LAPORAN PENDAHULUAN KARSINOMA MAMMA
BATASAN
Karsinoma mamma ialah Karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma. Karsinoma mamma atau Kanker Payudara adalah terjadinya pertumbuhan sel yang tidak terkendali pada mamma.
Resiko tinggi terkena kanker mamma terdapat pada wanita : 1.
Umur > 35 ta tahun.
2.
Mena Menarrk um umur < 13 13 tah tahun un..
3.
Meno Menopa paus usee umu umurr > 50 tahu tahun. n.
LAPORAN PENDAHULUAN KARSINOMA MAMMA
BATASAN
Karsinoma mamma ialah Karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma. Karsinoma mamma atau Kanker Payudara adalah terjadinya pertumbuhan sel yang tidak terkendali pada mamma.
Resiko tinggi terkena kanker mamma terdapat pada wanita : 1.
Umur > 35 ta tahun.
2.
Mena Menarrk um umur < 13 13 tah tahun un..
3.
Meno Menopa paus usee umu umurr > 50 tahu tahun. n.
3)
Kist Kistaa yang yang beri berisi si cai caira ran n berda berdara rah. h.
2.
Mamm Mammaa meng mengker kerut ut ata atau u ada ada oede oedema ma mam mamma ma..
3.
Erosi/ Erosi/eks eksem em pada pada putt putting ing susu susu yang yang tak mau mau sembu sembuh. h.
4.
Darah/ Darah/ cairan cairan abnorm abnormal al kelua keluarr dari dari putt putting ing susu. susu.
5.
Nyeri Nyeri mamm mammaa yang yang tidak tidak ada ada kait kaitanny annyaa dengan dengan mens mensis. is.
6.
Momm Mommog ogra rafi fi/U /USG SG terd terdapa apatt baya bayang ngan an tumo tumorr mamm mammaa berb berben entu tuk k bint bintang ang atau atau mikrokalsifikasi yang irreguler.
Tumor pada mamma pada wanita umur 35 tahun atau lebih yang : 1.
Tumbuh pr progre gresif
2.
meng mengada adaka kan n inf infas asii atau atau nekro nekrose se:: 1)
Bat Batas tida tidak k jel jelas as..
2)
Bent Bentuk uk tida tidak k ter terat atur ur..
3)
Mobi Mobili lita tass terb terbat atas as..
(8) Otak : sefalgia, neuroplegia, tekanan intra kramial meninggi, lumpuh
PEMERIKSAAN
Bila ada dugaan suatu keganasan, maka dikerjakan pemeriksaan yang teliti. 1.
Pemeriksaan Klinis
1)
Status umum.
2)
Status penampilan.
3)
Status penyakit : (1) Penyakit utama. •
Keluhan utama dll keluhan serta sejak kapan.
•
Riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan).
•
Faktor etiologi / faktor resiko.
•
Keadaan tumor lokal (tofografi) tumor (T) :
Banyak.
Lokasi Kwadran.
•
2)
Bone scan. dsb
Pemeriksaan Laboratoriun : (1) Rutin : darah lengkap, urin. (2) Gula darah : puasa dan 2 jam pp. (3) Enzym : alkali fosfatase, LDH. (4) Petanda tumor : CEA, MCA, AFP. (5) Hormon reseptor : ER, PR. (6) Kalau perlu : aktivitas estrogen/”vaginal smear”.
3)
Pemeriksaan Sitologis : (1) FNA dari tumor. (2) Cairan kista. (3) Cairan pleura. (4) Sekret putting susu.
TERAPI TERAPI KURATIF
Untuk kanker mamma stadium 0, I, II dan III. 1.
Terapi utama : Mastektomi radikal modifikasi. Alternatif : Tumorektomi + diseksi aksila.
2.
Terapi ajuvan : 1)
Radioterapi paska bedah 4000 – 6000 rads.
2)
Kemoterapi untuk pra menopause dengan CMF atau CAF untuk 6 siklus.
3)
Hormon terapi untuk paska menopause dengan Tamoksifen untuk 1 – 2 tahun.
3.
Terapi bantuan : Roboransia, bila perlu.
4.
Terapi sekunder : bila perlu.
5.
Terapi komplikasi pasca bedah : bila perlu. Misalnya gangguan gerak lengan : Fisioterapi.
(2) Kortikosteroid. (3) Mitramisin, ¼ - ½ mg/kg BB, iv.
5.
5)
Nyeri : Terapi nyeri sesuai WHO.
6)
Borok : Perawatan borok.
Terapi sekunder : bila ada.
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PRA BEDAH KARSINOMA MAMMA
TUJUAN PERAWATAN PENANGANAN KARSINOMA MAMMA
Tujuan umum : 1.
Menurunkan angka kematian karsinoma mamma.
2.
Meningkatkan kualitas hidup klien karsinoma mamma.
3.
Mengurangi permasalahan psiko-sosial klien karsinoma mamma.
Tujuan khusus : 1.
Mempersiapkan mental klien pre operatif.
2.
Mengurangi perasaan nyeri pra dan post operatif.
3.
Mengurangi bau busuk ulkus yang tidak mengenakkan.
4.
Melatih pergerakan sendi bahu supaya tidak mengalami kontraktur.
3.
Mengurangi Rasa Nyeri. Karsinoma mamma umumnya tidak memberi rasa nyeri pada stadium dini. Nyeri terjadi bila ada penyebaran lokal ke jaringan sekitarnya, seperti : otot pektoralis costa (tulang iga), dan kelenjar-kelenjar getah bening axilla dan supraklavikula. Nyeri juga ditemukan jika sudah ada penyebaran jauh ke organ-organ vital seperti tulang, hati, otak, kulit dan kontralateral mamma. Untuk mengatasi nyeri yang sifatnya simtomatis dapat diberikan obat anti nyeri sesuai pedoman yang dianjurkan oleh WHO atau Kep. Menkes 324/99.
4.
Persetujuan Pembedahan. Pembedahan mastektomi sebagai terapi kuratif yang berarti klien akan kehilangan mamma dapat mempengaruhi psikologis klien. Kecemasan yang dialami oleh klien adalah takut kehilangan rasa kewanitaan karena simbol yang dibanggakan akan hilang, takut apakah dirinya tetap normal dan menarik, takut
d.
Pengosongan saluran pencernaan : 6 – 8 jam dipuasakan kemudian 3 – 4 jam dilakukan lavemen.
e.
Pencukuran rambut ketiak dilakukan 2 jam sebelum operasi.
f.
Mandi bersih dan keramas.
g.
Bila akan di;lakukan skin graf, maka kulit donor paha dikompres alkohol 70%.
h.
Baju klien diganti dengan baju operasi.
i.
Klien tidak boleh memakai lipstik, cat kuku dan perhiasan saat berada di kamar operasi.
j.
Obat, alat kesehatan, foto dan status klien harus disertakan.
stimulasi simpatetik. Tujuan : 1.
Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
2.
Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
3.
Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
Tindakan : a.
Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.
b.
Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c.
Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
d.
Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.
2.
Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mengatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan. Tujuan : 1.
Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
2.
Melaporkan nyeri yang dialaminya
3.
Mengikuti program pengobatan
4.
Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang mungkin
Tindakan : 1.
Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
2.
Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien
3.
Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan : 1.
Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
2.
Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
3.
Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan
k.
Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus.
Rasional: a.
Memberikan informasi tentang status gizi klien.
b.
Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.
c.
Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.
d.
Kalori merupakan sumber energi.
e.
Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.
f.
Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.
g.
Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.
h.
Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan
akibatnya. b.
Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c.
Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d.
Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e.
Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.
f.
Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
g.
Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
h.
Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
kebersihan rongga mulut.
Tindakan : a.
Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan secara periodik.
b.
Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah.
c.
Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine.
d.
Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.
e.
Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral.
Kolaboratif f.
Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi
Klien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital normal, membran mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry refill normal, urine output normal. Tindakan : a.
Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak
normal seperti
emesis, diare, drainase luka. Hitung keseimbangan selama 24 jam. b.
Timbang berat badan jika diperlukan.
c.
Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil.
d.
Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan kehausan pada klien.
e.
Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu.
f.
Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa, luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie.
g.
Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah.
1.
Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
2.
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
Tindakan : a.
Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.
b.
Jaga personal hygine klien dengan baik.
c.
Monitor temperatur.
d.
Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
e.
Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
Kolaboratif f.
Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
c.
Berikan privacy kepada klien dan pasangannya.
Ketuk pintu sebelum
masuk. Rasional: a.
Meningkatkan ekspresi seksual dan meningkatkan komunikasi terbuka antara klien dengan pasangannya.
b.
Membantu klien dalam mengatasi masalah seksual yang dihadapinya.
c.
Memberikan
kesempatan
bagi
klien
dan
pasangannya
untuk
mengekspresikan perasaan dan keinginan secara wajar.
9.
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia. Tujuan : 1.
Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarata.
Carpenito, Lynda Juall. (2000.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)
Nama Mahasiswa
: Subhan
NIM
: 010030170 B
Ruangan
: Bedah A. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.
Pengkajian diambil tanggal
: 17 Juni 2002. Jam 08.00 BBWI
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 12 Juni 2002 No. Regester
: 10128466
Diagnosa Medis
1.
: Ca Mamma (S) Stadium IIIB Post Chemoterapi 4 x.
IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin
: Ny Dariati. : 50 Tahun. : Perempuan.
3)
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.
4)
Keadaan Kesehatan Lingkungan
Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.
3.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1)
Keadaan Umum : Baik.
2)
Tanda-tanda vital
Suhu Nadi
: 36,9 0C : 80 X/menit. kuat dan teratur
(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Jumlah urine 1000 cc/24 jam. Warna urine kuning pekat. Bau : Khas.
(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik normal, tidak kembung, tidak diare. Diet TKTP.
(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai bebas (tidak terbatas) Ekstrimitas : Tidak ada kelainan Tulang Belakang
: Tidak ada kelainan.
Warna kulit
: Kuning kecoklatan.
Akral
: Hangat.
DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Mamografi Tanggal
15 Februari 2002.
Susp lesi maligna mamma kiri dengan metastase di aksila kiri.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tanggal
-
Hb
: 11,2 mg/dl
(11,5 – 16,0 mg/dl).
-
Leukosit
: 6.700
(4000 – 11.000).
-
BBS/LED
: 46 - 71
(0 – 20/jam).
-
RBC/Eritrosit
: 3,9
(3,9 – 5,95 juta/ul).
Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi/Sitologi Tanggal
: 5 Juni 2002.
: 17 Juni 2002.
Nodul mamma dextra QLA, FNA : Benign Epithelial Hyperplasia.
ANALISA DAN SINTESA DATA NO
DATA
1.
S: Klien mengatakan makannya sedikit. O: 1. Makanan yang disajikan di rumah sakit hanya dimakan setengah porsi. 2. Berat badan 40 Kg. 3. Tinggi badan 150 Kg. 4. Penurunan massa otot dan lemak subkutan.
2.
S: Klien mengatakan tidak
KEMUNGKINAN MASALAH ETIOLOGI Hipermetabolik yang b/d Resiko tinggi g3 kanker. nutrisi (kurang dari keb tubuh)
Kurangnya informasi.
Kurangnya pengetahuan
tentang
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Resiko tinggi gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker.
2.
Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
3.
Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi.
4.
Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan hipermetabolik, dan kurangnya intake.
5.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi) dan malnutrisi.
6.
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemotherapi, deficit imunologik dan penurunan intake nutrisi.
RENCANA TINDAKAN NO 1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker.
TUJUAN Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi. Kriteria hasil : 1. Klien menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat. 2. Klien berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya.
1. 2.
3. 4.
5.
RENCANA TINDAKAN Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis dan berlemak.
6.
Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga. 7. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien. 8. Observasi texture, turgor kulit. 9. Observasi intake out put. 10. Anjurkan kaluarga klien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. 11. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
1. 2.
3. 4.
RASIONAL Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat. Memberikan informasi tentang status gizi klien.
Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien. Kalori merupakan sumber energi.
5.
Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas. 6. Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri. 7.
Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien). 8. Mengetahui status nutrisi klien. 9. Mengetahui keseimbangan nutrisi klien. 10. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia. 11. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu
13. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet TKTP.
indikasi untuk menentukan diet). 12. Mengetahui apakah keluarga klien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. 13. Pemberian diet TKTP yang sesuai dapat mempercepat pemulihan terhadap kekurangan kalori dan protein dan membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien karena klien terjadi penurunan reflek menelan.
1.
1.
Menghindar i adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.
2.
Membantu klien dalam memahami proses penyakit.
3.
Membantu klien dan keluarga membuat keputusan pengobatan.
12. Identifikasi perubahan pola makan.
2.
Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : 1. Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap. 2. Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut. 3. Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo batan. 4. Bekerjasama dengan pemberi informasi.
2.
3.
4.
5.
6.
Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
4.
dalam
Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien. 5. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman. Anjurkan klien memelihara kebersihan 6. Meningkatkan integritas kulit dan kepala. kulit dan rambut.
3.
Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi.
4.
Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan hipermetabolik dan kurangnya intake.
Tujuan : 1. Diskusikan dengan klien tentang metode 1. Mencar i alternatif lain mengenai 1. Membrana mukosa tidak pemeliharan oral hygine. pemeliharaan mulut dan gigi. menunjukkan kerusakan, 2. Intruksikan perubahan pola diet misalnya 2. Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi terbebas dari inflamasi dan hindari makanan panas, pedas, asam, lanjut pada membran mukosa. ulcerasi hindarkan makanan yang keras. 2. Klien mengungkapkan 3. Amati dan jelaskan pada klien tentang 3. Agar klien mengetahui dan seger a faktor penyebab secara tanda superinfeksi oral. memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut. verbal. 3. Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut. Tujuan : Klien menunjukkan keseimbangan cairan. Kriteria hasil : Tidak ada tanda-tanda dehidrasi: 1. Vital sign normal. 2. Mukosa normal. 3. Turgor kulit bagus. 4. Capilarry refill normal 5. Jumlah urine output normal /urine seimbang dengan asupan. 6. Suara tidak parau.
1.
Monitor intake dan output termasuk 1. keluaran yang tidak normal seperti emesis, diare. Hitung keseimbangan selama 24 jam. 2. Timbang berat badan jika diperlukan. 2.
3.
4.
Monitor vital signs. Evaluasi peripheral, capilarry refil.
pulse
3.
Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml 4. per hari sesuai kebutuhan individu. 5. Observasi kemungkinan perdarahan seperti 5. perlukaan pada membran mukosa, luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie. 6. Pantau tanda vital tiap 1 – 2 jam. 6.
Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipovolemia.
Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada ketidakseimbangan cairan. Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya takikardi, hipotensi dan suhu tubuh yang meningkat berhubungan dengan dehidrasi. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang. Segera diketahui adanya keseimbangan volume cairan.
perubahan
TD, suhu nadi dan pernapasan sebagi indicator kegagalan sirkulasi.
7. 8. 9.
5.
6.
Pantau masukan, pastikan sedikitnya 1500 ml cairan per oral setiap 24 jam. Pantau haluaran, pastikan sedikitnya 1000 - 1500 ml/24 jam.. Jelaskan tentang alasan-alasan untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda untuk mencapai tujuan masukan cairan. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama. Jaga personal hygine klien dengan baik.
Resiko tinggi infeksi berhubungan Tujuan : 1. dengan tidak adekuatnya pertahanan 1. Klien mampu tubuh sekunder dan sistem imun (efek mengidentifikasi dan kemotherapi), malnutrisi. berpartisipasi dalam 2. tindakan pecegahan infeksi 2. Tidak menunjukkan tanda- 3. Monitor temperatur. tanda infeksi dan penyembuhan luka 4. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga berlangsung normal aseptik prosedur. Kolaboratif 5. Monitor Hb, Lekosit,BBS/LED dan Eritrosit. 6. Berikan antibiotik bila diindikasikan.
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemotherapi, deficit imunologik dan penurunan intake nutrisi.
7. 8. 9.
Catatan masukan membantu mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan. Catatan haluaran membantu mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan. Informasi yang jelas akan meningkatkan kerjasama klien untuk terapi.
1.
Mencegah terjadinya infeksi silang.
2.
Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi. Mencegah terjadinya infeksi.
3. 4.
5. 6.
Tujuan : 1. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk 1. 1. Klien dapat bagian yang gatal. mengidentifikasi intervensi 2. Ubah posisi klien secara teratur. 2. yang berhubungan dengan kondisi spesifik 3. Berikan advise pada klien untuk 3. 2. Berpartisipasi dalam menghindari pemakaian cream kulit, pencegahan komplikasi dan minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter. percepatan penyembuhan
Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi. Menghindar i per lukaan yang dapat menimbulkan infeksi. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif.
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)
1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
2.
Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
1. 2.
3.
4.
5.
6.
TINDAKAN KEPERAWATAN Mereview klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal. Mengobservasi texture, turgor kulit. Mengobservasi intake out put Menganjurkan klien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali. Mengidentifikasi perubahan pola makan. Bekerjasama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet TKTP.
Mereview pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya. Memberikan informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan. Memberikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Menganjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan Mengoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya. Menganjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi. Menganjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
EVALUASI (SOAP) S: O: 1. Klien menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat. 2. Klien berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya. A : Tujuan tercapai sebagian P : Intervensi terus dilakukan. S: O: 1. Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap. 2. Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut. 3. Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan. 4. Bekerjasama dengan pemberi informasi. A : Tujuan tercapai P : Intervensi dihentikan
3.
Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi.
1.
Mendiskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine. 2. Menginstruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras. 3. Mengamati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral.
S: O: 1. Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi 2. Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal. 3. Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut. A : Tujuan tercapai P : Intervensi dihentikan
4.
Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan hipermetabolik, kurangnya intake.
1.
S:
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Memonitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak normal seperti emesis, diare. Hitung keseimbangan selama 24 jam. Menimbang berat badan jika diperlukan. Memonitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil. Menganjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu. Mengobservasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa. Menghindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah. Memantau tanda vital tiap 6 – 8 jam. Memantau tanda dan gejala dehidrasi :. Kulit & membran mukosa kering. Haus. Jumlah urine sedikit. Suara parau.
O: Tidak ada tanda-tanda dehidrasi : 1. Vital sign normal. 2. Mukosa mulut basah normal. 3. Turgor kulit bagus. 4. Capilarry refill normal. 5. Jumlah urine output normal / urine seimbang dengan asupan. 6. Suara tidak parau. A : Tujuan tercapai. P : Intervensi dihentikan.
