sakit yang disebut after pains ( meriang atau mulesmules) disebabkan koktraksi rahim biasanya berlangsung 3 – 4 hari pasca
persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu analgesik.( Cunningham, 430) 3. Lochia Lochia adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas. Lochia bersifat alkalis, jumlahnya lebih banyak dari darah menstruasi. Lochia ini berbau anyir dalam keadaan normal, tetapi tidak busuk. Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya yaitu lokia rubra berwarna merah dan hitam terdiri dari sel desidua, verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah dan keluar mulai hari pertama sampai hari ketiga. Lochia sanginolenta berwarna putih bercampur merah , mulai hari ketiga sampai hari ketujuh. Lochia serosa berwarna kekuningan dari hari ketujuh sampai hari keempat belas. Lochia alba berwarna putih setelah hari keempat belas.(Manuaba, 1998: 193)
4. Dinding perut dan peritonium Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama, biasanya akan pulih dalam 6 minggu. Ligamen fascia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu partus setelah bayi lahir berangsur angsur mengecil dan pulih kembali.Tidak jarang uterus jatuh ke belakang menjadi retrofleksi karena ligamentum rotundum jadi kendor. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan latihan-latihan pasca persalinan.( Rustam M, 1998: 130) 5. Sistim Kardiovasculer Selama kehamilan secara normal volume darah untuk mengakomodasi penambahan aliran darah yang diperlukan oleh placenta dan pembuluh darah uterus. Penurunan dari estrogen mengakibatkan diuresis yang menyebabkan volume plasma menurun secara cepat pada kondisi normal. Keadaan ini terjadi pada
24 sampai 48 jam pertama setelah kelahiran. Selama ini klien
mengalami sering kencing. Penurunan progesteron membantu
mengurangi
retensi cairan sehubungan dengan penambahan vaskularisasi jaringan selama kehamilan. ( V Ruth B, 1996: 230) 6. Ginjal Aktifitas ginjal bertambah pada masa nifas karena reduksi dari volume darah dan ekskresi produk sampah dari autolysis. Puncak dari aktifitas ini terjadi pada hari pertama post partum.( V Ruth B, 1996: 230) 7.
Urin: protein, reduksi, bilirubin, sedimen urin
8.
USG
9.
Darah: trombosit, ureum, kreatinin, SGOT, LDH dan bilirubin
2.7. Diagnosa Banding
1. Febrile convulsion ( panas +) 2. Epilepsi
( anamnesa epilepsi + )
3. Tetanus
( kejang tonik atau kaku kuduk)
4. Meningitis atau encefalitis ( pungsi lumbal)
2.8 Prognosis
Eklamsi adalah suatu keadaan yang sangat berbahaya, maka prognosa kurang baik untuk ibu maupun anak. Prognosa dipengaruhi oleh paritas, usia dan keadaan saat masuk rumah sakit.
2.9 Diagnosa Keperawatan
1. Kejang b/d peningkatan tekanan darah
2. G3 hipoxia b/d penurunan O2 ke otak 3. Nyeri uluh hati b/d penurunan jaringan hati
2.10 Intervensi Keperawatan
1. Gangguan kejang b/d perubahan perfusi jaringan •
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak kejang lagi
•
Kriteria hasil : a.
TTV dalam batas normal
b.
Keluarga klien mengatakan klien sdah tidak kejang lagi
•
Intervensi : a. Membina hubungan saling percaya antara pasien dan perawat R: Mempermudah tindakan keperawatan b. Jelaskan keadaan klien pada keluarga R: Keluarga tahu mengenai keadaan klien c. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian MGSO4 (obat anti kejang) R: Kejang dapat berkurang atau berhenti d. Observasi TTV R: Memantau keadaan kondisi klien
2. Hipoksia b/d penurunan oksigen ke otak atau odem paru •
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan oksigen klien dapat dipenuhi
•
Kriteria hasil : a. Keluarga mengatakan klien sudah mulai sadar b. TTV dalam batas normal
•
Intervensi : a. Atur posisi klien R : Mempermudah proses pernafasan dan aliran oksigen ke otak b. Pemberian oksigen R : Memenuhi kebutuhan oksigen c. Pemberian saction R : Membersihkan jalan nafas dari secret sisa- sisa kejang
3. Nyeri uluh hati b/d penurunan jaringan hati •
Tujuan : Setelah tindakan keperawatan dilakukan nyeri dapat berkurang
•
Kriteria hasil : a. Klien mengatakan nyeri sudah berkurang b. TTV dalam batas normal
•
Intervensi : a.
Terangka nyeri yang diderita klien dengan penyebabnya R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri
b.
Observasi TTV R : Memantau keadaan atau kondisi kalien
c.
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgetik R : Dengan pemberian analgetika oral atau sistemik nyeri akan semakin cepat teratasi
d.
Melakukan pendidikan distraksi dan relaksasi kepada klien.
R : klien dapat sedikit melupakan akan nyeri yang diderita
ASUHAN KEPERAWATAN TINJAUAN KASUS
A.
PENGKAJIAN
1.
Biodata Identitas Pasien a. Nama
: Ny. A
b. Umur
: 27 th
c. Jenis kelamin
: Perempuan
d. Agama
: Islam
e. Suku bangsa
: Jawa Indonesia
f.
: Perum Gentengan Asri, blok E8
Alamat
g. Pekerjaan
: IRT ( ibu rumah tangga )
h. Nomor register
: 10101011
i.
Tanggal MRS
: 10 Oktober 2010
j.
Pukul
: 10:10 WIB
k. Tanggal pengkajian
: 10 Oktober 2010
l.
: Eklamsia
Diagnosa medis
Identitas Penanggung Jawab a. Nama
: Tn. B
b. Umur
: 30 tahun
c. Agama
: Islam
d. Pekerjaan
: Wiraswasta
e. Pendidikan f.
: SLTA
Status perkawinan
: Kawin
g. Suku bangsa
: Jawa Indonesia
h. Alamat
: Perum Gentengan Asri, blok E8
i.
Hubungan dengan pasien : Suami Pasien
B. Keluhan utama
1) Keluhan saat MRS Keluarga Klien datang ke klinik karena klien mengalami nyeri hebat bagian epigastrium terasa seperti ditusuk- tusuk dan kejang. 2) Keluhan saat pengkajian Keluarga Klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas/ epigastrium
C. Riwayat kebidanan Sekarang
a.
Riwayat menstruasi Menarce
: 13 tahun
Siklus
: teratur 28 hari
Lamanya
: 7 hari
Banyaknya
: hari 1-2 ganti 3x pembalut, hari 3-7 ganti 2x pembalut
Warnanya
: coklat tua
Baunya
: anyir
Disminore
: tidak
Flour albus
: tidak
HPHT
: 14 maret 2010
b.
Status perkawinan Kawin ke
:1
Lama kawin
: 1 bulan
Umur kawin
: 24 tahun
c.
Riwayat kehamilan sekarang Hamil ke
:1
Usia Kehamilan
: 30 minggu
ANC TM1 + keluhan
: 1-2x mual+muntah dalam 1 hari
TM II+ keluhan
:-
TM III+ keluhan
: 1-2x mual+muntah dalam 1 hari
Obat-obatan yang pernah didapat
: Fe&suplemen
Gerakan pertama kali dirasakan
:-
Imunisasi TT
: 2x(sebelum menikah dan saat hamil)
Penyuluhan yang pernah didapat
:perawatan/cara
menjaga
kehamilan
serta gizi pada bayi dan ibu hamil d.
Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu Pasien mengatakan ini kehamilan pertama
e.
Riwayat KB Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan KB apapun
D. Riwayat Kesehatan
1)
Riwayat kesehatan sekarang Keluarga Klien mengatakan nyeri pada perut bagian atas epigasrtrium mulai tanggal 10 Oktober 2010 jam 10:10, nyeri akan terasa lebih sakit saat dibuat berjalan dan beraktivitas lainnya. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan diremas-remas pada perut bagian bawah, nyeri terasa lebih bekurang apabila dibuat istirahat. Klien mengalami nyeri hebat dan kejang, kemudian klien diantar suaminya untuk memeriksakan kondisinya ke Rumah Sakit Umum Blambangan pada tanggal 10 Oktober 2010 pukul 10.10. sampai diUGD pasien mengalami nyeri dengan skala hebat, kemudian ibu diberi terapi kompres air dingin, infus RL 12 tpm, Mg SO4 ( untuk mencegah dan mengatasi kejang ), analgesik 3x1 hari.
2)
Riwayat Kesehatan Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok, dan mempunyai riwayat hipertensi.
E. Pola kebiasaan sehari- hari
1.
Pola Nutrisi Sebelum sakit
Klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk pauk dan sayuran; klien tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan. Saat sakit
Klien makan 1-2 kali sehari dengn nafsu makan menurun, dengan cukup lauk pauk dan sayuran; klien tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan. 2.
Pola eliminasi •
BAB Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB 1kali dalam sehari, konsistensi lunak berwarna kunung, berbau khas feses. Saat sakit
Klien mengatakan BAB 2 hari 1 kali, konsistensi lunak berwarna kunung, berbau khas feses. •
BAK Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 3- 4 kali dalam sehari, dengan warna kuning dan khas bau urine. Saat sakit.
Klien mengatakan BAK 1- 2 kali dalam sehari, dengan bercampur darah dan khas bau urine dan darah segar. 3.
Pola kebersihan diri Sebelum sakit
Klien mengatakan mandi 3 kali dalam sehari, keramas jika rambutnya kotor, gosok gigi 2 kali dalam sehari, potong kuku jika kukunya panjang, ganti baju 2 kali dalam sehari. Saat sakit
Klien mengatakan hanya diseka 2 kali dalam sehari, gosok gigi 2 kali dalam sehari, ganti baju 2 kali dalam sehari. 4.
Pola Aktivitas Sebelum sakit
Sebagai ibu rumah tangga, klien menjalankan aktivitas seperti biasanya. Saat ini klien merasa nyeri pada perut bagian bawah walaupun tidak terlalu
mengganggu kegiatan sehari-hari. Nyeri yang timbul terasa lebih berat saat merubah posisi tubuh dengan cepat dan tiba- tiba. Saat sakit
Klien hanya berbaring di tempat tidur (bedrest total). 5.
Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur 7- 8 jam pada pukul 21:00 dan bangun pada pukul 05:00. Saat sakit
Klien mengatakan sulit tidur karena cemas dengan keadaanya saat sekarang, ±2- 3jam/ hari
F. Pemeriksaaan Fisik
K/u
:
Lemah
Kesadaraan Umum
:
Composmentis
Tekanan Darah
:
210/150 mmHg
S
:
40˚c
Nadi
:
140 X/menit
RR
:
14X/ menit
Konjungtiva
:
normal
Sclera
:
Putih
Warna kulit
:
agak pucat
G. Pemeriksaan cepalo caudal
1. kepala dan Rambut Bentuk kepala oval, tidak ada lesi, tidak ada tonjolan dan tidak ada nyeri tekan dan rambut tidak rontok, kotor, penyebaran rata dan warna hitam, bentuk rambut bergelombang. 2. Mata Bentuk simetris,penglihatan baik,tidak ada nyeri tekan, warna skera putih, bulu mata tidak rontok. 3. Telinga
Bentuk telinga simetris, ukuran sedang, tidak ada benda asing, tidak ada nyeri tekan, warna sama dengan kulit sekitar, pendengaran baik. 4. Hidung Bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan, tidak adanya cuping hidung. 5. Mulut dan Gigi Mukosa bibir lembab, tidak adanya perdarahan, tidak ada stomatitis, warna gigi kekuning- kuningan. 6.
Leher dan tenggorokan Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid ataupun vena jugularis, tidak ada lesi, dan tidak ada nyeri tekan.
7.
Dada dan Torak Inspeksi
:
mamae membesar dan puting susu menonjol, arel mamae menghitam, bentuk dada simetris.
Palpasi
:
vocalfremitus ka/ki sama, tidak ada suara tambahan.
Auskultasi
:
tidak terdapat suara tambahan
8.
Abdomen a. Inspeksi : Pembesaran relatif abdomen, Linea alba tidak ada, Striae pada perut sedikit b. Palpasi Leopold I : tinggi Fundus Uteri : 3 Cm diatas simpisis pubis Periksa Dalam (Vaginal Toucher) : -
Vaginal Toucher
:
tidak ditemukan fluks
-
Portio
:
Lunak, nyeri goyang (-), Pembukaan 1 Cm
- Cavum Uteri
:
TFU l.k 8 – 10 Cm
- Adnexia Parametrium ka/ki
:
Nyeri tekan (-) Massa (-)
- Cavum Douglas
:
tidak menonjol
- Inspekulo
:
Fleks (+)
c. Auskultasi: Doppler tidak dilakukan 9.
Ekstermitas, kuku dan kekuatan otot •
Ekstermitas atas masih bisa di gerakkan dengan baik,
•
Ektermitas bawah bengkak
•
Kuku pendek dan bersih
•
Kekuatan otot:
3
3
3
3
H. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin
:
10 mg%
Albuminnuria
:
++
Protein urine
:
+++
ANALISA DATA
Data
1. DS: Keluarga mengatakan klien kejang DO : k/u: lemah TTV: T : 190/120 mmHg N : 140X/mnt RR : 30X/mnt S : 38˚c - Hb. 10 mg% - Kejang (+) - Kesadaran : apatis - Inpartu G1P 00 2. DS: Keluarga mengatakan klien masih belum sadar DO: - k/u:lemah - Wajah pucat TTV: T : 190/120 mmHg N : 140 X/mnt RR : 30 X/mnt S : 38˚c - cyanosis - Kesadaran : apatis - pemeriksaan dada/thoraks - perkusi - auskultasi
3. DS: Klien mengatakan nyeri uluh hati DO : - k/u: lemah - TTV: T : 190/120 mmHg N : 100X/mnt RR : 30X/mnt S : 38˚c - Nyeri tekan pada uluh hati - Skala nyeri 8
Etiologi
Spasme PD di otak aliran darah me
Masalah Keperawatan
Kejang b/d peningkatan tekanan darah
odema selebri tekanan intra kranial kejang
spasme PD di paru aliran pembuluh darah
G3 hipoxia b/d penurunan O2 ke otak
dekom cordis odema paru O2 sesak hipoksia
spasme PD di hati fungsi jaringan di hati odema hati perdarahan subkapular nyeri epigastri uterus (nyeri uluh hati)
Nyeri uluh hati b/d penurunan jaringan hati
Diagnosa Keperawatan : 1. Kejang b/d peningkatan tekanan darah 2. G3 hipoxia b/d penurunan O2 ke otak 3. G3 rasa nyaman nyeri (uluh hati) b/d penurunan perfusi jaringan hati
RENCANA KEPERAWATAN
2.9 Intervensi keperawatan
1. Gangguan kejang b/d perubahan perfusi jaringan •
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak kejang lagi
•
Kriteria hasil : a. TTV dalam batas normal b. Keluarga klien mengatakan klien sdah tidak kejang lagi
•
Intervensi : a. Membina hubungan saling percaya antara pasien dan perawat R: Mempermudah tindakan keperawatan b. Jelaskan keadaan klien pada keluarga R: Keluarga tahu mengenai keadaan klien
c. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian MGSO4 (obat anti kejang) R: Kejang dapat berkurang atau berhenti d. Observasi TTV R: Memantau keadaan kondisi klien 2. Hipoksia b/d penurunan oksigen ke otak atau odem paru •
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan oksigen klien dapat dipenuhi
•
Kriteria hasil : a. Keluarga mengatakan klien sudah mulai sadar b. TTV dalam batas normal
•
Intervensi : a. Atur posisi klien R : Mempermudah proses pernafasan dan aliran oksigen ke otak b. Pemberian oksigen R : Memenuhi kebutuhan oksigen
3. G3 rasa nyaman nyeri (uluh hati) b/d penurunan perfusi jaringan hati •
Tujuan : Setelah tindakan keperawatan dilakukan nyeri dapat berkurang
•
Kriteria hasil : a. Klien mengatakan nyeri sudah berkurang b. TTV dalam batas normal
•
Intervensi : a. Terangka nyeri yang diderita klien dengan penyebabnya
R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri b. Observasi TTV R : Memantau keadaan atau kondisi kalien c. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgetik R : Dengan pemberian analgetika oral atau sistemik nyeri akan semakin cepat teratasi d. Melakukan pendidikan distraksi dan relaksasi kepada klien. R : klien dapat sedikit melupakan akan nyeri yang diderita e. Kaji tingkat nyeri klien R : mempermudah dalam mengetahui skala nyeri yang dirasakan klien
IMPLEMENTASI
Nama : Ny. Y No. reg : 10101011 Tgl Jam No. dx Tindakan kep. TTD 10/10 10:4 1 1. BHSP 5 2. Mengukur TTV 3. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian MGOS4 (obat anti kejang) 10/10 11:0 0
2
1. 2. 3. 4.
Memposisikan klien semi fowler/ fowler Memberikan oksigen Observasi TTV Pemberian suction
10/10 11:20
3
1. Terangka
nyeri
yang
diderita
klien
dengan penyebabnya 2. Observasi TTV 3. Melekukan
pendidikan
distraksi
dan
relaksasi kepada klien. 4. Lakukan kolaborasi pemberian analgetik
EVALUASI
Nama : Ny.Y No. reg No 1
2
3
: 10101011
Tgl 10/10/10 Ds: Keluarga mengatakan klien kejang DO : k/u: lemah TTV: T : 190/120 mmHg N : 140X/mnt RR : 30X/mnt S : 38˚c - Hb. 10 mg% - Kejang (+) - Kesadaran : apatis Inpartu G1P 00 A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Ds: Keluarga mengatakan klien masih belum sadar DO: - k/u:lemah - Wajah pucat TTV: T : 190/120 mmHg N : 140 X/mnt RR : 30 X/mnt S : 38˚c - cyanosis - Kesadaran : apatis - pemeriksaan dada/thoraks - perkusi - auskultasi A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Ds: Klien mengatakan nyeri bagian kepala DO : - k/u: lemah - TTV: T : 190/120 mmHg N : 100X/mnt RR : 30X/mnt S : 38˚c - Nyeri tekan pada uluh hati - Skala nyeri 8 A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
Tgl 30/10/10 Ds: Keluarga mengatakan klien sudah tidak kejang Do: k/u: cukup TTV: T : 150/110 mmHg N : 98X/mnt RR : 16X/mnt S : 37˚c - Hb. 12 mg%
A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi Ds: Keluarga mengatakan klien sudah mulai sadar Do: k/u: lemah - Wajah agak pucat TTV: T : 150/110 mmHg N : 98X/mnt RR : 16X/mnt S : 37˚c
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Ds: Klien mengatakan sudah tidak nyeri DO : - k/u: baik - TTV: T : 150/110 mmHg N : 98X/mnt RR : 16X/mnt S : 37˚c
A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi
