KEPERAWATAN GAWAT DARURAT CEDERA KEPALA
MAKALAH
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat
Disusun Oleh: Deri Ruli Ediana ( 4002160148 )
PROGRAM STUDI STRATA-1 KEPERAWATAN STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG 2017
KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan seluruh alam atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gawat Daryrat. Makalah ini terwujud karena adanya pihak yang telah banyak membantu, membimbing, serta memberi dorongan dan doa dalam menyelesikan makalah ini. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu dan memberi masukan pembuatan makalah ini. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang sekiranya dapat penulis gunakan sebagai masukan untuk untuk perbaikan makalah berikutnya.
Bandung, September 2017
Penulis
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................. i DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii BAB I ...................................................................................................................... 1 PENDAHULUAN .................................................................................................. 1 A. Latar Belakang ............................................................................................... 1 B. Tujuan Penulisan ............................................................................................ 2 C. Metode Penulisan ........................................................................................... 2 BAB II ..................................................................................................................... 3 TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................... 3 A. Pengertian ....................................................................................................... 3 B. Etiologi ........................................................................................................... 3 C. Manifestasi Klinis ........................................................................................... 4 D. Pemeriksaan penunjang .................................................................................. 6 E. Terapi Medis ................................................................................................... 6 F. Klasifikasi ....................................................................................................... 7 G. Patofisiologi/Pathway .................................................................................... 8 BAB III ................................................................................................................... 9 PROSES KEPERAWATAN................................................................................... 9 A. Ilustrasi Kasus ................................................................................................ 9 B. Asuhan Keperawatan ...................................................................................... 9 BAB IV ................................................................................................................. 16 PENUTUP............................................................................................................. 16 A. Simpulan ...................................................................................................... 16 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ iii
ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama pada kelompok umur produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Tidak hanya berakibat pada tingginya angka kematian pada korban kecelakaan. Justru, yang harus menjadi perhatian adalah banyaknya kasus kecacatan dari korban kecelakaan. Khususnya, korban kecelakaan yang menderita cedera kepala. Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. (Muttaqin, 2008), cedera kepala biasanya diakibatkan salah satunya benturan atau kecelakaan. Sedangkan akibat dari terjadinya cedera kepala yang paling fatal adalah kematian. Akibat trauma kepala pasien dan keluarga mengalami perubahan fisik maupun psikologis, asuhan keperawatan pada penderita cedera kepala memegang
peranan
penting
terutama
dalam
pencegahan
komplikasi.
Komplikasi dari cedera kepala adalah infeksi, perdarahan. Cedera kepala berperan pada hampir separuh dari seluruh kematian akibat trauma-trauma. Cedera kepala merupakan keadaanyang serius. Oleh karena itu, diharapkan dengan penanganan yang cepat dan akurat dapat menekan morbiditas dan mortilitas penanganan yang tidak optimal dan terlambatnya rujukan dapat menyebabkan keadaan penderita semakin memburuk
1
B. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui konsep penyakit/kasus cidera kepala. 2. Untuk mengetahui konsep proses keperawatan cidera kepala
C. Metode Penulisan
Dalam
pengumpulan
data-datadalam
penelitian
ini
penulis
menggunakan studi kepustakaan (library research), dengan merujuk kepada artikel, buku-buku, dan internet, karena keterbatasan enulis dalam mencari data-data yang original.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. (Muttaqin, 2008) Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (acceleasi – decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serata notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tingkat pencegahan, (Musliha, 2010).
B. Etiologi
1. Kecelakaan Lalu Lintas Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kenderan bermotor bertabrakan dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada pengguna jalan raya . 2. Jatuh Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun maupun sesudah sampai ke tanah.
3
3. Kekerasan Menurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara paksaan).
C. Manifestasi Klinis
Adapun manifestasi klinis dari cedera kepala adalah sebagai berikut : 1. Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia, cara berjalan tidak tegap, kehilangan tonus otot. 2. Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardia, yang diselingi dengan bradikardia disritmia). 3. Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis). 4. Inkontinensia kandung kemih atau usus atau mengalami ganggua fungsi. 5. Muntah atau mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur, disfagia). 6. Perubahan kesadaran bisa sampai koma. 7. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). 8. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris) deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. 9. Kehilangan
penginderaan
seperti
pengecapan,
penciuman
dan
pendengaran, wajah tidak simetris, refleks tendon tidak ada atau lemah, kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. 10. Wajah menyeringai, respon pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih. 11. Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, terdesak, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).
4
12. Fraktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, kulit : laserasi, abrasi, perubahan warna, adanya aliran cairan (drainase) dari telinga atau hidung (CSS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi tubuh. 13. Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, berbicara berulang – ulang. 14. Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan. 15. Cemas,delirium, agitasi, bingung, depresi, dan impulsif. 16. Mual, muntah, mengalami perubahan selera. 17. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope,
tinitus,kehilangan
pendengaran.
Perubahan
dalam
penglihatan,seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia, gangguan pengecapan dan penciuman. 18. Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama. 19. Pada kontusio, segera terjadi kehilangan kesadaran, pada hematoma, kesadaran mungkin hilang, atau bertahap sering dengan membesarnya hematoma atau edema intestisium. 20. Respon pupil mungkin lenyap atau segera progresi f memburuk. 21. Perubahan prilaku, kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik timbul dengan segera atau secara lambat. 22. Hematoma epidural dimanifestasikan dengan awitan yang cepat. Hematoma
ini
mengancam
hidup
dan
dikarakteristikkan
dengan
detoriorasi yang cepat, sakit kepala, kejang, koma dan hernia otak dengan kompresi pada batang otak. 23. Hematoma subdural terjadi dalam 48 jam cedera dan dikarakteristikkan dengan sakit kepala, agitasi, konfusi, mengantuk berat, penurunan tingkat kesadaran, dan peningkatan TIK. Hematoma subdural kronis juga dapat terjadi. 24. Perubahan ukuran pupil (anisokoria) 25. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertenai, depresi pernapasan)
5
26. Apabila meningkatnya tekanan intracranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal ekstrimitas
D. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada pasien dengan ceder a kepala menurut Muttaqin (2008), yaitu : 1. CT-Scan atau MRI (tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. 2.
EEG ( Elektroensefalografi) : melihat keberadaan dan perkembangan gelombang patologis.
3. Foto rontgen : mendeteksi perubahan strukur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang. 4. PET ( Pasitron Emisson Tomography) : mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak. 5. Angiografi serebral : menunjukkan kelainansirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan, dan trauma. 6. Kadar elektrolit : mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial (TIK).
E. Terapi Medis
Penatalaksanaan medis pada cidera kepala menurut Musliha (2010) sebagai berikut: 1. Bedrest total 2. Pemberian obat-obatan 3. Observasi tanda-tanda vital (GCS)
6
Adapun prioritas perawatannya adalah : 1. Maksimalkan perfusi/ fungsi otak 2. Mencegah komplikasi 3. Pengaturan fungsi secara optimal/ mengembalikan ke fungsi normal 4. Mendukung proses pemulihan koping klien/ keluarga 5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, rognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi
F. Klasifikasi
Menurut Wahjoepramono, 2005 (dalam Nasir, 2012)) Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (GCS) yaitu: 1. Ringan, GCS 13 – 15.Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma. 2. Sedang, GCS 9 – 12. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak. 3. Berat,GCS 3 – 8. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intracranial.
7
G. Patofisiologi/Pathway
8
BAB III PROSES KEPERAWATAN
A. Ilustrasi Kasus
Pasien Tn.X datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 20 .30 wib tanggal 22 desember 2011. Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah hematome,keluar darah dari mulut, telinga dan hidung, pasien sesak.
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian a. Pengkajian Primer 1) Airway : Kepatenan jalan napas, apakah ada sekret, hambatan jalan napas. 2) Breathing
:
Pola napas, frekuensi pernapasan, kedalaman
pernapasan, irama pernapasan, tarikan dinding dada, penggunaan otot bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung. 3) Circulation : Frekuensi nadi, tekanan darah, adanya perdarahan, kapiler refill. 4) Disability : Tingkat kesadaran, GCS, adanya nyeri. 5) Exposure : Suhu, lokasi luka. b. Pengkajian Sekunder 1) Pemeriksaan fisik
Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik).
Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK.
Sistem saraf : Kesadaran GCS, fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan
9
fungsi saraf kranial, fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
Sistem pencernaan : bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar
tanyakan
pola makan? Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.
Sistem perkemihan : retensi urine, konstipasi, inkontinensia.
Sistem
musculoskeletal
:
kerusakan
area
motorik
hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
Psikososial : data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang Waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. 3) Riwayat Penyakit Dahulu Haruslah
diketahui
apakah
klien
pernah
mengalami
kecelakaan/cedera sebelumnya, atau kejang/ tidak. Apakah ada riwayat penyakti baik yang berhubungan dengan system persarafan ataupun sistemis lainya. Jika pernah kecelakaan bagimana penyembuhannya. Bagaimana asupan nutrisi. 4) Riwayat Keluarga Apakah ibu klien pernah mengalami preeklamsia/ eklamsia, penyakit sistemis seperti DM, hipertensi, penyakti degeneratif lainnya.
10
2. Analisa Data Data senjang
No 1.
DO :
Interpretasi data
Masalah
Trauma kepala
Pola nafas tidak
-suara nafas stridor
efektif
-terdapat sumbatan berupa
Kerusakan pada
darah dan lendir
tulang tengkorak
-pasien
terlihat
sesak
frekuensi pernafasan 32 x
Perdarahan
/m proses desak DS : -keluarga
ruang pada area mengatakan
otak
pasien belum sadar herniasiasi otak /otak terdesak kebawah melalui tentorium
menekan pusat vasomotor ,cerebral posterior ,N III,serabut RAS
menekan untuk pertahankan: kesadaran,TD,HR
pusat nafas terganggu
.
pola nafas tidak efektif 11
2
D O:
trauma kepala
jaringanserebral
-tingkat kesadaran sopor kerusakan pada -GCS 7(E 2,M3,V2)
tulang tengkorak
-akral dingin perdarahan
-CRT > 3 detik
penambahan DS: -keluarga
Gangguan perfusi
volume intakranial pada cavum
mengatakan
serebral
pasien masih belum sadar
proses desak ruang pada area otak
kompresi pada vena sehingga terjadi stagnasi aliran darah
peningkatan TIK
penurunan aliran darah ke otak
perubahan perfusi jaringan serebral
12
3. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan pada cedera kepala menurut Musliha (2010) adalah sebagai berikut: a. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udem otak, gangguan peredaran darah karena adanya penekanan dari lesi (perdarahan, hematoma). b. Tidak
efektinya
pola
pernapasan
berhubungan
dengan
depresi/kerusakan pusat pernapasan di otak (medulla oblongata).
Diagnosa lainnya: c. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum. d. Potensial terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan darah di dalam otak. e. Gangguan
mobilisasi
fisik
berhubungan
dengan
penurunan
kesadaran, imobilisasi, aturan terapi untuk tirah baring. f. Resiko gangguan itegritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, tidak kuatnya sirkulasi perifer.
13
4. Intervensi Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
DX 1
2
Intervensi
Setelah dilakukan 1. Pertahankan kepala dan tindakan leher tetap posisi datar keperawatan atau tengah ( posisi selama 1x24 jam supinasi). pola nafas dapat efektif dengan 2. Observasi fungsi kriteria hasil : pernafasan, catat frekuensi pernafasan, Tidak ada dispnea atau perubahan penggunaan tanda-tanda vital. otot bantu pernafasan. Tidak sianosis CRT < 3 detik 3. Evaluasi pergerakan RR< 24x/menit dinding dada dan Tidak auskultasi bunyinya. terpasang 4. Berikan terapi O2 oksigen sebanyak 3 liter dan Secret lender 5. Pemasangan gudele dan berkurang lakukan penghisapan lendir
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam gangguan perfusi jaringan dapat teratasi dengan criteria hasil :
Nilai GCS meningkat yaitu 12 Kesadaran membaik
1. Evaluasi nilai GCS klien 2. Pantau TTV klien
Rasional 1. Kepala yang tidak posisi netral dapat menekan JVP aliran darah ke otak.
2. Distres pernafasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologis dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia. 3. Sebagai pedoman kelancaran pola pernafasan. 4. Memberikan adekuat O2 dalam darah dan aliran ke otak 5. Sebagai alat bantu supaya jalan napas tidak tertutup
1. Menentukan status neurologis 2. Perubahan TTV mendadak dapat menentukan peningkatan TIK dan trauma batang otak 3. Pertahankan kepala dan 3. Kepala yang tidak posisi leher tetap posisi datar netral dapat menekan JVP (posisi supinasi) aliran darah keotak 4. Evaluasi keadaan pupil, 4. Untukmenentukan apakah ukuran, ketajaman, batangotak masih baik dan kesamaan antara kiri dan masih ada respons kanan dan reaksi terhadap cahaya atau
14
yaitu compos terhadap rangsangan tidak. mentis cahaya Tanda-tanda 5. Kolaborasi dalam 5. Untuk membantu proses vital normal pemberian obat sesuai penyembuhan TD indikasi 120/80Mmh 6. Anjurkan pada keluarga 6. Memberikan lingkungan N : 90 x/menit untuk batasi pengunjung nyaman untuk RR : 24 menghindari ketegangan x/menit dapat mempertahankan S : 37 C kita terjadinya peningkatan TIK 7. Memberikan adekuat O2 7. Pemberian terapi O2 dan dalam darah dan aliran ke penghisapan lendir otak 8. Lakukan pemasang NGT 8. Untuk mengurangi adanya tekanan TIK 9. Lakukan pemasangan 9. Untuk memenuhi ADL kateter dan mengetahui keseimbangan cairan.
6. Evaluasi Evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. pengaruh
Evaluasi
intervensi
menyediakan
yang
telah
nilai
informasi
direncanakan
dan
mengenai merupakan
perbandingan hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat dalam proses perencanaan. Evaluasi pada klien cedera kepala diharapkan : a) Perubahan perfusi jaringan cerebral teratasi b) Jalan nafas berfungsi dengan baik c) Pola nafas normal d) Kebutuhan sehari-hari terpenuhi e) Rasa nyaman terpenuhi f) Gangguan komunikasi verbal teratasi g) Gangguan keseimbangan cairan teratasi h) Kerusakan mobilitas fisik teratasi i) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi j) Infeksi tidak terjadi
15
BAB IV PENUTUP
A. Simpulan
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. (Muttaqin, 2008). Cidera kepala bisa terjadi karena : kecelakaan lalu lintas, jatuh maupun kekerasan. Penatalaksanaan pasien cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya cedera dan dilakukan menurut prioritas yang ideal dilakukan oleh tim perawat yang terlatih dan dokter spesialis saraf dan bedah saraf, radiologi, anastesi, dan rehabilitasi medik. Klien dengan cedera kepala harus dipantau terus dari tempat kecelakaan, selama transortasi: di ruang gawat darurat, unit radioloy, ruang perawatan dan dan unit ICU sebab sewaktu-waktu dapat berubah akibar aspirasi, hipotensi, kejang dan sebagainya. Menurut prioritas tindakan pada cidera kepala ditentukan berdasarkan beratnya cidera yang didasarkan atas kesadaran pada saat diperiksa. Asuhan keperawatan cedera kepala proses keperawatan terdiri atas pengkajian keperawatan yang berisi riwayat keperawatan, faktor yang berhubungan, pengkajian fisik, pemeriksaan labolatorium atau diagnostik lainnya. Kemudian melakukan diagnosis dan intervensi sesuai dengan kebutuhan pasien
16
DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salema Medika Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta : Nuha Medika Nasir, Muhammad. 2012. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD SRAGEN. UMS: Skripsi https://www.scribd.com/document_downloads https://www.academia.edu
iii
