Módulo I Carlos Antar, Antar, H. Grumanel- Texto en un contexto: La Clínica Situacional Cada sujeto es producido como tal en la l a interrelación con otro. La intersubjetividad implica, no sólo la repetición, sino la producción de significados inéditos. Producción no es repetición. r epetición. La clínica es situacional porque la producción de subjetividad y sus vicisitudes transcurre dentro de un contexto, de un devenir en situación. Por ello aquí planeamos ideas! "# La idea de situación propone una clínica diferente a la estructural. # $o %ay producción psíquica fuera de lo contextual. Por otra parte pensar en situación no descarta lo oculto e incluye la posibilidad de lo a&n no advertido. 'l pasado %a dejado de ser la &nica clave del presente y con frecuencia, %a sido utili(ado en la clínica como un verdadero obst)culo para pensar el presente. Podríamos decir que el término situación no designa un solo objeto o acontecimiento. $ing&n problema puede plantearse o siquiera adquirir sentido si no es en forma situacional. *na situación en principio se define desde un punto problem)tico. 'l sujeto no es el que controla una situación, no es el que se sustrae al contexto, sino que él también es parte del mismo. Por lo tanto, el analista y el paciente forman parte de la situación analítica, modificando la subjetividad de ambos. +i la novedad es siempre impensada, toda novedad se presenta y no se representa. Cuando algo insólito irrumpe, es nuevo porque perturba todo el conjunto de representaciones pertenecientes al seno de esa situación. *n acontecimiento es tal, si altera la din)mica de una situación dada. La lógica situacional agrega a lo anterior! existencia a devenir, espacio espacio de la presentación, futuro a producir. La clínica situacional no es sumatoria de diferentes elementos en juego, tampoco la articulación de los mismos, ni la intención de entender un %ec%o psíquico desde diversos abordajes. La clínica situacional implica la lectura de la subjetividad como resultado de la multiplicidad y %eterogeneidad en la constitución misma del psiquismo.
Jimne!- "l mtodo clínico, los #sicoanalistas $ la institución 'n griego, linié, era el nombre que se daba a la pr)ctica médica junto a la cama -liné del enfermo, /clínico/ es todo aquello que involucra observación directa del paciente, lo que es diagnosticable o est) basado en esa observación, el paciente psicoanalítico yace /reclinado/ en el div)n y la clínica psicoanalítica es psicoanalítica es la actividad pr)ctica que se desarrolla en la sesión, adem)s del conjunto de conocimientos teóricos que se basan en la observación o /escuc%a/ del paciente en sesión. Los conocimientos psicoanalíticos surgen de la llamada situación psicoanalítica, todo conocimiento psicoanalítico %unde sus raíces en la clínica. 0unque a lo largo del siglo el psicoan)lisis %a crecido %asta ser muc%o m)s que solamente un método de tratamiento, éste 1 en palabras de 2reud1, /nunca %a abandonado su patria de origen, y sigue dependiendo del trato con enfermos La relación entre método interpretativo, terapéutica y ciencia psicológica es muc%o m)s compleja de lo que 2reud creyó. cre yó. 'l método psicoanalítico %a sufrido a lo largo del siglo un proceso de ideali(ación, proceso que empe(ó con el mismo 2reud. 'n los <imos 34 a5os esta ideali(ación %a %ec%o crisis, lo que llevó %ace un tiempo a 6obert 7allerstein a preguntarse si %abía uno o muc%os psicoan)lisis y si existía o no un terreno com&n -un common ground que unificara las distintas orientaciones y corrientes teóricas y técnicas que forman escuelas de pensamiento en el psicoan)lisis de fin de siglo. 8espués de cien a5os se ve aparecer una /crisis del psicoan)lisis/. 'n palabras de 2reud, /en psicoan)lisis existió desde el comien(o mismo una yunta entre curar e investigar9 el conocimiento aportaba el éxito terapéutico. 'xiste una relación entre autoconocimiento y cambio, el énfasis puesto en el trabajo de logro de insig%t, esto es, es, en el trabajo interpretativo, es importante el vínculo interpersonal, es decir, la relación emocional y de trabajo entre analista y paciente, el vínculo emp)tico y amoroso es para 2reud una condición extrínseca a la cura. +on importantes también la /inevitable influencia sugestiva/ del analista y las resistencias del paciente.
'n la obra de 2reud, el insig%t est) siempre presente en lo l o que es el proceso psicoanalítico y de la cura, y es definido como la condición necesaria para el cambio. La idea de que %ay que buscar el insig%t y que la curación vendr) por a5adidura, en contraposición con ello, el fundador del psicoan)lisis fue el primero en modificar su técnica de acuerdo con el tipo de paciente y de padecimiento. 'sto significa que el 2reud de los escritos técnicos no es el mismo de su propia pr)ctica, los psicoanalistas, en nuestra pr)ctica, frecuentemente %acemos cosas diferentes de las que oficialmente estamos dispuestos a reconocer, no no me refiero a iatrogenias o a fallas éticas9 pienso m)s bien en todas aquellas modificaciones técnicas cotidianas pero que son r)pidamente criticadas por nuestro superyó analítico -2iguera "::;, representante de la técnica interiori(ada durante nuestra formación como la /&nica aceptable/. Por tanto tenemos, por un lado l ado una pr)ctica ideali(ada y por otro una pr)ctica real, pro asi decirlo. La polémica empe(ó cuando 2erenc(i y 6an -":; denunciaron el /fanatismo interpretativo/ Con mayor o menor éxito, estos autores intentaron ampliar el espectro de aplicación del método psicoanalítico m)s all) del paciente neurótico. Por cierto que con esto no estoy avalando cualquier modificación técnica, como el an)lisis mutuo practicado experimentalmente por 2erenc(i. +ólo me interesa llamar la atención sobre el %ec%o de que una técnica que considere seriamente la intervención del vínculo con el paciente a&n no %a sido capa( de encontrar un fundamento teórico que la eleve al rango primerísimo que desde el principio %emos otorgado a la interpretación. 'sto qui()s no tendría importancia si ésta <ima fuera suficiente o aplicable universalmente. 'l problema es que no es así y la investigación moderna en resultados y proceso en psicoan)lisis parece demostrar, cada día m)s, el car)cter independiente del vínculo emocional como factor curativo.
Con Luborsy -":=;, es posible redefinir el apoyo como todos aquellos aspectos del tratamiento y de la relación con el terapeuta que el paciente los vivencia como de ayuda para él. 'l apoyo y la actividad del analista van de la mano. +i es el paciente quien define lo que es apoyo, entonces éste puede estar dado por muc%as cosas! por la estructura del tratamiento, por la sensación de trabajo en com&n, por las transferencias positivas no c%ocantes o, incluso, por una buena interpretación que produ(ca en el paciente la sensación de %aber sido comprendido. 8e este modo, el apoyo existe en cualquier forma de psicoterapia, también en el psicoan)lisis y no es m)s que otra expresión de la importancia del vínculo interpersonal como factor curativo genérico o inespecífico. 'n resumen, lo que actualmente podemos decir, es que la afirmación de 2reud de que investigación y curación conforman una yunta, es una ideali(ación de la pr)ctica. 0un cuando en psicoan)lisis la relación entre inter#retación y cam%io siga siendo central, ésta no es total ni tampoco absoluta, pues depende de otros factores, el principal de los cuales %a resultado ser el estado $ calidad del
&ínculo a'ecti&o $ de tra%a(o entre #aciente $ analista. 8e este modo, la relación entre logro de insig%t y curación debe verse como una unión que la pareja analista # paciente construye en el trabajo cotidiano, sesión a sesión. ->iméne( "::;. 's sabido que no menos de un 34? de la obra freudiana est) dedicada a tópicos que no son clínicos, en especial a temas referentes al estudio de la cultura. 'studios reali(ados en ''** y 'uropa revelan la paradoja de que la mayoría de los pacientes acuden a un n&mero relativamente peque5o de sesiones, mientras que la mayor parte del tiempo disponible de los psicoterapeutas es empleado en tratamientos de larga duración. @ientras m)s experiencia y a5os de profesión tengan, psicoterapeutas y psicoanalistas atender)n una muestra cada ve( m)s restringida y seleccionada de pacientes, a los cuales les dedicar)n mayor tiempo. 8espués del primer contacto cerca de un A4? de los pacientes abandona el tratamiento. 'ntre el segundo y el tercer contacto, entrevista o sesión de
terapia, un "4? deja de asistir. 8espués de cada una de las sesiones sucesivas, se pierde alrededor de un "4? adicional de los pacientes. 0sí, se determina una curva de decaimiento r)pido %asta llegar a una asíntota. 'stas cifras son también aplicables a tratamientos psicoterapéuticos reali(ados en consultorios privados 8e este modo, se entiende que los pacientes crónicos, que son los menos, usen la inmensa mayoría de las sesiones, sean vistos por sus terapeutas como apropiados para un modelo de tratamiento de alta frecuencia y creen una impresión desproporcionada en sus terapeutas. +alta a la vista que los pacientes psicoanalíticos pertenecen a este tipo de pacientes /crónicosB. Los estudios muestran que dos son los subgrupos que se pueden distinguir en el conjunto de pacientes que finalmente se somete a tratamientos prolongados y de alta frecuencia! uno de un alto nivel educativo y otro de un alto grado de perturbación. 'l /envejecimiento/ del movimiento psicoanalítico parece %aber tenido por consecuencia que los pacientes m)s sanos recurran a terapias m)s breves o a otras formas de tratamiento. 'l analista interpreta el inconsciente del paciente en sesión. 8aniel +tern -":= %a acu5ado la diferenciación entre el /bebé clínico/, construido retrospectivamente a partir del tratamiento con pacientes adultos, y el /bebé observado/, producto de las investigaciones modernas de la relación temprana madre#%ijo. Por cierto, existen tantos /bebés clínicos/ como teorías psicoanalíticas del desarrollo, muc%as de las cuales son contradictorias entre sí. 'n toda comunicación se trata de intercambio de información, con la meta de cambiar las opiniones o las conductas del otro. 'ntonces, del mismo modo como las repeticiones entre madre e %ijo peque5o conforman la matri( del trasfondo, las repeticiones entre analista y anali(ando originan expectativas en relación a esta matri(. +in embargo, existe una diferencia crucial en ambas situaciones. 'n la ni5e( temprana, la madre cambia constantemente la matri( para promover el desarrollo, relaja los controles y las reglas para posibilitar una mayor independencia del infante. 'n contraste con ello, el analista no trata de cambiar la matri( b)sica de la situación analítica 1el encuadre1 para alcan(ar las metas9 m)s bien, lo que trata es de investigar los efectos de las repeticiones
y de las expectativas del paciente para explorar sus significados -Lic%tenberg ":=. @uy resumidamente, la diferencia crítica entre el /bebé clínico/ y el /bebé observado/ que %a sido puesta de manifiesto por la investigación empírica de la relación temprana madre#%ijo, exige enterrar tres mitos clínicos! el adultomórfico 1seg&n el cual el lactante es como soy yo1, el teoricomórfico 1 seg&n el cual el lactante es como mi teoría lo construye1 y el patomórfico 1 seg&n el cual el lactante siente y piensa como mi paciente psicótico1 -+ander ":=4, Peterfreund ":=4. 'n lo anterior, %e intentado mostrar que el método psicoanalítico no es un círculo cerrado. Los tres eslabones del método, el %ermenéutico, el terapéutico y el teórico. 'n mi opinión, los psicoanalistas %emos construido una pr)ctica profesional e institucional en torno a la ideali(ación del mtodo #sicoanalítico. La aplicación de un mtodo ideali!ado %a conducido a una pr)ctica profesional que tiende a un tena( aislamiento 1piénsese en el alto valor asignado al /full time practising psyc%oanalyst/1, y a instituciones que parecen re%uir el contacto con la comunidad, la cultura etc. 0delant)ndome a alg&n tipo de objeción, es obvio que el método psicoanalítico requiere de un cierto aislamiento regido por la regla de la abstinencia9 el problema est), precisamente, en la ideali(ación de un aislamiento necesario. 'l método no se sustenta solo, ni existe en el vacío, es aplicado por sujetos anteriores a él -Derenstein "::;, por personas que %emos creado y mantenido instituciones que, a su ve( sostienen nuestra identidad de psicoanalistas. *na identidad psicoanalítica m)s abierta y comunicada con el mundo nos ayudaría a reconectar la clínica psicoanalítica con su entorno natural, la psicología y la psiquiatría, la investigación empírica en proceso y resultados, las ciencias sociales y literarias, etc. 'n lo que a la clínica se refiere, pienso que es importante que los psicoanalistas recuperemos el campo de las psicoterapias. +i bien casi el "44? de los psicoanalistas declara practicar diversas formas de psicoterapia, el cultivo y desarrollo de ésta %a sido oficialmente abandonado por la EP0, lo que le da a su pr)ctica un tinte de clandestinidad. Por psicoterapia entiendo las formas modificadas de terapias analíticas para pacientes severamente perturbados, como también las formas breves y focales, adem)s
de terapias colectivas -grupo, pareja, familia. 'l método psicoanalítico también se nutre de estas formas de terapia -Folmes "::=. 'n segundo lugar, los psicoanalistas debemos acercarnos a la psiquiatría. 'n los <imos a5os, %emos observado en el instituto de nuestra asociación psicoanalítica que a los candidatos psiquiatras les cuesta cada ve( m)s aceptar, por ra(ones científicas y éticas, que ciertos an)lisis sean conducidos sin una psicoterapia medicamentosa. La psicofarmacología %a %ec%o avances importantes y es insensato, e imposible, seguir ignor)ndolos. 6aquel LubartoGsi# +ingularidad e Enterdisciplina 0lgunas puntuaciones relativas a Hrígenes y Linajes de Psicología Clínica se tornan necesarias! en primer lugar los actos clínicos. +e tiene una idea de la Clínica Psicológica como opuesta al paradigma social comunitario y por tanto subsumida en un concepto de /individual/ fusionado con /consultorio/ #/consulta/. Fay un viejo adagio Ila clínica es soberanaB 6obert 7atson anota! /@uc%os de los actuales avances en psicología clínica nacen de la tradición din)mica. #/Precisamente en la guerra el psicoan)lisis %abía experimentado su primer reconocimiento p&blico. 'n el tratamiento de neuróticos de guerra y personas con temores de guerra se superó a la psiquiatría cl)sica con sus métodos de tratamiento violentos -aislamiento ayuno, ba5os de larga duración y aplicación de fuertes descargas eléctricas no tuvo éxito. Los psicoanalistas lograban con procedimientos psicológicos -combinaciones de %ipnosis analítico cat)rtica, el %ablar en el psicoan)lisis y l a interpretación de los sue5os un mejor resultado y despertaron con ello el interés del psicoan)lisis. Como en tantos otros aspectos de la vida social la +egunda Juerra mundial introdujo importantes cambios en la orientación de la psicología general y la psicología clínica no queda exenta del efecto de tales cambios/. 'n *ruguay, seg&n rese5a el Prof >.C.Carrasco /0 principio de los cincuenta el que%acer de los psicólogos se encontraba en n&cleos aislados congregados en cada caso por las especificidades de su actividad.
+i bien la #sicolo)ía clínica comparte con la medicina el significante IclínicoB sus orígenes y construcciones son diferentes. La médica -seg&n 2oucault se organi(a en el espacio entre la #ala%ra y la muerte es decir el espacio de la mirada, la clínica psicológica surge, desde la óptica que desarrollo en el presente trabajo, en el entramado de deseo y #ala%ra, creando por tanto, el espacio de la escuc%a articulada a la mirada y la palabra. La psicología clínica desde sus orígenes se articula en relación a postulados interdisciplinarios. La producción científica del psicólogo clínico, es siempre crítica de sí misma, sabe de sus límites e incompletud. Por tanto intenta apre%ender el Isujeto clinado. Ka Ka no se trata de la creación de una figura del sujeto Iempírico trascendentalB seg&n la obsesión del positivismo sino del movimiento opuesto es decir del borramiento radical de la singularidad. 0lgunas puntuali(aciones# puntuali(aciones# la psicología clínica puede y de %ec%o es pensada desde diferentes articulaciones teóricas no %ay, por tanto una sola psicología clínica. 8esde este posicionamiento no es un método sino un paradigma estructurado de la complejidad de los sujetos clinados. Iun corpus de conocimiento científico, valores, creencias, técnicas de una comunidad en un momento dado de su %istoria -u%n. La psicología clínica interdisciplinariaM NFec%os clínicos o %ec%os psicoanalíticosO# >'0$#@ECF'L <*E$H8H Fec%o clínico, dic%o término es de origen médico y denota un fenómeno observado por un médico con un paciente, la asociación de las palabras clínico y %ec%o a menudo da lugar a malentendidos sobre el propio concepto de %ec%o clínico. La palabra fait -%ec%o tiene varios significados diferentes en el diccionario, el primer sentido de la palabra y el m)s general es lo que %a sucedido, lo que %a tenido lugar. 'l segundo sentido! un %ec%o es lo que en efecto existe, lo que pertenece al dominio de lo real. *n %ec%o clínico también debe ser distinguido de un %ec%o científico, por diccionario un %ec%o científico es definido como lo que es reconocido y establecido por observación. 8eseo enfati(ar que la yuxtaposición de los términos clínico y %ec%o implica algo diferente del concepto de %ec%o tomado aisladamente! no es simplemente una cuestión de observación del fenómeno real en la forma en que lo %ace la
concepción establecida de los %ec%os científicos. 'n mi opinión la asociación de las palabras clínico y %ec%o amplia el concepto de %ec%o, a5adiendo a los %ec%os clínicos no solo una dimensión %umana sino también un aspecto relacional y subjetivo. Colocando los %ec%os clínicos en su campo específico se deduce de lo anterior que el concepto de un %ec%o clínico es inseparable del de un campo, ya que este <imo %ace posible especificar el escenario de los %ec%os clínicos relevantes. 'l mismo %ec%o clínico puede tener un significado en un campo pero no en otro. 'n la medicina, el concepto de %ec%o clínico est) ligado al de campo! en la medida en que el médico, %abiendo identificado los %ec%os clínicos los colocar) en su campo apropiado a través de su diagnóstico! este es un paso necesario antes de iniciar cualquier terapia. Qambién el psicoan)lisis debe comen(ar colocando los %ec%os clínicos en su campo específico. Considero que la clase de %ec%os clínicos psicoanalíticamente se puede subdividir en aquellos que caen fuera de la situación psicoanalítica y aquellos que se dan dentro de la situación psicoanalítica! los <imos son los %ec%os clínicos psicoanalíticos propiamente dic%os.
"&entos #sí*uicos significativos se desenvuelvan, de manera que puedan ser ela%orados en el contexto esencial de la relación de trans'erenciacontratrans'erencia +i definimos el concepto de un %ec%o clínico dentro del campo del psicoan)lisis, debemos entonces relacionar relacionar este concepto con el de un síntoma psicoanalítico, porque como 2reud mostró, el síntoma debe ser tomado en cuenta en la neurosis de transferencia para que sea resuelto. 'n resumen para mí, un %ec%o clínico psicoanalítico corresponde al momento en el que el psicoanalista comprende todo el complejo de elementos significativos que observa en la relación de transferencia# contratransferencia. >u(g)ndolos modificables por interpretación, resolviendo así la neurosis de transferencia y los síntomas. La neurosis de transferencia sigue siendo el modelo de referencia central en la resolución de los síntomas en el psicoan)lisis, a&n para los pacientes cuyas neurosis narcisista, en el sentido freudiano aparentemente les impide la simboli(ación.
Para que un %ec%o clínico que pertenece al campo del psicoan)lisis asuma todo su valor, debe ocurrir dentro de la situación psicoanalítica o sea en el contexto de la relación anali(ando#analista para poder ser ju(gado como un ,
%ec%o clínico psicoanalítico propiamente dic%o. Los %ec%os clínicos psicoanalíticos propiamente dic%os tienen la ventaja de desarrollar su potencial dentro del marco de referencia de la relación de transferencia# contratransferencia. 0 este este respecto, los %ec%os %ec%os clínicos psicoanalíticos psicoanalíticos difieren de los %ec%os clínicos como tales, porque en el caso de los %ec%os clínicos, el psicoanalista permanece como observador fuera de la situación y el paciente como el observado. Lo inverso ocurre en la situación psicoanalítica propiamente dic%a, en la cual el analista busca que el paciente desempe5e un papel activo y descubra tanto como le sea posible los eventos psíquicos significativos que fluyen de sus palabras, la función del psicoanalista es la de revelar. Por ello prefiero anali(ado y no paciente para enfati(ar el papel activo que desempe5a en el descubrimiento de los %ec%os clínicos psicoanalíticos. Los fenómenos que pueden asumir significados transferenciales durante una sesión son tan numerosos y variados que el analista no los puede abarcar todos. 0 cada cada momento se ve obligado a elegir. 'stoy pensando en primer lugar en compartir las experiencias psicoanalíticas psicoanalíticas con el paciente para darle la capacidad de beneficiarse con los %ec%os clínicos que él puede observar en su propia vida psíquica. 'n segundo lugar pienso en compartir nuestra experiencia con nuestros colegas. 'sto nos lleva al tema de la conceptuali(ación de los %ec%os clínicos en el psicoan)lisis. Htro aspecto de los %ec%os clínicos es su conexión con la estructura psíquica del paciente. *n paciente con un cierto tipo de organi(ación puede entonces tender a expresar su realidad psíquica a través de %ec%os clínicos característicos tales como síntomas, deber) notarse que las características de dic%a organi(ación pueden manifestarse a través de una amplia variedad de %ec%os clínicos. Cada tipo de organi(ación psíquica ser) manifestado a través de fenómenos de transferencia específicos, para los cuales pueden corresponder fenómenos contratransferenciales específicos. específicos. ej! un paciente con tendencias
%omosexuales tender) a reproducir con el psicoanalista la misma actitud pasiva femenina que adopta %acia sus objetos en general. Los %ec%os clínicos psicoanalíticos seguramente son eventos que se repiten constantemente, pero nunca son el mismo veces, construyéndose y destruyéndose nuevamente para reaparecer en una multitud de formas efímeras diferentes, pero sin embargo, reteniendo una cierta constancia. 'n otras palabras el componente estable de los %ec%os clínicos psicoanalíticos es inseparable de su componente cambiante, así como la realidad psíquica que ellos reflejan es doble, estable y cambiante. Htra característica de la estabilidad relativa de los %ec%os clínicos psicoanalíticos a pesar de su movilidad es que los fenómenos de la vida psíquica asumen un grado de predictabilidad. La relativa predictabilidad de los %ec%os clínicos psicoanalíticos a menudo puede ser observada en las supervisiones. los %ec%os clínicos en psicoan)lisis poseen aspectos en primer lugar tienen un significado manifiesto, y en segundo uno latente o sea inconsciente siendo el segundo inseparable del primero. 'l primero es una manifestación directa de lo que puede ser observado. 'l contenido latente, a diferencia del manifiesto, no es f)cil de observar directamente, los contenidos manifiestos y latentes son inseparables uno del otro. 'l funcionamiento de la relación analista#anali(ado constituye un todo. 'l concepto de contenido manifiesto tiene que ver con lo objetivo, mientras que la noción de contenido latente con l o subjetivo. 'xiste una gran importancia de sacar a la lu( los %ec%os clínicos psicoanalíticos desde la primera entrevista con el posible futuro anali(ado. 'l examen del aspecto latente de las palabras dic%as y el despertar de la realidad psíquica del paciente resalta no solo el car)cter subjetivo sino también el intersubjetivo de los %ec%os psicoanalíticos porque no solo es una cuestión de la subjetividad del observador sino también de la del paciente y de la relación entre ambas subjetividades. Jreen escribe del Itercero analíticoB al cual él ve como una creación com&n de ambos, el anali(ado y el analista, que al mismo tiempo crea el analista y el anali(ado. 'l punto de vista intersubjetivo coloca m)s énfasis en la creación com&n de los protagonistas en la relación analítica, relegando la realidad psíquica de cada uno para un segundo plano,
%ay momentos en los que el anali(ado y el analista comparten la misma experiencia emocional con el sentimiento de ser uno. 'ste sentimiento de ser uno sucede porque el analista experimenta las proyecciones excesivas del paciente como si fueran moment)neamente parte de su propio self, dando lugar de esta manera a un estado de unión entre la mente del analista y la del paciente. Hgden intentó armoni(ar estos enfoques entre sí, para él el tercero analítico es una y al mismo tiempo una creación intersubjetiva com&n al analista y al anali(ado y una construcción asimétrica, distinta para cada participante, porque es generada dentro del contexto del encuadre analítico el cual est) poderosamente definido por la relación de los roles del analista y del anali(ado. @e inclino %acia una concepción de la relación psicoanalítica basada en el enfoque de Dion, quien la ve como una comunicación contin&a de vías, entre mentes en estado constante de transformación, con momentos de fusión y de comunicación, y con una asimetría necesaria entre anali(ando y analista. '$ 6'+*@'$# un %ec%o clínico queda definido por el campo en el que se sit&a. 'n el campo del psicoan)lisis el autor distingue entre %ec%os clínicos psicoanalíticos que proceden de fuera de la situación analítica, ej.! en entrevistas o en el psicoan)lisis aplicado y %ec%os clínicos psicoanalíticos procedentes de dentro de la situación psicoanalítica donde encuentran su valor pleno en la relación de transferencia y de contratransferencia. 'l autor aporta ilustraciones de esto. +on características de los %ec%os clínicos psicoanalíticos el ser observables y comunicables, y el tener a la ve( un aspecto fijo y uno transformativo. 8urante una entrevista preliminar es &til usar %ec%os clínicos psicoanalíticos para introducir al paciente a su vida psíquica mediante el contacto con el analista.
Claudia Martine!- Con los #ies en la tierra, las manos en la masa+ $ la ca%e!a li%re #ara #ensar 'n cuanto a nuestra disciplina era concebida en un terri torio con m)rgenes muy acotados. Qeníamos cursos muy intensos, practicas exigentes
en diferentes instituciones, particip)bamos de investigaciones, aprendíamos distintos test, psicología experimental individual, estadística por supuesto, métodos de investigación #ero no a%ía entre&ista y luego voy a explicar o ensayar algunas ra(ones, otro elemento que quiero rescatar porque est) conectado con estos, es que algunos cursos los reali()bamos en otras facultades de *dela6. 'j! psiquiatría no se cursaba en la facultad de %umanidades sino en la facultad de medicina con los estudiantes y docentes de medicina. Fabía constantemente relación con otras facultades, también la extensión se real(aba en forma continuada trabajando con equipos interfacultades. La primera formación surgía en el ferrocarril viajando largas jornadas y a%í discutíamos, entre las distintas disciplinas, con las distintas formaciones profesionales y después in situ, nos encontr)bamos con una realidad muy potente que a menudo ec%aba por tierra o modificaba nuestros saberes. 0 fines de los R4 era una formación técnicamente precaria porque la psicología en general estaba en pleno #roceso de autonomi!ación, enfrent)bamos una formación muy dominada por el #oder $ el sa%er mdico de un lado y el
#resti)io del #sicoanlisis cor#orati&o del otro lado. La ausencia de formación en entrevista psicológica en nuestro medio, no existía pr)cticamente una autonomía metodológica y técnica, %abía muy poco acerbo teórico, recordemos que los primeros aportes en el campo de la entrevista en el rio de la plata fueron con los argentinos >osé Dleger. Los psicólogos, estudiantes de psicología est)bamos %abitados dentro de un territorio disciplinado por la escuc%a médica, participaban directamente, estaban a%í presentes, luego nos %acían recortes, indicaban que era lo que teníamos que preguntar, lo que no teníamos que preguntar, las discusiones eran fuertes y nuestros argumentos lentamente se incorporaban gracias a las palabras de los propios consultantes. Qodo cambio a medida que se empe(ó a instrumentar lo que 2ernando *lloa mencionaba Ise trata de conceptuali(ar las pr)cticas y no de practicar teoríasB. 0parecen los dispositivos, luego se comien(a a instalar lo que después sería pensado y conceptuali(ado como la entrevista psicológica. 'ran peque5os ratitos, acordamos antes de aplicar las técnicas tipo test, dejar un tiempo para escuc%ar. Por ejemplo la entrevista de devolución fue creada en gran parte por los consultantes.
0ntes la &nica posibilidad de trabajar clínicamente era a través de psicodiagnosticos o diagnósticos psicológicos, pero los %acíamos a través de un médico que nos empleaba como psicotécnicos lo cual permitía la inserción laboral, trabaj)bamos a través del médico en las mutualistas o la incipiente clínica privada. 'n esta época los an)lisis personales eran de ; sesiones semanales con una dimensión de formación teórica muy fuerte, los grupos eran autogestionados, casi no existía la idea o pr)ctica de contratar grupos privados, en la facultad misma teníamos referentes muy importantes, los docentes tenían dedicación total. 'n ese momento empe(ó a tener peso la formación psicoanalítica el aporte teórico que articuló la formación nuestra fue con un componente importante de este. $os form)bamos también directamente con >. Dleger que venía a *ruguay, con Caparrós, *lloa, 7inler, Carrasco por supuesto. 'l psicodiagnóstico era lo que nos permitía el nexo con el mundo laboral.
cabe(a libre para pensar, lo estamos %aciendo especialmente en la universidad. Qodavía circulan, basta ej! ver las bibliografías que nosotros manejamos en la facultad o las que circulan en los trabajos! todavía creo %ay una dificultad para apropiarnos de nuestra rique(a. +i pensamos el campo de la clínica segmentado de modo m)s tradicional, que incluye psicodiagnóstico, psicoterapia, psicoan)lisisM en primer lugar no veo la entrevista como una técnica, para mí la entrevista psicológica no es una técnicaMes un método de investigación de la subjetividad jugada en una trama intersubjetiva, es decir para mí no es una técnica es un método. 8esde este punto de vista la entrevista es uno de los instrumentos importantes privilegiados del trabajo del psicólogo, en la clínica bajo todas sus formas y dispositivos y en la investigación. Fay distintos tipos de entrevistas! abiertas, cerradas, dirigida, semi#dirigida, individual, de familia, vincular, institucional, psicoanalítica, de abordaje terapéutico etc, siempre una entrevista apunta a la investigación de la subjetividad en una trama intersubjetiva, y la subjetividad entendida no solo como la subjetividad de un individuo, o una familia sino entendida en una dimensión de singularidad, puede ser la singularidad de un grupo, puede ser la singularidad de una persona, de una familia etc. Lo singular 1 subjetivo y subjetivante se investiga a través del método de entrevista psicológica, es m)s, pienso que la entrevista pensada desde este punto de vista es el instrumento investigativo casi por excelencia en el campo de la subjetividad. Cuando %ablamos de una sesión psicoterapéutica tiene muc%o de conjunción con la entrevista en algunos momentos, pero tiene yo te diría un objeto que ya no es la investigación de la subjetividad sino la modificación de la subjetividad. @e parece que es un punto importante a pensar el diagnóstico como intervención no autoritaria. La intervención diagnóstica cuando est) %ec%a, no puede ser de ninguna manera autoritario, ni imponer nada, ni cuadros clínicos, ni teorías, mensajes, sino realmente una co#construcción entre el que %ace la intervención diagnóstica y el que participa del otro lado, en la intervención diagnóstica. $o podemos seguir asimilando la clínica a la psicoterapia, porque es ejercer una violencia sobre el pensamiento clínico. +i nos situamos en la clínica pensando que tenemos ya las estructuras conceptuales armadas, o las
estructuras diagnósticas o los paradigmas armados, realmente no estamos %aciendo clínica, estamos %aciendo una aplicación de modelos. La clínica siempre rompe de alguna manera los esquemas, por eso lo que yo te decía %oy, partimos con instrumentos tan precarios, en situaciones tan especiales y el sujeto de la clínica es el que nos dice, conduce %acia otras cosas.
lloa- L"CT/AS 0A/A 1A A0/23IMACI41 A LA 2/GA1I5ACI41 6" 1A C2M1I6A6 CL71ICA Cuando %ablo de clínica manejo el concepto como una metodología no restringida a ser aplicada solamente a campos psicopatológicos. 'l método clínico es una forma de procesar y resolver psicológicamente muc%as otras situaciones adem)s de las psicoterapéuticas. 's un método de aprendi(aje, en base a esto considerar! las condiciones materiales del campo, o sea la distribución del espacio, tiempo, n&mero de integrantes, etc., el proyecto u objetivo centrales del grupo que integra la comunidad clínica, el esquema científico metodológico y técnico desde el cual se reali(a la conducción de la comunidad, se refiere a la gravitación y respeto por el estilo personal de todos los integrantes del campo. 'ste punto juega como factor fundamental, la aptitud clínica, una predisposición para la interpretación clínica del campo. .Ensig%t# trasfondo o actitud clínica, es en <ima instancia el equivalente metafórico del original linal, o lec%o clínico donde el clinado reposar) sus demandas y necesidades concretas. +olo a partir de un certero registro de nuestros afectos, nos ser) posible lograr suficiente empatía con el nivel afectivo de nuestro clinado. 3 @'Q0+ 2*$80@'$Q0L'+ '$ 'L 0P6'$8E0>' CLE$ECH! L0 0CQEQ*8 CLS$EC0, L0 '+Q6*CQ*60 8' 8'@H60 K L0 T'60CE808 P'6QE$'$Q' "# Primer momento en el que el adiestramiento clínico formal se inicia con la participación personal 8meter el cuer#o #ara mirar $ ser mirado9 en una experiencia encuadrada clínicamente en donde el objetivo inmediato es el
a#rendi!a(e e internali!ación de un encuadre que prepare al futuro clínico para la acción! actitud clínica.
# 'l clínico va organi(ar lo que %emos denominado estructura tiles de
demora o sea una acción que supone la primera acción clínica -aptitud o idoneidad clínica! romper la significación inmediata de los %ec%os interrog)ndose acerca del porqué y para qué de los mismos sin dejarse sobre determinar por los mismos. 3# +upone en el clínico en virtud de esta estructura adquirida, capacidad para organi(ar y conducir a su ve( un encuadre clínico, donde su problema girar) en torno a cu)ndo, qué, cu)nto y cómo del conocimiento que va adquiriendo en una determinada situación, puede utili(ar pertinentemente. 'sta decisión constituye una constante accionar del clínico y configura lo que se conoce como veracidad pertinente. Los elementos integrantes de un encuadre clínico son los siguientes! "# Condiciones materiales del campo clínico # Proyecto u objetivos propuestos en la tarea clínica 3# 'squema científico, metodológico y técnico ;# 'stilo personal del operador
estructura de demora. 's aquí donde el clínico comien(a a interrogarse acerca de porqué siento lo que siento, porqué memoro lo que memoro, que %acer cu)ndo %acer lo que pienso %acer con ambas cosas.
'l concepto de estructura de demora a partir de 3 articulaciones! restablecer el deseo tanto del clínico como del clinado de recurrir a los propios contenidos, articulando los niveles lógicos con los afectivos, es decir el sa%er $ el sentir. 0rticular lo propio y lo ajeno. 0dquiriendo capacidad de reconocer en el clinado aquello que le es semejante. 'l registro del %ec%o nuevo est) ligado a ello, a la cl)sica interrogación del porqué y para qué, interrogación que nos conduce a l a tercera articulación. 0rticulación que al ligar al acontecer presente con el pasado etiológico permite resignificar ese pasado desde una perspectiva actual, permite adem)s articular el %oy, convertido en ensayo, con el acontecer futuro. 'structura de demora# es la actitud clínica %ec%a acción es decir, el inicio de la aptitud o idoneidad clínica. Comien(a siendo en el adiestramiento un concepto operacional pero en la medida que se lo incorpora va adquiriendo categoría de
instancia psíquica es decir de una manera de ser. 'sto es un m étodo. 'n la pr)ctica clínica es necesario tomar en cuenta que los datos o conocimientos obtenidos nunca configuran una abstracción sino por el contrario un proceso de manipulación! es precisamente una pr)ctica. 'n la clínica no practicamos teorías sino conceptuali(amos pr)cticas.
"ncuadre tera#utico en tanto se trata de establecer el significado etiológico -causa de una conducta todo suceso es examinado como posible repetición de una situación anterior. 'n el encuadre o#erati&o todo comportamiento es utili(ado b)sicamente como ensayo de una situación 'utura. 'l insig%t configura no solo la conciencia que alguien tiene de sí mismo, sino la internali(ación de un acontecer situacional y vincular que %a estado desarroll)ndose entre personas concretas. 'l reconocimiento discriminativo o
insi)t que un objeto tenga de su conflicto infantil y su incidencia en un conflicto actual, o la conciencia que tenga acerca de sus ansiedades y defensas, determina la existencia o no de una conducta sintomtica o de
una #osi%ilidad de ela%oración del #ro%lema *ue en'rente. Fabría que diferenciar falso insig%t que ocurre cuando el yo observador se discrimina atento y vigilante, este falso reconocimiento no implica una internali(ación y por consiguiente no %ay cambio estructural en el sujeto, sino un conocimiento defensivo o para uso defensivo. 'sto tiene que ver con privilegiar el invento que se organi(a en función de la información conceptual. 'l falso insig%t o pseudo insig%t, se entiende por tal la incorporación intelectuali(ada de conocimientos que permiten mantener reprimidos, propios aspectos, por ej! un rasgo de car)cter, a la par que se tiende a descubrir f)cilmente esta característica en otra persona. Qodo lo anteriormente dic%o plantea un #ro%lema central en el
*ueacer clínico. $os ponemos en el lugar del otro o ponemos lo del otro en nosotros cuando operamos clínicamenteO
Módulo II LA I1T"/;"1CI41 I1STITCI21AL- A/62I12 N8' 8U$8' TE'$' L0 E$Q'6T'$CEU$O Entervenir -del latín interventio es venir entre, interponerse.
'n el lenguaje corriente sinónimo de mediación, de buenos oficios, a yuda, apoyo. 'n otros contextos! intromisión, intrusión. Para la psicología social, la intervención, se convierte en un procedimiento clínico aplicado a las comunidades pr)cticas, estas comunidades pueden ser, grupos, organi(aciones, instituciones. 'l objetivo de tal pr)ctica es el conocimiento de la situación y la din)mica de la evolución y el cambio. La primera distinción que plantea 0rdoino, es aquella que distingue entre el cambio como alteración subjetiva personal -actitudes, opiniones, creencias y el cambio social. La %istoria significa reproducción pero producción también de nuevas significaciones como manifestaciones de un imaginario social. La intervención! 'l acto fundador es la demanda de un cliente. Las primeras formulaciones de la demanda siempre ambiguas, estas formulaciones se modifican, se elucidan -aclarar en el transcurso de la intervención. La ne)ociación incluye el trabajo del equipo interviniente! contrato metodológico, esto es un conjunto de reglas pr)cticas que regir)n las relaciones entre intervinientes y cliente. 'stas reglas deben %acerse lo m)s explícitas posible, las mismas pueden ser cuestionadas.
"l tema del dinero tomar si)ni'icaciones di&ersas, seg&n el tipo de intervención. +e contrata en forma escrita, jurídicamente entre las partes, formali(ando así la demanda del cliente.
LA C21SLTA 0SIC2L4GICA 1 AC21T"C"/ CL71IC2- S25A, ;<5="5 Cuando se %abla de psicodiagnóstico, este frecuentemente se asimila a un modelo -sumatoria que implica entrevistas, tests, devolución, desde esta InuevaB concepción priori(amos el encuentro, escuc%a, demanda y una estrategia clínica que nos permita operar en procura de la resolución de la consulta.
Fablaremos entonces de consulta psicológica y no de psicodiagnóstico. +i bien la función diagnóstica no es abandonada, esta se integra en un nuevo contexto donde destacamos la demanda. Pretendemos articular motivo de consulta manifiesto, motivo de consulta latente, demanda, conflictiva. 's decir, elaboramos una estrategia clínica que nos permita comprender la situación y acercarnos a un diagnóstico situacional, de la conflictiva y estructura con el objetivo de poder operar sobre la misma y así tender a la resolución de la consulta. Facia una conceptuali(ación# toda estrategia tiene un car)cter intencional consciente, o sea que quien la emplea sabe por qué y para qué la emplea. Qal estrategia denota una actitud propia de la psicología clínica donde en primera instancia tenemos una mirada escuc%a sin otras premisas que el af)n de comprender la situación que se teje en el encuentro con la consultante. @irada escuc%a que resuena en nosotros a modo de un sentir que en una compleja din)mica integra el creer y pensar que finalmente y como nos propone *lloa, nos conduce a un operar. Plasticidad y complejidad. Qarea de desciframiento de claves que emergen de la comunicación y que nos acercar) a una IverdadB &nica y propia de ese encuentro, y sobre todo, de esa persona que tenemos frente a nosotros. @otivo de consulta manifiesto, latente, demanda, el por qué y para qué de esa situación, de ese padecer, de esa consulta. $o obtuvimos de este primer encuentro con 0na respuestas m)s o menos claras a estas preguntas, quedarían dudas de cómo seguir trabajando. *na alternativa sería pensar en una o m)s entrevistas tratando de fomentar las asociaciones y siguiendo a la consultante efectuar se5alamientos que ayuden a 0na a ubicar en una nueva red de significación estos síntomas que %oy la traen a la consulta. Consulta no es sinónimo de entrevista, porque esta <ima es solo uno de los procedimientos con los que el técnico o profesional, psicólogo o médico, puede atender la consulta. +eguramente una segunda entrevista nos brindar) otros elementos que facilitar)n la decisión por una u otra alternativa. La noción de devolución proceso, no se trataría pues de ofrecer resultados o respuestas concretas en un momento síntesis al final de un proceso, sino que, mediante nuestras intervenciones propiciamos que el mismo consultante transite también
por esa espiral del sentir, creer, pensar y llegar no a un saber ajeno sino a su saber, su verdad, en relación al motivo de consulta. +HD6' 'L '$C*086'# desde el inicio de nuestra formación como psicólogos nos %emos familiari(ado con una definición de encuadre, aquella que lo concibe como una serie de variables que se toman constantes para dar lugar a un proceso. Creemos que la noción de encuadre adquiere real significación en la medida que se encama en una praxis. Para *lloa una situación clínica se organi(a desde el encuadre, este implica! las condiciones materiales del campo, el estilo personal, entre otros. Fablamos de situación clínica a diferencia de aquellas situaciones o relaciones %abituales de nuestra vida cotidiana. Dleger# la consulta cosiste en la solicitud de asistencia técnica o profesional, la que puede ser prestada o satisfec%a de m<iples formas, una de las cuales puede ser la entrevista, la entrevista es una forma de atender la consulta. 'xistiría un primer momento donde utili(amos la técnica de entrevista como instrumento para la escuc%a. Contamos con un marco inicial -espacio, tiempo, rol del psicólogo, que implica una actitud y aptitud clínica y el objetivo de la escuc%a
"n una #rimera instancia el o%(eti&o ser escucar y así des#cubrir el motivo de consulta en lo manifiesto y latente. 0 partir de las %ipótesis iniciales de trabajo construimos una estrategia clínica que pautar) nuestro que%acer futuro. 's desde la actitud clínica jugada en la escuc%a, en ese vínculo que establecemos con el consultante, que dise5aremos la estrategia a seguir y el encuadre que la posibilite. Dleger# Qoda indagación coincide con una operación. La praxis en que teoría y pr)ctica se integran, instrumento de transformación del %ombre y del medio. +obre la transferencia# casi siempre lo que los psicoanalistas denominan transferencia, es la transferencia en la cura. La transferencia se reconoce cl)sicamente como el terreno en el que se desarrolla la problem)tica de una cura psicoanalítica, caracteri()ndose esta por la instauración, modalidades, interpretación y resolución de la transferencia. Fabr) relaciones que posibilitan m)s o menos el despliegue transferencial. *na de ellas es la situación analítica
que al tener como objetivo la cura promueve su instalación, constituyéndose la neurosis de transferencia. La instancia de consulta implica el establecimiento de un vínculo diferente a los %abituales en la vida cotidiana del consultante. 'l psicólogo, ubicado en su rol, pasa a ser aquel a quien se dirigen una serie de expectativas y requerimientos, tanto sea en una dimensión consiente como preconsciente e inconsciente. +e lo ubicar) y vivenciar) muc%as veces como el que sabe y me indicar) lo que me conviene %acer o %ar) que mi %ijo sea el de antes o me dir) si el equivocado soy yo, etc. Para el psicoan)lisis la transferencia es un fenómeno esencialmente inconsciente, son deseos inconscientes actuali(ados en forma también inconscientes para el sujeto como un modelo de repetir en lugar de recordar o solo pudiendo recordar de esa forma. Por ser la consulta un proceso en que trabajamos con un tiempo limitado y done nuestro objetivo difiere de la cura. $o abriremos el campo transferencial en aras de la instalación de una neurosis de transferencia. 6eiteradamente oímos decir que la interpretación no tiene cabida en este proceso m)s que en situaciones de excepción. *na de ellas sería cuando las manifestaciones transferenciales tienen un signo tanto excesivamente positivo o negativo obstaculi(ando el desarrollo de la consulta al punto de, en ocasiones, conducir a su interrupción. 0tendiendo a todo lo anterior es que se privilegia el uso de la explicitación y el se5alamiento, el se5alamiento promueve un recorrido de lo preconsciente a lo consciente. Hperamos desde las %ipótesis que fuimos construyendo incluyéndolas en nuestras intervenciones. 'l se5alamiento como también la interpretación se formula en momentos! #
el primero en que el psicólogo a través de la escuc%a infiere, deduce, el sentido latente presente en el texto verbal y comportamental que el
#
sujeto despliega. 'l segundo donde lo inferido es comunicado al sujeto con el propósito de acercarlo a ese sentido latente.
*na pregunta o también el silencio del psicólogo pueden tener efecto de se5alamiento o interpretación.
0 diferencia del se5alamiento, de la interpretación frecuentemente decimos que apunta a %acer consciente lo inconsciente develando el deseo inconsciente, nudo del conflicto y motivo de la defensa. 0 nuestro entender no existirían límites claros y precisos entre se5alamiento e interpretación. 0unque cualquiera de estas intervenciones se reali(a sobre un fondo de manifestaciones transferenciales. +in embargo, integrar elementos de este fondo transferencial a otro punto central en un se5alamiento o interpretación puede a veces ayudar a mostrar con m)s claridad y desde un terreno inmediato para el sujeto un aspecto de su personalidad o comportamiento, pertinente a ser trabajado en esa instancia.
;arela >., 6e Sou!a l., Miller 6., La 'ormación #sicodinmica del caso 8?0C9 La formulación psicodin)mica del caso -2PC parte de la perspectiva psicoanalítica para formular un caso clínico. Se re'iere a las i#ótesis del
clínico tratante so%re los #rinci#ales #ro%lemas del #aciente, los 'actores *ue lo condicionan, el tratamiento #lanteado $ su e&olución. Las preguntas b)sicas a las que debe responder una formulación son los interrogantes b)sicos de la clínica! "# # 3# ;#
que le pasa al paciente -dimensión diagnóstica a que se debe - dimensión etiopatogénica, como se trata -dimensión terapéutica, con qué resultados -dimensión evolutiva.
Fablamos de formulación psicodin)mica del caso -2PC se trata pues de un caso particular de la formulación clínica del caso -2CC que se refiere a la %ipótesis del clínico tratante sobre la situación del paciente! los principales problemas que lo aquejan, los factores que condicionan a esos problemas, el tratamiento planteado y su evolución. Como plantea $. @cGilliams formular un caso psicoanalíticamente, es un proceso subjetivo, especulativo, individuali(ado, y comprensivo. Qambién la guía clínica para la 2CC de la sociedad brit)nica de psicología recomienda prestar atención a los aspectos transferenciales y contratransferenciales.
Las preguntas b)sicas a las que debe responder una formulación son los interrogantes b)sicos de la clínica -ya mencionado al comien(o. *n m ismo enfoque psicoterapéutico '>. Psicoanalítico, cognitivo#conductual, etc, puede dar cabida a distintas formulaciones del caso dado que dentro de un mismo enfoque coexisten distintas orientaciones. 'n este trabajo tampoco %emos destacado las distintas perspectivas teóricas posibles, como es el caso de las corrientes freudianas, leinianas, Ginnicottianas, lacanianas u otras, sino %emos puesto el acento en los elementos comunes a todas ellas, aquellos que aparecen cuando nos mantenemos en un nivel de abstracción $uestro interés es responder las preguntas m)s arriba, en el campo de diagnóstico la aparición reciente del manual de diagnóstico operacional y del de diagnóstico psicodin)mico permitió utili(ar los conceptos clínicos cl)sicos del psicoan)lisis con un mayor grado de valide(, confiabilidad y utilidad pr)ctica. 'n una entrevista la 22C debe resumir en dos carillas -A44#"444 palabras! "1 diagnóstico# a quién -datos filiatorios salientes, le est) pasando qué -motivo de consulta y como lo vive, con que diagnóstico -a nivel biológico, psicológico y social y con qué nivel de funcionamiento mental e interpersonal. # etiopatogenia# con qué %istoria personal y familiar -factores predisponentes, en que momento y circunstancias de su vida -factores desencadenantes 3# tratamiento -plan terapéutico# qué abordaje -s terapéutico -s -sucesivos o combinados, para atender qué focos -reformulación del motivo de consulta, con qué resultados esperables -alian(a terapéutica y fortale(as y vulnerabilidades para el cambio. ;# 'volución# aspectos en los cuales %ubo cambios positivos, negativos o sin cambio. Htros tratamientos recibidos o indicados. 'n el documento anexo se encuentran las preguntas# guía que resultan de utilidad para la elaboración de la formulación
@otivo de consulta# puede describirse consignando lo manifiesto por el propio paciente, y también lo inferido a partir de la contratransferencia, es decir, a partir del efecto que produce en el entrevistador. La reformulación del motivo de consulta por parte del clínico forma parte de la 22C, e incluye la observación y el an)lisis clínico del caso siguiendo el modelo conceptual psicoanalítico. 's importante también que la 22C incorpore la perspectiva del paciente sobre lo que le ocurre, así como sus teorías explicativas sobre su experiencia. 0un cuando el paciente tenga ya un diagnóstico y lo cono(ca, su interpretación de la afección es importante, pues puede ser muy diferente a la definición científica. La exploración de la vivencia subjetiva de la enfermedad, de las vías por las cuales la persona cree que enfermó y la forma como espera curarse -tipo de tratamiento que espera permite formular con mayor claridad los focos del tratamiento y en qué consistir) este. 'n grandes líneas, podemos decir que su actitud puede ser activa -buscando los cambios o pasiva -esperando que los brinde el terapeuta. La primera lo ayudaría a iniciar el tratamiento, la segunda puede generar una actitud negadora o evitativa que dificulte su reali(ación. 'ntre estas posturas extremas puede aparecer una gama de formas de afrontamiento. Encluiremos después los distintos diagnósticos que podemos reali(ar en la persona que consulta. 'n primer lugar si posee una enfermedad crónica o aguda junto a ello si reali(a tratamientos y medicación sobre ellas. 'l segundo paso ser) consignar los diagnósticos psicológicos y psiqui)tricos esto incluye los diagnósticos categoriales, sindrom)ticos y descriptivos yVo los distintos diagnósticos diferenciales si se est) en una etapa de incertidumbre diagnóstica. 0 continuación se incluir)n los aspectos sociales del paciente, redes sociales, si es objeto de marginación, discriminación, bullying, etc. K la calidad de asistencia que reciba para sus problemas.
8iagnóstico de nivel de funcionamiento# los cl)sicos buscaban establecer categorías de pacientes, sin embargo sin negar el valor de las categorías cl)sicas, damos especial valor al nivel de funcionamiento mental del paciente. 'sta sección deber) incluir un diagnóstico de su nivel de funcionamiento, tanto en relación consigo mismo como en relación con otros, y responder a la pregunta de si se trata de funcionamiento saludable, neurótico, fronteri(o, francamente psicótico. *na ve( %ec%o se5alara %acia donde se orientar) la psicoterapia. 8iagnóstico de relaciones interpersonales# pautas de relacionamiento en las relaciones interpersonales. 'n el diagnóstico de la conducta relacional se describir) la din)mica de los deseos y angustias activadas en la relación con los otros. Primero intentaremos responder a la pregunta NCómo son las pautas de relacionamiento en especial en los vínculos que implican cercanía e intimidadO, NCómo experimenta el paciente a los otros y cómo se experimenta a sí mismo en la relación con los otrosO, NCómo experimentan los otros al paciente y cómo se experimentan a sí mismos en relación con el paciente -ej.! la contratransferenciaO 's a través del diagnóstico relacional que se va generando el material que nos permite visuali(ar tanto los conflictos como los diferentes niveles de funcionamiento estructural. 8iagnóstico de conflictos y fantasías inconscientes y defensas! Ncu)les son los conflictos predominantesO, Ncómo se presentan los conflictosO La idea del con'licto en tanto característico del psiquismo %umano es una idea central en el psicoan)lisis. 'ste conflicto se basa en una diferenciación estructural -elloVyoVsuperyó y en una diferenciación entre la representación del sí mismo y la representación del objeto. 'l principal mecanismo de defensa es la represión, otros mecanismos intervienen cuando este no %a sido suficiente. Las defensas son activadas por el conflicto intrapsíquico provocado por las pulsiones. 'l modelo dimensional nos permitir) diferenciar entre las tensiones conflictivas normales, los conflictos neuróticos relevantes desde el punto de vista clínico y los esbo(os de conflicto en estructuras psíquicas in%ibidas o poco integradas. 'xisten situaciones que impiden la evaluación del conflicto ej! falta de colaboración, resistencia consciente, carencias estructurales que
impiden que los conflictos pueden delimitarse, defensas excesivas, casos en los que el paciente est) viviendo una situación de crisis vital o de gran estrés. Los conflictos pueden expresarse de un modo activo, pasivo o mixto. 8efensas# Nson predominante adecuadas y flexibles, o disfuncionales, distorsionando o restringiendo las experiencias internas y externasO, la utili(ación de determinadas defensas muestra cómo est) funcionando el sujeto9 estas se eval&an de acuerdo con su flexibilidad, efectividad y adaptabilidad. $o alcan(aría en este sentido con identificar la defensa sino que debemos mostrar de qué forma esta altera el funcionamiento mental o interpersonal.
problemas que se manifiestan en la clínica a través de la forma en que el paciente logra percibirse, regularse, simboli(ar y construir vínculos, determinando su funcionamiento en relación consigo mismo y a los dem)s.
'n el psicoan)lisis cl)sico era también usual %ablar de estructuras preedipicas o pregenitales. 'stos distintos conceptos no se superponen ni teórica ni clínicamente, pero todos ellos apuntan a cuadros clínicos en los que est) en primer plano el aspecto deficitario de determinadas funciones. 0+P'CQH+ 0QEHP0QHJW$ECH+# para reali(ar una intervención efectiva es de capital importante tener una idea lo m)s clara posible de cu)les pueden ser las causas o los orígenes del padecimiento del paciente. 'n una entrevista clínica el psicoanalista busca los orígenes de lo que %oy aqueja a su paciente y de una especial importancia a la ni5e(, %istoria de su desarrollo, modelos, experiencias traum)ticas, fortale(as y debilidades, que ser)n en definitiva sobre las que se %a de apoyar la intervención. 'l psicoanalista enmarca todo esto en la situación actual de vida del sujeto, en las circunstancias que le rodean y en la etapa evolutiva que est) cursando. Como se expresan los conflictos y las vulnerabilidades estructurales en las relaciones interpersonales y especialmente en la relación terapéutica. ;# 0+P'CQH+ 'THL*QETH+#
. 's posible reali(ar tipos de informe! informe completo del tratamiento e informe abreviado de tratamiento. Emportante! percepción por parte del paciente y del terapeuta de las transformaciones y de los problemas remanentes. La alian!a tera#utica resulta fundamental para el progreso del trabajo terapéutico. Emplica también m)s que una disposición favorable o amable %acia el paciente, por el contrario, debe generar un espacio donde sean posibles encuentros y desencuentros, rupturas y reparaciones, que le ofre(can al paciente nuevas experiencias relacionales. 'sto requiere tener en cuenta la singularidad tanto del paciente como del terapeuta. 8isponer de una 2PC ayuda a que el terapeuta tenga una visión m)s clara, reflexiva y compatible sobre las %ipótesis que lo guían y el grado en que esto se confirma en la marc%a del tratamiento. 's un documento también que cuenta el paciente a la %ora de reali(ar un nuevo tratamiento o de las instituciones de salud siendo documentos imprescindibles para planear, monitorear y evaluar la asistencia brindada, y ofrecen mayores garantías para la seguridad del paciente.
M.Cier#@a, M.Stasc, T. Grande, etc.- La e&aluación de #rimeras entre&istas #sicotera#uticas mediante el sistema dia)nóstico #sicodinmico o#eracionali!ado 8206-9 'n 0lemania en el a5o ":44, psicoanalistas, expertos en medicina psicosom)tica y psiquiatrías fundaron el grupo de trabajo diagnóstico psicodin)mico operacionali(ado -HP8. 8espués de una primera entrevista de " a %s, el terapeuta clínico u observador externo, puede estimar la din)mica psíquica del paciente, bas)ndose en las categorías del HP8, e incluir los resultados en los formularios de evaluación. 2reud creó las bases de la clasificación psicoanalítica, cuando comen(ó a entender la personalidad con la ayuda de la teoría de la pulsión y de las instancias del yo, ello, s&per#yo. 'l sistema HP8 debería llegar a ser un instrumento de diagnóstico cercano a la observación e inclusivo de las diferentes teorías, lo que favorecería la comunicación tanto dentro del psicoan)lisis como con otras disciplinas.
'je 3# los conflictos# el HP8 distingue conflictos intrapsiquicos Ideterminantes para la vidaB "# # 3# ;# A# R# #
individuación versus dependencia sumisión versus control deseo de protección y cuidado versus autarquía -autosuficiencia conflicto de autovaloración conflicto de culpa conflicto sexual edípico conflicto de identidad.
Los son evaluados de acuerdo a descripciones de tipo ideales, seg&n su grado de presencia ausente, poco significativo, significativo y muy significativo. Para cada paciente se escogen de estos patrones de conflicto como los m)s relevantes. -evaluación categorial para el diagnóstico de este eje. 0 los patrones conflictivos permanentes en el tiempo pueden agregarse los llamados conflictos actuales, producto de sobrecarga masivas de situaciones contextuales que alteran la vida de la persona. Para la evaluación de la existencia de aquellas cargas existe una categoría adicional. +e %abla de modo pasivo cuando el paciente est) emocionalmente muy fijado a otras personas, expresa deseos de ser cuidado y de tener seguridad. +eparaciones rec%a(os y soledad desencadenan sentimientos depresivos y Vo angustia. 'l paciente es muy dependiente y demandante y muestra conductas de aferramiento a otros. 'n la separación de pareja la separación parece imposible y aquella puede ser caracteri(ada por un apego agobiante. 8esde la publicación del manual del HP8 en "::R, muc%os psicoterapeutas lo %an conocido y %an trabajado con él. Qambién existe un manual de aplicación especial para el )mbito del tratamiento de padres con bebés y ni5os peque5os.
Guía clínica #ara la #sicotera#ia 8efinición de psicoterapia! Laplanc%e y Pontalis! psicoterapia es, en sentido amplio todo método de tratamiento de los desórdenes psíquico o corporales y, de manera m)s precisa, la relación terapéutica#pacienteM también existen las definiciones de 7olberg L6. Lambert @>, 'QC, comprobando las distintas definiciones de psicoterapia vemos que ellas contienen un n&cleo conceptual com&n, %ec%o se5alado también por otros autores, como Poc% y X vila +pada.
La #sicotera#ia se %asa en la relación #ro'esional $ umana de uno o &arios #acientes con uno o &arios es#ecialistas. La relación
psicoterapéutica es una relación profesional que asienta sobre una relación interpersonal. La relación profesional exige roles técnicos específicos y asimétricos, los cuales se sostienen a partir de una relación %umana entre personas que est)n de acuerdo en trabajar juntas. Las psicoterapias consisten en un conjunto de procedimientos técnicos que se sustentan en conocimientos teóricos relativos a cuestiones de orden etiológico, psicopatológico y terapéutico sobre los problemas a los que se dirigen. La existencia de un cuerpo de %ipótesis teóricas y técnicas que fundamenta la pr)ctica distingue las psicoterapias formales de los intentos espont)neos de ayuda que se dan entre individuos, los cuales, si bien pueden ser de gran utilidad, no buscan explicar teóricamente las ra(ones de su eficacia ni transmitirse en forma de técnicas replicables y evaluables. 'l cambio que se intenta lograr puede ponerse de manifiesto en las distintas )reas de la conducta -mente, cuerpo, mundo externo. 'l sufrimiento puede deberse a un trastorno definible en términos de los diagnósticos %abituales, tipo 8+@ H CE', o corresponder a problemas y conflictos tanto individuales como interpersonales de naturale(a m)s amplia, los cuales, aunque no entren en una clasificación nosogr)fica, tienen el efecto de perturbar el desarrollo o el funcionamiento social de la persona, constituyendo para ella y para quienes la rodean una fuente de limitación o malestar. 'n un sentido m)s amplio toda relación de ayuda incluye una actitud psicoterapéutica en la medida en que el profesional busca ayudar a la persona que consulta a afrontar psíquicamente la situación por la que est) pasando y, aunque no esté aplicando una técnica determinada, lo %ace actuando de forma reflexiva, informada y crítica, es decir atendiendo al efecto de sus intervenciones y actuando de conformidad con las reglas del arte. +i bien para 2reud el psicoan)lisis era inequívocamente una terapia psicológica, algunas orientaciones psicoanalíticas actuales sostienen que el psicoan)lisis no debería ser considerado una psicoterapia, pues su objetivo es m)s amplio y los resultados terapéuticos surgen como efecto de la exploración del inconsciente, que es la meta principal. Las guías clínicas son, en esencia, recomendaciones dirigidas a las personas involucradas en el cuidado de la salud, con el fin de mejorar la atención.
Las guías buscan servir de apoyo para ofrecer un sistema que dé garantía y mejore la calidad de la asistencia. La utilidad de una guía clínica depende de que responda a las necesidades de un determinado lugar y momento. La forma en la que trabajan los terapeutas o en que los pacientes presentan sus problemas varía en distintos períodos y culturas, y por lo tanto las preguntas relevantes y la forma de responderlas deben ajustarse al momento y lugar. Para que sean realmente &tiles las guías no deben apartarse del fin para el que fueron creadas ni perder de vista el contexto al que pertenecen. Para esta guía se tomó como tema central la psicoterapia individual. +e excluyeron otros que %ubieran requerido un desarrollo especiali(ado, como ser la consideración de subgrupos especiales basados en características etarias o socio#económicas, culturales especiales -sectores carenciados, minorías, etc. Qambién fueron consideradas en forma particular las formas de terapia no individual -pareja, flia, multifamiliares, grupos, institucionales, comunidades terapéuticas, etc, las terapias psicológicas son parte esencial del cuidado de la salud, existe abrumadora evidencia de su efectividad para tratar una amplia variedad de problemas y enfermedades relacionadas con la salud mental. Los trastornos para los que existe clara evidencia de eficacia son! la depresión mayor, ansiedad generali(ada, las fobias, incluyendo sociales, trastornos obsesivos#compulsivos, trastorno por estrés postraum)tico, alimenticios, los programas de intervención familiar en la esqui(ofrenia, trastornos de la personalidad, el abuso de alco%ol y de cocaína, las disfunciones sexuales. 'l efecto es claro, los primeros metaan)lisis ya mostraba que el =4? de los pacientes tratados estaba mejor que los no tratados. La psicoterapia es también eficiente desde el punto de vista de la relación costo#beneficio. 'l usuario tiene el derec%o a estar informado sobre la existencia de este recurso. Como todo tratamiento efica( la psicoterapia puede también tener efectos negativos y es necesario incluir estos aspectos en las investigaciones. La utilidad de una guía clínica depende de que responda a las necesidades de un determinado lugar y momento. La forma en la que trabajan los terapeutas o en que los pacientes presentan sus problemas varía en distintos períodos y
culturas, y por lo tanto las preguntas relevantes y la forma de responderlas deben ajustarse al momento y lugar. Plantear la necesidad de la inclusión de la 'tc%egoyen #Y psicoterapia en los servicios de salud que se ofrecen a la población, mejora de calidad de las psicoterapias ofrecidas y de capacitación y formación continua de los terapeutas. La pr)ctica de la psicoterapia se beneficia de una com#rensión lo m)s amplia posible de los trastornos y características del paciente, para esto se debe de tener una visión en términos de las categorías psiqui)tricas como el 8+@ y el CE', pero este diagnóstico no es suficiente y requiere una comprensión m)s fina y personali(ada del paciente en términos del tratamiento que va a recibir. 0 nivel diagnóstico es, pues, necesario! a. *na visión general de la situación y trastornos de la persona. b. *na comprensión específica en función de los problemas o conflictos que ser)n abordados en la terapia, de las vulnerabilidades y recursos existentes en la vulnerabilidades y recurso existentes en la persona y en sus vínculos, así como una evaluación de las posibilidades de éxito y de las ra(ones que %ace preferible ese abordaje psicoterapéutico a otro. 'n consecuencia, es posible intentar responder la pregunta de /para quién/ en términos de para qué trastorno o de para qué problema. 'l 8+@ es apreciado por su y, como dijimos, %a servido de base a m<iples estudios confirmatorios de la eficacia de la psicoterapia, pero como instrumento diagnóstico resulta m)s &til para decidir el tratamiento
'armacoló)ico que para la formulación de un tra%a(o #sicotera#utico. 'ntre las insuficiencias que se %an formulado mencionemos las siguientes! " los diagnósticos pacientes con el mismo diagnostico pueden diferir entre si, # el diagnostico marca las debilidades pero no las )reas de fortale(a de la persona y las características de su funcionamiento psíquico, 3# ignora en gran medida las cualidades del contexto interpersonal del paciente ;# no considera muc%os de los problemas por los que la gente necesita y busca ayuda. La guía clínica de Hntario distingue ; grandes familias de psicoterapias, que creemos que a grandes rasgos coincide con la situación en nuestro país! ". Las basadas en una mayor comprensión de sí mismo y de los conflictos pasados y presentes -modelo! el psicoan)lisis. . 'n la adquisición y aprendi(aje de nuevos comportamientos -modelo! la terapia cognitivo#comportamental.
3. en la modificación de las pautas de relación interpersonal dentro del abordaje del sistema relacional como un todo -modelo! la terapia sistémica. ;. 'n facilitar nuevas experiencias en el aquí y a%ora -modelo! terapias experienciales y corporales. @H8'LH! Q60Q0@E'$QH+ P+ECH0$0LSQECH+. 'l campo de la psicoterapia est) en continua transformación, pudiendo se5alarse tres procesos diferentes que se desarrollan simult)neamente! ". 8iferenciación creciente de distintos aspectos teóricos y técnicos en el interior de cada enfoque de psicoterapia. Los ejemplos son m<iples y abarcan a todos los enfoques. Qomando como ejemplo el tratamiento de los pacientes borderline, podemos se5alar a título de ejemplo! el surgimiento de la terapia dialéctico#conductual de @. Line%an dentro del campo cognitivo 1conductual, articulando recursos cl)sicos de la terapia conductual y cognitiva con recursos tomados de otras fuentes.
Fay una técnica breve que busca combinar elementos de la terapia cognitivo#conductual y psicoanalista en un enfoque activo, estructurado, utili(ando diagramas y elementos escritos para lograr la colaboración activa del paciente y desarrollar procedimientos que lo ayuden a reformular y modificar sus dificultades actuales.
'sta perspectiva defiende el uso de m)s de un marco teórico para el tratamiento de un determinado paciente, tomando en forma pragm)tica procedimientos técnicos de distintas escuelas para adecuarse a las características individuales de cada paciente. 'l énfasis est) puesto tanto en los in)redientes comunes a las distintas terapias -desarrollo de la alian(a terapéutica por ejemplo como en la utili(ación de recursos de distintas técnicas. 'stas formas eclécticas de tratamiento son muy difíciles de describir en forma sistem)tica, pues varían de caso en caso. +i bien este camino puede conducir a un enriquecimiento del campo de la psicoterapia, también se %a se5alado que debe ser tomado con cautela, pues si no se procede con la suficiente claridad conceptual y técnica, el uso indiscriminado de elementos %eterogéneos puede llevar a la falta de co%erencia, a conceptos borrosos y a técnicas difusas e inconsistentes que
dificulten tanto el avance teórico como la investigación de los resultados. Qanto la diferenciación y especiali(ación creciente de las psicoterapias, como la b&squeda de sus ingredientes comunes y la fertili(ación mutua parecen ser tendencias del momento presente que tienen un efecto positivo. Los criterios de inclusión en la muestra basados en trastornos frecuentemente llevan a excluir a dos tercios de los pacientes, porque presentan morbilidad o formas de sufrimiento que no entran en los sistemas diagnósticos tradicionales. La influencia de la #rdida de casos se vuelve significativa a medida que la terapia se prolonga. 'n el marco de la investigación en proceso resultado, Hrlinsy y FoGard desarrollaron en ":=R el concepto de modelo genérico de la psicoterapia, que busca encontrar elementos comunes que permitan construir un modelo v)lido para las distintas psicoterapias. +e5alan así seis categorías de fenómenos que ocurren en todo proceso psicoterapéutico, cualquiera sea su orientación! # 'l contrato terapéutico. #las operaciones terapéuticas -aspectos teóricos #el vínculo terapéutico -aspecto interpersonal #impactos en las sesiones y reali(aciones terapéuticas -aspecto clínico #modelos secuenciales -aspecto temporal del proceso. 'n *ruguay Cuando se %an reali(ado estudios de resultados estos %an confirmado la efectividad de la psicoterapia. 'xiste consenso de que ambos, la psicoterapia y los psicof)rmacos deben ser complementarios cuando est) justificado el uso de ambos. Lo presentado %asta aquí en la comparación entre farmacoterapia y psicoterapia en el tratamiento de la depresión se puede resumir en indicaciones clínicas concretas, como lo %a %ec%o la 0sociación Psiqui)trica 0mericana -0P0 en la <ima versión de su /Juía clínica para el tratamiento de pacientes con Qrastorno 8epresivo @ayor. 'sta guía basada en la revisión de la literatura especiali(ada reconoce que sus conclusiones est)n sustentadas preferentemente en el uso de los tricíclicos y que %ay que esperar los nuevos datos que se acumulen con el uso de los E+6+. 'fectos positivos #
Los medicamentos facilitan la accesibilidad psicoterapéutica.
#
La medicación fomenta funciones del Ko necesarias para la participación
# #
en psicoterapia. Los f)rmacos promueven la abreacción psicoterapéutica. Las drogas ejercen efectos positivos en expectativas, actitudes y
# #
estigmas. La psicoterapia facilita la ad%esión a la medicación. La psicoterapia como coadyuvante re%abilitador junto al efecto etiológico de la droga.
'fectos negativos # 0cción placebo negativa de la medicación sobre psicoterapia. # La reducción farmacológica de síntomas disminuye motivación para psicoterapia. # La medicación socava las defensas promoviendo síntomas que son sustitutos. # La farmacoterapia es suficiente y necesaria -sin psicoterapia. # La psicoterapia puede ser sintomatológicamente disruptiva al remover conflictos. # La psicoterapia puede disminuir la ad%erencia a los medicamentos al considerarlos sólo sintom)ticos. Follon y 2aGcett llegaron a la siguiente conclusión! /la farmacoterapia proporciona un alivio r)pido y fiable del sufrimiento agudo, y la psicoterapia, un cambio profundo y persistente, albergando el tratamiento combinado las ventajas específicas de cada una de ellas/. 'l clínico ideal sería el capa( de integrar información relevante tanto desde el punto de vista biológico como del psicológico para evaluar, recetar e implementar el tratamiento. Wl o ella serían un docente y un modelo a seguir significativo, no solo para los estudiantes de psiquiatría, sino también para especialistas en otras )reas de la medicina. La decisión de usar terapia combinada depende del diagnóstico, comorbilidad y en definitiva, en ausencia de claras guías desde los estudios empíricos y de acuerdo con las preferencias del paciente. 'n el momento actual frente a un amplio n&mero de trastornos, el clínico debe evaluar cuidadosamente las ventajas y desventajas de comen(ar un tratamiento exclusivamente con psicoterapia o con farmacoterapia o con ambas simult)neamente. Puede sostenerse que la psicoterapia cambia el cerebro y la farmacoterapia cambia la mente.
Para Jabbard estamos a las puertas de demostrar que la psicoterapia es una poderosa intervención que afecta el cerebro. 'n *ruguay, existen diferentes tipos de psicoterapia que podrían ser consideradas dentro de los ; grupos o familias de psicoterapias mencionadas m)s arriba -psicoanalítico, cognitivo# conductual, sistémico y experienciales. Qambién existe el counselling y distintas formas de terapias de apoyo. 'l psicoan)lisis fue la primera orientación psicoterapéutica en desarrollarse en *ruguay 'n el *ruguay el psicoan)lisis fue introducido a mediados del siglo pasado por los fundadores de la asociación psicoanalítica del *ruguay. Qoda la diversidad de corrientes teóricas dentro del psicoan)lisis, todas coinciden en el concepto de inconsciente, conflicto psíquico y en la importancia de las experiencias infantiles y del completo de 'dipo como determinantes de la patología. La freudiana plantea por ej.! varias concepciones de lo psíquico, primer y segunda tópica, la teoría de las pulsiones, las ideas lenianas se aplicaron en el tratamiento de ni5os, psicóticos, etc. 'n los 4 influencias de Dion y 7innicott y en especial >acques Lacan influencian dentro de las asociaciones psicoanalíticas pertenecientes a la EP0 como fuera de ellas. Plantea ideas originales como estadio del espejo, los 3 registros -real, imaginario y simbólico etc. 2ormas de escuc%ar al paciente y de intervenir que estuvieron en el origen de su alejamiento de la EP0. 'l psicoan)lisis es un método psicoterapéutico que busca investigar la conflictiva infantil inconsciente del paciente como forma de enriquecimiento en la comprensión de sí mismo y de su %istoria y concomitantemente como un camino de resolución de su patología. 'ste método propone una serie de reglas técnicas que permiten la toma de conciencia de estas influencias primitivas, su transformación y un manejo m)s libre de las mismas por parte del paciente. 'ste método se basa en la asociación libre del paciente, que facilita la regresión y permite que el paciente pueda dar la expresión m)s amplia a sus emociones y sus pensamientos. +e jerarqui(an también los aspectos no verbales de la comunicación así como los distintos comportamientos del paciente. Como contrapartida, el analista debe adoptar una actitud! a de atención libremente flotante que le permita descubrir configuraciones latentes que pueden no coincidir con el contenido manifiesto del discurso del paciente,
prestando atención a los síntomas, sue5os, lapsus, recuerdos, etc.9 b de neutralidad, en la medida en que no toma partido por los distintos deseos o fuer(as en conflicto dentro del paciente y se abstiene de participar en la vida del paciente o de buscar establecer con él una relación social fuera de las sesiones. Qambién el analista debe observar la transferencia y su propia contratransferencia, esto es, sus reacciones involuntarias ante el paciente. 'l encuadre est) dado por el conjunto de constantes de lugar, tiempo, frecuencia, etc., que tienden a facilitar que se desarrolle un proceso de cambio en el paciente a través de la comprensión de aspectos inconscientes de sí mismo -insig%t. 2ormas principales# 'n sus inicios el psicoan)lisis fue una terapia individual, indicada para el tratamiento de las neurosis, con sesiones de cincuenta minutos con una frecuencia de cuatro veces por semana. Posteriormente, se implementaron nuevos abordajes para distintas patologías o situaciones, y se produjeron modificaciones técnicas de distinto tipo, %aciéndose m)s %abituales los tratamientos de frecuencia semanal m)s baja. Qradicionalmente, se distinguió el psicoan)lisis cl)sico, en el que se buscaba un encuadre que permitiera la mayor profundidad posible del an)lisis - para lo cual se favorecía la alta frecuencia de sesiones, el m)ximo de neutralidad, etc., de las psicoterapias de orientación psicoanalítica, en las que el encuadre podía ser menos estricto en función de objetivos m)s limitados. Foy en día algunos de estos criterios est)n en revisión, poniéndose énfasis en el encuadre interno del analista, m)s que en sus características externas y en las cualidades del proceso terapéutico, existiendo distintas posiciones al respecto. 0l mismo tiempo, existen técnicas de #sicotera#ia dinmica de tipo individual, de pareja, familiar, grupal, focal, para situaciones de crisis, etc., cada una de las cuales %a intentado establecer procedimientos de trabajo m)s o menos estandari(ados La 0sociación Psicoanalítica del *ruguay -0P* fundada en ":AA, fue reconocida oficialmente en ":R" por la 0sociación Psicoanalítica Enternacional. La 0sociación *ruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica -0*8'PP, fundada en ":=", est) orientada a la formación de psicoterapeutas, para lo que exige psicoterapia personal, participación en grupos de estudio y supervisiones por
psicoterapeutas reconocidos. Hrgani(a actividad científica periódica y edita una revista desde ":=. 'xisten dos asociaciones de orientación lacaniana -inspiradas en la obra de >acques Lacan, relacionadas con grupos originarios franceses! la 'scuela Lacaniana de Psicoan)lisis y la 'scuela 2reudiana de @ontevideo. 'xisten también institutos dirigidos exclusivamente a la formación de psicoterapeutas como el Centro Xgora, el Enstituto de Psicoterapia -Clínica Prego, la Clínica I@. y F. JarbarinoB y el Enstituto I*noB de 'studios de la +alud @ental -Clínica *no. 8urante la década de ":R4 existió una 0sociación Psicoanalítica de Psicoterapia de Jrupo que luego dejó de existir. 'n "::; se fundó la 0sociación *ruguaya de Psicoan)lisis de las Configuraciones Tinculares -0*PCT que forma y nuclea a terapeutas que trabajan en el campo de la familia, pareja, grupos e instituciones, formando parte de la 2ederación Latinoamericana de Psicoterapia 0nalítica de Jrupo. +i bien los requisitos para acceder a la formación en psicoan)lisis y en psicoterapia psicoanalítica y los planes de estudio son diferentes seg&n las instituciones, la necesidad del tratamiento personal del futuro terapeuta es un criterio generali(ado en todas las instituciones de orientación psicoanalítica. Leer conductismo y teoría del aprendi(aje Qerapia cognitivo conductual# 'n la década del cincuenta junto con otras orientaciones surgió el conductismo, fund)ndose dos asociaciones en la década de ":=4! +*0Q'C y +*0@HC. Qerapia familiar sistémica# Plantea una nueva forma de conceptuali(ar los problemas %umanos y, a partir de esta, un método terapéutico. +e origina al comien(o de los cincuenta en *+0 a partir de dos raíces! la pr)ctica psiqui)trica infantil en medios margina#les -0cerman, @inuc%in, @ontalvo y la investigación en el )rea de la esqui(ofrenia -investigación sobre comunicación %umana, familias de psicóticos, etc.. 0 fines de los cincuenta se inicia su ense5an(a en los departamentos de psiquiatría, psicología y asistencia social de las diversas universidades. Por la forma multipolar en que se %a desarrollado, existe gran diversidad de abordajes metodológicos y técnicos. +in embargo, convergen en un conjunto
de premisas comunes sobre la naturale(a de los problemas %umanos y la naturale(a del cambio. 'n la década de los setenta se consolidan grupos de terapia familiar en todo el mundo. 'n 0mérica Latina a fines de los R4 ya existen trabajos clínicos, reali()ndose el primer congreso en junio de ":4 en Duenos 0ires. 2undamentos teóricos# +e apoya en la teoría de los sistemas abiertos, utili(ada en física y en biología. +e describe al organismo como una organi(ación estratificada, jerarqui(ada, la cual trata de mantener la %omeostasis intercambiando en forma ininterrumpida materia, energía e información. +e diferencia del pensamiento analítico tomando en cuenta la totalidad de los sistemas y no el individuo aislado. Pone el énfasis en lo relacional. Qoma de la teoría de los sistemas los conceptos de totalidad, interacción, organi(ación, jerarquía, equifinalidad. 8e la cibernética, los conceptos de %omeostasis y retroalimentación. 0 partir de la teoría de la comunicación el grupo de Palo 0lto planteó la teoría del Idoble vínculoB. Plantea el aspecto adaptativo de los síntomas en familias con vínculos perturbados. La mayoría de las corrientes trabajan predominantemente en forma individual, aunque muc%as de ellas lo %acen también a nivel de pareja, familia, grupo o reuniones multifamiliares, y en algunas de ellas el enfoque familiar o grupal tiene especial importancia -sistémica, psicodram)tica, etc.. 8esde el punto de vista del contexto laboral, predomina el ejercicio liberal de la profesión. 8esde %ace unos a5os se %an iniciado experiencias en el )mbito mutual donde se ofrece psicoterapias de corte analítico -individual y grupal, las cuales requieren un pago complementario a la cuota mutual. Las empresas médicas privadas ofrecen también este servicio por medio del pago de un ticet o por reembolso parcial del pago efectuado. 0lgunas empresas y bancos p&blicos ofrecen cobertura de este tipo a sus funcionarios y familiares directos. 'l sistema de 0sistencia Entegral del @+P mantiene un convenio con la 2acultad de Psicología para la provisión del servicio luego de un período en que reembolsaba el pago de %onorarios a profesionales trabajando en sus consultorios particulares. La posibilidad de obtener asistencia psicoterapéutica gratuita est) parcialmente cubierta por el @+P, tanto en los %ospitales como
policlínicas, pero existen insuficiencias en la cobertura y una grave desproporción entre oferta y demanda de psicoterapia. La psicoterapia es considerada como un trabajo profesional especiali(ado que requiere de una formación específica de posgrado y que, en tanto servicio que se brinda a la población, tiene como imperativo técnico y ético el deber de estar basada en conocimientos científicos y una sólida formación personal y profesional complementada por instancias de educación continua y de supervisión. 'xiste también un fortalecimiento de la participación de las universidades e institutos universitarios +in embargo, visto desde la perspectiva del usuario, el sistema resulta a&n desorgani(ado, confusionante, de acceso restringido y brinda insuficientes garantías en cuanto a la calidad de la atención brindada tanto a nivel p&blico y privado +ería importante contar con un Código de Wtica y Wtico Procesal com&n a todas las psicoterapias y que se complemente con los códigos específicos que pueden existir para distintas formas de psicoterapia. 1 'ste Código debe ser p&blico y estar en conocimiento de los profesionales y también de los usuarios 'xiste en *ruguay una creciente multiplicación y diferenciación de los )mbitos de formación en psicoterapia, tanto a nivel privado como universitario. Pese a ello es probable que el principal problema siga siendo el creciente n&mero de personas que ejercen psicoterapia sin capacitación adecuada y sin una reglamentación que regule su pr)ctica. " La psicoterapia es efectiva y debe ser considerada como parte de los cuidados esenciales en salud. 'n diversos trastornos, incluyendo los de ansiedad y depresión, no debe iniciarse el tratamiento farmacológico sin antes %aber evaluado la conveniencia del uso en forma alternativa o combinada de la psicoterapia. ; 'l paciente tiene derec%o a estar informado de las ra(ones por las que se le propone determinada forma de terapia, de las alternativas posibles y de la capacitación del terapeuta en dic%a técnica. "TCH"G2B"1- ?16AM"1T2S 6" LAS TC1ICAS 0SIC2A1AL7TICAS Introducción al #ro%lema de la tcnica
concepto de psicoterapia# el psicoan)lisis es una forma especial de psicoterapia y la psicoterapia empie(a a ser científica en la 2rancia del s.xix, cuando se desarrollan dos grande escuelas sobre la sugestión en $ancy con Liebéault y Dern%eim y en la +alpetrierre con jean#@artin C%arcot a partir del %ipnotismo del siglo xix. %ay una primera revolución psiqui)trica trayendo una explicación natural de las causas de la enfermedad mental pero no un concreto tratamiento psíquico. Paracelso entre los precursores y no entre los creadores de la psicoterapia científica, lo mismo con los otros pensadores. grandes psiquiatras que nacen en la revolución francesa 'j! Pinel! introduce un enfoque %umano, digno y racional de gran valor terapéutico en el trato con el enfermo crea un tratamiento regular y sistem)tico que confluyen diversos factores ambientales y psíquicos conocidos como tratamientos morales, este tratamiento por su car)cter anónimo e impersonal, no alcan(a a ser psicoterapia es decir, pertenece a otra clase de instrumentos. Liébeault convierte su %umilde consultorio rural en el m)s importante centro de investigación del %ipnotismo en todo el mundo 'l tratamiento %ipnótico que inaugura Liébeault es personal y directo, se dirige al enfermo! pero le falta todavía algo para ser psicoterapia! el enfermo recibe la influencia curativa del médico en actitud totalmente pasiva. 's personal pero $o interpersonal. Cuando Dern%eim siguiendo la investigación en $ancy pone cada ve( m)s, énfasis en la sugestión como fuente del efecto %ipnótico y motor de la conducta %umana, se perfila la interacción médico#paciente que es, a mi juicio, una de las características definitorias de la psicoterapia, Dern%eim se ocupa, efectivamente de la %isteria, sugestión y psicoterapia. La psicoterapia se destaca en su devenir %istórico por su método, se dirige a la psiquis por la &nica vía practicable, la comunicación, su instrumento de comunicación es la palabra -o mejor dic%o el lenguaje verbal y pre verbal If)rmacoB y a la ve( mensaje, su marco, la relación interpersonal médico enfermo. Por <imo, la finalidad de la psicoterapia es curar y todo proceso de comunicación que no tenga ese propósito nunca ser) psicoterapia. Dreuer aplica la técnica %ipnótica en una paciente que se llamó 0nna H. donde se practicó una forma diferente de psicoterapia.
Leer libro método de breuer y 2reud sugestión, %ipnosis 2reud opera con la %ipnosis, la electroterapia y el masaje, %asta 'lisabet% von 6. a la que ya trata sin %ipnosis y con quien establece un di)logo verdadero, del que tanto aprende. 'l estado %ipnoide puede depender de una ra(ón neurofisiológica -ej.!fatiga y también de un acontecimiento emotivo, psicológico, esta teoría oscila entre la psicológica y la biológica 2reud, el defendía el origen traum)tico de la disociación de la conciencia! era el acontecimiento mismo que, por su índole, se %acía rec%a(able por la conciencia. La nueva técnica de 2reud! el psicoan)lisis! él se declaró mal %ipnoti(ador, por ello decidió abandonar la %ipnosis y elaborar una técnica nueva para llegar al trauma, lo %i(o recordando lo aprendido en Dern%eim sobre la sugestión %ipnótica y sobre esta base cambio su técnica en ve( de %ipnoti(ar al paciente decidió estimularlo. 'sta nueva técnica la coerción asociativa lo enfrentó con nuevos %ec%os que %abrían de modificar otra ve( sus teorías. 'sta le confirma a 2reud que las cosas se olvidan cuando no se las quiere recordar porque son dolorosas, feas y desagradables, etc. Cuando 'lisabet% se oponía a recordar pudo descubrir la resistencia, #iedra
an)ular del #sicoanlisis. 'ntonces si es esto así ya no se justifica usar la coerción porque siempre se va a trope(ar con la resistencia. @ejor ser) dejar que el paciente %able libremente llev)ndolo a la técnica de la asociación li%re
re)la 'undamental del #sicoanlisis. 0 partir de aquí los descubrimientos se multiplican! la sexualidad infantil, complejo de 'dipo, inconsciente con sus leyes y sus contenidos, transferencia, etc. 'n este nuevo contexto de descubrimientos aparece la inter#retación como instrumento técnico fundamental. Lo que da co%erencia y sentido a las normas técnicas del psicoan)lisis es su raí( ética. 2reud menciono que el analista no puede darle al paciente satisfacciones directas, porque si esto pasa el proceso se detiene, se desvía, se pervierte. 'n otros términos, podría decirse que la satisfacción directa quita al paciente la capacidad de simboli(ar. 'l material es, por definición, lo que nos informa sobre el mundo interno del paciente.
LA "1T/";ISTA 0SIC2A1AL7TICA: "ST/CT/A B 2>J"TI;2S Qodo lo que sea una visión entre o m)s personas puede llamarse entrevista. 'ntrevista psicoanalítica# su finalidad es decidir si la persona que consulta debe reali(ar un tratamiento psicoanalítico. Dleger# se inclina por entrevista psicológica acentuando que el objetivo es %acer un diagnóstico psicológico -%ablar brevemente entrevista abierta y cerrada Podremos decir que una entrevista es psicoanalítica cuando se le lleva a cabo con los métodos del psicoan)lisis y -si queremos ponernos m)s formales cuando la reali(a un psicoanalista. se dirige por pautas que siempre existen aunque no se las recono(ca. Por esto se %ace necesario definir siempre explícitamente las pautas al comien(o de la entrevista m)s all) de que se advierta o no alguna duda por parte de la persona entrevistada. La primera condición es delimitar con rigor los fines de la entrevista. 6egla b)sica! es facilitar al entrevistado la libre expresión de sus procesos mentales, lo que nunca se logra en un encuadre formal de preguntas y respuestas. 0 diferencia del interrogatorio donde tiene un objetivo m)s simple, rescatar información. La entrevista psicológica parte en cambio, de otro supuesto quiere indagar lo que el entrevistado no sabe, de modo que, sin descalificar lo que él nos pueda decir, m)s va a ilustrarnos lo que podamos observar en el curso de la interacción que promueve la entrevista. La entrevista psicológica es una tarea con objetivos y técnica determinados, que se propone orientar al entrevistado en cuanto a su salud mental y al tratamiento que mejor pueda convenirle, si eventualmente le %ace falta. 'L C0@PH 8' L0 '$Q6'TE+Q0# la entrevista configura un campo. La primera regla es que este campo se configure por las variables que dependen del entrevistado para que eso ocurra tiene que contar con un encuadre donde se juntan las constantes de tiempo y lugar, el papel de ambos participantes y los objetivos que se persiguen. Dleger, Ila m)xima objetividad que podemos lograr solo se alcan(a cuando se incorpora al sujeto observador como una de las variables del campoB. el proceso psicoanalítico solo puede darse en un determinado encuadre. Qambién
la entrevista tiene su encuadre! recoger información del entrevistado para decidir si necesita tratamiento y cu)l es el de elección 'l instrumento del psicoanalista es su mente, de modo que en la entrevista nosotros vamos a investigar en qué forma se conduce el entrevistado frente a su semejantes, sin perder de vista que nosotros mismos somos el semejante con el cual esta persona se tiene que relacionar. La entrevista se reali(a siempre cara a cara y el uso del div)n est) formalmente proscripto. Por eso es preferible que los participantes se sienten frente a un escritorio o mejor a&n sillones dispuestos sistem)ticamente en un )ngulo tal que las permitía mirarse o desviar la mirada en forma natural y confortable. Para iniciar la reunión pueden solicitarse los datos de identidad del entrevistado, luego de lo cual se le indicar) el tiempo que durar) la entrevista, la posibilidad de que no sea la &nica y se lo invitar) a %ablar. La entrevista no responde a la regla de la asociación libre, como la sesión psicoanalítica. Q'C$EC0 8' L0 '$Q6'TE+Q0# la mayoría de los autores sostiene que la técnica de la entrevista es propia y singular, distinta de la de la sesión de psicoan)lisis o de psicoterapia, los objetivos de una y otra son distintos. Ean +tevenson que escribió sobre la entrevista en su libro estimula al entrevistado con gestos ligeros, palabras o comentarios neutros, y %asta con algunas preguntas convencionales que surge del material del cliente. La experiencia de @andler y aplan viene a justificar convincentemente lo que todos sabemos, la importancia que puede tener en la entrevista un gesto de aprobación, una mirada o la ligera sonrisa. Lo mismo se logra con la vieja técnica de repetir en forma neutra o levemente interrogativa las <imas palabras del entrevistado. La interpretación en la entrevista! una diferencia entre la sesión psicoanalítica y la entrevista es que en la entrevista no operamos con la interpretación. Q'6C'60 P06Q'# 8' L0 E$Q'6P6'Q0CEU$ K HQ6H+ E$+Q6*@'$QH+ @ateriales e instrumentos de la psicoterapia# la interpretación es fundamental en la terapia psicoanalítica. Tamos a empe(ar estudiando la interpretación como el instrumento principal que utili(an todos los métodos de psicoterapia mayor -o profunda después, en un segundo paso, trataremos de ver cu)les son las características esenciales de la interpretación en psicoan)lisis.
's interesante este punto de vista porque solo Dibring dice que el esclarecimiento produce insig%t. 'l resto de los psicoanalistas piensa que el insig%t se liga exclusivamente a la interpretación. Lo que surge del paciente se llama material y el analista opera sobre ese material con sus instrumentos. @aterial# lo que el paciente da con la intención -consiente e inconsciente de informar al analista sobre su estado mental.
0ctiva! sugestibilidad! el individuo se deja penetrar por la sugestión sin %acer ning&n esfuer(o para recibirla e incorporarla, es la menos efica( y
#
la m)s condenable Pasiva! aceptividad! el paciente participa en el proceso, que por eso mismo resulta m)s perdurable y efica(.
2reud decía que la sugestión es para que el paciente abandone sus resistencias y no para inducirle determinado tipo de conducta. 's peligrosa porque la influencia que ejerce es muy grande y puede ser perturbadora. 6ecursos compatibles con la psicoterapia mayor y el psicoan)lisis! Enstrumento para recabar información! la pregunta! no %ay r eglas fijas no puede %aberlas! todo depende del material del paciente, contexto, de lo que pueda informar la contratransferencia. *n inconveniente de preguntar es perturbar la asociación libre. Htro instrumento para recabar información es el se5alamiento -observación para mí la observación se superpone por entero al se5alamiento son sinónimos, no alcan(o a ver en qué se diferencian. 'l se5alamiento como su nombre indica se5ala algo, llama la atención, con el objetivo de que el
paciente observe y ofre(ca m)s información. 'l se5alamiento implica siempre, es cierto un grado de información que el analista le da al paciente al llamar su atención. 'l se5alamiento -observación realmente se5alando un %ec%o, se5alando algo que no %a sido advertido por el anali(ado y que no sabemos si es consiente para él. 'n los actos fallidos el se5alamiento cumple a veces simult)neamente la misión de llamar la atención del anali(ado y de %acerlo consiente, de informarle que tuvo un lapso que él no advirtió. 'n el se5alamiento el analista no lleva el propósito de informar específicamente al paciente sino de %acerle fijar la atención en algo que %a aparecido y que en principio el terapeuta mismo no sabe qué significado puede tener. 'l otro instrumento para recoger información es la confrontación como su nombre indica la confrontación muestra al paciente dos cosas contrapuestas con la intención de colocarlo ante un dilema, para que advierta una contradicción. @ientras el se5alamiento centra la atención en un punto determinado para investigarlo, en la confrontación lo fundamental es enfrentar al paciente con una contradicción. 'stos tres serian instrumentos para recabar información. La interpretación# en el otro extremo de este espectro la interpretación se refiere siempre a algo que pertenece al paciente pero de lo que él no tiene conocimiento. La información se refiere a algo que el paciente ignora del mundo exterior de la realidad algo que no le pertenece, la interpretación en cambio se5ala siempre algo que le pertenece en propiedad al paciente, y de lo que él sin embargo no tiene conocimiento. +e dice a veces que la interpretación puede referirse no solo a algo que pertenece al individuo sino también a su ambiente, es esta una extensión del concepto que yo no comparto. +olo al paciente se lo interpreta! las interpretaciones, a sus familiares o amigos son interpretaciones silvestres.
Módulo III /eic- Ca#ítulo D, "l anlisis del carcter, al)unos #ro%lemas de tcnica 0sicoanalítica
las reglas técnicas establecidas por 2reud, y estas son pocas comparadas con la abundancia de problemas planteados en la pr)ctica
cotidiana. 'stas reglas generales que %oy son cosas normales entre analistas, deri&an de los conce#tos teóricos %sicos de los
#rocesos neuróticos. La llamada regla fundamental, la re)la de la asociación li%re es el requisito previo indispensable en la técnica analítica. La regla de que el volver consciente lo inconsciente no debe tener lugar en forma directa sino mediante la eliminación de las resistencias. 'l paciente debe descubrir primero que se est) defendiendo, luego con qué medios y por <imo contra qué se defiende. 'ste trabajo de volver conscientes las cosas se denomina interpretación. Los deseos y temores reprimidos del paciente buscan descargarse, es decir, ligarse a personas y situaciones reales. 'l motivo m)s importante para que así suceda es la falta de gratificación libidinal en el paciente, así este liga sus demandas y temores inconscientes, también al analista y a la situación analítica. 'sto da como resultado la transferencia vale decir, el establecimiento con el an)lisis de relaciones de amor, odio y angustia. 'stas actitudes %acia el analista no son sino repetición de actividades anteriores, principalmente infantiles, %acia personas que lo rodean en su vida temprana que cobraron importancia y esas actitudes %abían llegado a %acerse inconscientes. 'stas transferencias deben de ser tratadas como tales, resueltas descubriendo su significado en términos de relaciones infantiles. La transferencia negativa, -impulsos de odio transferidos puede reconocerse desde un comien(o como resistencia. +olo muy pocos de nuestros pacientes son accesibles al an)lisis desde un comien(o, son incapaces de seguir la regla fundamental %asta el momento de lograr un aflojamiento de sus resistencias. Leer pic%on rivire, estructura de una escuela destinada a la formación de psicólogos sociales
SCH1ITMA1- 1";2S 0A/A6IGMAS, CLT/A B S>J"TI;I6A6, M2/I1- "0IST"M2L2G7A 6" LA C2M0L"JI6A6 Cotidianamente creemos ver la realidad9 en realidad vemos lo que el paradigma nos pide ver y ocultamos lo que el paradigma nos impone no ver.
$uestro universo es, pues el fruto de lo que llamaré una dialógica de orden y
desorden. Qrabajar con el desorden y la incertidumbre no significa dejarse sumergir por ellos, es en fin poner a prueba un pensamiento enérgico que los mire de frente. 0ntes se creía que la organi(ación dependía pura y simplemente del orden %oy ya no. Con solo una peque5a palabra Iorgani(aciónB nos vemos enfrentados a una complejidad conceptual y debemos observar cu)les son las ventajas y constricciones, puesto que esa mirada evitar) glorificar a las organi(aciones m)s amplias. *n organismo, nuestras moléculas se degradan pero que somos capaces de producir moléculas nuevas que rejuvenecen a las células. Las células se degradan pero al mismo tiempo el organismo es capa( de producir células totalmente nuevas que lo rejuvenecen. 6ejuvenecemos sin cesar. Qrabajamos con el desorden, por decirlo así y eso no es tan malo como a veces se cree, la palabra Iorgani(aciónB no es tan buena como suele creerse. 'l f&tbol por ejemplo es una demostración de complejidad. Concluyendo el pensamiento complejo no es el completo, por el contrario sabe de antemano que siempre %ay incertidumbre. Fay que aprender a vivir en la incertidumbre y no evitarla constantemente. 's bueno tener certe(a pero si es una falsa certe(a eso es muy malo. Porque el problema verdadero sigue consistiendo en privilegiar la estrategia y no el programa.
LACA1-1"ST/2 0/2>L"MA 'l universo de la culpa. 's el término que emplea, con un adjetivo m)s, nuestro colega! /el universo mórbido/, dice él, /de la culpa/. 2reud una ve( se preguntó lo siguiente, después de 34 a5os de experiencia y de reflexión, %ay siempre un punto sobre el cual permane(co sin poder dar respuesta! N7as Gill das 7eibO, Nqué es lo que quiere la mujerO K m)s precisamente, Nqué es lo que deseaO. 'l analista debe pagar algo para sostener su función, si lo que se nos demanda es la felicidad. La demanda se articula con el significante y demanda siempre otra cosa y en toda satisfacción de la necesidad existe también otra cosa 'dipo, en un sentido, no tuvo el complejo de 'dipo, %ay que recordarlo, y se castiga por una falta que no cometió. +olamente mató a un %ombre que él no
sabía que era su padre y al que encontró en la ruta por la que %uía por %aber sospec%ado que le estaba prometido algo poco l&cido en relación a su padre. Fuye de aquellos a quienes creen sus padres y, queriendo evitar el crimen, lo encuentra. 'st)n en juego relaciones de deseo. 'n un artículo celebre que se llama /8uelo y melancolía/, 2reud dice también que el trabajo del duelo se aplica a un objeto incorporado, a un objeto al cual, por una u otra ra(ón, uno no le desea demasiado el bien. 'se ser amado al que damos tanta importancia en nuestro duelo, no sólo lo alabamos, aunque m)s no fuese a causa de esa porquería que nos %i(o al dejarnos. 'jemplo de la paciente de ": a5os La castración, la privación y la frustración son cosas diferentes. +i la frustración es el asunto propio de la madre simbólica, el responsable de la castración, si se lee a 2reud, es el padre real, y a nivel de la privación, es el padre imaginario. 'l padre real, nos dice 2reud, es castrador. N'n quéO Por su presencia de padre real, como efectivamente necesitando el personaje ante el cual el ni5o est) en rivalidad con él, la madre. el padre imaginario, el padre que a él, el c%iquillo, le %i(o tanto mal. 'se padre imaginario, es él, y no el padre real. +i 'dipo es un %ombre completo, si 'dipo no tiene complejo de 'dipo, es porque en su %istoria no %ay padre para nada.
Ca#ítulo E - Generalidades de la Tera#ia sistmica 8en es#ecial tera#ia 'amiliar9 ;idal +on necesarias ciertas condiciones imprescindibles en las organi(aciones familiares, como garantías de producción de subjetividad, que implica el respeto a la singularidad de cada individuo y la renuncia a pr)cticas abusivas
de algunos individuos sobre otros. La neutralidad terapéutica es la renuncia a un intento de imposición de afectos, ideas, valores desde el polo terapéutico. Hpera sobre sistemas multipersonales -familia, pareja, instituciones, grupo en
es#ecial con 'amilias, aunque es posible aplicar el modelo sistémico a un individuo. 's posible construir una %istoria con la familia en el contexto de la terapia. 'n la construcción de esta %istoria terapéutica, el terapeuta se convierte en parte integrante de la familiaB. 'l modelo de sistema abierto implica que los sujetos -pacientes y terapeutas est)n relacionados en el contexto terapéutico y en otros m<iples contextos del espacio social, como la realidad político, económico, social del país, o los valores del imaginario social. La terapia sistémica se propone objetivos para modificar conductas, y fija la duración del proceso. +e establece un contrato de trabajo con personas que entran en terapia con la esperan(a de mejorar sus vidas. Los logros de la terapia se dan en la vida del sujeto por fuera de la terapia. La frecuencia de las sesiones es espaciada. La frecuencia semanal es poco %abitual. Por lo general se trabaja de forma quincenal o en ocasiones mensual. La frecuencia espaciada como la m)s eficiente fue descubierta por casualidad en la pr)ctica clínica al trabajar con familias que Tivian lejos de la ciudad y que no podían tener sesiones semanales por ese motivo, y sin embargo funcionaban mejor desde el punto de vista terapéutico que aquellas familias que tenían sesiones semanales. +e trabaja en equipo y con una planta de video filmación. Las escenas que se producen en la sesión tienen una enorme cantidad de mensajes emitidos simult)neamente. 'l tape permite el r egistro de los mensajes verbales y de los no verbales, y el equipo puede repasar las escenas. Ter las escenas fuera del clima emocional de la sesión, favorece la posibilidad de volver a pensar y anali(ar lo vivido con la familia. Fay interacciones que se repiten iguales a sí mismas con independencia del tema que se %able! cada ve( que la mujer cru(a las piernas el marido mira %acia abajo, los esposos solo se miran cuando discuten, los %ijos antes de %ablar miran a los padres. 'l clima emociónales es m)s tenso cuando se %abla de sentimientos y menos cuando se %abla de enfermedades.
Las variaciones en los comportamientos de los %ijos, afectados por la din)mica parental, afectan a su ve( a los padres. 's distinto lo que piensa y siente un terapeuta con %ijos adolescentes frente a una familia en la que los %ijos est)n en la adolescencia, frente a otra familia que no %a tenido %ijos o estos son adultos. *na familia muy preocupada por los trastornos de conducta escolar de un %ijo puede no percatarse que otro de los %ijos pesa m)s de "44 ilos, que la madre viste como una adolescente o que el padre tiene un aspecto que parece estar muy enfermo. 2ilmar las sesiones es provec%oso para el equipo terapéutico, y también para la familia, porque pueden observar las interacciones que desarrollan y de las cuales no tienen consciencia. *na familia al mirar un tape puede mirarse, observar como intercambian dic%os, silencios, tonos, gestos y movimientos corporales. K también el equipo terapéutico puede verse a sí mismo en las interacciones que reali(a con la familia. Lo permitido y lo pro%ibido varían en cada familia, y estos aspectos deben ser respetados. Qodas las familias tienen un libreto sobre ellas mismas, que incluyen definiciones acerca de cómo son, quienes son, que sucede en ellas, y porque sucede, seg&n guiones que incluyen personajes m)s o menos constantes. Padres %eroicos! las madres %eroínas %an desaparecido como personas en una crian(a eterna de los %ijos. Qambién los padres pueden ser %éroes trabajando por y para sus %ijos. Los padres m)gicos saben con certe(a que necesita y desea un %ijo, m)s all) de lo que el %ijo %aga o diga. Pueden leerle la mente o adivinarla a distancia. 8eciden por y para el %ijo. Los padres objetos. +on madres despertadores, agenta, cajero autom)tico, enciclopedia. Qienen un %ijo que no oye el despertador por lo que tiene que despertarlo porque no oye el despertador. Los muy especiales son personas muy sensibles por lo que no pueden ir a un %ospital, ayudar a cuidar un enfermo, saber de los problemas económicos de la familia. Fay personas que no se pueden controlar por lo que si se ponen nerviosas no pueden parar de comer, de comprar, de insultar o pegar. 'n los libretos familiares suele %aber un pere(oso, un malo, un loco, un %ermoso, un inteligente, un generoso, un egoísta. +i el rotulado como egoísta
tiene una conducta generosa, la familia pensara que lo %ace porque obtiene de ella una ganancia mayor, como dinero o aplausos. La familia que consulto por una %ija que trae un diagnóstico de anorexia, se explorara el comportamiento de todos los integrantes con relación al tema de alimentación y con respecto a la %ija. +e investigara N/";" /"S"FA S2>/" LAS "SC"LAS SIST"MICAS
La transformación de la estructura familiar, implica el cambio de las posiciones de los miembros en la misma. 'scuela de palo alto! +e apoya en la teoría de la comunicación y opera desde la met)fora del tablero de ajedre( como representación de una familia. >acson establece ; tipos de familias! # # # #
familia satisfactoria estable familia satisfactoria inestable familia insatisfactoria estable familia insatisfactoria inestable.
La familia insatisfactoria inestable se relaciona con la presencia de psicosis y trastornos psicosom)ticos.
CA0ITL2 : 02SI>L"S I16ICACI21"S 6" T"/A0IA ?AMILIA/ SIST"MICA
@<iples variables inciden en la indicación de una terapia famil iar, una de ellas puede ser, indicación proveniente de un psicoterapeuta que toma contacto con un individuo que lo consulta por él o su familia. una familia que busca ayuda profesional sabe que sufre. +e procura registrar si el clima emocional es tenso por la falta de espontaneidad en los intercambios o el discurso colectivo transcurre con cierta libertad en la expresión de ideas y emociones, e intentar evaluar en las discusiones contenidos que circulan de modo consciente e inconsciente. 's diferente que en una familia sea posible %ablar de los sentimientos propios, afectos, vivencias individuales, a que solo se pueda %ablar de temas impersonales, como política, futbol, el tiempo, etc. 'l factor esperan(a! Qodo proceso terapéutico requiere de cierta cuota de esperan(a tanto de la familia como del equipo terapéutico, estableciéndose un clima en el que la familia se sienta sostenida. +e debe evaluar que tratamientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos %an tenido o tienen los integrantes de la familia. La existencia de internaciones psiqui)tricas indica la intensidad de las dificultades Las familias tienen derec%o a sentirse cómodas o incomodas con la modalidad terapéutica. Fay que considerar la etapa evolutiva en que esta la familia, debido a que %ay conflictos propios de cada etapa. La indicación de terapia familiar implica un cierto grado de intervención y requiere de cierto nivel de acuerdo con la familia en un nivel consciente. 'ste acuerdo implica la construcción conjunta de la demanda, es decir de producir junto con la familia la noción de problema en com&n, con la idea de que todos est)n implicado en el. 'ntre estas situaciones se encuentran! 0 La muerte de uno de los padres cuando los %ijos se encuentran a&n en posición de dependencia. +i la muerte ocurre de modo sorpresivo aumenta la cualidad traum)tica. La muerte impone a la familia las exigencias en el orden material, implicando el nivel de la necesidad, de la sobrevivencia y consecuencias sobre derec%os de propiedad y uso de bienes. D el divorcio o ruptura del sistema conyugal. 'l trabajo de duelo por la muerte de la pareja sacude de diferentes modos la pertenencia de todos los integrantes de una familia. La reorgani(ación familiar
ser) facilitada si la ruptura conyugal transita con bajos niveles de agresión. 'l pla(o para la reorgani(ación familiar posterior al divorcio es alrededor de los a5os. c la enfermedad de evolución m)s o menos larga, con efectos de invalide( progresiva o la enfermedad terminal. 1">2T, J2A=I1- CLI1AM"1- CL71ICA 6" L2 LI>I6I1AL B 0SIC2T"/A0IA
Psicoterapia! forma muy específica de intervención clínica, incluye la relación interpersonal. Qiene como finalidad la transformación del sufrimiento psíquico. la característica sobresaliente en las psicoterapias es que los mismos procedimientos van modific)ndose en la medida que la subjetividad %umana adquiere nuevas formas de expresión y manifestación. 'n sus orígenes la cuestión del sufrimiento mental es lo central en la indagación clínica#psicológica. lo que se destaca es la diversidad de lo %umano y lo poliVcéntrico emergente que %acen el devenir %umano. Por ello la cuestión de la indagación e investigación en psicoterapia se transforma en un sentido poliséntrico Los cambios sociales# modo de producción y relacionamiento laboral, papel del estado y proceso de globali(ación, relación de género, transformaciones en los dispositivos familiares y de parentesco. Las revoluciones en el pensamiento científico y disciplinar! certe(as, matem)ticas de los conjuntos cerrados, transinfinitos, Jodel y su teorema de la incompletud. Lacan con su concepción del complejo de 'dipo, estadio del espejo, concepción de la génesis del yo y sus concepción de la transferencia al sujeto supuesto saber, la teoría del sujeto y el significante, la teoría del objeto IaB reclaman una re#visión de la producción freudiana y m)s all) de este -leer resumen para la clase de Hctavio Qambién 2oucault, Laplanc%e, @cdougall, Pic%on#reviZre, entre otros -sistémicos, abren una perspectiva del acontecimiento en lo clínico, o sea nos acercamos al concepto de clinamen, 's el acontecimiento que nos permite visuali(ar 1paralaje# otras manera de pensar y de la existencia de los agentes y los componentes del sufrimiento. La teoría del clinamen nos permite pensar lo clínico como efecto y producción de lo novedoso y de los ajustes de la
subjetividad en sus procesos de singulari(ación. $os permite re#pensarnos, cuestionarnos. 'l clinamen permite estar en una suerte de escuc%a de lo no dic%o o expresado a medias que resurge en cada encuentro con el otro. Permite también pensar a los efectos de lo clínico como una relación ya no de objeto, adquiere cualidades de mutación, de transformación, nos permite cambiar. L0 P06'>0! '+0 2H6@0 8' 8'T'$E6. 20@ELE0 K P06'>0# los dispositivos familiares producen y conforman a la sociedad en su conjunto. $o es un aparato de estado, es m)s que eso. Cuando pensamos la pareja o proceso de emparejamiento nos implica el vector de lo simbólico. 'ste es un constructo social milenario que sostiene el imaginario de la familia sagrada nuclear, basada en el matrimonio. $uestra experiencia clínica nos indica que la forma m)s clara de expresión de lo libidinal es el juego. Fay que tener en cuenta que gran parte de nuestra disciplina tiene una ligada deuda con! +%aespeare, dante, +ófocles por citar a los m )s grandes. 'xisten peque5os sub#sistemas de juego y su consecuencia es una distribución de roles y funciones en la pareja que después se amplifica a los nuevos integrantes. La potencia y la carga libidinal se encuentra atrapada en este modo de producción de la subjetividad, la vida misma, %)bitat, inserción laboral, capital simbólico, capital monetario, propiedades, estamos en medio de todo esto. Los juegos que derivan de los socio#cultural establecer una serie de pautas comportamiento de lo esperado, fundan los géneros sexuales, los juegos en su primera distinción de género! ni5as y ni5os. $os encontramos escuc%ando como poco a poco, con el advenimiento de compromisos y acuerdos el acto sexual pasa a ser m)s relegado %asta transformarse en el mejor de los casos en una pr)ctica de fin de semana. Lo sexual se %a degradado a ser una actividad m)s perdiendo lo erótico, la fuer(a, magia de lo misterioso. 'n los %ec%os se pasa m)s tiempo fuera que dentro del )mbito de la pareja. 'l goce adquiere m<iples formas que derivan en rutas todavía no conocidas y en constante mutación. Por el contrario en 2reud el dese se reali(a en el sue5o y est) profundamente emparentado a la pulsión sexual.
CARMEN DE LOS SANTOS- INSTALACIONES CLÍNICAS. ENTREVISTA CON EL ARQUITECTO
Pienso en afirmaciones de las que parto! no %ay clínica sin cuerpo, o de otro modo! lo que m)s %ay en la clínica, es cuerpo. 0sí que doy un paso m)s y digo que, toda clínica es también cuerpo. @e gusta tomar la definición de clínica que con 2ernando Derriel %emos venido trabajando! la clínica como una pr)ctica articulatoria, como un, paisaje cambiante de conexiones situadas, como un cyborg que muta a cada instante, que nos incluye. La dicotomía cuerpo 1clínica pienso se apoya en la dicotomía cuerpo#palabra o en l a jerarqui(ación de la idea sobre el cuerpo. 0simismo el uso reiterado de la especificación cuerpo en la clínica establece una diferenciación con otra clínica dondeM Nno %ay cuerpoO. Fablar de los tiempos es pensar en el espacio como lugar posible donde desarrollar lo que algunos llaman un tratamiento psicológico o proceso psicoterapéutico. 'n la entrevista con el arquitecto explicito la necesidad de un espacio posible que permita y contenga una pluralidad de poblaciones. 0 la ve( que trabajo con ni5os, también lo %ago con adultos -grupos o consultas individuales. 'n la primera semana en que salí a buscar en este tiempo a un nuevo lugar para consultorio, todo lo que se me proponía desde las agencias inmobiliarias eran apartamentos elegantes, con portero %umano y losa radiante. Pero en verdad lo que sucedía ante lo propuesto era que los espacios me resultaban reducidos, no veía yo que pudiera trabajar y experimentar con las modalidades clínicas en que lo %ago. Posteriormente dejé esa b&squeda para empe(ar a explorar otros espacios. 2inalmente encontré este lugar actual ex pub nocturno, espacio que me permitió pensar en la oportunidad de trabajar con distintos sitios o rincones, sin que nada quede ni absolutamente abierto o clausurado. Porqué me importa estoO trabajo con distintas poblaciones! grupos, familiares, pacientes individuales -ni5os, adolescentes o adultos, rescato la importancia de que el espacio de la clínica sea móvil. 's importante la interdisciplina, dialogar con otras ciencias y también con lo no académico
CA/M"1 6" L2S SA1T2S- LA I1STALACI41 C2M2 CAM02 "1 "L
0AISAJ" 6" LA CL71ICA 'n psicodrama se nombran ; etapas posibles en el trabajo! # # # #
caldeamiento, dramati(ación, compartir a través de palabras conceptuali(ación.
Leer lourau 8efinimos entonces a las psicoterapias como campos de fuer(as, donde dialogan y se interconectan diferentes y m<iples discursos, artefactos y propósitos que trabajan y producen en torno a eso llamado subjetividad. Las psicoterapias son un campo de pr)cticas, epistemes y poderes conocimientos e intenciones. Producen en 3 planos interconcectados! el de lo que llamamos subjetividad, pliegue o sujeto disperso, el de las relaciones sociales y el del medio ambiente tomando en su textura ecológica. 'l creador del psicodrama >acob Levy moreno del encuentro como locus donde la creatividad emerge, el psicodrama seg&n sus palabras es un Imétodo para sondear la verdad del almaB 'l lenguaje requiere su pausa, silencio. 's este <imo que asegura la presencia del lenguaje. 'n la escena de la dramati(ación y en la escuc%a en el campo de la psicoterapia La situación del psicodrama en *ruguay tiene diferentes lecturas y visiones, %ablaremos aquí y a%ora desde un escenario situado en la trayectoria académica que venimos desarrollando desde el a5o ":: en la universidad de la rep&blica en formación, investigación y extensión y que a%ora se asienta en el instituto de psicología clínica en el programa de psicoterapias.
0sicoanlisis $ 0sicotera#ias "ncuentros, 6esencuentros e Intersecciones ?iorini 8elimitaré el campo, para considerar no las IpsicoterapiasB, sino solamente las psicoterapias psicoanalíticas, en sus relaciones con él, o tal ve(, los Psicoan)lisis. 2reud comprende que en el futuro la demanda se %ar) masiva, traer) consultas en sanatorios y %ospitales.
6emito en este punto a los encuentros entre 2oucault y 8eleu(e sobre las relaciones entre teoría y pr)ctica. 'n ellos se destaca que la pr)ctica no se reduce a ser campo de aplicación de una teoría, sino su puesta a prueba, $*'TH+ C0@E$H+, HQ60+ P6XCQEC0+ Facia la década del 34 en el Enstituto de Psicoan)lisis de C%icago, 0lexander y 2renc% desarrollan variantes técnicas de #sicotera#ia
#sicoanalítica 'ocal. Qrabajan frente a frente, desenvuelven un principio de flexibilidad en el encuadre, roles e interacciones con el paciente, prestan mayor atención al motivo de consulta manifestado como prioritario, entienden que en lapsos breves pueden cumplirse ciclos, partes de un movimiento de la organi(ación psíquica estimados como beneficiosos por los consultantes. 'n los <imos a5os, el trabajo en redes comunitarias, exige nuevos esfuer(os al pensamiento psicoanalítico, que debe relevar, actuando en esas redes, din)micas de orden inconsciente individual, grupal y colectivo. 'n el trabajo de las sesiones con pacientes fóbicos encontramos cierta condición de exploración IindirectaB de sus problemas. 'l paciente teme el contacto con su mundo interno, entre sus defensas evitativas cuenta también evitar el encuentro con algo de su inconsciente. 'l piensa en los otros, qué pasar) en otro, se permite ir pens)ndolo lentamente, mira al interior de otro desde el umbral. 'n las psicoterapias con trastornos narcisistas, %emos caracteri(ado el empleo de Iintervenciones vincularesB. 'l analista ofrece un modo activo de contacto, se dispone a constituir un InosotrosB antes de apresurar distinciones entre IustedB y IyoB. 7innicott inicia así la entrevista con una madre! IFablemos de su %ija, eso quebrar) el %ieloB. 'sas intervenciones vinculantes ejercen una función contenedora para pacientes con una fr)gil co%esividad, se %a destacado la importancia de la resonancia emp)tica expresada por el analista en fases cruciales del proceso. 'n las #sicotera#ias de crisis se pone de relieve aquella referencia de 2reud a circunstancias que configuran una constelación de factores internos y externos en los que %abr) que intervenir. 'n la pr)ctica clínica abundan consultas en las que la angustia y la depresión resuenan con una crisis financiera de una empresa que est) en quiebra, una agudi(ación de conflictos familiares que crecen con la crisis, la aparición de trastornos neurovegetativos
psicosom)ticos, una desorgani(ación de la perspectiva temporal, porque el presente es oscuro y el futuro incierto en muc%os planos de existencia. Qrabajamos %ace a5os en el desarrollo del concepto de Situación, para pensar esa constelación de m<iples factores de descompensación y desorgani(ación, y poder actuar sobre la misma. La situación de crisis requiere a menudo de sesiones individuales combinadas con entrevistas de pareja, de familia, o de un equipo de trabajo. 'n este panorama de ampliaciones del trabajo del Psicoan)lisis debemos referir la terapia psicoanalítica grupal que tuvo en Dion uno de sus iniciadores. 'l trabajo psicoterapéutico se orienta siempre -y a menudo de modo intuitivo %acia la delimitación de un eje o punto nodal de la problem)tica del paciente. Los primeros registros sistem)ticos de una experiencia clínica con psicoterapias breves, por ejemplo muestran que la modalidad asumida por la tarea en sesión es la de una focali(aciónB, un diafragmado en la óptica del terapeuta que induce la concentración selectiva del paciente en ciertos puntos de su problem)tica. @)s a&n, los pacientes tienden naturalmente, de entrada, a mantener una focali(ación. La posibilidad de organi(ar el relato, seguir una línea directri(, seleccionar recuerdos e im)genes, +ólo en pacientes con marcada debilidad yoica puede encontrarse espont)neamente un relato disperso, ramificado. el trabajo sobre el motivo de consulta es refor(ador de la alian(a terapéutica. 0lexander destacaba particularmente su importancia! I... es importante que el terapeuta descubra primero qué es exactamente lo que desea el pacienteM +e deduce que aquél debe %acer frente al paciente primero en su propio terreno, aceptando provisoriamente sus puntos de vista sobre el problemaB +i en la técnica psicoanalítica la dificultad del paciente para asociar libremente puede ser tomada como índice de resistencias, en psicoterapias, a la inversa, la evitación de una actitud exploratoria intencionalmente guiada puede ser considerada resistencial. 'l trabajo con el foco seguir) en psicoterapia esta secuencia!
" 'l paciente inicia la sesión aportando un material disperso, %ec%o de episodios recientes, recuerdos, observaciones sobre los otros y vivencias personales en esos episodios. Qranscurrido un tiempo de ese despliegue inicial, el terapeuta interviene para preguntar en una dirección específica, o bien reformula el relato, subrayando de modo selectivo ciertos elementos del relato significativos desde la situación foco. 3 'l paciente recibe esta reformulación y comien(a a operar con ella! produce asociaciones guiadas por la nueva dirección impresa a tarea, amplía elementos recortados por el terapeuta. "sto tiene *ue &er con anlisis de la situación
1">2T-6IS02SITI;2 B "1CA6/" 'l encuadre tiene su base en la vida cotidiana, la vida se organi(a en una serie de encuadres, estos encuadres se articulan, dando origen a los dispositivos, estos dispositivos son el científico y el de la vida cotidiana, existe entre ellos una interdependencia mutua, pues la modificación de uno impacta sobre el otro, el encuadre es parte de la teoría. Fay dos tiempos, el que ocurre dentro del encuadre y el que desarrolla el encuadre en si mismo. 'l segundo aspecto a tener en cuenta es el dispositivo, ya sea institucional yVo grupal, se da la combinación de los dos, en los dispositivos no existe un adentro y un afuera. La regresión es paradójica, ya que permite la apren%sión de un futuro deseante y posible. 'l otro principio organi(ador es el relato. 'l relato es el discurso. 'l discurso es el otro, que comanda una escuc%a y a través de ella una lectura. 8e la conformación de lo instituyente y lo instituido surge el proceso de la institucionali(ación, precipitando una serie de actos y acciones, o sea un %acer institucional y grupal. 'ncuadre deviene de encuadrar, que significa encerrar en un marco o cuadro, encajarlo, introducir una cosa dentro de otra, incluir dentro de sí una cosa, servirle de límite, el concepto dispositivo, disponer! colocar las cosas en orden, decidir, ordenar, preparar, prevenir. 'l encuadre a partir de esto es algo est)tico, perfectamente definido, reglas y normas de accionar constantes, se desarrolla en el plano de lo explícito. La noción de dispositivo, si bien contempla a la de encuadre, remite sin embargo a
un contenido din)mico del accionar, m)s all) del lenguaje. Qrae aparejada la problem)tica del poder la noción de dispositivo, este es el que regula los diferentes encuadres, permite entender la articulación de diferentes encuadres al interior de toda institución. 'l encuadre es lo instituido mientras que los dispositivos comprenden a lo instituido, lo instituyente y la institucionali(ación. 'l dispositivo institucional no es solo la sumatoria y regulación de los diferentes encuadres, sino que también tiene que ver con lo din)mico. Qenemos la relación continente#contenido9 lo continente es el encuadre. 'l continente -encuadre es lo que aparece como inmutable, o sea es la constante y lo inmutable, lo que se modifica es el contenido. La demanda es explicitación consiente. 'l encuadre implica un contrato explícito formulado en la escansión de la oferta, demanda y el deseo, dic%a escansión, el objeto se encuentra sobre el encuadre, o sea %ay un saber del objeto. LIS G21AL;"5 >2GGI2- "L C"/02 "1 LA 0SIC2T"/A0IA, 1";AS "ST/ATGIAS CL71ICAS 0A/A "L A>2/6AJ" 6" L2S S71T2MAS C21T"M02/A1"2S
La clínica bioenergética esta difundida en 'uropa, ''.**. y parte de américa latina, sobre todo en Drasil y @éxico, en *ruguay la clínica bioenergética la %emos desarrollado con el nombre de an)lisis bioenergético reic%iano. 6eic% #Y 2reud lo nombra director del seminario de técnica psicoanalítica en ":; Los ortodoxos se centraban en lo verbal, y 6eic% observo que %abía momentos en el proceso psicoterapéutico donde la técnica no lograba atravesar las resistencias de los pacientes y sus transferencias negativas. 'l trata de darle un lugar topologico al inconsciente, éste lo encuentra en l os musculos, define la cora(a como cora(a muscular. 2rustración #Y muc%as veces la encontramos antes del nacimiento, esto en la clinicia bioenergética se llama el primer ecosistema -utero, que puede %aber sufrido agresiones varias, un intento de aborto frustrado por ejemplo. 0A1IC ATTACK: "S" "3T/AF2 I1;ISI>L" =" 12S HA>ITA
+eg&n el dsm3 el síndrome de p)nico pertenece a los trastornos de ansiedad +on periodos de intensa ansiedad acompa5ados de algunos síntomas específicos por lo general relacionados a desequilibrios del sistema nervioso vegetativo. Palpitaciones, sensación de falta de aire, %ormigueos, parestesias, sudoración, escalofríos, ondas de calor, sofocaciones, temblores o sacudidas, %ipersensibilidad, vértigo, boca seca, n)useas o molestias abdominales, perdida del foco visual, despersonali(ación, miedo de desmayarse, perder el control, enloquecer, morir. Desde el punto de vista bioenergético podríamos decir que el síndrome de
p)nico es una fobia en la cual el sujeto tiene miedo de las reacciones de su propio cuerpo, viven su cuerpo como si fuera una amena(a constante. +i bien la experiencia emocional de p)nico puede ser una experiencia normal que muc%os podemos sentir en una situación intensa, la reacción de p)nico que ocurre en los estados de síndrome de p)nico es excesiva. Desde el punto de vista bioenergético el p)nico es una de las respuestas
biológicas m)s viejas y antiguas que podemos desarrollar frente al peligro. Cuando se ve amena(ado, el cuerpo entra en un estado de alerta o simpaticotonía. 'l ritmo cardiaco aumenta, la sangre flu ye a las extremidades para prepararnos para correr y pelear. Provoca reacción m)s r)pida y compleja que se cono(ca dentro del cuerpo %umano. 'n el p)nico la autorregulación no est) funcionando. Podemos comen(ar a adelantar una %ipótesis! %ay una reacción de miedo frente a una excitación interna -invisible, sin forma que no encuentra un modo de expresión. +iguiendo esta podemos plantear una segunda! %ay una desconexión entre la ex#eriencia somtica y la co)niti&a. La persona vive un enorme extra5amiento en relación a su propio cuerpo, en relación a las sensaciones org)nicas vividas dentro de su piel. La persona reacciona con p)nico frente a un peligro que vive en su interior. Las causas son totalmente singulares. Clínicamente encontramos mayor tendencia a la desconexión en personas que tuvieron experiencias traum)ticas en forma muy preco( -primeros a5os de vida. 'n esos momentos el mecanismo de desconexión es uno de los pocos recursos de protección disponibles frente a las experiencias excesivas. 'n la mayoría de los pacientes con p)nico podemos encontrar en la anamnesis importantes sentimientos infantiles de indefensión, desprotección, desamparo,
y soledad, en donde la creencia en el mundo y en los propios recursos fueron severamente da5ados y quebrados. 8esde la perspectiva del an)lisis bioenergético reic%iano podemos ordenar la comprensión sintom)tica de los disturbios de p)nico en 3 niveles! "# la desorgani(ación del segmento ocular, # el poco contacto emocional con la parte inferior del cuerpo, 3# la contracción crónica del segmento diafragm)tico y del segmento tor)cico. 'n las crisis de p)nico el movimiento energético es ascendente, de piernas a cabe(a. 'sta desorgani(ación perceptiva activa las ideas de morir o de enloquecer, consecuencia de la desorgani(ación del sistema energético que sustenta la identidad yoica. 'l cuerpo es vivido como una fuente de amena(as. La contracción crónica del segmento diafragm)tico junto con la desconexión y desorgani(ación de la auto percepción -contracción del segmento ocular son bloqueos energéticos que mantienen a la persona en estado de alerta frente a la posibilidad de entrar nuevamente en crisis. 'l objetivo clínico es ayudar al paciente a confiar en su cuerpo y en su capacidad de mantener el equilibrio de su flujo energético. K en este sentido, la paciencia y la firme(a del psicoterapeuta son %erramientas decisivas en todo el Proceso. +e necesita que el psicoanalista este calmo y no alterado ni s%oceado, necesita percibir que se siente relajado y con calma en la situación contratransferencial. La psicoterapia corporal bioenergética con estos pacientes nos va a permitir colocar la mente y el cuerpo juntos, y ayudar a la persona a que este en control de su cuerpo. Lo primero que le vamos a ense5ar es enrai(amiento energético bien simple, con ejercicios de centramiento, respiración y relajación muscular. 'n segundo lugar le ense5aremos a limitar las crisis y a evitarlas, %asta alcan(ar un punto en el desarrollo de la psicoterapia en que ya las mismas no sucedan m)s. +i ayudamos al paciente a confiar en su cuerpo, luego de pocas sesiones podremos %acer posible trabajar din)micamente otros puntos. 'l origen del síndrome de p)nico puede ser buscado en la %istoria de la persona. La técnica m)s efectiva que %emos integrado al an)lisis bioenergético reic%iano para el tratamiento de los trastornos de ansiedad es la del '@86 el '@86 es una metodología que utili(a la capacidad innata de nuestro cerebro para el procesamiento de las situaciones traum)ticas.
