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Resumen Clinica II – 2012 INTRODUCCIÓN SEGÚN PRIMERAS CLASES ARMINDA AERASTUR!" #LA ADOLESCENCIA NORMAL# CAP$TULO 1% ADOLESCENCIA ! LIERTAD La entrada en el mundo de los adultos significa para el adolescente la perdida definitiva de su condición de niño. Es una etapa decisiva de un proceso de desprendimiento que comenzó con el nacimiento. Los cambios psicológicos que se producen p roducen en este periodo y que son el correlato de cambios corporales, llevan a una relación con los padres y con el mundo. Ello solo es posible si los tres duelos se elaboran lenta y dolorosamente. Cuando el adolescente se incluye en el mundo con este cuerpo ya maduro, la imagen que tiene de su cuerpo ha cambiado, también su identidad y necesita entonces adquirir una ideologa que le permita su adaptación al mundo y!o su acción sobre el para cambiarlo. En este periodo fluct"a entre una dependencia y una independencia e#tremas, solo la madurez le p ermitir$ aceptar ser independiente dentro de un marco de necesaria dependencia. Es un periodo de contradicciones, confuso, ambivalente, doloroso, caracterizado por fricciones con el mundo familiar y social. %anto las modificaciones corporales incontrolados como los imperativos del mundo e#terno que e#igen del adolescente nuevas pautas de convivencia, son vividos al principio como una invasión. La perdida que debe aceptar el adolescente al hacer el duelo por el cuerpo es doble& la de su cuerpo de niño cuando los caracteres se#uales secundarios lo ponen ante la evidencia de su nuevo status y la aparición de la menstruación en la niña y el semen en los varones ponen de testimonio de la definición se#ual y del rol que tendran que asumir. 'olo cuando el adolescente es capaz de aceptar simult$neamente sus aspectos de niño y adulto, puede empezar a aceptar en forma fluctuante los cambios de su cuerpo y comienza a surgir su nueva identidad. (o solo el adolescente padece este largo proceso sino también los padres tienen dificultades para aceptarlo. Cuando la conducta de los padres implica una incomprensión se dificulta la labor del duelo. 'olo cuando su madurez biológica esta acompañada por una madurez efectiva e intelectual que le permita su entrada en el mundo del adulto, estar$ equipado de un sistema de valores, de una u na ideologa. El adolescente presente varios persona)es& combinación de varios cuerpos e identidades. En el primer momento esa identidad de adulto es un sentirse dolorosamente separado del medio familiar. El adolescente provoca una verdadera revolución en su medio familiar y social y esto crea un problema generacional no siempre bien resuelto. %ambién los padres viven los duelos por los hi)os. %ambién los padres tienen que desprenderse del hi)o niño y evolucionar hacia una relación con el hi)o adulto. Los logros crecientes del hi)o lo obligan a enfrentarse con sus logros y fracasos. Es en este momento del desarrollo donde el modo en el que se otorgue la libertad es definitivo para el logro de la independencia y de la madurez del hi)o. La otra cara del problema& la ambivalencia y la resistencia de los padres a aceptar el proceso de crecimiento. El desprecio adolescente frente al adulto es, una defensa para eludir la depresión que le impone el desprendimiento de
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sus partes infantiles, pero es también un )uicio de valor que debe respetarse. La problem$tica del adolescente comienza con los cambios corporales, con la definición de su rol en la procreación y se sigue con cambios psicológicos. Los padres suelen usar la dependencia económica como poder sobre el hi)o. La inserción en el mundo social del adulto *con sus modificaciones internas y su plan de reformas+ es lo que va definiendo su personalidad y su ideologa. 'u nuevo plan de vida le e#ige plantearse plantearse el problema de los valores éticos, intelectuales y afectivos, afectivos, implica el nacimiento de nuevos ideales y la adquisición de la capacidad de lucha para conseguirlos. Esta crisis intensa la soluciona transitoriamente huyendo del mundo e#terior, buscando refugio en la fantasa, en el mundo interno, con un incremento paralelo de la omnipotencia narcisista y de la sensación de prescindencia de lo e#terno. 'u hostilidad frente a los padres y al mundo en general se e#presa en su desconfianza. El adolescente se enfrenta en la realidad con el mundo del adulto, que al sentirse atacado, en)uiciado, molestado y amenazado por esta ola de crecimiento suele reaccionar con una total incomprensión, con rechazo y con un reforzamiento de su autoridad. La actitud del mundo ser$ decisiva para facilitar u obstaculizar el crecimiento. 'abe lo que no quiere mucho m$s que lo que quiere ser y hacer de si mismo. Erison& la sociedad ofrece al niño una- moratoria social-. La dificultad del adulto para aceptar la maduración intelectual y se#ual del niño es la base de una pseudo -moratoria social-. Lo especfico del conflicto en este periodo es algo totalmente inédito en el ser& su definición en la procreación y la eclosión de una gran capacidad creativa. m$s presión parental, a m$s incomprensión frente al cambio, el adolescente reacciona con con m$s violencia por desesperación y desgraciadamente es en este momento decisivo de la crisis adolescente cuando los padres recurren por lo general a dos medios de coacción& el dinero y la libertad. 'on tres las e#igencias b$sicas de libertad que plantea el adolescente de ambos se#os sus padres& la libertad en salidas y horarios, la libertad de defender una ideologa y la libertad li bertad de vivir un amor y un traba)o. Escuchar es el paso para entender lo que esta pasando en sus hi)os. hi)o s. El adolescente de hoy estar harto de conse)os, necesita hacer sus e#periencias y comunicarlas, pero no quiere, no le gusta ni acepta que sus e#periencias sean criticadas, calificadas ni confrontar con las de los padres. Los padres necesitaran saber que en la adole scencia temprana mu)eres y varones pasan por un periodo de profunda dependencia. /ara hacer estos tanteos en necesario dar libertad, y para ello hay dos caminos& dar una libertad sin limites, que es lo mismo que abandonar a un hi)o, o dar una libertad con limites, que impone cuidados, cautela, observación, contacto afectivo permanente, dialogo, para ir siguiendo paso a paso la evolución de las necesidades y de los cambios en el hi)o. Es un momento crucial en la vida del hombre y necesita una libertad adecuada con la seguridad de normas que le vayan ayudando a adaptarse a sus necesidades o a modificarlas, sin entrar en conflictos graves consigo mismo, con su ambiente y con la sociedad.
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LAS OC&O EDADES DEL &OMRE ' ERI(SON DEL TE)TO DE DORIA MEDINA Erison (ació en 0123 y murió 0114, 0114, nació en 5ranfurt, lemania. 6ealizó su formación en 7iena. Es autor entre otros libros de&
C*ecimien+, - c*isis en la .e*s,nali/a/ sana El .*,lema /e i/en+i/a/ El .*ime* .sic,analis+a Inancia - S,cie/a/ 8esde la infancia infancia fue amigo de /eter 9los, quien quien hizo que Erison via)ara via)ara 7iena para retratar retratar a los hi)os de 8orothy 8orothy 9urlingham, analizanda de 5reud. La escuela dirigida por 9los, que haba sido el tutor de los hi)os de 8orothy, no tena mas de treinta treinta niños, era un lugar de avanzada educativa con orientación psicoanaltica. Chicos de 00 a 04 años, algunos de ellos en an$lisis, que deban permanecer en 7iena mientras sus padres se analizaban, en vez de recibir enseñanza particular con tutores, se educaban en una escuela privada participando de la socialización en grupo y con métodos pedagógicos progresistas. La advertir las condiciones personales de Eri, pronto se lo incorpora como maestro y se le propone que realice la formación psicoanaltica. 'e analizó con na 5reud. En 01:2 se casó con )oan serson, norteamericana canadiense, era investigadora de cuestiones sociales, por e)emplo ;baile moderno< Erison atenda a niños de todos los niveles sociales. 8irigió su investigación hacia la salud de los estudiantes de =arvard. 01>2 ampla la teora psicose#ual de 5reud pa ra incorporar aspectos socioculturales.
En inancia - s,cie/a/ ya est$ reunida toda la sustancia del pensamiento erisoniano que luego hasta el final de su vida ir$ desplegando, reformulando y enriqueciendo aun mas. 8iferencia cuatro partes en la obra& La infancia y las modalidades de la vida social, La infancia en dos tribus norteamericanas, El desarrollo del yo La )uventud y la evolución de la identidad. /resenta aqu su ampliación de la teora psico?se#ual, la especificidad de las pr$cticas culturales en la determinación de lneas de desarrollo, las ochos edades del ser humano, las implicancias del )uego, las dificultades para la evaluación de los datos clnicos en psicoan$lisis y las peculiaridades del concepto y la evolución de la identidad. @ira a los individuos siempre en un proceso de cambio, progresando o deteniéndose, desde la reciprocidad de la cultura, y observa la sociedad desde las vicisitudes del crecimiento individual. Anfancia y sociedad es un libro psicoanaltico sobre las realizaciones del yo con la sociedad, pero adem$s un libro sobre la infancia considerada en incontables te#tos de historia y sociologa. l considerar la teora se#ual infantil, erison se basa en la analoga del crecimiento psicose#ual con el crecimiento fisiológico in "tero. El principio de la epigénesis embrionaria caracteriza su concepción del desarrollo yoico y del ciclo vital.
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Las diversas zonas erógenas se van activando a su debido tiempo, los modos funcionales predominantes de cada zona tienen preeminencia en el funcionamiento yoico de cada etapa, la vigencia ulterior de determinado modo funcional y determinada zona erógena dar$ la orientación b$sica del individuo y caracterizar$ sus modalidades espaciales y sociales, de relación consigo mismo y con los dem$s. En la palabras de erison, la e#periencia esta anclada en el plan b$sico del cuerpo. Las zonas erógenas *oral?sensorial, anal muscular y genital? locomotora+ La teora del desarrollo psicose#ual es para erison una teora del desarrollo pregenital hasta una genitalidad rudimentaria. El desarrollo humano se despliega luego hacia la adultez y hasta el fin de la vida, lo que asegura la interacción generacional en virtud de la procreación y la transmisión cultural. El ciclo de la vida incluye ocho etapas que siguen una secuencia también epigenética, seg"n la cual cada etapa tienen su momento especfico, ya se hallaba prevista desde el inicio, incluye los resultados de las etapas previas y perdura con sus derivaciones en las siguientes. Cada etapa del ciclo implica una crisis central, entendida como punto de decisión, momento de cambio y, en ese sentido, punto critico que permite la diferenciación en dirección del avance vital o la vuelta hacia atr$s, que favorece la integración o por el contrario la retrasa. La identidad se forma a los largo de un proceso gradual de sntesis y resntesis del yo que configura una integración de dones constitucionales, necesidades libidinales idiosincr$sicas, capacidades favorecidas, identificaciones significativas, defensas efectivas, sublimaciones e#itosas y roles consistentes. La identidad yoica es el percatarse de que hay una mismidad y una continuidad en los métodos de sntesis del yo, el estilo de la propia individualidad, estilo que coincide con la mismidad y continuidad del propio significado para los otros quienes a su vez son significativos. La adolescencia transcurre entre la moral del niño y la ética del adulto. La identidad se configura con ideologa y en relación con las ideologas disponibles. Erison diferencia dos conceptos& 6ealidad& es el mundo de la e#periencia fenoménica consensuada ctualidad& es el mundo que se verifica en la inmersión inmediata y en la interacción, es el mundo de la participación. 5inalmente Ericson va a concebir la realidad como integrada por varios componentes y n un conte#to psicoanaltico, siempre entendida dependiendo de la pulsionalidad. Los tres componentes indispensables incluyen la factualidad , el mundo de las cosas, la contextualidad , la comprensibilidad que tiene un valor de verdad por la coherencia convincente que surge de la interpenetración de los hechos seg"n un lengua)e compartido y dentro del conte#to de una imagen del mundo, y la actualidad , la activación mutua que funciona y hace funcionar.
Cua/*, /el Cicl, E.ien3+ic,
Es+a/i, 4e/a/5
I 40'15 inan+e
C*isis .sic,' s,cial
Confianza
Relaci,nes siniica+i' 6as vs. @adre
Mala/a.+a' M,/ali/a/es
7i*+u/es .sic,'
ci,nes -
.sic,s,ciales
s,ciales
Malini/a' /es
Coger y dar en Esperanza,
8istorsión sensorial
5
y desconfianza
respuesta
fé
8esvaneci? miento
II
42'85
e3
utonoma vs.
vergBenza
y /adres
duda
III
48'95 Aniciativa
vs.
culpa
.*esc,la*
4:'125 Laboriosidad
I7 esc,la*
7
412'1;
,
4l,s
escuela yoica
m
a/,lescencia 7I
7ecindario
vs. inferioridad Adentidad roles
20=s5 Antimidad
a/ul+, >?6en
Drupos, @odelos de roles
vs. Colegas,
aislamiento
amigos =ogar,
7II 420=s +a*/@,s a Denerabilidad 0=s5 a/ul+, me/i,
5amilia
vs. autoabsorción
Compañeros de traba)o
@antener y de)ar 7oluntad,
Ampulsividad
ir
determinación
Compulsión
/ropósito,
Crueldad
cora)e
Anhibición
Ar m$s all$ )ugar
y
Completar =acer
cosas Competencia
nilateral
y
Anercia
'er uno mismo. Compartir
ser
uno mismo /erderse
5idelidad,
5anatismo
lealtad
6epudio
y
hallarse a uno mor mismo en otro
Cuidar de
y
7irtuosidad
)untos
Lograr
y
ser Cuidado
/romiscuidad
y
y
E#clusividad
'obre#tensión
y
6echazo
'er, a través de
7III 6ie>,
40=B5
a/ul+, Antegridad desesperación
vs. Los humanos o haber los -mos-
sido.
Enfrentar el no
'abidura
/resunción
y
8esesperanza
ser
E*ics,n% Ca.+ : OcF, e/a/es /el F,m*e 4inancia - s,cie/a/5 0. Confianza básica versus desconfianza básica: la primera demostración de confianza social en el niño es la facilidad de su alimentación, la profundidad de su sueño y la relación de sus intestinos. El primer logro social del niño es su disposición a permitir que la madre se ale)e de su lado sin e#perimentar indebida ansiedad o rabia porque ella se ha convertido en una certeza interior as como en algo e#terior previsible. Esto proporciona un sentimiento rudimentario de identidad yoica. El estado general de confianza implica que uno no solo ha aprendido a confiar en la mismidad y de la continuidad de los proveedores e#ternos, sino también que uno puede confiar en uno mismo y en la capacidad de los propios órganos para enfrentar las urgencias y de capaz de considerarse suficientemente digno de confianza como para que lo proveedores no necesiten estar siempre atentos. En psicopatologa, la me)o manera de estudiar la
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ausencia de confianza b$sica consiste en observarla en la esquizofrenia. El psicoan$lisis supone que el temprano proceso de diferenciación entre adentro y afuera es el origen de la proyección y de la introyección que permanecen como dos de nuestros mas profundos y peligrosos mecanismos de defensa. El firme establecimiento de patrones perdurables para la solución del conflicto nuclear en esta fase constituye la primera tarea del yo y una tarea para el cuidado materno. La cantidad de confianza derivada de las mas temprana e#periencia infantil parece depender de la cualidad de la relación materna. Esto crea en el niño la base para un sentimiento de identidad que mas tarde combinara un sentimiento de ser aceptable de ser uno mismo y de convertirse en lo que la otra gente confa en que uno llegara a ser. Cada etapa y crisis sucesiva tiene una relación con uno de los elementos b$sicos de la sociedad. 3. Autonomía versus vergüenza y duda: la maduración muscular prepara el escenario para la e#perimentación con dos series simultaneas de modalidades sociales que son el aferrarse y el soltar. El control e#terior en esta etapa debe ser firmemente tranquilizador, el niño debe llegar a sentir que la fe b$sica en la e#istencia no correr$ peligro ante su s"bito cambio de actitud. l mismo tiempo que el medio ambiente lo alienta debe también protegerlo contra la e#periencias de la vergBenza y la temprana duda. La vergBenza supone que uno esta completamente e#puesto y conciente de ser mirado o sea conciente de uno mismo. no es visible y no esta preparado para ello pero se trata en esencia de rabia vuelta contra si mismo. la duda es hermana de la vergBenza. La duda tiene mucho que ver con la conciencia de tener un reverso y un anverso y sobre todo un detr$s. Esta etapa, por lo tanto se vuelve decisiva para la proporción de amor y odio, cooperación y terquedad, libertad de e#presión y su supresión. n sentimiento de autocontrol sin la perdida de autoestimación, da origen a un sentimiento perdurable de buena voluntad y orgullo y por el contrario un sentimiento de perdida de autocontrol y de un sobre control for$neo da origen a una proporción perdurable a la duda y a la vergBenza. :. Iniciativa versus culpa: el sentido y la cualidad esencial de la iniciativa es ser un desenvolvimiento vigoroso que constituye una nueva esperanza y una nueva responsabilidad para todos. La iniciativa agrega a la autonoma la cualidad de la empresa, el planeamiento y el ataque de una tarea por el mero hecho de estar activo y en movimiento. El peligro de esta etapa radica en un sentimiento de culpa con respecto a las metas planeadas y los actos iniciados en el propio placer e#uberante e#perimentado ante el nuevo poder locomotor y mental. La se#ualidad infantil y el tab" del incesto, el comple)o de castración y el s"per yo, se unen para provocar esta crisis durante la cual el niño debe de)ar atr$s su apego e#clusivo y pregenital a los padres e iniciar el lento proceso de convertirse en un progenitor y en un portador de la tradición. La etapa edpica trae apare)ada no solo el establecimiento opresivo de un sentido moral que limita el horizonte de lo permisible, sino que también determina la dirección hacia lo posible y lo tangible que permite que los sueños de la temprana infancia se vinculen a las metas de un vida adulta activa. 4. Industria versus inferioridad: con el periodo de latencia el niño normal sublima la necesidad de conquistar a las personas mediante el ataque directo o de convertirse en sus progenitores en forma apresurada, ahora aprende a obtener reconocimiento mediante la producción de cosas. a domina el campo ambulatorio y los modos org$nicos. 8esarrolla un sentido de la industria o sea se adapta a las leyes inorg$nicas del mundo de las herramientas. Completar una situación productiva constituye una finalidad que gradualmente reemplaza a los caprichos y los deseos del )uego. En esta etapa, los niños de todas las culturas reciben alguna instrucción sistem$tica por la que desarrollan los elementos de la tecnologa. El peligro en esta etapa radica en un sentimiento de inadecuación e inferioridad. 'i desespera de sus herramientas y habilidades o de su status entre sus compañeros puede renunciar a la identificación con ellos y con un sector del mundo de las herramientas. El hecho de perder toda esperanza de tal asociación industrial puede hacerlo regresar a la rivalidad familiar mas aislada de la época edpica. 5reud la domina
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etapa de latencia porque los impulsos violentos est$n normalmente inactivos pero se trata tan solo de un momento de calma antes de la pubertad. dem$s se trata de una etapa muy decisiva desde el punto de vista social ya que la industria implica hacer cosas )unto a los dem$s y con ellos. En esta época se desarrolla un primer sentido de la división del traba)o y de la oportunidad diferencial. Ftro peligro es la autorrestricción del hombre y la limitación de sus horizontes a fin de que incluyan solo su traba)o como su "nica obligación y lo eficaz como "nico criterio de valor. >. Identidad versus confusión de rol: ahora comienza la )uventud y la preocupación ahora fundamentalmente por lo que parecen ser ante los o)os de los dem$s en comparación con lo que ellos mismos sienten que son y por el problema relativo a relacionar roles y las aptitudes cultivadas previamente con los prototipos ocupacionales del momento. La integración que ahora tiene lugar como identidad yoica es mas que la suma de las identificaciones infantiles, es la e#periencia acumulada de la capacidad del yo para integrar todas las identificaciones con las vicisitudes de la libido, con las aptitudes desarrolladas a partir de lo congénito y con las oportunidades ofrecidas en los roles sociales. El peligro de esta etapa es la confusión de rol. dem$s el amor adolescente constituye un intento por llegar a una definición de la propia identidad proyectando la propia imagen yoica confusa en otra persona y logrando as que se refle)e y se aclare gradualmente. na conducta de los )óvenes es que a veces son e#clusivistas y crueles con los distintos y hay que entender esto como una defensa contra una confusión en el sentimiento de identidad. 8e esta forma, no solo se ayudan temporariamente unos a otros sino que también ponen a prueba las capacidad para la fidelidad. La mente adolescente es esencialmente una mente moratorium es decir, una etapa psicosocial entre la infancia y la adultez y entre la moral aprendida por el niño y la ética que ha desarrollado el adulto. G. intimidad versus aislamiento: el adulto )oven esta ansioso y dispuesto a fundir su identidad con la de otros. dem$s esta preparado para la intimidad, esto es la capacidad de entregarse a afiliaciones y asociaciones concretas y de desarrollar la fuerza ética necesaria para cumplir con tales compromisos. El peligro de esta etapa es que las relaciones intimas, competitivas y combativas se e#perimentan con y contra las mismas personas. /ero a medida que se van delineando las $reas del deber adulto y a medida que se diferencian el choque competitivo y el abrazo se#ual, quedan eventualmente sometidas a ese sentido ético que constituye la caracterstica del adulto. 6ecién ahora puede desarrollarse plenamente la verdadera genitalidad. fin de encerrar una significación social perdurable, la utopa de la genitalidad debera incluir& •
mutualidad del orgasmo
•
con un compañero amado
•
del otros se#o
•
con quien uno puede y quiere compartir una confianza mutua
•
con el que uno puede y quiere regular los diferentes ciclos *traba)o, procreación, etc+
•
a fin de asegurar también a la descendencia todas las etapas de un desarrollo satisfactorio.
El peligro de esta etapa es el aislamiento o sea la evitación de contactos que llaman a la intimidad. H. Generatividad versus estancamiento: la generatividad es en esencia la preocupación por establecer y guiar a la nueva generación, aunque hay individuos que por alguna desgracia o debido a dotes especiales y genuinas en otros sentidos, no aplican este impulso a su propia descendencia. La generatividad constituye una etapa esencial en el desarrollo psicose#ual y también en el psicosocial. Cuando tal enriquecimiento falta por completo, tiene lugar una regresión a una necesidad obsesiva de pseudointimidad, a menudo con un sentimiento general de estancamiento y
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empobrecimiento personal. El mero hecho de tener o incluso de desear tener hi)os, sin embargo no basta para alcanzar la generatividad. I. Integridad del yo versus desesperación: en la integridad del yo algunos elementos que caracterizan este estado son & la seguridad acumulada del yo con respecto a su tendencia al orden y el significado, una amor postnarcisita del yo humano, la aceptación del propio y "nico ciclo de vida como algo que deba ser y que necesariamente no permita sustitución alguna *significa as un amor nuevo y distinto hacia los propios padres+. El poseedor de integridad esta siempre listo para defender la dignidad de su propio estilo de vida contra toda amenaza fsica y económica la falta o la pérdida de esta integración yoica se e#presa en el temor a la muerte, en el que no se acepta el "nico ciclo de vida como lo esencial de la vida. La desesperación e#presa el sentimiento de que ahora el tiempo es demasiado corto para intentar otra vida y para probar caminos alternativos hacia la integridad. /ara convertirse en un adulto maduro, cada individuo debe desarrollar en grado suficiente todas las cualidades yoicas mencionadas. La integridad yoica implica una integración emocional que permite la participación por consentimiento as como la aceptación de la responsabilidad del liderazgo. Diagrama epigentico: el ciclo de la vida fue sistematizado en un diagrama en el que la diagonal representa la
secuencia normativa de adquisiciones psicosociales realizadas a medida que en cada etapa un nuevo conflicto nuclear agrega una nueva cualidad yoica, un nuevo criterio de fortaleza acumulada. Los supuestos subyacentes a ese diagrama son& •
Jue la personalidad humana se desarrolla en principio de acuerdo con pasos predeterminados en la
disposición de la persona en crecimiento a de)arse llevar hacia un radio social cada vez mas amplio, a tomar conciencia de él y a interactuar con él. •
Jue la sociedad tiende en principio a estar constituida de tal modo que satisface y provoca esta sucesión de
potencialidades para la interacción y de intentos para salvaguardar y fomentar el ritmo adecuado y la secuencia adecuada de su desenvolvimiento. Este es el mantenimiento del mundo humano. El diagrama formaliza una progresión a través del tiempo de una diferenciación de las partes. Ello indica que cada tem critico de fortaleza psicosocial considerado es sistem$ticamente relacionado con todos los dem$s y que todos ellos dependen del desarrollo apropiado, en la secuencia adecuada de cada temK y que cada tem e#iste en alguna forma antes de que llegue normalmente su momento critico. 5inalmente un diagrama epigenético presenta un sistema de etapas mutuamente dependientes.
E*ics,n% El .*,lema /e la I/en+i/a/ /el -, El termino identidad e#presa la interrelación que implica simult$neamente una constante mismidad en uno mismo y una constante participación en ciertos rasgos esenciales de los dem$s. La adolescencia es la etapa "ltima y final de la infancia. 'in embargo, el proceso de la adolescencia solo se cumple enteramente cuando el individuo ha subordinado sus identificaciones infantiles a un nuevo tipo de identificación logrado al asimilar la sociabilidad y al mismo tiempo en el aprendiza)e competitivo con sus compañeros de su misma edad. Estas nuevas identificaciones se caracterizan en que fuerzan al )oven a realizar elecciones y decisiones que con rapidez creciente llevan a una mas concluyente autodefinición, a un modelo de papel a desempeñar irreversible y por lo tanto a compromisos de por vida. Es este periodo el individuo se#ualmente maduro, esta mas o menos retardado en su
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capacidad psicose#ual para la intimidad y en su aptitud psicosocial para la paternidad. Este periodo puede ser visto como una moratoria psicosocial durante el cual el individuo en una libre e#perimentación de papeles, puede encontrar su ubicación en alg"n sector de la sociedad. l lograrlo, el )oven adulto adquiere un sólido sentido de su continuidad interna y de su identidad social que unir$ lo que él fue de niño y lo que él esta por llegar a ser y reconciliara su concepto de si mismo y el reconocimiento que la comunidad hace de él. La identidad final lograda al termino de la adolescencia no esta subordinada a ninguna identificación "nica con personas del pasado sino que incluye todas las identificaciones significativas pero también las altera de manera de lograr un todo coherente y razonable. La formación de la identidad comienza cuando la vigencia de las identificaciones termina. 'urge del rechazo selectivo y de la mutua asimilación de las identificaciones infantiles y en su absorción por una nueva configuración, que a su vez depende del proceso por el cual una sociedad identifica al individuo )oven reconociéndolo como alguien que tenia que llegar a ser lo que es y que siendo lo que es, se lo da por aceptado. @ientras que el final de la adolescencia es la etapa de una definida crisis de identidad, la formación de la identidad no comienza ni termina con la adolescencia sino que es un desarrollo que dura toda la vida generalmente en forma inconsciente para el individuo y para su sociedad. través de toda la infancia se producen tentativas de cristalización que hacen que el individuo
sienta y crea que sabe mas o menos quien es, solo para encontrar que dicha
autoseguridad repetidamente se desmorona ante la discontinuidad del desarrollo psicosocial. Corresponde al yo integrar los aspectos psicose#uales y psicosociales en un determinado nivel del desarrollo y al mismo tiempo, integrar la relación de los elementos de identidad recién asimilados con los ya e#istentes. 8esde un punto de vista genético, el proceso de la formación de la identidad aparece como una configuración evolutiva, configuración que se establece gradualmente en sucesivas sntesis del yo a lo largo de la infancia, es por lo tanto una configuración que integra gradualmente los dptes constitucionales, la idiosincrasia de las apetencias de la libido, las capacidades privilegiadas, las identificaciones significativas, las defensas eficaces, las sublimaciones satisfactorias y los papeles *roles+ consistentes. La identidad vendra a ser el "nico concepto dentro de una mas vasta concepción del ciclo de la vida humana que mira a la niñez como un gradual desarrollo de la personalidad a través de crisis psicosociales a fases especificas, e#pone este principio epigenético recurriendo a un diagrama. La diagonal muestra la secuencia de las crisis psicosociales. Cada uno de los casilleros est$ repartido con un criterio de salud psicosocial y el correspondiente criterio de enfermedad psicosocial. En el desarrollo normal el primero debe sobrepasar persistentemente sobre el segundo. /or lo tanto, la secuencia de las etapas representa el desarrollo sucesivo de las partes integrantes de las personalidad psicosocial. Cada parte e#iste en alguna forma antes de llegar a ser una fase especfica, cuando sus crisis psicosociales se precipitan debido a la capacitación del individuo y a la presión de la sociedad simult$neamente. /ero es al término de su etapa cuando cada componente logra su dominio y encuentra una solución mas o menos duradera. En esta forma cada componente se relaciona sistem$ticamente con todos los otros y luego todo depende del desarrollo adecuado y del momento apropiado. En referencia a que fuente de insight psicoanaltico tradicional pertenecemos se puede decir que en primer término es a la patografa y en este caso a la descripción clnica de la difusión de le identidad. =abitualmente se manifiesta el estado de identidad difusa aguda, en el momento cuando el individuo )oven se encuentra e#puesto a una combinación de e#periencias que requieren simult$neamente su compromiso con la
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intimidad fsica, con una elección ocupacional decisiva, con una competencia decidida y con una autodefinición psicosocial. La pérdida del sentido de identidad se e#presa a menudo en una hostilidad con respecto a los papeles que se presentan como apropiados y deseables en nuestra propia familia o en nuestra comunidad inmediata. En su mayora los conflictos de nuestros pacientes encuentran su e#presión en formas m$s sutiles que en la anulación de la identidad personal mas bien eligen una identidad negativa que est$ basada en aquellas identificaciones y papeles y en etapas crticas de desarrollo fueron presentadas al individuo como las m$s indeseables y peligrosas pero también como las mas reales. La identidad negativa es dictada por la necesidad de encontrar y defender un lugar propio contra los ideales e#cesivos, e#igidos ya sea por padres con una ambición enfermiza o aparentemente logrados por personas realmente superiores. %ales elecciones de identidad negativa significan un intento desesperado de retomar alg"n dominio en la cual los elementos positivos de identidad disponibles se anulan mutuamente. La historia de tal elección revela un con)unto de condiciones en las cuales es m$s f$cil obtener un sentido de identidad en una total identificación con lo que menos se espera que uno sea, que luchar por un sentimiento de realidad en papeles aceptables que son inalcanzables con los medios internos del paciente. El terapeuta, que se enfrenta con un )oven adulto que se manifiesta desafiante debe en realidad asumir la tarea de la madre que introduce al bebe a la confianza en la integridad de la vida. En el corazón del tratamiento, se ubica la necesidad del paciente de delinearse nuevamente y en esta forma reconstruir los cimientos de su identidad. La resistencia de la identidad es una forma universal de resistencia, corrientemente e#perimentada pero a menudo no reconocida en el curso de algunos an$lisis. La resistencia de la identidad, en sus formas mas corrientes es la e#presión del temor del paciente que la analista, debido a su particular personalidad, su medio o su filosofa puede por descuido o por deliberación, destruir la débil esencia de la identidad del paciente o imponga la suya propia. Los casos de la difusión aguda de la identidad, esta resistencia se transforma en el problema esencial de la relación terapéutica. Las diversas técnicas psicoanalticas concuerdan a reconocer que la resistencia predominante debe ser aceptada como gua principal de la técnica y que las interpretaciones deben adecuarse a la capacidad del paciente de utilizarlas. La formación de la identidad puede decirse que tiene un aspecto del self y un aspecto del yo. Es una parte del yo en cuento representa la función de sntesis del yo al enfrentarse con una de sus vallas como ser la estructura social real del ambiente y la imagen de la realidad que es transmitida al niño durante las crisis sucesivas a la infancia. sar$ el término llano de identidad para referirme a la función social del yo que produce en la adolescencia una relativo equilibrio psicosocial, esencial para las tareas de la temprana adultez. 6esumiendo, la identidad al sobrepasar el término de la infancia, el dominio potencialmente maligno del superyo infantil, permite al individuo a desembarazarse de un autorrepudio e#cesivo y del repudio difuso de los dem$s. 8icha libertad, proporciona la condición necesaria para que el vigor del yo integre una se#ualidad madura, capacidades perfeccionadas y realizaciones adultas.
UNIDAD 1 DUELO ! DEPRESIONES EN LA ADOLESCENCIA PERSPECTI7AS PSICOANAL$TICAS ACTUALES AR!AN
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Los adolescentes est$n invadidos por un aburrimiento o desinteres a veces difcil de movilizar. La descripción de este cuadro de la vida cotidiana coincide con casi todas las descripciones de la adolescencia como etapa de desarrollo, podra también ser aplicada a la descripción de una depresión o de una lucha contra la depresión. =ay una manifestación habitual de actingout y de sentimientos depresivos y sus equivalentes. =asta se podra afirmar que no hay adolescentes sin depresión. El corte)o sintom$tico de la depresión p uede acompañar tanto a las neurosis como a l as psicosis. Estar$ comprometida la esfera emocional presentando tristeza, desgano, irritabilidad, aburrimiento, inestabilidad y sensibilidad emocional, llanto, sentimientos de persecución y rabia, insatisfacción difusa, hasta autorreproches. En la esfera corporal observamos somnolencia o insomnio, somatizaciones gastrointestinales, cardiacas, respiratorias o cefaleas acompañadas casi siempre de fantasias hipocondriacas. nore#ia nerviosa y obesidad. La vida social presenta inhibición o en su contrario, hiperactividad, e#citación psicomotriz, conducta se#ual anarquica, agresividad y querulancia, automutilaciones, hasta intentos de suicidio. diferencia de los adultos, su forma de presentación, los motivos manifiestos que los pueden desencadenar o resolver y el tiempo que pueden durar, no siempre son claros y pueden hasta parecer caprichosos porque no se presentan como enfermedad depresiva estable. 8uelo y depresión. %odo cambio impone una e#igencia de traba)o psquico. Cuando este traba)o psquico es necesario para aceptar la perdida de algo valorado o amado, en pos de encontrar un sustituto, lo llamamos duelo. Es decir, el traba)o de duelo es necesario para todo cambio. (os preguntamos si el proceso adolescente es duelo o depresión. %odas las formas de depresión, 9leichmar, obedecen al h echo de que algo deseado se ha perdido y que su recuperabilidad es representada como inalcanzable, este hecho se hace e#tensivo a todos los contenidos y formas infantiles del amor, tanto en el mundo e#terno como en el interno, pero el )oven se queda fi)ado a la ilusión perdida, no aceptando que lo que transcurre de haga pasado *los infantiles+. Esto implica también forzar el futuro que e l pasado no vuelva *los e#itistas+, aunque el costo resulte no poder vivir el presente. lgunos autores hablan de equivalentes depresivos y no de enfermedad depresiva, porque la relación duelo?depresion en la adolescencia es de orden dinamico. El adulto, porque tiene sus introyecciones e identificaciones mas definidas y definitivas, sean normales o patológicas, hace diferentes enfermedades depresivas estables, seg"n la intolerancia de las perdidas reales o fantasias en su mundo interno. El traba)o psquico del proceso adolescente es ante perdidas multiples y simultaneas y por eso su duración es mas larga, el yo esta desorientado, confundido y por eso debilitado. Esto ocasiona alteraciones de la autoestima porque el traba)o es mas comple)o de lo esperado y responde a significaciones multiples y los ob)etos sustitutos no se encuentran f$cilmente. Las perdidas de ilusión de a mor abarcan tanto las esferas narcisisticas como la del comple)o de Edipo. 'in embargo, gracias a su energa potencial, el adolescente puede hacer frente a este traba)o psquico, con movimientos
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progresivos, con amplias posibilidades din$micas. @ientras que el deprimido esta inmóvil frente a los retos de felicidad perdida. braham, di)o que el duelo es un sentimiento consciente y por motivos conscientes, mientras que la depresión neurótica esta determinada por motivos inconscientes. 5reud la vinculo con l os trastornos narcisistas afirmando que el estudio del duelo nos permitir$ comprender la melancola. lein vinculo a ambos, afirmando que en todo duelo aunque la perdida es de un ob)eto real y consciente, indefectiblemente se reactivan situaciones inconscientes vinculadas a lo que ella describió como posición depresiva. Minnicott también con algunas diferencias, hizo lo mismo mas tarde. En la adolescencia es necesario considerar todos los elementos que interfieren el traba)o del duelo, convirtiéndolo en enfermedad depresiva que siempre implica un duelo congelado o patológico, a veces un franco estado melancolico. Estos elementos est$n relacionados con el sentimiento depresivo de base por la e#periencia de perdida, el repliegue narcisista y la fi)ación oral, la ambivalencia y la agresividad y la culpa. El duelo es el traba)o psquico ante la perdida de un ob)eto amado, y la depresión es la perdida de algo deseado, cuya recuperabilidad es representada como inalcanzable, podemos considerar la circunstancia de l a inmensa cantidad de perdidas en la adolescencia, como un momento privilegiado en el que debe llevarse a cabo una intensa tarea de reposicionamiento narcisistico y de las relaciones con los ob)etos del pasado y del presente, para que pueda aparecer el sentido del futuro deseado. 8urante este traba)o psquico, pueden aparecer sntomas de la serie depresiva, porque habr$ desilusión, decepcion, fracaso, perdidas. 8uelo seg"n la organización mental n arcisistica y neurótica. La mente funciona, por una parte, seg"n las leyes de la organización narcisistica que, por otra parte, es influenciada radicalmente por las leyes postconflicto edipico que posibilitan a la mente hacer uso de la simbolización. La organización narcisistica de la mente se mane)a con convicciones y certezas en relación al conocimiento y e#plicación de los hechos, modalidad de funcionamiento ilusoria que implica un yo que tiene una imagen de si completa, sin fisuras, en un tiempo eterno. Este es el yo ideal. Cuando las perfecciones de este yo ideal se hacen insostenibles gracias a los embates de la realidad, es decir a las intervenciones del comple)o de Edipo, estas perfecciones se convierten en los valores y referentes del ideal del yo. Esta din$mica tiene su paralelismo en la relación con el ob)eto e#terno, para la organización n arcisita, el ob)eto es sensorialmente presente, disponible y previsible, la relación con elesta siempre ba)o control, y en un tiempo eternamente presente. (o solo cuando ocurre una perdida real de ob)eto, sino también una modificación de las significaciones de este ob)eto, hace que este yo lo sienta ausente, y r$pidamente pase a e#plicar los hechos para reponerse. La actitud del yo de dar r$pidamente una respuesta f rente a un hecho, a una e#periencia, es una reacción narcisita, porque es una forma de sostener el sentimiento de la propia integridad y a la vez mantener al ob)eto presente, aunque sea en la imaginación, en la fantasia. 9ion dice que el ob)eto que es bueno y que se ha ausentado, no es aceptado como un ob)eto bueno?ausente, sino que sigue siendo un ob)eto presente, solo que ahora es malo, un bo)eto malo?presente. /ara que el self pueda aceptarlo ausente, es necesario la intervención de las e#periencias del comple)o de Edipo y la introyección y simbolización de la perdida, esto es, que el ob)eto original se haga inconsciente y sus cualidades se hagan valores y referentes de los ob)etos sustitutos, de modo que los atributos apetecibles del ob)eto e#terno perdido se conviertan en los atributos buscados en ob)eto sustituto.
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@eltzer aplica esta concepción al proceso adolescente. 8ice que el desarrollo mental recorrer$ necesariamente el siguiente proceso, se parte primero, en estado mental infantil y latente, de una convicción, de una certeza de que los padres unidos saben y pueden todo, son omniscientes y omnipotentes, y basta esperar ser grande como ellos, para tener esos conocimientos. 8esilusionado de esta convicción narcisista, se pasa a un estado mental p"ber, un estado m"ltiple de confusiones, donde se descubre que tal omnisciencia es falaz. 5inalmente y a duras penas a veces se llega a e#perimentar, un estado mental adulto, donde el pensar no es cosa en si misma heredada, sino que depende de la actividad de una parte de la mente que es vivenciada como ob)eto interno con caractersticas de fuerza, bondad y belleza interna vitales. parece el deseo por responsabilizarse por el cuidado y bienestar de este ob)eto interno, porque la introyección de sus atributos inspirara el deseo de comprender. s la concepción mental de funcionamiento adulto, donde es reconocida la discriminación de estos ob)etos internos de los e#ternos, respetada su interioridad misteriosa y aceptada la fugacidad del contacto con ellos en el tiempo. Esto hace que la relación con ellos sea f$cilmente vulnerable. %odo otro tipo de funcionamiento ser$ de organización narcisista, es decir, de aspiraciones infantiles, sean en base a fantasias genitales o pregenitales. Esta manera de concebir el mundo interno entre espacios de funcionamiento adulto, maduro e infantil o narcisitico, es una ampliación del concepto de splitting del desarrollo leiniano, que @eltzer llama splitting horizontal y la identificación proyectiva su operatoria porque aqu est$n implicados los conceptos de identificación y de relación de ob)eto sustentando la posición narcisista& que el yo se construye en la misma relación temprana de ob)eto con el pecho, como un espacio a ser e#ploradoK aqu, la intrusividad de la identificación proiyectiva causa el sentimiento de confusión en la identidad del su)eto al creerse el ob)eto con todos sus atributos de omnipotencia y omniscencia, y porque adem$s proyecta las imperfecciones en el ob)eto. @eltzer, parte de : conceptos leinianos& splitting, identificación proyectiva y la concretud de la realidad psquica y destaca& 0. dolescencia, latencia y pubertad son estados mentales independientes de la edad cronológica. El estado mental es el modo de funcionamiento de una parte del self que tiene una determinada concepción del mundo de los ob)etos internos y e#ternos y del interior de estos ob)etos. %ambién la posibilidad de una particular relación, intrusiva e usurpadora o respetuosa con ellos, inmersos en un transcurrir también particular del tiempo, que puede ser circular, oscilante o li neal, seg"n su comple)izacion. Este desarrollo mental recorrer$ necesariamente el siguiente procesoK se parte primero en un estado mental infantil, después por un estado mental p"ber, hasta llegar a un estado mental adulto. La introyección de sus atributos inspirara el deseo de comprender. qu es reconocida la discriminación de estos ob)etos internos, respetada su interioridad misteriosa y aceptada la fugacidad del contacto con ellos en el tiempo. 6elación muy vulnerable. %odo otro tipo de funcionamiento ser$ de organización narcisistica, es decir, de aspiraciones infantiles, sean en base a fantasias genitales o pregenitales. 3. 8estaca el intenso hambre de conocimientos acerca de la vida intima de los padres, es decir de los secretos de la escena primaria, que, si no es satisfecha inmediatamente, desencadena confusiones en el sentimiento de identidad de variada e#tensión, ya que el mecanismo usado, para llevar a cabo la anhelada satisfacción fantaseada sigue siendo la identificación proyectiva en esos mundos, con el fin de usurpar sus contenidos y funciones.
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:. La actividad se#ual, tan polimorfa al principio, incluyendo la masturbación, pretende resolver el stress narcisistico que estas confusiones causan. /or eso que los estados depresivos se alteran tan a menudo con acción y actingout. (o tienen la misma intencionalidad de b"squeda de satisfacción del deseo amoroso, como es en la se#ualidad del estado mental en vas de apareamiento. Estas confusiones del sentimiento de identidad son la razón por la cual a los p"beres les cuesta entrar en la adolescencia propiamente dicha y aparece el estado de apata e inhibición o en su defecto hiperactividad. @eltzer se centra en el problema del conocimiento para clasificar distintos tipos de estados mentales. mplia con su concepto de identificación proyectiva dos tipos de conociemientos que 9ion postula& 0. n tipo de conocimiento que viene impartido desde la autoridad. qu al conocimiento se lo considera una posesión *posibilidad de relación y retención prolongada, sensual y e#clusiva de las fuentes ilusorias de conocimiento+ concreta *por la accesibilidad sensorial+ de l os adultos y es cosa para heredar o en su defecto, secretamente usurpar. 3. Ftro tipo de conocimiento que surge de la propia e#periencia emocional, gracias a la elaboración de las angustias y confusiones que emergen, es cuando el adolescente de encuentra ante la belleza misteriosa, no totalmente accesible, del mundo y debe esforzarse en dar su propia significación a sus relaciones ntimas y profundas. Considera al superyó e ideal del yo como la e#istencia de ob)etos internalizados en espacios mentales vivos e independientes del propio self y de su voluntad, esto implica la posibilidad o no de que cada situación vivida por el su)eto con sus ob)etos internos y e#ternos, tenga un momento de contacto, que po r ser solo un momento, pasa fugazmente. 'i la vitalidad e independencia de los ob)etos no son toleradas, la e#periencia puede ser fragmentada y evacuada *por proyección+ o inmovilizada, suspendiendo su vitalidas *control omnipotente+. La e#periencia emocional es la ultima unidad de datos mentales sobre los que el aparato para pensar opera para producir pensamientos y desarrollarlos hacia niveles mas altos de abstracción y comple)idad. /orque ni el ideal ni la representación de si son organizadores estables de la personalidad, sino que se construyen activamente en función de las oscilaciones del odio o del amor que el su)eto tenga en su momento. El problema central es el grado de renunciamiento del self a manipular la vida independiente de los ob)etos internos. l permitir el self, al momento de la e#periencia, llegar llevando en si mismo los misterios de la vitalidad y de)arlo pasar sin ponerle obst$culos para que desaparezca en el pasado, este momento de)ara en la mente un ob)eto de belleza y verdad que ser$, de ah en adelante una fuente de influencia e inspiración para el self. Este momento convertido ahora en e#periencia emocional es la unidad de información sobre la que opera el aparato para pensar. Amplica que la satisfacción m$#ima no reside en el control omnipotente de los ob)etos y su posesividad, que son aspiraciones narcisisticas que engrandecen la autoestima del yo ideal, sino en tener e#periencias emocionales, placenteras o penosas que puedan se pensadas. dem$s aceptar que el enriquecimiento de conocimientos depende del libre funcionamiento de la escena primaria, de que en la situación triangiularedipica, la madre elige al padre como compañero y protector y el padre vela para que esto se cumpla. %res estados posibles de depresión.
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/ensados como distintos tipos de fracaso o sus equivalentes del funcionamiento de las partes infantiles, siempre teñidos de mayor o menor grado de aspiraciones y convicciones narcisisticas. 0. 8epresión a predominio de sentimiento de inferioridad, por no soportar las limitaciones y los momentos de soledad. 3. 8epresión con sentimientos de culpa y temor a la retaliación, por no soportar y aceptar la responsabilidad del daño real o fantaseado, hecho a los ob)etos. :. @elancola, autoabandono y desidia, en vez de preocupación por el estado de los ob)etos internos. Es por la vigencia del Edipo temprano, el inter)uego del narcisismo?edipo de un comienzo, es que en el duelo normal, donde el su)eto no debera por lógica sentirse humillado, culpable o responsable por la perdida del ob)eto, es que aparecen sentimientos melancólicos de autorreproches y de indignidad, porque al principio del proceso del duelo, las aspiraciones y convicciones narcisisticas e infantiles pretenden dominar la ausencia del ob)eto con sus métodos, esto es, con sensorializacion y posesividad del ob)eto y vivencian una y otra vez el dolor psquico de su fracaso, el dolor de la herida narcisistica. Estados mentales durante la adolescencia. El estado mental infantil y latente se apoya sobre una convicción, la certeza de que los padres unidos son omnipotentes y omniscientes, cuya prueba es su dominio del lengua)e y si el los quiere y les obedece, bastara ser grandes como ellos, para tener esos conocimientos y poder e)ercer todas sus funciones. Amplica satisfacer su ideal del yo, lo cual enaltecer$ su autoestima y acatar a l superyó obedeciendo la ley de la prohibición del incesto. Esto asegura la vida en paz para el yo y la homeostasis para el mundo interno. Esta manera de entender el mundo adulto de da a e#pensas de apelar a su sensorialidad y no a su imaginación, porque da por sentado que todo lo que conoce conscientemente, es todo lo que hay para conocer, y no apela a su mundo interno. Amplica una rigida negación de su realidad psquica, de su dependencia de l a escena primaria y la disociación de su ambivalencia, para mantener a salvo su autoestima y eventuales sentimientos de culpa por el estado dese#ualizado de los ob)etos internos. Es esta sumisión sensorial en el uso del lengua)e y que los padres conocen y por lo tanto pueden todo, lo que se fractura al comenzar la pubertad. 8escubren que esto no es a si y eso los lleva a liberarse de la sumisión a los padres. a no merecen respeto ni veneración. Es la primera reacción de protesta contra la promesa no cumplida del duelo normal. 8espués hay una confusión acerca del saber sobre todas las cosas& sobre si mismo y sobre el mundo, transformado en misterioso. 8escubre también que hay una belleza interior de las cosas, pero que es inaccesible a la sensorialidad y por ende las palabras tampoco significan solo aquello que dicen. (ada resulta confiable, todo es difcil y dudoso. La duda masiintensa se concentra alrededor de su propio origen. Esta es la crisis principal del adolescente, el sentimiento de confusión de su identidad que recubre todas las dem$s confusiones. ca se encuentra con la decisión acerca de dos caminos posibles a elegir, acerca de dos teoras posibles sobre si mismo y sobre el mundo. Este es el comienzo del traba)o de duelo y aqu pesara el grado de e#igencia de su ideal del yo infantil, a la e#igencia de perfeccion, que esta en relación inversa a la capacidad de hacer e#periencias emocionales. /uede identificarse Nproyectivamente en estos ob)etos internos omniscientes y for)ar una identidad
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grandiosa, megalómana, lindante con la psicosis y ser un aisladoK o bien, aceptar ser u n simple adolescente y padecer a veces el stress narcisistico del perdedor y otras veces triunfar lidiando con los celos y la rivalidad en la comunidad de los adolescentes que )untos, en grupo, buscaran sus id eas. Cuatro estados mentales adolescentes. 0. (iño latente que se mantiene aferrado a las pautas del mundo familiar ya conocidos. @uy dependiente y vulnerable ante la aprobación y amor de la familia. 3. dolescente aislado, megalómano. @uy susceptible y desconfiado. mbos, cada vez que se encuentren con un revés, padecer$n depresiones narcisiticas y estados melancólicos. El estado depresivo del p"ber no abandona el estado mental infantil y la apata y actitud pasiva del megalómano que casi siempre tiene una arrogancia encubierta, es prescidente de los pares y tiene un sentimiento crónico de ser imcomprendido por todos. :. /ueden sufrir depresiones neuróticas de variada intensidad y duración. nos adoptan un estado mental de seudo?adulto identific$ndose con lo que creen que es el mundo de los adultos y se lanzan, implacables, sin dudas ni vacilaciones, a buscar el é#ito, se arrogan el derecho de defender la ley, no para cumplirla sino para hacerla cumplir a los que est$n por deba)o de ellos. 6aramente padecen una depresión durante la edad adolescente porque la intensidad de la negación psquica les impide reconocer cualquier relación de dependencia. =$bilmente esquivan el stress, la ansiedad y la pena, haciendo sentir los celos y la rivalidad, la envidia y la impotencia a los dem$s, especialmente a sus pares y menores. Creen haber logrado la adultez, pero en realidad no han hecho e#periencias emocionales. 'e deprimen recién promediando la vida cuando se encuentran con fracasos matrimoniales o laborales, o cuando con su despotismo no logran mane)ar a sus propios hi)os adolescentes. 4. utenticos adolescentes que después de salir de las primeras confusiones puberales, gracias a la moderación del mecanismo de la identificación proyectiva en los ob)etos e#ternos y en los internos, logran la discriminación yo?noyo, y aunque e)ercen todava la inversión adulto?niño, se integran a su propia comunidad, y agrupados comienzan la aventura de buscar su nueva i dentidad. qu las depresiones son mi#tas, porque a veces prevalece el componente narcisistico, especialmente cuando se sienten insuficientes para ser aceptados por sus ob)etos internos o en el mundoe#terno por sus pares de ambos se#os, asi como culpables por atropellar a través de actividades masturbatorias y terminan hiriendo a sus ob)etos de amor u odio con tal de ganar en las situaciones de celos o rivalidad. /ero habitualmente logran soportar los estados de stress, que termina permitiéndoles hacer e#periencias emocionales y equipar cada vez mas a sus ob)etos internos, fuente de toda inspiracionpara redefinir sus ideales y hacer p royectos con sentido futuro.
ULL!ING % ESCALA DE AGRESIÓN ENTRE PARES PARA ADOLESCENTES ! PRINCIPALES RESULTADOS
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NEIDA CAHIGAS DE SEGREDO" E7ELINA (A&AN" MARIO LUARDO" SIL7IA NAHSON ! GARIELA AMAL7IDA La agresión entre pares consiste en el fenómeno de violencia que ocurre en el $mbito escolar y tiene como actores y victima a los propios alumnos. na persona es agredida por sus pares cuando est$ e#puesta repetidamente, durante un tiempo, a acciones negativas por parte de uno o m$s estudiantes. 'e est$ agrediendo o maltratando al estudiante cuando otro le dice cosas repugnantes y desagradables., cuando se golpea, se lo amenaza, nadie le habla etc. Este tipo de violencia suele ser mal conocida por parte de personal escolar y cuenta con cierto grado de permisividad e indiferencia, desconociendo las consecuencias negativas que estas conductas pueden ll egar a tener en quienes las realizan y padecen. La agresión entre los pares puede consolidarse en las instituciones y, por lo tanto, debe prevenirse.
L,s ins+*umen+,s /e e6aluaci?n /el ull-in% E#isten distintas modalidades de evaluación del bullying tomando en consideración las perspectivas de los distintos involucrados. %ambién son frecuentes los métodos de denominación de pares y de maestros inspiradaen las técnicas sociométricas, las observaciones comportamentales y cuestionarios auto?administrados. En los "ltimos años se han elaborado distintas escalas para la evaluación del bullying en las instituciones educativas *las escalas de FlOeus y 9osOorth y Cols+. La escala que se describe en este te#to est$ basada en el cuestionario auto?administrado de 9ullying, 5i ghting, en donde se considera el 9ullying como una conducta agresiva leve que no incluye la violencia fsica, por lo cual la agresión fsica merece un nombre especfico& 5ighting
NARRACIONES DE ADOLESCENTES CON ALTO RIESGO SUICIDA% MAR$A MARTINA CASULLO La adolescencia es una de las etapas de transición de pasa)e, a través de las cuales se recorre y construye el ciclo vital personal. Las transiciones que todo desarrollo requiere proveen de la estructura necesaria para transformarse de niño en adolescente y posteriormente en su)etos adultos. 7arias de aquellas brindan oportunidades para generar situaciones que ponen en riesgo el logro de la salud fsica mental. 8urante la adolescencia tienen lugar cambios puberales, cognitivos, de afiliación, logros académicos y laborales as como los vnculos con la formación de la identidad. Las transiciones son producto de la interacción de variables relacionadas con el proceso de maduración fsica, las influencias culturales del conte#to que generan e#pectativas y proponen valores as como las vinculadas con metas y proyectos personales.
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El desarrollo adolescente est$ modelado por la estructura de la sociedad adulta. Los conte#tos culturales dan forma, a la e#periencia de ser adolescente. Los adolescentes y adultos )óvenes viven mayores situaciones de frustración que los conducen a interesarse por el consumo de drogas y alcohol, comportamientos se#uales no protegidos, actividades delictivas. 5rente a situaciones frustrantes, una salida posible es la ideación, e l intento o la concreción de actos suicidas. Los principales factores de riesgo encontrados en investigaciones sobre comportamientos suicidas adolescentes son& •
/resencia de trastornos psicopatológicos de importancia.
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/obres habilidades para resolver problemas.
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8esequilibrio en los neurotransmisores.
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%rastornos en la identidad se#ual.
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cceso a armas de fuego.
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Consumo de drogas y alcohol.
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'istemas familiares conflictivos.
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8esempleo, problemas laborales.
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usencia de redes de apoyo social percibidas.
ing y oOalchu señalan que entre los adolescentes suicidas se encuentran distorsiones cognitivas& -
6igidez& incapacidad para recibir información nueva.
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Antolerancia a las situaciones nuevas inciertas.
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/osiciones e#tremas frente a la resolución de problemas.
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=ipergeneralizaciones.
6otherdam?9orus y Col analizan diferencias cognitivas en una muestra de mu)eres que intentaron quitarse la vida& -
/obres habilidades para resolver problemas.
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%endencia al aislamiento y soledad.
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@arcada incapacidad para pedir ayuda y apoyo afectivo.
En los adolescentes con mayor riesgo suicida hay una mayor tendencia al aislamiento.
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CAP J% LA CONKRONTACION GENERACIONAL EN LA ADOLESCENCIA LUIS (ANC!PER La confrontación generacional es un proceso esencial para la adquisición de la identidad. 'u condición primera es la presencia de otro que posibilite la tensión de la diferencia entre los opuestos, admitiendo por ambas partes que ser oponente no es equivalente a ser enemigo. 8olto& la adolescencia es un movimiento pleno de fuerza, de promesas de vida, de e#pansión, y no hay adolescentes sin problemas, sin sufrimientosK es quiz$s el periodo m$s doloroso de la vida. Es simult$neamente el periodo de las alegras m$s intensas. 6epresenta el periodo de los duelos, angustias y alegras m$s intensos para los padres del adolescente, que deben transitar por comple)as elaboraciones psquicas, por la reactivación y resignificacion de sus pretéritas adolescencias que se reaniman en esta fase coincidente con la menopausia y el ave)entamiento de los padres. PJué sucede cuando los padres del adole scente no pueden resignar sus propias adolescencias y por ende no pueden e)ercer la función paternaQ 'e produce un b orramiento de la indiferencia generacional, y la n ecesaria rivalidad edpica deviene en una tr$gica lucha fraterna y narcisista. 'e instauran la provocación, la evitación o la desmentida de la brecha generacional. L 6E'AD(A5ACCAF( E( EL 8FLE'C(%E E( LF' /86E' 8EL 8FLE'CE(%E En la adolescencia se e#teriorizan las consecuencias patógenas de ciertos ;procesos primarios póstumos<, de aquellas e#periencias, impresiones y huellas mnémicas de la infancia que han permanecido en el psiquismo sin haber constituido en si un trauma, en el sentido de que no han producido efectos patógenos y que se resignifican recién en esta etapa de recomienzo del desarrollo se#ual por la presencia de la maduración org$nica, de l incremento pulsional, de la reestructuración de las instancias del aparato anmico y de las nuevas demandas del mundo social. Es de gran importancia la historizacion en el tratamiento de los adolescentes, para reintegrar los elementos de las situaciones traum$ticas a las situaciones del pasado a las que pertenecen y poder ingresar en una diferencia din$mica temporal. La adolescencia significa un periodo de turbulencia para el hi)o que crece y para los padres del adolescente, quienesasisten a la resignificacion de sus propios momentos evolutivos y de sus esbozos infantiles y adolescentes que han de)ado como secuela algunos captulos olvidados de sus relaciones con sus propios padres y hermanos. Ciertos padres suelen reaccionar con severos contraefectos de autoritarismo en respuesta a los efectos del incremento progresivo del poder de autonoma que detentan los hi)os adolescentes. Esta situación de rivalidad puede llegar a condicionar la resignificacion de los comple)os edipicos y fraternos no resueltos en las historias parentales, denegando el cote)o gene racional e implantando, en cambio, un interminable desafo tanatico entre padres e hi)os. (D'%A /F8E6 E( L CF(56F(%CAF( DE(E6CAF(L El termino adolescencia proviene del latn adolescens , ;)oven adulto<, participativo activo de adolescere, ;crecer<. /ara crecer, el adolescente y sus padres requieren transitar por los desfiladeros de un intrincado proceso angustioso& el de la desidealizacion, sin el cual no se accede a la diferenciación entre las generaciones.
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La génesis de estas angustias esta siempre ligada al hecho de la amenaza de separación y remite a la resignificacion retroactiva de diferentes pérdidas& a+ /erdida de la madre en el nacimiento b+ /erdida del ob)eto de amor, angustia del niño pequeño frente a la ausencia de sus padres c+ menaza frente a la perdida de una parte valorada del cuerpo& angustia de castración d+ /erdida de amor del superyó en la latencia %oda angustia remite a la angustia de muerte *"ltimaseparación+, que pasa a ser entonces el hito f undamental en la génesis de la angustia. Los progenitores deben efectuar un intrincado traba)o de duelo, el referido a la necesidad de resignar un pasado, en el que e)ercan una relación de poder omnmodo, por un presente de cuestionamientos, que replantea la homeostasis narcisista en cada uno de ellos y en la din$mica familiar. La cultura suele poner el acento en la violencia que se desata durante el periodo de la adolescencia en el hi)o pero esta violencia es una consecuencia del abuso de poder que e)ercen los padres sobre él. /oder y dominio que no est$n preparados o dispuestos a deponer y en lugar de instaurarse un desafotrófico, que permita el despliegue del combate generacional que promueve la discriminación a partir de la confrontación, se instala un desafo tanatico de provocaciones reciprocas que interceptan el proceso de la ind ividuación, siendo la adicción una manifestación elocuente del desafo tanatico. La adicción e#presara la formación sustitutiva para tramitar una tensión displacentera de la necesidad, y se ofrece al mismo tiempo como un intento de huida frente a un peligro e#terior o interior, satisfaciendo a la vez masoquistamente una necesidad inconsciente de castigo. L CF(56F(%CAF( DE(E6CAF(L EL 6EF68E(@AE(%F A8E(%A5AC%F6AF Antentare oponer una teora estructural a la teora económica freudiana acerca de la h iperseveridad del superyó, empleo el concepto ;dialéctica de las identificaciones<, basado en el modelo hegeliano& no hay sntesis posible sin la anttesis de la tesis. %esis& ;tienes que ser como tu padre< nttesis& ;quiero ser cualquier cosa, salvo como mi padre< 'ntesis& ;quiero ser yo, no seme)ante a mi padre, sino adquiriendo de el algunos aspectos y no otros, y modificarlos en una diferente y renovadora reestructuración<. El adolescente debe rechazar ciertas identificaciones para acceder a otro nivel de identificación que le permita una posición independiente. Este tipo de rechazo promueve un efecto inverso. Esta necesidad de rechazar lo establecido de la tesis parental para realizar un proceso de separación interna, con la finalidad de despo)arse de lo que hasta ese momento ha tomado del ob)eto. Los padres ;adolescentizados< mantienenvnculos mezclados con sus hi)os, que fluct"an entre la fraternización y la infantilización, y eclipsan por ende el despliegue de la confrontación generacional. L 8E'@E(%A8 8E L CF(56F(%CAF( DE(E6CAF(L& LF' /86E' ;/E(8E7AERF'< El padre pendevie)o no es un padre blando. Es en lo manifiesto un padre, pero en realidad desmiente la función paterna, porque se posiciona en un nivel de rivalidad horizontal y fraterna con el hi)o. El padre blando promueve una
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inversión de la función paterna. El h i)o ocupa su lugar y paternaliza a los progenitores, porque el arco de la tensión vertical entre la tesis y la anttesis queda paralizado, y el hi)o, al permanecer finalmente fundido con su padre, no puede efectuar la sntesis de su propio reordenamiento identificatorio. El padre ;pendevie)o<, adem$s de no posicionarse como un espe)o adulto que confirma la identidad del hi)o, mantiene una lucha narcisista con él, estableciéndole entre ambos una demanda de dependencia revertida. El padre busca espe)arse en el hi)o para hallar en él y con )"bilo una efébica imagen corporal totalizadora, acompañada de una nost$lgica protección parental. El hi)o permanece narcisisticamente sobreinvestido en un lugar idealizado con e#cesivas e inalcanzables demandas superyoicas, situación que conduce f inalmente a generar severos conflictos entre la idealidad y la pulsionalidad en las dimensiones intrasub)etiva e intersub)etiva. Consideraciones finales La confrontación generacional requiere ser tomada en una visión con)unta, producto de una relación intersub)etiva, en la cual los padres y los hi)os se definen el uno por el otro, involucrados en un campo din$mico. Los padres, el hi)o y los hermanos entre s, implicados en el acto de la confrontación, no pueden ser descritos ni entenderse como personas aisladas sino como una totalidad estructurada cuya din$mica resulta de la interacción de cada integrante sobre el otro en una causación recproca. ?8istintos tipos de confrontación generacional, desde un punto de vista metapsicológico, la conflictiva narcisista, la pigmalionica o la edpica. Los su)etos pueden agruparse dentro de tres categoras& a+ Los que son incapaces de confrontar a los padres y hermanos. b+ Los que se perpet"an en una interminable confrontación a través de un desafo tanatico. c+ Los que han superado el desafo tanatico y han logrado efectuar un desafotrófico, obteniendo los efectos estructurantes para la adquisición de la identidad, que provienen de la confrontación edpica y fraterna. La denegación de la lucha generacional provoca severas perturbaciones en la identidad. El su)eto que no atraviesa por el necesario e inevitable enfrentamiento y ruptura del espe)o de la inmortalidad propia y de los otros presentara unas autoim$genes narcisistas como carentes de relieve, de densidad y de lmites precisosK y permanecer$ representado a través de la figuración de un angustioso e incesante e#ilio interior y e#terior.
CAP 18% SORE ADOLESCENCIA" DUELO ! A POSTERIORI 6odolfo rribarri El duelo es, en nuestro medio, central en la problem$tica adolescente. El decurso d la adolescencia involucra una serie de modificaciones, que se producen en el psiquismo y en las relaciones con su medio a partir de la maduración fsica y genital. PJué es lo que duele y apena perder de lo anteriorQ nna 5reud relaciona las dificultades en el tratamiento de los )óvenes con las que se presentan en pacientes que est$n en duelo o que han sufrido un infortunio amoroso reciente, haciendo incapie en la similitud emocional y comportamental en estos dos estados con los adolescentes. 8ichos casos& ;son estados emocionales en los que l a libido del individuo est$ totalmente comprometida con un ob)eto de amor real del presente o del pasado inmediatoK el dolor mental es el resultado de la difcil tarea de retirar la cate#ia y renunciar a una posición que ya no ofrece posibilidades de retorno del amor, es decir, de gratificación. El adolescente est$ empeñado en una lucha emocional de e#tremada urgencia e inmediatez. 'u libido est$ a punto de desligarse de los
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padres para catectizar nuevos ob)etivos. 'on inevitables el duelo por los ob)etos del pasado y los amoros afortunados o desafortunados<. /eter 9los& la adolescencia est$ ligada a dos temas dominantes, la revivencia edpica positiva y la descone#ión con los primeros ob)etos de amor. 'e puede describir esta fase en términos de dos amplios estadios afectivos& duelo y enamoramiento. 8uelo& perdida ob)etal del padre edipico ;est$ perdida es m$s definitiva e irrevocable que la que ocurre al final de la fase edpica<. Racobson& caracteriza la adolescencia como& ;el periodo entre la triste despedida de la infancia y un gradual, ansioso y esperanzado pasa)e de barreras a través del camino que permite la entrada al todava desconocido pas de l a adultez. (o solo debe desligarse de los ob)etos y limitaciones infantiles sino renunciar a sus anteriores placeres y metas, as como prepararse para su adultez, lo que requiere una completa reorientación, que lleva a enérgicas transformaciones estructurales. hora los deseos hostiles y se#uales incestuosos deben ser finalmente abandonados.< berastury relaciona la adolescencia con el duelo. 'eñala el car$cter invasivo que las modificaciones corporales, as como las e#igencias ambientales, tienen para el adolescente, y que esto ;lo lleva como defensa a retener muchos de sus logros infantiles, aunque también coe#iste el p lacer y el af$n de alcanzar su nuevo status<, as como refugiarse en su mundo interno. Los cambios en los que pierde su identidad el niño implican la b"squeda de una nueva identidad. La pérdida que debe aceptar el adolescente al hacer el duelo por el cuerpo es doble& la de su cuerpo de niño ;a partir de la aparición de los caracteres se#uales secundarios< y ;el abandono de la fantasa de doble se#o implcita en todo ser humano como consecuencia de su bise#ualidad b$sica<. ;La elaboración del duelo conduce a la aceptación del rol que la pubertad marca. 8urante la labor del duelo surgen defensas cuyo fin es negar la perdida de la infancia<. Cuando el adolescente puede aceptar los aspectos infantiles y adultos, puede oscilar en la aceptación de sus cambios corporales y surge paulatinamente su nueva identidad. Las modificaciones en el cuerpo promueven ;la estructuración de un nuevo yo corporal, la b"squeda de su identidad y el cumplimiento de nuevos rolesK as como una nueva forma de relación con los padres. %iene que de)ar de ser a través de los padres para llegar a ser el mismo<. nobel& el adolescente realiza tres duelos f undamentales& a+ por el cuerpo infantil perdido, base biológica de la adolescencia, que se impone al individuo, que no pocas veces tiene que sentir sus cambios como algo e#terno frente a los cual se encuentra como espectador impotente de lo que ocurre en su propio organismoK b+ el duelo por el rol y la identidad infantil, que lo obliga a una renuncia de la dependencia y a una aceptación de responsabilidad que muchas veces desconoce, y c+ el duelo por los padres de la infancia, a los que persistentemente trata de retener en su personalidad buscando el refugio y la protección que aquellos significan, situación que es cómplice por la propia actitud de los padres. 'e une a estos duelos el duelo por la bise#ualidad infantil también perdida. Estos duelos, verdaderas perdidas de personalidad, varan acompañados por todo el comple)o psicodin$mico del duelo normal y en ocasiones, transitoria y fugazmente, adquieren las caractersticas del duelo patológico. 5ernandez @ou)an define duelo y luego adolescencia como un periodo donde se viven las vicisitudes de pérdidas manifestadas en todas las $reas de relación& con e l cuerpo, con los ob)etos e#ternos y con los ob)etos internos. ;el duelo adolescente no es un duelo puro, que supone una perdida y un nuevo vinculo ob)etal. 8urante la adolescencia la perdida coe#iste con un renacer K se vive una perdida y su consecuente desplazamiento de la libido narcisista hacia nuevos ob)etos, requeridos no por la pérdida sino por la nueva configuración yoica d esarrollada<.
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8urante la pubertad, el duelo se centra en el cuerpo, sobre dos perdidas& la del cuerpo fsico tangible y la del esquema corporal que incluye la idealización del cuerpo adulto esperado. Es los quince años se centra el duelo en el yo psicológico, entendiendo por tal las identificaciones y la función imaginativa y pensante. La "ltima etapa adolescente la caracteriza por el desplazamiento hacia nuevos ob)etos y supone el logro de una identidad b$sica que posibilita al su)eto el estar solo. 6elaciona estas tres fases con los tres periodos del duelo seg"n 9oOlby& de protesta, de desesperación, de desapego y b"squeda de nuevos ob)etos. En el duelo, lo central es la perdida. En lo que al duelo por el cuerpo se refiere, tiene que aceptar una doble perdida& la de su cuerpo de niño y la fantasa de bise#ualidadK la primera parecen referirla m$s bien al cuerpo concreto y tangible, no a su representación psquica, mientras que la otra perdida refiere a un orden diferente, una fantasa. mbas declinan ppara ellos desde la maduración fsica, lo que hace un tanto confusa la propuesta. En el segundo duelo se enfatiza la b"squeda de una nueva identidad que remplace la identidad perdida. 5reud& el desenlace de una perdida promueve una identificación en el yo con el ob)eto perdido. El adolescente no pierde, sino que cambia, se transforma. 'i bien le cuesta de)ar l o conocido *infantil+, desea fervientemente lo nuevo y pu)a por lograrlo y e)ercitarlo, tanto o m$s que lo que se apena por ale)arse de su pasado, que sobredimensiona e idealiza a partir de las dificultades y angustias que le apare)a lo nuevo. Lo infantil se modifica, comple)iza y organiza ba)o una nueva forma o se produce una trasmutación, la que, de alguna manera, incluye lo anterior. ;vivir implica necesariamente pasar por una sucesión de duelos. El crecimiento en s, el pasa)e de una etapa a otra, involucran perdidas de ciertas actitudes, modalidades y relaciones que aunque son sustituidas por otras m$s evolucionadas, impactan al yo como procesos de duelo, que no siempre son suficientemente elaborados.< /ara m no hay tal perdida, ni duelo, porque el cuerpo se desarrolla desde el cuerpo infantil previo con señale s progresivas de cambio, y porque desde lo fsico las nuevas capacidades, la potencia muscular, la maduración genital y la capacidad reproductora le dan esa prima de incentivación de placer que promueve hacia lo progresivo y compensa por lo que se de)a. La representación psquica del cuerpo, tampoco se pierde sino que, a partir de que progresivamente se perciben nuevas sensaciones se captan modificaciones e#ternas del cuerpo, aparecen nuevas funcionesK estos elementos son significados e incorporados gradualmente y se va produciendo una parcial y continuada modificación de dicha representación psquica del cuerpo. (o se pierde la representación del cuerpo infantil, sino que se encuentra incluida en la transformación que dicha representación sufre y que desde otro punto de vista le otorga continuidad en el cambio y en el tiempo. (o creo que durante la adolescencia haya perdidas y duelos, por lo que pasare a señalar lo que a mi entender si corresponde con esas vivencias y desencadenan ese proceso. /rivilegio la reactualización edpica, por la resignificacion que el advenimiento del erotismo genital y la maduración fsica propicia y lleva al comple)o a bordear la tragedia que u rge a una resolución, la cual adquiere caractersticas diferentes de la realizada en la infancia. Este duelo se va dificultando por la ambivalencia afectivaK si los elementos de odio y resentimiento prevalecen, promueven el enfrentamiento encarnizado que, o bordea lo criminoso, o se cristaliza en un vnculo persistente y cruel. /ara poder realizar la renuncia, deben ser m$s intensos los sentimientos amorosos, de modo tal que neutralicen l os impulsos hostiles, y que el amor por el progenitor del mismo se#o promueva su apartamento en vez del enfrentamiento.
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La situación edpica en la adolescencia no es una repetición del comple)o infantil, toma otra dimensión y destino a partir de la resignificacion que los logros de este periodo promueven y desde la cual la situación difiere. La pérdida, con su consecuente duelo, es aceptada en tanto que pueda acceder al contacto genital y la vida amorosa de pare)a, que es socialmente convalidada, lo que representa la prima de incentivación y de placer que promueve el proceso. Este duelo es lento, arduo y paulatinoK mientras esta incipiente el conflicto, el )oven se aparta reactivamente de sus padres, predomina la conducta en lo e#terno y es m$s bien reactiva con escasa remoción intrapsiquicaK pero ya parcialmente los reemplaza por el grupo de pares, que pasa a cumplir algunas de sus funciones y que es intensamente investido y generalmente contrapuesto. 8urante la adolescencia temprana, predomina la relación con amigos, en especial con ;el< amigo o ;la< amiga ntima, que se instalan en el acme de la elaboración edpica negativa, como desplazamiento de la figura parental. /uede observarse este duelo respecto de alguna capacidad o habilidad imaginada como que iba a ser lograda con el desarrollo, y que la realidad lo muestra inoperante en esa $rea o carente de esos dones que iban a ser utilizados. Esta problem$tica entre lo que él quera ser *anhelo infantil+, y que por momentos se cree que es *defensa megalómana reactiva+, y lo que es o puede ser, es responsable de muchas de las fluctuaciones anmicas propias de la adolescencia, y seguramente determinan sus reacciones de vergBenza e inferioridad. La problem$tica de la adolescencia no atañe solo al )oven, sino que involucra a toda la familia, particularmente a los padres, quienes también tienen que realizar acomodaciones conductuales, duelos y modificaciones intrapsiquicas. 8esde la gestación, los padres han volcado e#pectativas y for)ado ilusiones sobre su hi)o , que esperaban se cumpliesen al finalizar el desarrollo. 9u scaron promoverlas, indulcirlas o forzar su progresivo cumplimiento. La pérdida del hi)o ideal anhelado, mas all$ de los reales logros o triunfos que este obtenga, ya que rompe en alguna medida con este ideal largamente for)adoK por consiguiente, est$ perdida promueve un duelo en los padres. /rocesos cone#os que se les parecen sin ser estrictamente duelos& comodación& derivada de la paulatina declinación de la dependencia del hi)o y de la consecuente necesidad de sus padres, tanto en los aspectos concretos como en lo atinente al soporte y suministro narcisistas. Es un proceso lento, rspido, a veces doloroso, de despegue e individuación mutua, paralelo y concomitante con la resolución edpica y su correspondiente duelo. Lo temporal y lo generacional& el profundo y continuado cambio acerca al )oven a la adultezK una relativa homologación con sus padres. El esplendor fsico, el vigor y la potencia que los )óvenes transmiten. Es importante la reacomodación que pueda producirse en la pare)a conyugal, ligada a los duelos y procesos anteriores, y en particular al reencuentro como pare)a, que parcialmente fue relegada para dar curso a la parentalidad.
ARC&I7OS ARGENTINOS DE PEDIATR$A ' LOS NIOS" SUS PADRES" INTERNET ! LOS PEDIATRAS GRUPO DE INKORMTICA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATR$A %raba)o realizado por el Drupo de Anform$tica de la 'ociedad rgentina de /ediatra& Dres! Ariel "elamud# $aula %tero# &orge 'asanovs(y# Daniel )tec*ina# Guillermo Goldfarb# &avier )vetliza# Daniela Canosa# +odrigo "atamoros y ,ucio +inguelet!
INTRODUCCIÓN
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El siglo SSA ser$ el siglo de la información. Los profesionales de la salud infantil tenemos la responsabilidad de conocer y educar sobre el uso correcto de las herramientas tecnológicas ya empleadas por gran parte de la población y en continua e#pansión. Anternet, una red gigante de computadoras, conecta gente e información por todo el mundo. E l crecimiento imponente de Anternet ha puesto el conocimiento y la información al alcance de la yema de nuestros dedos. Las posibilidades de aprender y de e#plorar en Anternet son infinitas. En esta "ltima década, los niños han aprendido las habilidades b$sicas del traba)o con las computadoras pr$cticamente desde su nacimiento. 'in embargo, aunque sean e#perimentados usuarios requieren la e#periencia y la presencia de un adulto, independientemente de los conocimientos técnicos o tecnológicos que los progenitores posean. 5rente al hecho de niños y adolescentes que acceden a Anternet en busca de información, Pcómo podemos los pediatras recomendar un uso seguro de Anternet a los padres de nuestros pacientesQ
Ca*ac+e*@s+icas /el us, /e In+e*ne+ .,* l,s ni,s 'eg"n un artculo publicado en 99C Fnline (etOor, sólo en 6eino nido, el H2T de los menores acceden a Anternet desde casa, y de ellos m$s del >3T destina cada semana cinco horas, como mnimo, a navegar. El I2T de los padres, por su parte, no sabe cómo conseguir que sus hi)os utilicen, de forma segura, Anternet y, lo que es peor, muchos de ellos desconocen los riesgos y peligros que entraña la 6ed. 'eg"n los datos de una encuesta realizada por la consultora /rince U Coo e *322G+, en la rgentina el promedio de horas!da frente a las computadoras personales es de 3,> h. El 3IT de los padres definen que no es una preocupación familiar el ingreso a Anternet por parte de sus hi)os y un 0G,HT determina que no ha establecido ninguna -poltica familiar- especfica. El G2T de los padres conoce la e#istencia de filtros para que sus hi)os menores no accedan a sitios no deseados, pero el H>T no los ha instalado en su hogar. Casi como una obviedad, la mayora de los padres advierte a sus hi)os que no deben hablar con personas e#trañas, o abrir la puerta a desconocidos si est$n solos en la casa o suministrar información alguna a cualquiera que llame por teléfono. La mayora de los padres también controla a dónde van a )ugar sus hi)os, qué programas de televisión ven y los libros y revistas que leen. 'in embargo, muchos padres no advierten que cuando los niños se conectan a Anternet se requiere proveer el mismo grado de supervisión y orientación. 'eg"n la sociación para la Anvestigación de @edios de Comunicación *España+, un :2T de los niños con cinco años usan Anternet, también lo hacen m$s del G2T de los de I?0: años y un H>T de los adolescentes de 0>?0H años. 'ólo uno de cada tres menores que utilizan habitualmente Anternet, tiene como ob)etivo principal la b"squeda de información. La mayor parte *GGT+ lo concibe como una herramienta de ocio& un :GT se conecta fundamentalmente para chatear, otro 0HT para )ugar y, finalmente, otro 0:T para buscar m"sica. Es por ello que resulta necesario que los pediatras recomendemos a los padres un adecuado control sobre las actividades que los menores desarrollan frente a la pantalla. El estudio -'eguridad i nfantil y costumbres de los menores en Anternet- realizado por las F(D Españolas C/A *cción Contra la /ornografa Anfantil+ y /6F%EDELE' revela datos realmente escalofriantes&
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V n 0IT de los menores que accede a la Oeb lo hace a salas de chat especficas sobre se#o, porcenta)e al que se añade otro IT de menores que han entrado en alguna ocasión. V n :2T de los menores que habitualmente utiliza Anternet ha facilitado ya su n"mero de teléfono en alguna ocasión durante sus cone#iones. V El 04T de los menores encuestados ha concertado una cita con un desconocido a través de Anternet y otro IT lo ha hecho en m$s de una ocasión. V n 44T de los menores que navega con regularidad, se ha sentido acosado!a se#ualmente en Anternet en alguna ocasión.
RECOMENDACIÓN PARA PADRES medida que los niños crecen varan las necesidades de cuidado que como profesionales podemos recomendar a los padres.
De 2 a a,s% el c,mien, 8urante esta etapa, es m$s que probable que la actividad en lnea implique a los padres. Los padres pueden sostener a los niños en su regazo mientras miran fotografas de la familia, utilizan una c$mara Meb para comunicarse con parientes o visitan sitios para niños. Los niños de esta edad tienen una capacidad de atención limitada para las actividades en lnea, pero las im$genes de Anternet pueden estimular su imaginación e incorporarse a sus e#periencias. En esta edad, los adultos desempeñan una función importante en la enseñanza de un uso de Anternet seguro y en la supervisión estrecha de las reacciones de los niños al material en lnea.
De a 9 a,s% ell,s s,l,s Cuando tienen cinco años, los niños probablemente deseen e#plorar la Oeb por s solos. Es importante que los padres orienten a sus hi)os a navegar de forma segura por Anternet ya que comienzan a utilizarla ellos mismos. Los niños de >?G años, normalmente, tienen un p unto de vista positivo y una naturaleza abie rta. Est$n orgullosos de que ya saben leer y contar, y les encanta conversar y compartir ideas. (o sólo desean portarse bien, sino que también confan en la autoridad y sólo la cuestionan en contadas ocasiones.
De : a ; a,s% c*ece el in+e*3s /arte del comportamiento normal de los niños de este grupo de edad es tramar cómo se pueden escapar. @ientras est$n conectados, los niños de esta edad pueden intentar ir a sitios o hablar en salas de chat donde sus padres no les daran permiso. Los niños de siete y ocho años tienen un agudo sentido de la familia. Comienzan a desarrollar un sentido de su propia moral e identidad de géneroK normalmente, est$n interesados en las actividades de los niños
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mayores que forman parte de sus vidas. Los niños de H?I años tienden a confiar f$cilmente y, po r lo general, no cuestionan la autoridad.
De J a 12 a,s% eQ.e*+,s en l@nea Los preadolescentes quieren saberlo todo y est$n al tanto de las novedades en la Oeb. Es normal que intenten averiguar lo que hay. /ara cuestiones que los padres podran considerar ob)etables *por e)emplo, contenido para adultos de se#o e#plcito o instrucciones para fabricar una bomba+, pueden utilizar el asesor de contenidos. Este programa incluido en el navegador Anternet E#plorer permite el control del acceso a determinados sitios. El criterio que se aplica para efectuar los controles se tasa en& desnudez, lengua)e, se#o y violencia. l activar el asesor de contenido, el programa Anternet E#plorer sólo mostrar$ el contenido restringido a los niveles establecidos. PCómo configurar el asesor de contenidosQ V Aniciamos Anternet E#plorer& Anicio W /rogramas W Anternet E#plorer. V 'eleccionamos -=erramientas- W -Fpciones de Anternet- W solapa -Contenidos-. V 'eleccionamos la opción -=abilitar-. V E#isten cuatro categoras sobre las que se puede decidir, que son& ? 8esnudos. ? Lengua)e. ? 'e#o. ? 7iolencia. Los niños de este grupo de edad utilizan Anternet en busca de información para proyectos escolares. %ambién descargan m"sica, utilizan el correo electrónico, )uegan en lnea y votan a sus famosos favoritos en los sitios de fans. El método preferido para comunicarse con los amigos es la mensa)era instant$nea.
De 18 a 1: a,s% +3cnicamen+e s,is+ica/,s yudar a los adolescentes con la seguridad en lnea resulta bastante complicado, porque normalmente saben m$s que sus padres sobre el softOare de Anternet. Ancluso con niños mayores, es impor tante que los padres adopten un papel activo para guiar el uso de Anternet de los niños. n cumplimiento estricto de las normas de seguridad en lnea acordada por los padres y los hi)os, as como las revisiones frecuentes de los informes de la actividad en lnea de los niños, son muy importantes.
CONTROL PARENTAL El -control parental- se refiere cl$sicamente a apl icaciones, programas *softOare+ que tienen la capacidad de bloquear, restringir o filtrar el acceso a determinada información ofensiva para l os niños o personas susceptibles. ctualmente, el concepto de -control parental- va m$s all$ de sólo las aplicaciones técnicas y aborda otros temas, como& educación, formación, comunicación entre padres e hi)os y el mane)o correcto de la información por parte de los padres.
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lgunas opciones para e)ercer el control parental sobre los contenidos que los niños ven en Anternet son, adem$s del asesor de contenidos mencionado precedentemente, los siguientes programas& V (etnanny *OOO.netnanny.com+ V Cyber/atrol *OOO.cyberpatrol.com+ V i/rotectou *OOO.softforyou.com!ip?inde#.html+ V (orton Anternet 'ecurity *OOO.symantec.com+. Estos programas, cuando encuentran una p$gina con contenidos inapropiados, bloquean el acceso a ella y muchos también permiten determinar el horario en el que se establece la cone#ión. Ftras aplicaciones, como Cyber'itter, pueden bloquear los mensa)eros instant$neos, programas de chat, clientes 5%/ *para transferencia de archivos+ y bloquear el acceso a redes de intercambio de archivos del tipo del azaa o Emule. no de los principales problemas que se detectan en los hogares es el creer que con sólo colocar un filtro de contenidos alcanza para proteger el ordenador de contenidos no deseados, y eso est$ muy le)os de la realidad. Los programas de filtrado pueden usarse como -au#iliares- de la protección pero resultan in"tiles si no e#iste una supervisión adulta adecuada.
SUPER7ISIÓN ADECUADA n niño que navega Anternet debe ser supervisado estrechamente por un adulto responsable. Este adulto debera tener un mnimo conocimiento de inform$tica, pero si no es as puede ser suficiente con que vea, interprete y eval"e lo que registra la pantalla. 'in un adulto referente y en cercana, el niño puede encontrar, incluso sin proponérselo, material peligroso o prohibido.
COMPARTIR INTERNET El concepto de compartir Internet se orienta al diálogo familiar , la revisión de reglas consensuadas dentro de la familia y a fomentar el uso positivo de las tecnologas. Anternet debe formar parte del universo de temas de conversación familiar y ser un $mbito donde se aprenda y aplique la mirada crtica y el discernimiento sobre la información obtenida. na supervisión adecuada, el apoyo de alg"n sistema de control parental y la involucración de toda la sociedad permitir$ lograr el ob)etivo de compartir Anternet y ser maduros en sus usos y aplicaciones. /ara ello, las medidas m$s importantes ?de cara a prevenir incidentes? quedan fuera del $mbito técnico y pasan m$s por la educación y la comunicación entre padres e hi)os. El compartir Anternet es la base para prevenir los posibles riesgos asociados al uso de la Oeb.
CÓDIGO DE NA7EGACIÓN SEGURA
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5inalmente, proponemos como herramienta b$sica en la instrucción a los padres y a los pacientes que navegan en Anternet el -Código de (avegación 'egura-& 0. El niño (F debe hacer uso de Anternet sin la supervisión cercana d e un adulto responsable. 3. La computadora debe estar ubicada en un lugar com"n del hogar y su pantalla estar a la vista. :. (avegue, chatee y converse de manera frecuente en compaña de sus hi)os& -Compartir Anternet-. 4. Enseñe a sus hi)os a consultarlo antes de facilitar datos personales mediante correo electrónico, salas de chat, foros y formularios personales. >. =able a sus hi)os sobre la se#ualidad responsable, ya que los niños pueden encontrar contenido para adultos o pornografa en lnea. nime a sus h i)os a que lo informen sobre situaciones desagradables que e#perimenten. G. Eli)a un sitio adecuado para sus hi)os como -p$gina de inicio-. rme y supervise una lista de sitios favoritos. H. Converse con sus hi)os sobre sus amigos y actividades en lnea del mismo modo que sobre otra actividad del mundo real en la que empiezan aconocer personas nuevas. I. Enseñe a sus hi)os a tener un comportamiento en lnea responsable y ético, y demuéstreselo usted mismo con el e)emplo. 1. Comunique a sus hi)os que usted estar$ al tanto de sus actividades en lnea. 02. /reste atención a lo que sus hi)os le informen, esc"chelos y acomp$ñelos en e stas etapas de descubrimiento.
MANUAL DE PSICOPATOLOG$A DEL ADOLESCENTE @6CELLA 96CF((AE6
Ca.@+ul, 8% LA ENTRE7ISTA CON EL ADOLESCENTE El car$cter de estos primeros contactos determinar$ el car$cter definitivo de la futura relación terapéutica y la calidad motivacional que mostraran el adolesc. y su familia en el transcurso de la terapia. La plasticidad de la organización psquica del adolescente y la necesidad de una relación nueva y diferente hacen de estas entrevistas momentos decisivos. El profesional tiene la impresión de que el potencial evolutivo es muy abierto y depende en parte de la calidad de la interacción que se establece y esto refle)a uno de los elementos principales del traba)o con el adolesc& el car$cter masivo e inmediato de la relación transferencial o antitransferencial. La intensidad de la relación aporta la energa necesaria para emprender un programa terapéutico para el adoles. pero puede convertirse en el medio a través del cual el adolescente incluye a este nuevo adulto, el profesional, en sus proyecciones mas patológicas, lo que conllevara el riesgo de llevar este proceso a un punto muerto. Las primeras entrevistan oscilan entre estos dos polos que determinan asimismo el ob)etivo fundamental de estos primeros encuentros& ofrecer una posibilidad de desligamientos y el establecimiento del necesario conte#to terapéutico. La identificación del funcionamiento psicopatológico del adolesc. y la valoración del car$cter de las ionteracciones familiares constituyen las primeras preocupaciones del médico.
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/6A(CA/AF' F9RE%A7F' 8E L' /6A@E6' E(%6E7A'%' En el trascurso de estas primeras entrevistas, el profesional necesita disponer d e un tipo de evaluación diagnostica global que tenga en cuenta los datos obtenidos por medio de las primeras entrevistas introductorias que proceden de tres fuentes& de la calidad y din$mica de la relación entre el adolesc y el profesionalK de la hipótesis sobre el funcionamiento intrapsquico comprendido por conductas manifiestas y la din$mica de la relaciónK y de los datos procedentes del an$lisis de las interacciones familiares y sociales. /artiendo de estos datos el médico evaluar$ después el diagnostico, pronostico y tratamiento. 0. La calidad de la relación con el adolescente y su familia& el problema del diagnostico La adolescencia es una etapa en la que el planteamiento de un diagnostico psiqui$trico preciso resulta impertinente. l establecer un diagnostico que implique actitudes negativas graves, se corre el riesgo de inmovilizar el proceso evolutivo de la adolescencia y de inducir en el adolesc contraidentificaciones negativas. Los riesgos y peligros de un diagnostico psiqui$trico en la adolescencia& -
8ificultades para compaginar esta fase de la vida cambiante y evolutiva con un cuadro nosogr$fico y establecido prioritariamente en función de la patologa mental del adulto o del niño, no del adolescente mismo.
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6iesgo de atribuir a una conducta ruidosa, inquieta o molesta para el entorno la capacidad de refle)ar la totalidad del funcionamiento mental del adolescente *e)& un solo consumo de drogas, llevara al diagnostico de adicción+
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El riesgo de encubrimiento e inmovilismo operado por el diagnóstico puede provocar contra?actitudes, tanto en el adolescente como en su entorno.
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5luctuaciones frecuentes de los niveles de funcionamiento psquico del adolesc y que dependen en parte del momento y circunstancias puntuales en las que se lleva a cabo la entrevista.
n an$lisis psicopatológico de las conductas del adolesc nos parece necesario pero a esta edad no hay conducta que no haya sucedido nunca y no por ello significara necesariamente una organización psicopatológica permanente. @$s que la identificación de conductas?sintomas, el médico deber$ in tentar analizar el funcionamiento mental del paciente y relacionarlo con las interacciones familiares en las que participa el adolesc. •
An
La identificación de las conductas debe considerar datos diacrónicos *que se desarrollan a lo largo del tiempo+ y sincrónicos *que ocurren o se desarrollan a la vez+. En el $mbito diacrónico hay que tener en cuenta en qué medida la conducta del adolesc muestra una ruptura con su propio pasado o parece refle)ar una continuidad sintom$tica, estructurada, en relación con su propia infancia. En e l aspecto sincrónico, el an$lisis económico y din$mico de esta conducta es esencial. •
E6aluaci?n /e las in+e*acci,nes amilia*es - s,ciales%
La evaluación debe tener en cuenta que el adolesc es un individuo vulnerable y sensible que depende de su entorno y el encuentro entre el profesional y los padres constituyen un momento esencial de esta evaluación. La cualidad y el tipo de interacción familiar permiten considerar de antemano las posibilidad es que tiene el adolesc de constituirse en tanto que persona, con sus lmites, su historia y su proyecto de e#istencia. En este caso sigue habiendo una referencia sincrónica y diacrónica. La evaluación sincronica consiste en comprender la interaccion actual entre el adolesc y sus
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padres. La evaluación diacrónica analiza la historia del adolesc y su integración en lo que se denomina ;el mito familiar< y se le prestar$ una especial atención a la primera etapa de desarrollo del niño y a las posibles primeras dificultades. En la adolescencia y debido a la vulnerabilidad parece e#istir una relación inversa entre la formulación de un pronóstico psicopatológico individual y la calidad del conte#to medioambiental& en la infancia y frente a una sintomatologa, la constatación de graves carencias en el entorno representa un factor atenuante en la evaluación de la patologa. En la adolescencia frente a una sintomatologa, la constatación de una desorganización en el entorno constituye un factor negativo en la evaluación de lo patológico. La ausencia de un conte#to, de un lmite, actuara favoreciendo y acentuando la aparición de conductas de ruptura. 3. /reocupación por el /ronóstico El segundo ob)etivo de estas entrevistas es efectuar el pronóstico. En el $mbito individual son esenciales la evaluación de la claridad de las conductas, su persistencia en el tiempo y su reincidencia. La reincidencia de una conducta marca el inicio de un proceso patológico que e#terioriza la tendencia del adolesc a no reconocer en si mismo los conflictos, proyect$ndolos hacia el entorno y acentuando su capacidad de elaborar y superar los conflictos. Ftro factor importante para el pronóstico es la capacidad del adoelsc de interesarse por su mundo psquico interno, de tomar conciencia y ser consciente del origen p squico de sus actuales dificultades, de desarrollar preocupación frente a sus conflictos internos. La confrontación del adolesc con sus conflictos psquicos y la posterior reacción permiten apreciar en qué medida ser$ posible el tratamiento psicoterapéutico. En el $mbito familiar, la posibilidad de reorganización de las relaciones constituye un elemento importante del pronóstico. La capacidad de los padres de movilizarse para ayudar a su adolesc supone un buen indicio. =ay que tener en cuenta la disponibilidad que muestran los padres para distanciarse con respecto al actual conflicto con el adolesc y de mantener un contacto emp$tico con su hi)o. Las e#teriorizaciones ruidosas constituyen para el adolesc un medio consciente de e#perimentar los propios lmites, de comprobar el interés que muestra su entorno, por su mundo psquico. :. 9ases del enfoque terapéutico El ob)etivo de las primeras entrevistas de evaluación es llegar a establecer una propuesta terapéutica. Estas consultas terapéuticas, como las ha definido Minnicott, son posibles& -
'i hay una gran motivación por parte de los padres
-
'i el sntoma actual no est$ hiper?determinado *una conducta e#terioriza varios problemas o conflictos+
En la mayoria de los casos se deber$ establecer un conte#to terapéutico. /6A@E6' E(%6E7A'%' 0. 6elación entre el profesional, el adolescente y los padres na de las especificidades de la tarea del profesional con el adolesc es que establece con él una relación similar a la que podra tener con un adulto, mientras que al mismo tiempo las relaciones con los padres hacen que la din$mica de las consultas se aseme)e a la pr$ctica de la paidopsiquiatra *La /aidopsiquiatra es lo mismo que psiquiatra infantil o infanto?Ruvenil y es la especialidad médica que diagnóstica y trata los trastornos psicológicos en la infancia y adolescencia+.
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El encuentro entre el profesional y los padres es necesario, pero el momento de este encuentro debe ser cuidadosamente preparado. 'ea como sea la toma de contacto, la primera entrevista se efect"a con el adolesc solo. En la pr$ctica a veces se plantean 3 problemas& a+ a veces los padres se sit"an en primer plano y tienden a anticiparse a lo que va a decir el adolesc b+ el adolesc rechaza en ocasiones que el profesional se entreviste con sus padres o no quiere estar presente en la entrevista con estos. Es preferible evitar un encuentro previo solo con los padres. veces los padres e#igen una entrevista previa con el entrevistador y en estos casos nos da la impresión de que el adulto intenta integrar a este nuevo adulto en su p ropia zona de control y relegar as al adolesc al $mbito de lo patológico creando una alianza padres!consultor. 'i se trata de un niño menor de 03 o 0: años, escuchamos a los padres antes de la entrevista, pero siempre en presencia del niño. partir de los 0: o 04 años preferimos escuchar primero al adolesc. En el trascurso de las entrevistas introductorias nos parece "til que le profesional e#teriorice su voluntad de entrevistarse con los padres, aunque el adolesc no quiera. (ormalmente el adolesc acepta que el profesional proponga una entrevista con los padres pero es preferible que no se haga sin la presencia del adolesc y después de haberle asegurado el secreto de las informaciones. Estas entrevistas previas de evaluación con los padres y el adolesc proporcionan elementos informativos sincrónicos en relación con la actualidad y diacrónicos sobre la historia del paciente. 3. 'erie de entrevistas de evaluación (os parece necesario realizar de 3 a : entrevistas previas antes de efectuar propuestas terapéuticas, a menos que se trate de un caso de urgencia con un diagnóstico evidente. La din$mica de la primera entrevista estar$ dirigida por el tipo de contacto con el adolesc y si los padres est$n presentes por la evaluación del tipo de interacciones familiares. menudo est$ condicionada por la actualidad de las conductas del adolesc, por la presión que e)erce el conflicto entre los padres y su hi)o o por un clima de urgencia. El tono de la segunda entrevista es diferente, dominado por una postura defensiva, retrada. Los mecanismos de defensa frente a la angustia por las manifestaciones sintom$ticas y los pensamientos movilizados durante el primer encuentro ocupan el primer plano& trivialización, rechazo, huida hacia una postura de salud, negación y disoci ación. La segunda entrevista permitir$ evaluar el grado de tolerancia frente a la frustacion y la capacidad de mentalizar el posible aumento de la tensión. Las entrevistas siguientes atestiguan la calidad de las motivaciones del adolesc, tanto en lo que se refiere a la persona del profesional como en la situación de verse incitado a hablar de s mismo a alguien. La motivación de tipo transferencial relacionada con la persona del entrevistador es f$cil de identificar. 'i se ha prescrito un tratamiento farmacológico, estas entrevistas servir$n para controlar los efectos de la medicación y constatar las modificaciones sintom$ticas. La serie de entrevistas permite no solo la evaluación din$mica del adolesc sino también de la familia y de sus capacidades de movilización. La movilización familiar se percibe en el interés que los padres muestran por las entrevistas, su petición o su acuerdo de participación en ellas, las posibles reorganizaciones realizadas o el aumento de la posición defensiva, la acentuación de las confusiones interindividuales, el recrudecimiento de los diversos pasos a la acción. Estos par$metros permiten tomar decisiones terapéuticas.
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Cuando el adolesc presenta conductas que muestran una organización psicopatológica que va a causar dificultades en el desarrollo normal del proceso de la adolesc, ser$ preferible que el profesional haga partcipes tanto al adolesc como a los padres de la gravedad de su evaluación y del tratamiento que parece necesario. ES/LF6CAF( /'ACFLFDAC E( L 8FLE'CE(CA La propuesta de un e#amen psicológico debe ser aceptada por el adolesc y debe respetar ciertas condiciones de aplicación. 0. 8ificultades de la e#ploración psicológica en la adolescencia y como resolverlas Es posible preparar la presentación del e #amen de manera que el adolesc no lo considere como una intrusión en su mundo interior. •
P*,.ues+a /e eQ.l,*aci?n .sic,l?ica% la realización de los test no supone un simple control de capacidades, sino que abre una perspectiva de cambio con respecto a la situación de crisis que ha hecho necesarias las primeras consultas. 'i el profesional presenta de este modo los ob)etivos de la e#ploración psicológica, el adolesc lo interpretara como una invitación y no como obligación a pasar un e#amen que supondra e#igencias de rendimiento y una intrusión en su mundo interior. /roponiendo al adolesc a participar activamente en una e#ploración de su situación a ctual, el psicólogo se libera de la imagen de e#aminador cargado de cualidades positivas o negativas y capaz de manipular los instrumentos.
•
C,m.*ensi?n /e la /in
•
La im.,*+ancia /el m,men+, en ue se .*,.,ne la eQ.l,*aci?n .sic,l?ica al a/,lescen+e% la intervención del psicólogo ser$ fructfera si el adolesc esta dispuesto a comenzar a refle#ionar sobre si mismo, después de distanciarse de los que lo han estado presionando para que acuda a una consulta.
-
-n la consulta: es raro que el adolesc pida por el mismo una consulta. n ;e#amen< psicológico i mpuesto en la
primera consulta no ser$ tan fructfero como la e#ploración después de al gunas entrevistas. El adolesc necesita de un margen de tiempo y que le ofrezcan la posibilidad de ser individualizado sin inhibición y ah, cuando el profesional y el adolesc consideran la e#ploración psicológica para aportar nuevas informaciones. -
-n un conte.to *ospitalario: la e#ploración psicológica, cuyo "nico ob)etivo es establecer un diagnostico puede
toparse con los mismos problemas que la e#ploración sistem$tica realizada en consulta. La hospitalización y la patologa que necesita de ésta representan para el adolesc una e#periencia de sufrimiento a la que seria in"til añadir una prueba de investigación psicológica con un "nico fin diagnóstico.
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3. Anterés y car$cter de la e#ploración psicológica en la adolescencia •
Sen+i/, - ca*
•
Sen+i/, - ca*
•
A.,*+aci,nes /e la eQ.l,*aci?n .sic,l?ica en la eQ.e*iencia 6i6i/a /el a/,lescen+e% la mediatización y la aportación narcisista& el material de los tests mediatiza la e#presión en el sentido de que ofrece un soporte a unas proyecciones que para el adolesc ya no son fruto de su ;locura< sino del material mismo. El material hace que el adolesc piense y e#perimente su propio pensamiento sin que este se convierta en un peligro para aquellos a los que va dirigido, ya que se )ustifica por la presencia y naturaleza misma del material. La e#ploración psicológica en la adolesc puede servir para realizar una comprobación narcisista que no tiene porque constituir la constatación de un fracaso y anormalidad. El adolesc puede encontrar un medio de valoración narcisista y de su constitución de su propio yo fuera de la mirada vigilante de los padres.
La e#ploración psicológica puede convertirse en el estimulo que necesita el adolesc para pedir ayuda terapéutica. El psicólogo debe tratar de establecer una relación de confianza con el adolesc. /sicólogos y médicos tienen que resistir las presiones ansiosas de los que se encuentran en el entorno inmediato del adolescente en su vida cotidiana, debe resistir su propio deseo de investigación y su propia inquietud sobre el estado psquico del adolesc y posponer la realización de la e#ploración hasta el momento en que la curiosidad del adolesc con respecto a si mismo aparezca.
MANUAL DE PSICOPATOLOG$A DEL ADOLESCENTE MARCELLI ! RACONNIER Ca.@+ul, 10% INTENTOS DE SUICIDIO Los intentos de son una de las conductas mas reveladoras de la adolescencia. La impulsividad conductual que suele presidir la consumación de este tipo de acto plantea un problema fundamental vinculado con la fase de la adolescencia&
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la realización, el paso al acto. l tratarse de un atentado directo contra el propio cuerpo, el intento de suicidio ilustra la cuestión global de la relación que mantiene el adolescente son su propio cuerpo. El intento de suicidio es un medio de presión utilizado contra los dem$s y debido a que el adolescente espera una respuesta por parte del adulto, debe ser concebido como un modo de comunicación desesperado para mantener o restablecer una relación deficiente. 8E5A(ACAF(
Suici/i,% la voluntad y!o deseo consciente y deliberado de darse muerte. In+en+, /e suici/i,% caracteriza el ;fracaso< de un suicidio Eui6alen+e /e suici/i," c,n/uc+a suici/a , c,n/uc+a /e *ies,% comportamientos que por su naturaleza ponen en peligro la vida del su)eto o su integridad fsica sin que el deseo o la voluntad de darse muerte sea consciente. Los equivalentes de suicidio pueden parecer intentos de suicidio. @E6%E' /F6 'ACA8AF 0? Caractersticas familiares •
5amilias disociadas y separadas.
•
'e observa con frecuencia la ausencia del padre o de toda figura de autoridad paterna.
•
ntecedentes patológicos familiares frecuentes& uno o los dos padres se encuentran en tratamiento psiqui$trico, alcoholismo, suicidio o intento de suicidio en la familia sobre todo si afecta a uno de los padres.
•
Ancesto o e#istencia de un ambiente incestuoso en las familias de los adolesc suicidas.
•
El nivel socio?cultural no es un elemento distintivo.
3? 5actores sociales 'e observa un porcenta)e elevado de adolesc inmigrantes, esto e#plica una de las causa, una desculturización brusca y un cambio repentino de los valores sociales, lo que se apro#ima al concepto de (F@A& cuando la persona no es capaz de establecer una )erarqua de prioridad entre diferentes roles que debe desempeñar, no posee criterios de elección a la hora de cumplir obligaciones resultantes de un rol u otro. El estado de anomia, de desintegración de las relaciones sociales y de la estructura social que e#perimentan los emigrantes se puede comparar con un estado de desintegración individual o con los intentos de suicidio. :? 5actores individuales Estos adoelsc tienen mayores problemas de salud, patologas crónicas, comportamientos agresivos y predelictivos, fugas y consumo de tó#icos. @uestran pensamientos tristes, percepción de si mismos negativa, ideas de muerte y de suicidio. 8os caractersticas individuales de gran relevancia& -
5racaso escolar& claro factor de riesgo. La repetición de cursos también se detecta con mas frecuencia en los chicos suicidas.
-
El par$metro se#o& el grupo de chicos suicidas presenta un perfil de mayor riesgo que el grupo de chicas suicidas.
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4? cumulación de acontecimientos vitales =ay una gran sensibilidad de los adolesc con respecto a los acontecimientos vitales y una mayor frecuencia de estos en los antecedentes de los adolesc suicidas. Estos acontecimientos son& mudanzas, partida de un miembro de la familia, muerte de un ser querido, cambio de colegio, rupturas sentimentales o de amigos, modificaciones en la vida familiar. La acumulación de estos factores tiene gran relevancia en cada caso. Es habitual estimar la magnitud d e la asociación entre un factor de riesgo y un gesto suicida. Los principales factores de riesgo de intento de suicidio o de muerte por suicidio& -
%rastornos del humor
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buso de tó#icos o dependencia
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8ivorcio o separación de los padres
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%rastornos psquicos en los padres
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8epresión
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abuso se#ual en la infancia
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violencia padecida o realizada
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suicidio en la familia
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e#pulsión del colegio
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intentos de suicidio anterior
El factor de riesgo mas importante para un individuo suicida sigue siendo el hecho de tener entre sus antecedentes un intento de suicidio anterior. CLX(AC 8EL A(%E(%F 8E 'ACA8AF 0? @étodos& La ingestión oral de f$rmacos es el m$s frecuente sobre todo en chicas. %ambién la ingestión oral o intravenosa de dosis elevadas de drogas. (o es f$cil establecer una distinción entre suicidio o intento de suicidio y accidentes por sobredosis. Los otros métodos son menos frecuentes& automutilación, defenestración, ahogamiento, precipitación ba)o un vehculo, ahorcamiento, arma de fuego. (o e#iste un paralelismo entre la gravedad del acto suicida en términos de vida o muerte, la intensidad del deseo de morir y la gravedad de las alteraciones psicopatológicas observadas en el individuo suicida. Es conveniente no concentrarse solo en las caractersticas del ob)eto utilizado para el suicidio o el intento de suicidio y evaluar en que medida el método utilizado atenta contra la i ntegridad del cuerpo. dem$s del método es preciso determinar el grado de premeditación y preparación del acto suicida o la impulsividad e improvisación. 3? 'ndrome de tensión presuicida En las semanas anteriores al gesto suicida, es com"n que el adolesc acuda 3 o : veces a la consulta medica, e#ponga que)as fsicas, malestar y no e#presa ideas suicidas *a menos que se lo interrogue de manera directa+. muchos se les da f$rmacos por estas que)as fsicas y no es raro que los usen después para el intento suicida.
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Estos adolesc suelen presentar una sintomatologa depresiva, con una disminución en el rendimiento escolar, un repliegue en si mismo, trastornos del sueño o reiterada tendencia a los accidentes. na vez manifestada la voluntad de suicidarse, la tarea clnica debe comenzar. 8urante los das o las horas que preceden al intento de suicidio se puede percibir un incremento de la a ngustia& el adoelsc e#terioriza el temor de ;no poder soportarlo<. l no poder resolver este aumento de tensión por métodos de car$cter simbólico o mentalizado, llevar$ a cabo un paso al acto sobre su cuerpo. La presencia de estos indicios har$ sospechar un nuevo paso al acto y debera incitar al medico a tomar medidas concretas para p roteger al adolesc& consultas m$s frecuentes, reorganización moment$nea del entorno de vida, hospitalización. :? 'ndrome de la seudocuración Los primeros das después de un intento de suicidio, se percibe un rela)amiento de las tensiones anteriores que incluye tanto una disminución del sentimiento de rabia interna del adoelsc como un descenso de las tensiones intrafamiliares. Este rela)amiento dificultad la concienciación del suicida. El adolesc. Critica su gesto y le resta importancia a las dificultades que lo han conducido a este e#tremo y que parecen haber desaparecido. El adolesc aliviado por haber sobrevivido tiende a rechazar toda ayuda propuesta, )uzg$ndola innecesaria mientras que los padres sienten tristeza, culpa, preocupación y a veces hostilidad. 'e observa una relativa rela)ación sintom$tica& el a dolesc parece mas tranquilo, optimista y muestra una tendencia a negar la e#istencia de cualquier malestar psquico. Los padres se movilizan y le dan al adolesc todo lo que le denegaban antes. Este acercamiento a los padres ofrece una seguridad moment$nea, le resultar$ difcil de soportar ya que el gesto suicida demuestra la dificultad de desligarse sobretodo si no se a producido ning"n cambio en las interacciones familiares. Este beneficio inmediato puede provocar una agudización del comportamiento suicida y favorecer las recidivas. A(%E(%F' 8E 'ACA8AF 8AD(Y'%ACF 'FCA8F *CF@F69ALA88+ 0? %rastornos del humor 'e puede abordar el vnculo depresiónZintento de suicid io, de dos modos& Evaluación de la frecuencia de la depresión en adolesc suicidas y evaluación en la frecuencia de suicidio en los adolesc deprimidos. •
K*ecuencia /e la /e.*esi?n en l,s a/,lescen+es suici/as%
Entre los trastornos identificados la depresión ocupa el primer lugar. Le siguen los trastornos conductuales, el consumo de tó#icos y trastornos adaptativos. Esto demuestra la gravedad del conte#to psicopatológico que acompaña e l acto suicida y sobre todo la frecuencia del estado depresivo. La persistencia de la depresión de la adolescencia en la edad adulta se acompaña de un riesgo de suicidio& los adultos depresivos manifiestan un mayor riesgo de llevar a cabo un intento de suicidio, si han presentado una depresión en la infancia o en la adolescencia. •
7@ncul,s en+*e /e.*esi?n" i/eas suici/as e in+en+,s /e suici/i,%
8istinguir los siguientes elementos&
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/ensamiento sobre la muerte& ;que triste que tengamos que morir un d a, sera me)or morir que seguir viviendo, para qué sirve la vida<
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Adeas suicidas& pensamientos directos de darse muerte, ya no de morir simplemente.
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Antenciones suicidas& piensa en el modo concreto de matarse& ingestión de medicamentos, defenestración, escarificación o herida por arma blanca, arma de fuego, ahorcamiento, etc.
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/royectos suicidas& el su)eto empieza a preparar la acción concreta& acumulación de comprimidos, comprar una cuerda, paso reiterado por el lugar e scogido para la defenestración, etc.
Las ideas de suicidio aumentan el riesgo de proyecto de suicidio y el riesgo de intentarlo, la presencia de un proyecto de suicidio asociado a las ideas de suicidio aumenta m$s todava el riesgo de paso al acto suicida, y el hecho de tener un proyecto de suicidio aumenta la duración del periodo en el que el riesgo del intento de suicidio es mayor. =ay m$s individuos depresivos entre los de ideas suicidas que entre los intentos de suicidio. Las ideas suicidas duraderas o intensas est$n estrechamente vinculadas con la depresión que a su vez se relaciona con el intento de suicidio. @ientras que las ideas suicidas son un factor de riesgo e intento de sui cidio, parece que lo opuesto también ya que los adolesc con antecedentes de haber intentado suicidarse piensan m$s en la muerte y preparan con m$s frecuencia otro paso al acto. 3? %rastorno de ansiedad Los trastornos m$s frecuentes son la angustia por separación y los ataques de p$nico. El trastorno de p$nico se asocia con frecuencia con un trastorno depresivo y puede complicarse con un consumo de tó#icos de tipo ansioltico, estos dos diagnósticos suponen en s ya un factor de riesgo de intento de suicidio. :? %rastornos conductuales Estos trastornos de la conducta, sobretodo si se inician antes de los 02 años, presentan un riesgo de evolución hacia una personalidad antisocial, estos trastornos de conducta aumentan por la va in directa de la impulsividad el riesgo de suicidio, incluso en la ausencia de trastornos de humor. Los trastornos de la conducta aumentan el riesgo de ideas suicidas pero no el de intentos de suicidio, los trastornos de conducta constituyen un factor de protección frente a las emociones depresivas y el riesgo de suicidio, pero se suelen observar riesgos vinculados con un menosprecio de la propia salud que pueden poner en peligro la vida del su)eto. (o se trata de un comportamiento suicida propiamente dicho ya que el deseo consciente de morir no est$ presente. 4? %rastornos de la personalidad Es posible localizar rasgos de personalidad patológica en algunos adolesc suicidas, sobretodo en los que hay reiterados intentos de suicidio. 'e trata de rasgos de personalidad psicop$tica*o antisocial+ lo que nos lleva a considerar que los trastornos de conducta o de personalidad borderline, en estos pasa al acto en forma impulsiva para combatir la angustia y los afectos depresivos que amenazan con desbordarla. >? =omose#ualidad y trastornos de identidad se#ual
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El concepto de homose#ualidad no debera ser utilizado al inicio de la adolescencia. %odo adolesc pasa en el transcurso de su desarrollo por una fase homófila antes de escoger el ob)eto se#ual, momento que determina el inicio de la vida genital adulta. La atracción homose#ual transitoria puede suponer una fuente de angustia y vergBenza para el )oven y contribuir a provocar un estado depresivo con autodesvalorización o paso al acto suicida. La elección homose#ual favorece los intentos de suicidio al e#poner al su)eto a las actitudes homófobas del entorno y al confrontarlo con acontecimientos vitales negativos, o cuestionarse si no es posible que los adolesc que presentan una patologa psiqui$trica tengan m$s trastornos de identidad se#ual y un mayor riesgo de desarrollar una homose#ualidad. G? Esquizofrenia y episodios psicóticos agudos El intento suicidio puede tener lugar en un conte#to psicótico, ya se trate de un acto impuesto *automatismo mental+, un intento de escapar de una angustia intensa o de una e#altación delirante con sentimientos de invulnerabilidad. 9F68RE /'ACF/%FLYDACF 0? 'ignificaciones psicopatológicas del intento de suicidio La significación del acto suicida puede ser comprendida desde diferentes $mbitos& •
Siniicaci?n .sic,l?ica ene*al /el suici/i,% -
5uga& es el hecho de escapar mediante el atentado contra la propia vida de una situación percibida como insoportable.
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El duelo& es el hecho de atentar contra la propia vida como consecuencia de la pérdida de un elemento actual de su personalidad o de su sistema de vida.
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El castigo& el hecho de atentar contra la propia vida para e#piar una falta real o imaginaria.
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Crimen& es el hecho de atentar contra la propia vida arrastrando simult$neamente a la muerte.
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7enganza& es el hecho de atentar contra la vida para provocar el remordimiento de otra persona.
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/etición de socorro y el chanta)e& el hecho de atentar contra la propia vida para e)ercer presión sobre la otra persona.
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El sacrificio y la transición& es el hecho de atentar contra la propia vida para alcanzar un valor o un estado considerado superior.
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El )uego de azar& es el hecho de arriesgar la propia vida para probarse a s mismo.
(o hay adolescente que no aborde el tema de la muerte, piensan en u n momento u otro en la muerte y se plantean cuestiones e#istenciales. Las conductas de riesgo en la adolescencia van asociadas al pensamiento de f uga de que la muerte podra encontrarse y a continuación se produce una sensación de alivio o de triunfo cuando al final de este tipo de conducta al adolescente no le ha pasado nada. En algunas culturas se dan los )uegos en torno a la muerte. /ara ciertos adolesc la muerte constituye la "nica forma de vivir, y es el fantasma de una muerte posible lo que hace tolerable para algunos la idea de continuar vivo. •
Siniicaci?n .sic,l?ica /el ac+, /e suici/i,
=ay dos dimensiones que hacen difcil la comprensión del acto de suicidio en la adolescencia&
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La dimensión depresiva
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La dimensión impulsiva.
El gesto suicida comporta una dimensión de impulsividad y ausencia de refle#ión. La impulsividad es solo aparente aunque el acto suicida en s se produzca en un conte#to de ruptura. Esta ruptura se trata de un acontecimiento que para el su)eto adquiere uno de los significados concretos& disputa con uno de los padres, conflicto de la familia, padres separados, ruptura sentimental, mudanza, pérdida de un amigo, fracaso escolar, etc. Esta ruptura e#terna parece ser superada por un riesgo de ruptura interna que corresponde a la labilidad de las bases narcisistas del adolesc deterioradas por este factor e#terno& el fracaso hace tambalear la organización defensiva de idealización, la ruptura sentimental revela que la relación amorosa tena una base de protección narcisista, la separación de los padres rompe el mito de una pare)a de padres unida que protege contra una depresión o carencia infantil precoz, la disputa con el padre esta acompañada de palabras percibidas por el adolesc como menosprecio narcisista, etc. =ay otro elemento determinante& el propio cuerpo es el ob)etivo que el adolesc pretende agredir, dañar, y este ataque al propio cuerpo es el n"cleo de la comprensión de los intentos de suicidio en la adolescencia. Esta forma de atacar el cuerpo se encuentra en relación con la transformación puberal y las operaciones psquicas que caracterizan este perodo. El acto suicida corresponde a un aumento repentino de la tensión y la e#citación que el su)eto no puede resolver por la utilización de representaciones psquicas, ya que la emergencia fantasm$tica tiene un efecto traum$tico. Esta intolerancia a la frustración y el incremento pulsional interno, se detectan en muchos suicidas, es una labilidad del o, que por un deterioro de sus mecanismos de defensa no puede hacerle frente para asegurar la continuación del funcionamiento psquico. La ruptura e#terna coincide con la ruptura interna y refle)a la vulnerabilidad psquica, que se manifiesta por el grado de impulsividad que se observa en el adolescente suicida y se identifica por la comorbilidad asociada con ésta. 3? 7ulnerabilidad psquica y deterioro de los procesos mentales El momento de suicidio suele producirse en un conte#to de ansiedad y parece corresponder a una e#plosión traum$tica acompañada de sorpresa o confusión moment$nea de la consciencia. Esta invasión de ansiedad traduce la vulnerabilidad psquica e#istente en un su)eto que para preservar la precariedad de sus sentimientos de identidad, muestra una necesidad de apoyarse en ob)etos e#ternos que l e ofrecen seguridad, lo que lleva a una incapacidad para soportar cualquier perdida o separación con una dependencia e#cesiva. 'i estos ob)etos se desligan o amenazan con hacerlo, el su)eto se ve enfrentado de golpe con su propia fragilidad y activa un sentimiento de dependencia intolerable& el impulso suicida, en un conte#to de ansiedad tiene como finalidad intentar terminar con este sentimiento inaceptable. La labilidad narcisista cuya huella se detecta por el deterioro conte#tual de la primera infancia, imposibilita la constitución de lmites definidos del s haciéndolo depender en todo momento de ob)etos de apoyo. Estos lle gan a ser indispensables, pero amenazantes por su car$cter indispensable. @ientras el su)eto se encuentra en el periodo de la infancia esta dependencia es tolerable, las necesidades som$ticas de un niño se pueden satisfacer siempre, mientras que las necesidades som$ticas nuevas vinculadas con la genitalidad de un )oven no pueden ser satisfechas m$s que en una relación de potencial dependencia. Esta relación de dependencia insatisfecha e#plica el temor a la pasividad que se inscribe en un registro de homose#ualidad primario alienante. l no estar diferenciados el 'X y el ob)eto, este se hace peligroso ya que puede penetrar en el s. El resultado de esta doble dificultad observada con frecuencia en adolesc sui cidas, y una pro#imidad al ob)eto reivindicado pero imposible de asumir. @ientras que el ob)eto siga estando disponible y accesible, mientras el
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adolescente tenga la sensación de que controla la distancia con este ob)eto, la función de apoyo de este ob)eto es funcional. /ero si el ob)eto amenaza con incumplir su obligación o disminuye la distancia surgir$n fantasmas agresivos o de muerte que producir$n aumento de la angustia desestructurante. Los adolesc suicidas se caracterizan por la ausencia de factores de protección. La homose#ualidad representa un factor de riesgo mayor de intentos de suicidio ya que atestigua la dificultad que presenta éste a la hora de elaborar los elementos conflictivos, ya se trate de una homose#ualidad narcisista vinculada a un deterioro a las relaciones de ob)eto precoz, o m$s neurótica vinculada a posibles riesgos de la resolución del Edipo negativo. Lo puberal e#ige el pleno funcionamiento psquico y mecanismos de defensa ya que la adolescencia revive los conflictos psquicos de la infancia y actualiza nuevos conflictos, se convierte en una amenaza relativa con respecto a la sensación de continuidad de la e#istencia. 8iferenciar los intentos de suicidio cuyo motivo principal responde a deshacerse del cuerpo infantil y de los vnculos de car$cter infantil con ob)etos precoces, de los intentos de suicidio cuyo ob)etivo principal parece ser calmar la e#citación puberal percibida como peligrosa. Las primeras se dan en una organización psquica dominada por un e#ceso de vnculos que suelen formarse en torno a un ideal del yo inaccesible. Las segundas refle)an deterioros del funcionamiento psquico incapaz de contener la nueva e#citación puberal y remite al adolescente a los defectos de los lmites del s y del narcisismo precoz. Cuando un adolesc lleva a cabo una tentativa de suicidio es porque quiere vivir pero de otra manera, e intenta separarse de una infancia o calmar una e#citación, ambas invasivas. El gesto suicida mismo siempre debe ser concebido como un gesto grave que precisa evaluación y e#ige reorganizaciones tanto en la din$mica psquica individual como en las interacciones familiares. •
Siniiaci?n /e las in+e*acci,nes en+*e el a/,lesc suici/a - su en+,*n, -
/resencia de un entorno familiar alterado
-
En estas familias el adolesc es ob)eto de una e#cesiva proyección parental y sirve como receptor del malestar de los padres. La relación e ntre el padre y el adolesc no tiene empata comprensiva sino identificación proyectiva, lo que e#plica lo s deterioros del proceso separación?individuación. El adolesc denuncia mediante su gesto suicida esta opresión y e#terioriza una llamada de au#ilio.
-
La barrera entre las generaciones no esta delimitada e n la familia. La coalición entre los miembros de diferentes generaciones se suelen formar contra un tercero de la familia.
En los perodos previos al suicidio se ve confrontado con unos acontecimientos que conducen al desmoronamiento de sus capacidades de respuesta. 'e ve la degradación progresiva del entorno familiar y social del adolesc. El periodo que precede al gesto suicida suele estar caracterizado por relaciones establecidas caóticas dispersas y superficiales. n sndrome presuicida& -
Fpresión& impresión de estar cercado, abarca las relaciones humanas y los valores que dan sentido a la vida.
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Anhibición de la agresividad, un sentimiento de rabia impotente que se vuelve contra s mismo.
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5antasas o fantasmas suicidas que llevan a cabo una autointo#icación con una regresión imaginaria que provoca el h$bito y el autocondicionamiento de llevar a cabo la escena fantaseada.
El gesto suicida refle)a la coalición entre el espacio interno y el e#terno, esta coalición lleva a cabo la activación de los procesos m$s arcaicos y la realización del gesto suicida. /6F(Y'%ACF 8E LF' A(%E(%F' 8E 'ACA8AF 0? 6eintentos de suicidio =ay que reconocer la frecuente aparición de nuevos intentos. Los factores que parecen ser m$s especficos de la recidiva son& -
La e#istencia previa de un diagnóstico p siqui$trico de psicosis o de personalidad patológica, sobretodo borderline.
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ntecedentes familiares patológicos, sobretodo alcoholismo.
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ntecedentes de abuso se#ual.
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/atologa relacional familiar, ya sea porque el adolescente e#terioriza que los padres no sienten amor por él o porque considera que la autoridad es demasiado estricta o in suficiente.
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%endencias depresivas y como consecuencia de un estado depresivo.
El reintentarlo depende de las reorganizaciones individuale s y familiares que puedan planearse y llevarse a cabo después del primer intento de suicidio, y esto depende de la capacidad del )oven de aceptar terapia como de la familia de reconocer la gravedad de la situación y la necesidad de una relación terapéutica. Los individuos que presentan varios intentos entre > y 02 o m$s, con frecuencia de un modo idéntico y presentan en general trastornos graves de personalidad, utilizan el intento de suicidio como modalidad relacional para presionar a su entorno y obtener lo que desea por l a amenaza de volver a intentarlo o como resolución de un conflicto psquico. Los terapeutas saben que tienen que situarse entre dos actitudes contradictorias& el temor e#cesivo que siente el terapeuta a que el paciente vuelva a intentarlo, puede llevarlo a agotar actitudes demasiado intervencionistas, lo que puede provocar presión en el adolesc que impidan el progreso en el tratamiento. Ftro es la trivialización del riesgo del reintento y la ausencia de reorganizaciones terapéuticas, lo que puede generar que el adolesc perciba indiferencia del terapeuta con respecto a sus problemas y esto favorecera el paso al acto. /ara que esto no ocurra el terapeuta pueden hablar abiertamente sobre los riesgos de la repetición del paso al acto. Los siguie ntes elementos deben ser considerados factores de riesgo de suicidio y de recidiva& -
/resencia de una patologa depresiva.
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umento de la angustia en los das y horas previos al intento de suicidio.
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cumulación de rupturas sociales.
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6iesgo a la interrupción de tratamiento terapéutico.
3? Evaluación a largo plazo Es difcil pronosticar los intentos de suicidio del adolesc a largo plazo.
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9F68RE %E6/[%ACF El gesto suicida se produce en un conte#to dram$tico que se observa casi siempre, la presión de la urgencia incita al entorno a emprender una estrategia de urgencia como respuesta a este gesto. •
Me/i/as +e*a.3u+icas inme/ia+as%
6epresentan la respuesta directa al gesto de suicidio. El ob)etivo es preservar el futuro fsico y psicológico del adolesc intentando planificar el cuadro terapéutico necesario. 8istinguir hospitalización, entrevista de urgencia con el adolesc, y entrevista familiar& - /ospitalización: ingreso en un servicio de urgencias del hospital. Las modalidades de hospitalización son&
La hospitalización responde a la urgencia imprescindible para el estado fsico del adolesc. La duración suele ser de unos > das
La hospitalización prolongada en un centro especializado no es recomendada a menos que se trate de un caso especial, como cuando el acto suicida constituye la e#presión sintom$tica de una alteración grave, o cuando el entorno es patógeno.
-
,a entrevista de urgencia: se desarrolla en condiciones materiales d ifciles, en una pequeña habitación o en
una enfermera. (o es el clima ideal pero permite una primera evaluación del gesto, necesaria para identificar un intento de suicidio sintom$tico de una afección mental crónica y tiene como ob)etivo preparar el terreno para una posible terapia. -
-l encuentro con la familia: siempre es f$cil en un ambiente de urgencia pero no significa que en el futuro todo
vaya a resultar f$cil. El comportamiento suicida del adolesc puede cesar "nicamente cuando algo cambie en su vida, este algo concierne tanto a la vida psquica del adolesc como a su entorno. E#iste el peligro de que la familia perciba el gesto suicida como un medio de presión o de chanta)e. •
7en+a>as /e un .*,+,c,l, /e e6aluaci?n +*as un in+en+, /e suici/i,%
La primera acción terapéutica consiste en que un intento de suicidio es un acto potencialmente grave al que no hay que restarle importancia. La segunda actitud es tener en cuenta en la terapia que el ob)etivo esencial es calmar, contener y proteger. El acto suicida responde a una e#citación desbordante y traum$tica que el adolesc no puede contener solo con sus mecanismos de defensa. Calmar significa que el entrevistador de urgencia no debe reaccionar por el contraactitudes sub)etivas, no debe formular un pronóstico inmediato antes de realizar una evaluación detallada y argumentada. Contener significa ofrecer seguridad, que se respeten los lmites, asegurar que la e#citación del su)eto no va a destruirlo. Este aprendiza)e e#ige un mnimo de tiempo. /roteger obliga al profesional a imponer lmites fsicos y psicológicos, tanto al adolesc como a sus padres. •
P*inci.i,s /e la +e*a.ia% es+*a+eia /e e6aluaci?n .sic,l?ica in/i6i/ual - amilia*%
Es indispensable identificar manifestaciones o comportamientos asociados. 'e pueden distinguir sntomas de primer rango , segundo rango y tercer rango.
Kac+,* /e .*ime* *an,% /imensi?n ansi,s,'/e.*esi6a
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Comprobar la e#istencia de maquinaciones suicidas y distinguir& ideas suicidas, intenciones suicidas y proyectos suicidas.
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Comprobar la e#istencia de intentos de suicidio previos.
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E#istencia de un sentimiento de desesperación *;todo esto no sirve para nada, es in"til, solo la muerte<+
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/resencia de trastornos emocionales de ansiedad o depresión.
La presencia de uno o varios de estos sntomas supone una actuación terapéutica inmediata para proteger al )oven del peligro.
Kac+,*es /e seun/, *an,% /imensi?n im.ulsi6a - +*as+,*n, /e la .e*s,nali/a/% -
Comprobación de la e#istencia de conductas impulsivas& fugas, peleas, violencia, accidentes, etc.
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Comprobación de la e#istencia de consumo abusivo de tó#icos.
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Comprobación de la e#istencia de trastorno de la personalidad, en particular de identidad de género *homose#ualidad+
La presencia de estos factores hace sospechar la posibil idad de un nuevo intento, el ob)etivo es intentar contener la impulsividad como del )oven como de la que se produce en su conte#to vital. Es indispensable un aborda)e terapéutico r$pido e intenso.
Kac+,*es /e +e*ce* *a/,%
Kamilia" en+,*n, -
Evaluar la calidad del funcionamiento familiar, identificar factores de desorganización relacional o social.
-
Evaluar la calidad de las relaciones entre el adolescente y sus padres.
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Evaluar la calidad del entorno y de las relaciones sociales del adolesc.
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La necesidad de implicar al entorno es esencial.
Ac,n+ecimien+,s 6i+ales. -
n suicidio o un intento de suicidio en la familia o compañeros.
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5actores estresantes& Conflicto con compañeros, ruptura sentimental, malos resultados escolares, castigo, e#$menes, mudanzas, etc.
nte la presencia de estos acontecimientos vitales hay que fi)ar medidas de protección y una intervención si se presentan también factores de primer y segundo rango.
PSICOANLISIS DEL PACIENTE DROGADICTO POSILE O IMPOSILE DR NSTOR PROPATO P*esen+aci?n cl@nica /el a/,lescen+e /*,a/ic+,% @uy rara vez el paciente drogadicto viene a consulta por su propia cuenta, por lo com"n es trado.
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El adolescente drogadicto no tiene consciencia de la enfermedad y su familia tampoco, lo trae a la consulta porque el sntoma amenaza romper la homeostasis familiar siempre precaria. Ftro elemento a tener en cuenta se trata de un transgresor, si la ley es el encuadre, es preciso violarlo y el paciente tratar$ de hacerlo por todos los medios. =ar$ todo l o posible para sacar al analista de su rol y mostrarle la insignificancia de sus esfuerzos, escuchar$ sus intervenciones con indiferencia, en su respuesta mostrar$ su escasa capacidad de abstracción y simbolización, mane)$ndose con l a significación superficial de las palabras.Con la medicación también intentar$ hacer cosas del orden de la transgresión. =ay precariedad, fragilidad y labilidad de sus vnculos, as como el car$cter e#traño de los mismos. Es un paciente patológicamente narcisstico, produce frecuentes actings out e in. %ransmitir$ al terapeuta la sensación de vaco espiritual y de pobreza yoica. @uestran grandes oscilaciones entre actitudes y sentimientos totalmente polares, sin acusar sus propias contradicciones. %ienen una e scasa capacidad de insight. Ftro elemento importante es su amoralidad, el adicto adhiere a las normas sociales, mane)$ndose como si todo le diera lo mismo. =ay intolerancia a la espera y la frustración, viven solo en un tiempo presente. %ienen una notable facilidad para conectarse con sus otras personas adictas.
Te,*@a .sic,anal@+ica /e la /*,a/icci?n en el a/,lescen+e% La drogadependencia se da en diversas vertientes& a? n individuo con una historia personal arro)ada en los imagos que lo habitan. b? La adolescencia que determina la nombrada crisis en el individuo y su familia. c? na familia enferma, de la cual el adolescente adicto es el emergente y el depositario. d? na sociedad enferma con rasgos de anoma y masificada. Estos diversos factores se entrecruzan y se incluyen en las tres $reas de esquema de /ichon 6iviere& mente, cuerpo y sociedad. El drogadicto no ha roto con el mundo real, no lo ha repudiado para construir en su reemplazo otra realidad psquica. 'u mecanismo de defensa fundamental es la renegación, por la que se desmiente una intolerable vivencia de castración, ante la imposibilidad de acceder a la castración simbólica. El adicto sabe que la droga es un fetiche, pero recurre a ella para renegar de la insoportable realidad de su vaco interior, de la pobreza de su vida, de su yo y de las relaciones ob)etales. El tipo de transferencia que establece es la transferencia narcisstica *ohut+, por lo cual la dependencia de la s drogas debe encuadrarse nosogr$ficamente dentro de la patologa del narcisismo. La dependencia a la droga se origina en una falla b$sica *primaria+ del yo, instalada en los primeros momentos decisivos de la vida. 'eg"n las ideas de Minnicott, se puede pensar que la drogadependencia se da en una personalidad que ha sufrido una deprivación emocional efectiva y percibida, estos pacientes no desarrollaron la capacidad para estar a solas, la introyección de una madre?sostén?del yo, por lo que la soledad es para ellos una vivencia de desintegración yoica y por ende de muerte.
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8esde el punto de vista de 9leger estaramos ante un paciente que no ha podido realizar un buen proceso de simbolización con su madre, por lo que est$ incapacitado para efectuar una buena desimbiotización. El acto de drogarse es un intento de encontrar en la droga a la madre que hubieran necesitado pero que no tuvieron, y a la que siguen buscando toda su vida *dependencia nutricia+. En términos de @ahler la falla ha incidido en el momento de individuación del niño. 8esde el punto de vista leiniano, estos pacientes no pudieron elaborar la posición depresiva, recurriendo a mecanismos manacos, el adolescente drogadicto es incapaz de realizar adecuadamente los duelos de la adolescencia descriptos por berastury. =erbert 6osenfeld, considera la drogadicción como una neurosis narcisstica de tipo manaco?depresivo, habla de una inflación in"til del narcisismo que impide percibir el progreso de autodestrucción. alina y ovadloff el adicto cree que lo hace para liberarse definitivamente de la depresión que lo sofoca En sntesis& ;El drogadicto es un paciente narcisista, de fondo melancólico, con conductas psicóticas y estados delirantes y con importantes aspectos psicop$ticos y perversos, que utiliza la escisión del yo y la renegación como defensas fundamentales frente a sus ansiedades psicóticas<.
La amilia /el a/,lescen+e /*,a/ic+,% La familia del drogadicto estimula su adicción directa o indirectamente. alina y orin hablan de dos tipos de familia prevalentes& la simbiótica y la cism$tica. La simbiótica& se caracteriza por el pegoteamiento con poca discriminación en los vnculos, con poco respeto por la individualidad. /adecen de un sentimiento de indefensión frente a la sociedad. La familia cism$tica& no se aprecian los verdaderos lazos interpersonales unificadores de la entidad familia, sino m$s relaciones de cada miembro de la familia con alg"n miembro del grupo por vez. /arecen preservarse, a través indiferenciación que podra llevarla a la fragilidad yoica de sus integrantes. El adolescente drogadicto adolece de la ausencia de la función del padre. El hi)o suele ser el depositario del n"cleo melancólico de la madre y tiene como misión la de repararla, lo que intenta a través ésta acción animar a esa madre n arcisstica que lleva incorporada. El paciente drogadicto es incapaz de vnculos profundos y sostenidos, es incapaz de amar. 'on frecuentes los dobles mensa)es y notorias faltas de lmites, la inestabilidad de las normas y la poca capacidad del grupo para la simbolización.
A,*/a>e +e*a.3u+ic, /el a/,lescen+e /*,a/ic+,% El terapeuta debe acercarse a el no sólo sin memoria ni deseo, sino también sin esperanza con respecto a las posibilidades de curación. En términos de Minnicott que pueda hacer una regresión "til a la e#periencia primera de privación en la que se constituyó la falla b$sica, a los efectos de que vuelva a e#perimentarla, que pueda vivirla de una manera diferente. 8eber$ consistir en el psicoan$lisis o psicoterapia psicoanaltica de cinco veces por semana, acompañantes terapéuticos que cubran la mayor parte del da, prest$ndole el yo al paciente y aport$ndole modelos de identificaciónK el recurso institucional a una clnica psiqui$trica o un hogar sustituto y terapia ocupacionales. n equipo interdisciplinario, que deber$ reunirse al menos una vez por semana. La terapia familiar es obligatoria.
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Uni/a/ 2 TEMORES ! KOIAS EMILCE D$O LEIC&MAR CAP2% KOIAS POR TRANSPOSICION DE LA ANGUSTIA La e#plicación psicoanaltica de las fobias siempre ha estado estrechamente ligada con la concepción de la angustia del hombre. En la primera teora sobre la angustia, 5reud sostiene que su producción obedece a un estancamiento de la libido. La libido estancada por un proceso de transformación es liberada directamente como angustia. El estancamiento podra responder a dos tipos de causas& 0+ por falta o inadecuación de la satisfacción se#ual, lo que constitua en 0I1> la neurosis de angustia, neurosis actual, que no obedeca a causa psquica alguna. La mayora de las llamadas fobias tpicas en las que predominan la angustia y los componentes som$ticos pertenecan a este grupoK 3+ por defensa psquica, la represión ocasionaba el mismo resultado que la abstención, una retención de la libido que al no conseguir descargarse se transformaba en angustia. Estas constituan las neuropsicosis de defensa y las fobias de la neurosis obsesiva. Lo fundamental de esta primera idea consistió en que la angustia era un derivado de la se#ualidad. /osteriormente, en Anhibición, 'ntoma y ngustia, sntesis de la segunda teora sobre la angustia, 5reud sostiene que la misma es una señal del yo y para el yo de la situación de peligro pulsional que conlleva la amenaza de castración. La angustia de castración es el punto de partida de los procesos defensivos a lo s que el yo recurrir$ para eliminar la situación de peligro. En este conte#to las fobias vuelven a ser consideradas como productos de transformación de la angustia de castración. l constituirse la fobia, la angustia de castración se dirige hacia un ob)eto sustitutivo que puede ser evitado. @elanie lein sostiene que las fobias tempranas, modelo de todas las ulteriores, constituyen modificaciones de angustias psicóticas que tienen su origen en el temor a ser devorado por el superyó precoz. Lacan retoma el planteo freudiano sobre la an gustia. Considera que la problem$tica del su)eto gira alrededor de una \falta], de una carencia b$sica, que ser$ imaginarizada como castración. Esta falta de sentimiento de discordia que acompaña al hombre, producto de su estructuración escindida como su)eto. Las fobias resultan ser una solución imaginaria frente a esa falta. Considera que la función peculiar del ob)eto fóbico es ser un recurso protector que recubre la falta de la función paterna. E#isten diferentes planteos teóricos sobre la concepción de la angustia y la psicopatologa de las fobias. 'in embargo, mantienen un punto central en com"n que permite su agrupación unitaria. Las fobias resultan de una modificación, de una transposición, de una serie de operaciones endopsiquicas que el su)eto realiza con la angustia originada en un conflicto. La angustia es un fenómeno propio del su)eto normal, inherente a su e#istencia en el mundo. El desarrollo y la estructuración del su)eto transcurren a lo largo de una serie de crisis conflictivas que inevitablemente son fuente de angustia. nte la angustia, sentimiento desorganizante, el psiquismo responde efectuando alguna operación, alg"n traba)o que modifique el estado de desequilibrio. Las fobias son producto de un especifico traba)o intrapsiquico. nte un conflicto que genera angustia, el yo articula una serie de procedimientos tendientes a modificar el estado de ansiedad&
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represión, regresión, desplazamiento, y como resultado se crea un nuevo estado psquico por el cual ya no se sufre frente al conflicto original sino frente a u n sustituto f$cil de evitar. La transformación de la angustia en fobia se consideró un recurso defensivo que si bien permita al niño evitar el conflicto y la angustia, detena el proceso evolutivo, dando origen a una enfermedad neurótica. El planteo lacaniano introduce una variante al considerar que la fobia proporciona una solución imaginaria a una falla en la estructura simbólica del medio familiar del niño. La transposición opera como una estructuración que promueve el desarrollo simbólico. /or lo tanto, creemos que en este grupo de fobias se pueden diferenciar dos subgrupos& 0? 5obias por transposición defensiva 3? 5obias por transposición estructurante
K,ias .,* +*ans.,sici?n /eensi6a En la primera teora sobre la angustia la energa se#ual estancada a la que se reh"sa la posibilidad de cierta elaboración psquica es liberada de una manera m$s o menos an$rquica como angustia. 5reud sugiere un mecanismo de producción de fobias. La fi)ación arbitraria de la angustia, hasta ese momento libre, a una representación cualquiera capaz de prestarse a ello. Las representaciones que se presentan como adecuadas para fi)ar la angustia seran los miedos llamado universales. 'ignificantes que remiten a un significado compartido y que por su misma generalidad parecieran acreditar una fuerte veracidad. La segunda causa de impedimento a la elaboración psquica estaba constituida por la defensa psquica. La represión ocasionaba una retención de libido que al no conseguir descargarse se transformaba en angustia. Era una libido que haba sido separada de sus representaciones. 8iferencia etiológica& en las neurosis actuales la causa es actual en un doble sentido& 0+ actual en el tiempoK 3+ actualizada, la no#a se halla presenteK nos enfrentamos con una dificultad real insuperable. En las p siconeurosis se trata de una causa en el pasado, reactivada en el presente. En cuanto a la patogenia, en una como en otra e#isten conflictos, pero en la neurosis actual se supone que la causa es e#terior a la neurosis. El conflicto est$ en alguna parte desencadenando la neurosis pero en si no forma parte de su mecanismo. El miedo o la fobia no refle)an el conflicto. En la psiconeurosis el conflicto tiene dimensión psquica, es un conflicto esencialmente interiorizado. 5ormación de sntomas& el afecto es transpuesto hacia otras representaciones o hacia ciertos lugares d el cuerpo. En la neurosis de angustia hay una transformación de la e#citación de la angustiaK los sntomas consisten en d olores difusos, fobias difusasK el su)eto siente potencialmente miedo de todo y puede tomar cualquier cosa como ob)eto de miedo. /ara la neuropsicosis de defensa el sntoma tiene un sentido preciso y refle)a en su misma estructura el conflicto que trasluce ba)o la forma de un compromiso. En la producción de sntomas fóbicos es p osible precisar diferentes tipos de elaboración psquica& 0+ n primer caso en que el proceso de elaboración y simbolización individual en la producción del ob)eto fobigeno es casi nulo. 3+ Ftros en que la organización del ob)eto fobigeno incluye la historia del su)eto en una concatenación.
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n conflicto estrictamente psquico sigue el destino de la represión, la angustia libre se enlaza a otra representación que guarda relaciones simbólicas individuales con la idea reprimida. Esta "ltima queda afectada constituyendo el ob)eto o situación fobigena. na vez constituido un sntoma, este genera, se constituye en un impedimento real, actual y presente que crea una nueva angustia que también puede enlazarse a cualquier otra representación. En Anhibición, sntoma y angustia 5reud sostiene que ésta es una señal del yo y para el yo de la situación de peligro pulsional que conlleva la amenaza de castración. Las fobias vuelven a ser consideradas como producto de transposición de la angustia de castración. La angustia de castración hace que el yo recurra a mecanismos de defensa para su eliminación. Lo central en la hipótesis freudiana es que las fobias se originan a partir de conflictos que surgen en la etapa f$lica del desarrollo edipicoK la angustia en )ue go es angustia de castraciónK los mecanismos de defensa que participan en la construcción de una fobia son la represión, la regresión y el desplazamiento, pero lo que singulariza el proceso, es decir, el procedimiento esencial por el cual se crea el ove)o fobigeno, es el mecanismo de desplazamiento. P'obre qué ob)eto se realiza el desplazamientoQ La elección recae en alguno susceptible de guardar alg"n tipo de relación simbólica con el ob)eto original. 6eglas por medio de las cuales se lleva a cabo la sustitución simbólica& contigBidad o seme)anza. 'i el sntoma en sus caractersticas manifiestas encierra por simbolización el secreto del comple)o reprimido, la disolución del enlace por desplazamiento solo podr$ hacerse por medio de una e#ploración minuciosa de todo lo relativo al sntoma& las caractersticas del ob)eto sustituto, las circunstancias que rodearon su constitución como ob)eto fobigeno, las asociaciones que el su) eto puede aportar con respecto al ob)eto sustituto. %odas ser$n pistas que nos lleven tanto al ob)eto como al impulso original reprimido. "-,A'I- 0,-I' •
Considera que las fobias que aparecen en la segunda infancia y en la vida adulta no son m$s que una prolongación de las que surgen en edad tempranaK
•
%ienen una función esencialmente defensiva contra angustias de d esintegración del yoK
•
Los mecanismos que intervienen en su producción son la disociación y la proyecciónK
•
El contenido de lo proyectado es el ello y el superyó terrorfico temprano, instancias que contienen la amenazante pulsión de muerteK
•
La angustia sobreviene como consecuencia de la acción intrapsiquica de la pulsión de muerte que amenaza la integración del yoK
•
Esta acción se escenifica por medio de fantasas oral?cabalsticas.
/roceso de formación de las fobias& los sntomas est$n basados en la e#pulsión del superyó terrorfico que es caracterstico del primer estadio anal. 'e trata de un proceso compuesto por varios movimientos mediante el cual el niño modifica el miedo al superyó y al ello terrorficos. El primer movimiento es arro)ar aquellas dos instituciones al mundo e#terno y asimilar el superyó al ob)eto real. @elanie lein radicaliza el papel de la pulsión de muerte en el origen de la angustia y relativiza al mnimo el del otro, sosteniendo también esta tesis en su propuesta sobre las fobias.
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;Lo que yace en la raz de una fobia es un peligro interno, es el miedo de la persona a su propio instinto destructivo y a sus poderes introyectados<. /or medio de las fobias y los temores, el psiquismo obtiene dos venta)as& se libra de un perseguidor intrapsiquico implacable y en el desplazamiento de un animal a otro logra mitigar grados de peligrosidad. En la doctrina leiniana no se precisa con e#actitud la ubicación genético evolutiva de las fobias. En algunos pasa)es de su obra se señala la etapa anal s$dica como punto de origen. 'egal sostiene que si bien las fobias tienen por ob)eto impedir una enfermedad esquizofrénica aguda, \son formaciones histéricas tpicas, de naturaleza neurótica]. 'eg"n la escuela inglesa los sntomas fóbicos son producciones neuróticas. Entre esta concepción y la de 5reud la "nica similitud reside en que dichas producciones se establecen en un psiquismo gobernado ya por una triangularidad edpica. El mecanismo de la represión no interviene. 'e trata de fobias cuya angustia es s$ dico oralK sus mecanismos son las disociación y la proyección y los impulsos en )uego, de orden oral s$dico y anal s$dico. ,ACA'
El planteo lacaniano de las fobias reinstala el orden freudiano en la concepción de la angustia y en la ntima relación de las fobias con la angustia de castración, en su filiación histérica. La tesis lacaniana reubica la fobia infantil al animal como una solución, una producción imaginaria ante la ausencia de referencias identificatorias en lo simbólico de una legalidad f$lica m$sall$ del mundo dual de la relación primordial con la madre. La fobia se establecera ante la carencia de un verdadero comple)o de castración. La fobia se desarrolla tiempo después que aparece la angustia. El orden de los acontecimientos seria el siguiente& )uego de engaños durante el cual Ruanito cree ser todo para la madre *madre f$lica ^ hi)o falo+, la aparición de su pene real, seguida de una intervención despectiva de la madre, lo enfrenta con una discordancia b$sica entre la imagen que tenia de si y la realidad que le resulta miserable. qu surge la angustia y luego la fobia& ;los caballos ob)eto de la fobia nacen de la angustia, pero lo que producen es miedo< La angustia buscara apoyo en la fobia, pues al localizarse en el caballo este marca un reparo, un elemento suplente, ;la angustia no es el miedo a un ob)eto, sino el enfrentamiento del su)eto con una ausencia del ob)eto, una falta de ser que lo atrapa en la cual se pierde y ante la cual todo es preferible<.
C&ICAS DA MIL EHEMPLOS TODOS RELACIONADOS CON EL CASO HUANITO SI &A! ALGO DE TEORIA VUE NO ENTIENDEN ME PIDEN ! SI &A! LES MANDO LA E)PLICACION Lacan privilegia y e#plica la constitución del ob)eto fóbico por medio de una articulación estrictamente significante. 'ostiene que las distintas elaboraciones fantaseadas no son una simple repetición, la fantasa por diversos circuitos, a través de las variaciones mismas, est$ produciendo un efecto de simbolización.Las fantasas se estructuran como una cadena de significaciones. (os detendremos en tres puntos& 0? La autonoma del significante 3? La fantasa como producto lógico :? La combinatoria produce nueva significación
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)i la simbolización se da# no es producto de un e.clusivo deseo de &uanito# de una fantasía de l# 1ue se e.presa en el caballo# sino 1ue esa fantasía es un efecto de la estructura# es la manera en 1ue &uanito# como su2eto singular se representa la estructura!
Jue el ob)eto fobigeno sea el caballo es casi contingente, porque en la cadena significante estaba ubicado como algo que une, algo que coordina y no como representante metafórico. nte un conflicto que genera angustia, esta angustia es ob)eto de un traba)o psquico por el cual queda transformada en miedo a un ob)eto e#terno. Las tres formas de enlace que surgen del an$lisis de las propuestas teóricas sobre la producción del sntoma fóbico se corresponden con tres operaciones posibles de cualquier producción semiótica& la interpretación por indicio, por smbolo o por significante. Los tres son formas habituales de producción simbólica. En la operación por smbolo, caballo representa a papa, la cosa dentada por el primer término tiene una similitud con el hecho con la cosa denotada por el segundo término. En la operación por significante, caballo pasa a ser algo para estar enganchado y esta significación se produce por medio de una similitud o contigBidad puramente convencional, en y por el le ngua)e. En la operación por indicio la relación entre los términos se halla sostenida por una contigBidad real entre sus referentes. (ada es de por si smbolo, indicio o significante, todo depende de la clase o tipo de relaciones que lo ha determinado como fenómeno semiótico. En el smbolo y el indicio la similitud y contigBidad suponen al referente el ob)eto que la palabra designa. La capacidad semiótica es una función constituyente de la inteligencia que sufre una evolución a lo largo del desarrollo. Las fobias tempranas del primer y segundo año de vida deben e#aminarse con cuidadoK al interpretar el simbolismo all presente, este puede regirse por leyes m$s acotadas que el simbolismo de las fobias m$s tardas. @aldavsy se basa en la idea freudiana de que el enlace de representaciones sigue una progresión& ;el primer tipo de inscripción se basa en la simultaneidad, cuando el su)eto logra articular las diferentes zonas erógenas a partir de un enlace libidinoso que las unifica. El segundo tipo de inscripción se basa en la analoga, cuando logra detectar lo com"n en varias inscripciones por simultaneidad, y adem$s, lo com"n entre la representación del otro, del seme)ante y la representación del su)eto<. Lo que Lacan ha privilegiado como procedimiento de enlace, la concatenación estrictamente significante, es uno entre varios de los mecanismos posibles de simbolización a disposición de la psique. Las fobias, cuyo mecanismo de producción es la transposición de la angustia mediante cualquiera de l os procedimientos de simbolización descriptos, tienen rasgo clnico distintivo& se presentan generalmente en n iños que no sufren de otros temores. n buen da, el niño comienza a temer a un ob)eto o situación que hasta se momento haba resultado inofensivo o indiferente, y el ob)eto o situación posee, generalmente, una dimensión de algo insólito, original.
CAP 8% KOIAS POR IDENTIKICACION n sntoma puede producirse sobre la base del proceso de identificación. La frecuencia con que un mismo temor se reproduce en una misma familia, hace difcil no apelar a las nociones de inducción y!o a as de identificación para su e#plicación.
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/uede producirse el temor, la creación de un ob)eto fobigeno por medio del mecanismo de la identificación, como el con)unto de procedimientos evitativos& restricciones, inhibiciones y prohibiciones que también se conocen como fobias o rasgos de car$cter fóbico. La identificación es una aprobación basada e n la presunción de una etiologa com"n& una fantasainconsciente. %eora freudiana sobre la acción de la identificación en la producción sintomal& 0+ En el seno de la din$mica edpica, la identificación se efect"a con& a? n atributo o rasgo del ob)eto rival con el propósito de conseguir una equivalencia que permita sustituirlo y conseguir el ob)eto incestuoso obtenido, a su vez, el castigo por el deseo prohibido. b? n atributo del ob)eto deseado. En este caso la identificación ha ocupado el lugar de la elección de ob)eto, transform$ndose por regresión, en una identificación. 3+ Andependientemente de todo lazo libidinal la identificación se realiza con un rasgo com"n de la problem$tica de la otra persona. 5reud concibe los tipos 0+ a? y b? como el mecanismo completo de la formación de los sntomas histéricos y al tipo 3+ como el prototipo de la ;identificación hi stérica<. En estos tipos de identificación es importante destacar su car$cter principal y altamente limitado a un rasgo. El ob)eto no vale por sus ne#os metafóricos o metonmicos con otro ob)eto al que estara reemplazando sino porque es parte de otro con el que se realiza la identificación. El sntoma es ;opaco< a la b"squeda de la significación propia. Lo que est$ sustentando esa similitud es un proceso que se refiere a la identificación con la posición del otro en la estructura edpica. La identificación edpica como fuente sintomal no queda limitada a las fobias, abarca toda la gama de la sintomatologa psiconeurotica. El papel de la identificación en la formación de estructuras patológicas es la identificación melancólicaK el proceso de formación del car$cter y la identificación primaria. A8E(%A5ACCAF( C6_C%E6& Jueran encontrar razones a las resistenciasK aunque una persona no sienta en el momento ning"n temor, alguna vez estuvo asustada ante una e#igencia pulsional y que este temor sigue presente y operando inconscientemente dentro de ella debe elaborar resistencias a e#presar cualquier cosa que pueda tener relación con tales e #periencias, actitud que se e#tiende como caracterstica habitual en su vida diaria. s se desarrolló el ;psicoan$lisis del car$cter<. 'e describieron los rasgos del car$cter como elaboraciones secundarias de sntomas neuróticos. lgunas actitudes neuróticas del car$cter se constituyen como adaptaciones a la neurosis. Cuando se realiza la evitación sistem$tica de una situación, actividad o sentimiento, se produce una inhibición. La inhibición aparece como una manifestación pura de contracate#is, llega a suprimir de tal modo el deseo que este no alcanza a desarrollarse. La diferencia entre evitación e inhibición es la siguiente& cuando se est$ en la etapa de la situación evitada, esta desierta una gama muy amplia de reacciones& molestia, temor, odio, que ponen en marcha el mecanismo de mantenerse aparte, pero es a costa de un traba)o psquico. En el caso de la inhibición, la situación o sentimiento perturbador se desconoce, no e#iste para el yo, no tiene relevancia. Las inhibiciones del car$cter comienzan como evitaciones, como renuncias all donde e#iste la creencia de que el placer que se obtendr$ est$ vinculado con un peligro o daño para el yo.
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La inhibición es el aspecto defensivo e#itoso frente a un conflicto subyacente que ha sufrido una represión total. La escisión del yo en el proceso defensivo inaugura una nueva orientación, de que el conflicto y la defensa son constituyentes de la misma estructura del yo, en lugar de funcionar como un aditamento e#traño. 5enichel considera que este cambo debe ser buscado en el método y la manera en que el yo admite, rechaza o modifica los reclamos pulsionales y que el método depende de lo que en su medio ambiente se le enseño respecto a la manera de enfocar sus e#igencias. El car$cter es& una serie de defensas, formas de pensamiento, re reacción, que no deben considerarse independientes del deseo y sus vicisitudes. 5reud hace referencia al papel nodular de la identificación en la formación del car$cter y describe dos tipos de identificación en este proceso& a+ La sombra del ob)eto recayendo sobre el yo se superpone a la renuncia se#ual durante la declinación del Edipo que conduce a una sustitución de las cargas de ob)eto por identificaciones y a la estructuración del superyó. La identificación con los padres a la salida del Edipo tiene que ver con el rol se#ual de cada uno. La gran mayora de atributos bien libidinales, bien yoicos o superyoicos del padre o de la madre son incorporados modificando o modelando la estructura del yo. 6esultado de este proceso es una identificación permanente, que contribuye o posibilita la declinación edpica. 'e trata de una identificación secundaria al abandono de ob)eto. b+ 5reud propone la posibilidad de una simultaneidad entre la carga de ob)eto y la identificación. En la identificación primaria hay indiferenciación de ambos procesos, en la secundaria solo hay simultaneidadK por lo que podra interpretarse como identificaciones que acontecen en pleno periodo edipico antes de su declinación. El car$cter fóbico se adquiere dentro del paquete d e atributos con los que el niño se identifica como posesiones del ob)eto idealizado o amado que él quiere hacer suyos. El car$cter fóbico ha sido rotulado también personalidad huidiza o personalidad inhibida. (os encontramos frente a niños con timidez, iniciativa escasa o nula, reservados, pasivos, nerviosos, etc. 8E5ACA% 8E 5(CAF(E'& El déficit de una función, rasgo o habilidad del yo puede ser la consecuencia de una se#ualizacion de la función o parte del cuerpo que, al quedar convertida en zona erógena, sigue los mismos destinos que di cta el superyó par la pulsión se#ual, regresión o supresión en su mismo o rigen. /uede ser un proceso de no su rgimiento, de no nacimiento del rasgo o la función, por medio de la identificación con el otro, quien tiene ciega esa zona, parte del cuerpo, actividad o función del yo, no desarrollada, desatendida. E#iste la posibilidad de que en el car$cter fóbico, los déficit se ;hereden< por identificación. 8éficit primario& cuando algo no se ha desarrollado por identificación con aquel que carece de ese rasgo o función. Anhibiciones& ausencias de algo que si surgió, pero que por el conflicto y la angustia se detiene en su desarrollo o se reprime. A8E(%A5ACCAF( /6A@6A&
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Adentificaciones primarias& con las personas de los padres que tienen lugar antes del retiro de la cate#is de ob)eto como consecuencia del comple)o de castración. Est$ en ntima relación con el narcisismo y con la constitución del yoK se refiere a los procesos tempranos que tienen lugar en el seno de relaciones narcisistas, pudiendo atribuirse a la identificación primaria todos los atributos de las relaciones narcisistas, incluso la problem$tica de la frontera entre el yo y el otro. 5reud define a la identificación primaria como la manifestación m$s temprana del enlace afectivo a una persona. /one el acento en la sobrestimación del padre por el niño pequeño y su deseo de ser el, aspira a conformar el propio yo an$logamente al otro tomado como modelo. Adentificaciones 'ecundarias& secundarias a la perdida de ob)eto, que se produce como renuncia ante la angustia de castración. 8ALEC%AC 8E 'E6 EL F%6F& La identificación especular se caracteriza por el hecho de que al ser la imagen en su e#terioridad la que anticipa ortopédicamente la unidad del yo, de)ara la marca indeleble de la alienación y del origen imaginario del yo a partir del otro. En la din$mica narcisista de las relaciones duales que la identificación especular inaugura se articula& 0? 'er el ob)eto del deseo de los padres 3? 'er igual a la imagen que admira la mirada de ellos :? 'er igual a la imagen que admira la mirada de aquellos que ellos admiran. %odo lo cual implica una identificación con el otro, el deseo de conformar el propio yo tomando como modelo al otro. La identificación primaria es directa e inmediata y anterior a toda carga de ob)eto. La identificación se realiza antes del periodo en que pueda darse la elección o carga del ob)etoK no constituye el resultado o desenlace de una perdida de aquelK es preedipica, carece de la articulación simbólica. A8E(%A88 5F9AC& Lo que caracteriza al medio fóbico es una sobre preocupación por la seguridad fsica y p sicológica del niño, ubic$ndolo en el lugar del que corre peligro, del que debe temer algo. El yo del niño se constituye sobre la base de esta imagen que el padre o madre contribuyen a crear y que luego definir$n como su car$cter& ;Rulio es muy tmido<. 8e este modo, ira adquiriendo no solo una identidad fóbica, sino un modo de funcionar que 9leichamar denomina \transposición categorial], por la cual determinados atributos y acciones singulares son trasladados a categoras que atribuyen una identidad al su)eto. En la transposición categorial reconocemos todo el peso del lengua)e y de la palabra del otro, en una época de la vid del niño en que la palabra es una especie de ley natural o la razón misma. 6EDL' 8E L E((CACAF( A8E(%A5AC%F6A& l niño no solo se le otorgan )uicios sobre quien es el *enunciados identificatorios+, sino que en esos )uicios se transmiten reglas para la construcción de representaciones sobre si, reglas que nunca fueron formuladas ni pensadas como tales para quien las pone en pr$ctica.
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Las reglas se aprenden en acontecimientos cotidianos aparentemente triviales. 'on reglas que le son desconocidas porque consisten en las operaciones mismas ba)o las cuales funciona el psiquismo y que nunca estuvieron representadas como tales. En primer lugar tenemos la selección del código, la perspectiva, el par$metro de an$lisis, e l sector tem$tico, desde el cual se construir$n representaciones. El su)eto fóbico tiene un estilo codificador de la realidad un campo sem$ntico b$sico con el que el su)eto lee permanentemente cualquier acontecimiento e#terior o vivencia interna. /ara el su)eto fóbico, e#iste una triada de significaciones privilegiadas que son menaza?menazado?seguramiento, o 5uerte?8ébil? /rotector. El mundo y las producciones del su)eto se dividen en neutros, peligrosos o tranquilizantes. Los atributos del ob)eto sirven para decidir en cu$l de las tres categoras ser$n ubicados, pero no crean esas categoras. Lo que caracteriza a un su)eto fóbico es la evitación ante cualquier sentimiento o acontecimiento que le resulte peligroso. El individuo fóbico s escapa, elude el enfrentamiento y de este modo equilibra el sistema psquico evitando la emergencia de ansiedad. El fóbico evita, muy frecuentemente, en demasa. /orque el su)eto teme tantas situaciones, teme la autoridad, los sentimientos agresivos, el futuro, el menor signo de enfermedad en su cuerpo. =ugo 9leichmar sostiene que lo que caracteriza al su)eto fóbico es la especial codificación del universo en términos de peligro y seguridad. Es un filtro especial por el cual se dimensiona o eval"a una situación cualquiera como susceptible de ser peligrosa. El niño necesita m$s de una "nica e#periencia para el aprendiza)e del peligro, pero también es el rostro o el grito del adulto el que pone en marcha este proceso. En las reglas de enunciación identificatorias se encuentran los mecanismos de defensa. Creemos que esta función cognitiva, la atribución del car$cter peligroso a los ob)etos y situaciones del mundo, se crea, instala y desarrolla a través de la identificación que hace el niño con los procesos cognitivos parentales. La precondición para el desarrollo de una fobia, el terreno previo, lo que constituye la sustancia de la personalidad fóbica es este especial modo cognitivo?afectivo con el cual se ;interpreta< tanto la realidad interna como e#terna. La creencia fóbica constituye una doble convicción& por un lado, sobre las cualidades del ob)eto fobigeno, pero por el otro, sobre las del propio su)eto. 'i el ob)eto despierta temor, es porque el su)eto se representa a s mismo como impotente, débil o indefenso frente a aquel. La fobia puede comenzar no por una perturbación de la representación del ob)eto, sino del propio su)eto, ya que ambas representaciones se construyen en obligatoria interdependencia. quel que se siente poderoso visualizara los ob)etos como inofensivos. Las fobias \normales] de la infancia nos muestran las consecuencias de un yo imaginario vivido como débil. El niño, ya con un desarrollo cognitivo su suficiente, capta sus limitaciones frente al entorno, por lo que este se le aparece como peligroso. Es la representación de s mismo como i nsuficiente, como poseedor de escasos recursos para manipular el mundo e#terior, lo que convierte a cualquier cosa en amenazante. El ob)eto no es débil o poderoso en s mismo sino en relación con el su)eto. La relación entre el su)eto y el ob)eto es frecuentemente de complementariedad& amenazante?amenazado, fuerte?débil. /uede serlo de identidad& el su)eto ve al ob)eto a su imagen y seme)anza& se ve a s mismo como igual al ob)eto. El niño puede identificarse& a+ Con el ob)eto. /or la idealización y ausencia de discriminación que gobierna esta identificación el niño incorpora los miedos&
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0? Como Como estilo estilo codi codific ficado adorr de la la realid realidadK adK 3? Como Como snt sntom oma a b+ Con una una posici posición ón dentr dentro o de la estru estructu ctura& ra& 0? Con Con el el ob) ob)et eto o riv rival al 3? Con Con el ob)e ob)eto to de de amo amor r :? Con el ob)e ob)eto to que que el el ob)et ob)eto o admir admira a En todos estos casos lo esencial es que su origen y organización est$n basados en la identificación. 8icha identificación es un proceso constitutivo, estructurante de la instancia del yo y como tal queda incorporado a su organización estable.
CAP 9% KOIAS TRAUMATICAS (E6F'A' %6@%AC& El cuadro m$s habitual en la infancia, después que el niño ha pasado por una e#periencia que re"ne todas las condiciones que definen a una situación traum$tica, es la fobia al ob)eto o a la situación que provoco el estado de p$nico. El umbral de un niño frente al código de peligros suele disminuir y por lo general se muestra prevalentemente regresivo en esta $rea. 5F9A %6@%AC& 0? 'e desencadena desencadena como como consecuencia consecuencia de una in)uria in)uria fsica fsica o de una situación situación de peligro peligro vital claramen claramente te identificable. 3? El niño desarrolla desarrolla sntomas sntomas fóbicos fóbicos y!o temores, temores, algunos algunos de los cuales pueden repetir repetir en su configuració configuración n sintomal las peculiaridades del episodio epi sodio traum$tico. :? Como consecuenc consecuencia ia de los temores temores y fobias, se instala instala una restricc restricción ión del yo variable variable en su amplitud amplitud y sus efectos. 4? El niño estrecha estrecha la dependenci dependencia a y la conducta simbiótic simbiótica a con relación relación a alguna persona persona significat significativa iva de su entorno afectivo. /or m$s que el factor desencadenante sea generalmente f$cil de identificar, no lo es tanto respecto a la naturaleza de la articulación que guarda con el sntoma en s mismo. /odemos describir varias condiciones& 0+ El acontecimien acontecimiento to e#terior e#terior viene a escenificar escenificar una fantasa fantasa inconscien inconsciente te del niño. Es esta duplicación duplicación desde desde lo real en la fantasa, lo que instaura el acontecimiento e#terior en su car$cter de traum$tico. 3+ El acontecimien acontecimiento, to, al consistir consistir en una amenaza amenaza a la vida del niño, fuerz fuerza a una inscripción inscripción precoz precoz de la muerte en el psiquismo. :+ /odemos /odemos delinear otra otra articulación articulación entre entre el acontecimient acontecimiento o y la fobia traum$tic traum$tica a que puede dar cuenta cuenta de esa rara condición que 5reud llamaba ;neurosis traum$tica pura<. 5reud abandono paulatinamente la idea de la determinación traum$tica de las neurosis de este origen todos los cuadros anteriormente incluidos, hasta la propia neurosis de guerra, en la cual también reconoció el papel desempeñado por la libido. CF(8C%A'@F /'ACF(LA'A'&
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En un punto se ha dado una coincidencia entre el conductismo y el psicoan$lisis& las fobias de origen traum$tico quedan restringidas en la nosologa de a mbas teoras a ser un tipo particular de fobias, entre otras de diversos orgenes. El principio terapéutico b$sico del conductismo es facilitar el contacto progresivo con el ob)eto fobigeno para deshacer el mecanismo evitativo aprendido y conseguir el descondicionamiento tanto de la reacción del su)eto frente al agente productor del miedo como de la tendencia del su)eto a evitarlo. un en el caso e#tremo de de la fobia traum$tica pura pura e#iste un proceso de simbolización simbolización indispensable para que lo vivido adopte el car$cter de traum$tico. /or prescindir de esta condición e l esquema conductista cae en el reduccionismo. El conductismo concibe que todas las fobias f obias humanas son respuestas aprendidas ya no en el marco de un suceso traum$tico sino en las condiciones habituales de socialización del niño que constituyen el conte#to privilegiado para su aprendiza)e. Los autores concluyen que la mayora de la s veces las fobias de los niños se originan y mantienen por imitación de las de sus madres y que en estos e stos casos ellas deben ser tratadas preferentemente. su vez, consideran que el medio social inmediato es la causa de las fobias, ya se trate de fobias a fenómenos naturales, a in)urias fsicas o por ansiedad social.
KRONTERAS ENTRE NEUROPEDIATR$A ! PSICOLOGIA CONDUCTA – LENGUAHE – APRENDIAHE N KERHEMNA ! E KERNNDE L7ARE C6C%E6X'%AC' CLX(AC'& El concepto de enfermedad implica agrupación de sntomas y signos a parte de los factores etiológicos que los condicionan y de las modalidades evolutivas.
DCM 4Disunci?n Ce*e*al M@nima5% se reconocen 4 subsndromes dentro de la 8C@& •
'ndrome hiperinético
se afecta la conducta
•
%orpeza motora
•
%ras %rasto torn rnos os del desa desarr rroll ollo o del del leng lengua) ua)e e
se afec afecta ta el leng lengua ua)e )e verb verbal al
•
%ras %rasttorno ornoss espe espec cfi ficcos del del apr aprendi endizza)e a)e
se afec afecta ta el apre prendiz ndiza) a)e e
se afecta la motricidad
5ormas mi#tas
Caractersticas comunes& - 8éficit en la concentración de la atención 4ADD5 e#cepto en la torpeza motora - Labilidad emocional y ba)a tolerancia a la frustración - @ayor incidencia de enuresis, fobias, rabietas, problemas de conducta y adaptación
de 8C@ 8C@
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Estos cuadros difcilmente se dan de forma pura, sino que presentan ciertas manifestaciones comunes. En la pr$ctica es frecuente encontrar uno de estos grupos sintom$ticos como dominantes. El D3ici+ A+enci,nal 4ADD5 puede ser considerado como una disfunción en la manera en que el individuo procesa la información. Los pasos de este procesamiento son& 0+ que el cerebro este en un adecuado nivel de alerta cortical 3+ esto le permite al individuo observar el estimulo y orientarse hacia él :+ esta respuesta de orientación es la etapa inicial en el proceso de la atención, pero luego es seguida por la selección del estimulo adecuado 4+ es necesario mantener la atención para completar el procesamiento de la información. Criterios diagnósticos de 88 •
Ina+enci?n% 8iagnosticada operacionalmente cuando se observan 4 de las siguientes caractersticas& 0. (ecesita un ambiente calmo y quieto, o es incapaz de traba)ar o concentrarse 3. 5recuentemente pide que le repitan las cosas :. 'e distrae f$cilmente 4. Confunde detalles >. (o termina lo que comienza G. Fye pero no parece escuchar H. 8ificultad para concentrarse, e#cepto en una situación estructurada persona a persona.
•
Im.ulsi6i/a/% diagnosticada operacionalmente cuando ocurren por lo menos : de los siguiente tems& 0. Drita o hace ruido en clases 3. Es e#tremadamente e#citable :. %iene problemas para aguardar su turno 4. =abla e#cesivamente >. /erturba a otros niños
•
&i.e*ac+i6i/a/% diagnosticada operacionalmente cuando ocurren por lo menos : de los siguiente tems& 0. 'e trepa a los muebles 3. 'iempre esta en movimiento, tiende a correr mas que caminar :. 'e inquieta, agita o retuerce 4. =ace las cosas en forma bulliciosa >. 'iempre tiene que estar haciendo algo o molesta
•
O+*,s c*i+e*i,s /ian?s+ic,s% 0. Comienzo antes de los H años 3. 8uración de por lo menos G meses.
'X(86F@E =A/E6A([%ACF *'=+&
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n componente en la conducta de los niños con '= es la falla en el control de sus impulsos. Esto hace que presente conductas inadaptadas en las situaciones grupales& son e#citables, hablan e#cesivamente y no respetan las consignas. 'us respuestas son desmedidas en relación a los estmulos y como no toleran la frustración resultan agresivos, caprichosos. Este circulo vicioso de hiperactividad, impulsividad, agresividad y ba)a tolerancia a la frustración los lleva a situaciones conflictivas en sus relaciones, independientemente de las cuales sean sus verdaderos sentimientos y necesidades de afecto. El niño con '= por 8C@ es habitualmente hiperactivo pero hay circunstancias en que eso cede transitoriamente, con una relación persona a persona. (o puede considerarse hiperinético al niño que muestra esa conducta solamente en su casa o "nicamente en el colegio. Características clínicas:
8C@& sndrome hiperinetico& $rea predominante afectada& conducta •
5alla en el control de la atención
•
=iperactividad
•
5alla en el control de los impulsos
•
5alla en el control de la agresividad
•
%endencia a perseveraciones
•
Labilidad emocional y ba)a tolerancia a la frustración
•
%rastornos del sueño e irritabilidad en e l primer año de vida
•
'ueño normal en años posteriores
•
@enor intensidad de los sntomas durante las relaciones persona a persona
•
@e)ora de los sntomas con medicación estimulante *@etilfenidato, nfetamina, /emolina+
%F6/E` @F%F6 *%@+& =ay que recordad el concepto de apra#ia para comprender me)or la sintomatologa de los niños con 8C@ en el area de la motricidad& ;trastornos de la habilidades motoras aprendidas que no est$n ocasionados por la debilidad muscular, ainesia. normalidad del tono o postura, movimientos anormales como temblores y corea, deterioro intelectual, déficit en la comprensión o falta de cooperación< En los niños con %@ e#iste un leve retraso en la adquisición de las pautas motoras simples *marcha, subir escalera, saltar+, tiene una gran dificultad en aprender a usar sus manos para las pra#ias comple)as y en reproducir movimientos al mostr$rselos *torpeza para vestirse, abotonarse, atar los cordones, imitar gestos+. La inhabilidad motora puede afectar movimientos desde las pra#ias faciales *guiñar un o)o, si lbar, soplar+ hasta las pra#ias comple)as *andar en bici, )ugar al futbol, bailar+. La falta de habilidad manual lleva a una dificultad en el dibu)o y la escritura. La %@ puede e#presarse en forma de dislalia s, trastornos articulatorios y bradilalia. Características clínicas:
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8C@& torpeza motora& $rea predominante afectada& motricidad •
=ipotona muscular.
•
/aratonia *dificultad para la rela)ación+.
•
@ovimientos coreicos, atetoideos o temblores *leves+.
•
=ipodiadococinesia.
•
'incinesias tónicas e imitativas aumentadas para la edad.
•
5allas en el equilibrio est$tico y din$mico.
•
8éficit en pra#ias orofaciales y manuales.
•
8éficit en habilidad deportiva.
•
8islalias bradilalia. 6etraso en los patrones motores del habla.
•
5allas en la reproducción de ritmos con el cuerpo.
•
6etraso en la adquisición de pautas madurativas motoras.
•
Escritura con trazos torpes pero comprensibles.
'ndrome de ;disociación de la maduración< se caracteriza por u n retraso en la maduración de las funciones motoras relacionadas con miembros inferiores con un control normal de la motricidad cef$lica y de miembros superiores. n aspecto caracterstico es la postura de ;sentado en el aire< que adoptan los niños, fle#ionan los miembros inferiores sobre cadera con las rodillas e#tendidas. @otricidad manual y nivel intelectual son normales pero presentan aleteos de las manos con movimientos estereotipados. %6'%F6(F 8EL 8E'66FLLF 8EL LE(DRE *%8L+& Características clínicas:
8C@& %rastorno del desarrollo del lengua)e& $rea p redominante afectada& lengua)e verbal •
%rastorno de la articulación de la palabra& o
•
rticulación defectuosa de la palabra adquirida
Trastorno articulatorio
o
Fmisiones o sustituciones de los sonidos
o
7ocabulario y estructuras gramaticales conservadas o levemente alteradas
o
8ificultades en lectoescritura no persistentes
%rastornos en la producción del lengua)e verbal& o
o
5alla en la codificación del lengua)e con comprensión adecuada rticulación inmadura
o
6estricción del vocabulario con estructuras gramaticales pobres
o
5alla en la conservación de las palabras adquiridas
o
5recuentes dificultades en la lectoescritura
Disfasia de expresión
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•
%rastornos en la adquisición del lengua)e verbal o
'evero déficit en la comprensión del lengua)e verbal que impide la producción del habla
o
8éficit en sensopercepción e integración central
o
8éficit en memoria auditiva y organización de secuencias
o
'evera dificultades en comunicación y aprendiza)e
o
'e asocian habitualmente serios problemas de conducta
Disfasia de recepción o mixta
%6'%F6(F E'/ECX5ACF 8E /6E(8A`RE *%E+& La oficina de educación de EE lo define como& tienen %E aquellos niños que presentan una alteración en uno o mas de los procesos psicológicos b$sicos involucrados en la comprensión o uso del lengua)e, hablado o escrito, trastorno en la habilidad para escuchar, pensar, hablar, escribir, deletrear, hacer c$lculos matem$ticos. %ales trastornos incluyen condiciones como deficiencias perceptuales, daño cerebral, disfunción cerebral mnima, disle#ia, afasia. 'e reconoce como disle#ia un retraso de dos o mas años en la adquisición de la lectoescritura en ausencia de déficits sensoriales, defecto neurológico evidente, retardo mental y trastornos psi. %oda situación de enseñanza?aprendiza)e implica la e#istencia de un emisor, que es el maestro, y un receptor que es el alumno. La información se transmite por distintos tipos de mensa)e y de códigos a través de un canal y el emisor recibe a su vez una retroalimentación que proviene del receptor. %anto el E como el 6 son productos y reciben influencia directa del ambiente que los rodea. lternativas de fracaso en el aprendiza)e pueden deberse a condiciones ambientales, familiares, institucionales o por dificultades en la metodologa de la enseñanza. 0? 8isle#ia digrafa lingBstica& /ueden reconocerse dos subgrupos& + aquellos niños que tienen fundamentalmente un déficit en el procesamiento de la información que ingresa por va auditiva y en los mecanismos de traducción de esa información b+ Los niños que tienen b$sicamente un trastorno en la estructuración del lengua)e con dificultad para adquirir reglas estructurales y para usar palabras adecuadas. %ienen omisiones en la escritura al dictado pero se agravan en la escritura espont$nea. 3? 8isle#ia digrafa visomotora& trastorno en la lectoescritura. 'e discriminan aquella& + 7ariante de disle#ia visomotora donde el trastorno es primordialmente perceptivo 9+ La dificultad esta en la producción de grafismo a pesar de que el reconocimiento visual es adecuado Lo m$s com"n es que se encuentren ambos componentes y entonces resulta apropiada la denominación de ;visomotora<. El test de 9ender tiene su aplicación especfica para detectar trastornos en la percepción visual y orientación espacial.
62
(o hay que confundir la dificultad en la discriminación derecha?izquierda, que es p arte de la desorientación espacial con el retraso en la definición de la lateralidad que es otro sntoma de 8C@. %ampoco ad)udicar trastornos en la lectoescritura al hecho de que el niño sea surdo o derecho. La lateralidad cruzada o no definida no son causantes de disle#ia, sino que el niño dislé#ico puede tener estas caractersticas como parte de sus sntomas. El aprendiza)e de la escritura responde a procesos de construcción de conocimiento que se inician antes de la escolaridad, el niño elabora ideas propias sobre los caracteres gr$ficos. La escritura es el producto de una construcción mental a partir del lengua)e y d el desarrollo de un sistema simbólico que impone reglas de representación. Las caractersticas de la lectoescritura de un niño con esta disle#ia ser$n& producción lenta, con fusiones o inversiones de letras, silabas o palabrasK mayor dificultad en copia que en dictado o escritura espontaneaK falla en el reconocimiento gest$ltico de la palabra. 8A'CLCLA /ara alcanzar las operaciones aritméticas hay que tener habil idad para ordenar n"meros en una secuencia dada y reconocer la orientación espacial de los smbolos que los representan. 'e trata de un lengua)e de smbolos para resolver problemas matem$ticos. /ara diagnosticar un problema as, hay que saber si se trata de una dificultad en los conceptos matem$ticos, en el ordenamiento secuencial o en la visualización de las relaciones espaciales. El fracaso en matem$tica y c$lculos puede ser secundario a trastornos del lengua)e, espaciales, cognitivos, de memoria. La discalculia es una forma mas de 8C@ que puede estar o no asociada a disle#ia, pero no implica incapacidad mental para conceptos matem$ticos, se diagnostica solo en pacientes con nivel intelectual normal. 'A(%F@' A(E'/ECA5ACF' E( LF' (AF' CF( %6'%F6(F' E'/ECA5ACF' 8EL /6E(8A`RE Los pacientes con %E presentan cefaleas que est$n asociadas a un ;distress< emocional tanto en el sentido de esfuerzo como incomodidad frente a la tarea. En general estas cefaleas son vespertinas persistentes con sensación de opresión en la cabeza, no hay vómitos. 'A(%E'A' 8AD(F'%AC 'e pueden reconocer tres posibles presentaciones& 0. 'ndromes puros 3. n sndrome dominante con el agregado de si gnos o sntomas de otros sndromes. :. 5ormas mi#tas, distintos sndromes tienen igual intensidad. E7LCAF( 8AD(F'%AC
63
na vez practicado el e#amen neurológico detallado, se plantea la necesidad de estudios complementarios en las aéreas psicopedagógica, lingBstica y psicológica. Con estos elementos se completa la evaluación neuropsicológica del niño. El diagnostico psicológico incluir$ test de tipo proyectivo, entrevistas y horas de )uego, el test de 9ender es muy "til porque permite investigar funciones de coordinación viso motora, orientación espacial, discriminación de figuras. 8AD(F'%ACF 8A5E6E(CAL (o se trata de identificar la 8C@ en edad escolar, sino hay que plantearse la alternativa diagnostica desde el primer año de vida hasta la adolescencia. (o se puede diagnosticar un trastorno especifico de aprendiza)e a los seis meses, pero si visualizar un niño hiperinetico o con torpeza motora. 8AD(F'%ACF 8A5E6E(CAL E LF' %6'%F6(F' E'/ECA5ACF' 8EL /6E(8A`RE& las causas del trastorno del aprendiza)e en niños si retardo mental, daño enfermedad ni enfermedad psquica son& •
8eficiencias en la estimulación educacional durante los seis primeros años.
•
E#cesiva ausencia de la escuela.
•
Cambios de escuela demasiados frecuentes.
•
5alta de motivadores ambientales.
•
8efectos en la enseñanza.
•
Enfermedades crónicas o desnutrición.
•
'evera pérdida de visión o audición.
Los trastornos especficos del aprendiza)e son disfunciones de procesamiento central que pertenecen al campo de la 8C@ y deben diferenciarse de cuadros secundarios a lesiones cerebrales. %6%@AE(%F 5armacoterapia en el sndrome hiperinetico& las drogas del tipo de los estimulantes reducen la hiperactividad e impulsividad, favorecen la concentración de la atención. no de los principales efectos es la me)ora en la regulación de la atención y el control de la hiperactividad e impulsividad. @enos evidente son los cambios en las habilidades motoras y cognitivas. Elección de la medicación& anfetaminas, metilfenidato y pemolina. 8osis y ritmo de administración& se puede comenzar con > mg por da y aumentar hasta 02, 0 >, 32 mg. En la practica conviene indicar estimulantes solamente los das en que el niño va al colegio. fectos adversos de los estimulantes& avisar a los padres que no se puede prever con e#actitud el efecto de la droga. Los efectos colaterales m$s comunes son insomnio e inapetencia. (o e#iste medicación efectiva para los que tienen un sndrome de torpeza motora o una disle#ia como e#presión de su 8C@, no se conocen medicamentos que hagan ;madurar< al cerebro.
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En los casos severos o cuando se tardo arribar al diagnostico se hace imperiosa una psicoterapia& •
(iños con sndrome hiperinetico& psicoterapia.
•
(iños con sndrome de torpeza motora& tratamiento de psicomotricidad.
•
(iños con trastornos del desarrollo del lengua)e& tratamiento fonoaudiologico y psicolingBstico.
•
(iños con trastornos especficos de aprendiza)e& tratamiento psicopedagógico.
TRASTORNOS DEL LENGUAHE EN LA INKANCIA DIAGNÓSTICO DIKERENCIAL DR NATALLO KEHARMAN El trastorno del lengua)e en el niño se puede dividir en dos grupos& por una parte trastornos del desarrollo del lengua)e y por otra parte trastornos adquiridos del lengua)e. Los trastornos pueden tener& ?n origen emocional. ?n origen org$nico que a su vez pueden ser de dos tipos& Lesionales& cuando hay una alteración estructural del sistema nervioso central, cuando e #iste en general es irreversible. 5uncionales. E#isten momentos evolutivos en las etapas tempranas del desarrollo, donde factores e#ternos pueden modificar un patrón genéticamente determinado. n impacto que actué en un momento del desarrollo puede no provocar nada en ese momento pero cuando llega a e)ercer funciones superiores, recién se notan. /or eso un problema de aprendiza)e puede ser debido a una disfunción ocasionada antes de nacer o al nacer y recién se van a poner de manifiesto cuando el niño e)erza esas funciones, porque las otras las tiene conservadas. En el caso de la disfunción cerebral es un desfasa)e en la maduración normal de ciertos aspectos del funcionamiento cerebral que e#plicaran su origen org$nico. La disfunción cerebral es un cuadro muy amplio que puede abarcar distintas funciones cerebrales. na puede ser el $rea de la conducta, entonces la disfunción cerebral mnima da el sndrome hiperquinetico. Ftra puede ser en el $rea de la motricidad, en donde son chicos con torpeza motora y esto puede ir mezclado con l o psicológico, ya que pueden tener una b a)a tolerancia a la frustración, un yo m$s débil, van creciendo con ciertas dificultades que le impiden cierta organización del aparato psquico sólido y fuerte. Ftra $rea afectada es la del lengua)e& lgunos son trastornos mec$nicos del órgano eferente del lengua)e que no tienen nada que ver con la disfunción. /uede haber trastornos del órgano eferente o del aferente.
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Los trastornos se tienen que diagnosticar tempranamente, hay que ver las circunstancias familiares, la estimulación. En el retraso rticulatorio, los chicos no pueden tener un lengua)e normal. @antendr$ un lengua)e de acuerdo a su edad mental y no de acuerdo a su edad cronológica. El lengua)e est$ absolutamente relacionado con lo intelectual y es lo que distingue al ser humanos de los otros animales. En los chicos con nivel intelectual normal puede haber un trastorno en la articulación del lengua)e, aunque pueden tener una estructura lingBstica adecuada, en general son casos leves. Cuando este retraso articulatorio es marcado pueden tener problemas de aprendiza)e. %odo chico con problemas de lengua)e es un candidato para tener problemas de aprendiza)e de lecto?escritura, ya que todo aprendiza)e de la lecto? escritura est$ estructurado sobre dos planes& el pilar lingBstico y el visomotor. La 8isfacia es una pérdida del lengua)e adquirido, hay dos tipos de disfacia& ?8isfacia de e#presión, es la m$s com"n, estos ni ños tienen un nivel intelectual normal, comprensión adecuada del lengua)e verbal, pero dificultad en la e#presión verbal, no solo en la pronunciación articulatoria de las palabras sino también en la estructuración del lengua)e hablado. La estructuración de su lengua)e es pobre a l hablar, sus frases no son comple)as, las organizan mal en las secuencias en el uso de los verbos, en todo lo que es producción y estructuración del lengua)e. 'e asocia a problemas de la memoria y entonces fallan las pruebas de repetición de palabras en la secuencia auditiva, es decir decodifican bien pero en la codificación fracasan. 'i se los atiende con ayuda fonoaudiológica tienen una buena evolución. veces también tienen torpeza motora, son dispersos, tienen ba)a tolerancia a la frustración, es en chicos m$s difciles y que necesita ayuda, pero lo importante es entenderlos. En estos niños hay una función cerebral afectada. /ara un chico con problemas de lengua)e, hay que usar test especiales. Como por e)emplo el A.%./., para saber e#actamente donde est$n las dificultades que tiene. ?Cuando falla la comprensión del lengua)e, esto es una afasia de recepción, donde el niño no procesa la información que le viene por va auditiva verbal. Es mi#ta, ya que primero es de recepción y luego es de e#presión, como si fuera un sordo pero no auditivo sino cerebral. Estos chicos presentan siempre problemas de conducta, tienen riesgos de psicotizarse. 'i uno lo diagnostica tempranamente y buscara m$s alternativas, por e)emplo darles información por va visual, este chico podra desarrollar sus funciones intelectuales, aun en ausencia de la comprensión adecuada. 8e lo contrario la complicación es tan grave que no puede me)orar, se contamina con otras cosas y no hay manera de salvarlo. La disle#ia es el retraso en la capacidad de aprendiza)e de la lecto? escritura. =ay dos grupos de disle#ia& -
na disle#ia en la que est$ comprometida la vertiente lingBstica.
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-
Ftra en la que est$ comprometida la vertiente visomotora.
8entro de la lingBstica hay dos vertientes& -
na disle#ia por disaudibilizacion porque no procesan bien la información que viene por va auditiva.
-
na disle#ia por déficit en la producción del lengua)e.
La afasia epiléptica adquirida es m$s com"n en las personas mayores y solo se diagnostica haciendo un electroencefalograma, pueden tener convulsiones y pueden quedar af$sicos para toda la vida.
TRASTORNOS DEL SUEO CAP AHURIAGUERRA Dis,mnias Ins,mni, .*ima*i, A El sntoma predominante es la dificultad pa ra iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador, durante al menos 0 mes.
La alteración del sueño *o la fatiga diurna asociada+ provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras $reas importantes de la actividad del individuo.
C La alteración del sueño no aparece e#clusivamente en el transcurso de la na rcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano o una parasomnia.
D La alteración no aparece e#clusivamente en el transcurso de otro trastorno mental *p. e)., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium+.
E La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de sustancia *p. e)., drogas, f$rmacos+ o de una enfermedad médica.
&i.e*s,mnia .*ima*ia A El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia e#cesiva como mnimo durante 0 mes *o menos si se trata de la forma recurrente+, tal y como ponen de evidencia episodios prolongados de sueño nocturno o ep isodios de sueño diurno que tienen lugar casi cada da.
La somnolencia e#cesiva provoca un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras $reas importantes de la actividad del individuo.
C La somnolencia e#cesiva no puede e#plicarse me)or por la presencia de un insomnio y no aparece e#clusivamente en el transcurso de otro trastorno mental *p. e)., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano o parasomnia+ y no puede atribuirse a una cantidad inadecuada de sueño.
D La alteración no aparece e#clusivamente en el transcurso de otro trastorno mental. E La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia *p. e)., drogas, f$rmacos+ o de una enfermedad médica.
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Na*c,le.sia A taques de sueño reparador irresistibles que aparecen diariamente durante un mnimo de : meses. /resencia de uno o ambos de los siguientes sntomas& 1 cataple)a *es decir, episodios breves y s"b itos de pérdida bilateral del tono muscular, la mayora de las veces en asociación con emociones intensas+
2 intrusiones recurrentes de elementos del sueño 6E@ en las fases de transición entre el sueño y la vigilia, tal y como indican las alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas o las par$lisis del sueño al principio o al final de los episodios de sueño
C La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia *p. e)., drogas, f$rmacos+ o de una enfermedad médica.
T*as+,*n, /el sue, *elaci,na/, c,n la *es.i*aci?n A 8esestructuración del sueño que provoca somnolencia e#cesiva o insomnio y que se considera secundaria a una patologa respiratoria relacionada con el sueño *p. e)., sndromes de apnea obstructiva del sueño o de apnea central del sueño o de hipoventilación alveolar central+.
La alteración no se e#plica me)or por la presencia de otro transtrono mental y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia *p. e)., drogas, f$rmacos+ o de otra enfermedad médica *diferente de un trastorno de la respiración relacionado con el sueño+.
T*as+,*n, /el *i+m, ci*ca/ian, A /resencia persistente o recurrente de un patrón de sueño desestructurado que obedece a una mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno de sueño?vigilia del individuo, por una parte, y las e#igencias e#ógenas de espaciamiento y duración del sueño, por otra.
Las alteraciones del sueño provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras $reas importantes de la actividad del individuo.
C Las alteraciones del sueño no aparecen e#clusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental.
D El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia *p. e)., drogas, f$rmacos+ o de una enfermedad médica.
Pa*as,mnias Pesa/illas A 8espertares repetidos durante el perodo de sueño mayor o en las siestas diurnas, provocados por sueños e#tremadamente terrorficos y prolongados que de)an recuerdos vividos, y cuyo contenido suele centrarse en amenazas para la propia supervivencia, seguridad o autoestima. Los despertares suelen ocurrir durante la segunda mitad del perodo de sueño.
l despertarse del sueño terrorfico, la persona recupera r$pidamente el e stado orientado y despierto *a diferencia de la confusión y desorientación que caracterizan los terrores nocturnos y algunas formas de epilepsia+.
C Las pesadillas, o la alteración del sueño determinada por los continuos despertares, provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o d e otras $reas importantes de la actividad del individuo.
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D Las pesadillas no aparecen e#clusivamente en el transcurso de otro trastorno mental *p. e)., delirium, trastorno por estrés postraum$tico+ y no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia *p. e)., drogas, f$rmacos+ o de una enfermedad médica.
Te**,*es n,c+u*n,s A Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante el primer tercio del episodio de sueño mayor y que se inician con un grito de angustia.
parición durante el episodio de miedo y signos de activación vegetativa de car$cter intenso, por e)emplo, taquicardia, taquipnea y sudoración.
C El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los dem$s por tranquilizarle. D E#iste amnesia del episodio& el individuo no puede describir recuerdo alguno detallado de lo acontecido durante la noche.
E Estos episodios provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras $reas importantes de la actividad del individuo.
K La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia *p. e)., drogas, f$rmacos+ o de una enfermedad médica.
S,namulism, A Episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la cama y andar por las habitaciones en pleno sueño, que tienen un lugar generalmente durante el primer tercio del perodo de sueño mayor.
8urante estos episodios, el individuo tiene una mirada fi)a y perdida, se muestra relativamente arreactivo a los intentos de los dem$s para establecer un di$logo con él y sólo puede ser despertado a base de grandes esfuerzos.
C l despertar *tanto en pleno episodio como a la mañana siguiente+, el su) eto no recuerda nada de lo sucedido. D los pocos minutos de despertarse del episodio de sonambulismo, el individuo recobra todas sus facultades y no muestra afectación del comportamiento o las actividades mentales *aunque en un primer momento puede presentar confusión o desorientación+.
E Los episodios de sonambulismo provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras $reas importantes de la actividad del individuo.
K La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia *p. e)., drogas, medicamentos+ o de una enfermedad médica.
PSICOPATOLOGIA DEL LENGUAHE AHURIAGUERRA CAP 9 Deneralidades& Entre los 4 y I años suele ser la edad en que la familia mas a menudo consulta, señalando asi en primer lugar el periodo de adquisición del lengua)e hablado y despues la etapa de adquisición de la lecto escritura.
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'i los trastornos son importante pueden provocar un retraso en el con)unto de las interacciones del niño con su medio y desembocar en dificultades psicoafectivas diversas. . Lengua)e normal del niño. La adquisición del lengua)e se desarrolla seg"n un plan cuya regularidad no de)a de ser sorprendente. /odemos distinguir en& -
/relengua)e *hasta 03?0: meses, en ocasiones 0I meses+
-
/equeño lengua)e *de los 02 meses a los 3 ?: años+
-
Lengua)e *a partir de los : años+ 0. /relengua)e& gritos del recién nacido, que al principio es para manifestar un malestar fsico, se constituyen lentamente las formas de comunicación entre el niño y su medio. Los primeros sonidos o gritos, en función de la respuesta de la madre, e#presan muy pronto toda una gama de sensaciones. partir del 0 mes y a medida que el bebe adqueire una me)or coordinación respiratoria, aparece el balbuceo o laleo. El parloteo del recién nacido esta constituido inicialmente por una serie de sonidos no especificados en respuesta a unos estimulos también inespecficos. partir de los G?I meses , aparece el periodo de la ecolalia, suerte de dialogo que se instaura entre el niño y su madre o su padre. El bebe responde a la palabra del adulto mediante una especie de melopea relativamente homogénea y continua. /oco a poco, la riqueza de las emisiones sonoras iniciales da paso a algunas emisiones vocalicas y conson$nticas fundamentales. /aralelamente el adulto adapta su conversación a la capacidad receptiva del niño& construye frases simples, agudiza el tono de voz, etc. 3. /equeño lengua)e& las primeras palabras aparecen a menudo en situación de ecolalia, al tiempo que las primeras secuencias dotadas de sentido se diferencian por ciertos rasgos oposicionales, con un pobre rendimiento dado su numero limitado, pero de f$cil aprovechamiento. los 03 meses un niño puede haber adquirido de > a 02 palabras, a los 3 años el vocabulario puede alcanzar hasta 322 palabras, con grandes diferencias en la edad y rapidez de adquisición. La comprensión pasiva precede siempre a la e#presión activa. En el periodo de la palabra frase el niño utiliza una palabra cuyo significado depende del conte#to gestual, mmico o situacional, significado que en parte depende del que le otorgue el adulto. =acia los 0I meses aparecen las primeras frases, las primeras combinaciones de dos palabras?frases. El sistema fonológico es todava limitado. En el mismo periodo surge la negación, el no. /oco a poco la manipulación de la palabra va siendo cada vez mas independiente de los enunciados estereotipados. La organización lingBstica se estructura con la aparición sucesiva de frases afirmativas, de constatación, de orden, de negación, etc. El habla del bebe persiste algunos meses, caracterizada por las simplificaciones a la vez articulatorias, fonem$ticas y sint$cticas. El ;habla del bebe< es idéntico a lo que se llama ;retraso en el habla< cuando persiste masalla de los :?4 años. En esta época el papel de la familia es muy importante& estimulación verbal.
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:. Lengua)e& periodo mas largo y comple)o de la adquisición del lengua)e, caracterizado por el enriquecimiento a la vez cuantitativo *entre los : y los > años el niño puede dominar hasta 0>22 palabras, sin captar totalmente su significado+ y cualitativo. El acceso al lengua)e propiamente dicho se caracteriza por el abandono progresivo de las estructuras elementales del l engua)e infantil y del vocabulario que le es propio, sustiotuyendolos por construcciones cada vez mas parecidas al lengua)e del adulto. l mismo tiempo, el lengua)e pasa a ser un instrumento de conocimiento, un sustituto de la e#periencia directa. La redundancia con acción y!o gesto desaparece progresivamente. =acia los : años, la introducción del
na actividad verbal ;libre<, en la que el niño sigue utilizando una gramatica autónoma, establecida a partir del pequeño lengua)e.
-
na actividad verbal ;mimetica< en la que el niño repite a su manera el modelo del adulto, adquiriendo progresivamente nuevas palabras y nuevas construcciones que son incorporadas inmediatamente en su actividad verbal ;libre<. Entre los 4?> años, la organización sin t$ctica del lengua)e es cada vez mas comple)a, de @anera que el niño puede prescindir ya de todo soporte concreto para comunicarse. tiliza incluso subordinaciones, condicionales, alternancias, etc. /asa asi del lengua)e Amplcito al lengua)e e#plicito.
9. El lengua)e en la interaccion. ;hablar< es ante todo comunicación con los dem$s como con uno mismo, ;hablar< se inscribe en una relación de intercambio informativo o afectivo. La adquisición del lengua)e introduce al niño en uno de los sistemas simbólicos mas elaborados, dicha adquisición esta precedida por una serie de precursores adoptados en la interaccion e intercambios de afecto entre el niño y su medio habitual. 9runer describió una serie de habilidades precursoras de la adquisición del lengua)e& procesos de designación *procedimientos gestuales, posturales o vocales, cuya finalidad es atraer la atención de la persona que esta con el hacia un ob)eto+, dei#is *utilización de caractersticas espaciales, temporales e interpersonales de la situación como punto de referencia+, y denominación *utilización de elementos del lé#ico para designar acontecimientos e#tralinguisticos del universo conocidos por el niño o el adulto mas pró#imo+. /ara esto es necesario el desarrollo de una atención selectiva con)unta entre el lactante y el cuidador.
lteraciones del lengua)e.
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a. %rastornos de la articulación& se caracteriza por la e#istencia aislada de deformaciones fonéticas que afectan con mayor frecuencia a las consonantes que a las vocales. En un mismo niño, acostumbra ser siempre el mismo fonema el que resulta deformado. 0. ;ceceo< *o sigmatismo interdental+ 3. ;siseo< *o sigmatismo lateral+ fuga de aire uni o bilateral. Estos trastornos son frecuentes y banales hasta los > años. 'i persiste pasada dicha edad se impone la reeducación. 'u significado psicoafectivo resulta a menudo f$cil de captar, cuando se integran en un conte#to de oposición o de regresión, incluso con habla de bebe, entonces precisan de psicoterapia. Lo mas frecuente es que se dede forma aisalda. b. 6etraso de la palabra& es la integración deficiente de los diversos fonemas que constituyen una palabra& su numero, su calidad y su sucesión pueden estar modificados. =asta los > años carece de significación. 'u persistencia después de esta edad es signo de perturbación en la integración y en el aprendiza)e del habla y precisa de un enfoque terapéutico. %eroricamente no va acompañado de anomala sint$ctica, pero e n realidad suele estar asociado. nomalas& 0. Confusiones fonemicas, que implican bien las consonantes constrictivas *f& s, z& )+ u oclusivas *d& t, g&+, bien la inversión de estas ultimas *f&p, z& d+, bien las vocales. 3. Fmisión de las finales *por& po+ :. 'implificación de fonemas comple)os. 4. 8esplazamiento de ciertos fonemas *lavabo& valabo+ >. similaciones. c. 6etraso simple del lengua)e& se caracteriza por la e#istencia de perturbaciones del mismo en un niño sin retraso intelectual, ni sordera grave, ni organización psicótica. La construcción de la frase y su orden sint$ctico de hallan perturbados. El elemento esencial es el retraso en la aparición de la primera frase *después de los : años+ seguido de un habla del bebe prolongada. nomalas son muy variables. Evolución, puede ser espont$neamente favorable, pero es raro que un retraso en el le ngua)e persistente masalla de los > años desaparezca totalmente aun cuando haya un enriquecimiento progresivo. La reeducación, desde los 4 años, se impone si es un retraso severo. Es masdelicando si implica un trastorno de la comprensión. %ras un retraso en el lengua)e pueden aparecer tartamudez o disle#ia.
En todos los casos, el periodo de : a > años representa un umbral critico, con riesgo de fi)ación de los trastornos. Es por ello importante que se instaure pronto la ayuda terapéutica, reeducación ortofonica, bla. 8isfasias graves.
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grupa un con)unto de dificultades que van desde los retrasos simples del lengua)e a las alteraciones severas que relegan al niño a la ausencia absoluta del lengua)e. El an$lisis del lengua)e no siempre permite distinguir el retraso simple del lengua)e, que desaparece progresivamente hacia los >?G años, de la disfacia grave, que persistir$ durante buena parte de la infancia. 8espués de los G años las alteraciones pueden fluctuar desde la pr$cticamente ausencia de lengua)e hasta trastornos caracterizados por& 0. lteración de la capacidad de repetición 3. lteraciones fonológicas importantes constituidas por errores, omisiones, simplificaciones, sustituciones y duplicaciones. :. 8oble repertorio de vocabulario 4. 6etraso morfosint$ctico global La disfasia suele observarse de forma aislada. (o e#iste retraso mental asociado ni alteraciones importantes de la conducta y de la comunicación no verbal, asi como tampoco se observa déficit sensitivo o afeccion motora. El contacto con estos niños es f$cil, puede establecerse una comunicación por gestos o entonaciones de la voz, muy diferente del contacto con el niño psicótico. menudo se observan dificultades afectivas asociadas& emotividad, inestabilidad afectiva, impulsividad, episodios frecuentes de cólera, reacción de superioridad o por el contrario retraimiento y vergBenza manifiesta. Las relaciones con los compañeros, en ocasiones, parecen satisfactorias, con una participación normal en los )uegos. El estudio tónico motor puede poner de manifiesto signos de dispra#ia, la e#istencia frecuente de alteraciones en la organización temporoespacial, con dificultades para reproducir las estructuras rtmicas. 8isle#ia Z8isortografia. La disle#ia se caracteriza por la dificultad en la adquisición de la lectura en la edad promedio habitual, al margen de cualquier déficit sensorial. 'e asocian deficiencias e n la ortografa y de ah el nombre. (o puede hablarse de disle#ia antes de los H, H años, puesto que antes de dicha edad errores similares resultan banales dada su frecuencia. 8isle#ia& se observan confusiones de los grafemas cuya correspondencia fonética es parecida o su forma seme)ante, inversiones, omisiones, e incluso adisiones y sustituciones. /or lo que a la frase afecta, tienen dificultades en captar su fragmentación y ritmo. La comprensión del te#to ledo es con frecuencia superior a lo que podra creerse, dadas las dificultades para descifrarlo. Es raro que la información sea comprendida en su totalidad. El desnivel se acrecienta con la edad del niño, las e#igencias escolares y las capacidades de lectura. 8isortografia& los errores constatados, banales de hecho en los inicio s del aprendiza)e, son parecidos a los observados en la lectura& confusión, inversión, omisión, dificultades para transcribir los h omófonos, confusión de genero, de numero, errores sint$cticos grotescos. 5actores asociados& 0. retraso en el lengua)e
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3. trasto trastorno rnoss de de la la late lateral raliza izació ción n :. alteracione alteracioness de de la la organización organización temporoesp temporoespacial. acial. 5actores etiológicos& 0. fact factor ores es gen genét étic icos os 3. sufrimient sufrimiento o cerebral cerebral *anteceden *antecedentes tes neonatales+ neonatales+ :. trastornos trastornos perceptiv perceptivos os *de *de la vista vista es es el mas frecue frecuente+ nte+ 4. equilibrio equilibrio psicoafect psicoafectivo& ivo& muchos muchos piensan piensan que la disle#ia disle#ia puede ser manifest manifestación ación de trastor trastornos nos de la personalidad. (o hay ning"n cuadro psicopatológico preciso con el que puede ser correlacionado, pero si es verdad que los niños dislé#icos presentan a menudo trastornos del comportamiento de tipo impulsivo con un paso al acto muy f$cil y frecuente. >. @edio sociocul sociocultural tural&& relacionado relacionado con con un medio sociocu sociocultura lturall ba)o o mediocre. mediocre. G. Anteligenci Anteligencia& a& por definición definición no se habla habla inicialmente inicialmente de disle#ia disle#ia mas que en los niños niños de nivel intelectu intelectual al normal seg"n los test de evaluación. @uchos niños débiles ligeros o medios presentan p resentan unas dificultades en el aprendiza)e de la lectura idénticas en todos sus aspectos a las que acabamos de describir. H. /edagoga& /edagoga& el métodos métodos global global de aprendiza)e aprendiza)e de la lectura lectura fue considera considerado do durante durante un tiempo el responsa responsable ble de la disle#ia, pero por estudio se demostró que no es cierto. (o e#iste un "nico y buen método para aprender a leer. /atologas especiales a. %artamudez %artamudez&& perturbación perturbación integrab integrable le en el dominio de las interacci interacciones ones orales, orales, es un trastorno trastorno en la fluidez fluidez verbal y no del lengua)e en si mismo. ?tartamudeo tónico& con bloqueo e imposibilidad de emitir un sonido durante un cierto tiempo ?tartamudeo clónico& caracterizado por la repetición involuntaria, brusca y e#plosiva de una silaba, frecuentemente de la primera frase. El tartamudeo va acompañado muchas veces de fenómenos motores diversos& tics, gestos varios mas o menos estereotipados, etc. parece habitualmente entre los :?> años. @as tarde tarde en la infancia o en la adolescencia puede aparecer el tartamudeo, a veces repentino, después de un impacto afectivo o emocional. 5actores asociados& -
=erencia
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8islateralidad
-
E#istencia de retraso en el lengua)e
-
Anteligencia& es de todo punto similar a la del grupo control. (o se hallan perturbaciones temporoespaciales.
/ersonalidad& introversión y ansiedad, pasividad y sumisión, agresividad e impulsividad. Los estudios psicoanalticos situan el tartamudeo, ya entre la histeria de conversión y la neurosis obsesiva, ya dentro del marco de una organización paranoide, estructurada por el tartamudo mediante unas defensas obsesivas a nivel del contenido de su discurso, y por unas defensas histéricas en la forma manifiesta de su elocución. El enfoque psicofisiológico lo e#plica como el resultado de un conflicto de apro#imación y de evitación en el que la ansiedad suscita el bloqueo que por feed?bac negativo libera en su segundo tiempo la palabra, de ah las sacudidad y repeticiones del lengua)e. mbiente del tartamudo& madres madres ansiosas y sobreprotectoras sobreprotectoras o distantes y poco poco afectuosas, madres inseguras inseguras e insatisfechas, contradictorias en sus actitudes, atrayentes y rechazantes. b. @utismo& @utismo& es la ausencia ausencia de lengua)e lengua)e en un niño que anterior anteriormente mente hablaba hablaba y cuyos cuyos trastornos trastornos no forman forman parte parte de un cuadro de afasia. 8os tipos& ?mutismo total adquirido& el cual sobreviene con frecuencia después d e un impacto afectivo. 'e observa especialmente en el adolescente. 8e duración variable, pero con frecuencia pasa)ero, en ocasiones va seguido de un periodo de palabra balbucenate o de tartamudeo transitorio. ?mutismo electivo duradero& el entorno en el que se manifiesta es variable, puede ser intrafamiliar o, por el contrario, escolar, e#trafamiliar. parece con frecuencia entre los G?H años y puede durar muchos mas. /ueden observarse otros sntomas& inhibición motriz, oposición, enuresis, etc. /lano psicopatológico& el mutismo emocional, e#presa con frecuencia un mecanismo de conversión histérica, sobre todo en la adolescencia, la compresión din$mica del mutismo electivo global resulta mucho mas difcil abordar.
c. Lengua)e Lengua)e y psicosis& psicosis& *las alteracio alteraciones nes del lengua)e lengua)e son pr$cticam pr$cticamente ente constant constantes es en las psicosis psicosis infantiles+ infantiles+
PSICOLOGIA DE LA ESKERA OROALIMENTICIA AHURIAGUERRA CAP : Deneralidades&
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lrededor de la alimentación se estructura estructura el e)e de interacción mas precoz entre madre?hi)o. madre?hi)o. El recién nacido posee una dotación neurofisiológica especialmente bien desarrollada, desde el nacimiento, en el plano de la conducta de succión. (o debe pensarse que todos los bebes tengan idéntico comportamiento frente a la alimentación. El comportamiento de succión, en si diferente de u n recién nacido a otro, va acompañado de un con)unto de manifestaciones también variables. 'ea cual sea la causa de estas variaciones individuales, parece ser que la succión constituye para el bebe una necesidad en s. La alimentación de un bebe no se reduce e#clusivamente a la e#tinción del hambre fisiológica, sino que representa el prototipo de las interacciones humanas. 5reud, distinguió entre la necesidad alimenticia en si *el hambre+ y la prima de placer *succión+ que el recién nacido e#trae de la misma. La huella ontogénica marcara el apetito. En torno a esta prima de placer se organizan en el bebe las primeras interiorizaciones de las relaciones humanas, sobre las cuales se establecer$n ulteriormente las diversas elecciones ob)etales del niño. 8e esta prima de placer participan no solo la succión y la satisfacción del hambre, sino también el con)unto de acciones centradas en el niño *Minnicott+ contactos corporales, palabras, miradas, caricias o balanceos maternales, etc y su necesidad de vinculación *9oOlby+. La succión es el tiempo ffuerte uerte de dicho intercambio y vendra a representar el modo privilegiado gracias al cual el recién nacido inicia la e#ploración del mundo que lo rodea. %estimonio de ello es la fase en que sistem$ticamente se lleva todo a la boca *4?> meses a 02?03 meses+. (o debe pensarse que la agresividad se halle e#cluida. 8eglutir, hacer desaparecer, suprimir, etc, es ya un movimiento agresivo, y aun cuando debemos dar cabida con prudencia a la hipótesis de la imagen agresiva precocsima dirigida contra el seno materno *lein+, el hecho es que hay que alimentar al bebe y esto implica hacer desaparecer el estado de tensión, la apetencia anterior. 'i el intercambio alimenticio no ha sido fructfero, f ructfero, se corre el riesgo de que la desaparición de la necesidad sea vivida por el bebe como una perdida, amenaza o intento de aniquilación. Los bebes que sufren cólicos al tercer mes o anore#ia precoz como bebes vivaces, activos, tónicos. La agresividad unida a la incorporación es evidente en la fase s$dico?oral como lo atestigua el placer que e#perimentan e #perimentan los niños al mordisquear o incluso a morder abiertamente. La actitud de la madre es función, a la vez, de la conducta del recién nacido y de sus propios sentimientos frente a la oralidad, y también de su capacidad d e aprendiza)e o adaptación frente a situaciones nuevas. /ocas madres primparas hallan espont$neamente, de manera natural y a)ustada, los gestos necesarios para sostener al b ebe, manipularlo, calmarlo y satisfacer sus necesidades de forma inmediata y gratificante. l principio, no corresponden al ritmo del bebe. =acia el cuarto da mas o menos, se produce una re conciencia de su bebe como tal y e#perimenta la sensación de ser capaz de ocuparse me)or de el. 8icha adaptación es mucho m$s r$pida en el nacimiento del segundo hi)o. Las diversas madres act"an de modo distinto en f unción de las manifestaciones del niño& algunas p arecen asustadas ante su avidez, otras est$n orgullosas de ello. lgunas pueden e#perimentar el temor de que la succión lenta e interrumpida sea indicio de futuras dificultades alimenticias. Las distintas actitudes suscitadas por el niño provienen evidentemente de los propios fantasmas inconscientes o preconscientes de la madre, fantasmas cuya reactivación puede comportar el riesgo de que la unión madre?hi)o se sumer)a en una situación patógena para ambos.
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La sociedad interviene también y de forma muy especial en el intercambio alimenticio madre?hi)o. La alimentación en función de la demanda del bebe implica el riesgo de abandonar a la )oven madre absolutamente desarmada frente a sus temores y fantasmas concernientes a la alimentación sin la gua tranquilizadora que los conse)os y normas dietéticas venan constituyendo. Estudio psicopatológico& . nore#ia del segundo trimestre& sobreviene entre los > y I meses. parece progresivamente, otras s"bitamente. 'e trata de un bebe vivaz, tónico, despierto, con manifiesta curiosidad ante su entorno y con un desarrollo avanzado. @uy pronto, el rechazo de alimento m$s o menos total produce una reacción de ansiedad en la madre. 'urge un con)unto de manipulaciones cuyo ob)etivo final es conseguir que el niño coma. El niño sale victorioso del combate y la madre vencida y e#hausta. 5amiliares y amigos administran sus conse)os, la divergencia de los cuales no hace sino acrecentarla angustia materna. La anore#ia es un factor aislado, el bebe sigue creciendo e incluso engordando. Es raro que dicha anore#ia sea tan profunda que comporte la detención de la curva de peso y de estatura. /uede ir acompañada de estreñimiento. La viva apetencia por los lquidos compensa frecuentemente la anore#ia hacia los sólidos. (o es raro que este centrada en la relación con la madre y que el niño coma perfectamente con cualquier otra persona. La madre, e#perimenta esta conducta como un factor de rechazo centrado directamente sobre ella. ngustiada, contrariada ante la inminencia de las comidas, carece de la disponibilidad necesaria. En estas condiciones, la comida de)a de significar para el niño la ingestión del alimento, sino mas bien la absorción de la angustia materna *8olto+. 'eg"n la evolución se distinguen dos formas *reiler+& •
nore#ia simple& trastorno reactivo, pasa)ero, una conducta de rechazo unida habitualmente a una actitud de acoso por parte de la madre. El problema se resuelve mediante un cambio en la conducta de esta.
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nore#ia mental grave& al principio, no se diferencia en nada de la anterior. La conducta anoré#ica persiste. /ueden aparecer otros trastornos& perturbaciones del sueño, cóleras intensas, espasmos de sollozos. 5rente a la comida, el niño muestra un desinterés total o un vivo rechazo. En este ultimo caso, las horas de las comidas se convierten en un autentico asalto entre la madre que intenta utilizar todo tipo de recursos para introducir un poco de comida en la boca de su hi)o y el niño que se debate, grita, escupe en todas sus direcciones, vuelca el plato, etc. /or periodos el niño come me)or y muestra "nicamente su capricho por los alimentos dulces, o los lacteos, o las legumbres. Los vomitos son frecuentes y señalan las escasas comidas que se ha dignado tomar. Es posible un retroceso somatico. El niño esta mas palido y su aspecto es endeble, sin desarrollar enfermedad especifica alguna.
Enfoque psicopatológico.
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Las madres son autoritarias, manipuladoras y dominantes, est$n le)os de presentar un p erfil psicopatológico preciso. En todas ellas la relación alimenticia parece ser el e)e de interaccion privilegiado, enmascarado ba)o la necesidad de alimentar al bebe una viva angustia de no ser una buena madre, o bien una angustia de abandono o de muerte, etc. La anore#ia puede ser entendida como una tentativa para evitar la fase de repleción y de calma posprandial, e#perimentada como potencialmente dañina al haber desaparecido toda tensión. 'pitz considera que el desviar la cabeza del seno o del biberón a fin de indicar la saciedad representa el prototipo del gesto sem$ntico ;no< y que en este sentido la anore#ia es una conducta masiva de rechazo en la relación madre?hi)o, conducta que podra entorpecer de inmediato el acceso a una simbolización mas mentalizada. =ay una familiaridad de los anoré#icos hacia los e#traños en una época en la que habitualmente se fragua la angustia frente al desconocido. Esto podra mostrar la incapacidad para individualizar el rostro materno y centrar la angustia en el rostro e#traño. La contaminación ansiosa que sobreviene en la relación con la madre, con el consiguiente intento de dominarla. La dificultad de mentalización podra constituir la base de una futura organización psicosom$tica. 5ormas particulares de la anore#ia del bebe. seg"n la edad& nore#ia esencial precoz& desde el nacimiento, sin intervalo alguno. l principio el bebe se muestra pasivo, sin ning"n interés por los biberones. La actitud de oposición surge secundariamente. En el plano diagnostico& la anore#ia precoz grave puede ser uno de los primeros signos de autismo o de psicosis infantil precoz, siendo obligado investigar el resto de sus posibles manifestaciones. Estas pueden aparecer en el transcurso del segundo año. nore#ia de la segunda infancia& sucede a la forma tpica. /uede aparecer en esta edad y se caracteriza por una viva actitud de oposición y por la e#istencia de n"meros caprichosos alimenticios mas o menos variables. nore#ia mental de las )óvenes 9. Fbesidad& la aparición precoz puede constituir un importante factor pronóstico. 'e define por el e#cedente de al menos un 32T del peso en relación con la medida normal seg"n la talla. n e#cedente superior al G2T constituye un factor de riesgo seguro. La frecuencia de la obesidad entre la población escolar es del >T. La solicitud de consulta es con frecuencia tardia, alrededor de la pubertad, el inico dela obesidad puede ser precoz, desde el primer año de vida. =ay dos periodos importantes en la constitución de la obesidad& uno, alrededor del primer año de vida, y otro, durante el periodo prepuberal, entre los 02?0: años. 8istnguiremos asi entre la obesidad primaria y la secundaria. 'eg"n el aspecto y numero de los adipocitos& -
Fbesidades hiperplasticas& el numero de adipocitos es muy elevado. 'on obesidades que se constituiran ya en el primer año de vida.
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Fbesidades hipertróficas& en las que el numero de célul as grasas es normal, pero su tamaño es e#cesivo.
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Fbesidades mi#tas.
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La obesidad puede sobrevenir como resultado de crisis de bulimia del niño, pero lo mas frecuente es que sea consecutiva a hiperfagia mantenida por el cli ma familiar. El e#ceso de aporte puede ser global o especialmente de gl"cidos absorbidos con preferencia por la tarde, al regreso de la escuela. Las obesidades de causa endocrina son e#cepcionales y van acompañadas de retraso en el crecimiento. En el plano psicologico una vez instalada la obesidad es difcil distinguir entre la dimensión reactiva o la causal de los trastornos observados. /ersonalidad del niño obeso & /olifagia?obesidad?pasividad. Los niños obesos son descritos como callados, ap$ticos, timidos, aunque puedan tener reacciones de cólera s"bita. La apata y la pasividad no son constantes, y por el contrario e sos niños pueden estar caracterizados por una cierta actividad fsica. sociados con el f racaso escolar, enuresis. Estos sntomas parecen ser mas frecuentes en las obesidades secundarias. Cuando la capacidad intelectual es normal o superior, el é#ito se halla entorpecido por la inhibición o la pasividad. 6aramente se integra en un cuadro psicopatológico preciso como una psicosis. En el seno de dicha psicosis, la obesidad puede caracterizarse entonces por su aspecto monstruoso y por su variabilidad, dando lugar a lo que se ha llamado la obesidad globo. La obesidad se halla con frecuencia en casos de debilidad mental. La b"squeda por parte del niño del satisfacciones inmediatas, no simbolizadas, y por la reducción de la función paterna a su papel alimenticio, no educativo. Es frecuente hallar la e#istencia de carencia afectiva asociada a un cuadro de debilidad o seudodebilidad. La problem$tica de lo lleno y lo vacio como factor principal. El niño intenta asi colmar la carencia tan cruelmente percibida. Evolución de la obesidad& 'olo de un 0> a un 3>T de los obesos se curan, los otros se mantienen asi hasta la edad adulta. Elementos de refle#ión psicopatológica& El niño obeso y su familia& el determinismo familiar y cultural de la obesidad es importante. =ay familias de obesos en las que se mezclan los factores genéticos con los habitos alimenticios. La obesidad entre los niños de las clases menos favorecidas que han accedido a la sociedad de consumo. La obesidad se hal la todava revestida por el simbolismo de buena salud. madres que responden a cualquier manifestación de su bebe mediante una aportación alimenticia, esto perturba la sensación de hambre del niño , y cualquier tensión posterior desembocara en la necesidad de absorber algo. El niño obeso y su cuerpo& esta perturbado habitualmente tanto mas cuanto mas precoz haya sido la obesidad. (o es raro que se de la representación de un cuerpo filiforme y aéreo. La obesidad de la niña es un medio de afirmación viril de su cuerpo, negando la castración, mientras que en el niño la obesidad, escondiendo el se#o entre la grasa prepubiana, constituye una especie de protección pasiva contra la angustia de castración, enmascarando la e#istencia misma del se#o, hecho que se revela con frecuencia en los test proyectivos.
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7ida fantasmatica del niño obeso& ba)o una apariencia de fuerza y de vigor, se desarrolla a menudo cierto sentimiento depresivo mas o menos importante del que el obeso intenta protegerse& el vacio, la carencia y la ausencia son e#perimentados agudamente. 'e moviliza una vida imaginativa unida a la oralidad y subyacen angustias intensas de devoracion. El mundo e#terior se e#perimenta como dañino. 5rente a este pe ligro, la regresión narcisista, de la que son testigo las frecuentes alusiones a temas marinos y oce$nicos en los test, constituye la segunda vertiente. La obesidad se utiliza como afirmación del yo, reemplaza concretamente a la imagen del yo ideal. 8e esta forma, la obesidad tendra constantemente un doble papel& por un lado, protectora contra el medio ambiente, y po r otro, garanta de la integridad y del valor de la imagen de si mismo. La importancia relativa de uno u otro papel e#plicara la variedad de los cuadros clnicos. %ratamiento& La restricción calórica, ciertamente "til e incluso indi spensable, debe ir acompañada de la evaluación del papel psicosom$tico de la obesidad y de la debida motivación por parte del niño hacia el tratamiento. 'on necesarias algunas consultas terapéuticas e incluso una terapia de apoyo. 'e desaconse)a el tratamiento farmacológico, los anore#igenos anataminicos deben ser mane)ados siempre con mucha prudencia. C. Comportamientos alimenticios desviados. •
Crisis de bulimia& puede observarse en adolescentes anoré#icos o en niños obesos, pero también en niños que presentan diversos tipos de estructura mental. Constituyen un impulso irresisitble a alimentarse, que sobreviene brutalmente, acompañado o no de sensación de hambre, afectando en tiempo normal a alimentos preferidos o no por el su)eto, frecuentemente sin discriminación. Es una necesidad imperiosa de llenarse l a boca, masticando poco o mucho, autentica hambre devoradora que puede durar desde algunos minutos hasta varias ho ras. Cesan bruscamente, acompañadas a menudo por una impresión de repugnancia, a la vista del refrigerador devastado, los botes le confitura vacios y la amarga constatación de que, mientras ha durado el fenómeno, se ha carecido de todo sentido critico y de toda higiene alimenticia. caban e n un acceso de torpor, de somnolencia, con sensación de saciedad, que puede e#perimentarse con placer o con disgusto. Ciertas crisis graves de bulimia est$n i ntegradas a veces en el marco de un comportamiento psicótico, en el que la alimentación es el soporte de una cate#is delirante.
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@anierismo y desagrado electivos& son comportamientos muy frecuentes en la pequeña infancia, en ocasiones alternados con periodos de anore#ia. Co nciernen a ciertas especies de alimentos, ya sea como preferencia o como desagrado. lgunos alimentos suscitan vivas reacciones en el niño, sea por su color, por su consistencia o por su car$cter altamente simbolico. 'i estos gustos y disgustos electivos son testigos evidentes de la cate#is fantasmatica particular de ciertos alimentos y de su absorción, también son un medio de presión y de manipulacion del ambiente por parte del niño. El pequeño anoré#ico logra que sus padres realicen proezas a fin de conseguir el producto deseado, lo que confirma su omnipotencia sobre ellos. una edad mas avanzada, si dichas conductas persisten, pueden ser ndice de organizacines mas claramente patlogicas o vehiculo de ideas delirantes de tipo hipocondriaco.
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/otomania& necesidad imperiosa de beber grandes cantidades de a gua o, en su defecto, de cualquier otro liquido. El diagnostico diferencial debe ser muy cuidadoso y eliminar cualquier causa organica antes de diagnosticar la potomania. lgunos d e estos niños presentan trastornos de personalidad inscritos en el cuadro de la psicosis, en otros la potomania aparece como una perturbación de la nocion de sed, cuyo significado se hallara en un comportamiento neurótico regresivo o en una conducta de oposición al medio, con frecuencia a l a madre, que es quien intenta limitar la cantidad de liquido ingerido. (o son raros los episodios de potomania espotaneamente regresivos. /receden a la conducta bulmica o a la anoré#ica, o bien la siguen.
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/ica& la ingestión de sustancias no comestibles, mas alla del periodo normal *entre los 4 y los 1?02 meses+ en el que bebe se lleva todo a la boca como primer medio de aprehensión del ambiente. El niño absorbe las sustancias mas diversas& clavos, monedas, botones. lgunas veces, come siempre el mismo ob)eto, pero lo mas frecuente es que coma cualquier cosa. /arece un comportamiento observado en niños con carencia afectiva profunda o en situación de abandono. %ambién en niños psicóticos, asociado a otras perturbaciones, especialmente trastornos de la función alimenticia y digestiva. 5recuente en niños de una anemia hipocroma, han interpretado dicha conducta como una b"squeda de hierro.
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Copografia& no es frecuente en la infancia, aunque no es raro que el niño entre 3 y 4 años, al realizar el aprendiza)e dela limpieza, por lo menos una vez e#tienda sus heces sobre el hecho, sobre sus ropas o sobre la pared, se trata, no obstante, de una conducta aislada y que muy pronto suscita desagrado. La afición por las materias fecales es rara y es signo de profunda perturbación, tanto de la cate#is corporal como de l a relación con el otro, especficamente con la madre. 'e observa sobre todo cuando el niño esta solo, en su cama, y quiz$ guarde cierto paralelismo con el mericismo. Las madres de los niños coprofagicos son con frecuencia frias, poco afectuosas y hasta hostiles, llegado incluso a maltratar al niño *'pitz+. La coprofagia se inscribe habitualmente en un cuadro que evoca la psicosis.
TRASTORNOS ESKINTERIANOS AHURIAGUERRA CAP ; Deneralidades& En la adquisición de la limpieza y del control urinario o anal intervienen : factores& neurofisiológico, cultural y de relación. •
(eurofisiologa esfinteriana& paso de un comportamiento refle)o automatico a una conducta voluntaria y controlada. Antervienen multiples componentes& maduración local, capacidad precoz de condicionamiento, etc. =ay varios estadios, Lauret& -
utomatismo infantil *curva 0 hasta 0 año+
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Anicio de la inhibición *3 hasta 3 años+
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/osibilidad de inhibición completa *90 hasta los : años+
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Curva tipo adulto *93 despues de los : años+. =asta que la motricidad vesical no ha llegado a este ultimo estadio, no es posible la instauración de un autentico control esfinteriano, incluso cuando debido al condicionamiento precoz puede parecer que el control esta adquirido.
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Conte#to cultural& este aprendiza)e se desenvuelve en un marco mas o menos rigido, lo que implica someter al niño a presiones severas, moderadas o leves.
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6elación& *madre?hi)o+. La adquisición de la limpieza es, en el transcurso del 3 y : año, uno de los elementos de transacción en el duo madre?hi)o. Las materias fecales y en menor grado la orina, son vehiculo de fuerte carga afectiva, que puede ser positiva o negativa, pero siempre ligada al contenido del cuerpo y por ende al cuerpo mismo. La adquisición del control esfinteriano se realiza después del placer e#perimentado con la e#pulsión, mas tarde con la retención y luego con el dualismo retención?e#pulsion. El nuevo dominio sobre el cuerpo proporciona al niño un gran placer reforzado por la satisfacción materna. La naturaleza de la cate#is de esta función de retención?e#pulsion, cate#is pulsional con predominio li bidinal o con predominio agresivo, depende en gran parte del estilo de la relación que sur)a entre madre e hi)o.
Enu*esis Emisión activa, completa y no controlada de orina transcurrida ya la edad de madurez fisiológica, habitualmente adquirida en los :?4 años. La enuresis secundaria se caracteriza por la e#istencia de un periodo anterior de control transitorio. La enuresis primaria sucede directamente al periodo de no control fisiológico. La enuresis nocturna es la masfrecuenre, la diurna a menudo asociada a micciones imperiosas y también hay una mi#ta. En función de la frecuencia ser$ diaria, irregular o intermitente. /redominio de varones. 8iagnostico diferencial& 0. fecciones urológicas, infecciosas, irritativas *c$lculos vesiculares+, malformativas *abertura anormal de los uréteres+ o dolorosas& van acompañadas de otros signos como micciones muy frecuentes, difciles. 3. fecciones neurológicas& son evidentes debido a los trastornos que las acompañan, sean de origen infeccioso o malformativo. :. Epilepsia nocturna& puede ser mas difcil de reconocer si el "nico indicio es la emisión de orina. 5actores etiológicos& 0. 5actor de interrelacion familiar 3. 5actor del desarrollo psicoafectivo del niño mbos relacionados. (o se hallaran repetidos o reforzados seg"n el desarrollo de los otros factores.
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5actor hereditario& frecuencia de enuresis en la historia familiar sin que se haya podido probar una transmisión genética precisa. Enuresis es considerada como el resurgir patológico de un comportamiento innato, normalmente reprimido. @ecanica vesical del enuretico& e#istencia de una curva de presión cuya din$mica es idéntica a la hallada en niños mas pequeños *0?: años+. Anmadurez neuromotora de la ve)iga. El sueño del enuretico& sueños mo)ados, )uegos dentro del agua, inundaciones o sueños con orina. Con frecuencia la enuresis sobreviene )usto antes de la aparición de una fase de sueño. La micción sobreviene una hora u hora y media después de conciliar el sueño, sea "nica o repetida. 5actores psicológicos& ver la frecuencia con la que aparece o desaparece la enuresis coincidi endo con un episodio relevante en la vida del niño. El niño y su personalidad& 8iferencia entre los nureticos pasivos, callados, dóciles y los agresivos, revanchistas y negativistas. Anmadurez y emotividad de los niños afectos de ;eretismo vesical<. El significado de la enuresis en la imaginación del niño, esta en función del punto de fi)ación del desarrollo psicoafectivo al que corresponde el sntoma y de las reorganizaciones posteriores al proseguir dicho desarrollo. si, la micción se enriquece r$pidamente con un simbolismo se#ual& utilización autoerotica de la e#citación uretral, equivalente masturbatorio, agresividad uretra, afirmación viril en el niño, etc. El sntoma queda situado entonces en un marco neurótico mucho mas vasto. El ambiente del niño& 'u influencia tiene una doble vertiente, sea por carencia o déficit, sea por sobrevaloración. En e l primer caso hay frecuencia de conflictos en las familias de los enureticos. %ambién hay un gran numero en los internados. La sobrevaloración de la función esfinteriana por los p adres& e#igencia intempestiva y precoz en el uso del orinal, etc. @adres obsesivas o fóbicas, que precipitan un marco educativo estricto, sin respeto hacia el ritmo propio del niño. 8e esta forma se vuelve conflictiva la función de l esfnter, y la angustia, el miedo, el sentimiento de culpabilidad, la vergBenza y la oposición acompañaran progresivamente a la micción. La e#istencia de enuresis puede, por si sola, modificar la actitud familiar y eternizar, fi)$ndola, la conducta patológica. La respuesta familiar puede implicar agresividad, castigo, amenazas, burla o violencia fsica. 8e hecho, el sntoma queda como algo permanente, ya por la e#istencia de beneficios secundarios, ya por haberse inscrito en un conflicto neurótico lentamente organizado. sociaciones psicopatológicas& •
6etraso mental& la enuresis es mas frecuente cuanto mas profunda es la debilidad.
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/sicosis& sntoma frecuente en el seno de una perturbación mucho mas amplia.
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(uerosis& la dimesionsimbolica de la enuresis es aqu particularmente significativa y ayuda a su comprensión.
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%ratamiento& la mayor parte de las enuresis desaparecen en la segunda infancia. Los diversos enfoques terapéuticos van dirigidos a niños de mas de 4 años y medio. •
@edidas generales& corrección de ciertas medidas educativas nefastas& apfrendiza)e e#cesivamente precoz o rigido, e#ceso de precaucion. @oderar la ingesta de bebidas durante la noche, vida higienica con practica de alg"n deporte *natación+ para los niños mas i nactivos. Estas medidas implican la participación de la familia, y también el eventual abandono de posturas que son refle)o de conflictos neuróticos maternos.
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@otivaciones del niño& ? La información& del niño acerca del funcionamiento urinario es fundamental. La desmitificación del sntoma permitir$ al niño de)ar d e sentirse victima sumisa y culpable. /uede ser "til realizar algunos dibu)os y la e#plicación del trayecto de la orina desde la boca al esfnter. ZLa participación& del niño en los resultados& mediante la anotación en un cuaderno, favorece la motivación.
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8espertar nocturno& ? 8espertar a horas fi)as por los padres& después de una micción completa antes de acostarse, se despiuerta al niño totalmente una hora o u na hora y media después de haberse dormido durante periodos de tres semanas a un mes. Z 8espertar mediante una alarma sonora& que se dispara debido a la conductibilidad de unas mallas, ba)o las sabanas, después de la emisión de las primeras gotas de orina. (o utilizarlo antes de los H?I años.
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%ratamiento farmacológico& los preparados antidepresivos poseen al mismo tiempo una actividad anticolinérgica periférica que rela)a la musculatura lisa de la ve)iga y una acción estimulantre del sistema nervioso central. (o es aconse)able el tratamiento con estos f$rmacos entes de los G años. *habla de mas f$rmacos, no los voy a escribir, ninguna se los va a estudiar, es solo para que sepan que e#isten+
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/sicoterapias& esta indicada en los casos en que es preponderante un conte#to neurótico, o bien cuando prevalecen los determinantes psicológicos, pueden utilizarse& ?/sicoterapia breve& caracterizada por actitudes e#plicativas, sugestivas e interpretaciones que esclarezcan el significado del sntoma. Z/sicoterapia cl$sica o psicodrama& si fracasan los tratamiento anteriores cuando aparecen manifestaciones neuróticas o cuando la enuresis acentua una relación de dependencia o sufrimiento psquico. Estas se centran en el significado edipico del sntoma, permite a menudo una me)ora de los sntomas neuróticos, incluso aunque la enuresis en si constituya una amnifestacion muchas veces muy resistente al tratamiento.
Enc,.*esis Es la defecación en los pantalones por parte de un niño que ha sobrepasado ya la edad habitual en la adquisición del control esfinteriano *3?: años+. Encopresis primaria es sin fase anterior de control, encopresissecundaria ,mas frecuente, después de una fase mas o menos larga de control, casi e#clusivamente diurna. costumbra a ir asociada con enuresis, que en ocasiones es también diurna. (o se ha hallado antecedentes som$ticos ni familiares. Estudio clnico&
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El ritmo es variable, diario o multidiario. La encopresis, no obstante, suele ser intermitente, netamente señalada por episodios de la vida concreta del niño& vacaciones, separaciones del medio familiar, escuela, etc. En ocasiones, se observa cierta regularidad de lugar y horario, aunque no es constante. Las condiciones de la defecación no son indiferentes. 'i la encopresis tiene o no car$cter voluntario es algo todava en discusión. La rela)a ción del niño con sus heces debe ser siempre cuidadosamente estudiada& 0. lgunas veces, el niño parece indiferente a sus intoma. nicamente el olor, molesto para su entorno, revela su e#istencia. 3. 5recuentemente desarrolla conductas de disimulo y de acumulación. @uy raramente, intenta disimular su encopresis lavando la prenda. Es frecuente que vayan a compañados por un sentimiento de vergBenza e intenta ocultar a otras personas, e#cepto a la madre. @as raramente encontramos a niño provocador, que e#hibe su ropa sucia, indiferente a reproches y regañinas. 5actores etiológicos& La dimensión relacional y psicológica se halla en el primer plano de la constitución de una encopresis. 0. /erturbaciones fisiológicas& distinguen una encopresis con el recto vacio y una con el recto lleno, mas frecuente, acompañada de fecalomassigmoideanos. 3. /ersonalidad del niño& no hay un perfil psicológico univoco. /ero los rasgos de personalidad patológica parecen mas acusados que en el caso de la enuresis.
(iños pasivos, ansiosos, que manifiestan su agresividad de forma inmadura. Es el tipo ;vagabundo< de 5ain.
(iños negativistas, con rasgos obsesivos, en los que la encopresis viene a ser el rechazo a someterse a la norma social. Es el tipo ;delincuente< de 5ain.
La encopresis puede inscribirse en el marco de una conducta con una dimensión perversa dominante& regresión o fi)ación en un modo de satisfacción arcaica, centrada a la vez en la retención y posteriormente en la erotización secundaria de la conductra desviada.
5amilia& el padre acostumbra ser timido y reservado, poco relevante, interviene escasamente en la relación madre?hi)o. Las madres, son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras. Fcultan esta ansiedad tras una conducta e#cesivamente rigida en materia de educación de esfnteres o tras una e #cesiva preocupación por las evacuaciones del niño. En el $mbito psicosocial, las disociaciones familiares son frecuentes, los cambios en la organización familiar señalan a menudo el inicio de la encopresis& la madre ha empezado a traba)ar, esta embarazada, etc. Evolución&
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8epende de la profundidad del conflicto organizado alrededor del sntoma, de la gravedad de l a organización neurótica materna y de las desviaciones o modificaciones que suscite en el desarrollo del niño. n gran numero de encopresis desaparecen espont$neamente después de un periodo de algunas semanas o meses. quellas que persisten durante años son siempre graves por su frecuencia, por su dimensión psicopatológica claramente perceptible y por la patologa familiar. Con el tiempo, el sntoma acaba por de saparecer en el momento de la adolescencia, pero es sustituido habitualmente por rasgos claramente caracteriales o neuróticos& e#ceso de escr"pulo en la limpieza, parsimonia o avaricia, meticulosidfad, indecisión, tendencia a acumular, etc. %ratamiento& =ay que evitar los tratamientos sintom$ticos y las maniobras centradas alrededor del esfnter anal. El enfoque terapéutico debe incluir a la familia. 'i los padres son capaces de asumir la relación entre el sntoma del niño y el funcionamiento familiar, aportando las modificaciones necesarias, el sntoma, a menudo, desaparece. Cuando la encopresis se inscribe en un conflicto neurótico ya organizado, debe pensarse en una psicoterapia individual de tipo analtico.
C,ns+i.aci?n .sic?ena - meac,l,n unci,nal l margen de cualquier causa organica, el estreñimiento o constipación es en si mismo motivo de inquietud muy frecuente en uno u otro de los padres. Ello ocurre tanto mas si el aprendiza)e del control de esfnteres se ha llevado a cabo sobre un modelo conflictivo. Evidentemente, el niño percibe muy pronto la sobrevaloración de las deposiciones mientras e)erce el control sobre sus e#oneraciones, no siempre acorde con el deseo de sus padres. /uede ocurrir asi que después de un aprendiza)e refle)o de la defecación, siempre posible, a u na edad e#cesivamente precoz sobrevenga indefectiblemente un retorno a la suciedad. /ara el niño, esto constituye un medio de apropiarse de su cuerpo, mientras que para la madre es un signo de oposición. @uy pronto, en un conte#to de este tipo, puede desarrollarse un estreñimiento persistente. En otros casos, la sintomatologa se enriquece con una encopresis, habitualmente transitoria. El cuadro mas complicado es el llamado megacolon funcional. En este el estreñimiento sobrevienen en el curso del segundo semestre y persiste. El estudio radiológico muestra que la defecación se produce de una forma a la inversa. En el plano psicopatológico parece ser que esta difusión fisiológica se halla en un principio al servicio de la sobrevaloración casi perversa de la función. El niño e#perimenta su omnipotencia sobre su cuerpo y sobre el medio, cuya inquietud es para el fuente de beneficios secundarios.
MANUAL DE PSICOPATOLOG$A DEL ADOLESCENTE ' MARCELLI ! RACONNIER CAP$TULO 10% INTENTOS DE SUICIDIO Los intentos de son una de las conductas mas reveladoras de la adolescencia. La impulsividad conductual que suele presidir la consumación de este tipo de acto plantea un problema fundamental vinculado con la fase de la adolescencia& la realización, el paso al acto. l tratarse de un atentado directo contra el propio cuerpo, el intento de suicidio ilustra la cuestión global de la relación que mantiene el adolescente son su propio cuerpo.
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El intento de suicidio es un medio de presión utilizado contra los dem$s y debido a que el adolescente espera una respuesta por parte del adulto, debe ser concebido como un modo de comunicación desesperado para mantener o restablecer una relación deficiente. 8E5A(ACAF(
Suici/i,% la voluntad y!o deseo consciente y deliberado de darse muerte. In+en+, /e suici/i,% caracteriza el ;fracaso< de un suicidio Eui6alen+e /e suici/i," c,n/uc+a suici/a , c,n/uc+a /e *ies,% comportamientos que por su naturaleza ponen en peligro la vida del su)eto o su integridad fsica sin que el deseo o la voluntad de darse muerte sea consciente. Los equivalentes de suicidio pueden parecer intentos de suicidio. @E6%E' /F6 'ACA8AF >? Caractersticas familiares •
5amilias disociadas y separadas.
•
'e observa con frecuencia la ausencia del padre o de toda figura de autoridad paterna.
•
ntecedentes patológicos familiares frecuentes& uno o los dos padres se encuentran en tratamiento psiqui$trico, alcoholismo, suicidio o intento de suicidio en la familia sobre todo si afecta a uno de los padres.
•
Ancesto o e#istencia de un ambiente incestuoso en las familias de los adolesc suicidas.
•
El nivel socio?cultural no es un elemento distintivo.
G? 5actores sociales 'e observa un porcenta)e elevado de adolesc inmigrantes, esto e#plica una de las causa, una desculturización brusca y un cambio repentino de los valores sociales, lo que se apro#ima al concepto de (F@A& cuando la persona no es capaz de establecer una )erarqua de prioridad entre diferentes roles que debe desempeñar, no posee criterios de elección a la hora de cumplir obligaciones resultantes de un rol u otro. El estado de anomia, de desintegración de las relaciones sociales y de la estructura social que e#perimentan los emigrantes se puede comparar con un estado de desintegración individual o con los intentos de suicidio. H? 5actores individuales Estos adoelsc tienen mayores problemas de salud, patologas crónicas, comportamientos agresivos y predelictivos, fugas y consumo de tó#icos. @uestran pensamientos tristes, percepción de si mismos negativa, ideas de muerte y de suicidio. 8os caractersticas individuales de gran relevancia& -
5racaso escolar& claro factor de riesgo. La repetición de cursos también se detecta con mas frecuencia en los chicos suicidas.
-
El par$metro se#o& el grupo de chicos suicidas presenta un perfil de mayor riesgo que el grupo de chicas suicidas.
I? cumulación de acontecimientos vitales
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=ay una gran sensibilidad de los adolesc con respecto a los acontecimientos vitales y una mayor frecuencia de estos en los antecedentes de los adolesc suicidas. Estos acontecimientos son& mudanzas, partida de un miembro de la familia, muerte de un ser querido, cambio de colegio, rupturas sentimentales o de amigos, modificaciones en la vida familiar. La acumulación de estos factores tiene gran relevancia en cada caso. Es habitual estimar la magnitud d e la asociación entre un factor de riesgo y un gesto suicida. Los principales factores de riesgo de intento de suicidio o de muerte por suicidio& -
%rastornos del humor
-
buso de tó#icos o dependencia
-
8ivorcio o separación de los padres
-
%rastornos psquicos en los padres
-
8epresión
-
abuso se#ual en la infancia
-
violencia padecida o realizada
-
suicidio en la familia
-
e#pulsión del colegio
-
intentos de suicidio anterior
El factor de riesgo mas importante para un individuo suicida sigue siendo el hecho de tener entre sus antecedentes un intento de suicidio anterior. CLX(AC 8EL A(%E(%F 8E 'ACA8AF 4? @étodos& La ingestión oral de f$rmacos es el m$s frecuente sobre todo en chicas. %ambién la ingestión oral o intravenosa de dosis elevadas de drogas. (o es f$cil establecer una distinción entre suicidio o intento de suicidio y accidentes por sobredosis. Los otros métodos son menos frecuentes& automutilación, defenestración, ahogamiento, precipitación ba)o un vehculo, ahorcamiento, arma de fuego. (o e#iste un paralelismo entre la gravedad del acto suicida en términos de vida o muerte, la intensidad del deseo de morir y la gravedad de las alteraciones psicopatológicas observadas en el individuo suicida. Es conveniente no concentrarse solo en las caractersticas del ob)eto utilizado para el suicidio o el intento de suicidio y evaluar en que medida el método utilizado atenta contra la i ntegridad del cuerpo. dem$s del método es preciso determinar el grado de premeditación y preparación del acto suicida o la impulsividad e improvisación. >? 'ndrome de tensión presuicida En las semanas anteriores al gesto suicida, es com"n que el adolesc acuda 3 o : veces a la consulta medica, e#ponga que)as fsicas, malestar y no e#presa ideas suicidas *a menos que se lo interrogue de manera directa+. muchos se les da f$rmacos por estas que)as fsicas y no es raro que los usen después para el intento suicida. Estos adolesc suelen presentar una sintomatologa depresiva, con una disminución en el rendimiento escolar, un repliegue en si mismo, trastornos del sueño o reiterada tendencia a los accidentes. na vez manifestada la voluntad de suicidarse, la tarea clnica debe comenzar.
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8urante los das o las horas que preceden al intento de suicidio se puede percibir un incremento de la a ngustia& el adoelsc e#terioriza el temor de ;no poder soportarlo<. l no poder resolver este aumento de tensión por métodos de car$cter simbólico o mentalizado, llevar$ a cabo un paso al acto sobre su cuerpo. La presencia de estos indicios har$ sospechar un nuevo paso al acto y debera incitar al medico a tomar medidas concretas para p roteger al adolesc& consultas m$s frecuentes, reorganización moment$nea del entorno de vida, hospitalización. G? 'ndrome de la seudocuración Los primeros das después de un intento de suicidio, se percibe un rela)amiento de las tensiones anteriores que incluye tanto una disminución del sentimiento de rabia interna del adoelsc como un descenso de las tensiones intrafamiliares. Este rela)amiento dificultad la concienciación del suicida. El adolesc. Critica su gesto y le resta importancia a las dificultades que lo han conducido a este e#tremo y que parecen haber desaparecido. El adolesc aliviado por haber sobrevivido tiende a rechazar toda ayuda propuesta, )uzg$ndola innecesaria mientras que los padres sienten tristeza, culpa, preocupación y a veces hostilidad. 'e observa una relativa rela)ación sintom$tica& el a dolesc parece mas tranquilo, optimista y muestra una tendencia a negar la e#istencia de cualquier malestar psquico. Los padres se movilizan y le dan al adolesc todo lo que le denegaban antes. Este acercamiento a los padres ofrece una seguridad moment$nea, le resultar$ difcil de soportar ya que el gesto suicida demuestra la dificultad de desligarse sobretodo si no se a producido ning"n cambio en las interacciones familiares. Este beneficio inmediato puede provocar una agudización del comportamiento suicida y favorecer las recidivas. A(%E(%F' 8E 'ACA8AF 8AD(Y'%ACF 'FCA8F *CF@F69ALA88+ H? %rastornos del humor 'e puede abordar el vnculo depresiónZintento de suicid io, de dos modos& Evaluación de la frecuencia de la depresión en adolesc suicidas y evaluación en la frecuencia de suicidio en los adolesc deprimidos. •
K*ecuencia /e la /e.*esi?n en l,s a/,lescen+es suici/as%
Entre los trastornos identificados la depresión ocupa el primer lugar. Le siguen los trastornos conductuales, el consumo de tó#icos y trastornos adaptativos. Esto demuestra la gravedad del conte#to psicopatológico que acompaña e l acto suicida y sobre todo la frecuencia del estado depresivo. La persistencia de la depresión de la adolescencia en la edad adulta se acompaña de un riesgo de suicidio& los adultos depresivos manifiestan un mayor riesgo de llevar a cabo un intento de suicidio, si han presentado una depresión en la infancia o en la adolescencia. •
7@ncul,s en+*e /e.*esi?n" i/eas suici/as e in+en+,s /e suici/i,%
8istinguir los siguientes elementos& -
/ensamiento sobre la muerte& ;que triste que tengamos que morir un d a, sera me)or morir que seguir viviendo, para qué sirve la vida<
-
Adeas suicidas& pensamientos directos de darse muerte, ya no de morir simplemente.
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-
Antenciones suicidas& piensa en el modo concreto de matarse& ingestión de medicamentos, defenestración, escarificación o herida por arma blanca, arma de fuego, ahorcamiento, etc.
-
/royectos suicidas& el su)eto empieza a preparar la acción concreta& acumulación de comprimidos, comprar una cuerda, paso reiterado por el lugar e scogido para la defenestración, etc.
Las ideas de suicidio aumentan el riesgo de proyecto de suicidio y el riesgo de intentarlo, la presencia de un proyecto de suicidio asociado a las ideas de suicidio aumenta m$s todava el riesgo de paso al acto suicida, y el hecho de tener un proyecto de suicidio aumenta la duración del periodo en el que el riesgo del intento de suicidio es mayor. =ay m$s individuos depresivos entre los de ideas suicidas que entre los intentos de suicidio. Las ideas suicidas duraderas o intensas est$n estrechamente vinculadas con la depresión que a su vez se relaciona con el intento de suicidio. @ientras que las ideas suicidas son un factor de riesgo e intento de sui cidio, parece que lo opuesto también ya que los adolesc con antecedentes de haber intentado suicidarse piensan m$s en la muerte y preparan con m$s frecuencia otro paso al acto. I? %rastorno de ansiedad Los trastornos m$s frecuentes son la angustia por separación y los ataques de p$nico. El trastorno de p$nico se asocia con frecuencia con un trastorno depresivo y puede complicarse con un consumo de tó#icos de tipo ansioltico, estos dos diagnósticos suponen en s ya un factor de riesgo de intento de suicidio. 1? %rastornos conductuales Estos trastornos de la conducta, sobretodo si se inician antes de los 02 años, presentan un riesgo de evolución hacia una personalidad antisocial, estos trastornos de conducta aumentan por la va in directa de la impulsividad el riesgo de suicidio, incluso en la ausencia de trastornos de humor. Los trastornos de la conducta aumentan el riesgo de ideas suicidas pero no el de intentos de suicidio, los trastornos de conducta constituyen un factor de protección frente a las emociones depresivas y el riesgo de suicidio, pero se suelen observar riesgos vinculados con un menosprecio de la propia salud que pueden poner en peligro la vida del su)eto. (o se trata de un comportamiento suicida propiamente dicho ya que el deseo consciente de morir no est$ presente. 02? %rastornos de la personalidad Es posible localizar rasgos de personalidad patológica en algunos adolesc suicidas, sobretodo en los que hay reiterados intentos de suicidio. 'e trata de rasgos de personalidad psicop$tica*o antisocial+ lo que nos lleva a considerar que los trastornos de conducta o de personalidad borderline, en estos pasa al acto en forma impulsiva para combatir la angustia y los afectos depresivos que amenazan con desbordarla. 00? =omose#ualidad y trastornos de identidad se#ual El concepto de homose#ualidad no debera ser utilizado al inicio de la adolescencia. %odo adolesc pasa en el transcurso de su desarrollo por una fase homófila antes de escoger el ob)eto se#ual, momento que determina el inicio de la vida genital adulta. La atracción homose#ual transitoria puede suponer una fuente de angustia y vergBenza para el )oven y contribuir a provocar un estado depresivo con autodesvalorización o paso al acto suicida. La elección
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homose#ual favorece los intentos de suicidio al e#poner al su)eto a las actitudes homófobas del entorno y al confrontarlo con acontecimientos vitales negativos, o cuestionarse si no es posible que los adolesc que presentan una patologa psiqui$trica tengan m$s trastornos de identidad se#ual y un mayor riesgo de desarrollar una homose#ualidad. 03? Esquizofrenia y episodios psicóticos agudos El intento suicidio puede tener lugar en un conte#to psicótico, ya se trate de un acto impuesto *automatismo mental+, un intento de escapar de una angustia intensa o de una e#altación delirante con sentimientos de invulnerabilidad. 9F68RE /'ACF/%FLYDACF :? 'ignificaciones psicopatológicas del intento de suicidio La significación del acto suicida puede ser comprendida desde diferentes $mbitos& •
Siniicaci?n .sic,l?ica ene*al /el suici/i,% -
5uga& es el hecho de escapar mediante el atentado contra la propia vida de una situación percibida como insoportable.
-
El duelo& es el hecho de atentar contra la propia vida como consecuencia de la pérdida de un elemento actual de su personalidad o de su sistema de vida.
-
El castigo& el hecho de atentar contra la propia vida para e#piar una falta real o imaginaria.
-
Crimen& es el hecho de atentar contra la propia vida arrastrando simult$neamente a la muerte.
-
7enganza& es el hecho de atentar contra la vida para provocar el remordimiento de otra persona.
-
/etición de socorro y el chanta)e& el hecho de atentar contra la propia vida para e)ercer presión sobre la otra persona.
-
El sacrificio y la transición& es el hecho de atentar contra la propia vida para alcanzar un valor o un estado considerado superior.
-
El )uego de azar& es el hecho de arriesgar la propia vida para probarse a s mismo.
(o hay adolescente que no aborde el tema de la muerte, piensan en u n momento u otro en la muerte y se plantean cuestiones e#istenciales. Las conductas de riesgo en la adolescencia van asociadas al pensamiento de f uga de que la muerte podra encontrarse y a continuación se produce una sensación de alivio o de triunfo cuando al final de este tipo de conducta al adolescente no le ha pasado nada. En algunas culturas se dan los )uegos en torno a la muerte. /ara ciertos adolesc la muerte constituye la "nica forma de vivir, y es el fantasma de una muerte posible lo que hace tolerable para algunos la idea de continuar vivo. •
Siniicaci?n .sic,l?ica /el ac+, /e suici/i,
=ay dos dimensiones que hacen difcil la comprensión del acto de suicidio en la adolescencia& -
La dimensión depresiva
-
La dimensión impulsiva.
El gesto suicida comporta una dimensión de impulsividad y ausencia de refle#ión. La impulsividad es solo aparente aunque el acto suicida en s se produzca en un conte#to de ruptura. Esta ruptura se trata de un acontecimiento que
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para el su)eto adquiere uno de los significados concretos& disputa con uno de los padres, conflicto de la familia, padres separados, ruptura sentimental, mudanza, pérdida de un amigo, fracaso escolar, etc. Esta ruptura e#terna parece ser superada por un riesgo de ruptura interna que corresponde a la labilidad de las bases narcisistas del adolesc deterioradas por este factor e#terno& el fracaso hace tambalear la organización defensiva de idealización, la ruptura sentimental revela que la relación amorosa tena una base de protección narcisista, la separación de los padres rompe el mito de una pare)a de padres unida que protege contra una depresión o carencia infantil precoz, la disputa con el padre esta acompañada de palabras percibidas por el adolesc como menosprecio narcisista, etc. =ay otro elemento determinante& el propio cuerpo es el ob)etivo que el adolesc pretende agredir, dañar, y este ataque al propio cuerpo es el n"cleo de la comprensión de los intentos de suicidio en la adolescencia. Esta forma de atacar el cuerpo se encuentra en relación con la transformación puberal y las operaciones psquicas que caracterizan este perodo. El acto suicida corresponde a un aumento repentino de la tensión y la e#citación que el su)eto no puede resolver por la utilización de representaciones psquicas, ya que la emergencia fantasm$tica tiene un efecto traum$tico. Esta intolerancia a la frustración y el incremento pulsional interno, se detectan en muchos suicidas, es una labilidad del o, que por un deterioro de sus mecanismos de defensa no puede hacerle frente para asegurar la continuación del funcionamiento psquico. La ruptura e#terna coincide con la ruptura interna y refle)a la vulnerabilidad psquica, que se manifiesta por el grado de impulsividad que se observa en el adolescente suicida y se identifica por la comorbilidad asociada con ésta. 4? 7ulnerabilidad psquica y deterioro de los procesos mentales El momento de suicidio suele producirse en un conte#to de ansiedad y parece corresponder a una e#plosión traum$tica acompañada de sorpresa o confusión moment$nea de la consciencia. Esta invasión de ansiedad traduce la vulnerabilidad psquica e#istente en un su)eto que para preservar la precariedad de sus sentimientos de identidad, muestra una necesidad de apoyarse en ob)etos e#ternos que l e ofrecen seguridad, lo que lleva a una incapacidad para soportar cualquier perdida o separación con una dependencia e#cesiva. 'i estos ob)etos se desligan o amenazan con hacerlo, el su)eto se ve enfrentado de golpe con su propia fragilidad y activa un sentimiento de dependencia intolerable& el impulso suicida, en un conte#to de ansiedad tiene como finalidad intentar terminar con este sentimiento inaceptable. La labilidad narcisista cuya huella se detecta por el deterioro conte#tual de la primera infancia, imposibilita la constitución de lmites definidos del s haciéndolo depender en todo momento de ob)etos de apoyo. Estos lle gan a ser indispensables, pero amenazantes por su car$cter indispensable. @ientras el su)eto se encuentra en el periodo de la infancia esta dependencia es tolerable, las necesidades som$ticas de un niño se pueden satisfacer siempre, mientras que las necesidades som$ticas nuevas vinculadas con la genitalidad de un )oven no pueden ser satisfechas m$s que en una relación de potencial dependencia. Esta relación de dependencia insatisfecha e#plica el temor a la pasividad que se inscribe en un registro de homose#ualidad primario alienante. l no estar diferenciados el 'X y el ob)eto, este se hace peligroso ya que puede penetrar en el s. El resultado de esta doble dificultad observada con frecuencia en adolesc sui cidas, y una pro#imidad al ob)eto reivindicado pero imposible de asumir. @ientras que el ob)eto siga estando disponible y accesible, mientras el adolescente tenga la sensación de que controla la distancia con este ob)eto, la función de apoyo de este ob)eto es funcional. /ero si el ob)eto amenaza con incumplir su obligación o disminuye la distancia surgir$n fantasmas agresivos o de muerte que producir$n aumento de la angustia desestructurante. Los adolesc suicidas se caracterizan por la ausencia de factores de protección.
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La homose#ualidad representa un factor de riesgo mayor de intentos de suicidio ya que atestigua la dificultad que presenta éste a la hora de elaborar los elementos conflictivos, ya se trate de una homose#ualidad narcisista vinculada a un deterioro a las relaciones de ob)eto precoz, o m$s neurótica vinculada a posibles riesgos de la resolución del Edipo negativo. Lo puberal e#ige el pleno funcionamiento psquico y mecanismos de defensa ya que la adolescencia revive los conflictos psquicos de la infancia y actualiza nuevos conflictos, se convierte en una amenaza relativa con respecto a la sensación de continuidad de la e#istencia. 8iferenciar los intentos de suicidio cuyo motivo principal responde a deshacerse del cuerpo infantil y de los vnculos de car$cter infantil con ob)etos precoces, de los intentos de suicidio cuyo ob)etivo principal parece ser calmar la e#citación puberal percibida como peligrosa. Las primeras se dan en una organización psquica dominada por un e#ceso de vnculos que suelen formarse en torno a un ideal del yo inaccesible. Las segundas refle)an deterioros del funcionamiento psquico incapaz de contener la nueva e#citación puberal y remite al adolescente a los defectos de los lmites del s y del narcisismo precoz. Cuando un adolesc lleva a cabo una tentativa de suicidio es porque quiere vivir pero de otra manera, e intenta separarse de una infancia o calmar una e#citación, ambas invasivas. El gesto suicida mismo siempre debe ser concebido como un gesto grave que precisa evaluación y e#ige reorganizaciones tanto en la din$mica psquica individual como en las interacciones familiares. •
Siniiaci?n /e las in+e*acci,nes en+*e el a/,lesc suici/a - su en+,*n, -
/resencia de un entorno familiar alterado
-
En estas familias el adolesc es ob)eto de una e#cesiva proyección parental y sirve como receptor del malestar de los padres. La relación e ntre el padre y el adolesc no tiene empata comprensiva sino identificación proyectiva, lo que e#plica lo s deterioros del proceso separación?individuación. El adolesc denuncia mediante su gesto suicida esta opresión y e#terioriza una llamada de au#ilio.
-
La barrera entre las generaciones no esta delimitada e n la familia. La coalición entre los miembros de diferentes generaciones se suelen formar contra un tercero de la familia.
En los perodos previos al suicidio se ve confrontado con unos acontecimientos que conducen al desmoronamiento de sus capacidades de respuesta. 'e ve la degradación progresiva del entorno familiar y social del adolesc. El periodo que precede al gesto suicida suele estar caracterizado por relaciones establecidas caóticas dispersas y superficiales. n sndrome presuicida& -
Fpresión& impresión de estar cercado, abarca las relaciones humanas y los valores que dan sentido a la vida.
-
Anhibición de la agresividad, un sentimiento de rabia impotente que se vuelve contra s mismo.
-
5antasas o fantasmas suicidas que llevan a cabo una autointo#icación con una regresión imaginaria que provoca el h$bito y el autocondicionamiento de llevar a cabo la escena fantaseada.
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El gesto suicida refle)a la coalición entre el espacio interno y el e#terno, esta coalición lleva a cabo la activación de los procesos m$s arcaicos y la realización del gesto suicida. /6F(Y'%ACF 8E LF' A(%E(%F' 8E 'ACA8AF :? 6eintentos de suicidio =ay que reconocer la frecuente aparición de nuevos intentos. Los factores que parecen ser m$s especficos de la recidiva son& -
La e#istencia previa de un diagnóstico p siqui$trico de psicosis o de personalidad patológica, sobretodo borderline.
-
ntecedentes familiares patológicos, sobretodo alcoholismo.
-
ntecedentes de abuso se#ual.
-
/atologa relacional familiar, ya sea porque el adolescente e#terioriza que los padres no sienten amor por él o porque considera que la autoridad es demasiado estricta o in suficiente.
-
%endencias depresivas y como consecuencia de un estado depresivo.
El reintentarlo depende de las reorganizaciones individuale s y familiares que puedan planearse y llevarse a cabo después del primer intento de suicidio, y esto depende de la capacidad del )oven de aceptar terapia como de la familia de reconocer la gravedad de la situación y la necesidad de una relación terapéutica. Los individuos que presentan varios intentos entre > y 02 o m$s, con frecuencia de un modo idéntico y presentan en general trastornos graves de personalidad, utilizan el intento de suicidio como modalidad relacional para presionar a su entorno y obtener lo que desea por l a amenaza de volver a intentarlo o como resolución de un conflicto psquico. Los terapeutas saben que tienen que situarse entre dos actitudes contradictorias& el temor e#cesivo que siente el terapeuta a que el paciente vuelva a intentarlo, puede llevarlo a agotar actitudes demasiado intervencionistas, lo que puede provocar presión en el adolesc que impidan el progreso en el tratamiento. Ftro es la trivialización del riesgo del reintento y la ausencia de reorganizaciones terapéuticas, lo que puede generar que el adolesc perciba indiferencia del terapeuta con respecto a sus problemas y esto favorecera el paso al acto. /ara que esto no ocurra el terapeuta pueden hablar abiertamente sobre los riesgos de la repetición del paso al acto. Los siguie ntes elementos deben ser considerados factores de riesgo de suicidio y de recidiva& -
/resencia de una patologa depresiva.
-
umento de la angustia en los das y horas previos al intento de suicidio.
-
cumulación de rupturas sociales.
-
6iesgo a la interrupción de tratamiento terapéutico.
4? Evaluación a largo plazo Es difcil pronosticar los intentos de suicidio del adolesc a largo plazo. 9F68RE %E6/[%ACF El gesto suicida se produce en un conte#to dram$tico que se observa casi siempre, la presión de la urgencia incita al entorno a emprender una estrategia de urgencia como respuesta a este gesto. •
Me/i/as +e*a.3u+icas inme/ia+as%
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6epresentan la respuesta directa al gesto de suicidio. El ob)etivo es preservar el futuro fsico y psicológico del adolesc intentando planificar el cuadro terapéutico necesario. 8istinguir hospitalización, entrevista de urgencia con el adolesc, y entrevista familiar& - /ospitalización: ingreso en un servicio de urgencias del hospital. Las modalidades de hospitalización son&
La hospitalización responde a la urgencia imprescindible para el estado fsico del adolesc. La duración suele ser de unos > das
La hospitalización prolongada en un centro especializado no es recomendada a menos que se trate de un caso especial, como cuando el acto suicida constituye la e#presión sintom$tica de una alteración grave, o cuando el entorno es patógeno.
-
,a entrevista de urgencia: se desarrolla en condiciones materiales d ifciles, en una pequeña habitación o en
una enfermera. (o es el clima ideal pero permite una primera evaluación del gesto, necesaria para identificar un intento de suicidio sintom$tico de una afección mental crónica y tiene como ob)etivo preparar el terreno para una posible terapia. -
-l encuentro con la familia: siempre es f$cil en un ambiente de urgencia pero no significa que en el futuro todo
vaya a resultar f$cil. El comportamiento suicida del adolesc puede cesar "nicamente cuando algo cambie en su vida, este algo concierne tanto a la vida psquica del adolesc como a su entorno. E#iste el peligro de que la familia perciba el gesto suicida como un medio de presión o de chanta)e. •
7en+a>as /e un .*,+,c,l, /e e6aluaci?n +*as un in+en+, /e suici/i,%
La primera acción terapéutica consiste en que un intento de suicidio es un acto potencialmente grave al que no hay que restarle importancia. La segunda actitud es tener en cuenta en la terapia que el ob)etivo esencial es calmar, contener y proteger. El acto suicida responde a una e#citación desbordante y traum$tica que el adolesc no puede contener solo con sus mecanismos de defensa. Calmar significa que el entrevistador de urgencia no debe reaccionar por el contraactitudes sub)etivas, no debe formular un pronóstico inmediato antes de realizar una evaluación detallada y argumentada. Contener significa ofrecer seguridad, que se respeten los lmites, asegurar que la e#citación del su)eto no va a destruirlo. Este aprendiza)e e#ige un mnimo de tiempo. /roteger obliga al profesional a imponer lmites fsicos y psicológicos, tanto al adolesc como a sus padres. •
P*inci.i,s /e la +e*a.ia% es+*a+eia /e e6aluaci?n .sic,l?ica in/i6i/ual - amilia*%
Es indispensable identificar manifestaciones o comportamientos asociados. 'e pueden distinguir sntomas de primer rango , segundo rango y tercer rango.
Kac+,* /e .*ime* *an,% /imensi?n ansi,s,'/e.*esi6a -
Comprobar la e#istencia de maquinaciones suicidas y distinguir& ideas suicidas, intenciones suicidas y proyectos suicidas.
-
Comprobar la e#istencia de intentos de suicidio previos.
-
E#istencia de un sentimiento de desesperación *;todo esto no sirve para nada, es in"til, solo la muerte<+
-
/resencia de trastornos emocionales de ansiedad o depresión.
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La presencia de uno o varios de estos sntomas supone una actuación terapéutica inmediata para proteger al )oven del peligro.
Kac+,*es /e seun/, *an,% /imensi?n im.ulsi6a - +*as+,*n, /e la .e*s,nali/a/% -
Comprobación de la e#istencia de conductas impulsivas& fugas, peleas, violencia, accidentes, etc.
-
Comprobación de la e#istencia de consumo abusivo de tó#icos.
-
Comprobación de la e#istencia de trastorno de la personalidad, en particular de identidad de género *homose#ualidad+
La presencia de estos factores hace sospechar la posibil idad de un nuevo intento, el ob)etivo es intentar contener la impulsividad como del )oven como de la que se produce en su conte#to vital. Es indispensable un aborda)e terapéutico r$pido e intenso.
Kac+,*es /e +e*ce* *a/,%
Kamilia" en+,*n, -
Evaluar la calidad del funcionamiento familiar, identificar factores de desorganización relacional o social.
-
Evaluar la calidad de las relaciones entre el adolescente y sus padres.
-
Evaluar la calidad del entorno y de las relaciones sociales del adolesc.
-
La necesidad de implicar al entorno es esencial.
Ac,n+ecimien+,s 6i+ales. -
n suicidio o un intento de suicidio en la familia o compañeros.
-
5actores estresantes& Conflicto con compañeros, ruptura sentimental, malos resultados escolares, castigo, e#$menes, mudanzas, etc.
nte la presencia de estos acontecimientos vitales hay que fi)ar medidas de protección y una intervención si se presentan también factores de primer y segundo rango.
CAPITULO 1:% TRASTORNOS ! ORGANIACIONES DE APARIENCIA NEUROTICA 4AHURRIGUERRA5 La neurosis infantil se caracteriza por una gran variedad de conductas psicopatológicas, que participas a la vez de los azares de las interacciones e#perimentadas por el niño y de los cambios consecutivos al crecimiento, dos niveles de estudio& 0+ el de las principales conductas mentalizadas patológicas *los cl$sicos sntomas fobias histéricos, obsesivo+. 3+ el de una eventual organización estructural subyacente con todas las conceptualizaciones teóricas que la subyacen.
I'
Psic,.a+,l,@a /e las c,n/uc+as /el ni,
En la base de cualquier sntomalogia infantil se haya la angustia. + (D'%A ('AE88 La ansiedad es un afecto penoso asociado a una actitud de espera de un acontecimiento imprevisto pero e#perimentado como desagradable. 7ive con un vago sentimiento de que si algo terrible fuera aparecer.
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La angustia acompaña de un corte)o de manifestaciones som$ticas y del miedo asociado a un ob)eto o situación precisa, sea a causa de la e#periencia, surge cuando la dotación madurativa del individuo no puede responder de forma adecuada a una tensión e#perimentada como amenazadora. En la clnica hay que diferenciar entre las manifestaciones preverbales de angustia *depende la de constatación depende de la capacidad del adulto de observación y empatia+ y aquellas que surgen cuando el niño puede e#presar mediante palabras lo que siento, 9+ CF(8C% 5F9AC Las fobias son temores no )ustificados frente a un ob)eto o una situación, cuya confrontación es para el su)eto el origen de una intensa reacción de angustia. En relación con la fobia el su)eto adulto o niño tiende a utilizar una estrategia defensiva. @AE8F'. Los miedos constituyen por su frecuencia un factor casi constante en el transcurso del crecimiento. En estas intervienen diversos factores& 0+la emergencia del sntoma de individualidad. 3+ el clima familiar. :+ el aprendiza)e. La fobia se constituye cuando el miedo invade el o del niño y traba sus capacidades adaptativa. 5F9A' 6CAC' /6E7E69LE'. 'e trata de miedos muy precoces por e)emplo la angustia del I mes. En estas solo la madre puede calmarlos al niño. %odo e#traño es malo, corresponde a la incapacidad del bebe para mentalizar la angustia. 5F9A' 8EL /E6AF8F E8A/F. *3?H años+ La aparición de miedos en la segunda infancia debe ser debido a otros mecanismos mentales. esta edad los ob)etos y situaciones fóbicas son infinitas. E7FLCAF( =CA LF' H?I F' 8E'/6ECE( L @E(F' E( /6AE(CA L' 5F9A'. /6ECE A(8AC%A9LE JE L C%A%8 8EL @E8AF %AE(E ( //EL preponderante en la fi)ación o no de estos comportamientos.
C+ CF(8C%' F9'E'A7' 8EL (AF
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La obsesión es una idea que asedia al paciente acompaña da de una sensación de malestar u ansiedad de la que no se puede desprender *incluye las obsesiones y rituales+. Los rituales son conductas banales a menudo asociados a las fobias o sucediendo a estas. 8esaparecen hacia los H?I años. Los pequeños rasgos obsesivos son frecuentes en el niño de esta edad ;latencia< por e)emplo orden de carteras, colecciones de diversas cosas, acumulación de ob)etos. 8+ CF(8C% =A'%E6AC E( (AF'. 8ebemos diferenciar entre los sntomas histéricos *conversiones, crisis, fugas+ y los rasgos de la personalidad llamada histérica. 'on raros en niños los sntomas histéricos, se da entre los 04?0> años preferentemente en niñas. 'ntomas. Las conversiones son sntomas tpicos de las personas adultas. @uy rara en niños, cuando se presentan se trata de conversiones que afectan el aparato locomotor, por e)emplo el caminar. E+ A(=A9ACAF( La inhibición escolar es concreto es uno de los motivos mas frecuentes de consulta de un niño de entre los I y los 03: años. La inhibición puede afectar a todos los sectores de la vida infantil, tanto a los comportamientos socializados *todos los grados de inhibiciones pueden manifestarse a través de la conducta, la inhibición puede afectar también al cuerpo por e)emplo moverse poco o movimientos torpes+, como las conductas mentalizadas *la inhibición recae sobre la propia organización fantasmatica o sobre el funcionamiento intelectual+.
II Neu*,sis en el ni, lgunos creen que no puede hablarse de neurosis sin interiorizaciones suficientes de las relaciones de ob)eto y sobre todo sin una diferencia tópica entre las instancias del 'uperyó y del o, que permiten la configuración del conflicto llamado neurótico. (umerosos autores opinan que estas condiciones e#cluyen del campo de las neurosis la patologa del niño pequeño *4?> años+ y e#plican también la fluidez de la sintomatologa en función de la maduración del niño. En el transcurso del crecimiento las capacidades adaptativas del yo del niño, las pulsiones de las cuales debe hacer frente la internalización de la ley paterna, primero personalizada y luego m$s abstracta y socializada. 'e hallan en el origen de un equilibrio roto sin cesar y reencontrarlo sobre nuevas bases. Estas reestructuraciones din$micas y económicas, dan razón a la variedad semiológica. (o e#iste en el niño una neurosis fóbica, histérica y obsesiva, que revele formas de interacción relativamente establecidas. En consecuencia las organizaciones neuróticas de los niños, deben responder a dos criterios& 0. 7ariabilidad semiológica en el tiempo, unida a las reestructuraciones pulsionales, caractersticas de cada estilo madurativo. 3. @antenimiento en un marco de desarrollo relativamente satisfactorio.
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A ASPECTOS CL$NICOS DE LA NEUROSIS DEL NIO SEGÚN SU EDAD 0+ En el periodo edpico *>?H años+& algunos niños parecen anclados en el sntoma. =ay una prevalencia de conductas fóbicas a esta edad. (o es raro que se asocien a ellas otras manifestaciones, trastornos del sueño, dificultades alimentarias, inestabilidad, etc. La aparición de rituales marca una etapa evolutiva y evidencia las tentativas de control por parte del o del niño. El elemento esencial es la posibilidad o no de elaboración secundaria de la angustia. En caso contrario, a pesar de la multiplicidad de los sntomas, la angustia del niño tiende a retornar a posiciones pregenitales, con riesgo de desencadenar en fi)ación sintom$tica. menudo persisten a partir de los I años algunos rasgos obsesivos y un terreno ansioso. 3+ En el periodo de latencia *I?03 años+& este periodo se caracteriza por un repliegue pulsional, a la vez que el yo del niño se dirige de forma especfica hacia la cate#is e#ternas y socializadas. Las dos vertientes neuróticas est$n representadas por la inhibición o por las conductas obsesivas que ilustran la tentativa de dominio de este o. La autentica neurosis de esta etapa se caracteriza por la inhibición, especialmente la intelectual. Con frecuencia acompañada de discretos sntomas en el dominio del comportamiento, o de un fracaso escolar. La dimensión del sufrimiento neurótico se encuentra olvidada por el niño, siendo proyectada al e#terior, lo que protege las posibilidades de adaptación de su o. El otro tipo se caracteriza por la prevalencia de las conductas obsesivas. 'e trata de pequeños rituales persistentes y de unos rasgos de car$cter todava sintonizados con el o del niño.
ASPECTOS TEORICOS DE LA NEUROSIS EN EL NIO 0. El modelo de la neurosis infantil& 5reud definió la neurosis infantil a partir del an$lisis de un niño *=ans+, y de la reconstrucción del tratamiento de un adulto *el hombre de las ratas+. /ara él la neurosis infantil es un comple)o nodal a partir del cual se organiza la vida pulsional del niño. Las diversas pulsiones parciales, deben en el momento del Edipo, unificarse ba)o la primaca de las pulsiones genitales. @as la represión borra en un primer tiempo esta preforma de organización neurótica. 'olamente la reconstrucción ulterior realizada por el adolescente y después por el adulto de la e#periencia imaginativa de la primera infancia conferir$ el significado habitualmente traum$tico que el neurótico adulto atribuye a algunos acontecimientos de su infancia. La neurosis infantil funciona como modelo e#plicativo de la neurosis del adulto. La neurosis infantil traduce la organización de la se#ualidad infantil en torno a las posiciones f$licas, el temor a la amenaza de castración y por otra parte las figuraciones sobre la problem$tica edipica. La neurosis infantil presenta durante su establecimiento una escasa e#presividad clnica, que se evidencia con la organización progresiva del psiquismo a través de la diferenciación de las necesidades, y la utilización incrementada de mecanismos de defensa. Esta neurosis, pr$cticamente asintom$tica, solo se e#presa en el desarrollo ulterior de una neurosis transferencial en el adulto movilizada por la cura analtica. El establecimiento de la neurosis infantil en el periodo de latencia )ustifica la amnesia infantil, a cau sa del rechazo. El establecimiento de la latencia, parece conducir la neurosis en el niño. 3. Enfoque psicopatológico de la neurosis en el niño.
99 Anna 3reud ha intentado evaluar los criterios de organización de una neurosis. 'i e#iste en la organización libidinal
una movilidad y una tendencia a la progresión que hagan de contrapeso a la fi)ación neurótica, todo se mantiene en un marco madurativo normal. /or el contrario cuando la organización pulsional y defensiva parece ser rgida, y no movilizable mediante el simple movimiento madurativo, cabe temer una neurosis. =abla de factores cuantitativos, y de factores cualitativos. Los cuantitativos se refieren a la fuerza del yo y su capacidad para afrontar de forma adaptada o no las variadas e#igencias pulsionales. Los cualitativos dependen de la naturaleza de los mecanismos de defensa utilizados, sabiendo que lo patológica estriba en la utilización intensiva, duradera, y a menudo monomorfa de uno o de alguno de estos mecanismos. 'agera distingue& a! La intromisión en el desarrollo, todo aquello que perturba su evolución normal. En la mayora de los casos se
trata de conflictos que oponen el ambiente a las pulsiones del niño. 'i bien pueden aparecer sntomas pasa)eros, son transitorios, y desaparecen cuando finaliza la presión inadaptada del medio. b! Los conflictos del desarrollo inherentes a la e#periencia vivida de cada niño& son propios de un estilo especfico
y de naturaleza transitoria. Es lo que ocurre con los conflictos caractersticos f$lico?edipico. c!
El conflicto neurótico que es un conflicto interiorizado, a menudo representa los puntos de fi)ación de un conflicto de desarrollo que as se mantiene y eterniza.
d! La neurosis propiamente dicha atestigua los conflictos interiorizados, acaecidos sobre una organización de la
personalidad suficientemente diferenciada. 'e caracteriza por la dependencia del niño y el mantenimiento de una fluidez sintom$tica mnima. "elanie 0lein dice que el interés de la neurosis infantil radica en ésta es la forma de evolución natural y positiva del
estadio esquizoparanoide, normal del niño. [ste se cura d e su posición psicótica organizando una neurosis.
C TEORIAS NO PSICOANALITICAS DE LAS NEUROSIS La neurosis en el animal *e#periencia de /avlov+ cuando se le sit"a ante una elección imposible. Las manifestaciones de angustia y de estrés fisiológico tienen una muy le)ana relación con las neurosis humanas. Las hipótesis teóricas fundamentadas en los conceptos de aprendiza)e infantil est$n m$s cercanas a la clnica. 'eg"n Eysenc los sntomas neuróticos son modelos de comportamiento aprendidos que son inadaptados por una u otra razón. La neurosis no posee una realidad en si mas all$ del sntoma. La e#periencia vivida y el ambiente pueden funcionar a modo de condicionamiento operante negativo *'inner+ y conducir al niño, y después al adulto a un h$bito neurótico persistente e inadaptado. La eficacia de las terapias de descondicionamiento demuestran que un sntoma puede comportar por s solo profundas perturbaciones psquicas y que su desaparición puede ir acompañada de cambios saludables, incluso en lo que afecta al registro de los conflictos inconscientes
TRASTORNOS DE ANSIEDAD POR SEPARACION EN &IHOS DE PADRES DI7ORCIADOS Psic,+Fema 8;8'8;; ' ORGILES AMOROS'ESPADA SANC&E'MENDE CARRILLO
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La ansiedad de los niños al separarse de los padres es uno de los problemas psicológicos mas frecuentes en la población infantil. En los hi)os de padres divorciados la vulnerabilidad a presentar el trastorno es mayor debido a la separación brusca de uno de los padres después de la ruptura, que el n iño puede vivir como una e#periencia traum$tica que le predispone a reaccionar de forma ansiosa a ntes las separaciones cotidianas. Los resultados muestran que los niños que han vivido una ruptura conyugal presentan niveles de ansiedad por separación mas elevado que los niños cuyos padres permanecen unidos. En 01I0 se aprobó en España la Ley del 8ivorcio. partir de ese momento, el n"mero de separaciones y divorcios se ha incrementado de forma considerable. La ruptura de pare)a implica un cambio en la estructura familiar y, por ello, modifica la relación entre todos sus miembros. 'in embargo, a pesar de la restructuración que debe p roducirse, la disolución conyugal no e#ime la responsabilidad de la pare)a como padres, por lo que los intereses de los hi)os deben prevalecer sobre la ruptura. Es frecuente la aparición de numerosas dificultades para establecer acuerdos entre los e# cónyuge respecto al bienestar y pautas educativas de los hi)os después de la separación. La asociación americana de psiquiatra considera el divorcio de los padres como una e#periencia muy estresante para los hi)os que puede tener consecuencias a corto, medio y largo plazo. La unidad familiar se ha concebido como una estructura que protege a los niños, a la vez que se ha considerado la ruptura conyugal capaz de generar en los menores problemas fsicos, emocionales, escolares y sociales. La problem$tica se agudiza cuando la separación o divorcio se desarrolla de forma contenciosa. lgunos estudios han demostrado demostrado que la ansiedad es una respuesta habitual de los niños ante la separación separación de los padres. Las autoras concluyen que la ruptura de pa re)a en si misma no determina la presencia de problemas de ansiedad en los niños, sino que mas bien b ien estara determinada por otros factores que modulan el bienestar de los menores, como por e)emplo la conflictividad en la relación de los padres. Entre los problemas de ansiedad, el trastorno de ansiedad por separación se considera el mas frecuente en hi)os de padres divorciados. La ansiedad por separación se caracteriza por la presencia de ansiedad e#cesiva ante la separación de las figuras de apego o del hogar, o ante la anticipación de estas situaciones. 'e acompaña de una serie de sntomas, como malestar e#cesivo, que)as som$ticas, preocupación persistente y negativa a permanecer o dormir solo. 'u diagnostico requiere una persistencia de dichos sntomas al menos durante cuatro semanas y una repercusión negativa en la vida y en el desarrollo del niño. Los resultados obtenidos en los hi)os de padres divorciados se compararon con un grupo de niños con caractersticas similares que actuaron de grupo control. En la comparación entre ambos grupos "nicamente se hallaron diferencias significativas en la presencia de sntomas de a nsiedad por separación. l e#aminar los resultados en función función del genero no se hallan diferencias diferencias significativas en ninguna prueba, aunque aunque las niñas punt"an en la mayora de las variables mas alto que los niños. Conclusión. La ruptura de una pare)a genera cambios personales, económicos, sociales y familiares que en los niños y adolescentes nacidos de la unión conyugal se relacionan con una probabilidad mayor de presentar problemas psicológicos. Los resultados muestran que los hi)os de padres divorciados no presentan niveles significativos de ansiedad como
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rasgo estable. La ansiedad estado es elevada, pero simila r a la manifestada por los hi)os hi) os de padres no divorciados. La ansiedad en los h i)os de padres divorciados se manifiesta sobre todo a nivel psicofisiologico y motor, ya que es en este factor en el que se alcanzan las puntuaciones mas elevadas. pesar de que son los sntomas sntomas psicofsicos y motores motores los mas frecuentes en la muestra, "nicamente "nicamente hemos encontrado diferencias significativas con el grupo de niños con familias unidas en el factor tranquilidad ante la separación, observ$ndose en estos "ltimos niveles de confianza mayores a l a hora de separarse de sus padres. 6especto a la edad y genero, los niños de I y 1 años con padres separados presentan mas ansiedad que los niños mas mayores, y las niñas manifiestan mas miedo a la separación en todos los factores e#cepto en malestar por la separación. 8el estudio se concluye que los niños que han vivido una ruptura conyugal presentan niveles de ansiedad por separación mas elevados que los niños cuyos padres permaneces unidos. @anifiestan adem$s niveles de ansiedad general en el momento actual significativos, pero similares a los niños cuyos padres no han roto su unión. La cooperación entre los e#cónyuge y la ausencia de desavenencias entre ellos favorece un contacto frecuente del niño de ambos, y por tanto puede reducir su conducta de temor ante la ausencia de las figuras de apego y fomentar su confianza y autonoma.
INTER7ENCIÓN TEMPRANA EN NIOS ! ADOLESCENTES CON KOIA SOCIALW RAVUEL SNC&E'GARC$A ' HOS OLI7ARES Universidad de Murcia -l ob2etivo de este traba2o es estudiar los efectos del tratamiento psicológico Intervención en Adolescentes con 3obia )ocial 4IA3)5 en su versión 678 69 aos! ,a muestra la componen 9; nios y adolescentes
La fobia social se caracteriza por un miedo persistente y acusado a relacionarse. con otros o actuar en p"blico por temor a mostrar respuestas de ansiedad o a actuar de un modo que resulte humillante o embarazoso *8'@?A7?%6K merican /sychiatric sociation, 3222+. 3222+. 'e trata de un problema problema que presenta una elevada prevalencia tanto en población clnica como comunitaria, con porcenta)es que oscilan entre el 3T y el 32T. La fobia social est$ entre los trastornos con mayores tasas de prevalencia )unto a la depresión mayor y el consumo de alcohol. 6especto 6especto de la edad de inicio, Flivares, Flivares, 6osa y /iqueras *322G+ hallaron hallaron en España España una edad de inicio promedio de 1.> años, informada por adolescentes con edades comprendidas entre los 04 y los 0H años que cumplan los criterios para el diagnóstico de fobia social, socia l, mientras que autores como 9eidel y %urner *322>+ sit"an la edad de media de inicio entre los 00 y los 03 años. Los su)etos que informan un inicio del trastorno previo a los 04 años presentan un curso m$s crónico e insidioso, adem$s de una mayor probabilidad de padecer alg"n trastorno comórbido y problemas en $reas que, como la académica y la
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relación social, se consideran muy importantes para el d esarrollo socio afectivo del adolescente. La relevancia relevancia clnica de la fobia social social viene dada por su interferencia interferencia en el desempeño desempeño de la actividad actividad cotidiana cotidiana Los estudios realizados muestran que los niños y adolescentes que presentan dificultades en las relaciones con sus iguales tienen un riesgo mayor de padecer problemas emocionales y sociales. diferentes investigaciones han puesto de manifiesto la relevancia de las consecuencias negativas de este trastorno en el decremento del rendimiento académico. con el consiguiente incremento del riesgo de abandono escolar o desarrollo de otros trastornos de ansiedad y del estado de $nimo %ambién repercute en el incremento de la probabilidad de iniciarse en el consumo de sustancias tó#icas. Diseño
Fptamo Fptamoss por un diseño diseño e#peri e#perimen mental tal,, inters intersu)et u)etos os y multiv multivari ariado, ado, integr integrado ado por dos condic condicion iones, es, con medidas medidas independientes en el factor tratamiento y medidas m"ltiples y repetidas e n el factor evaluación. 8istribuimos a los participantes aleatoriamente en& *a+ Drupo Control Lista de Espera *30 niños y adolescentes+ y *b+ Drupo A5' *34 participantes distribuidos en tres unidades de tratamiento& tres grupos de ocho+. Procedimiento
%odos los participantes fueron evaluados en el pretest, en el postest y en un seguimiento realizado a los G meses. Z -ntrevista )emiestructurada )emiestructurada de
Desc*i.ci?n /el +*a+amien+, Intervención en Adolescentes con Fobia Social (IAFS) versión !"# años$
Esta versión preserva la estructura y los componentes del formato original. 'u finalidad es e#poner a los participantes a las situaciones sociales temidas, utilizando para ello la transmisión de información *componente educativo+, el entrenamiento en habilidades sociales y la reestructuración cognitiva. La e#posición se inicia con la realización de actividades grupales y termina con la aplicación individual de lo entrenado en el conte#to grupal *tareas para casa+. Como el /rotocolo A5', la versión 02?04 años consta de cuatro componentes principales& el -ducativo, en el que se informa acerca de los contenidos del tratamiento, se presenta un modelo e#plicativo de la 5obia 'ocial, se planifican las conductas?ob)etivo *individuales+ y se e#aminan las e#pectativas que
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tienen los participantes tanto para el tratamiento como para cada una de las conductas?ob)etivo propuestas por cada participante. El relativo al -ntrenamiento en /abilidades )ociales, el cual integra contenidos tales como iniciar y mantener conversaciones, asertividad, dar y recibir cumplidos, establecer y mantener amistades o el entrenamiento en hablar en p"blico. %ambién se incluyen e)ercicios de fle#ibilidad cognitiva dirigidos a entrenar al participante en la génesis de alternativas. El tercer componente es la -.posición. El A5' dedica diez de sus doce sesiones a la e#posición, tanto en el conte#to del grupo de entrenamiento, en el $mbito clnico, como de manera guiada en conte#tos naturales y en situaciones similares a las que ya se han practicado en el seno del grupo. s, por e)emplo, para la e#posición en el conte#to clnico a situaciones como iniciar y mantener conversaciones con personas del mismo o de distinto se#o emplea como coterapeutas a chicos y chicas desconocidos y de la misma edad de los participantes. Los coterapeutas est$n entrenados para que sepan cómo han de actuar en un con)unto de situaciones de alta frecuencia de ocurrencia, a fin de que no sean ellos los que lleven el peso de la relación. La e#posición se complementa con el uso de la retroalimentación audiovisual, a la que se une el feedbac( de los compañeros. El cuarto componente lo integra la +eestructuración Cognitiva. 'e utilizó una versión modificada y simplificada de la %erapia 6acional Emotiva de Ellis. %ambién se emplea el vídeofeedbac( en las sesiones dedicadas a hablar en p"blico. El tratamiento se aplica en 03 sesiones de entrenamiento en grupo, de 12 minutos de duración y periodicidad semanal.
PAULA SANSALONE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN INTERNET% UN ESTUDIO E)PLORATORIO DE LOS LOGS PRO ANA'MIA EN ESPAOL Los trastornos de la conducta alimentaria *%C+ son un grupo de patologas que en la cultura occidental est$n intensamente condicionadas por el entorno. Anternet se convirtió no solo en uno de los medios de mayor alcance masivo, sino también en una plataforma interactiva en donde la comunicación fluye en todos los sentidos. Este fenómeno dio lugar al surgimiento de las Comunidades /ro?na!@ia creando sitios Oeb en donde personas que padecen alg"n tipo de %C pueden crear vnculos y sentirse resguardados en un clima de igualdad y comprensión. 'e analizaron e investigaron 0> blogs en español. 'e describió y analizo como el hecho de frecuentar estos sitios puede ser un reforzador en el mantenimiento del trastornoK principalmente por los trucos y tips publicados, %hinspiration, la interacción a través de chats y las carreras de ilos.
In+*,/ucci?n 'eg"n la concepción actual sobre la etiologa de los %C, adem$s de los factores individuales, biológicos, psicológicos y hechos desencadenantes de la historia personal, es indiscutible la influencia de la cultura occidental con sus modelos ideales de belleza y estética corporal a través de los medios masivos de comunicación. Los modelos socioculturales enfatizan que en la actualidad los altos est$ndares de belleza y delgadez son muy difciles y hasta imposibles de alcanzar por una mu)er promedio, a menos que se recurra a comportamientos e#tremos y desadaptativos. En paralelo, es fundamental los niveles de masividad de internet, da a da m$s altos, superando los
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medios tradicionales, y agregando la interactividad. =oy en da internet dio lugar al desarrollo de comunidades on?line, como en el caso de los 9logs /ro?na!@ia, que permiten a personas totalmente aisladas, estigmatizadas, compartir e#periencias en un relativo anonimato. Los medios masivos de comunicación comenzaron a indagar el fenómeno de los blogs y sitios que promovan la anore#ia y la bulimia, criticando duramente a quienes lo creaban y a quienes participaban en ellos. Esta puesta en escena y toma de conciencia sobre dichos sitios en los medios genero una reacción violenta, que indu)o a muchos servidores de internet a instalar filtros y a tomar la decisión de cerrar algunos espacios de ese tipo. Le)os de detener, y mucho menos disminuir, su proliferación, esas medidas tuvieron por resultado el surgimiento de nuevos blogs, que fortalecieron aun mas el sentido de identidad grupal y de comunidad marginada que une a las creadoras y usuarias de los blogs de este tipo en una lucha por su libertad de e#presión. n estudio informa que casi dos tercios de las chicas adolescentes de EE.. buscan información sobre salud en la Oeb, y que muchas de ellas modifican sus comportamientos a consecuencia de la información que recogen all. Los medios que mas utilizan las adolescentes para obtener información sobre este tipo de trastornos son libros, internet, revistas, tv. La mayora de las )óvenes frecuentan 9logs /ro?na!@ia, y la mayora de los padres no se hayan al tanto de la e#istencia de estos sitios, o de que sus hi)as tuvieran acceso a ellos. 'eg"n los estudios del tema, la estructura general de los blogs, como sus contenidos principales, son siempre muy similares. @uchos incluyen una advertencia sobre el contenido del blog. 8atos biogr$ficos sobre quien creo el blog, met$foras religiosas como los 02 mandamientos de (, el Credo de na y @ia, información relacionada con la anore#ia, bulimia, y e)ercicios y una sección de trucos y tips. En estas los participantes intercambian información sobre dietas, purgas, drogas para adelgazar, maneras de hacer ayuno, y estrategias para mentir a amigos y familia, en pos de mantener oculto su gran secreto. Ftras de las secciones mas encontradas son las %hinspiration, inspiración para ser delgadas. Este nombre es un neologismo creado para definir el importante componente motivacional que transmiten las im$genes de personalidades celebres de figura e#tremadamente delgada, a las que se utiliza como fuentes de inspiración y como modelos a seguir. %ambién aparecen frases motivacionales, como ,o 1ue me alimenta# me destruye, foros y chats, muestras de e#presividad creativa, tablas de caloras, de pesos seg"n ( y @A, ndice de
masa corporal. Los temas mas frecuentes son la .e*ecci?n" el 3Qi+," el au+,c,n+*,l - la ue*a /e 6,lun+a/ 'obre los efectos de la e#posición de cuerpos idealizados y a los 9logs /ro?na!@ia, en el periodo sucesivo a la e#ploración de esas im$genes, aumenta el estado de eno)o, ansiedad, depresión e insatisfacción corporal. %odo ello se asocia con mas intensa b"squeda de delgadez, peor percepción de la propia apariencia, altos niveles de perfeccionismo y sintomatologa bulmica. En otro estudio e#perimental, se observa que, tras una e#posición de 3> minutos a un blog /ro?na!@ia, adolescentes que no padecen de %C, denotaban, en comparación con un grupo no e#puesto& 0+mayor insatisfacción corporal y mas intensos sentimientos negativos, 3+ mas ba)a autoestima y :+ mayor disposición a hacer e)ercicio, a pensar sobre el peso, y a comparar en adelante sus cuerpos con el de otras personas. =ay autores que plantean posibles efectos positivos de la participación activa en los 9logs. Es de suponer que las usuarias acuden a estos 9logs en busca de conse)os para ba)ar de pesoK el planteo de estos investigadores es que en una segunda instancia dichos sitios podran ser proveedores de una identidad de la cual se sentiran carentes fuera de ese conte#to virtual. Compartir a través del chat las e#periencias y sentimientos, relacionados con la cotidianeidad de
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sus %C, hace que los )óvenes anuden relaciones virtuales de amistad, en un clima emp$tico y de confianza, y a sabiendas de que no se formularan )uicios acerca de ellos sobre la base de sus comportamientos o de sus obsesiones, ante todo porque los temas que se tratan son tan recurrentes como compartidos. La posibilidad de escudarse en el anonimato de un nicname favorece una actitud de apertura a los usuarios, en detrimento de la vida real, en la que el intercambio de e#periencias de este mismo tipo seria condenado y repudiado. Los blogs parecen ser asi una fuente de seguridad y aceptación, para estas personas, y proporcionarles un sentido de pertenencia grupal que se contrapone con el aislamiento social tan caracterstico de los %C en conte#tos no virtuales. lgunos autores hablan de este tema, en términos de subculturas, y esta subcultura se ha generado gracias a las posibilidades de socialización que ofrece internet. na subcultura consistira en un grupo social con su propio sistema de metas y medios# opuesto al orden dominante y caracterizado por la adopción de signos y discursos compartidos 1ue tienden a afianzar los sentimientos de pertenencia y solidaridad entre los individuos 1ue la integran!
La función principal que con respecto a los efectos positivos, generan estos sitios para quienes los usan, esa función sera la de proporcionar sostén, respaldo y apoyo social. En la investigación de Csipe y =orne, la participación activa en los blogs de adolescentes con %C apareció asociada con una me)ora del bienestar emocional, ya que los su)etos reportaban un impacto positivo sobre su autoestima, con significativa reducción de sus sentimientos negativos y su sensación de soledad, como resultado de la visita a este tipo de sitios. En cambio, en los casos de participación silenciosa y pasiva, sin que se establecieran vnculos, se hallo que los su)etos encontraran "tiles las visitas solo para encontrar maneras de sostener el trastorno. Los autores no de)an de admitir que el hecho de pertenecer a una comunidad en Anternet que permite a las usuarias validar y confirmar su identidad como anoré#icas o bulmicas podra tornar aun mas difcil para ellas la posibilidad de romper con ese vinculo, y de buscar ayuda profesional para la recuperación.
M3+,/, Lo que se intento lograr con la b"squeda era enlazar con los sitios mismos, como hara una persona que intenta acceder a ellos. @uchos de los sitios que aparecan en la b"squeda eran sitios concebidos para ayudar a la recuperación de los %C. Con el fin de buscar la atracción de quienes buscaban blogs /ro?na!@ia, estos sitios simulaban en principio ser uno de ellos, pero enseguida recomiendan direcciones de centros de rehabilitación, o sugieren derivaciones a profesionales, alentando a los )óvenes a tratamiento para su me)ora. Juedaron e#cluidos de la muestra aquellos blogs con fines puramente e#presivos, que no permitieran de)ar comentarios ni interacción entre los miembros. 'e e#cluyeron también los b logs privados. 'e revisaron 0> sitios durante tres das.
Resul+a/,s 8e los 0> blogs uno solo perteneca a un varon adolescente, los dem$s eran de mu)eres. partir de la revisión se encontró que los usuarios de mane)aban con ciertos códigos y utilizaban e#presiones muy propias y particulares de esta subcultura, que es preciso aclarar para una me)or comprensión de los resultados que se reportan a continuación. El termino na puede ser utilizado para referirse a dos cosas& a la anore#ia, como trastorno
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encarnado en un persona)e que en ocasiones es considerado una deidad, o bien para que una usuaria se identifique o incluso se rotule ante los dem$s como anoré#ica. @ia& puede utilizarse como referencia a la bulimia o a la propia bloguista o visitante, para autoidentificarse como bulmica. Las usuarias se autodenominan princesas, como forma de indicar que integran la comunidad. Mannabe, se refiere a las adolescentes que visitan los blogs en busca de conse)os para ba)ar de peso pero en realidad no son anoré#icas ni bulmicas, aunque deseen serlo. Casi la mitad tena una advertencia antes de entrar que daba cuenta del contenido del blog. En general los contenidos de estas advertencias eran hasta cierto punto hostiles y denotaban una actitud muy a la defensiva. /or e)emplo, que el blog apoyaba la libertad de e#presión y el derecho de las usuarias de hacer lo que quieran con su propio cuerpo, puesto que eso no molesta a nadie. El espacio solia ser aprovechado también para un descargo moral, en forma de advertencia a las personas que no padecen ning"n %C, y a la sugerencia de que no concretara la visita al sitio. La sección llamada %hinspiration estuvo presente en todos los casos evaluados. 'e hallaron galeras de im$genes con fotos de modelos muy delgadas, como Lindsay Lohan, (icole 6ichie, ngelina Rolie, las hermanas Flsen entre otras. %ambién se encontraron frases motivadoras como 'adie di2o 1ue fuera fácil ser una princesa! ,a comida es como el arte# solo e.iste para mirarla! Cada (ilo 1ue pierdo es un sueo logrado! ,os *uesos definen lo 1ue somos realmente de2a 1ue se vean! Ana y "ia son caminos por los cuales se llega a la perfección! Antes muerta 1ue gorda!
En la sección %hinspiration es frecuente encontrar fotos de usuarias, quienes las suben a los blogs para mostrar sus progresos a medida que ba)an de peso. 'e trata de fotos sectorizadas. 5ragmentos del cuerpo en los que puede observarse como sobresalen los huesos. La galera de fotos alberga también im$genes de comida, y de gente obsesa, que serian las thinspo inversa, cuyo ob)etivo es generar el efecto opuesto al que suscitan las im$genes de delgadez& inspirar repulsión, y asco por los alimentos que no se deben comer, y por la tan temida obesidad. Ftra sección es la de los trucos y recetas para adelgazar y hacer dieta. 8escripciones de drogas y medicamentos especialmente indicados para adelgazar. Conse)os y sugerencias pa ra purgarse y autoprovocarse el vomito. En cuanto a las comunicaciones online, algunos sitios posean chat, y todos posean foro, cada entrada del propietario del sitio puede ser comentada por los visitantes, con lo que en definitiva se genera una suerte de conversación no sincrónica entre los participantes. n resultado inesperado, que no esta presente en ninguna de las investigaciones anglosa)onas, fue el hallazgo de las
ca**e*as /e il,s. Estas carreras consisten en competencias de duración previamente estipulada, que organiza quien es propietaria del blog. Los interesados que deseen inscribirse deben enviar una foto de cuerpo entero, en ropa interior, que sirve para comprobar su estado en el momento de comenzar la carrera. Los participantes ganan puntos en función de caloras ingeridas por dia, de los atracones y purgas que han tenido, del e)ercicio realizado, de la cantidad de blogs de princesas que han frecuentado, de la cantidad de tiempo dedicado a observar thinspos, cantidad de veces en que se pesan por dia y del tiempo dedicado a la belleza y el cuidado de la imagen personal. En ocasiones también el tiempo que le dedican al estudio, ya que sostienen que ser perfectas no solo es ser bellas sino también inteligentes. La organizadora publica una tabla de doble entrada, con los puntos obtenidos por los participantes. Entre las aplicaciones "tiles se encontraron tablas de caloras de los alimentos, dispositivos para el c$lculo de las caloras quemadas y para el del ndice de masa corporal y adem$s una tabla de pesos seg"n na. Ftro recurso es la
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pir$mide alimenticia de na, integrada desde la base hasta la c"spide por agua, drogas para adelgazar, cigarrillos, chicles sin az"car, café, gaseosas reducidas en caloras y en la punta de la pir$mide, lechuga y tomate. En el :2T de los casos se registraron met$foras religiosas, como los 8iez @andamientos, los Credos y algunas oraciones, que aluden a temas como la culpa por comer, el merecido castigo por hacerlo, la purificación y la desinto#icación del cuerpo. 5inalmente en casi todos se encontraron lins hacia otros blogs pro?ana, pro?mia, o de seguidores y fans. En una amplia mayora estuvo presente el diseño artstico e#presado en im$genes con colores fuertes y vivos, con brillos y destellos, haciendo la estética general de los blogs muy atractiva. %ambién era frecuente encontrar poemas dedicados a na, referidos a la perfección y a los ideales que persiguen. 'olamente 4 blogs hacan mención de las consecuencias medicas y psiqui$tricas de estos trastornos.
Discusi?n Los blogs en tanto estructura, frases principales, e im$genes son similares tanto los anglosa)ones como los de habla hispana, esto sera un indicador de la e#istencia de ciertas similitudes culturales en lo que respecta a este grupo de trastornos *%C+, sin la presencia de marcas hispanas o latinoamericanas particularmente relevantes o caractersticas. /revalencia de los casos con esta patologa en mu)eres, a diferencia de otros trastornos de la imagen corporal, como el %rastorno 8ismorfico Corporal, cuya prevalencia es similar en hombres y mu)eres. Con respecto a las a/6e*+encias /e en+*a/a encontradas, cabe cuestionarse si este tipo de avisos produce realmente el efecto que en apariencia se busca, o si mas bien induce el efecto contrario. n estudio afirma que las advertencias de entrada a los blogs podran resultar efectivas solo si guardaran estilos mas informativos o de car$cter mas decididamente preventivo. /or el contrario, el estilo de advertencias encontradas, defensivo y hostil, probablemente tengan el efecto de hacer mas atractivo o interesante el contenido que le sigue a continuación. Las secciones TFins.i*a+i,n y de +*uc,s - +i.s est$n presentes en todos los casos. Esto apoya la hipótesis de que podran ser los principales factores de mantenimiento de los %C en los blogs, dado que parecen ser condiciones sine qua non para crear un blog de esta ndole. El mantener un nivel elevado de motivación es fundamental para la perpetuación de desorden alimentario. /or otro lado podra pensarse que la practica de subir fotos de partes aisladas de los cuerpos ilustra el modo fragmentado que tienen los usuarios de concebir su propia imagen corporal. La concepción integra y globalizada del cuerpo se ve afectada por el proceso de atención selectivo y sesgado hacia determinadas partes del cuerpo o de la a pariencia. La interacción a través del ,+, y el cFa+ y el hecho de que estos foros tengan fans y se puedan incluir otros lins, también podra ser considerado un importante factor de mantenimiento, dado que adem$s de sostener la motivación, es el componente clave gracias al cual crean vnculos y relaciones los miembros de esta subcultura, en la cual corren el riesgo de quedar atrapados por no querer de)ar de pertenecer al grupo. Las ca**e*as /e il,s promueven la perdida de peso por métodos no convencionales, ni saludables, al igual que la mayora de los trucos y dietas que se publican, y esto ayuda a perdurar el trastorno.
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unque no se trate de una proporción significativa, es importante destacar que las creencias que se ponen de manifiesto a través de me+<,*as *elii,sas integran los supuestos subyacentes de estas adolescentes, que a su vez son soporte de las cogniciones distorsionadas y contribuyen a mantenerlas. En el concepto de algunas adolescentes na es la diosa de la perfección, a quien idealizan y a la que desean parecerse. /ara lograr ese parecido deben alcanzar un control y un dominio completos de s mismas, demostrar una fuerza de voluntad superior a la de cualquier otra persona y alcanzar siempre los ob)etivos que se propongan. La fuerza de voluntad y el autocontrol son para estas )óvenes las bases del é#ito de la vida, y el e#cito es, a su vez, un sinónimo de belleza, delgadez y perfección. )i comen es sinónimo de pecado# Ana se sentirá defraudada y furiosa! ,as 2óvenes culpables buscaran un castigo 1ue alivie su pena# y para ello recurrirán a "ia! "ia es el ángel gracias a cuya intervención serán perdonadas por Ana# y adoptadas una vez más por ella# ya purificadas# en este camino de perfección! (o todos los adolescentes con %C comparten
esta analoga religiosa, pero si todos coinciden en las distorsiones cognitivas y las creencias refle)adas en las oraciones.
C,nclusi?n Este fenómeno pone en evidencia la con)unción de dos factores, que e)ercen un poderoso impacto sobre la sociedad actual en su con)unto, en especial en la población adolescente. El primero es la relevancia y la masividad que han alcanzado los medios de comunicación, Anternet. El otro, la circunstancia de que e#ista una imposición cultural de modelos ideales de belleza y delgadez, sumamente e#igentes. 'on importantes las intervenciones preventivas y terapéuticas sobre la población adolescente actual, dado que los efectos adversos de la e#posición a estos sitios eran ya un hecho comprobado internacionalmente, la estructura y los contenidos de los sitios de habla hispana son similares a los anglosa)ones. 'i estos adolescentes son aceptados dentro de una subcultura o grupo patológico, que le provea de sentimientos positivos tales como un sentido de pertenencia grupal y de comprensión emp$tica, validando as las distorsiones cognitivas y las creencias tpicas del trastorno por ser compartidas, ya no tendr$n la necesidad de ser aceptados o incluidos en la sociedad general. El aporte de esta investigación puede resultar beneficioso para los padres, alert$ndolos sobre la situación, como también para los agentes de salud. El hecho de poder conocer y estudiar a un paciente desde sus propias producciones, permite tener acceso a un material que en ocasiones no tiene lugar para desplegarse en la consulta. Es importante tratar de comprender el desorden que las personas padecen desde su propia perspectiva y hablando su propio idioma.
AneQ, Los 8iez @andamientos. 0. 'i no est$s delgada, no eres atractiva. 3. Estar delgada es lo m$s importante.
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:. Compra la ropa adecuada, córtate el pelo, toma la#antes, muérete de hambre, lo que sea para parecer m$s delgada. 4. (o comer$s sin sentirte culpable. >. (o comer$s comida que engorde sin castigarte después. G. Contar$s caloras y limitar$s tus comidas de acuerdo con ellas. H. Los designios de la b$scula son los "nicos y los m$s importantes. I. /erder peso es bueno. Engordar es malo. 1. (unca se est$ lo suficientemente delgada. 02. Estar delgada y no comer demuestra la auténtica fuerza de voluntad y el nivel de é#ito. @is razones para ser na y @ia& 0. /orque deseo ser feliz. 3. /orque las personas delgadas son m$s bellas, nadie saldra con DF68'. :. /orque las personas delgadas son e#itosas, cuando buscas traba)o muchos te contratan por el aspecto fsico. 4. /orque es por lo que estoy luchando. >. /orque me pongo una meta en la vida y '[ que /E8F =CE6L. G. /orque soy fuerte y tengo voluntad. H. /orque quiero ser perfecta
ADAPTACIÓN PSICOSOCIAL ! PSICOPATOLOG$A DE NIOS CON ENURESIS ! SUS &ERMANOS UN ESTUDIO COMPARATI7O 8r. Ruan @anuel 'auceda?Darcia, 8ra. Fralia 5ern$ndez?Esquerra, 8ra. @ara Luisa Cuevas?rióstegui, 8r. rturo 5a)ardo?Dutierrez, 8r. R. @artin @aldonado?8ur$n
In+*,/ucci?n no de los sntomas psicosom$ticos mas encontrados en la pr$ctica es la enuresis, que se puede presentar solo en compaña de otros trastornos. La enuresis nocturna ha sido considerada el problema m$s crónico y prevalente en la niñez. La enuresis se clasifica en tres subtipos& nocturna, diurna y mi#ta. La enuresis nocturna se refiere al vaciamiento de la orina durante el sueño. La diurna ocurre durante la vigilia, y la mi#ta se presenta tanto en la vigilia como en el
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sueño. Cuando el individuo nunca ha logrado mantenerse consistentemente seco durante la noche se llama enuresis primaria, en tanto que se considera secundaria si ha habido por lo menos seis meses de control vesical. Las causas son inciertas, por lo que hay diversidad de tratamientos y falta de seguridad respecto a que lleguen a ser efectivos. La base hereditaria de la enuresis fue confirmada clnicamente, pues el H2T de los niños tiene un padre o hermano con retardo en el control vesical. El desarrollo y quiz$ las aberraciones del sueño de algunos niños con enuresis pueden ser manifestaciones de la misma predisposición genética. 'e ha encontrado que los niños enureticos muestran retardos en el desarrollo con frecuencia doble a la de los niños controles, de ah que se considere una etiologa relacionada con la maduración, sobre todo cuando el sntoma es primario y coincide con micciones de poco volumen. Los factores ambientales también pueden tener alguna intervención etiológica, como iniciación tarda del entrenamiento de esfnteres, grado elevado de eventos estresantes, infecciones del tracto urinario y constipación. La posibilidad de que ocurra un trastorno psiqui$trico asociado a la enuresis no depende de la frecuencia del sntoma, de que haya antecedentes familiares positivos ni de que sea enuresis primaria o secundaria. entre los niños con trastorno psiqui$trico asociado, el tipo de trastornos no es especfico, pues puede tratarse de problemas emocionales o de conducta. (o se ha encontrado un marcador fisiológico que distinga en forma confiable niños con enuresis trastornados de los no trastornados. 'e han invocado cuatro tipos de mecanismos causales en la liga entre enuresis y trastorno psiqui$trico& 0. El trastorno psiqui$trico puede ser una consecuencia de la enuresis. 3. El trastorno psiqui$trico puede preceder e inducir la enuresis secundaria cuando est$ presente la predisposición genética a una recada en el control vesical. :. La enuresis y el trastorno psiqui$trico pueden deberse a una disfunción neurobiológica com"n. 4. La enuresis y los trastornos psiqui$tricos no tienen relación causal y ambos pueden coe#istir por a zar. La adaptación psicosocial, funcionamiento psicosocial o funcionamiento adaptativo se refiere a la adaptación a las demandas habituales de la vida. 8eriva de la interacción entre el individuo y su medio social, y puede ser conceptualizado en términos de desempeño y satisfacción del rol a través de m"ltiples $reas, tales como habilidades cognitivas, rendimiento escolar, relaciones interpersonales, capacidad para el autocuidado, para usar el tiempo libre y disfrutar de la vida. (o debe confundirse la mala adaptación psicosocial con la gravedad de un trastorno, pues aunque ambos conceptos est$n ligados, no son intercambiables. La gravedad de un trastorno psiqui$trico no sugiere implcitamente cómo se ha adaptado el individuo a la enfermedad o cu$les $reas de su funcionamiento est$n alteradas o preservadas. El deterioro funcional o mala adaptación psicosocial es una caracterstica del individuo que indica, de forma m$s amplia, cómo funciona el individuo a través de los diferentes roles que desempeña en la vida. El ob)etivo de este estudio fue demostrar que e#iste diferencia en la adaptación psicosocial y en el grado de psicopatologa de niños con enuresis en comparación con sus hermanos sin enuresis.
Ma+e*ial - m3+,/,s
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'e trató de un estudio transversal, comparativo, observacional y abierto. La muestra consistió de :2 pacientes sin retardo mental, mayores de nueve años y menores de 0>, de cualquier se#o, enviados a consulta psiqui$trica por sus médicos familiares con diagnóstico de enuresis no debida a enfermedad médica. El grupo control estuvo integrado por 3G de sus hermanos, los de edades m$s cercanas y casi en todos los casos del mismo se#o, sin enuresis ni enfermedad crónica. 'e les aplicó una cédula y dos cuestionarios clinimétricos& el Cuestionario de Comportamiento de (iños y dolescentes *C9CL por sus siglas en inglés+ y la Escala de Columbia *CA', por sus siglas en inglés+. todos se les tomó historia clnica y cédula de recolección de datos que inclua medidas adoptadas por la familia para el control de la enuresis. El C9CL es un listado de 00: posibles sntomas psicológicos incluidos en dos grandes grupos o sndromes& el e#ternalizado *manifestado por problemas observables de comportamiento+ y el internalizado *manifestado por sntomas de tipo emocional+. El sndrome e#ternalizado consta de tres subgrupos de sntomas *conducta delictiva, conducta agresiva y problemas sociales+. El sndrome internalizado incluye cuatro subgrupos de sntomas *ansiedad!depresión, aislamiento, somatización y trastornos del pensamiento+. El cuestionario en su versión oficial en español fue contestado por los progenitores de los pacientes. 'e consideró una puntuación en lmite clnico al alcanzar el percentil 12. La CA' es un cuestionario de 0: preguntas que e#ploran la adaptación o funcionamiento psicosocial de menores de 0I años, es autoaplicable y tiene dos versiones& la que contesta el progenitor y la que responde el menor. Las preguntas se refieren a cuatro $reas& relaciones interpersonales, funcionamiento en la escuela, uso del tiempo libre y presencia de sntomas psicológicos *ansiedad, depresión y conducta disruptiva+. El punto de corte considerado para determinar la presencia de mala adaptación psicosocial fue de 04 puntos o m$s.
Resul+a/,s El tipo de enuresis m$s frecuente fue el nocturno en 3> casos y mi#to en cinco casos. %odos los progenitores haban intentado alguna medida correctiva para aliviar la enuresis, de los cuales sobresalen los castigos fsicos en 3: casos. %ambién informaron de los remedios caseros empleados antes de llevar al niño al medico. través de la prueba de 3 se identificaron diferencias en las respuestas al CA' por parte de los progenitores, quienes calificaron a casi todos sus hi)os enuréticos *n ^31+ con problemas de adaptación psicosocial a diferencia de los hermanos sin enuresis, a quienes calificaron en su mayora *n ^34+ con buena adaptación psicosocial. simismo, se contrastaron las respuestas al CA' por parte de los :2 niños con enuresis y 3> de ellos se consideraron a s mismos con problemas de adaptación psicosocial comparados con sus hermanos sin enuresis. /or lo que respecta a los datos de psicopatologa detectados en el C9CL, en 0H niños enuréticos el grado de psicopatologa total alcanzó el percentil 12, por lo que fueron considerados casos clnicos. (inguno de los niños sin enuresis llegó a este percentil de psicopatologa. La diferencia en las puntuaciones de psicopatologa total entre ambos grupos de niños fue significativa. 8e los :2 niños enuréticos, 0G presentaban sndrome de internalización y 04 calificaron para sndrome de e#ternalización. Los subgrupos m$s frecuentemente detectados por los progenitores en sus hi)os con enuresis
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fueron, en orden descendente& comportamiento antisocial *n ^04+, aislamiento *n ^00+, ansiedad?depresión *n ^I+, comportamiento agresivo *n ^I+, atención deficiente *n ^>+ y somatización *n ^:+.
Discusi?n 'e sabe que en una minora de niños con enuresis e#isten trastornos psiqui$tricos. En este grupo de niños enuréticos m$s de la mitad de estos pacientes alcanzaron el lmite clnico de enfermedad psicológica. En nuestro estudio también sobresalieron los sntomas propios de trastornos disruptivos o e#ternalizados, siendo el subgrupo de comportamiento delictivo el m$s com"n de todos los registrados, pues estuvo presente en 04 de los :2 casos. %ambién hubo sntomas internalizados en poco m$s de la mitad de estos pacientes, siendo los subgrupos de aislamiento y ansiedad?depresión los m$s comunes. Este dato también est$ de acuerdo con lo publicado en el sentido de que, como consecuencia de mo)ar la cama, los niños frecuentemente presentan un cuadro de malestar emocional y estigmatización por parte de los dem$s. La enuresis puede ser fuente de vergBenza y provocar burlas y castigos, como lo detectamos en este estudio *casi la totalidad de los menores con enuresis haban sido sometidos a regaños y diversos tipos de castigos+. Como consecuencia de ello, suelen surgir sentimientos de ba)a autoestima que generan sntomas de ansiedad y depresión. Es de interés el hecho de que ninguno de los hermanos sanos llegó a presentar psicopatologa en grado clnico en la opinión de sus progenitores, a pesar de vivir en el mismo ambiente compartido, lo cual destaca la importancia de mo)ar la cama y lo que esto acarrea en términos de problemas en la relación con los familiares y de castigos pretendidamente correctores. Los niños enuréticos no solo mostraron m$s psicopatologa que sus hermanos sanos, sino que su funcionamiento psicosocial también estuvo mucho m$s alterado, en una correlación significativa. 8e hecho, fue m$s frecuente en ellos la mala adaptación psicosocial *I:T+ que la presencia de psicopatologa *>HT+. En alguna medida, el sentirse incapaz de controlar el vaciamiento de la ve)iga y recibir por ello castigos y regaños incidió negativamente en la salud mental y adaptación psicosocial de estos niños. E#iste evidencia emprica de aumento de trastornos del comportamiento en niños que mo)an la cama. Estudios realizados en niños m$s pequeños reportan menos problemas, mientras que los hay m$s en niños mayores. Esto apoyara la idea de que la enuresis es el problema primario, pero hasta el momento no hay una relación de causalidad demostrada del todo. Estudios previos y la e#periencia clnica permiten inferir que el tratamiento e#itoso de la enuresis puede tener repercusiones positivas en términos de disminución de psicopatologa y me)ora en el funcionamiento psicosocial, sin que el de)ar de mo)ar la cama sea suficiente para alcanzar la normalidad psicológica. este respecto, la intervención psicoeducativa de pediatras y médicos familiares mucho puede ayudar a corregir las creencias distorsionadas de los progenitores, para de esta manera evitar el empleo de medidas in"tiles supuestamente curativas y sobre todo de castigos que, le)os de aminorar este problema psicosom$tico, producen m$s sufrimiento en los niños que lo padecen y quiz$ también propician el desarrollo de psicopatologa en ellos y dificultan su adaptación psicosocial.
MALTRATO ENTRE PARES O ULL!INGUNA 7ISIÓN ACTUAL ALERTO TRAUTMANN M1"2
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1PEDIATRA" SER7ICIO DE PEDIATR$A" &OSPITAL MILITAR2UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE" SER7ICIO DE PEDIATR$A" CL$NICA ALEMANA DE SANTIAGO 6E'@E( 'e presenta una actualización sobre el acoso o maltrato escolar entre pares o ;bullying<. 'e e#plica susignificado, el rol y caractersticas de sus actores y sus consecuencias. 'e menciona su epidemiologa y los factores condicionantes que influyen en su presencia. 'e revisan las intervenciones realizadas en loscolegios y sus resultados, y se analiza el rol de los prestadores de salud. 'e proponen indicaciones deconse)era a la familia, con algunos d atos "tiles para usarlos en la consulta con los pacientes. 'e haceespecial énfasis en el rol del testigo *bystander+ o espectador tanto en las intervenciones escolaresrealizadas, como que éste sea foco de atención en la consulta de los profesionales. */alabras clave& @altrato, pares, matona)e, bullying, testigo, adolescente+. Antroducción El maltrato entre pares o ;bullying< en inglés es una realidad que ha e#istido en loscolegios o escuelas desde siempre y se haconsiderado un proceso normal dentro de unacultura del silencio que ayuda a su perpetuación. En Europa, Estados nidos, Canad$ yustralia es un tema vigente desde hace décadas. En Chile ha adquirido notoriedad gracias alos medios de comunicación e internet, por ladifusión de las serias consecuencias para sus participantes, y éstos, que en un principio seconsideraba que eran la vctima y el victimario,hoy se entiende que adem$s son partcipes dela din$mica los espectadores, testigos o;bystanders< directos que presencian el hecho,y los indirectos, que so n el personal, las autoridades del colegio, la familia y la sociedad entera. /or lo tanto, la solución no est$ enfocada a una o dos personas en particular, sino que debeinvolucrar a toda la comunidad. 8entro de lacomunidad est$ el personal de salud y especficamente el pediatra quien puede detectaresta realidad oculta y orientar en las acciones a seguir.
Ma+,na>e , ull-in" en u3 c,nsis+e Es un comportamiento agresivo que implicatres aspectos& desbalance de poder, que see)erce en forma intimidatoria al m$s débil, porlo tanto, escogido y no al azar, con la intenciónpremeditada de causar daño, y que es repetidoen el tiempo. El tipo de bullying puede ser directo, ya seafsico o verbal, o de gestos no verbales. /uedeser indirecto o relacional *daño a una relaciónsocial+, mediante la e#clusión social, el esparcir rumores, o hacer que sea otro el que inti?mide a la vctima0. ltimamente se ha agregado el cyberbullying,que se refiere al matona)e que se realiza ba)oanonimato por internet, usando blogs, correoelectrónico, chat y teléfonos celulares, enviando mensa)es intimidatorios o insultantes.
7isi?n /el P*,lema /revalencia& depende de la definición deesta din$mica y de la frecuencia de los episodios. 'i se considera que un episodio de;bullying< basta para hacer diagnóstico, elbullying aumenta en la estadstica. En un estudio de (ansel en 3224, en una muestra de00:.322 estudiantes de 3> pases, se observóque desde el 1T en 'uecia, hasta un >4T delos escolares en Lituania, estaba involucrado enepisodios de ;bullying<. Como vctimas, el rangova desde un >T en 'uecia hasta un 32T de losestudiantes en Lituania, con un promedio entodos los pases de un 00T. Como agresores,se comunicó desde un :T en 'uecia hasta un32T en 8inamarca, con un promedio de 02T.El papel dual de agresor y vctima varió desdeun 0T en 'uecia hasta un 32T en Lituania, conun promedio en los pases de GT3. En Chile, laparticipación de los estudiantes en conductasde matona)e oscilara entre un :> a >>T:.
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Edades& de acuerdo a FlOeus, en 4 b$sicoel problema sera el doble que en I b$sico.(ansel encontró algo similar al comparar alumnos de G b$sico, en que el 3>T haban sidovictimizados, con los de 02 grado, en que esadin$mica se verificaba en menos de un 02T4. Dénero& los niños varones victimizan las niñas y utilizan m$s la agresión fsica yverbal. Las niñas usan la agresión indirecta relacional, esparciendo rumores o realizando e#clusión social. Lugar del maltrato& el patio del colegio olugar sin supervisión de adulto es donde ocurren las agresiones fsicas. En clase, con o sinprofesor presente, ocurren las agresiones verbales. Caractersticas personales de los actores yconsecuencias Las vctimas& son percibidas como inseguras, sensitivas, poco asertivas, fsicamente m$sdébiles, con pocas habilidades sociales y conpocos amigos. En general, buenos alumnos. Como consecuencia del bullying, presentan ansiedad, depresión, deseo de no ir a clases conausentismo escolar y deterioro en el rendi?mientoG. /resentan m$s problemas de saludsom$tica, dos a cuatro veces m$s que sus pares no victimizadosH. 'i la victimización seprolonga, puede aparecer ideación suicidaI. Ello es favorecido por el poder en aumento del agresor y el desamparo que siente la vctima,con la creencia de ser merecedora de lo que leocurre, produciéndose un crculo vicioso, lo quehace que sea una din$mica difcil de revertir1.En la adultez, hay mayor desa)uste psicosocial02. Los agresores o bullies& son fsicamente m$s fuertes que sus p ares, dominantes, impulsivos, no siguen reglas, ba)a tolerancia a la frustración, desafiantes ante la autoridad, bueno autoestima, tienen actitud positiva hacia la violencia, esperan crear conflictos donde no los hay, no empatizan con el dolor de la vctima, ni se arrepienten de sus actos. Como consecuencia de su conducta, adquieren un patrón para relacionarse con sus pares, consiguiendo sus ob)etivos con é#ito, aumentando su status dentro del grupo que los refuerza. l persistir, caen en otros desa)ustes sociales como vandalismo, mal rendimiento académico, uso de alcohol, porte de armas, robos, y de acuerdo a FlOeus, procesos en la )usticia por conducta criminal en un 42T a la edad de 34 años00,3. Los bully?vctimas& tienden a ser hiperactivos, con dificultad para concentrarse. 'on impulsivos, de tal modo que devuelven el ata?que. Cuando son atacados, muchos estudiantes est$n involucrados como agresores, a veces, l a clase entera. Ellos tienden a maltratar a niños menores o m$s débiles que ellos. 'on los que han acusado m$s problemas de salud, m$s que las vctimas. =an tenido m$s p roblemas académicos, m$s que los agresores, tienen problemas de relación con sus pares y mayor uso de tabaco y alcohol0,3. Los testigos, espectadores o bystanders& son la audiencia del agresor, entre el G2 y H2Tdel universo restante. El agresor se ve estimulado o inhibido por ellos, es por ello que hay programas de prevención que tratan que los testigos tengan un rol preventivo03. En un estudio, el :2T de los testigos ;intentó ayudar a la vctima<, mientras que el H2T no intentó inter?venir. 8esglosada esta cifra, el 42T no hizo nada porque ;no era de su incumbencia<, y el:2T no ayudó aunque ;sintieron que deberan hacerlo<, probablemente por temor a ser vcti?mas0:. =ay una intención que no se traduce en conducta, lo que podra ser modificado. =ay un segundo universo de testigos que son los profesores y personal del colegio. 'eg"n la mayora de los alumnos, los profesores no intervendran siempre en situaciones de victimización, y sólo un tercio de los alumnos cree que a los profesores les interesa poner final ;bullying<04. Las consecuencias para los testigos son el valorar como respetable la agresión, el desensibilizarse ante el sufrimiento de otras personas y el reforzar el individuali smo0. 5actores del entorno condicionantes
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'e ha visto mayor asociación con acoso escolar entre pares, el que haya padres distantes , poco c$lidos, familias poco cohesionadas o padres sobreprotectores, castigos inconsistentes, castigos fsicos, padres violentos, victimización entre hermanos, y un padre que haya tenido historia de acoso0,0>,0G. En las redes de grupos de pares en que hay m$s conductas agresivas, hay mayor asociación con maltrato entre pares0G. Los testigos, seg"n la actitud que tengan, pueden tener un rol fomentador o inhibidor del maltrato03. Antervenciones y sus resultados para prevenir el maltrato entre pares Antervenciones curriculares& diseñadas para promover una actitud anti acoso en la sala de clases y ayudar a los niños a desarrollar habilidades para resolver conflictos. Ancluyen videos, grupos de di scusión por semanas. 'e incentiva la toma de conciencia del bullyingentre los estudiantes y se promueve la adquisición de valores pro?sociales, como la tolerancia por las diferencias, cambio de actitud de los estudiantes, con cambios en las normas del grupo. 'e promueve la asertividad para persuadir al agresor y la actitud activa de los testigos oespectadores0H. 'on intervenciones m$s atractivas, porque requieren menos recursos, personal y esfuerzo. 'in embargo, no han me)orado el p roblema, y los que menos se han beneficia?do son lo s niños menores. El fracaso se e#plica porque el acoso escolar es un proceso sistémico y la teora apoya que es un fenómeno socio?cultural. 'i acaso el bullying es un proceso sistémico grupal, que involucra a agresores, vctimas, pares, adultos, padres, ambiente escolar y ambiente del hogar, es improbable que una intervención en un solo nivel tenga alg"n im?pacto0I,01. Antervenciones de entrenamiento de habilidades sociales en forma individual& basadas en cambios cognitivos y de comporta?miento. Los me)ores resultados se han obtenido de los niños m$s pequeños y m$s en las vctimas pero no en los agresores. Claramente, no han me)orado el problema del acoso escolar32. Antervenciones integrales como una totalidad *;Ohole school intervention<+& son de tipo multidisciplinario y se realiza en distintos niveles en la organización de l colegio, pudiendo incluir a las anteriores. Este tipo de intervención asume el ;bullying< como un problema sistémico que reclama solución a distintos niveles y no sólo a una actividad en clase. 9usca influir e intervenir con distintas actividades en todo el ambiente escolar e involucrar a individuos, vctimas, agresores, grupos de pares, salas de clases, profesores, administración, familias en general y familias de vctimas y agresores. El mayor é#ito de este tipo de enfoque sugiere que hay factores e#ternos al individuo y que tienen que ver con procesos de interacciones sociales, sin embargo, hay barreras que limitan su efectividad. La implementación vara en forma significativa. El programa integral de FlOeusaplicado en 9ergen, (oruega, y que fue e#itoso, en otras escuelas o pases fue de nulo efecto e incluso con un efecto negativo. El é#ito dependera de la duración del programa, del compromiso y entrenamiento de los profe?sores y autoridades del cole gio, de la replicación instrucciones adecuadas en el detalle32. Ftro tipo de intervenciones Este tipo de intervenciones, como la tutora por un adulto o por pares, o la intervención sobre e l testigo o espectador, no deberan entenderse como acciones aisladas, sino como parte de las intervenciones multidisciplinarias. %utora o ;mentoring<& n estudio de inget al 3223 investigó los efectos de un programa de tutora para niños ;en riesgo<. Los niños contutores tuvieron significativamente menos re?porte de bullying, peleas fsicas y sentimientos de depresión en los "ltimos :2 das. Estos vnculos proveen modelos para ayudar a los niños a aprender habilidades y lengua)e para resolverproblemas32. Antervención sobre el testigo o espectador& est$n dentro de los programas integrales en la toma de conciencia, y en el hacer del colegio un lugar seguro. =ay pocas acciones especficas sobre el espectador, m$s bien hay investigación para entender por qué act"a en la f orma que lo hace. El rol del espectador no es pasivo, sino activo, porque participa
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en un proceso, no e#istiendo una dada, sino una trada en la cual el testigo favorece o disminuye el aco?so03. 'eg"n 6igby et al30, las intenciones de acción en la din$mica son& 0+ poyo a la vctima en forma directa, que sera por una razón moral, por ponerse en el lugar del otro, por preocupación por los dem$s, por reciprocidad. 3+ yuda a la vctima en forma indirecta, lo que sera comunicando la situación a un profesor, ya que eso traera consecuencias tangibles a l agresor, como un castigo, e#istiendo sin embargo el temor a la represalia. 'i se tratara de un acoso se#ual, no habra temor en decirlo a un profesor. :+ El ignorar el episodio, cuyas razones seran, ;porque no es de mi incumbencia<, por temor a las consecuencias, porque la vctima ;tiene la culpa<, porque ;no sirve inmiscuirse<, porque el ;espect$culo es bueno y ver peleas es entretenido<. 4+ poyo a l agresor, que se dara porque es la opción m$s segura, por admiración al agresor, o por?que la vctima ;lo merece<. %anto en varones y mu)eres, la intención apoyar o no a la vctima eran anticipadas por la actitud hacia las vctimas *ayuda a la vctima, el ignorar el episodio o apoyar al agresor+ y con gran fuerza, las e#pectativa de los amigos. La presión de los pares es entonces un gran factor. Las e#pectativas de profesores o padres aparecan como no importantes. La actitud de los testigos no cambiar$ simplemente porque profesores o padres se los digan. 'in embargo, es importante valorar que, una vez que un niño ha actuado como testigo que ayuda a la vctima, es m$s probable que lo siga haciendo. /ara motivar alos testigos, 6igby da algunas sugerencias que consisten en mostrar en clases un video o cuadros que muestren a testigos mirando a un niño que est$ siendo agredido y discutir qué e s lo que ellos sienten, qué haran y por qué, con los me)ores resultados obtenidos en alumnos de enseñanza b$sica, y menos en educación media30. /apel de los /restadores de 'alud Los profesionales que realizan el control de salud preventivo desde la edad de l actante, pueden fomentar un hogar en que los padres sean modelo de consideración, respeto, cariño y afecto para su familia y p ara personas que no pertenezcan a ella. Jue se le enseñe al niño actuar socialmente, a actuar por razones ob)etivas y no por miedo a la represalia o al ridculo social, a tolerar la frustración, la diversidad, a mane)ar la rabia y el stress, a tener lmites33,3:. Los prestadores de salud deben preguntar sobre esta realidad y el papel que )uegan los )óvenes en la trada, sean vctimas, agresores o testigos. En el caso que pesquisen a vctima o agresor, realizar evaluación de comorbilidad psiqui$trica *trastorno de ansiedad, trastorno depresivo, trastorno de conducta+ y orientar o dar conse)era a la familia34. En el péndice 0, tomado y modificado deFlOeus, 011:0, se enumeran algunos signos de victimización que el pediatra pudiera pesquisar. En los péndices 3 y : hay preguntas que se pueden hacer tanto al niño como a sus padres para pesquisar el fenómeno, tomadas de DleO,6ivara, 5eudtner, 322234. 'i no se pesquisa a vctima o agresor, obligadamente se tendr$ a un testigo o espectador. Es el momento de hacer educación y prevención& se le podra preguntar al paciente por e)emplo, ;P%e ha tocado ver que alguien moles?te a otroQ PEn qué ha consistidoQ PJué has sentido t" en ese momentoQ< ;PJué crees t" que siente e l que es molestadoQ< ;P%e parece que es correcto eso que pasaQ< ;Es difcil muchas veces hacer algoK a ti, Pte han dado ganas de hacer algoQ PLo has hechoQ PCu$l ha sido el impedimentoQ P qué te pareceQ<. Jue el testigo sepa que ayudar a la vctima no es una pelea fsica. na forma de ayudar a la vctima es brind$ndole amistad, ya que los agresores atacan a los que no tienen amigos. =ay que ofrecer la posibilidad al testigo que revise el tipo de amigos que pudiera tener, abrirlo a la diversidad. Jue comunique la situación a un adulto. Jue eso no es acusar. Es importante decirle que est$ comprobado que las personas que son vctimas y también agresoras, tienen serias consecuencias psicológicas y sociales, y que su actitud ayudar$ a las personas ahora y a prevenir en ellos a futuro problemas psicológicos. Andicarles que el rol que
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cumple es dar o quitar poder al agresor por el solo hecho de estar ah presente, validando o no lo que ah sucede. En la el apéndice 4 se propone acciones concretas que a los testigos se les puede sugerir que realicen. Conse)era a la 5amilia la familia de la vctima hay que e#plicarle el fenómeno, en qué consiste, cu$les son los actores, cu$l es la din$mica que se da, la cultura del silencio que impera, la ignorancia que hay del fenómeno o del hecho especfico en los colegios, y la tendencia a la perpetuación de esta interacción en la cual esté el hi)o34. /or ello, no hay que de)ar que haya una evolución espont$nea, sino actuar ahora y no después. @uy importante es no actuar en forma individual y precipitada. Los padres deben recopilar la información e#acta de qué ocurre, cu$n?do, cómo, quiénes *con nombres+, hace cu$nto tiempo y con qué frecuencia. Los datos vagos no sirven. con esa información tomar con?tacto con la autoridad del colegio. /uede que el colegio tenga una poltica integral anti acoso escolar. 'i no la tuviera, hay que procurar que la autoridad convoque a las personas involucradas y sus padres por separado. La soluciones a través de la autoridad del colegio y no con los padres del agresor o con el agresor mismo. En lo inmediato, a la vctima debe contenérsela, decirle que no tiene culpa de lo que le pasa y el colegio debe asegurarle que esto no seguir$ ocurriendo y verificar de que ello ocurra. =ay que h acerle ver que el aparecer inseguro invita a que haya maltrato, de forma que es bueno proyectar seguridad en s mismo, entre otras acciones, educando una actitud asertiva en lengua)e verbal y no verbal y practic$ndolo con sus padres3>. =ay actividades que ayudan a ello, como los talleres de teatro, actividad fsica y aumentar suficiencia y fortaleza fsica. Jue no ande solo, que haga nuevos amigos, y para facilitar ello, que se incorpore a alguna actividad e#tracurricular como las menciona?das. (o se recomienda que la vctima responda con agresión fsica. En l a referencia 3: diferentes autores muestran una recopilación de técnicas, acciones y recursos a las que se puede recurrir para sugerir a la vctima. 'e aconse)a evaluación psiqui$trica por presencia eventual de comorbilidades34. l agresor la autoridad del colegio tiene que decirle que lo que hace no es correcto, que no va a ser tolerado y que habr$ consecuencias si contin"a. 'e requiere involucrar a los padres. =ay que tratar de saber por qué lo hace, en una conversación, ya que puede ser por imitación de modelos, por presión de pares, por reaccionante situación personal o porque no tiene claro que no es correcto. %ambién es recomendable en estos casos una e valuación psiqui$trica.
C,nclusi,nes El maltrato entre pares escolares, aunque sea com"n, no es a ceptable. El maltrato entre adultos tampoco, pero hay legislación, y los niños carecen de legislación protectora. El acoso trae nefastas consecuencias para vctimas, victimarios y testigos. (o debe ser entendido como un problema entre dos personas, sino en una totalidad, en la cual est$ la trada que incorpora a los testigos, espectadores o ;bystanders<. éstos no se limitan a los que presen?cian directamente el episodio, involucra a la comunidad entera con sus valores. 'on los testigos los que dan poder al intimidador. 8e tal modo, que el aborda)e de este problema debe hacerse desde un punto de vista de totalidad, sistémico y multidisciplinario, involucrando al colegio con los subsistemas *administrativos, profesores, alumnos, familias, ambiente del colegio, sociedad, mundo de l os adultos+. [stos pueden ser foco de intervenciones. Los prestadores de salud y en especial los pediatras forman parte de ese sistema y su roles la pesquisa de vctimas, agresores, educación con sensibilización de los testigos, conse)era a los padres e influir en la legislación. péndice 0 'ignos de victimización *FlOeus 011:,modificado+
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VEl niño o )oven regresa del colegio con ropa, libros pertenencias dañadas o sin ellas V/resencia de heridas, equimosis, cortes ine#plicados V%iene pocos o ning"n amigo V'e le ve preocupado de ir al colegio VEvita cierta gente, situaciones, lugares V=a perdido interés en el traba)o e scolar V/resenta cefaleas, dolores abdominales o sntomas vagos V'e queda en casa porque est$ ;enfermo< V7isita frecuentemente la enfermera del colegio por sntomas y as regresar a casa V%iene dificultad para dormir y!o tiene pesadillas V'e ve triste, deprimido VEst$ silencioso, sensible y pasivo VEstigmas& obesidad, dislalia, espamofemia,discapacidad, trastornos de ap rendiza)e péndice 3 /reguntas para investigar el bullying en los niños *DleO, 6ivara, 5eudtner, 3222,modificado+ VPJué haces a la hora del recreo, la hora de almuerzoQ PRuegas con otros o soloQ P/or quéQ VP=ay alguien en tu clase que no te gusteQ VP%e ha tocado ver que alguien moleste a otroQ P%e ha pasado algo parecidoQ VPCon qué tipo de cosas te han molestadoQ VPLo han hecho por tu enfermedad!discapacidad!desventa)aQ VPLo han hecho porque no te gusta hacer las cosas que ellos hacenQ Pqué cosas hacen ellosQ mientras, qué haces t"Q VP=ace cu$nto tiempo est$ pasando estoQ VPlguna vez se lo has dicho a un profesor o alg"n adulto esto que pasaQ P qué ha sucedidoQ VP%e has cambiado alguna vez de colegio porque tenas problemas con otros estudiantesQ péndice : /reguntas a los padres para investigarbullying *DleO, 6ivara, 5eudtner, 3222,modificado+ VPLe ha mencionado el profesor que su hi)o pasa la mayor parte del tiempo soloQ VP7a su hi)o muy frecuentemente a la enfermera del colegioQ VPCon qué frecuencia la llaman del colegio porque su hi)o se siente malQ VPCon qué frecuencia su hi)o amanece con dolores de estómago!cabeza!. Q VPLe ha dicho su hi)o que otros niños lo molestanQ péndice 4 'ugerencias para los testigos espectadores V(o rerse )unto con el agresor en e l acto intimidatorio. VCambiar de escena al agresor& =ey %e necesitamos en el partido de f"tbol. VCambiar de escena a la vctima& *nombre de la vctima+ El profesor S necesita hablar contigo inmediatamente. VComunicarlo a un adulto, con información de cu$ndo y dónde ocurre. VJuitarle la audiencia al agresor. Arse y an imar a otros a hacerlo.
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V/arar al agresor de manera firme, involucrando al resto, usando frases como ;(o queremos esto, córtala< *'i se siente seguro el hacerlo+ V9rindar amistad p"blica a la vctima. V=acerle presente a la vctima posterior?mente que no est$ de acuerdo con lo que sucede. VConvencer a la vctima que converse la situación con un adulto. VAnvitar a la vctima a entretenciones grupales. V(o participar en rumores ni decir afirmaciones que menoscaben la dignidad de las personas. VEnrolarse en actividades anti acoso escolar u otras de servicio a los dem$s, ser tutor de niños menores. V'er modelo positivo e integrador, incorporando la diversidad. V6eferirse en términos positivos a la autoridad. V(o usar la violencia fsica con el agresor.
Uni/a/ 8 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN LA DSM'I7'TR C*i+e*i,s Dian?s+ic,s E.is,/i, De.*esi6, Ma-,* seXn DSM'I7'TR . Cinco *o m$s+ de los sntomas siguientes durante el mismo perodo de 3 semanas y representan un cambio respecto del desempeño previoK por lo menos uno de los sntomas es *0+ estado de $nimo depresivo o *3+ pérdida de interés o placer. *0+ Estado de $nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por el relato sub)etivo o por observación de otros. *3+ @arcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte del da, casi todos los das. *:+ /érdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminución o aumento del apetito casi todos los das. *4+ Ansomnio o hipersomnia casi todos los das. *>+ gitación o retraso psicomotores casi todos los das. *G+ 5atiga o pérdida de energa casi todos los das. *H+ 'entimientos de desvalorización o de culpa e#cesiva o inapropiada *que pueden ser delirantes+ casi todos los das *no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo+. *I+ @enor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los das *indicada por el relato sub)etivo o por observación de otros+. *1+ /ensamientos recurrentes de muerte *no sólo temor de morir+, ideación suicida recurrente sin plan especficoo un intento de suicidio o un plan de suicidio especfico. 9. Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mi#to
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C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otrasesferas importantes. 8. Los sntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia *por e)emplo, una droga de abuso,una medicación+, ni a una enfermedad médica general *por e)emplo hipotiroidismo+. E. Los sntomas no son me)or e#plicados por duelo, es decir que tras la pérdida de un ser querido, los sntomaspersisten por m$s de 3 meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupación mórbida condesvalorización, ideación suicida, sntomas psicóticos o retraso psicomotor. Criterios Especificadores de gravedad! caractersticas psicóticas! remisión del episodio depresivo mayor actual *o m$s reciente+ del 8'@?A7?%6 (ota& Codificar en el quinto dgito. Leve, moderado, grave sin caractersticas psicóticas y graves con caractersticas psicóticas se pueden aplicar sólo si actualmente se cumplen los criterios de episodio depresivo mayor. En remisión parcial y en remisióncompleta se pueden aplicar al episodio depresivo mayor m$s reciente del trastorno depresivo mayor, y a un episodiodepresivo mayor del trastorno bipolar A o AA, sólo si éste es el tipo m$s reciente de episodio de estado de $nimo. •
Leve& /ocos sntomas, o ninguno, aparte de los requeridos para arribar al diagnóstico, y los sntomas provocan sólodeterioro menor del desempeño laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dem$s.
•
@oderado& 'ntomas o deterioro funcional entre ;leve< y ;grave<.
•
Drave sin caractersticas psicóticas& 7arios sntomas aparte de los requeridos para arribar al diagnóstico, y sntomas queinterfieren notoriamente con el desempeño laboral, o las actividades sociales habituales o las relaciones con los dem$s.
•
Drave con caractersticas psicóticas& Adeas delirantes o alucinaciones. 'i es posible, especificar si las caractersticaspsicóticas son congruentes o incongruentes con el estado de $nimo.
a+ Caractersticas psicóticas congruentes con el estado de $nimo& Adeas delirantes o alucinaciones cuyo contenido es completamente compatible con los temas depresivos habituales de inadecuación personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido. b+ Caractersticas psicóticas incongruentes con el estado de $nimo& Adeas delirantes o alucinaciones cuyo contenido no corresponde a los temas depresivos habituales de inadecuación personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido. 'e incluyen sntomas, como ideas delirantes de persecución *no directamente relacionados con temas depresivos+, inserción del pensamiento, transmisión del pensamiento e ideas delirantes de control. En remisión parcial& =ay sntomas de un episodio depresivo mayor, pero no se cumplen los criterios completos, o hay un perodo sin ning"n sntoma significativo de episodio depresivo mayor que dura menos de 3 meses tras el final del episodio depresivo mayor. *'i el episodio depresivo mayor se sobreagregó a trastorno distmico, se efect"a el diagnóstico de trastorno distmico solo, una vez que ya no se cumplen los criterios completos de episodio depresivo mayor+.
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En remisión completa& 8urante los "ltimos 3 meses, no hubo signos ni sntomas significativos de la alteración. 'in otra especificación.
C*i+e*i,s /ian?s+ic,s /el +*as+,*n, /e.*esi6, ma-,*" e.is,/i, Xnic," /el DSM'I7'TR . n solo episodio depresivo mayor. 9. El episodio depresivo mayor no es me)or e#plicado por trastorno esquizoafectivo, y no se sobreagrega a esquizofrenia,trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, ni trastorno psicótico sin otra especificación. C. (unca ha habido un episodio manaco, un episodio mi#to, ni un episodio hipomanaco. (ota& Esta e#clusión no seaplica si todos los episodios tipo manaco, tipo mi#to o tipo hipomanaco son inducidos por sustancias o tratamiento, o se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica general. 'i actualmente se cumplen los criterios completos de un episodio depresivo mayor, especificar su estado clnico y!ocaractersticas actuales& j Leve, moderado, grave sin caractersticas psicóticas!grave con caractersticas psicóticas j Crónico j Con caractersticas catatónicas j Con caractersticas melancólicas j Con caractersticas atpicas j Con inicio posparto 'i actualmente no se cumplen los criterios completos de un episodio depresivo mayor, especificar el estado clnico actual del trastorno depresivo mayor o las caractersticas del episodio m$s reciente& j En remisión parcial, en remisión completa j Crónico j Con caractersticas catatónicas j Con caractersticas melancólicas j Con caractersticas atpicas j Con inicio posparto 5uente& merican /sychiatric ssociation. 8'@?A7?%6. @anual diagnóstico y
LA CONSTELACION MATERNAL DANIEL STERN %AP &I" 'AM' %*II%+ D' *AS ,'P,'S'-A%I+'S D'* I.+
Los momentos emergentes y los modelos de?estar?con son unidades que acompañan todo tipo de patrones de e#periencia sub)etiva que comprendan sucesos interpersonales. EL =EC=F 8E E'%6 CF( ( @86E 8E/6A@A8
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;Comple)o de la madre muerta<& situación particular asociada a la depresión materna, la madre esta fsicamente presente pero psquica y afectivamente ausente porque no puede seguir vinculada o relacionarse emocionalmente con su hi)o. 'uministra una imagen de las modificaciones kreconstructivasW adultas de las representaciones infantiles originales y, describe en detalle la tarea de reconstruir el desarrollo, concordando notablemente con lo que uno ve cuando observa estos casos probables en potencia. Cuando las madres se deprimen no se produce en ellas un cambio brutal ni una perdida repentina de amor que los pacientes pueden reconstruir y describir como un "nico suceso claramente traum$tico. 'e trata de un proceso gradual de distanciamiento, generalmente parcial. En lugar de una e#periencia sub)etiva traum$tica, se dan por lo menos cuatro e#periencias sub)etivas crónicas o repetitivas que conducen a cuatro modelos de?estar?con diferentes que, unidos, empiezan a formar parte del mundo representativo del niño desde que comienza la desaparición psquica de l a madre aunque no de su presencia fsica. L ES/E6AE(CA A(5(%AL 8E L \@AC6F8E/6E'AF(] 6E/E%A8 Contrariamente a las e#pectativas y los deseos del niño, la cara de la madre est$ apagada y es ine#presiva. /artiendo del supuesto de que la depresión de la madre es tan reciente que el niño dispone de modelos de conducta anterior de su madre con los que comparar su conducta deprimida. La madre aparta la mirada y no i ntenta restablecerla. 'u nivel de respuesta es menor y desaparece su animación y tonicidad. Runto a estas constantes aparecen las constantes de la madre refle)adas en el niño& desaparece la animación, se desinfla la postura, se produce una cada de afecto positivo y de e#presividad facial, desciende la actividad, etc. Es una e#periencia que podra describirse como una \microdepresión]. Esos momentos est$n provocados por el deseo de estar con la madre. 8espués de que el niño haya fracasado en sus tentativas de solicitar que la madre vuelva a vivir, que este afectivamente presente y que )uegue con él, parece ser que el niño trata de estar con ella identific$ndose e imit$ndola. Las micodepresiones infantiles no solo son resultado de una falta de estimulación procedente de la respuesta de l a madre, sino también de procesos de imitación y contagio altamente especficos. Las constantes de este intento de identificación consisten en elementos como el aumento de la actividad imitativa, una mayor intersub)etividad una disminución de la actuación del yo. Los dos fenómenos de intentar estar con alguien a través de la imitación y la identificación y a la vez e#perimentar depresión se vinculan en un "nico momento de e#periencia sub)etiva. Esta combinación es una forma recurrente de estar con la madre. Las microdepresiones y los deseos o intentos de identificación est$n asociados. Ello puede i mplicar que las dos partes asociadas procedan originalmente de lugares diferentes y que l a razón din$mica que subyace a esa asociación pueda tener interés clnico. 8esde el punto de vista de los modelos de estar?con, el deseo de identificarse y el estado microdepresivo no se han asociado en el sentido usual, sino que se han unido desde un principio de forma indivisible porque eran componentes de una "nica unidad coherente de e#periencia interpersonal, de momentos emergentes repetidos de?estar?con que se han convertido en representaciones. L ES/E6AE(CA A(5(%AL 8E 'E6 EL 6E(A@8F6 nte una situación de microdepresión refle)a, el niño trata siempre de que la madre vuelva a la vida. %rata de un mecanismo para salir adelante, no de una defensa. Cuando nada funciona, aparta la cara durante un momento y luego vuelve a intentarlo de nuevo. Este patrón de intentar volver a rescatar y animar a la madre se observa regularmente en la depresión materna y en la situación e#perimental denominada \cara silenciosa].
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El punto esencial de este paquete de conductas infantiles es que a veces funciona y logra reanimar a la madre aunque siga deprimida. 5unciona porque la depresión materna no es total ni constante. La mayor parte de las madres deprimidas est$ muy angustiada por su relativa falta de disponibilidad hacia el niño y a menudo lucha con m$s fuerza contra esto que contra cualquier otro rasgo de su depresión. 'i los intentos del niño de reanimar a la madre casi nunca tienen é#ito, este ira e#tinguiendo gradualmente sus esfuerzos. /ara quienes no renuncian, la e#periencia de reanimador potencial sigue siendo una segunda f orma de?estar?con la madre ba)o esas condiciones particulares. Esta forma de?estar?con puede servir de base para que posteriormente el niño se convierta en una persona encantadora, muy animada o vivificante. L ES/E6AE(CA 8E L @86E CF@F %ELF( 8E 5F(8F /6 9'C6 E'%@LCAF( E( CLJAE6 F%6F 'A%AF 'i el niño e#perimenta un fracaso repetido en sus intentos de reanimar a la madre, se distanciara para buscar un nivel de estimulación y de interés por el mundo m$s adecuado. 'e dan contantes como la b"squeda solitaria de estimulación, un cierto grado de vigilancia y activación autorregulada y una ampliación de la curiosidad en presencia de la madre, pero en tanto que elemento de fondo. Es una tercera manera de?estar?con la madre, y una forma paradó)ica de?estar?con, permite actos en solitario de curiosidad y de b"squeda de estimulación e#terna que sirven al mismo tiempo de actos de relación. L ES/E6AE(CA 8E ( @86E 8E ( F 6%A5ACALE' Las madres deprimidas suelen luchar mucho para vencer esta depresión. 'aben que no est$n lo suficientemente presentes, que no le est$n estimulando y tienden a sobre compensarlo con estallidos, haciendo un esfuerzo enorme, metiéndose en su papel y dando pasos correctos, pero sin e#perimentar sentimiento alguno. El resultado es una cierta artificialidad que se manifiesta en fallos de sintonización y leves discrepancias en la coordinación conductual. El resultado es una interacción falsa entre una madre falsa y un yo falso. La conducta es forzada y desprovista de sentimiento, aunque si transmite un verdadero deseo, lo que es me)or que nada. Es una cuarta manera de?estar con?la madre, un cuarto modelo. Estos cuatro modelos de estar con la madre est$n probablemente presentes en todos los casos de ;comple)o de la madre muerta<. La interacción con la madre muerta oscila durante varios meses entre esos cuatro modelos u otros de estar con, generalmente mientras dura la fase aguda de depresión. Estos cuatro modelos son las condiciones inicia les en las que posteriormente se basaran las reconstrucciones. Las condiciones iniciales son m$s ricas y m$s elaboradas. El trauma se desmitifica y se transforma en el hecho corriente de cada da.
PATRONES DE 7$NCULO AKECTI7O% EL MODELO DE ESTAR CON LA MADRE DURANTE UN MOMENTO DE REUNION En un tipo de patrón seguro, el niño separado y angustiado se dirige haciendo gestos hacia la madre que regresa para que lo co)a en brazos, lo abrace y establezca contacto visual, vocal y t$ctil con él. 'i todo eso sucede, desaparece la angustia, el niño recupera relativamente pronto su alegra de vivir y la busca por su solo.
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En el patrón de evitación, el niño puede dar la impresión de que apenas ha notado el regreso de la madre. (o hace esfuerzos por reunirse fsicamente con ella, ni ella con él. (o es que no la haya visto, se ha dado perfecta cuenta, pero permanece vigilante y bastante tenso para evitar colocar una demanda de vnculo afectivo en un progenitor que no l a tolerara. Los lmites del momento de estar con comienzan en el momento en que la madre vuelve a entrar en la habitación. Deneralmente se dirige en dirección hacia donde est$ el niño pero no va hacia el *porque es una madre que evita+. (o sucede nada entre ellos *e#cepto quiz$s señales sutilmente negativas por parte de la madre+, pero también e#iste la posibilidad de que suceda algo *malo+. El final de este momento en el que aparentemente no sucede nada se hace visible de una o dos maneras& o bien pasa tiempo suficiente sin que se produzca acontecimiento de aversión para que los participantes escapen desapercibidamente hacia un tema interpersonal diferente o bien, después de transcurrido un lapso de tiempo suficiente, uno de los dos introduce un tema nuevo y diferente sin relación con la reunión, como por e)emplo el deseo de un )uguete nuevo u otra actividad, poniendo fin al momento de la reunión sin abordarlo nunca. En ambos casos se produce un entorno de tensión que empieza con el regreso de la madre a la habitación y termina con la escapada gradual sin incidentes a medida que pasan los segundo o de forma m$s abrupta gracias al alivio de una nueva señal hacia una nueva dirección.
LA DEPRESIÓN EN EL NIO CAP 1; MARCELLI ! AHURIAGUERRA En,ue +e?*ic, - .sic,.a+,l?ic,% La posición depresiva de @. lein, sit"a alrededor del segundo semestre, y después en el segundo año, corresponde al estadio de percepción del ob)eto total. =asta entonces el niño est$ protegido del sufrimiento depresivo gracias a los mecanismos de escisión, proyección e introyección. Los ob)etos malos se separan de los ob)etos buenos y son proyectados sobre el espacio circundante, mientras que los ob)etos buenos se incorporan a la persona del bebé. Las pulsiones agresivas y las libidinales quedan separadas al igual que sus ob)etos de cate#is. 'e trata de la fase esquizoparanoide, diversos mecanismos complementarios tienen como fin asegurar la eficacia y el mantenimiento de esta escisión *negación, idealización, etc.+. 'in embargo la progresiva maduración impide al niño a percibir la globalidad del ob)eto. En realidad el seno malo y el seno bueno, la madre mala y madre buena, son un solo y "nico ob)etoK y de ah se desprende el sufrimiento y la inquietud y finalmente la depresión del niño, a causa de las tendencia agresivas de las que da prueba frente a estos ob)etos buenos y el miedo a perderlos. El niño puede defenderse del sufrimiento resultante de esta ambivalencia acentuando de forma patológica la escisión y negando con la ayuda de todos los mecanismos, especialmente los de la serie manaca, su dependencia o su temor respecto de los ob)etos malos. En la eventualidad positiva, la del desarrollo normal, el niño hace frente a su sufrimiento e intenta, gracias a los procesos de reparación *cuyas manifestaciones se enlazan con el desplazamiento y la sublimación+, restaurar y preservar m$s tarde el ob)eto bueno de sus ataques s$dicos. Minicott, prefiere los términos de inquietud o composición para definir el momento en que el niño se da cuenta del car$cter despiadado de su conducta anterior frente a su madre.
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/ara @alherla posición posición depresiva depresiva se situara situara bastante bastante m$sall$ m$sall$ del segundo semestre, semestre, entre el decimose#t decimose#to o y el vigesimocuarto mes, en el momento en que el mismo es consciente de su separación, de su individuación y de la pérdida de su omnipotencia. En esta época la madre de)a de ser todopoderosa a los o)os del niño y pierde su capacidad de protección y de omnipotencia. El momento depresivo corresponde a este doble movimiento de decepción respecto del ob)eto materno y de una me)or percepción de su individualidad y a la vez de su debilidad. 'pitz y 9oOlbydescriben una reacción una reacción consecutiva del niño a un acontecimiento e#terno, y no procede de un desarrollo madurativo en el que domina el conflicto fantasm$tico. 'pitz relata el comportamiento comportamiento de bebés de G a 0I meses, situados en un medio desfavorable, después de una separación maternal brutal& primero se observa un perodo de lloriqueo, lloriqueo, m$s tarde un estado de retraimient retraimiento o e indiferenciaK indiferenciaK aparecen aparecen la regresión regresión del desarrollo desarrollo y!o numerosos numerosos sntomas som$ticos. %odo ello conduce a un estado de miseria pró#imo al marasmo, a ésta reacción la denomina depresión anacltica. @$s tarde se describe a esta reacción como hospitalismo y luego como hospitalismo intrafamiliar. 9oOlby hace hincapié en las reacciones del niño ante una separación materna. Cree que la edad m$s sensible oscila entre los > meses y los : años, en la que puede observarse la siguiente secuencia conductual& 0? 5ase de protest protesta, a, en el momento momento de separació separación. n. El niño llora, llora, se agita, agita, intenta intenta seguir seguir a sus padres, padres, les llama, llama, se muestra inconsolable. 8espués de 3 o : das, las manifestaciones m$s viva se aten"an. 3? 5ase de desespero desespero&& el niño reh"sa reh"sa a comer, no se de)a de)a vestir, vestir, se queda callado, callado, inactivo, inactivo, sin sin solicitar solicitar nada del entorno. /arece sumido en un estado de gran d olor. :? 5ase de desvincu desvinculación& lación& de)a de)a de rehusar rehusar la presencia presencia de de las enfermeras enfermeras,, acepta acepta sus cuidados, cuidados, la comida comida y los )uguetes. 'i en este momento vuelve a ver a su madre, puede que no la reconozca o se aparte de ella. Lo m$s frecuente es que grite o llore. 'eg"n este autor no deben confundirse separación y depresión& la angustia se desencadena por la separación, los procesos de lucha contra esta angustia y la depresión misma. /ara 'andler y Roffe &La reacción depresiva es, la "ltima reacción a fin de evitar la impotencia ante el sufrimiento sufrimiento fsico y psicológico, testimonio de un estado anterior de bienestarque inclua la relación con el ob)eto satisfactorio. La pérdida del ob)eto provoca una pérdida concomitante del estado de bienestar y secundariamente un estado de sufrimiento. La reacción depresiva est$ unida al desarrollo de la agresividad no descargada. El estado de sufrimiento suscita una cólera intensaK cuando ésta no puede ser descargada se acrecienta el sentimiento de impotencia y sobreviene la reacción depresiva. =ay dos puntos fundamentales en los procesos depresivos& 0? Amportancia Amportancia de las pulsiones pulsiones agresivas, agresivas, con la posibilidad posibilidad de su elaboración elaboración y!o e#presión e#presión por parte parte del su)eto. 3? Amportancia Amportancia de la pérdida pérdida o de la separació separación n en el pasado pasado del niño depresiv depresivo. o.
Es+u/i, Cl@nic,%
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La semiologa de la depresión en el niño es variada. Meinberg y Cols destacan 02 conductas como sntomas m$s importantes de la depresión infantil& •
•
=umor disfórico. utodepreciación.
•
Comportamiento agresivo *agitación+.
•
%rastornos del sueño.
•
@odificaciones en el rendimiento escolar.
•
6etraimiento social.
•
@odificación de la actitud hacia la escuela.
•
Jue)as som$ticas.
•
/érdida de la energa habitual.
•
@odificación inhabitual del apetito y!o peso.
La variabilidad sintom$tica se sit"a en registros muy distintos& tmico *disforia+, moral *desvalorización+, comportamental *agitación+, som$tico *sueño, apetito+, social *escuela, )uego+, esto depende del propio niño, cuyas modalidades de e#presión evolucionan con la edad.
Es+u/i, /isc*imina+,*i, /e la semi,l,@a /e.*esi6a% 'ntomas vinculados directamente a la depresión&'on éstas las manifestaciones m$s parecidas a las que configuran el cuadro clnico de la patologa adulta. lgunos niños manifiestan un estado de intensa postración, se retiran y se aslan en un rincón, se puede observar inhibición motriz, poca valorización, es frecuente el sentimiento de ser poco querido. En el plano intelectual pueden observarse dificultades de concentración y de memorización, cierta torpeza psquica de la que el niño se que)a. Los sntomas fsicos son frecuentesK anore#ia, trastornos del sueño, cefaleas y migrañas. 'ntomas asociados al sufrimiento depresivo& En ocasiones, hay una e#cesiva buena conducta, puede llegar hasta una relativa relativa indiferencia, indiferencia, muestra el estado estado depresivo depresivo como la inhibición, se observa observa la pasividad pasividad o el comportamiento comportamiento en apariencia sumiso, tanto en relación con los adultos como con los otros niños.
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El fracaso escolar y el desinterés son muy frecuentes, esto sorprende dado un buen nivel de eficacia o el descenso brusco del rendimiento escolar. Las conductas fóbicas, especialmente la fobia escolar, puede e#presar el temor al ale)amiento del hogar familiar o al abandono, recubriendo un estado depresivo. En cuanto al cuerpo o apariencia fsica, se puede percibir una actitud de de)adez, abandono, como si el niño fuera incapaz de valorar su cuerpo y su apariencia. 'e sit"an muy cerca de esto los niños que pierden sus ob)etos personales sin cesar. lgunos comportamientos aparecen como la evidencia directa del sentimiento de culpa o la necesidad de castigo. %ambién puede darse la aparición o reaparición de conductas autoagresivas. 'ntomas que aparecen como defensa contra la posición depresiva& Ciertos comportamiento aparecen inscriptos en el registro de lo que @.lein llama las defensas manacas, conducentes a negar la depresión depresión o a triunfar triunfar sobre ella. La turbulenta, que puede convertirse en inestabilidad, motriz o psquica, con una logorrea que evoca la fuga de ideas de corte maniaco. parecen otras conductas de protesta o reivindicación frente al estado de sufrimiento como& 0? Comportamie Comportamientos ntos de de oposición oposición de protest protesta, a, cólera cólera o incluso incluso de rabia. rabia. 3? @anife @anifesta stacion ciones es agresiv agresivas as y autoag autoagres resiva ivas. s. :? %rastornos %rastornos del comportami comportamiento, ento, robos, robos, fugas, conductas conductas delictiva delictivas, s, conductas conductas to#icómanas. to#icómanas. Equiva Equivalen lentes tes depres depresivo ivos& s& /or analog analoga a con la clnica clnica adulta adulta,, ciertos ciertos sntom sntomas as especi especialm alment ente e los de natura naturalez leza a psicosom$ticos son considerados equivalentes depresivos, como ser& 0? Enuresis 3? Ecce Eccem ma, asm asma. :? Fbesid Fbesidad, ad, anore# anore#ia ia aislad aislada. a. 8epresión del bebe y del niño pequeño *hasta 34?:2 meses+& Esto se encuentra cuando se dan condiciones graves de carencia familiar o de caos educativo, bebés o niños postrados, postrados, abatidos, abatidos, de mirada mirada apagada, apagada, aislados, aislados, en apariencia apariencia indeferentes indeferentes al entorno, entorno, retraidos. retraidos. 'e observa observa ausencia de las manifestaciones de alerta o de los )uegos propios de cada edad. Las autoestimulaciones son frecuentes y éstas pueden llevar a ser conductas autoagresivas. Las adquisiciones psicomotoras se retrasan . La e#presión fonem$tica y el habla est$n retrasadas retrasadas y perturbadas, el retraso en el lengua)e va a ser constante. constante. Con el tiem tiempo po , la pers person onali alida dad d se orga organi niza za alre alrede dedor dor de la care carenc ncia ia inic inicial ial,, con con pert pertur urba baci cion ones es prof profun unda dass en el establecimiento del narcisismo. 8epresión del niño pequeño *: años a >?G años+& Lo m$s frecuente son los comportamientos de lucha contra los sentimientos depresivos.
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=ay perturbaciones conductuales como& aislamiento y retraimiento, a veces calma e#cesiva, agitación, y la inestabilidad manifiesta, conducta agresivas sobre todo heteroagresivas, y autoestimulacion prolongada, comportamientos masturbatorios crónicos y compulsivos. 'e observa un aspecto caótico, del estado afectivo& b"squeda afectiva intensa que alterna con actitudes de arrogancia, negativas a relacionarse, cólera, y violencia al menor rechazo. veces se dan oscilaciones del humor, con alternancia de estados de agitación eufórica y luego de llanto silencioso. Las adquisiciones sociales est$n por lo general perturbadas& no hay )uegos con otros niños, ni autonoma en los h$bitos de la vida cotidiana. Los trastornos som$ticos son habituales& trastornos del sueño, despertar nocturno, pesadillas, somnolencia diurna, trastornos del apetito, enuresis y en ocasiones también encopresis intermitente. En relación con el adulto, la sensibilidad a las separaciones puede ser e#trema, la demanda de atención es muy intensa que imposibilida cualquier actividad autónoma. 9usca sin cesar el agradar o complacer al adulto, la incorporación al grupo infantil no se soporta, y el niño necesita una relación di$dica. Las tonteras son frecuentes, en una b"squeda manifiesta del castigo del adulto como sanción a una imaginaria culpabilidad. En ausencia del tratamiento adecuado del factor desencadenante, los trastornos de comportamiento y los fracasos en la socialización pueden agravarse. 8epresión del niño mayor *>?G años a 03?0: años+& El niño dispone de medios m$s elaborados para e#presar el sufrimiento depresivo. La sintomatologa parece agruparse en dos e)es& 0? @anifestaciones vinculadas directamente al sufrimiento
depresivo, a
veces con
conducta
de
autodepreciacion,autodesvalorizacion y sufrimiento moral e#presado directamente. 3? 5recuente emisión de comportamientos vinculados a la protesta y lucha contra los sentimientos depresivos. Los trastornos de comportamientos habituales son& cólera, impulsividad, agresividad, hurtos repetidos, mentiras y fugas. El fracaso escolar es casi constante. cent"a la desadaptación del niño a su entorno y confirma su incapacidad y su incompetencia, lo que reafirma su sentimiento de culpa. Las causas del fracaso escolar son m"ltiples& persistencia y agravación de los déficit instrumentales ya e#istentes, atención l$bil y dificultades de concentración con fatigabilidad. 8epresión del adolescente& 7inculada a las modificaciones psicoafectivas propias de esta edad. 5recuencia? Evolución&
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La frecuencia de la depresión depende de los criterios diagnosticos considerados. Cuanto m$s estrictos son dichos criterios, menor es la frecuencia de depresión y viceversa. En cuanto a la evolución, los estudios abordan el problema desde diferentes perspectiva& 0? Estudios catamnésticos de casos clnicos seguidos durante periodos prolongados. 3? Estudios epidemiológicos de poblaciones seleccionadas. :? Estudios anamnésticos de adolescentes o adultos deprimidos, cuya finalidad consiste en e#aminar los antecedentes de determinados aspectos de dichos pacientes. Conte#to etiopatológico& Ciertos contestos y determinadas circunstancias traum$ticas se hallan a menudo en los antecedentes de niños deprimidos.
a+ E#istencia de pérdida o separación& La pérdida puede ser real y prolongadaK separación brusca y completa, sea por desaparición de un familiar, por ale)amiento del propio niño. El hecho resulta m$s traumatizante cuanto m$scrtica sea la edad del niño *G meses a 4?> años+ y cuanto m$s cambie el ambiente. La separación puede ser temporal pero suscitar una angustia de abandono que persista. En ocasiones es puramente imaginativa& sensación de no ser amado, o de haber perdido la posibilidad de contacto con alguien pró#imo. Estos factores se deben relacionar con el ambiente familiar. b+ @edio familiar& 0+ 5recuencias de antecedentes de depresión en los padres, concretamente en la madre, esta frecuencia se e#plica por dos mecanismos. -
@ecanismo de identificación con el padre deprimido.
-
'entimiento de que la madre es a la vez inaccesible y el niño es a su vez incapaz de satisfacerla. El niño se enfrenta a un doble sentimiento de frustración y de culpabilidad.
3+ 5recuencia de la carencia paterna, sobre todo materna& contacto padres? hi)o de tipo mediocre, poca o ninguna estimulación afectiva, verbal o educativa, a menudo uno de los padres es rechazante& muestra desvalorización, agresividad, hostilidad o indiferencia total. 'e han descripto m$s raramente otros componentes paternos, especialmente e#cesiva severidad educativa, lo que suscita en el niño la constitución de un superyó severo y despiadado.
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Enfoque terapéutico& La prevención, es un enfoque esencial. /revención de la relación madre?hi)o, evitando las rupturas mediante el conse)o pertinente. /revención social mediante los equipos adecuados. /revención institucional. nte un niño depresivo, el enfoque terapéutico puede dirigirse al propio niño o a su medio. a+ %ratamiento farmacológicos& Los antidepresivos tricclicos pueden me)orar temporalmente las conductas depresivas m$s manifiestas, su efecto suele ser transitorio. El carbonato de litio mediante control semanal y mensual. b+ %erapias relacionales& Aniciar una psicoterapia es fundamental, en la medida en que el niño y su medio familiar la acepten y sean capaces de mantener la estabilidad para llevar el tratamiento a término. La técnica psicoterapéutica est$ a su vez en función de la edad del niño, del terapeuta y de las condiciones locales, cuanto m$s pequeño es el niño, es m$s importante la ayuda que debe suministrarse a la familia, La terapia con)unta madre?hi)o es din$mica tanto para los pequeños *de 3 a G años+ como para la madre. c+ Antervenciones sobre el medio& d+ Antervenciones sobre el medio& 8ependen de la importancia relativa de los factores ambientales y de los factores internos, tienen como fin la restauración del vnculo madre?hi)o de forma m$s satisfactoria, la instauración de una nueva relación si no se ha podido intervenir sobre el precedente
DEPRESIÓN EN NIOS CON TRASTORNOS POR DKICIT DE ATENCIÓN CON &IPERACTI7IDAD MAR$A ELENA NA7ARRO CAL7ILLO El trastorno por déficit de atención con hiperactividad *%8!=+ es la afección neuropsiqui$trica m$s com"n en la población infantil. 'e caracteriza por inatención e impulsividad, puede presentarse con o sin hiperactividad en diversos grados, lo que afecta el rendimiento escolar de cada H a 02 pacientes, con una comorbilidad frecuente con trastornos conductuales tales como el sndrome oposicionista desafiante, el trastorno disocial, trastornos de depresión, ansiedad y de aprendiza)e, lo cual e)erce un impacto importante sobre la relación familiar y social.
Deinici?n% 'eg"n el 8'@ Z A7, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un ;patrón persistente de desatención y!o hiperactividad<, con una duración mnima de seis meses yalguno de los de los sntomas deben haberse presentado ante de los H años.
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El CAE?02 se conoce como trastorno hipercinético. Los sntomas m$s frecuentes son& incapacidad de los pacientes para permanecer quietosK est$n en movimiento continuo, no pueden esperar a los dem$s y tienen dificultades para concentrarse. El nombre actual, trastorno por déficit de atención, indica que la base fisiológica es una disminución en el mantenimiento de la atención. [stos niños son inquietos, se mueven constantemente, son irritables, rebeldes, y en general no pueden mantenerse en una tarea por tiempo prolongado. 5recuentemente presentando otros desórdenes, como por e)emplo, depresión y desorden de oposicionismo desafiante. El %8!= no se debe alguna lesión microscópica del cerebro, sino muy probablemente a alguna a lteración de los neurotrasmisores. Es un trastorno mental crónico caracterizado por anormalidades en los niveles de inatención, impulsividad y sobre actividad. Es uno de los desordenes m$s comunes de la infancia y es m$s en niños que en niñas. Continua durante la adolescencia y en la adultez. Los problemas a largo plazo para los niños con %8!= se relacionan con condiciones antisociales, alcoholismo y abuso de otras sustancias. El adolescente y adulto con %8!= son m$s propensos a adicciones y a trastornos crónicos como estrés, depresión y agresión.
C,m,*ili/a/ Este grupo de pacientes es también m$s vulnerable a sufrir maltrato infantil, rechazo escolar y aislamiento social. La ausencia de tratamiento puede ocasionar fracaso escolar, social y familiar, multiplicando as los riesgos de que se presenten otros trastornos como en el caso de la f$rmaco?dependencia. 'e trata de niños que suelen ser propensos a sufrir accidentes a causa de la escasa conciencia de riesgo que muestran en las situaciones de peligroK plantean problemas de disciplina al incumplir o evitar las normas establecidas, suelen tener problemas de relación social, alteraciones de sueño, autoestima y depresión.
Deinici?n /e /e.*esi?n inan+il% Los sntomas importantes de la depresión han sido identificados como tendencia al suicidio o el temor a la muerte, trastornos que afectan el sueño y el apetito, fobias y obsesiones, irritabilidad e hiponcondriasis, as como sntomas accesorios tales como el negarse a ir a la escuela, sentimientos de culpa y mutismo. La depresión infantil puede definirse como una situación afectiva de tristeza mayor en intensidad y duración que ocurre en un niño. 'e habla de depresión mayor cuando los sntomas se presentan por m$s de dos semanas, y de trastorno distmico cuando estos sntomas pasan m$s de un mes 'ntomas& tristeza irritabilidad, anhedonia *pérdida de placer+, llanto f$cil, cambios del sentido del humor, sentimientos de no ser querido, ba)a autoestima, aislamiento social, cambios en el sueño, cambios en el apetito y peso, hiperactividad, distrofia e ideación suicida. ctualmente, hay una visión m$s integradora en la que los factores de riesgo tanto personales, sociales como fsicos )uegan un papel potenciador o inhibidor de las respuestas depresivas de los niños.
Kac+,*es /e *ies, /e la /e.*esi?n inan+il s,n%
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8epresión materna, mala salud del su)eto o de sus familiares pró#imos, genero, problemas sociales tales como clase social ba)a, abuso, drogadicción, alcoholismo, malas relaciones familiares, problemas escolares y rechazo por sus compañeros, abuso o maltrato infantil, ansiedad y consumo de drogas. E#isten dos rasgos especialmente relacionados con el entorno familiar que guardan una estrecha relación con la depresión& la estabilidad y la afectividadK la carencia de cualquiera de estos puede encadenar la aparición de la depresión, en la infancia o en la adolescencia. El %8!= aparece en la infancia y se presenta con importantes déficit atencionales y en el control conductual. 8ebido a su inatención y actividades impulsivas, e#perimentan fallas frecuentes y pueden recibir retroalimentación negativa de padres, maestros y compañeros. 'e encontró problemas significativos con el rechazo de los compañeros y falta de popularidad. 'u conducta es caótica, inquieta, no focaliza en ob)etivos o finalidades concretas y carece de persistencia. 'e trata de niños desordenados, descuidados, olvidadizos, que no prestan atención en clase, no hacen caso, cambian continuamente de tarea y presentan una sobreactividad incontrolada sin que vaya dirigida a un fin u ob)etivo. 'on acelerados, impacientes, interrumpen. %ienen poco criterio para el peligro. (i miden consecuencias, primero act"an y después analizanK les cuesta traba)o ponerse en la perspectiva de los dem$s y est$n muy enfocados hacia lo placentero. En cuanto al déficit de atención, o la inatención, se manifiesta por la falta de persistencia en la realización de actividades que requieren la intervención de procesos cognitivos tales como en mantenimiento, volumen, selección control, planeación, anticipación o en funciones e)ecutivas relacionadas con las estructuras de los lóbulos frontales. La inatención puede presentarse sin hiperactividad, en niños tranquilos, pero con un ritmo de traba)o lento por falta de rapidez y fle#ibilidad mental. La impulsividad, se pone de manifiesto por la incapacidad que muestra para inhibir las conductas que conllevan satisfacción inmediata. /resentan escasa tolerancia a la frustración, deficiente control de impulsos y de autocontrol, no saber esperar ni tomar en cuenta la perspectiva de los dem$s. %odo lo anterior, puede ocasionar dificultades de aprendiza)e y problemas de integración social. Esto se produce por fallas cognitivas y por alteraciones en e l comportamiento.
Au+,es+ima Los déficit de autoestima, auto concepto, estilo atribucional y nociones de auto eficacia, tienen una e#plicación, en parte por los conflictos continuos con el medio social y en sus e#periencias de fracaso. Consideran que son ob)eto de las criticas y que)as de los dem$s sin saber muy bien la razón, piensan que no gustan a los dem$s y no saben qué hacer para resolver la situación. %odas las caractersticas del mismo sndrome, aunadas a factores sociales, familiares y culturales, van a producir como resultado mayores factores de riesgo para que un %8!= p resente un déficit depresivo.
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Las pobres relaciones sociales pueden privar al niño de un gran n"mero de e#periencias de aprendiza)e tales como el mane)o del trato igualitario, la capacidad para inhibir conductas agresivas, de ponerse en la perspectiva de los dem$s, anticipar consecuencias, saber actuar en los diferentes conte#tos y grupos. Esta falta de e#periencias conlleva a un crculo vicioso de mal comportamiento, rechazo social y consecuentemente pobre auto estima. Los niños con %8!= con ba)a motivación van a presentar mala tolerancia a la frustración y consecuentemente mayores signos de ansiedad y depresión E#isten evidencias de que el desorden de atención con hiperactividad es un desorden de atención con hiperactividad es un desorden en el neurodesarrollo. E#isten anormalidades en la función presin$pticadopaminérgica. La segunda es que e#isten diferencias en la estructura del cerebro, especficamente en la corteza prefrontal. %al parece que la obsesividad e impulsividad tienen que ver con falta de fle#ibilidad y control mental para tomar en cuenta varios aspectos de una misma situación.
Kac+,*es Gen3+ic,s El %8!= es un fenotipo heterogéneo y un sntoma altamente hereditario que usualmente participa con otros trastornos psquicos.
C,nclusi,nes 'e estima que entre el :T al GT de la población en edad escolar lo padece. Es un grupo heterogéneo, multicausal y surge la preocupación cuando el criterio esencial de este sndrome, particularmente hiperactividad, inatención e impulsividad, ocurre en un grado de desarrollo inapropiado y se presenta como un patrón consistente de respuestas, en una variedad de conte#tos y situaciones. Estas ocurrencias causan que los niños tengan conflictos con su ambiente. Estos niños muestran mayor riesgo de presentar otros trastornos asociados como la depresión, estrés, ba)o auto concepto, ansiedad, agresividad o trastorno oposicionista desafiante. /resenta una mayor angustia psicológica interna, por descontento crónico, que se intensifica debido a los puntos de vista negativos y pesimistas de las interacciones consigo mismos y con el ambiente. %ienden a tener un menor ;Locus de control< que un niño normal, y consecuentemente consideran que las cosas que les suceden son e#ternas a su control personal o debidas al destino. %ienden a percibir la realidad en una forma no realista, no convencional e ilógica, y a menudo muy distorsionada, debido a su falta de percepción de una situación. Los niños con %8!= est$n en riesgo por un patrón persistente de pobre desarrollo escolar, sentimientos de falta de adaptación y errores, y desarrollan relaciones sin é#ito y conflictivas con sus compañeros, pobre auto concepto y falta de confianza. 'e sugiere el proporcionar estrategias cognitivo conductuales a los niños, padres y maestros puede proporcionar un mayor bienestar al niño y su familia?
CL$NICA DEL AUSO SE)UAL EN LA INKANCIA ! LA ADOLESCENCIA LIC SUSANA TOPOROSI
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Vu3 es el aus, seQual El abuso se#ual es la convocatoria a un niño, por parte de alguien por lo menos > años mayor que él, a participar en actividades se#uales que no puede comprender, para las que no est$ preparado su psiquismo y a las cuales no puede otorgar su consentimiento desde una posición de su)eto, y que viola los tab"es sociales y legales de la sociedad. Las actividades se#uales pueden consistir en cualquier tipo de relación orogenital, genital o anal con el niño o un abuso sin contacto como e#hibicionismo,voyerismo o la utilización de pornografa, la e#plotación se#ual de niños y adolescentes para la prostitución que vara desde la violación forzada hasta la sutil seducción. El abuso se#ual es el resultado de la desmentida de la diferencia de generaciones, que lleva a que se produzcan relaciones se#uales entre padres e hi)os.
Cuue,s seQuales La condición para el abuso es que haya sometimiento de un su)eto a otro y esto puede ocurrir aun entre niños de edad similar. En él la satisfacción est$ en tener el poder de e)ercer el dominio y el sometimiento del otro. /ara que haya )uegodebe e#istir el consentimiento de ambos su)etos y cuando la diferencia de edad es de varios años. 'e producen espor$dicamente y habitualmente, ambos niños sienten culpa por su )uego, que responde al deseo de e#ploración del propio cuerpo en busca d e placer y por curiosidad e#periencial.
P,* u3 cuan/, Fa- aus, n, Fa- am,* @uchas veces los padres abusadores dicen a sus hi)as que lo que ellos hacen es una manifestación de amor entre padre e hi)a. Los testimonios de las hi)as abusadas, generalmente sienten rechazo por esta intromisión en su cuerpo y en su cabeza. Esta involucración del propio cuerpo es diferenciado del amor por parte de la niña. El goce con el cuerpo de los niños, constituye una forma del e)ercicio del sadismo, que es el apoderarse del niño para su propia descarga y placer, sin interesarse por él como su)eto, sino tom$ndolo como ob)eto de su propia satisfacción, los padres no aman a sus hi)os, sino que gozan con su sufrimiento. El niño lo vive como traum$tico, por m$s que a nivel del cuerpo registre e#citación u placer en algunos de los episodios de abuso.
Cu
na sensación de que no hay en quien confiar para que pueda escucharlo, creerle y contenerlo. Esta sensación suele corresponder casi siempre a algo real, pero el temor a que no le crean suele provenir, de la
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propia disociación y desmentida con la cual el psiquismo del niño se ha defendido para poder sostenerlo durante tanto tiempo. •
La sensación de que no hay un adulto que pueda registrar los cambios que se producen en el niño ante ésta situación en su vida.
Los abusos que se perpet"an en el tiempo conllevan la falla ambiental de por lo menos dos adultos. Jue el niño pueda contarlo a un tercero confiable y que ésta sea capaz de escucharlo y hacer algo para protegerlo se )uega el destino principal y la posibilidad que el abuso cese con las menores consecuencias posibles para el niño.
C?m, .ue/e n,+a*se ue un ni, , a/,lescen+e es+< su*ien/, una si+uaci?n /e aus, Vu3 6al,* +iene su .ala*a n niño o adolescente que ha empezado a vivir una situación de abuso, siempre manifiesta alg"n cambio. Lo que puede aparecer m$s habitualmente son cambios bruscos en la conducta& •
La negativa repentina a concurrir a lugares donde antes iba o a estar con personas con las que antes sola estar.
•
6etraimiento.
•
Llanto reiterado.
•
Cambios en el rendimiento escolar, en el sueño, pesadillas.
•
=iperactividad relacionada con un e#ceso de e#citación imposible de metabolizar.
•
parecen preguntas o preocupaciones que antes no estaban.
=ay por lo menos dos razones fundamentales para prestar atención cuando un niño dice que sufrió un abuso& -
/or el riesgo al que estara e#puesto si fuera cierto.
-
/orque los niños que no ven el e)ercicio directo de la se#ualidad, por lo tanto no pueden relatarlo ni imaginarlo.
La e#citación que producen en el niño los cuerpos genitalizados de los adultos transforma al niño no solo en una vctima sino en un su)eto en el cual se produce precozmente una genitalización.
A u3 se llama c*isis /e /i6ulaci?n Es el momento en que el niño se anima a contarle a la madre, a alg"n otro adulto o a una amiga, lo que le est$ sucediendo.
Vui3n a+ien/e es+,s cas,s en el sis+ema /e salu/ - cu
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La atención del abuso se#ual conviene que sea realizada por un equipo inter?disciplinario. Los profesionales que mayor participación tienen son& -
La asistente social& Es importante su participación en la evaluación del riesgo actual de persistencia del abuso y para detectar si afecta a otros niños.
-
El pediatra o ginecólogo& 'e encargan del reconocimiento fsico del niño en el momento oportuno, sin forzar el e#amen genital, que puede postergarse e#cepto en las violaciones.
-
El psicólogo& Juien tendr$ que determinar la presencia o no de lo traum$tico. El método psicoanaltico, a partir del an$lisis del discurso, el )uego o los dibu)os, permite hacer un diagnóstico acerca de la presencia o no de un trauma psquico en el niño o adolescente.
El efecto de horror, conmoción que se produce en el profesional, el docente u otros adultos, derivan de la necesidad de los profesionales de mantener la represión de sus propios aspectos se#uales infantiles. Esto mismo conduce a la negación de los indicios del abuso se#ual, que es uno de los mayores riesgos que e#ponen al niño a no ser escuchados. En algunos casos es conveniente tomar recaudos como la internación clnica si se sospecha que el abusador sigue conviviendo con el niño, para garantizar que cese el abuso y para poder realizar también la evaluación diagnostica necesaria. . =ay por lo menos tres actitudes posibles para el profesional, docente o adulto interviniente& 0+ (egar. 3+ Adentificarse con el abusador colocando al niño ba)o una nueva e#periencia de sometimiento. :+ 8etenerse a pensar, y realizar las evaluaciones e interconsultas necesarias para garantizar que el niño se sienta escuchado por un equipo.
Ni,s ausa/,s seQualmen+e% e6aluaci?n a,s /es.u3s /el /ian?s+ic,% es+u/i, /e c,n+*,l /e cas,s% & SYans+,n" HS Teu++" I OZ+,,le Los promedios de prevalencia internacional estimados son de H a G3T para mu)eres y de : a 01 T para hombres. Los efectos a corto plazo son& -
8epresión
-
utoestima ba)a.
-
nsiedad.
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-
%risteza.
-
/roblemas escolares y del comportamiento.
-
=uida del hogar.
-
'ensación de impotencia.
-
6educción de la esperanza en el futuro.
lgunas consecuencias a largo plazo pueden incluir& -
/roblemas persistentes como la depresión, ba)a autoestima , alto riesgo de victimización adicional.
-
lteraciones alimentarias.
-
Enfermedades intestinales funcionales, dolor pelviano crónico.
-
Antentos de suicidio y autoagresión.
-
8ificultades se#uales y de relación.
-
buso de drogas.
-
ctividad criminal.
Uni/a/ CRITERIOS DEL DSM'I7 T*as+,*n,s s,ma+,m,*,s C*i+e*i,s .a*a el /ian?s+ic, /e K0 T*as+,*n, /e s,ma+iaci?n 4800;15 A =istoria de m"ltiples sntomas fsicos, que empieza antes de los :2 años, persiste durante varios años y obliga a la b"squeda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras $reas importantes de la actividad del individuo.
8eben cumplirse todos los criterios que se e#ponen a continuación, y cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración&
1 cuatro sntomas dolorosos& historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones *p. e)., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, e#tremidades, tóra#, rectoK durante la menstruación, el acto se#ual, o la micción+
2 dos sntomas gastrointestinales& historia de al menos dos sntomas gastrointestinales distintos al d olor *p. e)., n$useas, distensión abdominal, vómitos no durante el embarazo, diarrea o intolerancia a diferentes alimentos+
8 un sntoma se#ual& historia de al menos un sntoma se#ual o reproductor al margen del dolor *p. e)., indiferencia
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se#ual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales e#cesivas, vómitos durante el embarazo+
un sntoma pseudoneurológico& historia de al menos un sntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor *sntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, par$lisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afona, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad t$ctil y dolorosa, diplopa, ceguera, sordera, convulsionesK sntomas disociativos como amnesiaK o pérdida de conciencia distinta del desmayo+
C Cualquiera de las dos caractersticas siguientes& 1 tras un e#amen adecuado, ninguno de los sntomas del Criterio 9 puede e#plicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de u na sustancia *p. e)., drogas o f$rmacos+
2 si hay una enfermedad médica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son e#cesivos en comparación con lo que cabra esperar por la historia clnica, la e#ploración fsica o los hallazgos de laboratorio
D Los sntomas no se producen intencionadamente y no son simulados *a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación+.
C*i+e*i,s .a*a el /ian?s+ic, /e K1 T*as+,*n, s,ma+,m,*, in/ie*encia/, 4800;15 A no o m$s sntomas fsicos *p. e)., fatiga, pérdida del apetito, sntomas gastrointestinales o urinarios+. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes& 1 tras un e#amen adecuado, los sntomas no pueden e#plicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia *p. e)., droga de abuso o medicación+
2 si hay una enfermedad médica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son e#cesivos en comparación con lo que cabra esperar por la historia clnica, la e#ploración fsica o los hallazgos de laboratorio
C Los sntomas provocan un malestar clnico significativo o un deterioro social, laboral o de otras $reas importantes de la actividad del individuo.
D La duración del trastorno es al menos de G meses. E La alteración no se e#plica me)or por la presencia de otro trastorno mental *p. e)., otro trastorno somatomorfo, disfunciones se#uales, trastornos del estado de $nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño o trastorno psicótico+.
K Los sntomas no se producen intencionadamente ni son simulados *a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulación+.
C*i+e*i,s .a*a el /ian?s+ic, /e K T*as+,*n, /e c,n6e*si?n 4800115 A no o m$s sntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica.
'e considera que los factores psicológicos est$n asociados al sntoma o al déficit debido a que el inicio o la e#acerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes.
C El sntoma o déficit no est$ producido intencionadamente y no es simulado *a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación+.
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D %ras un e#amen clnico adecuado, el sntoma o déficit no se e#plica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o po r un comportamiento o e#periencia culturalmente normales.
E El sntoma o déficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras $reas importantes de la actividad del su)eto, o requieren atención médica.
K El sntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción se#ual, no aparece e#clusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se e#plica me)or por la presencia de otro trastorno mental.
C?/i, asa/, en el +i., /e s@n+,ma , /3ici+% C,n s@n+,ma , /3ici+ m,+,* C,n c*isis - c,n6ulsi,nes 9 C,n s@n+,ma , /3ici+ sens,*ial
: De .*esen+aci?n miQ+a T*as+,*n, .,* /,l,* as,cia/, a ac+,*es .sic,l?ic,s% se cree que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la e#acerbación o la persistencia del dolor *si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel importante en el ini cio, la gravedad, la e#acerbación o la persistencia del dolor+. Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los criterios para trastorno de somatización.
T*as+,*n, .,* /,l,* as,cia/, a ac+,*es .sic,l?ic,s - a ene*me/a/ m3/ica% tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la e#acerbación o l a persistencia del dolor. -specificar 4para ambos tipos5 si:
Au/,% duración menor a G meses. C*?nic,% duración igual o superior a G meses. (ota& el trastorno siguiente no se considera un trastorno mental y se incluye aqu "nicamente para facilitar el diagnóstico diferencial.
TRASTORNOS PSICOSOMTICOS% CAP 1J MARCELLI ! AHURIAGUERRA 'e e#cluye del campo psicosom$tico a& -
Las reacciones psicológicas secundarias a enfermedades som$ticas.
-
Las agravaciones de enfermedades som$ticas a causa de dificultades psicol ógicas.
-
Las manifestaciones som$ticas asociadas a un mecanismo mental de conversión.
-
Las m"ltiples alegaciones som$ticas de los niños que se e#presan mediante una que)a som$tica con mayor facilidad cuanto m$s predispuesto a escucharles esté el tono.
El sntoma psicosom$tico ocupa un lugar privilegiado en el sistema de interacción madre?niño. Las manifestaciones psicosom$ticas en función de la edad son&
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0+ Cólico idiop$tico entre : y G meses. 3+ 7ómitos en el primer semestre. :+ nore#ia en el segundo semestre. 4+ Eccema infantil entre los I y 34 meses. >+ 8olores abdominales hacia los :?4 años. G+ sma del niño de > años. H+ Cefalea del niño de G?H años. partir de una evaluación caracterológica de la madre se ha deducido un modelo de interacción caracterstico de una patologa precisa. 'pitz ordena los trastornos psicosom$ticos de acuerdo a dos grandes tipos de actitud maternal& los trastornos psicotó#icos fruto de una relaciones madre?hi)o inadecuada y los trastornos por déficit, debidos a unas relaciones madre?hi)o cuantitativamente insuficiente. En la pr$ctica ante un niño con una sintomatologa fuertemente evocadora de un problema psicosom$tico se debe& ?Antentar descubrir el vnculo psicosom$tico. ?8escubrir el significado del sntoma psicosom$tico dentro de la espiral madre?hi)o, y el papel económico que en ella ocupa.
I'Ene*me/a/es /e la ese*a /ies+i6a% + Cólicos idiop$ticos de los tres primeros meses& El cólico idiop$tico en el bebé, se caracteriza por la aparición repentina, después un intervalo de I?02 das, de gritos chillidos que acontecen después de la comida o en el momento en que el niño se adormece. Los gritos desaparecen cuando la madre le da el biberón nuevamente, pero reaparecen inmediatamente después. Este cólico me)ora o desaparece si se confa el niño a una nodriza o si es hospitalizado. 'e observa que se trata de bebés hipertónicos, sus madres son ansiosas, tensas, impacientes y son poco respetuosas con los ritmos propios del niño. 'pitz cree que la coincidencia entre la solicitud primaria e#cesiva y ansiosa de la madre y la hipertona del niño constituye el factor desencadenante. El chupete o el mecer del bebé representan dos medios fsicos apaciguadores de las tensiones al permitir que fluya la e#citación difusa. El cólico cesa tanto por aprendiza)e como por la progresiva adaptación de la madre a su hi)o, %ambién porque éste descubre al crecer nuevas vas de descarga de las tensiones.
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9+ 7ómitos&
0? 7ómitos del recién nacido y del bebé& Es un sntoma muy frecuentes, sobre todo en el recién nacido. El vómito afecta a la leche ya digerida, la fisiologa del cardias del recién nacido facilita estos vómitos. menudo se trata de bebés anoré#icos en los que la interacción alimenticia entre madre?hi)o es precozmente conflictiva. Los vómitos alternan con episodios anoré#icos, pueden ir asociados a conductas alimenticias especficas como el rechazo de cualquier porción de comida, lo que desencadena el vómito enseguida, gusto electivo o por el contrario actitud bulmica. veces sobrevienen sin ning"n esfuerzo y otras de forma secundaria a los esfuerzos de contracción de los m"sculos abdominales.
3? 7ómitos del niño mayor& Los vómitos se e#tinguen progresivamente en el transcurso del segundo año. En algunos niños persiste la facilidad para el vómito y esto puede sobrevenir en diversos conte#tos, especialmente si surge alguna contrariedad o alg"n sentimiento de ansiedad o angustia.
C+ 6ectoculitislcerohemorr$gica&
parece habitualmente en niños de edad escolar *H?I años+, o al principio de la pubertad *00?0: años+, se observa la frecuente e#istencia de antecedentes de anore#ia y la concomitancia de diversos signos neuróticos. Los episodios de diarrea sangrante sobrevienen a veces después de una separación real o imaginaria de la madre. En el plano psicopatológico estos niños son apagados, sumisos y obedientes. La madre presenta rasgos depresivos, pero en realidad se muestra autoritaria, agresiva, dominante y sobreprotectora. La relación madre? hi)o va desde la tonalidad agresiva y rechazante en el perodo normal hasta una relación manipuladora, con agobiantes cuidados, ante la aparición de los sntomas, lo que otorga al niño el beneficio de una postura regresiva.
II' Asma inan+il% El medio tiene un papel fundamental, puesto a que las crisis asm$ticas aparecen a menudo después de un traumatismo afectivo, y posteriormente el niño sufre una crisis en condiciones bien determinadas& en presencia o
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ausencia de una misma persona, en igual lugar o circunstancia, sin que nada de esto tenga que ver directamente con el alergeno. El asma infantil aparece habitualmente en el curso del tercer año y persiste durante toda la infancia otras sin embargo persisten hasta la edad adulta. + /ersonalidad del niño asm$tico e interacciones familiares& 'e describe al niño asm$tico como un niño bueno, tranquilo, dependiente, sumiso y f$cilmente ansioso. Es frecuente la sobrevaloración escolar, y la enfermedad se considera el impedimento para obtener me)ores resultados. Ftros niños se muestran f$cilmente agresivos, e#igentes o provocadores. Las madres de éstos niños aparecen a menudo rechazantes, fras, conformista o hipernormal. (o es raro que los "nicos intercambios afectivos sean los que giran alrededor de la enfermedad& madre cuida del niño y de su propia culpabilidad, el niño se somete a la madre suscitando su angustia. En otros casos parece establecerse un vnculo de estrecha identificación narcisista entre el niño y sus padres.
9+ ctitud terapéutica& Los inicios de la terapia deber$n consistir en evaluar qué lugar ocupan los procesos mentales y el papel de la angustia, entre los factores desencadenantes. La separación de la familia da buenos resultados, pero desaparecen con el retorno a casa si no se ha llevado a cabo una modificación profunda de la din$mica familiar. La psicoterapia del niño, y la psicoterapia madre?hi)o, pueden aliviar la angustia del ahogo, y crear las condiciones para una me)ora sintom$tica secundaria.
C+ sma del lactante& parece en el segundo trimestre de vida y a menudo desaparece hasta los 3?: años. 'e observa en el plano psicológico una e#cesiva familiaridad, sin que aparezca la ansiedad normal ante el e#traño. /odra atribuirse a unas condiciones de materna)e defectuosas en la que el sustituto materno cambia demasiado a menudo o a un ambiente sobreprotector y dominante. 8esde el punto de vista psicopatológico , la aparición del asma e#presara el fracaso de la elaboración mental del mecanismo de angustia ante el e#traño.
III' Es.am, /e llan+,% + Deneralidades& 'e caracteriza por una pérdida breve del conocimiento debida a anore#ia cerebral en niños que tienen entre G y 0I meses. 'e distinguen dos formas&
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-
5orma azul, la m$s frecuente& caracterizada por la pérdida de conocimiento y que acaece en un conecto de llanto, con ocasión de alguna reprimenda, frustración o dolor. El niño solloza, su respiración se acelera hasta bloquearse en inspiración forzada, aparece la cianosis y el niño pierde el conocimiento algunos segundos.
-
5orma p$lida& 'e distingue por la aparición de un sncope en ocasión de alg"n acontecimiento a menudo desagradable& el dolor s"bito, miedo, emoción intensa. EL niño emite un breve grito, palidece y cae.
En ambos casos la crisis es breve, el niño emerge la crisis fatigado. (ormalmente el niño tiene siempre un mismo tipo de crisis. En el plano som$tico la evolución es benigna, no hay signos neurológicos asociados ni secuelas. =acia los tres años las crisis acostumbran a desaparecer. En el plano neurofisiológico, hay ausencia de cualquier anomala de tipo epiléptico y la e#istencia de signos tpicos de anore#ia cerebral. 9+ Enfoque psicológico y psicopatológico& En el plano psicológico, en la forma azul, los niños suelen ser energéticos, activos, a veces negativistas y coléricos, dominadores. En la forma p$lida, los ni ños son m$s bien miedosos, tmidos, dependientes, pasivos. En el plano psicopatológico La angustia que la madre siente la conduce a actuar de forma preventiva, incluso sumisa, a fin de evitar el espamo de su hi)o. %ambién se debe señalar el importante papel de la respiración. C+ ctitud terapéutica& 'e dirige especialmente sobre el ambiente, al que conviene tranquiliza. =ay que e#plicar la benignidad de la evolución som$tica y de)ar que la madre manifieste su angustia y puede ser "til un apoyo psicoterapéutico.
I7' Pa+,l,@a /e la ese*a cu+
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'pitz ha mostrado la elevada frecuencia de eccemas en los bebés sometidos a formas de vida institucional. 'eg"n el la hostilidad, disfraza de ansiedad manifiesta en el caso de la madre, sera el origen de la respuesta cut$nea patológica del bebé coincidiendo con una predisposición congénita. La curación en el transcurso del segundo años se e#plicara por la adquisición de la marcha, el niño es ya menos dependiente del contacto materno. La personalidad de los niños ya mayores con eccema ha sido descripta como sumida, sensible, con una importante dosis de ansiedad. Las madres parecen oscilar entre el rechazo y la sobreprotección.
9+ lopecias& El choque afectivo es el origen de la alopecia, representa con frecuencia una pérdida real o simbólica, se suele hallar abandono.
7' Aecci,nes /i6e*sas% + @igrañas& 'e caracteriza por la aparición brusca de la palidez acompañada de cefalea intensa y puls$til. El niño tiene n$useas y después vomita. Estas migrañas aparecen con frecuencia en el niño de edad escolar y a menudo est$n relacionadas con una cate#is e#cesiva de la escolaridad.
9+ Cefaleas& %ambién relacionadas con la escolaridad, su aparición como desaparición es menos repentinas. Es el resultado directo de la tensión sostenida entre un miedo o angustia y un deseo de autonoma o de afirmación del yo. En otros casos responden a un mecanismo bastante directo de conversión histérica, especialmente cuando el niño se halla inmerso en un conflicto del que no puede escapar. Es frecuente que uno de los padres sea a su vez cefal$lgico.
C+ 6etraso en el crecimiento del origen psicosocial& El enanismo psicosocial se caracteriza por la e#istencia de un importante retraso de crecimiento, asociado a un elentecimiento de la velocidad de crecimiento, en un niño mayor de : años. En el plano clnico, la talla
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pequeña puede ser un sntoma aislado en un niño con un buen estado general, o bien ir asociado a otros factores. En el plano social, estos niños pertenecen a familias pobres, con numerosos hi)os. El diagnóstico diferencial se hace con la patologa hipotalamohipofisaria. El estudio psicopatológico permite distinguir un grupo de niños inhibidos, tensos, que viven de forma defensiva, sea a través de una postura pasiva u oposicionista. n segundo grupo, se caracteriza por intensas capacidades proyectivas, e#tensivas y a menudo confusas. na especie de vnculo rencoroso parece unir a madre?hi)o.
LA PSICOSOMTICA DEL ADULTO% MART! La depresión esencial, es una depresión sin ob)eto, ni autoacusación, ni siquiera culpabilidad consiente, donde el sentimiento de desvalorización personal y de herida narcisista se orienta electivamente hacia la esfera som$tica. Esta sintomatologa depresiva se define por la falta, borramiento, en toda la escala, de la din$mica mental. El instinto de muere es señor y dueño de la depresión esencial. El tiempo vivido en la depresión esencial es cada vez m$s nefasto para los su)etos. La depresión esencial se establece cuando sucesos traum$ticos desorganizan funciones psquicas desbordando sus capacidades de elaboración. 'e debe ir en busca de manifestaciones negativas. Las angustias difusas suelen preceder a la depresión esencial, ellas traducen el desamparo profundo del individuo, desamparo provocado por el aflu)o de movimientos instintuales no reprimidos. El yo sobrecargado pone de manifiesto as su desorganización. La angustia no representa o ha de)ado de representar la señal de alarma, estas angustia difusas reproducen un estado arcaico de desbordamiento. 'e comprueba el borramiento funcional de los dos sistemas tópicos freudianos, el yo cumple a duras penas sus papeles de ligazón, de distribución y de defensa, se encuentra aislado de sus fuentes y desorganizado. La indudable desaparición de los sentimientos inconscientes de culpabilidad constituye uno de los signos principales de la depresión esencial. Es en el nivel preconsciente donde se comprueban sobre todo las fallas, la supresión de las relaciones originales con los otros y consigo mismo, la pérdida del interés por el pasado y el futuro, la ausencia de comunicación con el inconsciente constituye una verdadera ruptura con la propia historia del su)eto. La palabra parece conservada solamente para describir los hechos y mediatizar las relaciones. 4Acá salta con lo de yo ideal5
El yo ideal es testimonio de una insuficiencia evolutiva parcial del aparato mental que ha obstaculizado de un modo particular la organización témporo?espacial individual.
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El yo ideal representa la desmesura. 'u presencia puede ser basal o aparecer solo con motivo de desorganizaciones o regresiones psquicas. 'e lo siente desde afuera como un sentimiento de omnipotencia del su)eto frente a si mismo as como frente al mundo e#terior. El yo ideal no pertenece al n"cleo del inconsciente, no es el retoño de represiones, no proviene de interiorizaciones, y su presencia, permanente o pasa)era, se muestra en particular incompatible con la de un superyó pos?edpico, no depende de identificaciones secundarias. [l es testimonio de un estado sin matices de e#igencias del su)eto con respecto a él mismo, sin posibilidades de adaptación a las circunstancia e#teriores, que no sean de una realidad operatoria y sin posibilidades de adaptación tampoco a los seres e#teriores que, al no ser ob)eto de identificaciones, no son vividos como ob)eto de proyecciones con implicancias afectivas. Los procesos de somatización& Las enfermedades som$ticas resultan, de las inadecuaciones del individuo a las condiciones de vida que le tocan vivir.
Uni/a/
MART!' LA PSICOSOMTICA DEL ADULTO LA MENTALIACION ! PSICOTERAPIAS La men+aliaci?n& aveces las resprestnaciones parecen ausentes. Ftras veces limitadas y superficiales, reproduciendo directamente percepciones vividas en la realidad. Es como si las comple)idades de la vida mental no e#itieran en los individuos a que nos referimos, como si los afetos promovidos por el icc, que son permanentes en otros, hubieran sido apartados. Las representaciones reducidas a la representación de las cosas, la reducción de los afectos a las meras cosas en cuestion, la falta de simbolización del discruso, nos han llevado a circunscribir y definir las neurosis de comportamiento. Los su)etos en cuestión, capaces de tener una vida eficaz y satisfactoria, no encuentran en efecto, otras posibilidades que las de traducir dentro de lo actual y dentro de la acción los movimientos inconcientes. =emos descrito dentro de esta misma perspectiva, aunque en un menor grado de pobreza general de las representaciones, a los su)etos del grupo de las neurosis masl mentalizadas. Entre el con)unto formado por las neurosisi de comportamientos y las neurosis mal mentalizadas *con representaciones ausentes o raras, superficiales y con pocas asociaciones cuando e#isten+ y el con)unto formado por las neurosis mentales cl$sicas y las neurosis bien mentalizadas *con representaciones relativamente holgadas, profundas y dentro del orden asociativo+ aparece una tercera categora de neurosis que merece atencion por su importancia numérica. saber las posibilidades representativas y asociativas de estos su)etos varian considerablemtne en el tiempo. Las variaciones del funcionamiento preconciente de estos su)etos nos han conducido a calificar este con)utno cmo neurosis
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de mentalización incierta, esta incertidumbre proviene tanto de la variabilidad de su condición psquica como del sentimiento indeciso del observador.
Las .sic,+e*a.ias&las psicoterapias psicosom$ticas se instituyen para ayudar a los su)etos a establecer o restablecer el me)or funcionamiento posible de su psiquismo. ,a psicoterapia individua! -l rol del terapeuta . La psicoterapia individual se lleva a cabo por lo com"n cara a cara. El
cara a cara facilita adem$s al terapeuta posibilidades de intervenciones no verbales en la forma de e#presiones, de e#citaciones o protecciones frente a estas, gestuales o mmicas. Los piscoterapeutas suelen impresionarse al pincipio cuando se hacen cargo de enfermos som$ticos graves. Los no médicos los puede desorientar la presencia de una afección som$tica cuya naturaleza profunda y evolución habitual les resultan e#trañas, as como por l eventual e#itencia de terapéuticas médicas asociadas. La psicoterapia individual se basa en todo momento en la calidad, por lo dem$s variable, de la relación del enfermo con el terapeuta, y significa, para este "ltimo, obligaciones de control, de acompañamiento y d e intervenciones de diversos tipos. Las psicoterapias de los enfermos som$ticos se realizan casi siempre al ritmo de una sesión por semana. Esta disposición, arbitraria porque no corrsponde a la variedad de los casos tratados se )ustifica por la necesidad de horarios definidos para todos. 8os sesiones por semana son e#cesivas en la mayora de los casos. En efecto, se debe tener en cuenta la dificultad quesupone para muchos pacientes tolerar la intrusión del psicoterapeuta y asimilar el efecto terapétucio, y respecto del terapeuta, la capacidad que tenga de tolerar a los m"ltiples pacientes desporovistos b$sicamente o en ocasiones de facultades relacionadas atractivas. Es en el curso de una sesión, al cabo de unas semans, de unos meses, cuando se revelan por fin en el paciente posibilidades mentales nuevas y hasta un renacimiento psquico. Cómo responder en la evolución de un su)eto que por e)emplo, un da en medio de una sesión presenta de manera inseperada un sueño, cómo subrayarle el interés de ese sueño, conducirlo a descubrir la e#istencia de su vida icc y de su funcionamiento mental, si se ha previsto solo media hora de sesión con el prete#to de que este enfermo sera o es demasiado aburrido o agotadorQ -l control del enfermo & se lo puede comparar a lo que sera una investigación pasiva contstante. El control se e)erce
sobre la econocoma y osbre la din$mica del paciente *devenir y encaminamiento de los instintos y de las pusiones+ tanto en su vida fuera del consultorio como en las sesiones de psicoterapia. Consiste en una atención sostenida, sin provocación pero sin abandono. El terapeuta detrmina poco a poco, en primer lugar por él mismo, el tenor de los conflictos *se mantiene atento a sus cambios de forma+ que, animando o desanimando al paciente, a menudo lo han hecho virar, en tiempos pretéritos as como recientes, hacia las somatizaciones& traumatismos en relación con acontecimientos o situaicones en que el su)eto ha participado en mayor o menor medida *herida y culpabilidad+ conflictos de realidad *progresión eventual del grado de su interiorización mental+ conflictos de edad en cone#ión con modificaciones fisiológicas *desbordamientos y medios empleados para esto+ conflictos internos de tipo neurótico, conflictos actuales agudos o latentes, conflictos antiguos *memorizaciones verbales sucesivas+ latentes o reanimados, conflictos nuevos también e#teriores o interiores en relación con la psicoterapia. En el nivel de los comportamientos, el terapeuta vigila siempre en particular su ligazón o su disociación respecto del funcionamiento mental del paciente. El terapeuta itene en cuenta los comprotamientos en su cone#ión necesaria o no con las enfermedades som$ticas y se interesa en especial en el curso de las enfermedades o con ocasión de los accidentes metabólicos por la energética elemental del enfermo, que abarca desde la alimentación hasta los consumos de energa que él realiza, en espcial los musculares.
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La riqueza y la disponibilidad del funcionamiento mental representan siempre un ideal hacia el que el terapeuta orienta a su paciente. /or eso prestaa una atención sostendida a los dos niveles principales de los bolqueos posibles de ese funcionamiento& el del acceso de las pusiones a las repsentciones en los numerosos casos de aislamiento del icc *depresión esencial+ y el del acceso de las representaciones y de los pensamientos latentes a la conciencia *inhibiciones evitaciones supresiones+. El control del funcionamiento mental se efect"a en fefinicita a atr$ves de las asociaciones de repsentaciones y de pensamiento cuya e#istencia multiplicación cualidad, riqueza *con recuperación del valor simbólico de las palabras+ y regluaridad se registran de continuo en el con)unto esperado de los movimientos progresivos del paciente, entre los cuales ocupa un lugar importante la aceptación de las regresiones. Es por fin la investidura porparte del su)eto de su propio pensamiento la que en los casos m$s propicios, corona el traba)o terapéutico. El control del estado som$tico de los pacientes se realiza de ordinario, como los otros controles discretamente. Las intervenciones psicoterapéuticas est$n de hecho destinadas, tras remover los obst$culos e#istentes, a animar, ampliar y enriquecer el funcionamiento mental del pacinete hasta el nivel mas desarrollado posible. 'e podra definir el papel del ordenamiento progresivo de la relación entre el terapeuta y el paciente con la fórmula& de la función materna al psicoan$lisis< 8e todas manera, un psicosomatólogo debe prever cambios y aun vuelcos radicales de la organización de sus pacientes y sin precipirtarse nunca él mismo en cambios radicales de su acitud, disponer de toda la escala de sus posiciones seg"n la relación del paciente con él. La función materna& se basa en las posibilidades maternales del terapeuta mu)er u hombre, consiste, a diferencia de una conducción directiva en un acompañamiento ante todo verbal, que avanza al lado de los estados y movimientos del su)eto, o los sigue o precede a corta distancia. l mismo tiempo que percibe y respeta las proyecciones primarias del paciente, puede proponerse como e)emplo de una conducta a la vez paralela a la del paciente y sin embargo lo bastante diferente, pero en modo alguno se propone como un momdelo al ofrecer de esta forma sus propios sistemas elementales de sensibilidad, de comportamientos y de repesetnaciones, desempeña progresivamente el papael de las fucines insuficientes del su)eto y abandona ese papael desde el momento en que percibe los pmeros signos de independicencia, el remamientos de las fuciones en cuestión. El terapeuta percibe en sus propios afectos los lengua)es del paciente. 8e esta manera las interevenciones contienen siempre una cieta dosis de interpretación. Las intervenciones como interpretativas. Estas se dirigen entonces, sea a los su)etos mentalizados de manera insuficiente, ineptos para alcanzar una posición trasferencial, sea a los su)etos que se encuentran en curso de reorganización mental, sea a aquellos cuya organización mental permanece incierta y que sólo fugazmente alcanzan esta posición. El ob)etivo de las intervenciones poco interpretativas es por consiguiente, antes de cualquier an$lisis profundo el de hacer desaparecer los estados de desamparo y las depresiones esenciales, que generan y mantienen enfermedades som$ticas a menudo graves para lo cual es preciso organizar o reorganizar de la me)or manera, hasta obtener una disponibilidad lo mas sostenida y duradera posbile el aparato psquico malo, mediocre o incierto de los pacientes. Los medios para lograr este ob)etivo pasan por la animación de la relación enfermoterapeuta. yudando al paciente a verbalizar se logra&la resolución progresiva de los conflictos, su puesta en evidencia y después, su interiorización mas realizable en los términos de la castración y del Edipo en lo fundamental.
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Los modos de intervención del psicoterapeuta consisten seg"n las circunstancias en hacer preguntas al paciente para saber mas de él, en responder a las preguntas para que el enfermo sepa lo que el enfermo se hace con él en enseñar al paciente, con fin narcisizante, los mecanismos globales de la psicoterapia, que buscan que él se conozaca m$s en hacer tomar conciencia al su)eto de sus funcionamientos mentales, de comportamientos y también som$ticos y para lograr esto en e#plicar incluso en términos escolares, sin temor de activar posiciones intelectuales. %tros modos de intervención& utilizar métodos de comparación entre el paciente y uno mismo, métodos que favorezcan
las identificaciones y mas adelante, las interiorizaciones, las introyecciones y las idealizaciones, e#plotar los intereses comunes del orden de las sublimaciones artsticas, artesanales, profesionales, sociales, por e)emplo, a través del intercambio entre uno y otro, seg"n la capacitación de las técnicas sus precisisones su vlaor dentro de la enconocoma de cada uno. Incidentes y accidentes del curso psicoteraputico& las caídas de nivel del funcionamiento mental alertan al
psicoterapeuta. 'on susceptibles de desencadenar nuevas manifestaciones som$ticas a veces relativamente benignas y a veces m$s amenazadoras. ,a curación espontánea de ciertos pacientes, incluso graves, sirve de ob)eto de estudios a los piscosomatólogos.
INTEGRACIÓN DE APORTES COGNITI7OS A LA PSICOTERAPIA 4SARA ARINGOLT5 Los psicoterapeutas estamos constantemente preocupados por encontrar alternativas que nos permitan abordar el padecimiento de las personas que sufren. Cuando se habla del proceso psicoterapéutico en sentido amplio, se cae en concepciones muy abstractas y generales, para la definición de las psicoterapias. R. 5ran plantea que las formas de psicoterapia deben hacer alg"n bien, de lo contrario desaparecer$n. Encuentra > factores comunes a todas las psicoterapias& 0. na importante relación entre terapeuta y paciente. 3. na significativa cuota de confianza y esperanza. :. /osibilidad de nueva información y consecuentemente de aprendiza)eK 4. ctivación emocionalK >. Fportunidad de verificar cambios y logros en la pr$ctica. El tema de qué tiene en com"n y que destino los distintos enfoques engloban dos cuestiones principales& La evaluación de resultados obtenidos con diferentes técnicas en el tratamiento de problemas equivalentes y el tratamiento de los logros informados. rro)aron como resultadoque& 0. La psicoterapia permite lograr resultados superiores a la remisión espontanea de los trastornos. 3. La psicoterapia es mas eficaz que el uso de placebos. :. Los resultados de la terapia parecen ser duraderos.
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4. (o es posible establecer diferencias significativas de é#ito en los diferentes procesos terapéuticos equivalentes. Este punto es muy discutido. En los "ltimos años se a buscado la integración psicoterapéutica, algunos plantean que ;la terapia cognitiva ha nutrido el movimiento hacia la integración en psicoterapia<. Esta en si no e#iste hoy en da de manera pura, pero su llegada fue de gran importancia y ah enriquecido a la practica psicoterapéutica, mas all$ si es la mas integrativa o no. Creo que la me)or forma e integrar, parte por la capacidad del terapeuta de poder evaluar a cada paciente en si mismo y planificar los ob)etivos y caminos mas adecuados para alcanzarlos. Los aportes de 9ec y los enfoques constructivistas son fundamentales para una psicoterapia de criterio amplio. El énfasis de 9ec sobre las estructuras cognitivas y procesamientos como manera de lograr un alivio sintom$tico en desordenes psicológicos, representa un nuevo sistema de psicoterapia. Fbteniendo muy buenos resultados para los tratamientos de ansiedad, depresión, ataques de p$nico, trastornos de ansiedad generalizada, trastornos de alimentación, etc. a que es una psicoterapia estructurada, limitada en el tiempo, orientada a la resolución de problemas, cuyo ob)etivo es modificar el procesamiento de información defectuoso. lgunos de los principios de la t. cognitiva son& •
El individuo participa activamente en la construcción de la realidad. rol del terapeuta^ brindar información *correctiva y e#periencias que permitan realinear la interpretación+.
•
Los procesamientos y contenidos cognitivos ;median<, no causan la conducta y emoción. Estas ultimas son reciprocas.
•
La cognición es cognoscible y accesible, como verificable empricamente.
•
9asada dentro del marco del presente. unque la comprensión de los sucesos del pasado sean comprendidos desde el presente, modificando el comportamiento habitual.
•
9asado en la filosofa de que los seres humanos somos agentes for)adores de significado, creamos nuestras propias realidades y le damos sentido. 'e plantea entonces una actividad autoorganizadora del selfde manera )er$rquica. %eniendo en cuenta que en ese proceso de construcción interviene un ordenamiento central inconsciente. se basa en ayudar a los pacientes a que encuentren como ellos crean sus propias realidades y consecuencias.
El autor va a mirar a la integración como un via)e compartido que hace el paciente )unto al terapeuta. Con lo cual la psicoterapia es un proceso de co?constuccion de ambos, considerando que cada paciente es "nico y cada relación terapéutica también. Jue comienza desde el momento en que el paciente se siente motivado a iniciar terapia. 'e acerca entonces con una construcción acerca de porque viene *motivo de consulta+, que se relaciona generalmente con& •
8esea una remisión sintom$tica
•
9usca resolver conflictos
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•
Juiere modificar aspectos de si mismo que le resultan problem$ticos
•
%ienen problemas vinculares
•
/lantea una problem$tica e#istencia
•
Es mandado por otros que consideran que necesita tratamiento.
qu el terapeuta eval"a durante las primeras entrevistas, cual es la ayuda que pide, cual es la necesidad y cual es la que puede brindarle. Las primas entrevistas son diagnosticas, incluyendo muchas veces técnicas proyectivas, psicométricas e inventarios. Las conclusiones obtenidas por el terapeuta son compartidas con el paciente acordando con)untamente un mapa de ruta para lograr ob)etivos. rmando la estrategia para el via)e *que el terapeuta va a guiar+. Este proceso es din$mico, dialectico y creativo, donde ambos traba)an activamente y en este sentido apelo a multiplicidad de técnicas provenientes de diversos enfoques utilizados a la luz de la capacidad creativa de uno mismo en concordancia con la del otro. La duración de la terapia no es foco de preocupación, puede durar : sesiones como : años. a que lo importante es el logro de los ob)etivos planteados. Considero que el paciente esta inmerso en un conte#to social con lo cual es importante en el caso que sea necesario de incluir a la familia, pare)a, hi)os ,etc. a que también se apolla sobre los conceptos sistémicos para su psicoterapia. El proceso terapéutico continua durante el intervalo de sesión a sesión, por medio de tareas o registros a llevar acabo sobre si mismo ,ect, valiéndose de diferentes técnicas+. El terapeuta no es neutral, con lo cual es necesario una buena supervisión y fundamentalmente centrarse en el paciente, desanudando entrecruzamientos. Los sistemas de creencias de terapeuta y paciente )uegan en el vnculo al estilo de un balanceo entre aspectos consonantes y disonantes. na e#agerada disonancia impide la empata necesaria para que el proceso ocurra y una e#agerada consonancia provoca estancamiento, ya que no permite el cambio.
LLOELL" H" KR$AS" M [ MONTE7ERDE" & LINS(S %&TTP%\\REDAL!CUAEME)M)\PDK\::;\::;0;:01PDK %ratamientos psicológicos con apoyo emprico y practica clnica basada en la evidencia Esta preocupación de fundamentar la practica profesional sobre la evidencia emprica no es nueva, comenzó hace siglos, solo que la aparición de nuevos instrumentos analticos, por e)emplo, el meta?analisis, posibilito la labor de integración de las investigaciones empericas dispersas en distintos $mbitos de publicación. 8urante muchos años se intento demostrar la superioridad del tratamiento psicológico sobre el placebo. Los resultados a da de hoy de los meta?an$lisis anteriores apoyan esa afirmación y en ocasiones también por encima del f$rmaco. Con lo que se empezó a realizar una lista de terapias que dieran este resultado pero basadas en las e#periencias empricas. Con la diferenciación entre ;la eficacia de los tratamientos psicológicos< y su ;efectividad<. [sta estriba en la validez interna y e#terna de los conceptos metodológicos con que cada terapia ah demostrado empricamente sus resultados en cada una.
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'e destaca la importancia de la eficacia de la alianza terapéutica, la cohesión en la terapia de grupo, la empata y la b"squeda del consenso y colaboración, en todas las terapias como factores comunes de eficacia. /ero la mas importantes el la relación terapéutica que se genera, aunque la estimación de su efecto no es sencilla. Con lo cual no basta con elegir terapias psicológicas con un buen fundamento emprico. 'i no que es importante para la psicologa clnica basada en la evidencia, que los profesionales tomen decisiones sobre el diagnostico, pronostico o de la intervención psicológica mas adecuada para le paciente que acuede a consulta. La decisión no es fasil y depende del )uicio clnico y de la e#periencia del profesional, a quien se le ofrecen las listas con los tratamientos psicológicos que han sido sometidos a la prueba cientfica. El psicólogo es el responsable de su formación y debe garantizar que esta preparado profesionalemente para abordar la intervención de los problemas psicológicos con mayor calidad disponible, optando por tratamientos que hayan sido contrastados. Con lo cual éticamente hay un vinculo obligatorio ente ciencia y profesión. La formación del profesional debe basarse en los estudios cientficos y en la buena b"squeda de las investigaciones correspondientes para mantenerse actualizado.
LOS UENOS TRATOS EN LA INKANCIAPARENTALIDAD" APEGO ! RESILIENCIA ARUD! DANTAGNAN Capitulo I& los transtornos del apego& elementos diagnosticos y terapéuticos. La tipologa utilizada se basa en la clasificación que establece tres tipos de apego& inseguro evitativo, inseguro resistente o o ansioso?ambivalente, a esto sumaremos el apego inseguro desorganizado. El apego inseguro evitativo se caracteriza por ser un mecanismo de autoprotección que consiste en evita o inhibir los elementos conductuales que buscan la pro#imidad con su figura de apego. Cuando la personalidad comienza a estabilizarse e integrarse, el concepto de si mismo ya no depende e#clusivamente de la mi rada de sus cuidadores primarios sino de la mirada de otros y de o que es capaz de hacer. Las observaciones con niños de G años sugirieron una representaciónde los otros como no disponibles y una representación de los mismo como fuertes, muchas veces es sorprendente los ba)os niveles de autoestima que presentan. En las relaciones familiares no mostraran su rabia. medida que el niño va creciendo utiliza diferente estrategia para rehuir todos aquellos aspectos que tengan que ver con los vinculos interpersonales, los afectos y las emociones. Esto se e#presa en la poca emoción que manifiestan en sus conversaciones. Este estilo de apego se e#presa en el proceso terapéutico a través de dos par$metros& el modo en el que interacciona con la persona del terapeuta y con el traba)o terapéutico y con el contenido del traba)o. La autosufciencia personal es percibida, amenudo como un sigo de f uerza, esto les )uega una mala pasada en sus relaciones. 'uelen ser muy sensibles en las reacciones de los otros y se vuelven perpicaces para detectar en que registro emocional s encuentran los otros y como pueden atinar en complacerlos. Encontramos varios comportamientos tpicos& ?Comportamiento superficial con desconocidos. ?/ropension a actuar con grandiosidad ? gitación.
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? 6echazo de contacto fsico ?Estalidos de cólera. ?Comportamientos oposicionistas ?Culpan a los que quieren ayudarel poco contacto visual pobre sentido del humor ?Conductas coasctivas ?@entiras. ?6obos. ?6elaciones con pares pobres. ?5alta de conciencia, empata y sensibilidad moral ?Crueldad hacia los animales ?gresión a uno mismo ?%ranstornos se#uales y alimenticios.
ENKOVUES VUE PRETENDEN MODIKICAR LAS REPRESENTACIONES PARENTALES – DANIEL STERN 'e describen enfoques terapéuticos en función de dos aspectos& •
%b2etivo teórico, el elemento b$sico del método que el terapeuta quiere cambiar en "ltima instancia. Es el
elemento clave que se debe modificar para generar una me)ora clnica. •
$uerto de entrada al método& es el centro de la técnica clnica. Es el lugar por donde se entra en el método
clnico. Es de lo que m$s hablan o traba)an los participantes, y lo que facilita la principal fuente de información clnica compartida. El puerto de entrada y el ob)etivo teórico pueden ser iguales o no. Los cinco enfoques que se describen a continuación consideran que el elemento clave que se debe modificar son las representaciones de los padres. Las representaciones parentales a la vez como puerto de entrada y como ob)etivo teórico
La .sic,+e*a.ia a.lica/a a las *elaci,nes en+*e .a/*es e Fi>,s 4/esc*i+a .,* Liee*man - PaYl5 El fin "ltimo de la misma es& liberar a los niños de las distorsiones y de los afectos desplazados que los sumergen en el conflicto parental. -2emplo: madre de un nio de == meses 1ue lo ve como un monstruo# lo 1ue era presumiblemente la causa esencial de las rabietas y su difícil comportamiento! )u representación patógena era la idea de 1ue ser madre le reba2aba e interfería en 1ue pudiera >ser alguien importante? ya 1ue el nio obstaculizaba su camino! -sta representación provenía de su propia madre: *asta 1ue no vio la identificación son esta y las consecuencias 1ue provocan# no pudo modificar su conducta con su propio *i2o! Cuando sus representaciones *acia su *i2o y *acia su propio rol cambiaron# pudo verlo de manera distinta y actuar de forma diferente *acia l!
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En este enfoque, el proceso que se supone que tiene que cambiar las representaciones de los padres es la ;e#periencia de vnculo afectivo correctiva de la relación terapéutica<. %ambién le da importancia a la interpretación, a la disponibilidad afectiva y empata del terapeuta y a me)orar la autoestima de los padres, sus conocimientos y capacidades.
La .sic,+e*a.ia *e6e ma/*e'ee 4C*ame* - Palaci, ' Es.asa5 El ob)etivo teórico son las representaciones parentales y las identificaciones y proyecciones que se considera que forman parte de estas representaciones. -2emplo: una madre e.perimenta 1ue su *i2o de 6@ meses es agresivo y le *ace dao# por su parte la madre le rec*aza o es agresiva con l! $robablemente esta conducta provo1ue las rabietas# la conducta difícil y la agresividad en el nio!
El modelo psicoanaltico asume que e#isten representaciones patógenas que se deben a conflictos no resueltos durante la infancia del progenitor. El ;hilo conductor< que se busca es la cone#ión tem$tica entre los conflictos de la infancia de la madre, sus temas conflictivos actuales y la interaccion actual con el niño. 8e este enfoque se desprende con toda claridad que considera que el punto cardinal del cambio se halla en la interpretación. El grupo 0 centro de atención clnico privilegiado es la relación terapéutica en s, es decir, la representación de la madre de s misma cuando esta con el terapeuta. Ello lo suministra la -e#periencia de vinculo correctiva- que se supone que se interiorice de forma progresiva hasta modificar la representación. La modificación se da en dos fases& primero se modifica la representación de la madre de s misma mientras esta con el terapeuta y luego la nueva representación de s misma se trasforma en una representación modificada de s misma cuando esta con él bebe. En cambio, el grupo 3 optar$ por una solución psicoanaltica cl$sica. El "nico centro de atención clnica y "nico puerto de entrada que consideran legitimo son las representaciones de la madre.
La c,n/uc+a /el ni, c,m, .ue*+, /e en+*a/a El puerto de entrada se centra claramente en la conducta del niño. Este enfoque tiene el fin "ltimo de modificar las representaciones de la madre sobre su hi)o o sobre s misma como madre centr$ndose clnicamente en la conducta manifiesta del niño. -2emplo: una madre da a luz un bebe pe1ueo para su edad de gestación 4motivo por el cual el mismo se vuelve *iperestimulable# *ipere.citable# angustiado y desorganizado5! ,a madre considera 1ue es un bebe difícil de tratar representándose un bebe difícil! Asimismo# su representación de sí misma como madre competente tambin puede resentirse muc*o! A medida 1ue uno le ensea el trato de este tipo de bebes a esta madre# ella va a cambiar la representación 1ue tiene del mismo!
Las in+e*acci,nes en+*e .a/*es e Fi>, c,m, .ue*+, /e en+*a/a
