“SAN LUIS
UNIVERSIDAD NACIONAL GONZAGA
DE
ICA”
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
“DANIEL ALCIDES
CARRIÓN”
MEDICINA FISICA Y
HISTORIA CLINICA
REHABILITACION
DOCENTE:
Dr. Luis Martinez A. INTEGRANTES:
Hernández Galindo Eduardo Huamán Huamani Ricardo Huamán Mascco, Cledy Karina
CICLO:
5to Año- X ciclo
Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
Hospital
:
ESSALUD “Augusto Hernández Mendoza”
Servicio
:
Medicina Fisica Y Rehabilitación
2013
A. ANAMNESIS:
I.
FILIACIÓN 1.1. Nombre
:
Ramos Legua de Bonifaz Aurea
1.2. Edad
:
72 años
1.3. Sexo
:
Femenino
1.4. Raza
:
Mestiza
1.5. Estado civil
:
Casada
1.6. Grado de instrucción
:
Superior
1.7. Ocupación
:
Ama de Casa
1.8. Religión
:
Católica
1.9. Idioma
:
Castellano
1.10. Fecha de nacimiento
:
31/03/1948
1.11. Lugar de nacimiento
:
Ica
1.12. Lugar de Procedencia
:
Ica
1.13. Domicilio Actual
:
Pasaje las Amapolas #143
1.14. Fecha de Ingreso
:
14 de noviembre del 2013
1.15. Fecha de Historia Clínica
:
10 de diciembre del 2013
1.16. Tipo de Historia Clínica
:
Directa
II. ENFERMEDAD ACTUAL 2.1. Motivo de consulta
:
Dolor en Miembro Inferior izquierdo
Dificultad para la marcha.
Impotencia funcional 2
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2.2. Tiempo de enfermedad :
09 meses
2.3. Forma de inicio
:
Brusco
2.4. Curso
:
Progresivo
2.5. Relato
:
2013
Paciente refiere que hace 09 mese aproximadamente sufre una caída cuando salía del baño con el borde del peldaño de la escalera. La paciente manifiesta haberse caído de rodillas y que al momento de querer levantarse no podía realizarlo debido a que presentaba un dolor intenso localizado desde la rodilla hasta el tobillo del miembro inferior izquierdo, de intensidad 10/10 que aumentaba cuando intentaba realizar la extensión del mismo. Ademas de ello presenta una herida horizontal de aproximadamente 3 cm en rodilla izquierda sin exposición de hueso. Luego de realizado el suceso, la paciente refiere haber sido llevada a una clínica particular donde se le coloca un yeso cruropedio en MII que fue retirado luego de 8 dias y reemplazado por malla acrílica el cual permaneció 2 meses y medio.
Funciones Biológicas
Hambre
: Conservado
Sed
: Conservada
Sueño
: Conservado
Orina
:
Color: Amarillo claro
Frecuencia:3 - 4 veces por día
No presenta molestias, dolor ni otra sintomatología.
Deposiciones:
De características normales. No refiere estreñimiento ni ninguna otra molestia.
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III. ANTECEDENTES 3.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Alimentación o
Desayuno: pan y quaker, a veces café o te.
o
Almuerzo: Variado, frutas, verduras, menestras, carnes.
o
Cena: Lo del almuerzo. Leche, frutas.
Vivienda
:
:
Material noble cuenta con luz, agua y desague. La casa cuenta con 05 habitaciones. Convive con 05 personas.
Vestimenta
: De acuerdo a la estación
Ocupacion anterior
: Profesora cesante
Inmunizaciones
: Completas
Transfusiones
: Niega
Alergia
: Ninguno
Hábitos nocivos
: Ninguno
Grupo sanguíneo
: O positivo
3.2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
Antecedentes prenatales: No refiere
Antecedentes postnatales: No refiere
3.3.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Infancia: Ninguno Adolescencia: Ninguno Adultez:
Colecistectomia hace 15 años.
Histerectomía hace 11 años.
Artritis Reumatoide hace 8 años con tratamiento.
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Hipertension Arterial con tratamiento regular de Losartan 1v/día
Vitiligo hace 2 años y medio.
3.4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres: Madre fallecida por Neumonía. Papa vivo, con DM.
Hermanos: Vivos aparentemente sanos.
Hijo: 05 aparentemente sanos
Esposo: Aparentemente sano.
IV. EXAMENES AUXILIARES
Hemograma completo Radiografia Tomografía Resonancia magnética
V. EXAMEN CLINICO PREFERENCIAL 5.1. ECTOSCOPIA: Paciente mujer de 72 años de edad, orientada en persona, tiempo y espacio, buen estado general, buen estado de nutrición y buen estado de hidratación, facies normal, colaborada con la entrevista.
5.2. SIGNOS VITALES:
Frecuencia respiratoria: 18 resp/min. Frecuencia cardiaca : 82 lat/min Pulso : 82 puls/min Presión arterial : 140/80 mmHg Temperatura : 37 °C
5.3. EXAMEN FISICO GENERAL : MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO INPECCION:
ACTITUD: Antalgica FORMA Y TAMAÑO: No presenta variaciones
PIEL: presencia de una cicatriz de aproximadamente 3 cm debajo
de la rodilla.
MUSCULOS: 5
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Tono: Disminuido por el dolor que presenta en are afectda.
Tofrismo: Aparentemente conservado. Contractura muscular: No presenta PALPACIÓN:
TEMPERATURA: levente aumentado .
EDEMA: no presenta.
MOTILIDAD ACTIVA: Limita solo lo realiza con ayuda de baston.
MOTILIDAD PASIVA: Limitada por la presencia de dolor en toda el área operada que se extiende hasta la zona aquiliea.
MARCHA: Limitada, lo realiza con ayuda de baston
5.4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL.
CABEZA: Normocéfalo. FRENTE: Femenina y de tamaño normal, con presencia de surcos transversales. CEJAS: Escasa cantidad. CUELLO: A la inspección: Simétrica, adecuada longitud, movilidad conservada, no se observa ingurgitación yugular. GLANDULA TIROIDES: No se palpa.
5.5. APARATO RESPIRATORIO: Inspección: Tórax simétrico, respiración toraco-abdominal
superficial, movimientos respiratorios rítmicos, expansibilidad torácica conservada no se aprecia tiraje. Palpación: Expansión y elasticidad torácica conservadas, vibraciones vocales conservadas Percusión: sonoridad conservada, Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien ambos campos pulmonares no se escuchas ruidos patologicos
5.6. APARATO CARDIOVASCULAR: Inspección: No se aprecia choque de punta Palpación: no se palpa frote. Auscultación: Frecuencia cardiaca de 82 lat/min. ruidos
cardiacos rítmicos, No se auscultan soplos ni ruidos agregados.
5.7. APARATO GASTROINTESTINAL Inspección: no presenta cicatrices, ni circulación colateral
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Auscultación: Ruidos hidroaéreos 3-5 veces/minuto. Palpación: depresible, no doloroso, no se palpan masas. Percusión: Timpánico
5.8. GENITOURINARIO: Puntos Renoureterales: No se evaluo Puño percusión lumbar: No se evaluo EXAMEN NEUROLÓGICO: ESTADO MENTAL: - Nivel de conciencia: Glasgow 15 / 15 - Orientación: Ubicado en persona, tiempo y espacio
FUNCIONES MENTALES
- Memoria: Memoria Reciente: conservada Memoria Remota: conservada Lenguaje: expresión y comprensión conservadas
Reflejos: no se evaluó
-
VI. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Fractura de Epifisis Supratibial Izquierda HTA
VII. PRONOSTICO Bueno, ya que la paciente presenta pocas comorbilidades que puedan de una u otra manera complicar el cuadro. Ademas de ello a respondido a la terapia física de manera adecuada.
VIII. METAS DE REHABILITACION 8.1. CORTO PLAZO: Aliviar el dolor 8.2. LARGO PLAZO: Lograr que recupere su capacidad funcional, su marcha y su postura. 7
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IX. TRATAMIENTO 91. Prescripcion framacologica:
AINES
TRAMADOL: Condicionado al dolor.
ACIDO FOLICO : 1tb antes del almuerzo
9.2 Prescripcion de ficha terapéutica: 9.2.1 Inicio: 14 de noviembre 9.2.2. Sesiones: 10 9.2.3 Horario: Martes y Jueves 9.2.4 Tratamiento: 1. Electroterapia:
Corriente Galvánica,
Corriente Farádica
2. Compresas Humedad Calientes 3. Diatermia 4. Drenaje Linfático: Superficial
9.3 Prodedimiento médicos de rehabilitación:
Compresas húmedas calientes: aplicación en zona afecta durante 10- 15 minutos dos veces por semana.
Electroterapia: Corriente galvanica 20 minutos por sección.
Ultrasonido: 5 minutos
Drenaje linfático: Mediante ejercicios superficiales.
Fortalecimiento de la zona afectada: o
Gimnasio , ejercicio de flexion, extensión y uso de bicicleta.
o
Ejerccios de Marcha y equilibrio, y postura.
o
Fortalecimiento de cuadriceps
9.4 Prescribcion de ayudas biomecánicas
Uso de andador 3 meses
Uso de baston 2 meses
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