LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI Ruang Airlangga RSUD Kepanjen-Malang
Disusun Oleh:
Lailatul Nur Khofifah 04010046
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2006
LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI
KONSEP DASAR PENYAKIT
I. DEFINISI
Hip Hiperte erten nsi adal adalah ah tek tekanan anan yang yang leb lebih tin tinggi ggi 140/ 140/9 90 mmhg mmhg dan dan diklasifikas diklasifikasikan ikan sesuai derajat derajat keparahanny keparahannya,memp a,mempunyai unyai rentang rentang dari tekanan tekanan darah normal tinggi sampai hipertensi maligna(Menurut JNC). Hipertensi adalah batas tekanan darah yang masih dianggap normal adalah 140/ 140/90 90 mmHg mmHg dan dan teka tekana nan n dara darah h sama sama deng dengan an atau atau diat diatas as 160/ 160/95 95 mmHg mmHg dinyatakan sebagai hipertensi(WHO 1978).
Klasifikasi hipertensi a. Menu Menuru rutt Etio Etiolo logi gi 1. Hiperte Hipertensi nsi primer primer (HT idiopa idiopatik tik)) Tidak ada sebab spesifik yang dikenal untuk peningkatan tekanan arteri pada kebanyakan pasien. 2. Hipe Hipert rten ensi si sekun sekunde der r Dari sisa5-10% sisa5-10% pasien Hipertensi Hipertensi anterior, anterior, bisa diidentifik diidentifikasikan asikan suatu penyakit yang dapat dikenali b. Menurut derajatnya 1. Ringan Ringan apabila apabila tekanan tekanan diastol diastolic ic antara antara 95/10 95/104 4 mmHg mmHg 2. Seda Sedang ng ant antara ara 105 105-1 -114 14 mmH mmHg g 3. Berat Berat tekan tekanan an lebih lebih tinggi tinggi dari dari 115 mmHg mmHg c. Menu Menuru rutt klasif klasifik ikas asii patolo patologi giss 1. hipe hipert rten ensi si bal balig igna na Taha Tahana nan n pemb pembul uluh uh dara darah h yang yang meni mening ngka katt dan dan kerj kerjaa jant jantun ung g yang yang berlebihan pada hipertensi akan mengakibatkan hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi ini mengakibatkan: Perdarahan intra cerebral spontan Perdar Perdaraha ahan n subarac subarachno hnoid id akibat akibat ruptur ruptur aneurisma
2. hipertensi maligna Merupakan syndrome klinis dan patologi, bentuk yang khas ditandai dengan naiknya tekanan diastrolik secara nyata, biasanya diatas 130-140 mmHg dan penyakit ginjal yang progresif.Hipertensi ini mengakibatkan: -
Gagal jantung disertai hipertrofi dan dilatasi ventrikel kiri
-
Penglihatan kabur akibat oedem pupul dan perdarahan retina
-
Hemotuna dan gagal ginjal akibat nekrosis fibrionoid pada glumelorus
-
Nyeri kepala yang hebat dan perdarahan otak
3. hipertensi Pulmonaris hipertensi ini disebabkan oleh beberapa fakor antara lain: -
Gagal ventrikel kiri akut atau kronis yang disebabkan karena naiknya tekanan ventrikel kiri→naiknya tekanan vena
-
Stenosis mitralis karena naiknya tekanan antrium kiri→naiknya tekanan vena pulmonalis
-
Bronchitis kronis dan emphysema karena hipoksia→vosokontriksi pulmonalis→naiknya tekanan vena pulmonalis
-
Hipertensi pulmonalis primer karena naiknya tekanan pulmonalis yang tidak diketahui
II. ETIOLOGI
1. faktor keturunan 2. Ciri perseorangan: -
Usia: paling tinggi usia 30-40 tahun
-
Jenis kelamin: pada laki-laki sering terjadi hipertensi disbanding wanita
-
Ras
3. Kebiasaan hidup -
Konsumsi garam yang tinggi Pembatasan konsumsi garam dapat menurunkan tekanan darah dan mengeluarkan garam oleh obat diuretik akan menrunkan tekanan darah lebih lanjut
-
Kegemukan/obesitas
-
Stress atau ketegangan jiwa Dapat merangsang kelenjar anak ginjal melepaskan hormone adrenalin dan memacu jantung berdenyut lebih cepat serta lebih kuat sehingga tekanan darah meningkat
4. Pengaruh lain: -
Merokok
-
Minum alkohol
-
Minum obat-obatan: ephedenn, prednisone, epinefrin
-
Kehamilan
III. TANDA DAN GEJALA
a. Biasanya tanpa gejala atau tanda-tanda peringatan untuk hipertensi sering disebut “Silent Killer” b. Pada hipertensi berat gejala yang dialami: kelelahan, confusion, nausea, vomiting,
anxiety, keringat
berlebihan, musclu
kemor, chestpain,
epistaksis, pandangan kabur/ganda, tinnitus(telinga berdenging) c. Tanda fisik yang penting: •
Pengenalan tidak adanya pulpasi arteri femoralis
•
Tekhnik pemeriksaan fisik yang periodic adalah pemeriksaan cermat perubahan vaskuler dan eksudatif progresif dalam fundus okuli
•
Adanya progresivitas derajat
konstriksi fokal dan generalisasi
arferoiola retinalis •
Papiliderma merupakan tanda hipertensi maligna
Penyebab HT Esensial dan Primer
PATOFISIOLOGI
Pe volume cairan extra selluler Pe volume darah Pe
aliran darah ke jantung Me tekanan arteri
Mata
Venus vetrun me
Otak
Ginjal
Suplai O2
Jantung
Perdarahan
P reload
Aliran darah ke otak
Pe aliran darah ke ginjal
Hipoksia
Pe tekanan jantung
Akumulasi darah pada mata
Tekanan atirum
Aerob-anaemb
Papilema edema
Oedema
G2 fungsi visual
Resiko kelebihan cairan
Resiko trauma
Pompa jantung
Pe GFR
O2 di otak
ATP me
Hipoksia
Iskemia SSP
Terjadi perubahan metabolisme aerob ke anaemb
Pe tekanan arteri
Beban kerja jantung me
Kompotensasi aldosteron Energi Ө Retensi air dan Na
Arteri sklerosis Odema otak
Pe asam laktat Nyeri B6 rasa nyaman nyeri
TIK
Oliguria Intoleransi aktifitas
Payah jantung O2
Pusing
Mual muntah
Ansietas
Resiko ke Ө cairan
IV.
Kelemahan fisik
Menstimulasi syaraf simpatis
KOMPLIKASI DAN HIPERTENSI
1. Penyakit jantung hipertensi, antara lain: -
Kelainan atrium kiri
-
Hiipertrofi ventrikel
-
Payah ventrikel kiri
-
Tidak jarang karena hubungan sangat tinggi antara arteros dan hipertensi maka komplikasi insufisiensi koronaria, infark miokardium, dan aneunsma ventrikel tampak selama perjalanan penyakit hipertensi menahun
2. Penyakit koronaria 3. Angina pektoris 4. Gagal ginjal 5. Hipertensi dipercepat dan maligna Pencegahan Hipertensi : 1. Mengurangi konsumsi garam berlebihan
15 keniik IMA
IV.
KOMPLIKASI DAN HIPERTENSI
1. Penyakit jantung hipertensi, antara lain: -
Kelainan atrium kiri
-
Hiipertrofi ventrikel
-
Payah ventrikel kiri
-
Tidak jarang karena hubungan sangat tinggi antara arteros dan hipertensi maka komplikasi insufisiensi koronaria, infark miokardium, dan aneunsma ventrikel tampak selama perjalanan penyakit hipertensi menahun
2. Penyakit koronaria 3. Angina pektoris 4. Gagal ginjal 5. Hipertensi dipercepat dan maligna Pencegahan Hipertensi : 1. Mengurangi konsumsi garam berlebihan 2. Menghindari kegemukan 3. Membatasi konsumsi lemak 4. Olahraga teratur 5. Makan banyak buah dan syur segar 6. Tidak merokok dan tidak minum alkohol 7. Latihan relaksasi dan meditasi 8. Berusaha dan membina hidup sehat yang positif
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. CBC : Pemeriksaan hempoglobin/hemotokrit untuk menilai viskositas dan indicator factor resiko seperti hipercoangulabity anemia b. Kimia darah : -
BUN/creatinin: menilai perfusi/faal renal
-
Glukose serum: Hiperglikemia
-
Kadar kolesterol/trigliserida : pertambahan kadar mengidentifikasi predisposisi pembentukan plaque attheromatus
-
Kadar serum aldosteron
-
Uric Acid
c. Elektrolit : -
Serum potassium
-
Urine VMA
-
Steroid urine
d. Urine : -
Analisa urine
-
Urine VMA
-
Steroid urine
e. Radiologi :
f.
-
Intra vena pyelografi (IVP)
-
Roentgen thorax
ECCT : menilai adanya hypertrofi myocard, pola strain,g³ kondoksi.
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Hipertensi Primer Walaupun program terapi standart telah diperlihatkan berhasil, namun telah diakui bahwa pasien hipertensi primer bisa juga diterapi spesifik dengan zat lain sebagai monoterapi. 2. Hipertensi Sekunder Walaupun terapi obat yang menggunakan arteri bermanfaat dalam mengobati penyakit hipertensi, namun pemikiran logis bahwa spesifik terapi, lebih bisa mengharapkan pengendalian tekanan terjadi. Secara umum obat-obatan yang digunakan untuk hipertensi : -
Diuretika
-
Alfa-bloker
-
Beta-bloker
-
Obat yang bekerja sentral
-
Vasodilator
-
Antagonis
-
Penghambat ACE
Penatalaksanaan dengan obat antihipertensi bagi sebagian besar pasien dimulai dengan dosis rendah kemudian ditingkatkan secara titrasi sesuai umur, kebutuhan dan usia.
VII. ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan
I.
Perubahan kenyamanan nyeri b/d peningkatan tekanan vaskuler otak.
II. Perubahan nutrisi (lebih dari kebutuhan tubuh) b/d kelebihan intake makanan.
Diagnosa I - Kriteria standart : a.
Melaporkan nyeri/ketidak nyamanan hilang.
b.
Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan.
- DS : Klien mengatakan nyeri cekot-cekot/berdenyut-denyut pada saat bangun dan hilang secara spontansetelah beberapa waktu berdiri. - DO : Mual, muntah,pusing, leher kaku, mengerutkan kening. - Tujuan: Mengurangi nyeri dan menurunkan tekanan pembuluh darah otak. - Intervensi: 1. Mempertahankan bedrest selama fase akut. Rasional: Memindahkan stimulasi atau meningkatkan relaksasi. 2. Berikan tindakan kenyamanan untuk mengurangi sakit kepala seperti masasse punggung dan leher, elevasi kepala,kompres hangat di dahi, tehnik relaksasi distraksi. Rasional: Dapat menurunkan tekanan vaskuler cerebral dan memperlambat
atau
memblok
respon
simpati,
efek
dari
menghilangkan sakit kepala komplikasinya. 3. Kurangi
aktifitas
yang
merangsang
aktivitas
simpatis
yang
memperberat sakit kepala seperti batuk lama. Rasional: Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala
pada adanya peningkatan tekanan vaskuler serebral.
4. Berikan cairan, makanan lunak perawatan mulut yang teratur. Rasional: Untuk meningkatkan kenyamanan umum. 5. Kolaborasi denngan tim medis. Rasional: Untuk mendapatkan terapi obat yang sesuai.
Diagnosa II -
Kriteria Standart : a. Mengidentifikasihubungan antara hipertensi dan kegemukan. b.
Menunjukan perubahan pola makan.
c. Mnempertahankan program olahrago yang tepat secara individual.
-
DS : Klien mengatakan tidak pernah mengatur pola makanan.
-
DO : BB : 10%-20% lebih dari ideal
-
Tujuan : BB dalam batasnormal, klien mampu merubah pola makan gaya hidup.
-
Intervensi: 1.
Bantu klien memahami hubungan antara hipertensi dan obesitas Rasional: Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah tinggi karena dispropersi antara kapasitas aorta. Peningkatan curah jantung berkaitan dengan peningkatan rasa tubuh.
2.
Tetapkan keinginan pasien menurunkan BB. Rasional: Individu harus berkeinginan untuk menurunkan BB bila maka program sama sekali tidak berhasil.
3.
Kaji ulang makanan kalori harian dan pilihan diet. Rasional: Mengidentifikasi kekurangan atau kelemahan dalam proses diet membantu dalam penentuan kebutuhan individu untuk penyesuaian.
4.
Kolaborasi untuk merujuk klien keahli diet. Rasional: Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individu.
VIII DAFTAR PUSTAKA •
Arief Mansjoer. 2000. Kapita selekta kedokteran edisi 2 Jakarta: EGC
•
Corwin. Elizabeth. 2001. Buku saku potofisiologi. Edisi 8, Ja karta:EGC
•
Doengoes. ME. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3 Jakarta: EGC
•
Corpenito. Lynda Juall 2000. Buku saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, Jakarta: EGC
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI Ruang Airlangga RSUD Kepanjen
Disusun Oleh: Lailatul Nur khofifah 04010046
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2006 FORMAT PENGKAJIAN
I. BIODATA PASIEN
1.
Nama
: Ny. T
2.
Umur
: 70 tahun
3.
Jenis Kelamin
: Wanita
4.
Agama
: Islam
5.
Pendidikan
: SD
6.
Pekerjaan
: Tani
7.
Golongan Darah
:-
8.
No Register
: 1139884
9.
Alamat
: Selorejo ampel gading
10. Status
: Janda
11. Keluarga Terdekat
: Anak
12. Diagnosa Medis
: HT + Gastritis
II. BIODATA PENANGGUNG JAWAB
1.
Nama
: Mi’an
2.
Umur
: 25 tahun
3.
Hubungan dengan pasien
: Anak
4.
Pendidikan
: SD
5.
Pekerjaan
: Tani
6.
Alamat
: Selorejo ampel gading
III. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama(alasan MRS) -
Keluhan saat masuk : klien mengatakan badannya lemah, kepalanya pusing, dadanya sesak dan nafsu amkan menurun.
-
Keluhan saat pengkajian : klien mengatakan dadanya sesak ketika bernafas,kepalanya pusing.
B. Riwayat penyakit sekarang Paliatif
: klien datang dengan riwayat HT dan gastritis
Quality
: klien dengan keadaan pingsan
Regio
: kepala pusing dan dada sesak
Saverity
: skala nyeri 5
Time
: ± 1 minggu yang lalu
NO
Intensitas Nyeri Menurut numeric = 5
Diskripsi Pasien mengatakan
-
nyeri
masih bisa ditahan atau sedang -
Pasien nampak gelisah
-
Pasien
nampak
sedikit
berpartisipasi dalam perawatan C. Riwayat penyakit yang lalu Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi ± 3 bulan dan hanya berobat di PUSKESMAS saja. D. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan bahwa dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti klien.
IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
NO
1.
Pemenuhan Makan/Minum Jumlah/waktu
Di rumah
-Pagi : Klien makan
Di Rumah Sakit
- Pagi
: klien makan
porsi sedang dengan
sesuai dengan diet
nasi, sayur, lauk dan
yang diberikan
minum air putih. -Siang : Klien makan porsi sedang dengan
- Siang : Klien makan sesuai dengan diet
nasi, sayur, lauk dan
yang diberikan.
minum air putih. -Malam : Klien makan
2.
Jenis
- Malam : Klien makan
porsi sedang dengan
sesuaidengan diet
nasi, sayur, lauk dan
yang diberikan.
minum air putih. Nasi :
-
Nasi :
putih.
bubur
-
Lauk :
-
Lauk :
Ikan, tahu, tempe, daging
Ayam -
-
Sayur :
Sayur : bayam.
Sop -
-
Minum:
Minum :
air putih.
air putih. 3.
Pantangan
-
Rendah garam
b. Pola eliminasi
NO
1.
Pemenuhan Eliminasi BAB/BAK Jumlah/Waktu
Di Rumah
-
Pagi
Di Rumah Sakit
-
Pagi :
: BAB 1x/hari,
belum BAB, belum
BAK 2x/hari.
BAK
-
Siang
-
Siang :
: BAK 2x/hari. -
Belum BAB, sudah
Mala m : BAK 2x/hari.
BAK 1x -
Malam : Belum BAB dan
2.
Warna
-
BAB : kuningan.
-
-BAK : kuning jernih BAK
: jernih.
sudah BAK 1x -BAB : -
3.
Bau
4.
Konsistensi
- BAB : khas
-BAB : -
- BAK : khas
-BAK : -
BAB : lembek
-
c. Plola istirahat tidur
NO
Pemenuhan Istirahat Tidur Jumlah/waktu
1.
Dirumah
-
Di Rumah Sakit
Pagi :
-
± 1 jam. -
2 jam. Siang
-
: ± 1 jam. 2.
Gangguan Tidur
Pagi : ±
Siang : ± 2 jam.
Mala
-
Malam :
m : ± 7 jam. Tidak mengalami
± 4 jam. Klien tidak bisa tidur
gangguan tidur.
karena sesak nafas, muntah-muntah dan pusing.
d. Pola kebersihan diri/personal Hygiene
NO
Pemenuhan Personal
Di Rumah
Di Rumah Sakit
1.
Hygiene Frekuensi mencuci
2 x/minggu
Belum pernah
2. 3. 4. 5. 6.
rambut Frekuensi mandi Ftekuensi gosok gigi Warna Rambut. Bau Konsistensi
2x/hari 2x/hari Putih beruban Kusam
Diseka 2x/hari Belum pernah Putih beruban Kusam
V. PEMERIKSAAN KEPALA,WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala Inspeksi : Bentuk kepala Dolicephalus,kesimetrisan +, luka -.
Palpasi : Nyeri tekan +, pusing. 2. Pemeriksaan Mata Inspeksi : a. Kelengkapan dan kesimetrisan +. b. Warna iris merah. c. Kelopak mata/palpebra : oedema -, peradangan -, benjolan -. d. Pemeriksaan Visus Tanpa Snelen Card : kurang jelas. e. Konjungtiva dan sclera : konjungtiva anemis dn scera coklat. 3. Pemeriksaan Hidung Inspeksi dan palpasi : Pembengkokan -, sekret -, perdarahan -, kotoran -, polip -. 4. Pemeriksaan Telinga Inspeksi : Bentuk simetris, lesi -, peradangan -, penumpukan serumen -, perdarahan -, perforasi -. Palpasi : tidak ada nyeri tekan. 5. Pemeriksaan Mulut dan Faring Inspeksi dan palpasi : Kelainan konginetal labio -, warna bibir merah muda, lesi -, caries +, kotoran +,gigi palsu +,gingi vitis +, waarna lidah kotor, perdarahan -, abses -. 6. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : ekspresi wajah klien tegang, kondisi klien lesu dan letih, kelumpuhan otot-otot facialis -. 7. Pemeriksaan Leher Inspeksi dan palpasi: a. Bentuk leher simetris, peradangan -, perubahan warna -, masa -. b. Pembesaran kelenjar tiroid -. c. Pembesaran vena jugularis +. 8. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan pemeriksaan kepala, wajah, leher: klien mengeluh kepalanya terasa pusing.
VI. PEMERIKSAAN THORAKS DAN PARU
a.
Inspeksi -
Bentuk thoraks: normal chest,susunan ruas tulang belakang, bentuk dada simetris.
-
Retraksi otot Bantu pernapasan : retraksi intercoste +, retraksi suprasternal-, pernapasan cuping hidung +.
b.
Pola nafas : Takipneu. Palpasi
Pemeriksaan taktil/vocal vermitus: -, getaran antara kanan dan kiri sama, cianosis -. c.
Perkusi Area paru sonor
d.
Auskultasi 1.
Suara
nafas:
Area
vesikuler
bersih,
area
bronchial
bersih,area bronchovasikuler bersih. 2.
Suara ucapan : Eghophoni –.
3.
Suara tambahan : Rales +.
e. Kelainan lain yang dirasakan klien terkait dengan pemeriksaan thoraks dan paru yaitu klien merasa dadanya sesak ketika bernafas.
VII. PEMERIKSAAN JANTUNG
a.
Inspeksi Ictus cordis -, pulsasi pada dinding thoraks lemah.
b.
Palpasi Palsasi pada dinding thoraks teraba: tidak teraba/tidak terkaji.
c.
Perkusi Tidak ada pembesaran. -
Batas atas
-
Batas bawah
-
Batas kiri Clavikula.
: ICS II. : ICS V. :
ICS
VMid
-
Batas kanan
: ICS IV Mid Sternalis
Dextra. d.
Auskultasi -
BJ I
: Terdengar “LUB” tunggal (reguler),
BJ II
: Terdengar “LUB” tunggal (reguler),
keras. keras. e. Keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung : tidak ada kelainan. VIII. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi -
Bentuk abdomen datar.
-
Masa atau benjolan -, kesimetrisan +, bayangan pembuluh darah vena -.
b. Auskultasi Frekuensi peristaltik usus 15x/menit. c. Palpasi -
Hepar : Perabaan lunak.
-
Lien : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada pembesaran.
-
Appendik : Nyeri tekan -, nyeri lepas -, nyeri menjalar kontralateral -.
d. Kelainan yang dirasakan pada saat pemeriksaan abdomen : tidak ada kelainan.
IX. PEMERIKSAAN GENETALIA
Tidak Dikaji.
X. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL (EKSTREMITAS)
a. Inspeksi Otot antara sisi kanan dan kiri simetris, Deformitas -, fraktur -, terpasang gips -.
b.
Palpasi -
Oedem - -/- -/-
-
Uji kekuatan otot 5/5 5/5
XI. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Respon membuka mata spontan, respon verbal 5, respon motorik 6.Kesimpulan compor mentris. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : peningkatan suhu -, nyeri kepala +, kaku kuduk -, mual muntah +, kejang -, penurunan kesadaran -. Memeriksa nervus cranialis : -
Nervus III
: Ocumua latorius reaksi pupil terhadap cahaya +.
-
Nervus VIII : Ketajaman pendengaran +.
-
Nervus XII : Gerakan lidah menjulur dan menonjolkan lidah +. Pemeriksaan fungsi motorik :Ukuran otot simetris, atropi -. Pemeriksaan fungsi sensorik : Kepekaan benda tumpul +.
XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Darah Lengkap : Leukosit : 6,250 / µℓ Hemoglobin : 15,4 b. Kimia darah Ureum
: 50 mg/dl
Creatinin : 0,89 mg/dl SGDT
: 20
SGPT
: 16
Gula darah : 95 mg/dl
XIII. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Tidak dilakukan pemeriksaan radiology.
XVI. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN
-
Acran 3 x 1
-
Amino drip ½ ampul
-
Cairan RL 20 tetes/menit
ANALISA DATA
Nama
: Ny.T .
Umur
: 70 tahun
No Reg
: 1139884
NO 1
Data Penunjang DS: “Klien Mengatakan kepalanya
Etiologi Peningkatan
Masalah Gangguan rasa
pusing dan cekot-cekot”
tekanan
nyaman
DO: - Wajah Grimace
vaskuler
nyeri(pusing/sakit
serebral
kepala)
S : 36,7ºC DS: “Klien mengatakan tidak mau
Mual muntah-
Intoleransi
makan karena sering muntah-
muntah
aktivitas
-
Ku lemah
-
Klien sering memegang kepala dan emngeluh pusing
-
Akral hangat
-
TTV : N: 120x/mnt TD : 160/90 mmHg RR : 18x/mnt
2
muntah.’’ DO:
- Ku cukup -
Anamis
-
Klien lemah
-
Klien muntah ± 3x/hari
-
Konjungtiva anemis
-
Porsi diet dari Rumah Sakit tidak dihabiskan, hanya setengah saja yang
dimakan. -
TTV: N: 120x/mnt TD: 160/90 mmHg RR: 18x/mnt
3
S : 36,7ºC DS: “klien mengatakan badannya
Jaringan
Resiko tinggi
lemas dan sakit, sesak ketika
trauma kulit
infeksi
bernafas.”
rusak
DO: -
KU lemah
-
Grimice +
-
Mata anemis
-
Rales +
-
Klien terpasang infus RL 20 tetes/menit
-
Dispnea TTV: N: 120x/mnt TD: 120/90 mmHg RR: 18x/mnt S : 36,7ºC N : 120 x/menit
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama
: Ny. T.
Umur
: 70 tahun
No.Reg
: 1139884
NO
1.
TGL MUNCUL 3-Mei-2006
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman
nyeri(pusing/sakit) b/d Peningkatan tekanan kepala vaskuler cerebral. 2.
15-Mei-2006
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari tubuh b/d mualmuntah.
3.
15-Mei-2006 Intoleran aktifitas b/d kelemahan fisik.
IMPLEMENTASI
TANGGAL
TANDA
TERATASI
TANGAN
TGL 3-Mei-
NO DX I
2006
IMPLEMENTASI 1. Mengukur tanda-tanda vital, TD : 120/80mmHg.
2. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang dengan cara membatasi pengunjung 3. Menganjurkan keluarga klien untuk memijit punggung klien agar menurunkan sakit kepala dan di kompres dingin pada dahi 4. Memberikan posisi yang nyaman 5. Memberikan diet/makanan yang lunak 6. Membantu memberikan obat analgesic untuk mengurangi sakit kepala II
1. Mengobservasi masukan klien tiap hari 2. Mendorong pasien untuk menghabiskan makanan 3. Membantu klien untuk memilih menu makan 4. Menyarankan klien untuk menghindari makanan yang mengandung tinggi lemak dan kolesterol 5. Memberi tahu klien bahwa tidak muntah lagi setelah makan 6. Memberikan makanan/diit lunak dengan rendah garam 7. Mengukur tanda-tanda vital 8. Memberikan lingkungan yang nyaman saat makan
III
1. Mengukur TTV 2. Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan 3. Mengobservasi respon pasien melakukan aktivitas 4. Memberikan bantuan yang diperhatikan pasien 5. mengajarkan ROM aktivitas pada pasien
TTD
EVALUASI
TGL 3-Mei-
NO. DX 1
2006
EVALUASI S : Klien mengatakan kepalanya masih pusing, cekot-cekot
O : -
KU cukup.
-
Wajah grimace.
-
Klien masih sering memegang kepala
-
Akral hangat
-
TTV: N
: 100x/menit.
TD : 110/90 mmHg. RR : 16,6x/menit. S
: 36,6º C.
A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi
2
S : Klien mengatakan tidak mau makan karena masih sering muntah O: -
KU cukup.
-
Klien muntah ± 3x/hari berisi cairan dan makanan
-
Klien lemas
-
Anemis
-
Porsi diet di RS tidak dihabiskan
-
TTV : N
: 100x/menit.
TD : 110/90 mmHg. RR : 16x/menit. S
: 36,6º C.
A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intrverensi
3
S : Klien mengatakan badanya lemas dan kalau buat gerak sakit
O : -
KU lemah
-
Anemis
-
Berbaring ditempat tidur
-
Wajah grimace
-
TTV : N
: 100x/menit.
TD : 110/90 mmHg. RR : 16x/menit. S
: 36,6º C.
A : Masalah belum teratasi. P : Interverensi lanjutan no. 1, 2, 4.
EVALUASI
TGL 10-Mei-
NO. DX 1
2006
EVALUASI S : Klien mengatakan kepalanya masih pusing, cekot-cekot
berkurang O : -
KU cukup
-
Wajah grimace
-
Klien masih sering memegang kepala
-
Akral hangat
-
TTV: N
: 100x/menit.
TD : 120/100 mmHg. RR : 20x/menit. S
: 36,5º C.
A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi
2
S
: Klien mengatakan dia sudah mau makan walaupun
sedikit, mual muntah berkurang O: -
KU cukup
-
Klien muntah 1x/hari isi cairan dan makanan
-
Klien lemas berkurang
-
Porsi diet dari RS dimakan setengah
-
Nafsu makan +
-
TTV: N
: 100x/menit.
TD : 120/100 mmHg. RR : 20x/menit. S
: 36,5º C.
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 3
S : Keluarga klien mengatakan lemasnya berkurang, jika badan nya digerakkan sakitnya berkurang
O : -
KU baik.
-
Anemis –
-
Berbaring dan duduk ditempat tidur
-
Wajah grimace
-
TTV: N
: 100x/menit.
TD : 120/100 mmHg. RR : 20x/menit. S
: 36,5º C.
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
