Muhammad Nugie Zifi (406107011) BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang
Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang merupakan bagian dari media refraksi, kornea juga berfungsi sebagai superfic pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina
.1
Kornea terdiri atas 5 lapis yaitu epitel, superfic bowman, stroma,
superfic descemet, dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan cedera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya cedera pada epitel hanya menyebabkan edema super sesaat pada stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi
.2
Keratitis adalah suatu peradangan kornea yang disebabkan oleh bakteri, virus, dan .2
jamur.
Keratitis dapat diklasifikasikan berdasarkan lapis kornea yang terkena seperti
keratitis superficial dan profunda, atau berdasarkan penyebabnya. Keratitis diklasifikasikan berdasarkan lapisan pada kornea yang terkena, keratitis superficial dan keratitis profunda, atau berdasarkan penyebabnya yaitu keratitis karena berkurangnya sekresi air mata, keratitis karena keracunan obat, keratitis reaksi alergi, infeksi, reaksi kekebalan, reaksi terhadap konjungtivitis menahun. Pada keratitis sering timbul rasa sakit yang berat oleh karena kornea bergesekan dengan palpebra, karena kornea berfungsi sebagai media untuk refraksi sinar dan merupakan media pembiasan terhadap sinar yang yang masuk ke mata maka lesi pada kornea umumnya akan mengaburkan penglihatan terutama apabila lesi terletak sentral dari kornea. Fotofobia terutama disebabkan oleh iris yang meradang keratitis dapat memberikan gejala mata merah, rasa silau dan merasa ada yang mengganjal atau kelilipan kelili pan
.2
Tujuan Penulisan
1. mengetahui secara umum mengenai anatomi kornea 2. mengetahui defenisi dan klasifikasi keratitis berdasarkan lapisan kornea yang terkena 3. mengetahui definisi, gambaran klinis, diagnosis dan pengobatan keratitis erpes simplek (keratitis dendritika)
Page 1
Muhammad Nugie Zifi (406107011) BAB II TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI KORNEA A. STRUKTUR KORNEA
Kornea merupakan jaringan yang avaskular, bersifat transparan, berukuran 11-12 mm horizontal dan 10-11 mm vertikal, serta memiliki indeks refraksi 1,37. Kornea memberikan kontribusi 74 % atau setara dengan 43,25 dioptri (D) dari total 58,60 kekuatan dioptri mata .1,2
manusia
Kornea juga merupakan sumber astigmatisme pada sistem optik. Dalam
nutrisinya, kornea bergantung pada difusi glukosa dari aqueus humor dan oksigen yang berdifusi melalui lapisan air mata. Sebagai tambahan, kornea perifer disuplai oksigen dari sirkulasi limbus. Kornea adalah salah satu organ tubuh yang memiliki densitas ujung-ujung saraf terbanyak dan sensitifitasnya adalah 100 kali jika dibandingkan dengan konjungtiva
.2
Kornea dalam bahasa latin “cornum” artinya seperti tanduk, merupakan selaput bening mata, bagian dari mata yang bersifat tembus cahaya, merupakan lapis dari jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas : 1. Epitel Terdiri dari sel epitel squamos yang bertingkat, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; sel poligonal dan sel gepeng
.3,4
Tebal lapisan epitel
kira-kira 5 % (0,05 mm) dari total seluruh lapisan kornea. Epitel dan film air mata merupakan lapisan permukaan dari media penglihatan. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di sampingnya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa melalui barrier
.3,4
Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat
erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Sedangkan epitel berasal dari ektoderem permukaan. Epitel memiliki daya regenerasi.
Page 2
Muhammad Nugie Zifi (406107011) 2. Membran bowman Membran yang jernih dan aselular, Terletak di bawah membran basal dari epitel. Merupakan lapisan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari epitel bagian depan stroma. Lapisan ini tidak mempunyai daya generasi
.3,4
3. Stroma Lapisan ini mencakup sekitar 90% dari ketebalan kornea. Merupakan lapisan tengah pada kornea. Bagian ini terdiri atas lamel fibril-fibril kolagen dengan lebar sekitar 1 μm yang saling menjalin yang hampir mencakup seluruh diameter kornea, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serta kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama, dan kadang sampai 15 bulan.
3,4
4. Membran Descemet Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea yang dihasilkan oleh endotel. Bersifat sangat elastis dan jernih yang tampak amorf pada pemeriksaan mikroskop elektron, membran ini berkembang terus seumur hidup dan mempunyai tebal + 40 mm.
3,4
5. Endotel Berasal dari mesotelium, terdiri atas satu lapis sel berbentuk heksagonal, tebal antara 20-40 mm melekat erat pada membran descemet melalui taut. Endotel dari kornea ini dibasahi oleh aqueous humor.
3,4
Lapisan endotel berbeda dengan lapisan epitel karena tidak
mempunyai daya regenerasi, sebaliknya endotel mengkompensasi sel-sel yang mati dengan mengurangi kepadatan seluruh endotel dan memberikan dampak pada regulasi cairan, jika endotel tidak lagi dapat menjaga keseimbangan cairan yang tepat akibat gangguan sistem pompa endotel, stroma bengkak karena kelebihan cairan (edema kornea) dan kemudian hilangnya transparansi (kekeruhan) akan terjadi. Permeabilitas dari kornea ditentukan oleh epitel dan endotel yang merupakan membrane semipermeabel, kedua lapisan ini mempertahankan kejernihan daripada kornea, jika terdapat kerusakan pada lapisan ini maka akan terjadi edema kornea dan kekeruhan pada kornea. Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus yang berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepas selubung Schwannya. Seluruh lapis
Page 3
Muhammad Nugie Zifi (406107011) epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan Sensasi dingin oleh Bulbus Krause ditemukan pada daerah limbus B. FISIOLOGI KORNEA
Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesensi. Deturgesensi atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Dalam mekanisme dehidrasi ini, endotel jauh lebih penting daripada epitel, dan kerusakan kimiawi atau fisis pada endotel berdampak jauh lebih parah daripada kerusakan pada epitel.
3,4
Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat
transparan. Sebaliknya, kerusakan pada epitel hanya menyebabkan edema stroma kornea lokal sesaat yang akan meghilang bila sel-sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari lapisan air mata prekorneal menghasilkan hipertonisitas ringan lapisan air mata tersebut, yang mungkin merupakan faktor lain dalam menarik air dari stroma kornea superfisial dan membantu mempertahankan keadaan dehidrasi.
3,4
Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapat melalui epitel utuh dan substansi larut-air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut-lemak dan larut-air sekaligus. Epitel adalah sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme kedalam kornea.
3,4
Namun sekali kornea ini
cedera, stroma yang avaskular dan membran bowman mudah terkena infeksi oleh berbagai macam organisme, seperti bakteri, virus, amuba, dan jamur.
3,4
C. DEFENISI DAN KLASIFIKASI KERATITIS
Keratitis adalah suatu peradangan kornea yang disebabkan oleh bakteri, virus, dan jamur. Biasanya diklasifikasikan berdasarkan lapisan kornea yang terkena : yaitu keratitis superfisialis apabila mengenai lapisan epitel dan bowman dan keratitis profunda apabila mengenai lapisan stroma.
Page 4
Muhammad Nugie Zifi (406107011) Klasifikasi keratitis berdasarkan lokasi yang terkena dari lapisan kornea :
3,4
1. Keratitis superfisialis
a. Keratitis epitelial 1) Keratitis pungtata superfisialis 2) Herpes simplek 3) Herpes zoster b. Keratitis subepitelial 1) Keratitis didiformis dari Westhoff 2) Keratitis numularis dari Dimmer c. Keratitis stromal 1) Keratitis neuroparalitik 2.Keratitis profunda
a. Keratitis sklerotikan b. Keratitis intersisial c. Keratitis disiformis Dalam referat ini akan dibahas mengenai keratitis herpes simplek KERATTITIS HERPES SIMPLEK
Virus herpes simplek menempati manusia sebagai host, merupakan parasit intraseluler obligat, dapat ditemukan pada mukosa, rongga hidung, rongga mulut, vagina dan mata. Pada mata virus herpes simplek dapat diisolasi dari kerokan epitel kornea penderita keratitis herpes simpleks. Penularan dapat terjadi melalui kontak dengan cairan dan jaringan mata, rongga hidung, mulut, alat kelamin yang mengandung virus.
3,4
Keratitis herpes simplek dapat terjadi
sepanjang tahun, kasus pada laki – laki kurang lebih dua kali perempuan, masa inkubasi 2 hari hingga 2 minggu.
3,4
Page 5
Muhammad Nugie Zifi (406107011)
A. Bentuk Infeksi
Keratitis herpes simplek dibagi dalam 2 bentuk yaitu epitelial dan stromal kerusakan terjadi pada pembiakan virus intraepitelial, mengakibatkan kerusakan sel epitelial dan membentuk tukak kornea superfisial.
3,4
Pada yang stromal terjadi reaksi imunologik tubuh
terhadap virus yang menyerang yaitu reaksi antigen antibodi yang menarik sel radang kedalam stroma. Sel radang ini mengeluarkan bahan proteolitik untuk merusak virus tetapi juga akan merusak jaringan stroma disekitarnya.
4
Hal ini penting diketahui karena
manajemen pengobatan pada yang epitelial ditujukan terhadap virusnya sedang pada yang stromal ditujukan untuk menyerang virus dan reaksi radangnya. B. Temuan klinis Herpes simplek primer pada mata jarang ditemukan, dan bermanifestasi sebagai blefarokonjugtivitis vesikuler, kadang – kadang mengenai kornea, dan umumnya terdapat 4
pada anak – anak muda. Bentuk ini umumnya dapat sembuh sendiri, tanpa menimbulkan kerusakan pada mata yang berarti. Terapi antivirus topikal dapat dipakai unutk profilaksis agar kornea tidak terkena dan sebagai terapi untuk penyakit kornea.
Serangan keratitis herpes jenis rekurens umum dipicu oleh demam, pajanan berlebihan terhadap cahaya UV, trauma, stress psikis, awal menstruasi, atau sumber 4
imunosupresi lokal atau sistemik lainnya. Umumya unilateral, namun lesi bilateral dapat terjadi pada 4 – 6% kasus dan paling sering pada pasien atopik. 1. Gejala. Gejala utama umumnya iritasi, fotofobia, mata berair. Bila kornea bagian pusat yang terkena terjadi sedikit gangguan penglihatan.karena anestesi kornea umumnya timbuil pada awal infeksi, gejala mungkin minimal dan pasien mungkin tidak datang berobat. Sering ada riwayat lepuh – lepuh demam atau infeksi herpes lain, namun ulserasi kornea kadang – kadang merupakan satu – satunya gejala infeksi herpes rekurens
.4
Page 6
Muhammad Nugie Zifi (406107011) 2. Lesi Gambaran yang khas pada kornea adalah adanya lesi bentuk dendritik, bentuk ini terjadi pada epitel kornea, memiliki percabangan linear khas dengan tepian kabur, memiliki bulbus terminalis pada ujungnya.
4
Pemulasan fluoresein memudahkan melihat dendrit, namun
sayangnya keratitis herpes dapat juga menyerupai banyak infeksi kornea yang lain dan harus dimasukkan dalam diagnosis diferensial. Gambar. Keratitis dendritika
5
6
Akan tetapi ada juga bentuk lain yaitu bentuk ulserasi geografik yaitu sebentuk penyakit dendritik menahun yang lesi dendritiknya berbentuk lebih lebar.
5,6
Tepian ulkus
tidak kabur. Sensasi kornea, seperti halnya penyakit dendritik, menurun. Lesi epitel kornea lain yang dapat ditimbulkan HSV adalah keratitis epitelial ”blotchy”, keratitis epitelial stelata, dan keratitis filamentosa. Namun, semua ini umumnya bersifat sementara dan sering menjadi dendritik khas dalam satu dua hari.
5,6
Kekeruhan subepitelial dapat disebabkan infeksi HSV. Bayangan mirip hantu, yang bentuknya sesuai dengan defek epitelial asli namun sedikit lebih besar, terlihat di daerah tepat dibawah lesi epitel. ”hantu” itu tetap superfisial namun sering bertambah nyata karena pemakaian obat antivirus, khususnya idoxuridine. Biasanya lesi subepitelial ini tidak menetap lebih dari satu tahun.
7
Keratitis diskiformis adalah bentuk penyakit stroma paling umum pada infeksi HSV. Stroma didaerah pusat yang edema berbentuk cakram, tanpa infiltrasi berarti, dan umumnya
Page 7
Muhammad Nugie Zifi (406107011) tanpa vaskularisasi.
7
Edemanya mungkin cukup berat untuk membentuk lipatan-lipatan
dimembran descement. Mungkin terdapat endapan keratik tepat dibawah lesi diskiformis itu, namun dapat pula diseluruh endotel karena sering bersamaan dengan uveitis anterior. Patogenesis pada keratitis disciformis umumnya dipandang sebagai sebuah reaksi imunologik terhadap antigen virus dalam stroma atau endotel, namun penyakit virus aktif tidak dapat dikesampingkan. Seperti kebanyakan lesi herpes pada orang imunokompeten, keratitis disciformis normalnya sembuh sendiri, setelah berlangsung beberapa minggu sampai bulan. Edema adalah tanda terpenting, dan penyembuhan dapat terjadi dengan parut dan vaskularisasi minimal. Gambaran klinik terlihat serupa pada keratitis endotelial primer (endotelitis), Yang dapat disertai uveitis anterior dengan tekanan intraokuler yang meninggi dan peradangan fokal pada iris. Ini dianggap akibat reflikasi virus didalam berbagai dikamera anterior. Keratitis HSV stroma dalam bentuk infiltrasi dan edema fokal yang sering disertai vaskularisasi, agaknya terutama disebabkan replikasi virus.
7,8
Penipisan dan perforasi kornea
dapat terjadi dengan cepat, apalagi jika dipakai kortikosteroid topikal. Jika terdapat penyakit stroma dengan ulkus epitel, akan sulit dibedakan superinfeksi bakteri atau fungi pada penyakit herpes. Pada penyakit epitelial harus diteliti benar adanya tanda – tanda khas herpes, namun unsur bakteri atau fungi dapat saja ada dan dapt pula disebabkan oleh reaksi imun akut, yang sekali lagi harus mempertimbangkan adanya penyakit virus aktif. Mungkin terlihat hipopion dengan nekrosis, selain infeksi bakteri atau fung sekunder. Lesi perifer kornea dapat pula ditimbulkan oleh HSV. Lesi – lesi ini umumnya linear dan menunjukan kehilangan epitel sebelum stroma kornea dibawahnya mengalami infiltrasi. Uji sensasi kornea tidak dapat diandalkan pada penyakit herpes perifer. Pasien cenderung jauh kurang fotofobik dari pada pasien infiltrat kornea non herpetik. Ulserasi umumnya jarang terjadi. C. Diagnosis
Gambaran spesifik dendrit tidak memerlukan konfirmasi pemeriksaan yang lain. Apabila gambaran lesi tidak spesifik maka diagnosis ditegakan berdasarkan gambaran klinis infeksi kornea yang relatif sedang, dengan tanda – tanda peradangan yang tidak berat serta riwayat penggunaan obat – obatan yang menurunkan resistensi kornea seperti : anestesi lokal, kortikosteroid dan obat – obatan imunosupresif. Apabila fasilitas memungkinkan dilakukan kultur virus danjaringan epitel dan lesi stroma
.7,8
Page 8
Muhammad Nugie Zifi (406107011) D. Diagnosis banding
- Keratitis zooster - Vaksinia - Keratitis stafilococcus
E. Prognosis Prognosis akhirnya baik karena tidak terjadi parut atau vaskularisasi pada kornea. Bila tidak diobati, penyakit ini berlangsung 1-3 tahun dengan meninggalkan gejala sisa. F. Terapi Bertujuan menghentikan replikasi virus didalam kornea, sambil memperkecil replikasi efek merusak akibat respon radang. 1. Debridement Cara efektif mengobati keratitis dendritik adalah debridement epitelial, karena virus berlokasi di dalam epitel
.7,8
Debridement juga mengurangi beban antigenik virus pada stroma
kornea. Epitel sehat melekat erat pada kornea, namun epitel terinfeksi mudah dilepaskan. Debridement dilakukan dengan aplikator berujung kapas khusus. Yodium atau eter topikal tidak banyak manfaat dan dapat menimbulkan keratitis kimiawi. Obat siklopegik seperti atropi 1 % atau homatropin5% diteteskan kedalam sakus konjugtiva, dan ditutup dengan sedikit tekanan. Pasien hars diperiksa setiap hari dan diganti penutupnya sampai defek korneanya sembuh umumnyadala 72 jam. Pengobatan tabahan dengan anti virus topikal mempercepat pemulihan epitel
.7,8
Terapi obat topikal tanpa debridement epitel pada keratitis
epitel memberi keuntungan karena tidak perlu ditutup, namun ada kemungkinan pasien menghadapi berbagai keracunan obat. 2. Terapi obat Agen anti virus topikal yang di pakai pada keratitis herpes adalah idoxuridine, 9
trifluridine, vidarabine, dan acyclovir. Trfluridine dan acyclovirjauh lebih efektif untuk penyakit stroma dari pada yang lain. Idoxuridine dan trifluridine sering kali menimbulkan reaksi toxik. Acyclovir oral ada mamfaatnya untuk pengobatan penyakit herpes mata berat,
Page 9
Muhammad Nugie Zifi (406107011) khususnya pada orang atopik yang rentan terhadap penyakit herpes mata dan kulit agresif (eczema herpeticum). Study multicenter terhadap efektivitas acyclovir untuk pengobatan kerato uveitis herpes simpleks dan pencegahan penyakit rekurens kini sedang dilaksanakan ( herpes eye disease study).
8,9
Reflikasi virus dalam pasien imunokompeten, khususnya bila terbatas pada epitel kornea, umumnya sembuh sendiri dan pembentukan parut minimal. Dalam hal ini penggunaan kortikosteroid topikal tidak perlu, bahkan berpotensi sangat merusak. Kortikosteroid topikal dapat juga mempermudah perlunakan kornea, yang meningkatkan risiko perporasi kornea. Jika memang perlu memakai kortikosteroid topikal karena hebatnya respon peradangan, penting sekali ditambahkan obat anti virus secuukupnya untuk mengendalikan replikasi virus.
8,9
3. Bedah Keratolasti penetrans mungkin diindentifikasi untuk rehabilitasi penglihatan pasien yang mempunyai parut kornea berat, namun hendaknya dilakukan beberapa bulan setelah .8,9
penyakit herpes non aktif
Pasca bedah, infeksi herpes rekurens dapat timbul karena trauma
bedah dan kortikosteroid topikal yang diperlukanuntuk mencegah penolakantransplantasi kornea. Juga sulit dibedakan penolakan transplantasi kornea dari penyakit stroma rekurens. Perforasi kornea akibat penyakit herpes stroma atau superinfeksi bakteri atau fungi mungkin memerlukan keratoplasti penetrans darurat.
10
Pelekat jaringan sianokrilat dapat
dipakai secara efektif untuk menutup perfosi kecil dan graft “petak” lamelar berhasil baik pada kasus tertentu. Keratoplasi lamelar memiliki keuntungan dibanding keratoplasti penetrans karena lebih kecil kemungkinanterjadi penilakan transparant. Lensa kontak lunak untuk terapi atau tarsorafimungkin diperlukan untuk pemulihandefek epitel yang terdapat padakeratitis herpes simplek.
4. Pengendalian mekanisme pemicu yang mengaktifkan kembali i nfeksi HSV Infeksi HSV rekurens pada mata banyak dijumpai kira – kira sepertiga kasus dalam 2 tahun serangan pertama. Sering dapat ditemukan mekanisme pemicunya. Setelah denga teliti mewawancarai pasien. Begitu ditemukan, pemicu itu dapat dihindari. Aspirin dapat dipakai untuk mencegah demam, pajanan berlebihan terhadap sinar matahari atau sinar UV dapat
Page 10
Muhammad Nugie Zifi (406107011) dihindari. Keadaan – keadaan yang dapat menimbulkan strea psikis dapat dikurangi. Dan 10
aspirin dapat diminum sebelum menstruasi.
Page 11
Muhammad Nugie Zifi (406107011)
BAB III PENUTUP
Keratitis adalah suatu peradangan kornea yang disebabkan oleh bakteri, virus, dan jamur. Biasanya diklasifikasikan berdasarkan lapisan kornea yang terkena : yaitu keratitis superfisialis apabila mengenai lapisan epitel dan bowman dan keratitis profunda apabila mengenai lapisan stroma. Keratitis herpes simplek merupakan keratitis superfisial yang membentuk garis infiltrat pada permukaan kornea yang kemudian membentuk cabang. Disebabkan oleh virus herpes simpleks, yang bisanya bermanifestasi dalam bentuk keratitis dengan gejala ringan seperti fotofobia, kelilipan, tajam penglihatan menurun, konjungtiva hiperemia disertai dengan sensibilitas kornea yang hipestesia. Bentuk dendrit ini terjadi akibat pengrusakan aktif sel epitel kornea oleh virus herpes simpleks disertai dengan terlepasnya sel di atas kelainan. Bentuk dendrit ini dapat berlanjut menjadi bentuk geografik, yang biasanya tidak mengenai jaringan stroma kornea.
Pengobatan kadang – kadang tidak diperlukan karena dapat sembuh spontan dengan melakukan debridement. Dapat juga dengan memberikan antivitus dan sikopegik, antibiotika dengan bebat tekan. Antivirus seperti IDU 0,1% diberikan setiap 1 jam atau asiklovir. Keratitis dendritik dapat menjadi indolen sehingga terjadi tukak kornea
Page 12
Muhammad Nugie Zifi (406107011)
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Ophthalmology. Externa disease and cornea, San Fransisco 2006-2007 : 8-12, 157-60. 2. Vaugan Daniel G, Asbury Taylor, Riordan Paul-Eva. Oftalmologi umum edisi 14 : Kornea. Widya Medika Jakarta 1995 : 136-38 3. Ilyas, Sidarta. Sari Ilmu Penyakit Mata. Balai Penerbit FKUI Jakarta 2000 :52. 4. Ilyas, Sidarta . Ilmu penyakit mata PERDAMI. Edisi kedua. CV sagung seto jakarta, 2002 114 -5,120 -31 5. Ilyas, Sidarta Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI Jakarta, 2005 : 147-58 6. http://en.wikipedia.org/ wiki/Cornea#Structure 7. Mansjoer, Arif M. 2001. Kapita Selekta edisi-3 jilid-1. Jakarta: Media Aesculapius FKUI. Hal: 56 8. Thygeson, Phillips. 1950. "Superficial Punctate Keratitis ". J ournal of the American Medical Association; 144:1544-1549. Available at : http://webeye. ophth.uiowa.edu/ dept/service/cornea/cornea.htm 9. Ilyas, Sidarta. Dasar Teknik Pemeriksaan Dalam Penyakit Mata. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2003. 10. www.medscape.com/ Keratitis article
Page 13
