RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN SESAK NAFAS DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PEMENUHAN O2 DIRUANG DAHLIA I RSU F.L.TOBING KOTA SIBOLGA
Nama pasien
:Tn.N
Umur
:62 Tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki Tgl masuk Rs :7 November 2017 Diagnosa Medis:Sesak Nafas + dipsnea No Rekam Medis:10.88.79
A.Data Fokus Data Subjektif:Pasien mengalami sesak nafas dan dipsnea
Data Objektif:-TD:160/100 mmHg -HR:86 x/i -RR:28 x/i - T :37 °C
Pemeriksaan Diagnostik:-Radiologi :Foto thorax -Cek lab:Darah rutin Urine rutin
Terapi yang diberikan:-Obat kortikostiroid -Aminofilin
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung b/d perubahan perfusi jaringan yang ditandai dengan sesak nafas 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d gas darah abnormal ditandai dengan batuk efektif 3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan gelisah batuk tidak efektif ditandai dengan napas caping hidung 4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Gas darah yang tidak normal ditandai dengan batuk.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN/RASIONAL
1. Pantau TTV, beri obat, beri O2, atur posisi semifoculer kolaborasi dengan dokter 2. Kita lakukan tindakan suction/ bersihkan secret 3. Melakukan pemberian O2 4. Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator 5. Melakukan teknik nafas dalam
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No DK 1.
PUKUL
IMPLEMENTASI
EVALUASI
09.00
- memantau TTV -memberi obat -memberi O2 -mengatur posisi semifoculer -berkolaborasi dengan dokter
S : os mengatakan sesak nafas dan sakit kepala dibelakang
O : TD : 160/100 HR : 86/i RR : 28/i T : 37°C
A : Penurunan curah jantung B : pertahankan curah jantung
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung b/d perubahan perfusi jaringan yang ditandai dengan sesak nafas 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d gas darah abnormal ditandai dengan batuk efektif 3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan gelisah batuk tidak efektif ditandai dengan napas caping hidung 4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Gas darah yang tidak normal ditandai dengan batuk.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN/RASIONAL
1. Pantau TTV, beri obat, beri O2, atur posisi semifoculer kolaborasi dengan dokter 2. Kita lakukan tindakan suction/ bersihkan secret 3. Melakukan pemberian O2 4. Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator 5. Melakukan teknik nafas dalam
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No DK 1.
PUKUL
IMPLEMENTASI
EVALUASI
09.00
- memantau TTV -memberi obat -memberi O2 -mengatur posisi semifoculer -berkolaborasi dengan dokter
S : os mengatakan sesak nafas dan sakit kepala dibelakang
O : TD : 160/100 HR : 86/i RR : 28/i T : 37°C
A : Penurunan curah jantung B : pertahankan curah jantung
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN VERTIGO+DYSPEPSIA DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DIRUANG DAHLIA I RSU F.L .TOBING KOTA SIBOLGA
Nama pasien
:Tn.J
Umur
:63 Tahun
Jenis Kelamin
:Laki-laki
Tgl masuk
:9 November 2017
Diagnosa Medis :Vertigi+Dyspepsia No rekam medis:11.21.79
A.DATA FOKUS Data Subyektif:Pasien mengatakan kepalanya pusing berputar
Data objektif
:Sens:Compos Mentis Skala nyeri:3 TD:130/80 mmHg HR:80x/i RR:20x/i T:35,2°C
Pemeriksaan Diagnostik:
Terapi Yang Diberikan:-Nacl 0,9% -Inj.Ranitidine -Betahistin -Flunarizine -Domperidone
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan perfusi jaringan serebral yang b/d edema serebral sekunder yang ditandai dengan infeksi intrakranial. 2. Ketidakseimbangan nuttrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia 3. Intoleransi aktivitas b/d tirah baring ditandai dengan lemas
C.INTERVENSI KEPERAWATAN/RASIONAL 1. Pantau TTV ,Beri obat 2,Beri posisi Hand up 30° 2. Kaji status nutrisi 3. Timbang berat badan tiap hari 4. Ajarkan makan ttiap hari tapi sering 5. Kaji tingkat intoleransi aaktivitas 6. Berikan lingkungan yang tenang
D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO PUKUL 1. 20.00
IMPLEMENTASI -Mengkaji tingkat skala nyeri
EVALUASI S:Paien dapat melakukan aktivitas secara mandiri
O:Pasien tampak lemas
A:Masalah teratasi
P:Intervensi dihentikan
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN OTHER SCHIZOPHRENIA DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTTUHAN RASA NYAMAN DIRUANG DAHLIAA I RSU F.L.TOBING SIBOLGA
Nama Pasien
:Ny.R
Umur
:53 Tahun
Jenis Kelamin
:Perempuan
Tgl masuk Rs
:10 November 2017
Diagnosa Medis :Other Schizoprenia No Rekam Medis:13.97.26
A.DATA FOKUS Data Subjektif: 1. Pasien mengatakan tidak bisa tidur selama 3 hari 2. Pasien mengatakan sakit kepala,mencret(+) 1x1 /hari 3. Pasien mengatakan kalau posisi tidur pasien tersebu sesak nafas 4. Pasien mengalami batuk berdahak
Data Objektif :Sens:Samnolen GCS:eye:3 verb:5
motorik:6
HR:72x/i RR:24x/i T
:37,3°C
Pemeriksaan Diagnostik: -Laboratorium:Urine rutin Darah rutin
Terapi Yang Diberikan:-Inf.Ringer lactate
-Amprazolam
-Inj.Ranitidine
-Ambroxol
-Domperidone
-Clozapim
-Kalxetin 20 mg
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan istirahat tidur b/d koping individu tidak efektif
C.INTERVENSI KEPERAWATAN/RASIONAL 1.Pantau TTV,Ciptakan suasana hening,Batasi pengunjung
D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO PUKUL 1. 12.10
IMPLEMENTASI -Memantau TTV -Menciptakan kondisi hening -Membatasi pengunjung
EVALUASI S:Pasien mengatakan tidak bis tidur ± 3 hari O:Sens:Samnolen TD:120/80 mmHg HR:72x/i RR:24x/i T :37,3°C A:Gangguan istirahat idur P:Istirahat tidur dapat dimulai dimalam hari
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN ISPA DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PEMBERIAN 02 DIRUANG DAHLIA I RSU F.L.TOBING SIBOLGA
Nama pasien
:Ny.A
Umur
:34 Tahun
Jenis Kelamin
:Perempuan
Tgl masuk Rs
:11 November 2017
Diagnosa Medis :ISPA,Typhoid Feriver,Anemia No Rekam Medis:16.07.00
A.DATA FOKUS Data Subjektif:Pasien mengatakan kepalannya pusing
Data Objektif :Sens:Compos Mentis TD:100/60 mmHg HR:88x/i RR:20X/I T:37,5°C
Pemeriksaan Diagnostik: -
Laboratorium:Hb/Leu/Pu:10,2/6500+297000
-
Tuber x
Terapi Yang Diberikan:-Bedrest
-PCT
-Ivfd Nacl 0,9% -Cetrizin -Inj.Ranitidin
-Ambroxol
-Domperidon
-Inj Cifraloxacim
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Peningkatan suhu tubuh b/d proses infeksi ditandai dengan suhu tubuh 37,5°C 2.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia 3.Nyeri akut b/d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil 4.Resiko tinggi penularan infeksi b/d tidak kuatnya pertahanan sekunder(adanya infeksi penekanan imun).
C.INTERVENSI KEPERAWATAN /RASIONAL 1.Pantau TTV 2.Anjurkan minum banyak air putih 3.Beri obat antipiretik sesuai dengan instruksi dokter 4.Anjurkan pasien untuk kompres hangat 5.Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis 6.Anjurkan pasien untuk istirahat ditempat tidur selama faase febris D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO 1.
PUKUL 18:00
IMPLEMENTASI 1.Memantau tanda tanda vital 2.Menganjurkan banyak minum obat 3.Memberi obat antipiretik 4.Menganjurkan pasien untuk kompres hangat 5.Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis 6.Menganjurkan pasien untuk istirahat dan tidur
EVALUASI S:Pasien mengatakan badannya demam O:Sens:compos mentis TD:100/60 mmHg HR:88x/i RR:20x/i T:37,5°C A:Peningkatan tubuh
suhu
P:Suhu tubuh normal
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR P ADA PASIEN PARATYPHOID LEVEL A DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DIRUANG MAWAR RSU F.L.TOBING SIBOLGA
Nama Pasien
:An M
Umur
:9 Tahun
Jenis Kelamin
:Perempuan
Tgl masuk Rs
:13/11/2017
Diagnosa Medis :Paratyphoid level A No Rekam Medis:17.29.64
A.DATA FOKUS Data Subjektif: 1.Pasien mengatakan demam 4 hari sebelum masuk Rs 2.Pasien merasa mual
Data Objektif:Sens:compos mentis -BB:31Kg -Tinggi:131 Cm -TD:110/20 mmHg -HR:100x/i -RR:24x/i -T:36,5°C
Pemeriksaan Diagnostik:Laboratorium :Rutin
Terapi Yang Diberikan: 1.Ringer Lactate
4.Sanadyl
2.Inj Ranitidin
5.Ranitidin (Tablet)
3.Paracetamol
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Kurangnya volume cairan b/d kurangnya intake cairan dan peningkatan suhu tubuh ditandai dengan dehidrasi 2.Hipertermi b/d proses infeksi ditandai dengan kejang
C.INTERVENSI KEPERAWATAN/RASIONAL 1.Kaji tanda dehidrasi 2.Berikan minum per oral sesuai intoleransi 3.Atur pemberian infus sesuai order 4.Ukur semua cairan keluar (muntah,urine) 5.Beri minum banyak 6.Lihat tanda tanda infeksi 7.Beri suhu lingkungan yang nyaman pada pasien 8.Pantau TTV 9.Kompres dingin yang tinggi aliran darahnya 10.Berikan cairan sesuai instruksi dokter 11.Berikan antipiretik
D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO PUKUL 1. 18:00
IMPLEMENTASI 1.Memantau TTV 2.Memberi minum banyak 3.Mengatur pemberian cairan infus 4.Mengukur semua cairan yang keluar 5.Memberikan antipiretik 6.Mengkaji tanda dehidrasi 7.Memberikan minum per oral sesuai intoleransi 8.Memberi kompres dingin yang tinggi aliran darahnya
EVALUASI S:Ibu pasien anaknya demam
mengatakan
O:K/u Lemah Kes:compos mentis Demam A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi Dilanjutkan
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN APENDICITIS DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DIRUANG MAWAR RSU F.L.TOBING SIBOLGA
Nama Pasien
:An.S
Umur
:14 Tahun
Jenis Kelamin
:Perempuaan
Tgl masuk Rs
:13/11/2017
Diagnosa Medis :Apendicitis Akut No Rekam Medis:17.29.84
A.DATA FOKUS Data Subjektif: -Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah
Data Objektif:Sens:compos mentis TD:120/80mmHg HR:100x/i RR:20x/i T:36,5°C Pemeriksaan Diagnostik:-Laboratorium:Darah rutin
Terapi Yang Diberikan:Rencana Apendictomi Puasa
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1
.Gangguan rasa nyaman nyeri b/d insisi pembedahan ditandai dengan nyeri perut kanan bawah
2
.Potensial terjadi infeksi dengan invasi kuman ditandai dengan pada luka operasi
C.INTERVENSI KEPERAWATAN/RASIONAL 1
.Beri penjelasan pada pasien tentang sebab dan akibat nyeri
2
.Anjurkan teknik relaksasi dan destraksi
3
.Bantu pasien menentukan posisi yang nyaman pada pasien
4
.Rawat luka secara teratur dan aseptik
5
.Kaji skala nyeri
6
.Beri obat sesuai instruksi dokter
7
.Beri penjelsan pada pasien tentang pentingnya perawatan luka
8
.Jaga luka agar tetap bersih dan kering
9
.Jaga kesehatan pasien dan lingkungan
10 .Observasi tanda – tanda vital 11 .Kolaborasi dengan dokter untuk antibiotik yang sesuai
D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO 1
PUKUL 11:00
IMPLEMENTASI 1.Memberi penjelasan tentang sebab dan akibat nyeri 2.Membantu pasien menentukan posisi yang nyaman 3.Menganjurkan teknik relaksasi 4.Merawat luka secara teratur 5.Mengkaji skala nyeri 6.Memberi obat sesuai intruksi dokter 7.Menjaga luka agar tetap bersih 8.Menjaga kesehatan pasien 9.Observasi tanda tanda vital
EVALUASI S:Pasien mengatakan nyeri sebelah kanan baawah O:K/u Lemah Skala nyeri:2-3
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN VERTIGO DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DIRUANG MAWAR RSU F.L .TOBING SIBOLGA
Nama Pasien:An.Y Umur:13 Tahun Jenis Kelamin:Perempuan Tgl masuk Rs:15/11/17 Diagnosa Medis:Vertigo No Rekam Medis:10.88.79
A.DATA FOKUS Data subjektif:Ibu pasien mengatakan anaknya pusing
Data Objektif:T:37°C HR:100x/i RR:24x/i Skala nyeri:2-3 K/u lemah
Pemeriksaan Diagnostik:Lab:A/L/T/11,3/7,5/353
Terapi Yang Diberikan:IVFD 4:1 20 gtt Vastigo Ranitidin Neuradex Ambroxol
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1
.Nyeri b/d stress dan ketegangan ,iritasi,tekanan saraf ,vasopressor,peningkatan intrakranial ditandai dengan menyatakan nyeri yang dipengaruhi oleh faktor misal:Perubahan posisi ,perubahan pola tidur gelisah
2
.Koping individu tidak efektif b/d ketidak adekuatan relaksasi,metode koping tidakefektif,kelebihan beban kerja .
C.INTERVENSI KEPERAWATAN/RASIONAL 1
.Pantau tanda tandaa vital
2
.Intensitas /skala nyeri
3
.Anjurkan pasien untuk istirahat ditempat tidur
4
.Anjurkan teknik relaksasi dan nafas dalam
5
.Kaji kapasitas fisiologis yang bersifat umum
6
.Sarankan pasien untuk mengekspresikan perasaannya
7
.Berikan informasi mengenai sakit kepala,penenangan dan hasil yang diharapkan
D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO PUKUL 1 18:00
IMPLEMENTASI 1.Memantau tanda tanda vital 2.Menganjurkan pasien untuk istirahat 3.Mengajarkan teknik relaksasi 4.Mengkaji kapasitas fisiologis 5.Memberikan informasi mengenai penyebab sakit kepala
EVALUASI S:Ibu pasien mengeluh ssakit kepala O:Skala nyeri:2-3 A:Gangguan nyeri
rasa
nyaman
P:Intervensi dilanjutkan
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DIRUANG MAWAR RSU F.L.TOBING SIBOLGA
Nama Pasien:An.R Umur:3 Tahun Jenis Kelamin:Perempuan Tgl masuk Rs:16/11/17 Diagnosa Medis:Follow Up examination after other conditions No Rekam Medis:15.75.62
A.DATA FOKUS Data Subjektif: -Ibu pasien mengatakan anaknya demam naik turun(+),Perut mulas,tidak BAB ± 2 hari ,batuk berkali-kali
Data Objektif:Kes:compos mentis HR:100x/i RR:28x/i T:38,5°C
Pemeriksaan Diagnostik:
Terapi Yang Diberikan:- Infus RL 10 gttt -Paracetamol -Inj ceftriaxone -Diazepam -Microlsc pediatrik -Oralit
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1
Gangguan peningkatan suhu tubuh b/d proses infeksi yang ditandai dengan suhu tubuh 38,5°C
C.INTERVENSI KEPERAWATAN /RASIONAL 1.Pantau tanda-tanda vital 2.Beri obat sesuai intruksi dokter 3.Beri minum air hangat yang banyak 4.Bilaa demam kompres dengan air hangat
D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO PUKUL 1. 11:00
IMPLEMENTASI 1.Memantau tanda tanda vital 2.Memberi obat sesuai instruksi dokter 3.Memberi minum air hangat yang banyak 4.Memberi kompres air hangat
EVALUASI S:Ibu pasien mengatakaan anaknya demam naik turn O:K/u Lemah A:Masalah belum teratasi P:Intervensi Dilanjutkan
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN OBS FEBRIS DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DIRUANG MAWAR RSU F.L.TOBING SIBOLGA
Nama Pasien:An.D Umur:3 Tahun Jenis Kelamin:Laki-laki Tgl Masuk Rs:18/11/17 Diagnosa Medis:Obs Febris ec typhoid No Rekam Medis:16.89.59
A.DATA FOKUS Data Subjektif:-pasien mengatakan badannya demam
Data Objektif:Kes:compos mentis Berat Badan:13,3 Kg
Pemeriksaan Diagnostik:Hemoglobin:11-1 Leukosit 11.600
Terapi Yang Diberikan:Infus RL Paracetamol Oralit
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Peningkatan suhu tubuh b/d proses infeksi ditandai dengan demam
C.INTERVENSI KEPERAWATAN /RASIONAL 1.Beri kompres hangat pada pasien 2.Beri obat sesuai instruksi dokter 3.Beri minum air hangat yang banyak
D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO PUKUL 1. 21:00
IMPLEMENTASI 1.Memberi kompres hangat sesuai advice dokter 2.Memantau tanda tanda vital 3.Memberi minum air hangat yang banyak
EVALUASI S:Ibu paasien mengatakan anaknya demam O:K/U Lemah Demam A:Masalah belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN HIPOGLIKEMIA EC DM TIPE 2 +HIPERTENSI DENGAN GANGGUAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DIRUANG DAHLIA II RSU F.L.TOBING SIBOLGA
Nama Pasien:Ny.N Umur:63 Tahun Jenis Kelmin:Perempuan Tgl masuk Rs:10/11/17 DiagnosaMedis:Hipoglikemia ec DM tipe 2+Hipertensi No Rekam Medis:14.51.25
A.DATA FOKUS Data Subjektif:-Pasien mengatakan demam -Pasien mengatakan sakit kepala
Data Objektif:Sens:compos mentis TD:180/100 mmHg HR:104 x/i RR:24x/i T:36,5°C
Pemeriksaan Diagnostik:Lab:Hb/Leu/Pu:11,2/10300/268.000 Asam Urat 10,5 Ur/ur:52/1,69 Na /u/cl KGDdr 523/35/2,8/91,75 EKG:Sinus takikardi,q/s rate 100x/i,Tinverted V2 V3 V4 V5 Terapi Yang Diberikan:-IVFDNacl 0,9%
-Allopirol
-Simuasta
-Antasida Catopril
-Amlodipine -ISDN
-Spironalasem
-Ranitidin
-Novomix
-Ondamperon
-KSR
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan intravaskuler 2.Resiko penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload vasokontriksi,iskemia miokard,hipertropi ventricular
C.INTERVENSI KEPERAWATAN/RASIONAL 1.Pantau TTV 2.Batasi aktivitas 3.Kolaborasi pemberian obat 4.Pertahankan tirah baring 5.Hindari merokok 6.Beri tindakan yang menyenangkan 7.Catat keberadan,kualitas denyutan sentral dan feriper 8.Amati warna kulit 9.Catat edema umum 10.Bantu melakukan perawatan diri 11.Lakukan tindakan yang nyaman 12.Anjurkan teknik relaksasi 13.Pantau respon terhadap obat 14.Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi
D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO 1.
PUKUL 11:00
IMPLEMENTASI 1.Memantau tanda tanda vital 2.Membatasi aktivitas 3.Mengkolaborasi pemberian obat 4.Mempertahankaan tirah baring 5.Mengamati warna kulit 6.Mancatat edema kulit 7.Membantu melakukan aktivitas perawatan diri 8.Melakukan tindakan yang nyaman 9.Memberikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi
EVALUASI S:Pasien mengatakan kepalanya pusing O:T:36
A:Masalah teratasi
keperawatan
P:Intervensi dihentikan
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN DYSPEPSIA DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DIRUANG DAHLIA II RSU F.L.TOBING SIBOLGA
Nama Pasien:Tn.H Umur:45 Tahun Jenis Kelamin:Laki-laki Tgl masuk Rs:10/11/17 Diagnosa Medis:Dyspepsia No Rekam Medis:17.25.98
A.DATA FOKUS Data Subjektif:Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah dan mual
Data Objektif:TD:120/80mmHg HR:82x/i RR:20x/i T:37,5°C Skala nyeri:2 Kes:compos mentis
Pemeriksaan Diagnostik:Elektrokardiografi:Normal
Terapi Yang Diberikan:-Diet MB -IVFD RL 30gtt/i -Ranitidin -Domperidon -Ranifil -Doxicilin -Bicnat -Hymin -Sicframin
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Gangguan rasa nyaman nyeri b/d rasa ingin mual yang ditandai pada perut bagian bawah 2.Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d rasa tidak enak seelah makan d/d anoreksia 3.Perubahan keseimbangan elektrolit b/d adanya mual ,muntah d/d kelemahan
C.INTERVENSI KEPERAWATAN /RASIONAL 1.Pantau tanda-tanda vital 2.Pantau skala nyeri 3.Kolaborasi pemberian obat 4.Beri makan tapi sering 5.Monitor intake dan output secara periodik 6.Catat adanya anoreksia .mual,muntah 7.Beri cairan paling sedikit 2500ml/hari 8.Kaji nadi perifer.turgor kulit dan membran mukosa
D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO PUKUL
IMPLEMENTASI
1.
1.Memantau tanda tanda vital 2.Memantau skala nyeri 3.Kolaborasi pemberian obat 4.Memberi makan sering tapi sedikit 5.Memonitor intake dan output 6.Mencatat adanya anoreksia 7.Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari 8.Mengkaji nadi perifer
18:00
EVALUASI S:Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah (+) O:Skala nyeri:2 T:36,5°C A:Masalah belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN OBS FEBRIS DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DIRUANG DAHLIA II RSU F.L.TOBING SIBOLGA
Nama Pasien:Tn.A Umur:44 Tahun Jenis Kelamin:Laki-laki Tgl masuk Rs:Obs Febris Diagnosa Medis:Obs Febris No Rekam Medis:15.94.87
A.DATA FOKUS Data Subjektif:-Pasien mengatakan demam -Pasien mengatakan nyeri seluruh badan
Data Objektif:Sens:compos mentis Anemia(-/-),Interi(-/-) TD:130/80mmHg
Sp:sesuai
HR:96x/i
sr(-)
RR:24x/i
Soepel,M/L/R/
T:37°C
Pemeriksaan Diagnostik:Hb/Leu/PCT:9,6 18600/940.000 Malaria :(+) pusmo dalam KGDAdr:89
Terapi Yang Diberikan: bedrest
- Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
Diet MII
- suldox
IFD RI
- Rencana konsul THT - Kina
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan peningkatan suhu tubuh b/d proses infeksi d/d suhu tubuh 37°C
C. INTERVENSI KEPERAWATAN/ RASIONAL
1. Pantau TTV Pantau skala nyeri 2. Pantau suhu tubuh Kolaborasi pemberian obat D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Pukul DK 1. 09.00
IMPLEMENTASI
EVALUASI
- Memantau TTV - Memantau skala nyeri - Memantau suhu tubuh - mengkolaborasi pemberian obat
S
:
O
: T: 37,8°C Skala nyeri : 3
pasien mengatakan demam dan nyeri seluruh badan (+)
A: masalah belum teratasi B: intervensi dilanjutkan
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN ANEMIA DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN O2 DI RUANG DAHLIA II RSU F.L. TOBING SIBOLGA
Nama pasien
: NN I
Umur
: 44 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Tanggal masuk RS
: 23/11/17
Diagnosa medis
: Acute exacirbation of asma bronchial, anemiaex de fe
No Rekam Medis
: 17.34.24
A. DATA FOKUS Data subjektif : pasien mengatakan sesak nafas, hal ini sesak 7 hari ini, batuk berdahak
(+) sejak 1 minggu ini, demam (+), riwayat nafas berbunyi (+), maka pucat (+), riwayat pendarahan spontan seperti mimisan, gusi berdarah (-), BAB hitam, mudah capek , riwayat asma. Data objektif : sensorik : compos mentis
TD
: 140/80mmhg
RR
: 30 kali / i
T
: 38,2 °C
Pemerikasaan diagnostik : HB/ leu/pu : 615/13600/394600.
KGD ADR : 110 g/DL Terapi yang diberikan
: Transfusi darah 3 bungkus - betdrest -O2 2 kali ( nasalcanul) -IVFD NaCl 0,9 % qtt/i - inj. Ceftriaxone - inj. Ranitidin - nebule penisilin - nebul flixonde - ambroxol - paracetamol
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret
2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan suhu
tubuh 38,2°C C. INTERVENSI KEPERAWATAN/ RASIONAL
1.
Pantau TTV
2. Beri posisi semi fowler 3. Beri O2 4. Pantau skala nyeri 5. Rencana Transfusi 6. Kolaborasi pemberian obat 7. Pantau suhu tubuh 8. Pantau pemberian cairan D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO 1.
PUKUL 18:00
IMPLEMENTASI 1. Memantau tanda tanda vital 2. Memberi posisi semi fowler 3. Memberi o2 4. Memantau skala nyeri 5. Merencanakan transfusi 6. Mengkolaborasi pemberian obat 7. Memantau suhu tubuh 8. Memantau pemberian cairan
EVALUASI S:Pasien mengatakan sesak nafas(+),Nyeri dada(+),muka pucat naik turun.
O:T:36,4°C Skala nyeri :3 A:Masalah belum tertasi
P:Intervensi dilanjutkan
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN COIC RENAL DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CIRAN DIRUANG DAHLIA II RSU F.L.TOBING SIBOLGA
Nama Pasien:Tn .W Umur:40 Tahun Jenis Kelamin:Laki-laki Tgl masuk Rs:24/11/17 Diagnosa Medis:Colic Renal No Rekam Medis:17.34.42
A.DATA FOKUS Data Subjektif:Pasien mengatakan susah buang air kecil Riwayat penyakit sekarang :Hal ini dialami selama ± 3 jam SMRS ,pasien merasakan susah BAK,nyeri didaerah selangkang(-),Nyeri dibagian perut samping sebelah kanan belakang(+),Nyeri bersifat menjalar.Demam(-),Batuk(-),Mual(-),BAB(+).
Data Objektif:Sens:compos mentis
Kepala:Normal
TD:110/70mmHg
Mata:Anemia ,iktaka ,pupil isokor
HR:84x/i
Thorax:Simetris
RR:24x/i
Abdomen:soccal,peristaltik
T:36,5°C
Genetalia :Laki-laki
Pemeriksaan Diagnostik:Lab:Darah rutin:12.400 Hb/Leu/Pu/14,1/12.400/289000 Ur/u:18/1,09
Terapi Yang Diberikan:-Bedrest -Diet MII -IVFD RL -Bicnat -Inj Ranitidin -Inj ketorolac -Inf Cifrolaxim
-Paracetamol
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Gangguan rasa nyaman nyeri b/d susah BAK yang ditandai dengan sakit pinggang
C.INTERVENSI KEPERAWATAN/RASIONAL 1. Pantau tanda tanda vital 2. Pantau skala nyeri 3. Kolaborasi pemberian obat
D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO PUKUL 1. 07:00
IMPLEMENTASI EVALUAASSI 1. Memantau tanda S:Pasien mengatakan tanda vital pinggang 2. Memantau skal nyeri 3. Mengkolaborasi O:T:36,5°C pemberian obat Skala nyeri:3
nyeri
A:Masalah keperawatan belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN DEMAM TYPHOID DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DIRUANG DAHLIA II RSU F.L.TOBING SIBOLGA
Nama Pasien:Tn.L Umur:40 Tahun Jenis Kelamin:Laki-laki Tgl masuk Rs:25/11/17 Diagnosa Medis:Demam Typhoid No Rekam Mediss:17.34.48
A.DATA FOKUS Data Subjektif:Pasien mengatakan nyeri kepala Riwayat penyakit sekarang:Hal ini dialami sejak 1 minggu ini,menggigil,demam(),dialami ± 2 minggu ini,nyeri kepala bersifat hilang timbul,demam(+) hilang timbul,mual(+),muntah(+)
frekuensi
1x.muntah
makanan
yang
dimakan,batuk(-
),Bak(+),BAB(mencret) konsistensi air sama dengan kotoran.pasien sudah berobat kerumah puskesmas,tapi tidak ada perubahan.
Data Objektif:Sens:compos mentis
Kepala:Normal
TD:110/70mmHg
Mata:Anemi(-),iktaka
HR:84x/i
Thorax:Simetris
RR:22x/i
Abdomen:Soepel,peristaltik
T:37,8°C
Gentalia :Laki-laki tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Diagnostik:Hb/Leu/Plt:14,1/9200 Tubex test:±4
Terapi Yang Diberikan:-Bedrest -Diet MII
-Domperidon -Ciprolaxim
-IVFD RL 20 gtt/i
-Inj Ciprotaxim
-Inj ketorolac
-Paracetamol
-Inj Ranitidin
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Peningkatan suhu tubuh b/d proses infeksi yang ditandai dengan suhu tubuh 37,8°C 2. Resiko kurangnya volume cairan b/dd kurangnya intake cairan dan peningkatan suhu tubuh
C.INTERVENSI KEPERAWATAN/RASIONAL 1. Pantau tanda tanda vital 2. Pantau suhu tubuh 3. Kaji skala nyeri 4. Kolaboraasi pemberian obat 5. Gunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat 6. Pemeliharaan pemberian cairan parenteral 7. Monitor tanda tanda meningkatnya kekurangan cairan 8. Observasi dan catat berat badan 9. Monitor pemberian cairan 10. Mengurangi kehilangan cairan yang tidak terlihat 11. Beri obat antibiotik sesuai program
D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO PUKUL 1. 21:00
IMPLEMENTASI 1. Memantau tanda tanda vital 2. Memantau suhu tubuh 3. Mengkaji skala nyeri 4. Kolaborasi pemberian obat 5. Menggunakan pakaian yang tipis dan menyerap 6. Memonitor tanda tanda meningkatnya kekurangan cairan 7. Memonitor pemberian cairan 8. Mengurangi kehilangan cairan yang terlihat 9. Memberi obat antibiotik
EVALUASI S:Pasien mengatakan demam
O:T:37,8°C
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN STROKE HEMORAGIK DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI DIRUANG ICU RSU F.L.TOBING SIBOLGA
Nama Pasien:Ny.R Umur:52 Tahun Jenis Kelamin:Perempuan Tgl masuk Rs:24/11/17 Diagnosa Medis:Stroke Hemoragik No Rekam Medis:17/34/56
A.DATA FOKUS Data Subjektif:-Penurunan Kesadaran -Kejang pada saat istirahat -Riwayat Darah Tinggi
Data Objektif:Sens:Samnolen TD:147/81 mmHg HR:91x/i RR:22x/i SPO2:94 T:38,1°C
Pemeriksaan Diagnostik:Laboratorium:Darah:tidak normal
Terapi Yang Diberikan:-Infus Rl 0,9%
- Aspilet
-Inj ceftriaxone
-Ondansartan
-Inj gentamicine
-Syrup mucopat
-Nebule Ventoline
-Rethopyl
-Paracetamol
-Spironobetone
B.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d terputusnya aliran darah penyakit oklusi perdarahan,spasme pembuluh darah serebral,edema serebral 2. Ketidakmampuan mobilitas fisik b/d kelemahan neuromuscular,ketidakmampuan dalam persepsi kognitif
C.INTERVENSI KEPERAWATAN /RASIONAL 1. Monitor dan catat status neurologis secara teratut 2. Pantau tanda tanda vital 3. Pertahankan tirah baring 4. Beri lingkungan yang tenang 5. Ubah posisi tiap jam 6. Mulai latihan aktif/pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas 7. Evaluasi pemberian alat bantu pengatur posisi 8. Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO PUKUL 1. 23:00
IMPLEMENTASI 1. Memonitor dan mencatat status neurologis 2. Memantau ttv 3. Mempertahankan tirah baring 4. Memberikan lingkungan yang tenang 5. Mengubah posisi tiap jam 6. Memulai latihan aktif/pasif rentang gerak sendi 7. Mengevaluasi gerak sendi 8. Membantu meningkatkan geraak sendi
EVALUASI S:Pasien mengalami penurunan kesadaran
O:Sens:Samnolen TD:147/81mmHg HR:91x/i RR:22x/i SPO2:94 T:38,1°C
A:Gangguan mobilitas fisik
P:Masalah belum teratasi
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN DERMATITIS DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN \DIRUANG ICU RSU F.L.TOBING SIBOLGA
Nama Pasien:Ny.F Umur:36 Tahun Jenis Kelamin:Perempuan Tgl masuk Rs:28/11/17 Diagnosa Medis:Dermatitis No Rekam Medis:16.97.95
A.DATA FOKUS Data Subjektif:-Pasien meracau -Seluruh badan memerah
Data Objektif:Sens:Apatis -TD:110/70 mmHg -HR:88x/i -RR:24x/i -T:37°C
Pemeriksaan Diagnostik:Lab: Hb:8,9 Leu:12.400 PLT:22.000 Na:149 K:36 Cl:109,0
Terapi Yang Diberikan:-Bedrest
-Paracetamol
-O2 l/i
-Pasang Ngt/Kateer
-KGD stick
-Infus Rl
-Inj methylprednison -Inj Ranitidin
