BAB I PENDAHULUAN Kornea adalah salah satu media refraksi sehingga manusia dapat melihat. Seorang ahli mata dapat melihat strutur dalam mata karena kornea bersifat jernih dan memiliki daya bias sebesar 43D. Kornea memiliki mekanisme protektif terhadap lingkungan maupun paparan patogen (virus, amoeba, bakteri dan jamur). Ketika patogen berhasil masuk dan membuat defek epitelial di kornea, maka jaringan braditropik kornea akan merespon patogen spesifik dengan peradangan pada kornea (keratitis). Keratitis akan memberikan gejala seperti rasa nyeri, fotofobia, dan adanya sekret yang purulen yang biasa terdapat pada keratitis bakterial. Penyebab keratitis 90% disebabkan oleh bakteri, jenis bakteri seperti Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aeroginosa, dan Moarxella.
1
BAB II LANDASAN TEORI 2.1 ANATOMI KORNEA
Gambar 1: Gambaran Kornea Kornea adalah jaringan transparan tembus cahaya, menutupi bola mata bagian depan. Kornea menempati 1/6 dari jaringan fibrosa bagian depan dari bola mata. Bagian anterior dari kornea berbentuk elips dengan diameter horizontal 11,7 mm dan diameter vertikal 11 mm. Bagian posterior berbentuk sirkular dengan diameter rata-rata 11,5 mm. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,52 mm di bagian tengah dan 0,65 mm di bagian perifer. Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda : lapisan epitel, lapisan Bowman, stroma, membran Descment dan lapisan endotel.
Gambar 2: Lapisan Kornea
2
Lapisan kornea 1. Epitel -
Tebalnya 50 m, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih yang terdiri dari satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng.
-
Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berkaitan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui desmosom dan makula okluden.Ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier.
-
Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.
-
Epitel berasal dari ektoderm permukaan.
2. Membran Bowman -
Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.
-
Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi.
3. Stroma -
Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur, sedangkan di bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.
4. Membran Descement -
Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya.
-
Bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m.
3
5. Endotel -
Berasal dari mesotelium, berlapis satu, berbentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidesmosom dan zonula okluden.
Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk dilakukan oleh kornea. 2.2 FISIOLOGI KORNEA Kornea mempunyai dua fungsi utama yaitu sebagai medium refraksi dan untuk memproteksi lensa intraokular. Kornea menjalankan dua fungsi utama ini dengan cara mempertahankan sifat transparansi kornea dan pergantian dari jaringannya. Transparansi kornea dimungkinkan oleh sifatnya yang avaskuler, memiliki struktur yang uniform yang sifat deturgescence – nya. Transparansi stroma dibentuk oleh pengaturan fisis special dari komponen – komponen fibril. Walaupun indeks refraksi dari masing – masing fibril kolagen berbeda dari substansi infibrilar, diameter yang kecil (300 A) dari fibril dan jarak yang kecil diantara mereka (300 A) mengakibatkan pemisahan dan regularitas yang menyebabkan sedikit
pembiasan
cahaya
dibandingkan
dengan
inhomogenitas
optikalnya.
Sifat
deturgescence di jaga dengan pompa bikarbonat aktif dari endotel dan fungsi barrier dari epitel dan endotel. Kornea di jaga agar tetap berada pada keadaan “basah” dengan kadar air sebanyak 78%. Peran kornea dalam proses refraksi cahaya bagi penglihatan seseorang sangatlah penting. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 43,25 dioptri dari total 58,6 kekuatan dioptri mata normal manusia, atau sekitar 74% dari seluruh kekuatan dioptri mata normal. Hal ini mengakibatkan gangguan pada kornea dapat memberikan pengaruh yang cukup signifikan dalam fungsi visus seseorang. Kornea merupakan struktur vital dari mata dan oleh karenanya kornea sangat sensitif. Saraf – saraf kornea masuk dari stroma kornea melalui 4
membran bowman dan berakhir secara bebas diantara sel – sel epithelial serta tidak memiliki selebung myelin lagi sekitar 2 – 3 mm dari limbus ke sentral kornea, sehingga menyebabkan sensitifitas yang tinggi pada kornea. Kornea menerima suplai sensoris dari bagian oftalmik nervus trigeminus. Sensasi taktil yang terkecil pun dapat menyebabkan refleks penutupan mata. Setiap kerusakan pada kornea (erosi, penetrasi benda asing atau keratokonjungtivitis ultraviolet) mengekspose ujung saraf sensorik dan menyebabkan nyeri yang intens disertai dengan refleks lakrimasi dan penutupan bola mata involunter. Trias yang terdiri atas penutupan mata involunter (blepharospasme), refleks lakrimasi (epiphora) dan nyeri selalu mengarahkan kepada kemungkinan adanya cedera kornea. Seperti halnya lensa, sklera dan badan vitreous, kornea merupakan struktur jaringan yang braditrofik, metabolismenya lambat dimana ini berarti penyembuhannya juga lambat. Metabolisme kornea (asam amino dan glukosa) diperoleh dari 3 sumber, yaitu :
Difusi dari kapiler – kapiler disekitarnya
Difusi dari humor aquous
Difusi dari film air mata
Tiga lapisan film air mata prekornea memastikan bahwa kornea tetap lembut dan membantu nutrisi kornea. Tanpa film air mata, permukaan epitel akan kasar dan pasien akan melihat gambaran yang kabur. Enzim lisosom yang terdapat pada film air mata juga melindungi mata dari infeksi.
5
BAB III KERATITIS 3.1 DEFINISI Keratitis adalah perdangan kornea yang ditandai dengan oedema kornea, infiltrasi seluler dan kongesti siliar. 3.2 EPIDEMIOLOGI Frekuensi keratitis di Amerika Serikat sebesar 5% di antara seluruh kasus kelainan mata. Di negara-negara berkembang insidensi keratitis berkisar antara 5,9-20,7 per 100.000 orang tiap tahun. Insidensi keratitis pada tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, perbandingan laki-laki dan perempuan tidak begitu bermakna pada angka kejadian keratitis. Sedangkan predisposisi terjadinya keratitis antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak dan perawatan lensa kontak yang buruk, penggunaan lensa kontak yang berlebihan, Herpes genital atau infeksi virus lain, kekebalan tubuh yang menurun karena penyakit lain, serta higienis dan nutrisi yang tidak baik, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya 3.3 PATOFISIOLOGI KERATITIS Terdapat beberapa kondisi yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya inflamasi pada kornea seperti blefaritis, perubahan pada barrier epitel kornea (dry eyes), penggunaan lensa kontak, lagopthalmos, gangguan paralitik, trauma dan penggunaan preparat imunosupresif topical maupun sistemik. Kornea mendapatkan pemaparan konstan dari mikroba dan pengaruh lingkungan, oleh sebab itu untuk melindunginya kornea memiliki beberapa mekanisme pertahanan. Mekanisme pertahanan tersebut termasuk refleks berkedip, fungsi antimikroba film air mata (lisosim), epitel hidrofobik yang membentuk barrier terhadap difusi serta kemampuan epitel untuk beregenerasi secara cepat dan lengkap. Epitel merupakan barrier yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme ke dalam kornea. Pada saat epitel mengalami trauma, struma yang avaskuler dan lapisan bowman menjadi mudah untuk mengalami infeksi dengan organisme yang bervariasi, termasuk bakteri, amoeba dan jamur. Streptokokus pneumonia merupakan pathogen kornea bakterial, patogen-patogen yang lain membutuhkan inokulasi yang berat atau pada host yang immunocompromised untuk dapat menghasilkan sebuah infeksi di kornea.Ketika patogen 6
telah menginvasi jaringan kornea melalui lesi kornea superfisial, beberapa rantai kejadian tipikal akan terjadi, yaitu:
Lesi pada kornea
Patogen akan menginvasi dan mengkolonisasi struma kornea
Antibodi akan menginfiltrasi lokasi invasi patogen
Hasilnya akan tampak gambaran opasitas pada kornea dan titik invasi pathogen akan membuka lebih luas dan memberikan gambaran infiltrasi kornea
Iritasi dari bilik mata depan dengan hipopion (umumnya berupa pus yang akan berakumulasi pada lantai dari bilik mata depan)
Patogen akan menginvasi seluruh kornea.
Hasilnya stroma akan mengalami atropi dan melekat pada membarana descement yang relatif kuat dan akan menghasilkan descematocele dimana hanya membaran descement yang intak.
Ketika penyakit semakin progresif, perforasi dari membrane descement terjadi dan humor aquos akan keluar. Hal ini disebut ulkus kornea perforata dan merupakan indikasi bagi intervensi bedah secepatnya. Pasien akan menunjukkan gejala penurunan visus progresif dan bola mata akan menjadi lunak.
3.3 KLASIFIKASI Terdapat bermacam-macam pembagian dari keratitis yaitu: 1. Menurut penyebabnya : a. Keratitis bakterial Bakteri-bakteri yang biasa menyebabkan keratitis bakterialis, yaitu :
Streptokokus pneumonia
Pseudomonas aeroginosa
Streptokokus hemolitikus
Moraxella liquefaciens
Klebsiella pneumoniae
b. Keratitis viral Virus lain yang dapat menyebabkan keratitis, yaitu :
7
c.
Herpes simpleks
Herpes zoster
Variola (jarang)
Vacinia (jarang)
Keratitis jamur Jamur - jamur yang biasa ditemukan pada keratitis, diantaranya :
Candida
Aspergilin
Nocardia
Cephalosporum
d. Keratitis lagoftalmus Keratitis yang terjadi akibat adanya lagoftalmus dimana kelopak mata tidak dapat menutup dengan sempurna sehingga mata terpapar dan terjadi kekeringan pada kornea dan konjungtiva yang memudahkan terjadinya infeksi. Dapat dikarenakan parese Nervus VII. e.
Keratitis neuroparalitik akibat kerusakan Nervus V Keratitis neuroparalitik merupakan keratitis akibat kelainan saraf trigeminus, sehingga terdapat kekeruhan kornea yang tidak sensitif disertai kekeringan kornea. Gangguan saraf ke-5 ini dapat terjadi akibat Herpes zoster, tumor fosa posterior kranium dan keadaan lainnya. Pada keadaan anestesi kornea kehilangan daya pertahanannya terhadap iritasi dari luar. Hal ini dapat menyebabkan kornea mudah terjadi infeksi sehingga mengakibatkan terbentuknya ulkus kornea.
f.
Keratokonjungtivitis sika Suatu keadaan keringnya permukaan kornea dan konjungtiva. Kelainan ini terjadi pada penyakit yang mengakibatkan:
a.
Defisiensi komponen lemak air mata, misalnya blefaritis menahun
b.
Defisiensi kelenjar air mata, misalnya sindrom Sjorgen, alakrimal kongenital, obat diuretik, atropin, dan usia tua.
c.
Defisiensi komponen musin: defisiensi vitamin A, trauma kimia, sindrom Stevens Johnson.
8
d.
Penguapan yang berlebihan, misalnya pada keratitis neuroparalitik, hidup di padang gurun, keratitis lagoftalmus.
e.
Karena parut pada kornea.
2. Menurut tempatnya : a. Keratitis superfisial
Keratitis epitelial Epitel kornea terlibat pada kebanyakan jenis konjungtivitis dan keratitis serta pada kasus-kasus tertentu merupakan satu-satunya jaringan yang terlibat (misalnya: pada keratitis punctata superficialis). Perubahan pada epitel sangat bervariasi, dari edema biasa dan vakuolasi sampai erosi kecil-kecil, pembentukan filament, keratinisasi partial dan lain-lain. Lesi-lesi ini juga bervariasi pada lokasinya di kornea. Semua variasi ini mempunyai makna diagnostik yang penting
Keratitis subepitelial Lesi-lesi ini sering terjadi karena keratitis epithelial (misal infiltrat subepitelial pada keratokonjungtivitis epidemika, yang disebabkan adenovirus 8 dan 19). Umunya lesi ini dapat diamati dengan mata telanjang namun dapat juga dikenali pada pemeriksaan biomikroskopik terhadap keratitis epitelia.
Keratitis stromal Respons stroma kornea terhadap penyakit termasuk infiltrasi, yang menunjukkan akumulasi sel-sel radang; edema muncul sebagai penebalan kornea, pengkeruhan, atau parut; penipisan dan perlunakan yang dapat berakibat perforasi; dan vaskularisasi.
b. Keratitis profunda
Keratitis interstitial Merupakan keratitis yang ditemukan pada jaringan yang lebih dalam, yaitu keratitis nonsupuratif profunda disertai dengan neovaskularisasi. Terjadi akibat alergi, infeksi lues, dan tuberkulosis.
Keratitis sklerotikans Merupakan kekeruhan berbentuk segitiga pada kornea, terlokalisasi, berbatas tegas unilateral yang menyertai radang sklera atau skleritis. Kadang-kadang
9
mengenai seluruh limbus. Kornea terlihat putih menyerupai sklera. Diduga terjadi karena perubahan susunan serat kolagen yang menetap.
Keratitis disiformis Disebut juga keratitis sawah karena banyak mengenai petani. Keratitis memberikan kekeruhan infiltrat yang bulat atau lonjong di jaringan kornea. Diduga merupakan reaksi alergi ataupun imunologik terhadap virus Herpes simpleks.
Selain keratitis yang dijelaskan di atas, masih terdapat beberapa jenis keratitis lainnya: 1. Keratitis pungtata superfisial Keratitis pungtata superfisial memberikan gambaran infiltrat halus bertitiktitik pada permukaan kornea, memberikan hasil positif pada tes fluorescein. Etiologinya adalah sindrom dry eye, blefaritis, keratopati, lagoftalmus, keracunan obat topikal (neomycin, tobramycin), sinar ultraviolet, trauma kimia ringan dan pemakaian lensa kontak. 2. Keratitis numularis atau dimmer Keratitis numularis merupakan bentuk keratitis dengan ditemukannya infiltrat yang bundar berkelompok dan tepinya berbatas tegas sehingga memberikan gambaran halo. Keratitis ini berjalan lambat dan sering ditemukan pada petani sawah. 3. Keratokonjungtivitis epidemika Keratitis ini terjadi akibat peradangan kornea dan konjungtiva yang disebabkan oleh reaksi alergi adenovirus tipe 8. Penyakit ini dapat timbul sebagai suatu epidemik. 4. Keratitis marginal Merupakan infiltrat yang tertimbun pada tepi kornea sejajar dengan limbus akibat infeksi lokal konjungtiva. Bila tidak diobati dapat menyebabkan ulkus kornea. 5. Keratokonjungtivitis flikten Merupakan radang kornea dan konjungtiva yang merupakan reaksi imun yang mungkin sel mediated pada jaringan yang sudah sensitif terhadap antigen. 10
Terdapat daerah berwarna keputihan yang merupakan degenerasi hialin. Terjadi pengelupasan lapis sel tanduk epitel kornea. 6. Keratokonjungtivitis vernal Merupakan penyakit rekuren, dengan peradangan tarsus dan konjungtiva bilateral. Penyebab belum diketahui, namun terutama terjadi pada musim panas mengenai anak sebelum berumur 14 tahun. Mengenai kelopak atas dan konjungtiva pada daerah limbus berupa hipertrofi papil yang kadang-kadang berbentuk Cobble stone. 7. Gonore Kuman diplokokus gonore menyebabkan konjungtivitis purulenta yang akut disertai blefarospasme. Adanya blefarospasme menyebabkan sekret yang purulen dan penuh dengan gonokok tertumpuk di bawah konjungtiva palpebra superior, ditambah lagi gonokok mempunyai enzim proteolitik dan hidupnya intra seluler, sehingga dapat menimbulkan kerusakan kornea yang hebat tanpa harus didahului dengan kerusakan epitel. Ulkus yang dibentuk dalam dan dapat menimbulkan perforasi yang juga dapat berakhir dengan kebutaan. 8. Ulkus Mooren Etiologinya belum diketahui, tetapi diduga autoimun. Ulkus ini termasuk ulkus marginal. Pada 60-80% kasus unilateral dan ditandai ekstravasasi limbus dan kornea perifer, yang sakit dan progresif, yang sering berakibat kerusakan mata. 3.4 GEJALA KLINIS Pasien dengan keratitis biasanya datang dengan keluhan iritasi ringan, adanya sensasi benda asing, mata merah, mata berair, penglihatan yang sedikit kabur, dan silau (fotofobia) serta sulit membuka mata (blepharospasme). Penderita akan mengeluh sakit pada mata karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, sehingga amat sensitif. Kebanyakan lesi kornea superfisialis maupun yang sudah dalam menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit diperberat oleh kuman kornea bergesekan dengan palpebra. Karena kornea berfungsi sebagai media untuk refraksi sinar dan merupakan media pembiasan terhadap sinar yang masuk ke mata maka lesi pada kornea umumnya akan mengaburkan penglihatan terutama apabila lesi terletak sentral pada kornea. Fotofobia yang terjadi biasanya terutama disebabkan oleh 11
kontraksi iris yang meradang. Dilatasi pembuluh darah iris adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung serabut saraf pada kornea. Pasien biasanya juga berair mata namun tidak disertai dengan pembentukan kotoran mata yang banyak kecuali pada ulkus kornea yang purulen. 3.5 DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, gejala klinik dan hasil pemeriksaan mata. Dari hasil anamnesis sering diungkapkan riwayat trauma, adnya riwayat penyakit kornea, misalnya pada keratitis herpetic akibat infeksi herpes simpleks sering kambuh, namun erosi yang kambuh sangat sakit dan keratitis herpetic tidak, penyakitpenyakit ini dapat dibedakan dari gejalanya. Anamnesis mengenai pemakaian obat lokal oleh pasien, karena mungkin telah memakai kortikosteroid, yang dapat merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, atau virus terutama keratitis herpes simpleks. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit-penyakit sistemik, seperti diabetes, AIDS, dan penyakit ganas, selain oleh terapi imunosupresi khusus. Dalam mengevaluasi peradangan kornea penting untuk membedakan apakah tanda yang kita temukan merupakan proses yang masih aktif atau merupakan kerusakan dari struktur kornea hasil dari proses di waktu yang lampau. Sejumlah tanda dan pemeriksaan sangat membantu dalam mendiagnosis dan menentukan penyebab dari suatu peradangan kornea seperti: pemeriksaan sensasi kornea, lokasi dan morfologi kelainan, pewarnaan dengan fluoresin, neovaskularisasi, derajat defek pada epithel, lokasi dari infiltrat pada kornea, edema kornea, keratik presipitat, dan keadaan di bilik mata depan. Tanda-tanda yang ditemukan ini juga berguna dalam mengawasi perkembangan penyakit dan respon terhadap pengobatan. Sangat penting untuk melaksanakan penegakan diagnosis morfologis pada pasien yang dicurigai dengan lesi kornea. Letak lesi di kornea dapat diperkirakan dengan melihat tanda – tanda yang terdapat pada kornea. Pada keratitis epithelial, perubahan epitel bervariasi secara luas mulai dari edema ringan dan vakuolasi hingga erosi, pembentukan filament maupun keratinisasi partial. Pada keratitis stromal, respon struma kornea dapat berupa infiltrasi sel radang, edema yang bermanifestasi kepada edema kornea yang awalnya bermula dari stroma lalu ke epitel kornea. Pemeriksaan fisik pada keluhan yang mengarahkan kecurigaan kepada keratitis dilakukan melalui inspeksi dengan pencahayaan adekuat. Larutan flouresent dapat menggambarkan lesi epitel superfisial yang mungkin tidak dapat terlihat 12
dengan inspeksi biasa. Pemeriksaan biomikroskop (slit lamp) esensial dalam pemeriksaan kornea, apabila tidak terdapat alat tersebut dapat digunakan sebuah loup dan iluminasi yang terang. Pemeriksaan harus melihat jalannya refleksi cahaya sementara memindahkan cahaya dengan hati – hati ke seluruh kornea. Dengan cara ini area yang kasar sebagai indikasi dari defek kornea dapat terlihat. Berikut ini merupakan jenis keratitis dan bentuknya:
No. 1.
Jenis keratitis Keratitis stafilokok
2.
Keratitis herpetik
3.
Keratitis varicellazoster Keratitis adenovirus
4. 5.
Keratitis sindrom Sjorgen
6.
Keratitis terpapar akibat lagoftalmus atau eksoftalmus Keratokonjungtuvitis vernal
7.
8.
9.
10. 11.
12.
13. 14.
Keratitis trofik-sekuele HS, HZ dan destruksi ganglion gaseri Keratitis karena obatterutama antibiotika spectrum luas Keratitis superficial punctata (SPK) Keratokonjungtivitis limbic superior
Keratitis rubeola, rubella dan parotitis epidemika Trachoma Keratitis defisiensi vitamin A
Bentuk keratitis Erosi kecil-kecil terputus fluorescin; terutama sepertiga bawah kornea Khas dendritik (kadang-kadang bulat atau lonjong) dengan edema dan degenerasi Lebih difus dari lesi HSK; kadang-kadang linear (pseudosendrit) Erosi kecil-kecil terpulas fluorecein; difus namun paling mencolok di daerah pupil Epitel rusak dan erosi kecil-kecil, pleomorfik, terpulas fluorescein; filament epithelial dan mukosa khas; terutama belahan bawah kornea Erosi kecil-kecil tidak teratur, terpulas fluorescein; terutama di belahan bawah kornea Lesi mirip-sinsisium, yang keruh dan berbercak-bercak kelabu, paling mencolok di daerah pupil atas. Kadang-kadang membentuk bercak epithelium opak Edema epitel berbercak-bercak; difus namun terutama di fissure palpebrae, pukul 9-3 Erosi kecil-kecil terpulas fluorescein dengan edema seluler berbintik-bintik; lingkaran epitel Focus sel-sel epithelial sembab, bulat atau lonjong; menimbul bila penyakit aktif Erosi kecil-kecil terpulas fluorescein di sepertiga atas kornea; filament selama eksaserbasi; hiperemi bulbar, limbus berkeratin menebal, mikropanus Lesi tipe virus seperti pada SPK; di daerah pupil Erosi epitel kecil-kecil terpulas fluorescein pada sepertiga atas kornea Kekeruhan berbintik kelabu sel-sel epitel akibat keratinisasi partial; berhubungan dengan bintik-bintik bitot
13
3.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium dengan melakukan kultur dari flora kornea dilakukan selama terjadi inflamasi aktif dapat membantu dalam penelitian selanjutnya akan tetapi hal tersebut tidak begitu signifikan dalam penegakan diagnosis dan penatalaksana penyakit keratitis pungtata superfisial. Pemeriksaan pencitraan dengan menggunakan fotografi slit lamp untuk mendokumentasikan inflamasi aktif dan periode inaktivitas dapat dilakukan tapi hal tersebut juga tidak begitu penting dalam penegakan diagnosis maupun penanganan penyakit.
3.7 PENATALAKSANAAN Tujuan penatalaksanaan keratitis adalah mengeradikasi penyebab keratitis, menekan reaksi peradangan sehingga tidak memperberat destruksi pada kornea, mempercepat penyembuhan defek epitel, mengatasi komplikasi, serta memperbaiki ketajaman penglihatan. Ada beberapa hal yang perlu dinilai dalam mengevaluasi keadaan klinis keratitis meliputi: rasa sakit, fotofobia, lakrimasi, rasa mengganjal, ukuran ulkus dan luasnya infiltrat. Sebagian besar pakar menganjurkan melakukan debridement sebelumnya.Debridement epitel kornea selain berperan untuk pengambilan spesimen diagnostik, juga untuk menghilangkan sawar epitelial
sehingga
obat
lebih
mudah
mengurangi subepithelial "ghost" opacity Diharapkan debridement juga
mampu
menembus.
Dalam
hal
ini
juga
untuk
yang sering mengikuti keratitis dendritik.
mengurangi
kandungan
virus
epithelial
jika
penyebabnya virus, konsekuensinya reaksi radang akan cepat berkurang. Penatalaksanaan pada ketratitis pada prinsipnya adalah diberikan sesuai dengan etiologi. Untuk virus dapat diberikan idoxuridine, trifluridin atau acyclovir. Untuk bakteri gram positif pilihan pertama adalah cafazolin, penisilin G atau vancomisin dan bakteri gram negatif dapat diberikan tobramisin, gentamisin atau polimixin B. Pemberian antibiotik juga diindikasikan jika terdapat secret mukopurulen, menunjukkan adanya infeksi campuran dengan bakteri. Untuk jamur pilihan terapi yaitu: natamisin, amfoterisin atau fluconazol. Selain itu obat yang dapat membantu epitelisasi dapat diberikan. Namun selain terapi berdasarkan etiologi, pada keratitis ini sebaiknya juga diberikan terapi simptomatisnya agar dapat memberikan rasa nyaman dan mengatasi keluhan-keluhan pasien. Pasien dapat diberi air mata buatan, sikloplegik dan kortikosteroid. Pemberian air mata buatan yang mengandung metilselulosa dan gelatin yang dipakai sebagai pelumas oftalmik, meningkatkan viskositas, 14
dan memperpanjang waktu kontak kornea dengan lingkungan luar. Pemberian tetes kortikosteroid pada KPS ini bertujuan untuk mempercepat penyembuhan dan mencegah terbentuknya jaringan parut pada kornea, dan juga menghilangkan keluhan subjektif seperti fotobia namun pada umumnya pada pemberian steroid dapat menyebabkan kekambuhan karena steroid juga dapat memperpanjang infeksi dari virus jika memang etiologi dari keratitis tersebut adalah virus. Namun pemberian kortikosteroid topikal pada keratitis ini harus terus diawasi dan terkontrol karena pemakaian kortikosteroid untuk waktu lama dapat memperpanjang perjalanan penyakit hingga bertahun-tahun dan berakibat timbulnya katarak dan glaukoma terinduksi steroid, menambah kemungkinan infeksi jamur, menambah berat radang akibat infeksi bakteri juga steroid ini dapat menyembunyikan gejala penyakit lain. Penggunaan kortikosteroid pada keratitis menurut beberapa jurnal dapat dipertimbangkan untuk diganti dengan NSAID. Dari penelitian-penelitian tersebut telah menunjukan bahwa NSAID dapat mengurangi keluhan subjektif pasien dan juga mengatasi peradangannya seperti halnya kortikostroid namun lebih aman dari steroid itu sendiri karena tidak akan menyebabkan katarak ataupun glaukoma yang terinduksi steroid. Lensa kontak sebagai terapi telah dipakai untuk mengendalikan gejala, supaya dapat melindungi lapisan kornea pada waktu kornea bergesekan dengan palpebra, khususnya pada kasus yang mengganggu. Pemberian siklopegik mengakibatkan lumpuhnya otot sfingter iris sehingga terjadi dilatasi pupil dan mengakibatkan paralisis otot siliar sehingga melemahkan akomodasi. Terdapat beberapa obat sikloplegia yaitu atropin, homatropin, dan tropikamida. Namun atropin (0,5%-2%) merupakan sikloplegik yang sangat kuat dan juga bersifat midriatik sehingga biasanya tidak dijadikan pilihan terapi pada keratitis tertentu misalnya KPS. Efek maksimal atropin dicapai setelah 30-40 menit dan bila telah terjadi kelumpuhan otot akomodasi maka akan normal kembali dalam 2 minggu setelah obat dihentikan. Atropin juga memberikan efek samping nadi cepat, demam, merah, dan mulut kering. Homatropin (2%-5%) efeknya hilang lebih cepat dibanding dengan atropin, efek maksimal dicapai dalam 20-90 menit dan akomodasi normal kembali setelah 24 jam hingga 3 hari. Sedangkan trokamida (0,5%-1%) memberikan efek setelah 15-20 menit, dengan efek maksimal dicapai setelah 20-30 menit dan hilang setelah 3-6 jam. Obat ini sering dipakai untuk melebarkan pupil pada pemeriksaan fundus okuli. Pada keratitis yang telah mengalami penipisan stroma dapat ditambahkan lem cyanoacrylate untuk menghentikan luluhnya stroma. Bila tindakan tersebut gagal, harus dilakukan flap konjungtiva; bahkan bila perlu dilakukan keratoplasti. Flap konjungtiva hanya 15
dianjurkan bila masih ada sisa stroma kornea, bila sudah terjadi descemetocele flap konjungtiva tidak perlu; tetapi dianjurkan dengan keratoplastik lamellar. Selain terapi medikamentosa sebaiknya diberikan pula edukasi pada pasien keratitis. Pasien diberikan pengertian bahwa penyakit ini dapat berlangsung kronik dan juga dapat terjadi kekambuhan. Pasien juga sebaiknya dianjurkan agar tidak terlalu sering terpapar sinar matahari ataupun debu karena keratitis ini dapat juga terjadi pada konjungtivitis vernal yang biasanya tercetus karena paparan sinar matahari, udara panas, dan debu, terutama jika pasien tersebut memang telah memiliki riwayat atopi sebelumnya. Pasien pun harus dilarang mengucek matanya karena dapat memperberat lesi yang telah ada.Pada keratitis dengan etiologi bakteri, virus, maupun jamur sebaiknya kita menyarankan pasien untuk mencegah transmisi penyakitnya dengan menjaga kebersihan diri dengan mencuci tangan, membersihkan lap atau handuk, sapu tangan, dan tissue. 3.8 KOMPLIKASI & PROGNOSIS Bila peradangan hanya di permukaan saja, dengan pengobatan yang baik dapat sembuh tanpa jaringan parut, Bila peradangan dalam, penyembuhan berakhir dengan pembentukan jaringan parut yang dapat berupa nebula, makula, leukoma, leukoma adherens dan stafiloma kornea. Nebula : bentuk parut kornea berupa kekeruhan yang sangat tipis dan hanya dapat dilihat dengan menggunakan kaca pembesar atau menggunakan slit lamp. Makula : parut yang lebih tebal berupa kekeruhan padat yang dapat dilihat tanpa menggunakan kaca pembesar. Leukoma : kekeruhan seluruh ketebalan kornea yang mudah sekali terlihat dari jarak yang agak jauh sekalipun. Leukoma adherens : keadaan dimana selain adanya kekeruhan seluruh ketebalan kornea, terdapat penempelan iris pada bagian belakang kornea (sinekia anterior). Stafiloma kornea : bila seluruh permukaan kornea mengalami ulkus disertai perforasi, maka pada penyembuhan akan terjadi penonjolan keluar parut kornea yang disertai dengan sinekia anterior.
16
Bila ulkusnya lebih dalam dapat terjadi perforasi. Adanya perforasi dapat membahayakan mata, oleh karena timbulnya hubungan langsung dari bagian dalam mata dengan dunia luar, sehingga kuman dapat masuk ke dalam mata dan menyebabkan endoftalmitis atau panoftalmitis. Dengan adanya perforasi, iris dapat menonjol keluar melalui perforasi dan terjadi prolaps iris. Saat terjadi perforasi, tekanan intraokular menurun. Keratitis subepitel /epitel
Sembuh tanpa bekas Sembuh dengan parut kornea Nebula
Berlanjut menjadi ulkus
Berlanjut dengan perforasi kornea disertai penonjolan keluar dari kornea dan prolaps iris Sembuh dengan parut :
Makula
Lekoma adheren
Lekoma
Stafiloma kornea
Buta kornea
Phtysis bulbi Buta permanen
Berlanjut dengan terjadi -endoftalmitis -panoftalmitis sembuh
Operasi / angkat bola mata Abulbi
Bagan 1: Perjalanan Keratitis
17
BAB III KESIMPULAN Keratitis adalah peradangan pada kornea yang ditandai dengan adanya infiltrat di lapisan kornea. Keratitis dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasinya, yaitu superfisial, interstisial dan profunda. Keratitis superfisial adalah radang kornea yang mengenai lapisan epitel dan membran bowman. Keratitis dapat terjadi pada anak-anak maupun dewasa. Keratitis dapat memberikan gejala mata merah, rasa silau, epifora, nyeri, kelilipan, dan penglihatan menjadi sedikit kabur. Setiap etiologi menunjukan gejala yang berbeda – beda tergantung dari jenis pathogen dan lapisan kornea yang terkena. Diagnosis keratitis dapat ditegakkan melalui pemeriksaan lampu celah. Dengan pemeriksaan lampu celah, penatalaksanaan keratitis dapat dilakukan dengan tepat dan sesuai dengan etiologi penyebabnya. Prognosis pada setiap kasus tergantung pada beberapa faktor, termasuk luasnya dan kedalaman lapisan kornea yang terlibat, ada atau tidak nya perluasan ke jaringan orbita lain, status kesehatan pasien (contohnya immunocompromised), virulensi
patogen, ada atau
tidaknya vaskularisasi dan deposit kolagen pada jaringan tersebut, waktu penegakkan diagnosis klinis yang dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang lainnya seperti kultur pathogen, dan diagnosis serta pengobatan yang diberikan.
18
BAB IV DAFTAR PUSTAKA 1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI Jakarta.2005. hal 147158 2. Paul R.E, John P.W. Cornea.Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology Sixteenth Edition. United States Of America. 2004. hal 129-153 3. Bruce J, Chris C, Anthony B. Lectures Notes Oftalmologi Edisi Kesembilan. Blackwell Science. 2003. 4. Khurana A.K. Comphrehensive Ophtalmology Fourth Edition. New Delhi. 2007. hal 89 – 100. 5. Sherwood L. Eye:Vision.Human Physiology.Sixth Edition. Hal 190-208. Thomson Higher Education. United States od America.2007 6. Fernando H. Bacterial Keratitis. Diunduh pada 25 April 2013. Tersedia dari : http://emedicine.medscape.com/article/1194028-overview
19
