BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Anemia Anemia hemoli hemolitik tik autoim autoimun un (AIHA) (AIHA) merupa merupakan kan penya penyakit kit yang yang jarang jarang terja terjadi di namu namun n meru merupa paka kan n peny penyak akit it hema hemato tolo logi gi pent pentin ing. g. AIHA IHA meru merupa paka kan n penyakit akibat produksi antibodi yang menyerang eritrosit . Tingkat keparahan AIHA bervariasi mulai dari gejala ringan hingga gejala yang fatal. Insiden AIHA diperkirakan 0.6 hingga kasus per !00.0000 orang. AIHA AIHA diperan diperantar tarai ai oleh oleh antibo antibodi di dan sebagi sebagian an besar besar adalah adalah Ig"# Ig"# tipe tipe AIHA ini disebut sebagai AIHA tipe hangat karena Ig" merupakan antibodi yang berikatan pada temperatur suhu s uhu tubuh. AIHA tipe dingin di mediasi oleh antibodi Ig$ yang berikatan maksimal pada temperatur diba%ah & 0. AIHA diklasifikasi diklasifikasikan kan sebagai sebagai autoimun# autoimun# aloimun# aloimun# atau diinduksi diinduksi obat yang stimulus antigen nya terletak pada respon imun. AIHA aloimun terjadi pada kehamilan# kehamilan# tansfusi tansfusi darah# darah# dan transplantasi transplantasi.. AIHA AIHA diinduksi diinduksi obat terjadi karena karena antibo antibodi di mengen mengenal al intrin intrinsik sik antige antigen n eritros eritrosit it atau ikatan ikatan eritro eritrosit sit dengan dengan obat obat tersebut. 1.2
Batasan masalah
'eferat ini membatasi pembahasan pada definisi# epidemiologi# etiologi# klasif klasifika ikasi# si# patofi patofisio siolog logi# i# gejala gejala dan tanda# tanda# diagno diagnosis# sis# penata penatalak laksan sanaan aan dan prognosis anemia hemolitik autoimun.
!
1.3.
Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui mengenai diagnosis dan penatalaksanaa anemia hemolitik autoimun. 1.3
Manaat Penulisan !. $eningkatk $eningkatkan an kemamp kemampuan uan dalam penulisan penulisan ilmiah di bidang bidang kedokt kedokteran. eran. . $enambah $enambah informasi informasi bagi bagi para pemba pembaaa mengenai mengenai definisi# definisi# epidemio epidemiologi# logi#
faktor
1.!.
risik siko#
patofisiologi#
manifes festasi
klinis# is#
diagnosis#
#
penatalaksanaan# dan prognosis dari anemia hemolitik autoimun. Met"#e Pe Penulisan 'eferat 'eferat ini merupakan merupakan tulisan yang ditulis berdasarkan berdasarkan studi kepustakaan kepustakaan
yang merujuk pada berbagai literatur.
BAB II
TIN$AUAN PU%TA&A 2.1. Deinisi Hemolisis adalah kerusakan sel darah merah pada sirkulasi sebelum !0
hari (umur eritrosit normal). Anemia hemolitik dapat terjadi jika aktivitas sumsum tulang tidak dapat mengimbangi hilangnya eritrosit. Anemia hemolitik autoimun merupakan kelainan yang terdapat antibodi terhadap sel*sel eritrosit yang menyebabkan umur eritrosit memendek.! Anemia hemolitik autoimun (autoimmune hemolyti anemia + AIHA ,AHA) merupakan suatu kelainan dimana terdapat antibodi terhadap sel*sel eritrosit yang menganggap eritrosit sebagai antigen non*selfnya sehingga umur eritrosit memendek.Antibodi yang khas pada AIHA antara lain Ig"# Ig$ atau IgA dan bekerja pada suhu yang berbeda*beda. 2.2.
E'i#emi"l"gi
Anemia hemolitik automun (AHIA) merupakan penyakit yang langka. -enelitian terbaru menyebutkan kejadian 0#,!00.000 per tahun dengan prevalensi !&,!00.000. AIHA primer lebih jarang terjadi dibandingkan AIHA sekunder (/ehner# 0!0). -ada anak*anak kejadian AIHA terjadi sebagai akut self limited illness, dan memberikan respon bagus melalui terapi steroid pada 0 pasien. 1nset AIHA baik pada anak*anak maupun de%asa terjadi a%alnya tidak diketahui sampai akhirnya menjadi kronik.
2.3.
Eti"l"gi
-ada anemia hemolitik autoimun# antibodi abnormal langsung menyerang antigen membran eritrosit# tetapi patogenesis induksi anibodi ini tidak diketahui seara pasti. Auto*antibodi mungkin memproduksi respon imun yang tidak sesuai terhadap antigen eritrosit atau terhadap antigen epitop yang serupa dengan antigen eritrosit. Agen infeksius dapat mengubah membran eritrosit sehingga menjadi asing atau antigen terhapat host. 2eberapa penyebab tidak normalnya sistem imun antara lain3 !. 1bat*obatan3 Alpha*methyldopa • /*dopa • . Infeksi Infeksi virus • $yoplasma pneumonia • . 4eganasan /eukemia • /ymphoma (5on*Hodgkins tapi kadang juga pada Hodgkins) • 7. -enyakit 8ollagen*vasular (autoimun) misalnya /upus
2.!.
&lasiikasi
Anemia hemolitik autoimun diklasifikasikan sebagai berikut 3 (Tabel !)6 Ta(el 1. &lasiikasi Anemia Hem"litik Aut"imun I. Anemia Hemolitik Autoimun (AIHA) A. AIHA tipe hangat !. Idiopatik . 9ekunder (karena limfoma# 9/:) 2. AIHA tipe dingin !. Idiopatik . 9ekunder (infeksi myoplasma# virus# keganasan limforetikuler) C. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri !. Idiopatik . 9ekunder (viral dan sifilis) ;. AIHA atipik !. AIHA tes antiglobulin negatif AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin 7
II. AIHA diinduksi obat III. AIHA diinduksi aloantibodi A. 'eaksi hemolitik transfusi 2. -enyakit hemolitik pada bayi baru lahir
2.).
Pat"isi"l"gi
-atofisiologi anemia hemolitik autoimun ini terjadi melalui aktifasi sistem komplemen# aktifasi mekanisme seluler# atau kombinasi keduanya.6 !. Aktifasi sistem komplemen 9istem komplemen diaktifkan melalui jalur# yaitu jalur klasik dan jalur alternatif
.
seara
keseluruhan
aktifasi
sistem
komplemen
akan
menyebabkan hanurnya membran sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intraveskuler.
Hal
ini
ditandai
dengan
hemoglobinemia
dan
hemoglobinuria. Antibodi*antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik adalah Ig$# Ig"!#Ig"# Ig". Ig$ disebut sebagai aglutinin tipe dingin oleh karena berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel eritrosit pada suhu diba%ah suhu tubuh# sedangkan Ig" disebut aglutinin hangat oleh karena bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh. a. Aktifasi komponen jalur klasik 'eaksi dia%ali dengan aktifasi 8! (suatu protein yang dikenal sebagai recognition unit ) . 8! berikatan dengan kompleks imun antigen antibodi dan menjadi aktif serta mampu mengkatalisis reaksi
=
mampu berikatan seara kovalen dengan partikel yang mengaktifkan komplemen (sel darah merah berlabel antibodi). 8 juga akan membelah menjadi 8d#g dan 8. 8d dan 8g akan tetap berikatan pada membran sel darah merah dan merupakan produk final aktifasi 8. 8b akan membentuk kompleks dengan 87bb menjadi 87bbb (8= onvertase). 8= onvertase akan memeah 8= menjadi 8=a (anafilatoksin) dan 8=b yang berperan dalam kompleks penghanur membran. 4ompleks penghanur membran terdiri dari molekul 8=b#86#8# dan beberapa 8>. 4ompleks ini akan menyisip ke dalam membran sel sebagai suatu aluran transmembran sehingga permeabilitas membran normal akan terganggu# menyebabkan air dan ion masuk kedalam sel sehingga sel membengkak dan ruptur. b. Aktifasi komplemen jalur alternatif Aktifator jalur alternatif akan mengaktifkan 8# dan 8b yang terjadi akan berikatan dengan membran sel darah merah. ?aktor 2 kemudian akan melekat pada 8b# dan oleh ; faktor 2 akan dipeah menjadi 2a dan 2b. 2b merupakan suatu protease serin# dan tetap melekat pada 8b. Ikatan 8b2b lalu akan memeah molekul 8 lagi menjadi 8a dan 8b. 8= akan berikatan dengan 8b dan oleh 2b dipeah menjadi 8=a dan 8=b. 9elanjutnya 8= akan berperan dalam penghanuran membran. . Aktifasi mekanisme seluler @ika sel darah disensitasi dengan Ig" yang tidak berikatan dengan komplemen atau berikatan dengan komponen komplemen namun tidak tejadi aktifasi komplemen lebih lanjut# maka sel darah tersebut akan dihanurkan oleh sel*sel retikuloendotelial. -roses immune adherence ini
6
sangat penting bagi perusakan sel eritrosit yang diperantarai oleh sel. Immunoadherenceterutama
yang
diperantarai
oleh
Ig"*?'
akan
menyebabkan fagositosis. 2.*.
+ejala #an Tan#a a. Anemia hemolitik autoimun tipe hangat 9ekitar &0 kasus AIHA memiliki tipe hangat# dimana autoantibodi
bereaksi seara optimal pada suhu &o8. 4urang lebih =0 AIHA tipe hangat disertai penyakit lain. -ada AIHA tipe hangat onset penyakit tersamar# gejala anemia terjadi perlahan*lahan# ikterik (70 pasien)# dan demam. -ada beberapa kasus terdapat gejala mendadak# disertai nyeri abdomen# dan anemia berat. Brin ber%arna gelap karena terjadi hemoglobinuri. -ada AIHA idiopatik splenomegali terjadi pada =0*60# hepatomegali pada 0# dan limfadenopati pada = pasien. Hanya = pasien tidak terjadi pembesaran organ dan limfonodi. b. Anemia hemolitik autoimun tipe dingin 9ering terjadi aglutinisasi pada suhu dingin. Hemolisis berjalan kronik. Anemia biasanya ringan dengan Hb3 >*! g,dl. 9ering didapatkan akrosianosis dan splenomegali. . -aroCysmal old hemoglobinuri $erupakan bentuk anemia hemolitik yang jarang dijumpai# hemolisis terjadi seara masif dan berulang setelah terpapar suhu dingin. Hemolisis paroksismal
disertai
menggigil#
panas#
mialgia#
sakit
kepala#
hemoglobinuri berlangsung beberapa jam. 9ering dosertai urtikaria. d. Anemia hemolitik autoimun yang diinduksi obat 'i%ayat pemakaian obat tertentu positif. 2anyak obat yang dapat menginduksi pembentukan autoantibodi terhadap eritrosi autolog# seperti methyldopa. 9el darah merah juga bisa mengalami trauma oksidatif# ontoh
obat
yang
menyebabkan
hemolisis
oksidatif
ini
adalah
&
nitrofurantoin# phenaDopyridin# aminosaliyli aid.
-asien dengan
hemolisis yang timbul melalui mekanisme hapten (penyerapan obat yang melibatkan antibodi tergantung obat misalnya penisilin) atau autoantibodi biasanya bermanifestasi sebagai hemolisis ringan sampai sedang. 2ila kompleks ternary (mekanisme kompleks imun tipe innoent bystander akibat obat kinin# kuinidin# ssulfonamid# sulfonylurea# dan thiaDide) yang berperan maka hemolisis akan terjadi seara berat# mendadak dan disertai gagal ginjal.
2ila pasien sudah pernah terpapar obat tersebut# maka
hemolisis sudah dapat terjadi pada pemmaparan dengan dosis tunggal. e. Anemia hemolitik aloimun karena transfusi Hemolisis yang paling berat adalah reaksi transfusi akut yang disebabkan karena ketidaksesuaian A21 eritrosit (transfusi -'8 golongan A pada penderita golongan darah 1 yang memiliki antibodi Ig$ anti*A pada serum) yang akan menimbulkan ;I8 dan infark ginjal. ;alam beberapa menit pasien akan mengalami sesak nafas# demam# nyeri pinggang# menggigil# mual# muntah# dann syok. 'eaksi transfusi tipe lambat terjadi
2.,.
*!0 hari setelah transfusi. Diagn"sis 'a#a anemia hem"litik aut"imun*
Pemeriksaan #arah lengka'
-emeriksaan ;arah /engkap (8omplete 2lood 8ount , 828) yaitu suatu jenis pemeriksaaan penyaring untuk menunjang diagnosa suatu penyakit dan atau untuk melihat bagaimana respon tubuh terhadap suatu penyakit. ;isamping itu juga pemeriksaan ini sering dilakukan untuk melihat kemajuan atau respon terapi pada pasien yang menderita suatu penyakit infeksi.
-emeriksaan ;arah /engkap terdiri dari beberapa jenis parameter pemeriksaan# yaitu !.
Hemoglobin
.
Hematokrit
.
/eukosit (Ehite 2lood 8ell , E28)
7.
Trombosit (platelet)
=.
:ritrosit ('ed 2lood 8ell , '28)
6.
Indeks :ritrosit ($8F# $8H# $8H8)
&.
/aju :ndap ;arah atau :rithrocyte Sedimentation Rate (ESR)
.
Hitung @enis /eukosit (;iff 8ount)
>.
-latelet ;isribution Eidth (-;E)
!0.
'ed 8ell ;istribution Eidth (';E)
-emeriksaan ;arah /engkap biasanya disarankan kepada setiap pasien yang datang ke suatu 'umah 9akit yang disertai dengan suatu gejala klinis# dan jika didapatkan hasil yang diluar nilai normal biasanya dilakukan pemeriksaan lanjutan yang lebih spesifik terhadap gangguan tersebut# sehingga diagnosa dan terapi yang tepat bisa segera dilakukan. /amanya %aktu yang dibutuhkan suatu laboratorium untuk melakukan pemeriksaan ini berkisar maksimal jam.
Hem"gl"(in
Hemoglobin adalah molekul protein pada sel darah merah yang berfungsi sebagai media transport oksigen dari paru paru ke seluruh jaringan tubuh dan memba%a
>
karbondioksida dari jaringan tubuh ke paru paru. 4andungan Dat besi yang terdapat dalam hemoglobin membuat darah ber%arna merah.
;alam menentukan normal atau tidaknya kadar hemoglobin seseorang kita harus memperhatikan faktor umur# %alaupun hal ini berbeda*beda di tiap laboratorium klinik# yaitu 3 •
2ayi baru lahir 3 !&* gram,dl
•
Bmur ! minggu 3 !=*0 gram,dl
•
Bmur ! bulan 3 !!*!= gram,dl
•
Anak anak 3 !!*! gram,dl
•
/elaki de%asa 3 !7*! gram,dl
•
-erempuan de%asa 3 !*!6 gram,dl
•
/elaki tua 3 !.7*!7.> gram,dl
•
-erempuan tua 3 !!.&*!. gram,dl
4adar hemoglobin dalam darah yang rendah dikenal dengan istilah anemia. Ada banyak penyebab anemia diantaranya yang paling sering adalah perdarahan# kurang giDi# gangguan sumsum tulang# pengobatan kemoterapi dan penyakit sistemik (kanker# lupus#dll). 9edangkan kadar hemoglobin yang tinggi dapat dijumpai pada orang yang tinggal di daerah dataran tinggi dan perokok. 2eberapa penyakit seperti radang paru paru# tumor# preeklampsi# hemokonsentrasi# dll.
!0
Hemat"krit
Hematokrit merupakan ukuran yang menentukan banyaknya jumlah sel darah merah dalam !00 ml darah yang dinyatakan dalam persent (). 5ilai normal hematokrit untuk pria berkisar 70#& * =0# sedangkan untuk %anita berkisar 6#! * 77#. 9eperti telah ditulis di atas# bah%a kadar hemoglobin berbanding lurus dengan kadar hematokrit# sehingga peningkatan dan penurunan hematokrit terjadi pada penyakit*penyakit yang sama. Leuk"sit -hite Bl""# /ell 0 B/
/eukosit merupakan komponen darah yang berperanan dalam memerangi infeksi yang disebabkan oleh virus# bakteri# ataupun proses metabolik toksin# dll. 5ilai normal leukosit berkisar 7.000 * !0.000 sel,ul darah. -enurunan kadar leukosit bisa ditemukan pada kasus penyakit akibat infeksi virus# penyakit sumsum tulang# dll# sedangkan peningkatannya bisa ditemukan pada penyakit infeksi bakteri# penyakit inflamasi kronis# perdarahan akut# leukemia# gagal ginjal# dl
Tr"m("sit -'latelet
Trombosit merupakan bagian dari sel darah yang berfungsi membantu dalam proses pembekuan darah dan menjaga integritas vaskuler. 2eberapa kelainan dalam morfologi trombosit antara lain giant platelet (trombosit besar) dan platelet lumping (trombosit bergerombol).
!!
5ilai normal trombosit berkisar antara !=0.000 * 700.000 sel,ul darah. Trombosit yang tinggi disebut trombositosis dan sebagian orang biasanya tidak ada keluhan. Trombosit yang rendah disebut trombositopenia# ini bisa ditemukan pada kasus demam berdarah (;2;)# Idiopatik Trombositopenia -urpura (IT-)# supresi sumsum tulang# dll.
+am(ar 1. Tr"m("sit
Eritr"sit -e# Bl""# /ell 0 B/
:ritrosit atau sel darah merah merupakan komponen darah yang paling banyak# dan berfungsi sebagai pengangkut , pemba%a oksigen dari paru*paru untuk diedarkan ke seluruh tubuh dan memba%a kardondioksida dari seluruh tubuh ke paru*paru.5ilai normal eritrosit pada pria berkisar 7#& juta * 6#! juta sel,ul darah# sedangkan pada %anita berkisar 7# juta * =#7 juta sel,ul darah.:ritrosit yang tinggi bisa ditemukan pada kasus hemokonsentrasi# --14 (penyakit paru obstruksif kronik)# gagal jantung kongestif# perokok# preeklamsi# dll# sedangkan eritrosit yang rendah bisa ditemukan pada anemia# leukemia# hipertiroid# penyakit sistemik seperti kanker dan lupus# dll
In#eks Eritr"sit -M/4 M/H4 M/H/
!
2iasanya digunakan untuk membantu mendiagnosis penyebab anemia (9uatu kondisi di mana ada terlalu sedikit sel darah merah). Indeks,nilai yang biasanya dipakai antara lain 3 M/ ( Mean Coruscular !olume" atau Folume :ritrosit 'ata*rata (F:')#
yaitu volume rata*rata sebuah eritrosit yang dinyatakan dengan femtoliter (fl)
$8F + Hematokrit C !0
:ritrosit 5ilai normal + *> fl
MCH (Mean
Coruscular Hemoglobin) atau Hemoglobin :ritrosit 'ata*
'ata (H:')# yaitu banyaknya hemoglobin per eritrosit disebut dengan pikogram (pg) $8H + Hemoglobin C !0
:ritrosit 5ilai normal + &*! pg MCHC (Mean
Coruscular Hemoglobin Concentration ) atau 4onsentrasi
Hemoglobin :ritrosit 'ata*rata (4H:')# yaitu kadar hemoglobin yang didapt per eritrosit# dinyatakan dengan persen () (satuan yang lebih tepat adalah Ggr,dl) $8H8 + Hemoglobin C !00 Hematokrit 5ilai normal + *&
!
Laju En#a' Darah
/aju :ndap ;arah atau :rithroyte 9edimentation 'ate (:9') adalah keepatan sedimentasi eritrosit dalam darah yang belum membeku# dengan satuan mm,jam. /:; merupakan uji yang tidak spesifik. /:; dijumpai meningkat selama proses inflamasi akut# infeksi akut dan kronis# kerusakan jaringan (nekrosis)# penyakit kolagen# rheumatoid# malignansi# dan kondisi stress fisiologis (misalnya kehamilan).
International
8ommitee
for
9tandardiDation
in
Hematology
(I89H) merekomendasikan untuk menggunakan metode Eestergreen dalam pemeriksaan /:;# hal ini dikarenakan panjang pipet Eestergreen bisa dua kali panjang pipet Eintrobe sehingga hasil /:; yang sangat tinggi masih terdeteksi. 5ilai normal /:; pada metode Eestergreen 3 /aki*laki 3 0 < != mm,jam# -erempuan 3 0 < 0 mm,jam
Hitung $enis Leuk"sit -Di /"unt
Hitung jenis leukosit digunakan untuk mengetahui jumlah berbagai jenis leukosit. Terdapat lima jenis leukosit# yang masing*masingnya memiliki fungsi yang khusus dalam mela%an patogen. 9el*sel itu adalah neutrofil# limfosit# monosit# eosinofil# dan basofil. Hasil hitung jenis leukosit memberikan informasi yang lebih spesifik mengenai infeksi dan proses penyakit. Hitung jenis leukosit hanya menunjukkan jumlah relatif dari masing*masing jenis sel. Bntuk mendapatkan jumlah absolut dari masing*masing jenis sel maka nilai relatif () dikalikan jumlah leukosit total dan hasilnya dinyatakan dalam sel,l. 5ilai normal 3
!7
•
2asofil 0*! (absolut 0*!00 sel,mm )
•
:osinofil !* (absolut =0*00 sel,mm )
•
5etrofil batang *= (absolut !=0*=00 sel,mm)
•
5etrofil segmen =0*&0 (absolut =00*&000 sel,mm )
•
/imfosit =*= (absolut !&=0*=00 sel,mm )
•
$onosit 7*6 (absolut 00*600 sel,mm )
+am(ar 2. $enis 5 jenis Leuk"sit
Platelet Disri(uti"n i#th -PD
-;E merupakan koefisien variasi ukuran trombosit. 4adar -;E tinggi dapat ditemukan pada sic#le cell disease dan trombositosis, sedangkan kadar -;E yang rendah dapat menunjukan trombosit yang mempunyai ukuran yang keil.
e# /ell Distri(uti"n i#th -D
';E merupakan koefisien variasi dari volume eritrosit. ';E yang tinggi dapat mengindikasikan ukuran eritrosit yang heterogen# dan biasanya ditemukan pada anemia defisiensi besi# defisiensi asam folat dan defisiensi vitamin 2!# sedangkan jika didapat hasil ';E yang rendah dapat menunjukan eritrosit yang mempunyai ukuran variasi yang keil.
-emeriksaan untuk mendeteksi autoantibodi pada eritrosit
!=
a. ;iret Antiglobulin Test (diret 8oombs test) ;iret 8oombs test merupakan tes antibodi terhadap eritrosit seara langsung. Antibodi
akan
mengikat
benda
asing
seperti
bakteri
dan
virus
dan
menghanurkannya sehingga menyebabkan destruksi eritrosit (hemolisis).Tes ini dilakukan pada sampel eritrosit langsung dari tubuh. Tes ini akan mendeteksi antibodi yang ada di permukaan eritrosit. Terbentuknya antibodi ini karena adanya penyakit atau berasal dari transfuse darah. Tes ini juga dapat dilakukan pada bayi baru lahir dengan darah 'h positif dimana ibunya mempunyai 'h negatif. Tes ini akan menunjukkan apakah ibunya telah membentuk antibodi dan masuk ke dalam darah bayinya melalui plasenta. 2eberapa penyakit dan obat*obatan (kuinidin# metildopa# dan prokainamid) dapat memiu produksi antibodi ini. Antibodi ini terkadang menghanurkan eritrosit dan menyebabkan anemia. Tes ini terkadang menunjukkan diagnosis penyebab anemia atau jaundie. 9el eritrosit pasien diui dari protein*protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau antibodi monolonal terhadap berbagai immunoglobulin dan fraksi komplemen# terhadap Ig" dan 8d. 2ila pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua Ig" dan 8d maka akan terjadi aglutinasi. b. Indiret antiglobulin test (indiret 8oombs test) Tes ini dilakukan pada sampel dari bagian air dari darah (serum). Tes ini akan mendeteksi antibodi yang ada dalam aliran darah dan dapat mengikat eritrosit tertentu yang memiu terjadinya masalah bila terjadi perampuran darah. Tes ini biasanya dilakukan untuk menemukan antibodi pada darah donor atau resipien sebelum dilakukan transfusi. Bntuk mendeteksi autoantibodi yang terdapat dalam serum. 9erum pasien direaksikan dengan sel*sel reagen. !6
Imunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada sel*sel reagen# dan dapat dideteksi dengan antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.
+am(ar 1 Direct coomb’s test #an Indirect coomb’s test
!&
+am(ar ! Coomb’s test
+am(ar ) Hasil DAT '"siti
-ada kasus AIHA yang ditemukan pada pasien tanpa ri%ayat tranfusi darah sebelumnya adalah termasuk penyakit anemia yang disebabkan oleh kelainan sistem imun di mana terbentuk anti bodi terhadap sel eritrositnya sendiri yang di sebut dengan penyakit auto imun. -enyebab dari keadaan ini umumnya idiopatik. ;ari kasus AIHA dengan ri%ayat tranfusi darah yang kompatibel sebelumnya di duga terjadi karena hal*hal sebagai berikut alloantibody induced haemolyti# anemia. ;ari data yang di peroleh# darah yang ditranfusikan kepada 7 pasien adalah darah lengkap ($hole blood ) dan kepada !6 pasien adalah eritrosit ( ac#ed red cells). ;alam jenis darah ini terdapat bermaam*maam anti gen yang bila ditranfusikan kepada pasien akan merupakan allogenic stimulant . 9timulasi alogenik dapat mengganggu toleransi tubuh terhadap sel eritrositnya sendiri ( self tolerance)# seperti pada interaksi graft %ersus host # di mana dalam serum dapat di deteksi adanya auto anti bodi. Auto anti bodi terbentuk terhadap sel epitel# sel eritrosit# timosit# anti gen nuklear dan ;5A. ;alam hal AIHA auto anti bodi terbentuk terhadap eritrosit# yang menyebabkan lisis dan destruksi dari eritrosit tersebut. 1leh karena itu pemberian tranfusi darah haruslah aman# yaitu !
kompatibel seara imunologi dan bebas infeksi. Hal yang akan bereaksi dengan eritrosit donor. ;i samping itu harus dipastikan bah%a eritrosit donor tidak akan menyebabkan terbentuknya anti bodi yang tidak di inginkan pada resepien. Terjadi kesalahan penentuan sistem rhesus pada %aktu pemeriksaan rutin
'h pre tranfusi dengan mempergunakan tes serum inkomplet dalam albumin# di mana dapat terjadi reaksi positif yang tidak spesifik. Hal ini terjadi karena reaksi langsung dengan albumin. Akibatnya pasien akan membentuk antibodi isoimun terhadap anti gen eritrosit# sehingga self tolerance terganggu. Hal ini diperlihatkan pada perobaan binatang# di mana jika tikus di suntik dengan eritrosit rat# akan ditemukan adanya auto anti bodi terhadap eritrositnya sendiri pada tikus.
Terjadinya reaksi hiper sensitifitas pada resepien yang mendapat tranfusi lebih dari satu kantong# di mana reaksi terjadi seara individual pada kontak kedua dengan partikel anti gen yang sudah di kenal pada tranfusi darah sebelumnya. &c'uired AIHA dapat terjadi seara primer (idiopatik) atau sekunder terhadap penyakit yang di derita pasien. Auto anti bodi yang terbentuk pada AIHA# yang terjadi seara sekunder terhadap penyakit tidak dapat dibedakan baik seara serologis maupun imunokemikal dengan auto anti bodi yang terbentuk pada AIHA primer. Auto anti bodi bebas dapat di lihat pada serum pasien dengan tes anti globulin indirek. -ada sebagian besar kasus auto anti bodi klas Ig" tidak beraglutinasi# karena itu di sebut inkomplet. Hasil tes yang positif berhubungan dengan beratnya hemolisa.
!>
@ika dipergunakan enDim# sensitifitas tes akan meningkat karena pengurangan tahanan permukaan yang akan menyebabkan sel lebih sanggup untuk beraglutinasi# kira*kira dua pertiga pasien memperlihatkan adanya auto anti bodi bebas. -ada penelitian ini ertrosit dengan Ig" dan 8 oated pada permukaannya terdapat pada 6 kasus# Ig" saja ! dan 8 saja !0.=. 9edangkan pola reaksi pada AIHA umumnya adalah =0 dengan Ig" dan 8 yang oated pada permukaan eritrosit# 70 dengan Ig" saja dan !0 dengan 8 saja.
/aboratorium pada anemia hemolitik autoimun a. Anemia hemolitik autoimun tipe hangat Hemoglobin sering dijumpai ba%ah & g,dl. -emeriksaan 8oomb direk biasanya positif. Autoantibodi tipe hangat biasanya ditemukan dalam seru dan dapat dipisahkan dari sel*sel eritrosit. Autoantibodi ini berasal dari kelas Ig" dan bereaksi dengan semuasel eritrosit normal. Autoantibodi tipe hangat ini biasanya bereaksi dengan antigen pada sel eritrosit pasien sendiri# biasanya antigen 'h. b. Anemia hemolitik autoimun tipe dingin Anemia ringan# sferositosis# polikromatosis# tes 8oomb positif# anti*I# anti*-r# anti*$# atau anti*. -aroCysmal old hemoglobinuri Hemoglobulinuria# sferositosis# eritrofagositos# 8oomb positif# antibody ;onath*/andsteiner terdisosiasi dari sel darah merah d. Anemia hemolitik imun diinduksi obat
0
Anemia#
retikulosis#
$8F
tinggi#
tes
8oomb
positif#
lekopenia#
trombositopenia# hemoglobulinemia# hemoglobulinuria sering terjadi pada hemolisis yang diperantarai kompleks ternary.
2.6.
Penatalaksanaan 'a#a anemia hem"litik aut"imun* a. Anemia hemolitik autoimun tipe hangat * 4ortikosteroid !*!#= mg,kg22,hari. ;alam dua minggu sebagian besar akan
menunjukkan respon klinis baik (hematokrit meningkat# retikulosit meningkat# tes 8oomb direk positif lemah# tes 8oomb indirek negatif). 5ilai normal dan stabil akan diapai pada hari ke*0 sampai hari ke* >0. 2ila ada tanda respon terhadapt steroid# dosis diturunka setiap minggu sampai menapai dosis !0*0 mg,hari. Terapi steroid dosis J 0mg,hari dapat diberikan seara selang sehari. 2eberapa pasien akan memerlukan terapi rumatan dengan steroid dosis rendah. 5amun bila dosis perhari melebihi != mg,hari untuk mempertahankan kadar hematokrit# maka perlu segera memperrtimbangkan terapi dengan
*
modalitas lain. 9plenektomi 2ila terapi steroid tidak adekuat atau tidak dapat dilakukan tapering dosis selama bulan# maka perlu dpertimbangkan splenektomi. 9plenektomi akan menghilangkan tempat utama penghanuran sel darah merah. Hemolisis masih bisa terus berlangsung setelah splenektomi# tetapi akan dibutuhkan jumlah sel eritrosit yang terikat antibodi dalam jumlah yang jauh lebih besar untuk menimbulkan kerusakan eritrosit yang sama. 'emisi komplit pasa splenektomi
!
menapai =0*&=# tetapi tidak bersifat permanen. "lukokortikoid
*
dosis rendah masih sering digunakan setelah splenektomi. Imunosupresi ADathioprin =0*0 mg,hari (0mg,m)# siklofosfamid =0*!=0mg,hari (60mg,m)
*
Terapi lain ;anaDol 600*00 mg,hari. 2iasanya danaDol dipakai bersama*sama steroid. 2ila terjadi perbaikan# steroid diturunkan atau dihentikan dan dosis danaDol diturunkan menjadi 00*700 mg,hari. 4ombinasi danaDol dan prednisone memberikan hasil yang bagus sebagai terapi inisisal dan memberikan respon pada 0 kasus. :fek danaDol berkurang bila diberikan pada kasus relaps atau :vans 9yndrome. Terapi immunoglobulin intravena (700mg,kg22,hari selama = hari) menunjukkan perrbaikan pada beberapa pasien# tetapi dilaporkan terapi ini nuga tidak efekrif pada
beberapa pasien lain. $enurut ?lores
respon hanya 70. @adi terapi ini diberikan bersama terapi lain dan reponnya bersifat sementara. $yophenolate mofetil =00 mg,hari sampai !000 mg,hari dilaporkan memberikan hasi yang bagus pada AIHA refrakter. 'ituCimab dan AlemtuDumab pada beberapa laporan memperlihatkan respon yang ukup menggembirakan sebagai salbage terapi. ;osis 'ituCimab !00 mg,minggu selama 7 minggu tampa memperhitungkan
*
luas permukaan tubuh. Terapi plasmafaresis masih ontroversial. Terapi transfusi Terapi transfusi bukan merupakan kontraindikasi mutlak. -ada kodisi yang menganam ji%a (misal Hb J g,dl) transfusi dapat diberikan# sambil menunggu steroid dan immunoglobulin.
b. Anemia hemolitik imun tipe dingin -asien harus menghindari udara dingin yang dapat memiu hemolisis. -rednison dan splenektomi tidak banyak membantu 8hrolambuil *7 mg,hari. -lasmafaresis untuk mengurangi antibodi Ig$ seara teoritis bisa mengurangi hemolisis tetapi seara praktik hal ini sukar dilakukan. . -aroCysmal old hemoglobulinuri $enghindari faktor penetus pada pasien#glukokortikoid dan splenektomi tidak ada manfaatnya d. Anemia hemolitik imun yang diinduksi obat ;engan menghentikan pemakaian obat yang menjadi pemiu# hemolisis dapat dikurangi. 4ortikosteroid dan transfusi darah dapat diberikan pada kondisi berat. 2.7.
8 Pr"gn"sis anemia hem"litik aut"imun a. Anemia hemolitik autoimun tipe hangat Hanya sebagian keil pasien mengalami penyembuhan komplit dan
sebagian besar memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik# tetapi terkendali. 9urvival !0 tahun berkisar &0. Anemia# ;FT# emboli pulmo# infark lien# dan kejadian kardiovaskuler lain bisa terjadi selama periode penyakit aktif. $ortalitas =*!0 tahun sebesar !=*=. -rognosis pada AIHA sekuder tergantung penyaikit yang mendasari.
b. Anemia hemolitik imun tipe dingin -asien dengan sindroma kronik akan memiliki survival baik dan ukup stabil. . -aroCysmal old hemoglobulinuri -engobatan penyakit yang mendasari akan memperbaiki prognosis. -rognosis pada kasus*kasus idiopatk pada umumnya juga baik dengan survival yang panjang.
BAB III &E%IMPULAN
AIHA ( &utoimmune Hemolytic &nemia) atau anemia hemolitik autoimun merupakan
anemia
yang
disebabkan
oleh
penghanuran
eritrosit
oleh
autoantibodi. ;isebut autoantibodi karena tubuh pasien yang memproduksi antibodi mela%an eritrositnya sendiri. -enyebabnya adalah adanya kelainan pada saat pembentukan limfosit# sehingga limfosit yang reaktif terhadap antigen eritrosit tetap terbentuk. Terdapat dua maam tipe dari AIHA ini# yaitu tipe hangat dan dingin. "ejala yang dirasakan oleh penderita AIHA adalah gejala umum anemia (lemah# letih# lesu)# seringkali disertai demam dan aundice (sakit kuning). Brin ber%arna gelap sering ditemukan. -ada pemeriksaan fisik bisa ditemukan tanda* tanda aundice# pembesaran limpa# pembesaran hati# dan pembesaran kelenjar getah bening.
7
9elain gejala dan tanda tersebut# terdapat beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat menunjang dalam diagnosis AIHA. Kang pertama perlu diperiksa adalah ;/ (darah lengkap) dan hapusan darah. ;ari ;/ bisa dilihat adanya penurunan Hb (anemia) dan hematokrit. -enurunan Hb biasanya berat dengan kadar kurang dari & g,dl. 4adar trombosit dan leukosit biasanya masih normal. 2isa juga didapatkan peningkatan jumlah retikulosit. -ada hapusan darah dapat ditemukan bentukan eritrosit yang bervariasi (poikilositosis)# sferosit# polikromasi dan kadang autoaglutinasi. 9ampai saat ini terapi yang dipakai untuk penatalaksanaan adalah pemberian kortikosteroid# Imunosupresan# transfusi darah# dan splenektomi. 5amun untuk splenektomi perlu dipertimbangkan resiko yang diakibatkan karena 9plenektomi akan menghilangkan tempat utama penghanuran sel darah merah. Hemolisis masih bisa terus berlangsung setelah splenektomi# tetapi akan dibutuhkan jumlah sel eritrosit yang terikat antibodi dalam jumlah yang jauh lebih besar untuk menimbulkan kerusakan eritrosit yang sama.
=
DA9TA PU%TA&A
!. 'obins et al# )u#u Sa#u *asar Patologi Penya#it # :disi F. :"8. @akarta# !>>6. . 9oeparman# Ilmu Penya#it *alam +ilid II . 2alai -enerbit 2uku ?4BI. @akarta# !>>. . Isselbaher et al.# PrinsiPrinsi Ilmu Penya#it *alam Harrison# alih bahasa Ahmad H Asdi. :"8. @akarta# 000. 7. @ay H. 9teinn# Panduan -lini# Ilmu Penya#it *alam# :disi III. :"8. @akarta# 00! =. -aita Sele#ta -edo#teran ed # alih bahasa Iyan ;arma%an# -enerbit 2uku 4edokteran :"8# @akarta# !>>6 6. Holfbrand# A.F. # Essencial Haematology ed # alih bahasa Iyan ;arma%an# -enerbit buku 4edokteran :"8 # @akarta# !>>6 &. Hillman# 'obert 9. ;an Ault# 4enneth A. # Hematology in Clinical Practice a /uide to *iagnosis and Management ed0, $"ra% < Hill $edial -ublishing ;ivision# B9A# 000 . $arshall A /ihtman et al , Manual of Hematology 6th ed. $ "ra%* Hill $edial -ublishing ;ivision. B9A# 00
6
>. Iman 9upandiman. Hematologi -lini# . -enerbit -T Alumni. 2andung#!>>&. !0. 2unn H?# 'osse E. Hemolytic &nemias and &cute )lood 1oss. ;alam3 Harrisons -riniples of Internal $ediine# !=th ed. $"ra%*Hill 2ook 8ompany# 5K# 00!.
&
