BAB I
I.1 Latar Belakang Autoimmune hemolitic anemia (AIHA) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh hemolisis eritrosit-eritrosit berdasarkan reaksi antigenantibodi. Yang berlaku sebagai antigen dalam hal ini adalah permukaan sel darah merah (SDM). Sedangkan antibodi yang terdapat dalam serum penderita penderita adalah adalah suatu jawaban jawaban tubuh terhadap terhadap perubaha perubahan-per n-perubah ubahan an pada antigen tersebut. Pemeriksaan yang baik untuk mengetahui adanya antibodi dalam darah penderita ialah dengan menggunakan tes Coombs, yang yang menunj menunjuka ukan n immuno immunoglo globul bulin in atau atau kompon komponenen-kom kompon ponen en yang yang menyelubungi permukaan eritrosit. Dari Dari lembag lembaga a tranfu tranfusi si darah darah PMI jakart jakarta, a, AIHA AIHA dengan dengan antibo antibodi di hangat didapatkan dalam tahun 1983: 31 kasus, tahun 1981 sebanyak 82 kasus. Sedangkan untuk antibodi tipe dingin ditemukan sebanyak 9 kasus pada tahun 1983 dan dalam tahun 1984 sebanyak 72 kasus.(1) AIHA lebih jarang ditemukan daripada anemia yang disebabkan penu penuru runa nan n sel sel dara darah h mera merah. h. Kare Karena na insi inside dens nsii AIHA AIHA jara jarang ng maka maka terkad terkadan ang g dalam dalam penan penangan gannya nya kurang kurang diperh diperhati atikan kan.. Oleh Oleh karen karena a itu penu penuli lis s menc mencob oba a
untu untuk k memb member erik ikan an gamb gambar aran an tent tentan ang g
apa apa dan dan
bagaimana AIHA itu sehingga dapat ditinggkatkan upaya penanganannya. penanganannya.
I.2 Tujuan Tujuan Tujua ujuan n
pen penulis ulisa an
refr refrat at
ini ini
adal adala ah
untuk tuk
meng menget etah ahui ui
dan dan
memahami memahami tentang tentang AIHA dari definisi, definisi, etiologi, etiologi, klasifikas klasifikasi, i, patofisiolo patofisiologi, gi, manifestasi klinis, penegakan diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis AIHA.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi AIHA adalah suatu kelainan darah yang didapat, dimana kerusakan berasal daari abnormalitas sistem imun, yang menyebabkan destruksi prematur eritrosit. Hemolisis dapat juga disebabkan oleh gangguan lingkungan sel darah merah, yang sering kali memerlukan respon autoimun. Respon autoimun terdiri dari pemberntukan antibodi terhadap sel-sel darah merah itu sendiri. Keadaan yang dinamakan AIHA dapat timbul tanpa sebab yang diketahui.(1,2)
II.2 Etiologi Penyebab belum diketahui secara pasti dan tidak ada keterangan lengkap yang dapat menjelaskan sebab terbentuknya autoantibodi dalam tubuh penderita yang merusak eritrositnya sendiri. Hal ini disebabkan oleh perjalanan penyakit yang sangat bervariasi yatiu dari jenis akut, berta dan hanya berlangsung beberapa waktu sampai jenis menahun yang ringan. Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap etiologinya ialah: 1. Modifikasi dari antigen eritrosit Obat (seperti penicilin, acetaminofen, alfa metildopa), bakteri (E. Coli dan streptococus), virus (CMV, EBV, hepatitis) dapat merusak dinding eritrosit. Selanjutnya eritrosit yang rusak ini atau kompleks eritrosit dan obat/bakteri/virus merupakan antigen baru dalam tubuh dengan sifat yang lain. Antigen baru ini akan menyebabkan pembentukan antibodi baru dalam tubuh penderita sendiri. 2. Timbulnya cross reacting antibodi Autoantibodi yang terbentuk akibat adanya antigen baru ini bersifat tidak hanya merusak antigen yang spesifik (eritrosit yang sudah rusak), tetapi juga menghancurkan eritrosit normal. Oleh karena itu disebut cross reacting antibodi .
2
3. Kegagalna terhadap kontrol autoimmun Ehrlich mendapatkan fakta bahwa bila beberapa ekor kambing (resipien) diimmunisasi oleh darah kambing lain (donor), maka pada resipien akan dibentuk antibodi (isolisin) yang dapat menghemolisis semua eritrosit kambing donor, kecuali eritrosit kambing resipien. Karena itu ia berkesimpulan bahwa pada kambing donor tersebut harus ada mekanisme yang mencegah terbentuknya antibodi yang mungkin merusak eritrosit sendiri. Pada anemia hemolitik autoimun adaknya mekanisme ini terganggu. Dikemukakan pula bahwa antigen lemah dalam tubuh yang seolaholah dilupakan, tiab-tiba bersifat antigen kuat bila ada rangsangan (infeksi, virus, bakteri). 4. Faktor genetik Anemia hemolitik autoimmun tidak jarang terdapat dalam suatu keluarga dan juga hanya sebagian kecil penderita (20-30%) yang mendapat obat aldomet menderita penyakit ini. Data ini menyatakan bahwa
peranan
faktor
individu
atau
genetik
tidak
dapat
dikesampingkan. 5. Mutasi Hipotesis ini dikemukakan karena seringnya terdapat perubahan struktur kromosom pada penyakit keganasan
(seperti limfoma,
leukemia limfositik kronik, SLE) dan seperti telah diutarakan, AIHA sering terdapat pada penyakit demikian. Akibat mutasi ini tubuh akan membentuk autoantibodi.(3,5)
II.3 Klasifikasi Berdasarkan jenis antibodi AIHA terbagi atas: 1. Timbulnya cross reacting antibodi •
Primer (idiopatik) : >50% kasus
•
Sekunder
3
•
Limfoma: leukemia limfositik kronik, limfoma non Hodgkin dan penyakit Hodgkin.
•
Kelainan
jaringan
ikat
(terutama
sistema
lupus
eritematosus/SLE) dan penyakit kolagen vaskular lainnya. •
Obat-obatan : Tipe alfa metildopa (autoantibodi pada antigen Rh) Tipe penisilin (hapten stabil) Tipe kuinidin (hapten tak stabil)
•
Neoplasma non limfoid (misalnya tumor ovarium)
•
Penyakit infeksi kronis (misalnya kolitis ulserosa)
2. AIHA karena autoantibodi reaktif dingin, yang terdiri dari: a. Penyakit aglutinin primer (idiopatik) b. Penyakit aglutinin sekunder - Akut
: infeksi mikoplasma, infeksi mononukleosis
- Kronik
: penyakit limfoproliperatif (limfoma)
c. Paroxysmal cold hemoglobinuria (PCH) -
Primer (idiopatik)
-
Sifilis tertier atau kongenital
-
Sindrom virus (paling sering) (3,5)
II.4 Patofisiologi Sejumlah bahan dengan kemampuan merusak eritrosit dapat menyebabkan kerusakan prematur. Diantaranya yang paling jelas adalah antibodi-antibodi yang berkaitan dengan anemia hemolitik. Antibodiantibodi ini yang ditujukan terhadap antigen intrinsik yang khas, merusak eritrosit sedemikian rupa sehingga eritrosit mati dan terjadi penghancuran yang cepat dalam jaringan retikuloendotelial, hati dan limpa. Puncak dari penyakit golongan ini adalah hasil positif pada test coombs yang mendeteksi pelapisan immunoglobulin atau komplemen pada permukaan eritrosit.
4
Pada AIHA yang berkaitan dengan antibodi hangat, penderita menghasilkan antibodi abnormal yang ditujukan terhadap eritrosit. Tetapi mekanisme patogenesisnya belum dapat diketahui. Autoantibodi mungkin dihasilkan oleh respon immun yang tidak serasi terhadap antigen eritrosit. Bahan-bahan infeksi dengan beberapa cara dapat juga mengubah membran eritrosit sehingga menjadi asing. AIHA yang berkaitan dengan proses penyakit primer seperti limfoma, SLE, immunodefisiensi disebut sebagai sekunder atau simptomatis. Pada keadaan lain, penyakit primer tidak ditemukan (idiopatis). Pada sebanyak 20% kasus AIHA, terlibat obat-obatan. Sejumlah obat seperti penisilin dan sefalosporin, melekat erat pada membran sel eritrosit dan mengubah antigen serta mengubah antigenitas serta menimbulkan produksi antibodi yang ditujukan pada kompleks eritrosit obat. Pada kasus lain, obat-obatan seperti kina dan kuinidin tidak terikat pada eritrosit tapi membentuk bagian dari “kompleks tiga serangkai” yang terdiri atas obat, antigen membran eritrosit dan antibodi yang mengenali keduanya. Alfa metildopa mungkin mempengaruhi autoantibodi sejati dengan mekanisme yang belum diketahui. Pada AIHA yang berkaitan dengan antibodi dingin, antibodi eritrositnya lebih aktif pada suhu rendah dan mengaglutinasi eritrosit pada suhu dibawah 37°C. Autoantibodi ini terutama kelas Ig M dan memerlukan komplemen untuk aktivitasnya. Antibodi dingin biasanya mempunyai spesifisitas pada antigen disakarida sistem I/i. Mereka mungkin terjadi pada penyakit aglutinin dingin primer atau idiopatik. Setelah infeksi mycoplasma pneumonia, kadar anti I/i dapat meningkat lumayan dan kadang-kadang peningkatan hebat terjadi sampai titer 1: 30.000 atau lebih. Jika ditemukan titer antibodi dingin yang sangat tinggi, maka episode hemolisis intravaskuler hebat dengan hemogllobinuria akan menyusul suatu pemaparan penderita dengan keadaan dingin. Sedangakan PCH berkaitan dengan suatu tipe khas antibodi dingin yaitu hemolisin Donat Landsteiner yang memiliki spesifisitas anti-P.
5
Antibosi ini mengikat sejumlah besar komplemen pada suhu dingin dan eritrosit mengalami lisis bila suhu meningkat.(5)
II.5 Manifestasi Klinis Secara umum anemia ini bervariasi dari yang ringan sampai berat (mengancam jiwa). Pasien mengeluh fatig dan keluhan ini dapat terlihat bersama dengan angina atau gagal jantung kongestif. Pada pemeriksaan fisik, biasanya dapat ditemukan splenomegali dan ikterus. Apabila pasien mempunyai penyakit dasar seperti SLE atau leukemia limfositik kronik, gambaran klinis penyakit tesebut dapat terlihat. Untuk AIHA karena antibodi hangat, AIHA dapat terjadi melalui dua pola. Pertama adalah tipe akut sementara yang berlangsung 3-6 bulan yang terjadi terutama pada anak berusia 2-12 tahun. Penyakit ini sering didahului oleh suatu infeksi, biasanya saluran pernafasan. Awitannya mungkin akut, dengan lemah sekali, pucat, ikterus, pireksia dan hemoglobinuria atau mungkin lebih bertahap dengan awitan terutama kelelahan dan pucat. Limpa biasanya membesar dan meripakan tempat utama destruksi eritrosit yang diselubungi Ig G. Kelainan sistemik yang mendasari tidak biasa pada kelompok ini. Bentuk tipe ke-2 meliputi perjalanan kronis dan menahun yang lebih sering pada bayi dan anak lebih dari 12 tahun. Hemolisis dapat berlanjut selama beberapa bulan atau beberapa tahun. Anemia yang disebabkan AIHA dengan antibodi dingin pada umumnya berlangsung secara kronik dan hemolsis intravaskular dapat terjadi pada waktu-waktu cuaca dingin. Mereka kelihatan kebiru-biruan terutama pada bagian akral (hidung, telinga, dan sebagainya) pada suhu dibawah 28°C yang menghilang bila suhu naik kembali. Sedangkan PCH dapat diderita si pasien selama beberapa tahun dan dapat menghilang dikemudian hari. Insidensinya jarang sekali. Berbeda dengan pendapat dahulu PCH akhir-akhir ini lebih sering ditemukan bersama dengan penyakit influenza yang dimulai dengan
6
badan panas dan menggigil, sakit pinggang yang menjalar ke perut dan mual-mual, dalam urin ditemukan hemoglobinuria. Gejala-gejala ini dapat berlangsung beberapa hari untuk kemudian hilang tanpa residif.(1,5,6,7)
II.6 Diagnosis Berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium berupa uji antiglobulin (Coombs) direk positif dan terdapatnya tanda hemolisis eritrosit yang meninggi. Sangat sukar memastikan diagnosis AIHA tanpa uji antiglobulin positif, meskipun hal ini mungkin terjadi (sangat jarang). Sebaliknya terdapat pula keadaan uji antiglobulin positif tanpa gejala AIHA seperti terdapatnya antibosi setelah pemberian obat , adanya perubahan membran eritrosit (anemia megaloblastik) atau pada serum antiglobulin terdapat reaksi dan antitransferin. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah: 1. Pemeriksaan untuk diagnosis Uji antiglobulin dan resistensi eritrosit atau pemeriksaan lain untuk menentukan adanya hemolisis yang berlainan. 2. Pemeriksaan spesifikasi antibodi a. Aglutinasi/hemolisis pada suhu 37°C, 20°C, dan 4°C. Reaksi dikerjakan baik dengan eritrosit normal atau dengan enzime rated red cells. b. Mengetahui
jenis
antibodi,
apakah
anti
ig
G,
anti
Ig
A,
antikomplemen dan sebagainya. c. Reaksi
dengan
bermacam-macam
antigen
eritrosit
untuk
mengetahui adanya antirhesus, anti I, anti i, anti p dan sebagainya. Jenis antibodi ini sering pada AIHA Pemeriksaan laboratorium sangat kompleks dan memerlukan ketelitian,
bahkan perlu
diulang
karena kemungkinan
terdapatnya
perbedaan hasil pemeriksaan pada waktu yang berlainan. Misalnya pada penderita, pertama kali diperiksa terdapat jenis antibodi campuran yaitu
7
anti Ig G dan antikomplemen, tetapi pada beberapa waktu kemudian hanya terdapat anti Ig G. (3)
II.7 Penatalaksanaan Warm antibody syndrome 1. Kortikosteroid (prednison 1-2 mg/KgBB/hari) Merupakan
terapi
inisial
yang
diberikan
kepada pasien
yang
mengalami hemolisis bermakna. Pada beberapa penderita dengan hemolisis hebat, dosis prednison sampai 6 mg/kgBB/hari, mungkin diperlukan untuk mengurangi laju hemolisis. Terapi harus diteruskan sampai laju hemolisis menurun dan kemudian dosis diturunkan bertahap. Jika relaps terjadi penggunaan kembali dosis penuh diperlukan. 2. Tranfusi darah Tranfusi
darah
dilakukan
dengan
hati-hati
karena
kegagalan
mentranfusi bayi atau anak anemia berat dapat menyebabkan morbiditas serius bahkan kematian. 3. Splenektomi akan memberikan hasil yang memuaskan bila penderita mengandung Ig G tetapi bila terdapat dalam bentuk Ig M hasilnya kurang memmuaskan. 4. Obat immunosupresif Diberikan bila gagal dengan kortikosteroid dan splenektomi. 5. Immunoglobulin dosis tinggi Diberikan dengan dosis 500 mg/KgBB/hari mungkin mempunyai efektivitas tinggi dalam mengontrol hemolisis. Namun efek pengobatan ini hanya digunakan pada situasi gawat darurat dan bila pengobatan dengan prednison merupakan kontraindikasi.
8
Cold antibody syndrome 1. suhu
lingkungan
dipanaskan.
Mempertahankan
pasien
dalam
lingkungan yang hangat. (seperti pada anemia hemolitik karena pneumonia, mikoplaasma atau mononukleosis infeksiosa). 2. obat immunosupresif dapat dicoba diberikan meskipun hasilnya belum memuaskan. Pemberian tranfusi darah pada cold antibody sydrome hendaknya ditangguhkan, kecuali bila keadaannya sudah gawat, karena darah yang akan mudah dihemolisis oleh cold antibody dalam serum penderita. Kortikosteroid dan splenektomi hasilnya tidak efektif bila dibandingkan dengan hasil pada warm antibody syndrome. (3,6)
II.8 Prognosis Pada pentakit autoimmun idiopatik varian akut pada masa anak bervariasi dalam keparahannya, tetapi sembuh sendiri dan mortalitas anemia yag tidak diterapi jarang. Kira-kira 30% dari penderita berkembang menjadi hemolisis kronis, sering terkait dengan penyakit yang mendasari, seperti SLE , limfoma atau leukemia. Mortalitas pada penderita kronis tergantung kepada penyakit primer. (5) Meskipun
splenektomi,
kortikosteroid
dan
obat
immunosupresif
memberikan harapan yang lumayan pada warm antibody syndrome, Dacie mendapatkan angka kematian 11% sembuh sempurna 27% sisanya masih diragukan. Selain itu prognosis ditentukan pula oleh penyakit utamanya, sepert keganasan prognosisnya fatal. (3)
9
DAFTAR PUSTAKA
1.Soeparman,
Anemia
Hemolitik
Autoimmun,
dalam:
S.Waspadji,
Daldiyono, R.H.H. Nelwan (eds), Ilmu Penyakit Dalam, Balai penerbit FKUI, Jakarta, 1990, hal: 433-437. 2.Price, S. A, Wilson L. M (ed), Konsep Klinis Proses-proses penyakit I, edisi 4, EGC, Jakarta, 1992, hal: 232-234. 3.Hasan R. E, Alatas, H, Ilmu Kesehatan Anak I, Balai penerbit FKUI, Jakarta, 1991, hal: 511-515. 4. Elstrom
R,
Autoimmune
Hemolitic
Anemia,
Http://www.google.com/philadelphia,2001 5.Corringan, J, J, dalam Nelson, W, Textbook of paediatrics, 14th edition, WB saunders company, Philadelphia, 1992, p: 1716: 1719. 6.Mansjoer, A, dkk, Kapita Selecta Kedokteran I. Edisi 3. Media Aesculapius FKUI, Jakarta, 2001, hal: 551-552. 7.Rose W, Bunn F, Anemia Hemolitik, dalam Harisson, Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 13, Vol 4, EGC, Jakarta, 2000, hal: 19401948.
10
