LAPORAN PENDAHULUAN KASUS NYERI DADA ( CHEST PAIN)
A. Pengertian
Nyeri dada adalah perasaan nyeri / tidak enak yang mengganggu daerah dada dan seringkali merupakan rasa nyeri yang diproyeksikan pada dinding dada (referred pain). Nyeri Coroner adalah rasa sakit akibat terjadinya iskemik miokard karena suplai aliran darah koroner yang pada suatu saat tidak mencukupi untuk kebutuhan metabolisme miokard. Nyeri dada akibat penyakit paru misalnya radang pleura (pleuritis) karena lapisan paru saja yang bisa merupakan sumber rasa sakit, sedang pleura viseralis dan parenkim paru tidak menimbulkan rasa sakit. B. Etiologi
Nyeri dada dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu : 1. Nyeri dada pleuritik Nyeri dada pleuritik biasa lokasinya posterior atau lateral. Sifatnya tajam dan seperti ditusuk. Bertambah nyeri bila batuk atau bernafas dalam dan berkurang bila menahan nafas atau sisi dada yang sakit digerakan. Nyeri berasal dari dinding dada, otot, iga, pleura perietalis, saluran nafas besar, diafragma, mediastinum dan saraf interkostalis. Nyeri dada pleuritik dapat disebakan oleh Difusi pelura akibat infeksi paru, emboli paru, keganasan atau radang subdiafragmatik pneumotoraks dan penumomediastinum penumomediastinum 2. Nyeri dada non pleuretik Nyeri dada non-pleuritik biasanya lokasinya sentral, menetap atau dapat menyebar ke tempat lain. Plaing sering disebabkan oleh kelainan di luar paru : a. Kardial 1) Iskemik miokard akan menimbulkan rasa tertekan atau nyeri substernal yang menjalar ke aksila dan turun ke bawah ke bagian dalam lengan terutama lebih sering ke lengan kiri. Rasa nyeri juga dapat menjalar ke epigasterium, leher, rahang, lidah, gigi, mastoid dengan atau tanpa nyeri dada substernal. Nyeri disebabkan karena saraf eferan viseral akan terangsang selama iskemik miokard, akan tetapi korteks serebral tidak 1
dapat menentukan apakah nyeri berasal sari miokard. Karena rangsangan saraf melalui medula spinalis T1-T4 yang juga merupakan jalannya rangsangan rangsangan saraf sensoris dari sistem somatis yang lain. Iskemik miokard
dapat menentukan apakah nyeri berasal sari miokard. Karena rangsangan saraf melalui medula spinalis T1-T4 yang juga merupakan jalannya rangsangan rangsangan saraf sensoris dari sistem somatis yang lain. Iskemik miokard terjadi bila kebutuhan 02 miokard tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah koroner. Pada penyakit jantung koroner aliran darah ke jantung akan berkurang karena adanya penyempitan pembuluh darah koroner. Ada 3 sindrom iskemik yaitu : a) Angina stabil (Angina klasik, Angina of Effort) : Serangan nyeri dada khas yang timbul waktu bekerja. Berlangsung hanya beberapa menit dan menghilang dengan nitrogliserin atau istirahat. Nyeri dada dapat timbul setelah makan, pada udara yang dingin, reaksi simfatis yang berlebihan atau gangguan emosi. b) Angina tak stabil (Angina preinfark, Insufisiensi koroner akut) : Jenis Angina ini dicurigai bila penderita telah sering berulang kali mengeluh rasa nyeri di dada yang timbul waktu istirahat atau saat kerja ringan dan berlangsung lebih lama. c) Infark miokard : Iskemik miokard yang berlangsung lebih dari 20-30 menit dapat menyebabkan infark miokard. Nyeri dada berlangsung lebih lama, menjalar ke bahu kiri, lengan dan rahang. Berbeda dengan
angina
pektoris,
timbulnya
nyeri
dada
tidak
ada
hubungannya dengan aktivitas fisik dan bila tidak diobati berlangsung dalam beberapa jam. Disamping itu juga penderita mengeluh dispea, palpitasi dan berkeringat. Diagnosa ditegakan berdasarkan serioal EKG dan pemeriksa enzym jantung. j antung. 2) Prolaps katup mitral dapat menyebabkan nyeri dada prekordinal atau substernal yang dapat berlangsung sebentar maupun lama. Adanya murmur akhir sisttolik dan mid sistolik-click dengan gambaran echokardiogram echokardiogram dapat membantu menegakan diagnose. 3) Stenosis aorta berat atau substenosis aorta hipertrofi yang idiopatik juga dapat menimbulkan nyeri dada iskemik. b. Perikardial Saraf sensoris untuk nyeri terdapat pada perikardium parietalis diatas diafragma. Nyeri perikardila lokasinya di daerah sternal dan area 2
preokordinal, tetapi dapat menyebar ke epigastrium, leher, bahu dan punggung. Nyeri bisanya seperti ditusuk dan timbul pada aktu menarik nafas dalam, menelan, miring atau bergerak.
preokordinal, tetapi dapat menyebar ke epigastrium, leher, bahu dan punggung. Nyeri bisanya seperti ditusuk dan timbul pada aktu menarik nafas dalam, menelan, miring atau bergerak. Nyeri hilang bila penderita duduk dan berdandar ke depan. Gerakan tertentu dapat menambah rasa nyeri yang membedakannya dengan rasa nyeri angina. Radang perikardial diafragma lateral dapat menyebabkan nyeri epigastrum dan punggung seperti pada pankreatitis atau kolesistesis c. Aortal Penderita hipertensi, koartasio aorta, trauma dinding dada merupakan resiko tinggi untuk pendesakan aorta. Diagnosa dicurigai bila rasa nyeri dada depan yang hebat timbul tiba- tiba atau nyeri interskapuler. Nyeri dada dapat menyerupai infark miokard akan tetapi lebih tajam dan lebih sering menjalar ke daerah interskapuler serta turun ke bawah tergantung lokasi dan luasnya pendesakan. d. Gastrointestinal Refluks geofagitis, keganasan atau infeksi esofagus dapat menyebabkan nyeri esofageal. Nyeri esofageal lokasinya di tengah, dapat menjalar ke punggung, bahu dan kadang – kadang ke bawah ke bagian dalam lengan sehingga seangat menyerupai nyeri angina. Perforasi ulkus peptikum, pankreatitis akut distensi gaster kadang – kadang dapat menyebabkan nyeri substernal sehingga mengacaukan nyeri iskemik kardinal. Nyeri seperti terbakar yang sering bersama – sama dengan disfagia dan regurgitasi bila bertambah pada posisi berbaring dan berurang dengan antasid adalah khas untuk kelainan esofagus, foto gastrointestinal secara serial, esofagogram, test perfusi asam, esofagoskapi dan pemeriksaan gerakan esofageal dapat membantu menegakan diagnosa. e. Muskuloskletal Trauma lokal atau radang dari rongga dada otot, tulang kartilago sering menyebabkan nyeri dada setempat. Nyeri biasanya timbul setelah aktivitas fisik, berbeda halnya nyeri angina yang terjadi waktu exercis. Seperti halnya nyeri pleuritik. Neri dada dapat bertambah waktu bernafas dalam. Nyeri otot juga timbul pada gerakan yang berpuitar sedangkan nyeri pleuritik biasanya tidak demikian. 3
f. Fungsional Kecemasan dapat menyebabkan nyeri substernal atau prekordinal, rasa tidak enak di dada, palpilasi, dispnea, using dan rasa takut mati. Gangguan
f. Fungsional Kecemasan dapat menyebabkan nyeri substernal atau prekordinal, rasa tidak enak di dada, palpilasi, dispnea, using dan rasa takut mati. Gangguan emosi tanpa adanya klealinan objektif dari organ jantung dapat membedakan nyeri fungsional dengan nyeri iskemik miokard. g. Pulmonal Obstruksi saluran nafas atas seperti pada penderita infeksi laring kronis dapat menyebakan nyeri dada, terutama terjadi pada waktu menelan. Pada emboli paru akut nyeri dada menyerupai infark miokard akut dan substernal. Bila disertai dengan infark paru sering timbul nyeri pleuritik. Pada hipertensi pulmoral primer lebih dari 50% penderita mengeluh nyeri prekordial yang terjadi pada waktu exercise. Nyeri dada merupakan keluhan utama pada kanker paru yang menyebar ke pleura, organ medianal atau dinding dada. C. Patofisiologi
Terjadi penonjolan sistolik (diskinesia) dengan akibat penurunan ejection fraction, isi sekuncup (stroke volume) dan peningkatan volume akhir distolik ventrikel kiri. Tekanan akhir diastolik ventrikel kiri naik dengan akibat tekanan atrium kiri juga naik. Peningkatan tekanan atrium kiri di atas 25 mmHg yang lama akan menyebabkan transudasi cairan ke jaringan interstisium paru (gagal jantung). Pemburukan hemodinamik ini bukan saja disebakan karena daerah infark, tetapi juga daerah iskemik di sekitarnya. Miokard yang masih relatif baik akan mengadakan kompensasi,
khususnya
dengan
bantuan
rangsangan
adrenergeik,
untuk
mempertahankan curah jantung, tetapi dengan akibat peningkatan kebutuhan oksigen miokard Kompensasi ini jelas tidak akan memadai bila daerah yang bersangkutan juga mengalami iskemia atau bahkan sudah fibrotik. Bila infark kecil dan miokard yang harus berkompensasi masih normal, pemburukan hemodinamik akan minimal. Sebaliknya bila infark luas dan miokard yang harus berkompensasi sudah buruk akibat iskemia atau infark lama, tekanan akhir diastolik ventrikel kiri akan naik dan gagal jantung terjadi. Sebagai akibat sering terjadi perubahan bentuk serta ukuran ventrikel kiri dan tebal jantung ventrikel baik yang terkena infark maupun yang non infark. Perubahan tersebut menyebabkan remodeling ventrikel yang nantinya akan mempengaruhi fungsi ventrikel dan timbulnya aritmia.
4
Perubahan-perubahan hemodinamik ini tidak statis. Bila makin tenang fungsi jantung akan membaik walaupun tidak diobati. Hal ini disebabkan karena daerahdaerah yang tadinya iskemik mengalami perbaikan. Daerah-daerah diskinetik akan
Perubahan-perubahan hemodinamik ini tidak statis. Bila makin tenang fungsi jantung akan membaik walaupun tidak diobati. Hal ini disebabkan karena daerahdaerah yang tadinya iskemik mengalami perbaikan. Daerah-daerah diskinetik akan menjadi akinetik, karena terbentuk jaringan parut yang kaku. Miokard sehat dapat pula mengalami hipertropi. Sebaliknya perburukan hemodinamik akan terjadi bila iskemia berkepanjangan atau infark meluas. Terjadinya penyulit mekanis seperti ruptur septum ventrikel, regurgitasi mitral akut dan aneurisma ventrikel akan memperburuk faal hemodinamik jantung. Aritmia merupakan penyulit tersering dan terjadi terutama pada menit-menit atau jam-jam pertama setelah serangan. Hal ini disebabkan oleh perubahan-perubahan masa refrakter, daya hantar rangsangan dan kepekaaan terhadap rangsangan. D. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala yang biasa menyertai nyeri dada adalah : 1. Nyeri ulu hati 2. Sakit kepala 3. Nyeri yang diproyeksikan ke lengan, leher, punggung 4. Diaforesis / keringat dingin 5. Sesak nafas 6. Takikardi 7. Sesak nafas 8. Kulit pucat 9. Sulit tidur (insomnia) 10. Mual, Muntah, Anoreksia 11. Cemas, gelisah, fokus pada diri sendiri 12. Kelemahan 13. Wajah tegang, merintih, menangis 14. Perubahan kesadaran E. Pemeriksaan penunjang
1. EKG 12 lead selama episode nyeri a. Takhikardi / disritmia b. Rekam EKG lengkap : T inverted, ST elevasi / depresi, Q Patologis c. Pemeriksaan darah rutin, kadar glukosa, lipid dan EKG waktu istirahat perlu dilakukan. Hasilnya meungkin saja normal walaupun ada penyakit jantung 5
koroner yang berat. EKG bisa didapatkan gambaran iskemik dengan infark miokard lama atau depresi ST dan T yang terbalik pada penyakit yang lanjut. 2. Laboratorium
koroner yang berat. EKG bisa didapatkan gambaran iskemik dengan infark miokard lama atau depresi ST dan T yang terbalik pada penyakit yang lanjut. 2. Laboratorium a. Kadar enzim jantung : CK, CKMB, LDH b. Fungsi hati : SGOT, SGPT c. Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin d. Profil Lipid : LDL, HDL 3. Foto Thorax 4. Echocardiografi 5. Kateterisasi jantung F. Terapi / penatalaksanaan
1. Pengobatan a. Nitrat Nitrat meningkatkan pemberian D2 miokard dengan dialatasi arteri epikardial tanpa mempengaruhi, resistensi arteriol arteri intramiokard. Dilatasi terjadi pada arteri yang normal maupun yang abnormal juga pada pembuluh darah kolateral sehingga memperbaiki aliran darah pada daerah isomik. Toleransi sering timbul pada pemberian oral atau bentuk lain dari nitrat longacting termasuk pemberian topikal atau transdermal. Toleransi adalah suatu keadaan yang memerlukan peningkatan dosis nitrat untuk merangsang efek hemodinamik atau anti-angina. Nitrat yang short-acting seperti gliseril tr initrat kemampuannya terbatas dan harus dipergunakan lebih sering. Sublingual dan jenis semprot oral reaksinya lebih cepat sedangkan jenis buccal mencegah angina lebih dari 5 am tanpa timbul toleransi b. Beta bloker Beta – Bloker tetap merupakan pengobatan utama karena pada sebagian besar penderita akan mengurangi keluhan angina. Kerjanya mengurangi denyut jantung, kontasi miokard, tekanan arterial dan pemakaian O2. Beta Bloker lebih jarang dipilih diantara jenis obat lain walaupun dosis pemberian hanya sekali sehari. Efek samping jarang ditemukan akan tetapi tidak boleh diberikan pada penderita dengan riwayat bronkospasme, bradikardi dan gagal jantung.
6
c. Ca-antagonis Kerjanya mengurangi beban jantung dan menghilangkan spasma koroner, Nifedipin dapat mengurangi frekuensi serangan anti-angina, memperkuat efek
c. Ca-antagonis Kerjanya mengurangi beban jantung dan menghilangkan spasma koroner, Nifedipin dapat mengurangi frekuensi serangan anti-angina, memperkuat efek nitrat oral dan memperbaiki toleransi exercise. Merupakan pilihan obat tambahan yang bermanfaat terutama bila dikombinasi dengan beta-bloker sangat efektif karena dapat mengurangi efek samping beta bloker. Efek anti angina lebih baik pada pemberian nifedipin ditambah dengan separuh dosis beta-bloker daripada pemberian beta-bloker saja. Jadi pada permulaan pengobatan angina dapat diberikan beta-bloker di samping sublingual gliseril trinitrat dan baru pada tingkat lanjut dapat ditambahkan nifedi-pin. Atau kemungkinan lain sebagai pengganti betabloker dapat diberi dilti azem suatu jenis ca-antagonis yang tidak merangsang tahikardi. Bila dengan pengobatan ini masih ada keluhan angina maka penderita harus direncanakan untuk terapi bedah koroner. Pengobatan pada angina tidak stabil prinsipnya sama tetapi penderita harus dirawat di rumah sakit. Biasanya keluhan akan berkurang bila ca-antagonis ditambah pada betabloker akan tetapi dosis harus disesuaikan untuk mencegah hipertensi. Sebagian penderita sengan pengobatan ini akan stabil tetapi bila keluhan menetap perlu dilakukan test exercise dan arteriografi koroner. Sebagian penderita lainnya dengan risiko tinggi harus diberi nitrat i.v dan nifedipin harus dihentikan bila tekanan darah turun. Biasanya kelompok ini harus segera dilakukan arteriografi koroner untuk kemudian dilakukan bedah pintas koroner atau angioplasti. d. Antipletelet dan antikoagulan Segi lain dari pengobatan angina adalah pemberian antipletelet dan antikoagulan. Cairns dkk 1985 melakukan penelitian terhadap penderita angina tak stabil selama lebih dari 2 tahun, ternyata aspirin dapat menurunkan mortalitas dan insidens infark miokard yang tidak fatal pada penderita angina tidak stabil. Pemberian heparin i.v juga efeknya sama dan sering diberikan daripada aspirin untuk jangka pendek dengan tujuan menstabilkan keadaan penderita sebelum arteriografi. Terdapat obat-obatan pada angina pektoris tak stabil secara praktis dapat disimpulkan sebagai berikut :
7
1) Heparin i.v dan aspirin dapat dianjurkan sebagai pengobatan rutin selama fase akut maupun sesudahnya 2) Pada penderita yang keadaannya cenderung tidak stabil dan belum
1) Heparin i.v dan aspirin dapat dianjurkan sebagai pengobatan rutin selama fase akut maupun sesudahnya 2) Pada penderita yang keadaannya cenderung tidak stabil dan belum mendapat pengobatan, beta-bloker merupakan pilihan utama bila tidak ada kontra indikasi. Tidak ada pemberian kombinasi beta-bloker dengan caantagonis diberikan sekaligus pada permulaan pengobatan. 3) Pada penderita yang tetap tidak stabil dengan pemberian beta-bloker dapat ditambah dengan nifedipin. 4) Pengobatan tunggal dengan nifedipin tidak dianjurkan. 2. Pembedahan Bedah pintas koroner (Coronary Artery Bypass Graft Surgery) Walupun pengobatan dengan obat-obatan terbaru untuk pengobatan angina dapat memeperpanjang masa hidup penderita, keadaan tersebut belum dapat dibuktikan pada kelompok penderita tertentu terutama dengan penyakit koroner proksimal yang berat dan gangguan fungsi ventrikel kiri dengan risiko kerusakan mikardium yang luas (Rahimtoola 1985). Pembedahan lebih bagus hasilnya dalam memperbaiki gejala dan kapasitas exercise pada angina sedang sampai berat. Perbaikan gejala angina didapatkan pada 90% penderita selama 1 tahun pertama dengan kekambuhan setelah itu 6% pertahun. Kekambuhan yang lebih cepat biasanya disertai dengan penutupan graft akibat kesulitan teknis saat operasi sedangkan penutupan yang lebih lama terjadi setelah 5 – 12 tahun sering karena adanya graft ateroma yang kembali timbul akibat pengaruh peninggian kolesterol dan diabetes. Penelitian selama 10 tahun mendapatkan kira-kira 60% graft vena tetap baik dibandingkan dengan 88% graft a. mamaria interna. Mortalitas pembedahan tidak lebih dari 2% akibat risiko yang besar pada penderita angina tak stabil dengan fungsi ventrikel kiri yang buruk. Resiko meninggi pada umur lebih dari 65 tahun akibat penyakit yang lebih berat terutama pada kerusakan ventrikel kiri walaupun memberikan respons yang baik dengan graft dan sekarangpun pembedahan biasa dilakukan pada penderita umur 20 tahun. Morbiditas pembedahan juga tidak sedikit yaitu sering didapatkan perubahan neuropsikiatrik sementara dan insidens stroke 5%. Akan tetapi kebanyakan penderita lambat laun akan kembali seperti semula. 8
G. Konsep Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang
G. Konsep Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak. Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan. Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem asuhan keperawatan antara lain : 1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat. 2. Keterbatasan sumber daya dan waktu. 3. Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia, seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas. 4. Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi. 5. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat. Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi : 1. Penjaminan keselamatan diri perawat dan klien yang terjaga : perawat harus menerapkan prinsip Universal Precaution dan mencegah penyebab infeksi. 2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menentukan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan. 3. Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikososial klien. 4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat. 5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan. 6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah dan cepat. 7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.
9
Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan Keperawatan di ruangan gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien gawat darurat.
Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan Keperawatan di ruangan gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien gawat darurat. 1. Pengkajian a. Standar Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan. b. Keluaran Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien gawat darurat. c. Proses Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian terbagi dua : 1) Pengkajian Primer ( primary survey) Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah aktual/potensial dari kondisi life threatning (berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan. Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan : A = Airway dengan kontrol servikal
Kaji : -
Bersihan jalan nafas
-
Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
-
Distress pernafasan
-
Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
B = Breathing dan ventilasi
Kaji : -
Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada
-
Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
-
Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
C = Circulation
10
Kaji : -
Denyut nadi karotis Tekanan darah
Kaji : -
Denyut nadi karotis
-
Tekanan darah
-
Warna kulit, kelembaban kulit
-
Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
D = Disability
Kaji : -
Tingkat kesadaran
-
Gerakan ekstremitas
-
GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P = pain/respon nyeri, U = unresponsive.
-
Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.
E = Eksposure
Kaji : -
Tanda-tanda trauma yang ada.
2) Pengkajian Sekunder (secondary survey) Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki. a) Pengkajian Riwayat Penyakit : Komponen yang perlu dikaji : -
Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit
-
Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit
-
Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera
-
Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)
-
Waktu makan terakhir
-
Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien. Metode pengkajian : Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :
11
S (signs and symptoms)
: tanda dan gejala yang diobservasi dan dirasakan klien
S (signs and symptoms)
: tanda dan gejala yang diobservasi dan dirasakan klien
A (Allergis)
: alergi yang dipunyai klien
M (medications)
: tanyakan obat yang telah diminum klien untuk mengatasi nyeri
P (pertinent past medical hystori)
: riwayat penyakit yang diderita klien
L (last oral intake
: makan/minum terakhir; jenis makanan,
solid or liquid)
ada
penurunan
atau
peningkatan
kualitas makan E (event leading to injury or illnes)
: pencetus/kejadian penyebab keluhan
Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :
P (provoked)
: pencetus nyeri, tanyakan hal yang menimbulkan dan mengurangi nyeri
Q (quality)
: kualitas nyeri
R (radian)
: arah penjalaran nyeri
S (severity)
: skala nyeri ( 1 – 10 )
T (time)
: lamanya nyeri sudah dialami klien
b) Tanda-tanda vital dengan mengukur : -
Tekanan darah
-
Irama dan kekuatan nadi
-
Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan
-
Suhu tubuh
c) Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi : Pengkajian kepala, leher dan wajah
-
Periksa rambut, kulit kepala dan wajah Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing.
-
Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau keluaran lain seperti cairan otak. 12
-
Periksa leher Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan
-
Periksa leher Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan.
Pengkajian dada
Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks : -
Kelainan bentuk dada
-
Pergerakan dinding dada
-
Amati penggunaan otot bantu nafas
-
Perhatikan
tanda-tanda
injuri
atau
cedera,
petekiae,
perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi Pengkajian Abdomen dan Pelvis
Hal-hal yang perlu dikaji : -
Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
-
Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi, distensi abdomen dan jejas
-
Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
-
Nadi femoralis
-
Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
-
Distensi abdomen
Pengkajian Ekstremitas
Hal-hal yang perlu dikaji : -
Tanda-tanda injuri eksternal
-
Nyeri
-
Pergerakan
-
Sensasi keempat anggota gerak
-
Warna kulit
-
Denyut nadi perifer
Pengkajian Tulang Belakang
Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji : -
Deformitas
-
Tanda-tanda jejas perdarahan 13
-
Jejas
-
Laserasi Luka
-
Jejas
-
Laserasi
-
Luka
Pengkajian Psikosossial
Meliputi : -
Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan
-
Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus seperti sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun anggota keluarga
-
Kaji
adanya
tanda-tanda
gangguan
psikososial
yang
dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat dan hiperventilasi. 3) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan meliputi : a. Radiologi b. Pemeriksaan laboratorium c. USG dan EKG 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan Gawat Darurat yang dapat muncul pada kasus Nyeri Dada (chest pain) antara lain : a. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik b. Perubahan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen c. Intoleran aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai 02 miokard dan kebutuhan d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
14
ASUHAN KEPERAWATAN Pada Gangguan Sistem Kardiovaskuler Dengan Diagnosa Medis Chest Pain
ASUHAN KEPERAWATAN Pada Gangguan Sistem Kardiovaskuler Dengan Diagnosa Medis Chest Pain A.
Pengkajian
1. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis No. MR
: : : : : : : : : :
Tn. D 54 Tahun Laki-laki SMA Sopir Islam Kel. Tawaeli Panau, Kec. Palu Utara 17 November 2012 Chest Pain 01-10-89
2. Penanggung Jawab Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan Agama Alamat Hubungan dgn klien
: : : : : : :
Tn. A 45 tahun Laki-laki SMA Islam Kel. Tawaeli Panau, Kec. Palu Utara Kakak
3. Pengkajian Primer Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas, tampak penggunaan otot napas tambahan
Breathing
Dyspnea, irama cepat dan dangkal, spontan, P : 30 x/menit
Circulation
Nadi radialis cepat, kuat angkat, ireguler, N : 120 x/menit
Disability
a. GCS : E4V5M6 b. Kesadaran : Composmentis
4. Pengkajian Sekunder a. Riwayat Penyakit sekarang : Klien masuk dengan keluhan sakit dada sebelah kiri, keluhan memberat bila berbaring, sesak bila merasakan nyeri, keluhan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pengkajian nyeri (PQRST) : Klien mengatakan nyeri dirasakan tiba-tiba dan memberat jika klien berbaring, kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum hilang timbul, nyeri dirasakan dari dada sebelah kiri menjalar sampai seluruh tangan kiri, skala nyeri yang dirasakan sampai skala 9, dan nyeri dirasakan oleh klien sejak 4 hari yang lalu.
15
b. Riwayat penyakit terdahulu Klien riwayat HT lama, bapak dari klien juga menderita penyakit yang sama dengan klien. c. Riwayat pengobatan
b. Riwayat penyakit terdahulu Klien riwayat HT lama, bapak dari klien juga menderita penyakit yang sama dengan klien. c. Riwayat pengobatan Klien sering kontrol ke poliklinik di RSD Madani. d. Riwayat Alergi (obat dan makanan) : Klien tidak ada riwayat alergi dan obat-obatan 5. Tanda-Tanda Vital TD : 230/130 mmHg N
: 120 x/menit
RR : 30 x/menit S
: 36,2⁰C
6. Head to Toe (Pengkajian Fokus) Kepala
Berkeringat, konjungtiva tidak anemis, tidak teraba adanya benjolan.
Leher
Peningkatan JVP R +1 H2O, tidak tampak adanya kelainan pada leher, tidak teraba adanya hematoma
Thoraks
Dada : Tampak penggunanan otot-otot napas tambahan, pergerakan cepat dan dangkal, ireguler, tidak tampak adanya jejas. Terdengar bunyi napas tambahan, brochovesikuler Jantung : Terdengar ireguler dan cepat, tidak terdengar adanya BJ tambahan
Abdomen
Tidak teraba adanya massa, tidak tampak adanya jejas, terdengar bising usus 16 x/menit
Ekstremitas
Akral dingin, teraba nadi radialis, cepat, ireguler dan kuat angkat
Integumen
Berkeringat dingin, S : 36,2 ⁰C
7. Pengkajian Psikososial : Gelisah, klien mengatakan cemas dengan penyakitnya, takikardi dan hyperventilasi 8. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium : - HB - Leukosit - Eritrosit - Hematokrit
: 8,8 mg/dl : 10,700 mg/dl : 2,7 mg/dl : 26 mg/dl 16
- Trombosit - GDS - Urea b. EKG :
: 312.000 mg/dl : 176 mg/dl : 92 mg/dl
- Trombosit : 312.000 mg/dl - GDS : 176 mg/dl - Urea : 92 mg/dl b. EKG : - Tachycardy - Incomplete LBB Blok - ST-T abnormality (maybe ischemia) 9. Therapy dan Instruksi Medis - IVFD RL 12 tts/menit - O2 nasal 3-5 lpm - Injeksi Ranitidine 1 ampul/12 jam/IV - ISDN 3 x 5 mg (SL) - Captopril 2 x 25 mg - Amlopidin 1 x 10 mg - Trombo aspilet 1 x 1 tab - EKG
17
B.
Analisa Data KLASIFIKASI DATA
DS :
PENYEBAB
Iskemik Miokard
MASALAH
Ketidak
B.
Analisa Data KLASIFIKASI DATA
DS : - Klien mengeluh sesak - Klien mengatakan cemas dengan penyakit - Klien mengatakan sesaknya bertambah bila berbaring DO : - Dyspnea - Tampak penggunaan otototot pernapasan tambahan - Irama pernapasan cepat dan dangkal - Hyperventilasi - Klien tampak gelisah - TD : 230/130 mmHg - N : 120 x/mnt - P : 30 x/mnt - S : 36,2⁰C DS : - Klien mengatakan nyeri dirasakan tiba-tiba - Klien mengatakan nyerinya memberat bila berbaring dan merasa seperti ditusuk-tusuk - Klien mengatakan nyeri dirasakan dari dada kiri menjalar ke seluruh tangan kiri - Klien mengatakan skala nyeri yang dirasakan sampai pada skala 9 DO : - Berkeringat - Akral teraba dingin - Peningkatan JVP R +1 H2O - Irama jantung Ireguler - Takikardi - Klien tampak gelisah - Hyperventilasi - TD : 230/130 mmHg - N : 120 x/mnt - P : 30 x/mnt - S : 36,2⁰C
PENYEBAB
Iskemik Miokard Beban Kerja jtg ↑
MASALAH
Ketidak efektifan Pola napas
Vol. Residu Ventrikel ↑ Tek Hidrostatik Kapiler Paru ↑ Perembesan Cairan ke Paru ↑ Odema Paru Fungsi Pernapasan ↓ Dyspnea Iskemik Miokard
Nyeri akut
Suplai O2 miokard ↓ Hypoksia otot jtg Metabolisme anaerob As. laktat ↑ Pelepasan Mediator kimia Merangsang nosiseptor Proses transmisi, transduksi, modulasi Persepsi Nyeri di Hypothalamus
18
C.
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah 1. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan penurunan fungsi paru 2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokard
C.
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah 1. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan penurunan fungsi paru 2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokard
19
D. Asuhan Keperawatan
Nama : Tn. D TGL./JAM 1
17-11-2012 Pkl. 18.30
DIAGNOSA 2
Ketidak efektifan Pola Napas b/d penurunan
Usia : 54 Tahun Jenis Kelamin : L No. MR : 01-10-89 TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
3
4
TUJUAN : Setelah dilakukan
1. Observasi dan
Diagnosa Medis : Chest Pain
IMPLEMENTASI 5
Pkl. 18. 45 1. Mengobservasi TTV setiap
EVALUATION 6
Pkl. 20.30
D. Asuhan Keperawatan
Nama : Tn. D TGL./JAM 1
17-11-2012 Pkl. 18.30
DIAGNOSA 2
Ketidak efektifan Pola Napas b/d penurunan fungsi paru.
Usia : 54 Tahun Jenis Kelamin : L No. MR : 01-10-89 TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
3
4
TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 jam, klien akan menunjukkan pola napas yang efektif. KRITERIA HASIL : 1. Klien akan mengatakan tidak merasa sesak lagi 2. RR dalam rentang 16-20 x/menit 3. Irama napas reguler 4. Klien tampak tenang
Diagnosa Medis : Chest Pain
IMPLEMENTASI
EVALUATION
5
1. Observasi dan dokumentasikan TTV setiap 30 menit
1.
2. Pantau dan dokumentasikan kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi
2.
3. Atur posisi klien senyaman mungkin
3.
4. Ciptakan lingkungan yang tenang bagi klien
4.
5. Lakukan kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi :
5.
Pkl. 18. 45 Mengobservasi TTV setiap 30 menit : TD : 230/130 mmHg N : 120 x/mnt S : 36,2⁰C P : 30 x/mnt Memantau dan mendokumentasikan kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi : - P : 30 x/mnt - Irama tidak teratur - Cepat dan dangkal - Hyperventilasi Mengatur posisi klien senyaman mungkin : Posisi Fowler, kepala lebih tinggi 45⁰ dari kaki Menciptakan lingkungan yang tenang bagi klien dengan mengurangi penjaga yang mendampingi klien Melakukan kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi :
6
Pkl. 20.30 S:
- Klien mengatakan tidak merasa sesak lagi
O:
- TD : 160/100 mmHg N : 80 x/mnt S : 36,8⁰C P : 20 x/mnt Irama pernapasan teratur Klien tampak tenang
A:
Tujuan Tercapai, klien siap di pindahkan ke ruang perawatan
20
1
2
3
4
- IFVD RL 12 tts/mnt - Pasang O2 nasal 2-5 lpm
5
6
- Memasang O2 Nasal 5 lpm
- Memasang Infus dengan cairan RL 12 tts/mnt
17-11-2012 Pkl. 18.40
Nyeri akut b/d iskemik pada miokard
TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 jam, nyeri berkurang.
1. Kaji keluhan nyeri klien dengan menggunakan PQRST
KRITERIA HASIL : 1. Klien akan mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang 2. Klien dapat melakukan tehnik relaksasi secara mandiri 3. Skala nyeri 6 4. Klien tampak tenang 2. Ajarkan klien tehnik relaksasi napas dalam untuk mengatasi nyeri
Pkl. 18.50 1. Mengkaji keluhan klien dengan menggunakan PQRST : - P : klien mengatakan nyeri dirasakan tiba-tiba - Q : klien mengatakan nyerinya seperti ditusuktusuk dan memberat - R : klien mengatakan nyeri dirasakan mulai dari dada kiri menjalar keseluruh tangan kiri - S : klien mengatakan skala nyerinya pada skala 9 (rentang 1 – 10) - T : klien mengatakan nyeri dirasakan sejak 4 hari yang lalu. 2. Mengajarkan klien tehnik relaksasi napas dalam untuk mengatasi nyeri : Klien mengerti dan dapat melakukan secara mandiri
S:
O:
Pkl. 20.30 - Klien mengatakan nyerinya berkurang - Skala nyeri yang dirasakan pada skala 6
- Klien dapat
A:
melakukan tehnik relaksasi secara mandiri Klien tampak lebih tenang
Tujuan tercapai
21
1
2
3
4
3. Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang dapat memberatkan keluhannya
4. Lakukan tehnik distraksi bila klien mengeluh nyerinya memberat
5
3. Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang dapat memperberat keluhannya : Klien dianjurkan bedrest total 4. Melakukan tehnik distraksi bila klien mengeluh nyerinya memberat dengan
6
1
2
3
4
- IFVD RL 12 tts/mnt - Pasang O2 nasal 2-5 lpm
5
6
- Memasang O2 Nasal 5 lpm
- Memasang Infus dengan cairan RL 12 tts/mnt
17-11-2012 Pkl. 18.40
Nyeri akut b/d iskemik pada miokard
TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 jam, nyeri berkurang.
1. Kaji keluhan nyeri klien dengan menggunakan PQRST
KRITERIA HASIL : 1. Klien akan mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang 2. Klien dapat melakukan tehnik relaksasi secara mandiri 3. Skala nyeri 6 4. Klien tampak tenang 2. Ajarkan klien tehnik relaksasi napas dalam untuk mengatasi nyeri
Pkl. 18.50 1. Mengkaji keluhan klien dengan menggunakan PQRST : - P : klien mengatakan nyeri dirasakan tiba-tiba - Q : klien mengatakan nyerinya seperti ditusuktusuk dan memberat - R : klien mengatakan nyeri dirasakan mulai dari dada kiri menjalar keseluruh tangan kiri - S : klien mengatakan skala nyerinya pada skala 9 (rentang 1 – 10) - T : klien mengatakan nyeri dirasakan sejak 4 hari yang lalu. 2. Mengajarkan klien tehnik relaksasi napas dalam untuk mengatasi nyeri : Klien mengerti dan dapat melakukan secara mandiri
S:
O:
Pkl. 20.30 - Klien mengatakan nyerinya berkurang - Skala nyeri yang dirasakan pada skala 6
- Klien dapat
A:
melakukan tehnik relaksasi secara mandiri Klien tampak lebih tenang
Tujuan tercapai
21
1
2
3
4
3. Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang dapat memberatkan keluhannya
4. Lakukan tehnik distraksi bila klien mengeluh nyerinya memberat
5. Lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi : - Ranitidin 1 amp/8 jam/IV - ISDN 3 x 5 mg (SL) - Captopril tab 2 x 25 mg - Amlopidin tab 1 x 10 mg - Trombo aspilet 1 x 1 tab
5
6
3. Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang dapat memperberat keluhannya : Klien dianjurkan bedrest total 4. Melakukan tehnik distraksi bila klien mengeluh nyerinya memberat dengan cara bercerita atau menyentuh klien secara perlahan agar klien teralihkan dan merasa diperhatikan 5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi ; - Memberikan inj. Ranitidine 1 amp/IV - Memberikan tab ISDN 5 mg/SL - Memberikan tab Captopril 25 mg/oral - Memberikan tab. Amlopidin 10 mg/oral - Memberikan trombo aspilet 1 tab/oral
22
DAFTAR PUSTAKA
1
2
3
4
3. Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang dapat memberatkan keluhannya
4. Lakukan tehnik distraksi bila klien mengeluh nyerinya memberat
5. Lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi : - Ranitidin 1 amp/8 jam/IV - ISDN 3 x 5 mg (SL) - Captopril tab 2 x 25 mg - Amlopidin tab 1 x 10 mg - Trombo aspilet 1 x 1 tab
5
6
3. Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang dapat memperberat keluhannya : Klien dianjurkan bedrest total 4. Melakukan tehnik distraksi bila klien mengeluh nyerinya memberat dengan cara bercerita atau menyentuh klien secara perlahan agar klien teralihkan dan merasa diperhatikan 5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi ; - Memberikan inj. Ranitidine 1 amp/IV - Memberikan tab ISDN 5 mg/SL - Memberikan tab Captopril 25 mg/oral - Memberikan tab. Amlopidin 10 mg/oral - Memberikan trombo aspilet 1 tab/oral
22
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Jakarta : EGC Hudak&Gallo. 1995. Keperawatan Kritis cetakan I. Jakarta : EGC Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6, EGC, Jakarta Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, BP FKUI, Jakarta. Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan Nanda, NIC, NOC, 2010, Nuha Medika, Yogyakarta Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta Wilkinson J M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Jakarta : EGC Hudak&Gallo. 1995. Keperawatan Kritis cetakan I. Jakarta : EGC Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6, EGC, Jakarta Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, BP FKUI, Jakarta. Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan Nanda, NIC, NOC, 2010, Nuha Medika, Yogyakarta Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta Wilkinson J M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta
23
