Autoimmune Hemolytic Anemia Mohamad Amirul Azwan B. Mohamed Yusof 102009270 Fakultas Kedokteran Uniersitas Kristen Krida !a"ana !a"ana #UK$%&A' (alan Ar)una Utara *o + , (akarta ( akarta Barat 11-70 amirul.usof/ahoo."o.uk +21023709 44444444444444444444444 444444444444444444444444444444444 4444444444
Abstract: Autoantibodies Abstract: Autoantibodies against red blood cell antigens are considered the diagnostic hallmark of AIHA: Direct antiglobulin test (DAT) completed by cyto cytou uor orom omet etry ry and and sp spec eci ic c diag diagno nost stic ic mono monocl clon onal al anti antibo bodi dies es (mAb (mAbds ds)) allo allo for for a bett better er unde unders rsta tand ndin ing g of auto autoim immu mune ne hemo hemoly lyti tic c anemi anemia a trigge triggers! rs! "nce "nce #$ #$cel celll tolera tolerance nce checkp checkpoin oints ts are bypass bypassed% ed% the patient loses self$tolerance% if the AIHA is not also caused by an possible &ariet &ariety y of secon secondar dary y pathog pathogeni enic c e&ents e&ents such such as% &iral% &iral% neopla neoplasti stic c and underl underlyin ying g autoim autoimmu mune ne entiti entities% es% su such ch as ' or post$t post$tran ranspl splant antati ation on drabacks* treatment of underlying diseases in secondary AIHA guides ays to curati&e AIHA treatment! The acute phase of AIHA% often lethal in form former er time times% s% if read readil ily y diag diagno nose sed% d% mus ustt be trea treate ted d us usin ing g plas plasm ma e+change% e+tracorporeal immunoabsorption and,or -#. transfusion ith donor -#.s de&oid of the autoantibody target antigen! Keywords: Anemia5 autoanti6od
Pendahuluan
Page | 1
Anemia didefnisikan sebagai penurunan volume eritrosit eritrosit atau kadar Hb samp sampai ai di bawa bawah h renta entang ng nila nilaii yang yang berl berlak aku u untu untuk k oran orang g seha sehat. t.1 Anemia Anemia dapat diklasifkasi diklasifkasikan kan menurut morolog morologii sel darah darah merah merah dan berdasarkan berdasarkan etiologinya. Pada Pada klasifkasi klasifkasi anemia a nemia menurut morologi, mikro dan makro menunjukan ukuran eritrosit sedangkan kromik menunjukan warnanya kandungan Hb!. Pada klasifkasi berdasarkan morologi dibagi dalam tiga klasifkasi besar" Anemia normositik normokrom, dimana ukuran dan bentuk eritrosit normal serta mengandung Hemoglobin dalam jumlah normal #$% dan #$H$ normal atau normal rendah! 1,&, 'ontohnya pada kehilangan darah akut, akut, hemolisis, hemolisis, penyakit penyakit kronik kronik termasuk termasuk ineksi, ineksi, gangguan gangguan endokrin, endokrin, gangguan ginjal. Anemia makrosistik normokrom, makrositik berarti ukuran eritrosit lebih besar dari normal dan normokrom berarti konsentrasi Hb normal #$% meningkat( #$H$ normal! 1,&. Hal ini diakibatkan oleh gangguan atau terhen terhentin tinya ya sintes sintesis is asam asam nuklea nukleatt )*A sepert sepertii yang yang ditemu ditemuka kan n pada pada defsiensi besi dan+atau asam olat. Anemia Anemia mikro mikrosit sitik ik hipokr hipokrom, om, mikro mikrosit sitik ik berart berartii ke'il, e'il, hipokr hipokrom om berarti mengandung jumlah Hb kurang #$% dan #$H$ kurang! 1,&, seperti pada pada anemia anemia defsen defsensi si besi, besi, keada keadaan an sider siderobl oblast astik, ik, kehilan ehilangan gan darah darah kronik, dan pada talesemia. Anem Anemia ia hemo hemoli liti tik k auto autoim imun un AHA AHA!! atau atau autoimmu autoimmune ne hemolytic hemolytic anem anemia ia ialah suatu anemia hemolitik yang timbul karena terbentuknya
aotuantibodi terhadap eritrosit sendiri sehingga menimbulkan destruksi hemol hemolisi isis! s! eritr eritrosi osit. t. )an sebagi sebagian an reer reerens ensii ada yang yang menyeb menyebutk utkan an anemia hemolitik autoimun ini merupakan suatu kelainan dimana terdapat antibody terhadp selsel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek. -api Page | &
sebenarnya kedua deenisi dari beberapa reerensi diatas sama yakni karena terbentuknya autoantibody oleh eritrosit sendiri dan akhirnya menimbulkan hemolisis. Hemolisis yakni peme'ahan eritrosit dalam pembuluh darah sebelum waktunya .Anemia hemolitik autoimun memiliki banyak penyebab, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui idiopatik!. adangkadang tubuh mengalami gangguan ungsi dan menghan'urkan selnya sendiri karena keliru mengenalinya sebagai bahan asing reaksi autoimun!, jika suatu reaksi autoimun ditujukan kepada sel darah merah, akan terjadi anemia hemolitik autoimun. 1
Anamnesa Anamnesis atau wawan'ara seputar stroke biasanya dilakukan antara dokter dengan penderita dana atau keluarga penderita. Anamnesis ditujukan untuk mengetahui kondisi penderita baik se'ara umum atau seputar penyakitnya Antara pertanyaan yang dapat ditanyakan berupa seperti berikut /dentitas pasien eluhan utama Adakah pasien sering merasa lelah0 Adakah pasien sering pengsan0 Adakah pasien menghisap es0 phagophagia! eluhan tambahan Adakah pasien merasa kurang senang anietas!0 Adakah pasien sering kebaskebas0 2iwayat penyakit sekarang 2iwayat diet. %egetarian tidak mendapat asupan besi yang 'ukup 2iwayat pi'a 2iwayat penyakit dahulu Adakah riwayat perdarahan0 Adakah riwayat hipertensi0 Adakah riwayat diabetes mellitus 3batobatan Adakah pasien mempunyai alergi0 Adakah pasien mengkosumsi obat Apakah barubaru ini pasien mengkonsumsi trombolitik0 2iwayat keluarga dan so'ial • • •
• •
• •
• • •
• • •
Page | 4
Anamnesis yang bisa ditanyakan pada pasiennya biasanya berhubungan dengan keluhan utama pasien. eluhan utama pasien pada kasus di atas adalah mudah lelah dan tampak pu'at & 5 4 minggu. & )ari keluhan utama tersebut, ditanyakan jug ariwayat penyakit sekarang, antara lain, 1! lelahnya kapan terjadi, apakah saat istirahat atau beraktivitas0( &! ada keluhan lain tidak seperti pusing, mual, muntah, sesak naas0 6ika ada tanyakan bagaimana intensitas gejala itu, pada waktu sedang apa gejala itu mun'ul, lalu di tanya lagi apakah mun'ulnya tiba 5 tiba atau perlahan0( 7! ditanyakan juga bagaimana warna dan bau dari 8A dan 8A80.
&
arena pasien pada kasus adalah seorang perempuan pada riwayat penyakit
dahulu
perlu
ditanyakan
mengenai
bagaimana
riwayat
menstruasinya. 1! apa sering merasa pusing dari dulu0(&! apakah ada gangguan saluran pen'ernaan04! apakah ada riwayat trauma atau pendarahan saluran 'erna0(7! jika sedang menstruasi, berapa kali mengganti pembalut0(7! jangan lupa juga untuk ditanya apakah sedang mengonsumsi obat 5 obatan seperti obat jantung, obat diabetes, antibioti', dan sebaginya0. & 9etelah itu bisa ditanyakan riwayat penyakit keluarga, menanyakan apakah ada dikeluarga yang menderita anemia juga0 arena ada beberpa kelainan hematologi yang penyebabnya adalah herediter. 9elain itu tanyakan riwayat
sosialnya
bagaimana, terutama mengenai diet,
kebiasaan merokok, al'ohol, dan obat 5 obatan!. & Pemeriksaan fsik yang dapat dilakukan atau dikerjakan pada penderita anemia adalah pemriksaan tanda 5 tanda vital, inspeksi dan palpasi. /nspeksi akan terlihat bahwa pasien pu'at dan lemas, sedangkan pada saat palpasi akan teraba ujung 5 ujung jari terasa dingin, konjungtiva anemispu'at+kekuningan ikterik!. uku tangan akan terlihat putih. & Page | 7
Pemeriksaan
P:#:2/9AA* ;/9/ Pada pemeriksaan fsik, antara kelainan yang dapat ditemui adalah pallor pada membrane mu'ous. 9elain itu, pasien dapat juga takikardi, takipnea, hipotensi dan anoia& -erkadang, dapat juga dijumpai kelainan splenomegaly.4 2.1
– Pemeriksaan Penunjang
Uji Hematokrit
menunjukkan bahwa 1== ml darah mengandung 7= ml 9)# konsentrat. onsentrat diperoleh dengan melakukan sentriugasi darah lengkap yang telah diberi antokoagulan dalam tabung kapiler sehingga sel darah merah dikonsentratkan tanpa hemolisis. & *ilai 2ujukan H$- biasanya diukur se'ara elektronis. Hasilnya 4> lebih rendah dari pada pengukuran manual, yang menempatkan plasma dalam kolom 9)# konsentrat. *ilai rujukan bervariasi, bergantung pada tipe sampel, laboratorium yang melakukan uji, usia, dan jenis kelamin pasien. 9ebagai berikut " 7 •
*eonatus " ??>@>
Page | ?
• • • • •
8ayi usia 1 bulan " 4B>7C> Anak usia 1 tahun " &C>71> Anak usia 1= tahun " 4@>7=> Delaki dewasa " 7&>?&> Perempuan dewasa " 4@>7>
-emuan Abnormal H$- yang rendah mengarahkan pada dugaan adanya anemia, hemodilusi, atau kehilangan darah masi. H$- yang tinggi menunjukkan adanya polisitemia atau hemokonsentrasi akibat kehilangan darah dan dehidrasi. & Hitung Retikulosit
2etikulosit merupakan 9)# yang tidak berinti dan belum matang, serta tetap berada dalam darah perier selama &7 5 7jam pada saat proses pematangan 9)# terjadi. 2etikulosit umumnya lebih besar dari 9)# yang matang. Pada hitung retikulosi, retikulosit dalam sampel darah lengkap dihitung dan ditunjukan dalam presentasi dari hitung 9)# total. arena metode penghitungan retikulosit manual menggunakan hanya sedikit sampel, nilainya mungkin tidak tepat dan harus dibandingkan dengan hitung 9)# atau hematokrit. ? -ujuan penghitungan retikulosit adalah untuk membantu membedakan anemia
hipoproloerati
dari
anemia
hiperproloerati.
6uga
untuk
membantu menilai kehilangan darah, respons sumsum tulang terhadap anemia, dan terapi anemia. ? *ilai 2ujukan 2etikulosit membetuk =,?>&,?> hitung 9)# total. Pada bayi, hitung retikulosit yang normal berkisar dari &>@> pada saat lahir, yang menurun ke kadar dewasa dalam 1& minggu. -emuan abnormal Page | @
&
Hitung retikulosit yang rendah menunjukkan sumsum tulang yang hipoprolierati anemia hipoplastik! atau reitropoiesis yang tidak eekti anemia pernisiosa!. Hitung retikulosit yang tinggi menunjukkan adanya respons sumsum tulang terhadap anemia yang disebabkan oleh hemolisis atau kehilangan darah. Hitung retikulosit mungkin juga meningkat setelah terapi anemia defsiensi besi atau anemia pernisiosa. & Hemoglobin Total
Hemoglobin total digunakan untuk mengukur jumlah Hb yag dtemukan dalam setiap desiliter dl atau 1==ml! whole blood.
bagian
dari
hitung
darah
lengkap.
onsentrasi
Hb
berhubungan erat dengan hitung 9)# dan mempengaruhi rasio Hb 28$ #$H dan #$H$!.
&
-ujuan uji ini adalah mengukur beratnya anmeia atau polisitemia dan untuk memantau respons terhadap terapi. 6uga untuk memperoleh data untuk penghitungan #$H dan #$H$. *ilai 2ujukan onsentrasi Hb bervariasi bergantung pada jenis sampel yang diambil serta usia dan jenis kelamin " • • • • • •
?
*eonatus " 1B&& g+dl Anakanak " 1114 g+dl Delaki dewasa " 171B,7 g+dl Delaki setelah usia pertengahan " 1&,717,C g+dl Perempuan dewasa " 1&1@ g+dl Perempuan setelah usia pertengahan " 11,B14, g+dl
-emuan abnormal onsentrasi Hb yang rendah mungkin menunjukkan anmeia, perdarahan yang baru terjadi, atau retensi 'airan, yang menyebabkan hemodilusi. Page | B
adar
Hb
yang
tinggi
mengarahkan
pada
dugaan
adanya
hemokonsentrasi akibat polisitemia atau dehidrasi. &
Indeks el !ara" #era"
#enggunakan hasil uji hitung 9)#, hematokrit H$-! dan hemoglobin Hb! total, indeks 9)#+eritrosit memberikan hasil inormasi penting tentang ukuran, konsentrasi Hb, dan berat Hb dari suatu jumlah 9)# ratarata. -ujuan uji ini adalah untuk membantu diagnosis dan klasifkasi anemia. &
*ilai 2ujukan /ndeks yang diperiksa meliputi volume korpuskular ratarata #$%!, hemoglobin korpuskular ratarata #$H!, dan konsentrasi hemoglobin korpuskular ratarata #$H$!. #$%, rasio antara H$- volume pa'ked red 'ell! dengan hitung 9)# men'erminkan ukuran ratarata dari eritrosit dan menunjukkan apakah 9)#
berukuran
ke'il
mikrositik!,
besar
makrositik!,atau
normal
normositik!. #$H, rasio Hb9)#, memberikan berat Hb dalam suatu 9)# ratarata. #$H$, rasio antara berat Hb dan H$-, menentukan konsentrasi Hb dalam 1== ml pa'ked red 'ell. #$H$ membantu membedakan 9)# yang normal berwarna normokromik! dan 9)# yang lebih pu'at hipokromik!. isaran indeks 9)# yang normal adalah sebagai berikut " • • •
#$% " 7CC mikrom!4 #$H " &@4& pg+sel #$H$ " 4=4@ g+dl
-emuan abnormal Page |
&
#$% dan #$H$ yang rendah menunjukkan adanya anemia mikrositik, hipokromik yang disebabkan oleh defsiensi besi, anemia responsi terhadap piridoksin, atau talasemia. #$% yang tinggi memberi kesan adanya anemia makrositik yang disebabkan oleh anemia megaloblastik, defsiensi asam olat atau vitamin 81&, gangguan sintesis asam deoksiribonukleat
turunan,
atau
retikulositosis.
arena
#
%$men'erminkan volume ratarata dari banyak sel, nilainya dalam kisaran normal dapat meliputi 9)# dalam berbagai ukuran, dari mikrositik sampai makrositik. &
Pemeriksaan untuk mendeteksi antoantibodi $ada eritrosit Direct Antiglobulin Test (direct Coomb’s Test): sel eritrosit pasien
di'u'i dari proteinprotein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau antibodi mono'lonal terhadap berbagai immunoglobulin dan raksi komplemen, terutama /gE dan $4d. 8ila permukaan sel terdapat salah satu atau kedua /gE dan $4d maka akan terjadi aglutinasi. 4
Indirect Antiglobulin Test (indirect Coomb’s test): untuk mendeteksi
auntoantibodi yang terdapat pada serum. 9erum pasien direaksikan dengan selsel reagen. /munoglobolin yang beredar pada serum akan melekat pada selsel reagen, dan dapat dideteksi degan antiglobolin serta dengan terajadinya aglutinasi. 4
Page | C
%igure 1: &oombs test
!iagnosis Page | 1=
%igure 2: 'agan diagnosis anemia
Anemia Hemolitik Autoimun
Anemia hemolitik imun autoimmune hemolytic anemia/ A/HA+AHA! merupakan suatu kelainan di mana terdapat antibodi terhadap selsel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek.
4
(lasi)kasi anemia "emolitik imun
/.
Anemia hemolitik autoimun A/HA! a! A/HA tipe hangat /diopatik sekunder karena 'll, limoma, 9D:! b! A/HA tipe dingin /diopatik 9ekunder ineksi my'oplasma, mononu'leosis, virus,
keganasan limoretokuler! '! Paroysmal 'old hemoglobinuri Page | 11
/diopatik 9ekunder viral dan siflis! d! A/HA atipik A/HA test antiglobulin negative A/HA kombinasi tipe hangat dan dingin e! A/HA diinduksi obat ! A/HA diinduksi aloantibodi 2eaksi hemolitik transuse Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir 7
Anemia Hemolitk Autoimun Ti$e Hangat
9ekitar B=> kasus A/HA memiliki tipe hangat di mana autoantibodi bereaksi se'ara optimal pada suhu 4BF$. urang lebih ?=> pasien A/HA tipe hangat disertai penyakit lain. :ritrosit biasanya dilapisi oleh imunoglobulin /g!, yaitu umumnya imunoglobulin E /gE! saja atau dengan komplemen dan karena itu, diambil oleh makroag 2: yang mempunyai reseptor untuk rakmen ;$/gE. 8agian dari membran yang terlapis hilang sehingga sel makin seris se'ara progresi untuk mempertahankan volume yang sama dan akhirnya dihan'urkan se'ara prematur terutama di limpa. 6ika sel dilapisi /gE dan komplemen $4d, ragmen $4 yang terdegradasi! atau komplemen saja destruksi eritrosit menjadi lebih banyak dalam sistem 2:.4
Anemia Hemolitik AutoImun ti$e !ingin
-erjadinya hemolisis diperantarai antibodidingin yaitu aglutinin dingin dan antibodi )onathDandsteiner. elainan ini se'ara karakteristik memliki aglutinin dingin /g# monoklonal. 9pesiftas aglutinin dingin adalah antigen /+i. 9ebagain besar /g# yang punya spesiftas tergadap Page | 1&
anti/ memiliki %H747. Pada umumnya aglutinin tipe dingin ini terdapat pada titer yang sangat rendah, dan titer ini meningkat pesat pada ase penyembuhan ineksi. Antigen /+i bertugas sebagai reseptor mikoplasma yang
akan
menyebabkan
perubahan
presentasi
antigen
dan
menyebabkan produksi autoantibodi, Pada limoma sel 8, aglutinin dingin ini dihasilkan oleh sel limoma. Aglutinin tipe dingin akan berikatan dengan 9)# dan terjadi lisis langsung dan agositosis.
4
Anemia Hemolitik Atoimun (arena Trans*usi
Hemolisis aloimun yang paling berat adalah reaksi transusi akut yang disebabkan karena ketidaksesuaian A83 eritrosit sebagai 'ontoh transusi P2$ golongan A pada pasien golongan darah 3 yang memiliki antibodi /g# antiA pada serum! yang akan memi'u aktiasi komplemen dan terjadi hemolisis intravaskular yang akan menimbulkan )/$ dan inark ginjal. )alam beberapa menit pasien akan sesak napas, demam, nyeri pinggang, menggigil, mula, muntah, dan syok. 2eaksi transusi tipe lambat terjadi 41= hari setelah transusi, biasanya disebabkan karena adanya antibodi dalam kadar rendah terhadap antigen minor eritrosit. 9etelah terpapar dengan selsel antigenik, antibodi tersebut meningkat pesat kadarnya dan menyebabkan hemolisis ekstravaskuler.
4
Paro+ysmal &old Hemoglobuliuria 'entuk anemia "emolitik yang jarang dijumpai, hemolisis terjadi
se'ara masi dan berulang setelah terpapar suhu dingin. )ahulu penyakit ini sering ditemukan, karena berkaitan dengan penyakit siflis. Pada kondisi ekstrim autoantibodi )onathDandsteiner dan protein komplemen berikatan pada sel darah merah. Pada saat suhu kembali ke 4Bo $, terjadilah lisis karena propagasi pada proteinprotein komplemen yang lain. 4 Page | 14
,ambaran klinis. A/HA &?>!, hemolisis paroysmal disertai mengigil,
panas, mialgia, sakit kepala, hemoglobinuri berlangsung beberapa jam. 9ering
disertai
urtikaria.
-ab.
Hemoglobinuria,
serositosis,
eritroagositosis. -es $oombs positi, antibodi )onath Dandsteiner terdisosiasi dari sel darah merah.
4
Tera$i. #enghindari aktor pen'etus. Elukoortikoid dan splenektomi tidak
ada gunanya. Prognosis dan urial. Pengobatan penyakit yang mendasari akan memperbaiki prognosis. Prognosis pada kasuskasus idiopatik pada umumnya juga baik dengan survival yang panjang. 4 Anemia Hemolitik Imun diinduksi /bat
Ada beberapa mekanisme yang menyebabkan hemolisis karena obat yaitu " hapten+ penyerapan obat yang melibatkan antibodi tergantung obat, pembentukan kompleks ternary mekanisme kompleks imun tipe inno'ent bystander!, induksi autoantibodi yang bereaksi terhadap eritrosit tanpa ada lagi obat pemi'u, serta oksidasi hemoglobin. Penyerapan+absorpsi
protein
nonimunologis
terkait
menyebabkan tes $oomb positi tanpa kerusakan eritrosit.
obat
akan
4
Pada mekanisme hapten + absorpsi obat, obat akan melapisi eritrosit dengan kuat antibodi terhadap obat akan dibentuk dan bereaksi dengan obat pada permukaan eritrosit. :ritorsit yang teropsonisasi oleh obat tersebut akan dirusak di limpa. Antibodi ini bila dipisahkan dari eritrosit hanya bereaksi dengan reagen yang mengandung eritrosit berlapis obat yang sama mis " penisilin!. 4 #ekanisme pembentukan kompleks ternary melibatkan obat atau metabolit obat, tanpa ikatan obat permukaan sel target, antibodi, dan aktiasi komplemen. Antibodi melekat pada neoantigen yang terdiri dari ikatan obat dan eritrosit. /katan obat dan sel target tersebut lemah, dan Page | 17
antibodi akan membuat stabil dengan melekat pada obat atau membran eritrosit. 8eberapa antibodi tersebut memliki spesifsitas terhadap antigen golongan tertentu seperti Ph, ell, idd, atau /+i. Pemeriksaan $oombs biasanya
positi.
9etelah
aktiasi
komplemen
terjadi
hemolisis
intravaskuler, hemoglobinemia dan hemoglobinuri. #ekanisme ini terjadi pada hemolisis akibat obat kinin, kuinidin, sulonamid, sulonilurea, dan tiaGid. 4 8anyak obat menginduksi pembentukan autoantibodi terhadap eritrosit autolog, seperti 'ontoh metildopa. #etildopa yang bersirkulasi dalam palasma akan menginduksi autoantibodi spesifk terhadap antigen 2h pada permukaan sel darah merah. 6adi yang melekat pada permukaan 9)# adalah autoantibodi, obat tidak melekat. #ekanisme bagaimana induksi ormasi autoantibodi ini tidak diketahui. 4 9el darah merah bisa mengalami trauma oksidatid. 3leh karena hemoglobin mengikat oksigen maka bisa mengalami oksidasi dan mengalami kerusakan akibat Gat oksidati.:ritrosit yang tua makin mudah mengalami trauma oksidati. -anda hemolisis karena proses oksidasi adalah dengan ditemukannya methemoglobin, sulhemoglobin, dan HeinG bodies, blister'ell, bites 'ell dan e''entro'ytes. $ontoh obat yan menyebabkan hemolisis oksidati ini adalah nitrourantoin, enaGopiridin, asam aminosalisilat. 4 Pasien yang mendapat terapi sealosporin biasanya tes $oombs positi
karena
absorpsi nonimunologis, imunoglobulin, komplemen,
albumin, fbrinogen, dan plasma protein, lain pada membran eritrosit. 4 1. ,ambaran (linis. 2iwayat pemakaian obat tertentu positi. Pasien yang timbul hemolisis melalui mekanisme hapten atau antibodi biasanya bermaniestasi sebagai hemolisis ringan sampai sedang. 8ila kompleks ternary yang berperan maka hemolis akan terjadi Page | 1?
se'ara berat, mendadak, dan disertai gagal ginjal. 8ila pasien sudah pernah terpapar obat tersebut, maka hemolisis sudah dapat terjadi pada pemajanan dengan dosis tunggal. &. -aboratorium0 anemia, retikulosis, #$% tinggi, tes
$oomb
positi.Dekopeni, trombositopeni, hemoglobinemia, hemoglobinuria sering terjadi pada hemolisis yang diperantarai kompleks ternary. 4. Tera$i0 dengan menghentikan pemakaian obat yang menjadi pemi'u, hemolisis dapat dikurangi. ortikosteroid dan transusi darah dapat diberikan pada kondisi berat. 4
)iIerential diagnosis. Anemia hemolitik
autoimun perlu
dibedakan denga
anemia
hemolitik lainnya serta jenisnya sendiri. Perlu juga didiagnosis penyakit yang mendasari anemia jenis ini.
tiologi :tiologi bagi penyakit masih kurang diteliti+diketahui namun dapat dipastikan penyakit
ini
dimediasi
oleh
autoantibodi
dari
system
komplemen. Jarm A/HA" •
/diopathi'"
autoantibodi
/gE,
atau
komplemen
$4d!
dan
memagositosis pada suhu 4B$ •
9e'ondary" antibody dihasilkan oleh kelainan limoprolierasi non Hodgkin limoma, kronik limositik leukemia!, penyakit autoimun 9D:!
$old agglutinin"
Page | 1@
•
/diopathi'" Autoantibodi /g# berlekatan pada 9)# pada suhu dingin =1$! atau suhu 4B$!, namun akan hilang ikatan tersbut pada suhu selain di atas. *amun, komplemen nya masih tertinggal dan akan dilisis oleh hepar dan lien
•
9e'ondary" 'old autoantibodi dihasilkan oleh ineksi :psteinK8arr virus, /neksi mikoplasma!
Paroysmal 'old hemoglobinuria •
/diopathi'" )onathDandsteiner autoantibody
•
9e'ondary" %iral ine'tion
Pato)siologi Perusakan selsel eritrosit yang diperantarai antibodi ini terjadi melalui aktivitas sistem komplemen, aktiasi mekanisme seluler atau kombinasi keduannya. 4 1. Akti*asi sistem kom$lemen. 9e'ara keseluruhan aktiasi sistem
komplemen akan menyebabkan han'urnya membrane sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intravaskuler yang ditandai dengan hemoglobinemia dan hemohlobinuri. 4 9istem komplemen akan diaktikan melalui jalur klasik ataupun jalur alternative.
Antibodiantibodi
yang
memiliki
kemampuan
mengaktikan jalur klasik adalam /g#, /gE1, /gE&, /gE4. /g# disebut sebagai agglutinin tipe dingin, sebab antibodi ini berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel darah merah pada suhu di bawah suhu tubuh. Antibodi /gE disebut agltinin hangat karena beraksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh. 4 Akti*asi kom$lemen jakur klasik . 2eaksi diawali dengan dengan reaksi $1 suatu protein yang dikenal sebagai recognition unit . $1 akan berikatan dengan kompleks imun antigen antibodi
Page | 1B
dan menjadi akti serta mampu mengkatalisis reaksireaksi pada jalaur klasik. ;ragmen $1 akan mengaktikan $7 dan $& menjadi suatu kompleks $7b, &b dikenal sebagai .0$con&ertase! $7b, &b, akan meme'ah $4 menjadi ragmen $4b dan $4a. $4b mengalami perubahan konormational sehinga mampu berikatan se'ara kovalen dengan partikel yang mengaktikan komplemen sel darah merah berlabel antibodi!. $4 juga akan membelah menjadi $4d, g, dam $4'. $4d dan $4g akan tetap berikatan pada membrane sel darah merah dan merupakan produk fnal aktivitas $4. $4b akan membentuk kompleks dengan $7b&b menjadi $7b&b4b $? 'onvertase!. $? 'onvertase akan meme'ah $? menjadi $?a anaflatoksin! dan $?b yang berperan dalam kompleks
penghan'ur
membrane.
ompleks
penghan'ur
membrane terdiri dari molekul $?b, $@, $B, $ dan beberapa molekul $C. ompleks ini akan menyisip ke dalam membrane sel sebagai suatu aluran transmembran sehingga parmeabilitas membrane normal akan terganggu. Air dan ion akan masuk ke
dalam sel sehinga sel membengkak dan ruptur. 4 Akti*asi kom$lemen jalur alternatie. Aktiator jalur alternati akan mengaktikan $4, dan $4b yang terjadi akan berikatan dengan membrane sel darah merah. ;aktor 8 kemungkinan melekat pada $4b. ikatan $4b8b selanjutnya akan meme'ah molekul $4 lagi menjadi $4a dan $4b. $? akan berikatan dengan $4b dan oleh 8b dipe'ah menjadi $?a dan $?b. 9elanjutnya $?b berperan dalam penghan'uran membran.
4
2. Akti*asi selular yang menyebab "emolisis ekstraaskular. 6ika
sel darah disensitasi dengan /gE yang tidak berikatan dengan komplemen atau berikatan dengan komponen komplemen namun tidak teradi aktifsi komplemem lebih lanjut., maka sel darah merah tersebut akan dihan'urkan oleh selsel retikuloendoelial. Proses immune adherence ini sangat penting bagi perusakan sel eritrosit
Page | 1
yang
diperantarai
sel.
terutama
Immunoadherance%
yang
diperantarai /gE;'2 akan menyebabkan agositosis. 4
$idemiologi /nsiden dari A/HA tipe hangat sekitar 1 dari total B?=.=== populasi di <9A. A/HA tipe hangat dapat mun'ul pada usia berapapun, tidak seperti A/HA tipe dingin yang seringkali menyerang usia
pertengahan
dan
lanjut,
atau
Paroysmal
$old HemoglobinuriaP$H! yang melibatkan usia kanak. 7
%aktor resiko -iada predileksi gender, usia dan geneti', namun sering dijumpai pada pasien dengan riwayat keluarga menghidap penyakit autoimun.1
#ani*estasi klinis Anemia Hemolitik Autoimun Ti$e Hangat
Eejala dan tanda" 3nset penyakit tersamar, gejala anemia terjadi perlahanlahan, ikterik, dan demam. Pada beberapa kasus dijumpai perjalanan penyakit mendadak, disertai nyeri abdomen, dan anemia berat. pasien. Pada A/HA idiopatik splenomegali terjadi pada ?=@=>, hepatomegali terjadi pada 4=>, dan linadenopati terjadi &?> pasien. Hanya &?> pasien tidak disertai pembesaran organ dan limonodi. 4 Daboratorium"
Hemoglobin
sering dijumpai
dibawah
B
g+dl.
Pemeriksaan $oomb direk biasanya positi Autoantibodi tipe hangat biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari selsel eritrosit. Autoantibody ini berasal dari kelas /gE dan bereaksi dengan Page | 1C
semua sel eritrosit normal. Autoantibody tipe hangat ini biasanya bereaksi dengan antigen pada sel eritrosit pasien sendiri, biasanya antigen 2h. 4
Anemia Hemolitik Autoimun Ti$e !ingin
Eambaran klinis sering terjadi aglutinasi pada suhu dingin. Hemolisis berjalan kronik. Anemia biasanya ringan dengan Hb C1& g+dl. 9ering didapatkan akrosianosis, dan splenomegali. Daboratorium Anemia ringan, serositosis, polikromatosia, tes $oombs positi.
Penatalaksanaan Anemia Hemolitk Autoimun Ti$e Hangat
#enyingkirkan penyebab yang mendasari misalnya metildopa dan Ludarabin. (ortikosteroid " 11,? mg+kg88+hari, beberapa pasien akan memerlukan terapi rumatan dengan steroid dosis rendah, namun bila dosis perhari melebihi 1?mg+hari maka pertahankan kadar Hmt dan perlu segera dipertimbangkan terapi dengan modalitas lain. $lenektomi untuk pasien yang tidak berespon baik atau gagal dengan steroid tidak bisa dengan tappering dosis selama 4 bulan!. Imunosu$resi AGatriopin ?=&==mg+hari, 9ikloosamid ?=1?= mg+hari!, asam olat dapat diberi pada kasus yang berat, tran*usi dara" jika anemia berat pada kondisi yang mengan'am jiwa! dan dapat digunakan immunoglobulin dosis tinggi tetapi hasilnya tidak sebaik pada /-P. 4 Page | &=
Anemia Hemolitik Autoimun Ti$e !ingin
#enghindari udara dingin yang dapat memi'u hemolisis. Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu. lorambu'il &7 mg+hari, plasmaeresis untuk mengurangi antibodi /g# se'ara teoritis bisa mengurangi hemolisis namun pada praktiknya sukar dilakukan. 4
(om$likasi20 •
)eep vein thrombosis )%-!, adalah bekuan darah yang terbentuk di vena dalam, biasanya di tungkai bawah. ondisi ini 'ukup serius, karena terkadang bekuan tersebut bisa pe'ah dan mengalir melalui peredaran darah ke organorgan vital seperti emboli paru atau menyumbat arteri pada limpa sehingga terjadi iskemi dan bisa
•
menyebabkan gangguan jantung hingga kematian. Eagal ginjal akut, terjadi Hemogloblinuria oleh karena terjadi penghan'uran eritrosit dalam sirkulasi, maka Hb dalam plasma akan meningkat dan jika konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma maka Hb akan berdiusi dalam glomerulus ginjal. 9elain itu juga terjadi mikrioangiopati pada pembuluh darah ginjal sehingga merusak tubuli ginjal menyebabkan oligouria dan
•
gangguan berat ungsi ginjal. risis hemolisis, akan menyebabkan penurunan kadar hemoglobin, jumlah eritrosit yang menurun 'epat dan akan menyebabkan tidak saja memburuknya keadaan anemia akan tetapi juga keadaan
•
umum penderita. eadaan ini kadang 5 kadang irreversible. olelithiasis yang diakibatkan oleh adanya peningkatan metabolisme bilirubin. @
Page | &1
Pencega"an304 Pencega"an $rimer •
-ransusi darah dilakukan dengan penuh hatihati agar tidak terjadi sembarang inmkompatibilitas Pencega"an sekunder
•
Hindari suasana dingin bagi anemia hemolitik autoimun tipe dingin Dakukan pemeriksaan darah bagi pembawa thalassemia dan
•
penyakit herediter lain sebelum menikah Dakukan pemeriksaan $8$ se'ara periodik bagi mendeteksi respon
•
pengobatan dan relaps.
#ereka yang dengan symptom anemia
atau hemolisis perlu dievaluasi segera. Pasien dengan diabetes yang mengambil kortikosteroid perlu monitor yang lebih bagi •
pengendalian gula darah Pasien dengan splenektomi perlu mengambil antibioti' anaflaktik
•
bila demam. Dakukan pemeriksaan jika keluarga anemik. ?
Prognosis Hanya sebagian ke'il pasien mengalami penyembuhan komplit dan sebagaian besar memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun tekendali. 9urvival 1= tahun berkisar B=>. Anemia, )%-, emboli pulmo, inark lien, dan kejadian kardiovaskuler lain bisa terjadi selama periode penyakit akti. #ortalitas selama ?1= tahun sebesar 1?&?>. Prognosis pada A/HA sekunder tergantung penyakit yang mendasari. Anemia Hemolitik Autoimun -ipe )ingin. Prognosis dan survival. Pasien dengan sindrom kronik akan memliki survival yang baik dan 'ukup stabil.4 7
Page | &&
!a*tar Pustaka 1. (.F 8am6ert5 U. *de::er. ;eoe ;ehrs5 $.> Fried6er:. Autoimmune hemolti" anemia. Ameri"an (ournal of ?ematolo: +9@2327= 2002 . >.dwards5 %. Bou"her. &aidsons . Besa= 2011. Anemia. &iunduh dari
http"++emedi'ine.meds'ape.'om+arti'le+1C7B?overview5 19 Aomurrent medi"al dia:nosis and treatment. 3h ed. >alifornia@ M";raw?ill >om. $. in:er5 D. Ba:lin. Eford hand6ook of "lini"al haematolo:. disi 2 @ Eford uniersit Cress= 200-. ?lm 3+3
Page | &4
