Referat
KONTRAKTUR
OLEH : Titis Prasetio
G0099141
Nur Cahya K
G0002013
Nur Fadhila
G0002
Yudi Chandra Rayon
G0002020
PEMBIMBING : dr. Amru Sungkar, Sp.B.,Sp.BP.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FK UNS/ RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2007
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa sebab sebab atas atas berkat berkat rahmat rahmatNya Nya penysu penysun n dapat dapat menyel menyelesai esaikan kan tugas tugas refrat refrat berjud berjudul ul Kontraktur ini. Karya ini diajukan sebagai syarat kelulusan dalam kepaniteraan klinik pada SMF/ Laboratorium Ilmu Bedah FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta, sub bagian Bedah Plastik Dengan selesainya referat ini, kami mengucapkan terimakasih kepada dr. Amru Sungkar, Sungkar, Sp.B, Sp,BP, Sp,BP, yang telah membimbing membimbing penyusun dalam stase bedah plastik dan penyusunan referat ini. Penyusun menyadari bahwa dalam tulisan ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, penyusun mengharapkan masukan dari pembaca. Akhir kata penyusun berharap karya tulis ini dapat berguna bagi dunia kedokteran pada khususnya, dan masyarakat pada umumnya.
Surakarta, Oktober 2007 Penyusun
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
...............................................................................................1
KATA PENGANTAR
.............................................................................................2
DAFTAR ISI
.........................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN
.......................................................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA1 .............................................................................5 A. Definisi ............................................................................................................5 B. Etiologi. .........................................................................................................8 C. Mekanisme .....................................................................................................9 D. Diagnosis ........................................................................................................9 E. Penatalaksaaan..................................................................................................9 F. Pencegahan .....................................................................................................16 G. Prognosis ......................................................................................................18
BAB III. PENUTUP ................................................................................................19 DAFTAR PUSTAKA
.......................................................................................20
3
BAB I PENDAHULUAN
Kontraktur dapat terjadi pada setiap sendi pada tubuh. Gangguan fungsi persendian ini mungkin sebagai hasil dari immobolisasi yang disebabkan trauma atau penyakit., cedera saraf seperti kerusakan pada medulla spinalis dan stroke, atau penyakit otot, tendon ataupun ligamentum. Keadaan ini tentunya akan sangat merugikan dikemudian hari bagi penderita kontraktur sendi karena adanya keterbatasan gerakan yang akan mengakibatkan ketidakmampuan fisik dalam melakukan aktivitas maupun rasa tidak nyaman karena posisi statis yang terus menerus dirasakan. Dengan kemajuan ilmu kedokteraan sekarang, penyebab berkurangnya ruang gerak akibat kontraktur dapat dikurangi secara efektif.
4
BAB II TINAUAN PUSATAKA
A. Definisi Kontraktur didefinisikan sebagai pengikatan permanen kulit yang dapat mempengaruhi otot dan tendon yang berada dibawahnya yang akan membatasi ruang gerak, serta kemungkinan defek maupun degenerasi saraf di daerah tersebut.1 Keterbatasan ruang gerak sendi karena kerusakan yang bersifat anatomis, fisiologis, maupun neurologis dapat berakibat pada pemendekan jaringan ikat sekitar sendi tersebut.2 Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat normal yang bersifat elastis digantikan oleh jaringan fibrous yang tidak elastis. 1 Keterbatasan gerakan yang terjadi dapat disebabkan oleh berbagai faktor yang bersifat multipel dan komplikatif secara medis. Namun pada umumnya sebagian besar restriksi pada sendi ditandai oleh pemendekan jaringan ikat sendi dan bersifat reversibel jika mendapat perawatan yang tepat. Untuk merencanakan perawatan yang efektif harus diperhatikan bahwa pemendekan jaringan ikat sendi bukan merupakan penyebab dari kontraktur, tetapi lebih merupakan konsekuensi lanjutan dari etiologi perimernya. Oleh karena itu perawatan harus difokuskan pada sebab utama terjadinya kontraktur.2 Berdasarkan jaringan yang menyebabkan ketegangan, kontraktur dibagi menjadi : 1. Kontraktur darmogen/dermatogen 2. Kontraktur Tendogen / desmogen 3. Kontraktur antrogen
1. Kontraktur Dermatogen Erat hubungannya dengan :
Parut (scar)
Hypertropic scar
Keloid
Setiap penyembuhan luka memberikan jaringan parut, hipertropic scar dan keloid, penyebabnya adalah infeksi, ketegangan , kehilangan kulit luas.
5
Keloid
Penyebab belum jelas, kemungkinan faktor ketururnan, Orang berkulit gelap lebih mudah terkena. Anank-anak dan orang tua jarang terkena. Bagian yang mudah terkena : sternum, muka, leher, aurikula, deltoid.
Parut hipertropi
Penyebabnya adalah :
Penyembuhan luka yang lama sehingga sintesa kolagen berlebihan akibat menonjol
Imobilisasi luka yang kurang misalnya di saerah sendi.
Pengaruh pada sendi : kontraktur Beda dengan keloid :
tidak dipengaruhi ras dan bakat
dengan terapi yang adekuat tidak residif
tumbuh tidak melebihi batas luka
mulai melunak sesudah 6 bulan
setelah luka 3 mingu secara histologis dapat dibedakan dengan keloid
Penyembuhan luka dipengaruhi oleh :
Keadaan umum penderita
Luasnya luka
Infeksi
Penyakit penyerta (diabetes melitus)
Keadaan setempat (basah, lembab, bekas radiasi)
Immobilisasi
Obat-obat kortikosteroid
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya kontraktur :
6
1. Banyaknya jaringan parut pada luka yang sembuh perprimam persecundam
hematom benda asing vaskularisasi daerah luka
2. Posisi luka terhadap garis langer Arah parut sesuai garis langer maka kemungkinan kontraktur kecil. 3. Bentuk jaringan parut Lingkaran atau garis lururs dan tipis.
4. Posisi jaringan parut terhadap sendi
Daerah ini sering mendapat tarikan-tarikan yang kuat dan menetap
Tarikan kontraktur : tidak sama ke semua arah, mengurang pada axis yang memanjang, menegang pada axis yang pendek
Pada persendian : tiap gerakaannya memeberikan tekanan berbeda pada kelompok otot fleksor/ekstensor, possisi kontraktur ada pada keadaan fleksi/ekstensi.
2. Kontraktur Tendogen a. Dupuytren kontraktur Terutama di negara-negara dingin. Gangguan pada tendo dan fasia, laki laki lebih sering daripada wanita. Penyebaab belum jelas :
Trauma kronis
Kebiasaaan minum alkohol
Pemakaian obat yang lama
Penyakit endpkrin, syaraf, artritis
Penyakit menururn
Gejala-gejala :
Dimulai nyeri/tidak Nodul-nodul kecil, nyeri tekan menyebar seluruh telapak tangan mengikuti lokasi fasia palmaris.
7
b. Kontraktur Volkman Penyebab belum jelas Terdapat fibrosis otot-otot ekstrinsik pada volar antebrachii Penyebab :
Manipulasi operator
Pemasangan Toumiquet dan gips sirkuler terlalu keras
Perdarahan, hematom
Bengkak sehingga gangguan aliran a. Brachialis dan syarafnya terganggu akibat oksigenasi berkurang, terjadi fobrosis daerah distal.
Posisi tangan kontraktur Volkman :
Pergelangan tangan fleksi
Metacarphal joint extensi
Interphalanng fleksi
c. Kontraktur Tendo Achiles Akibat posisi salah Misal : luka bakar tungkai bawah, luka daerah fleksor yang luas Usaha penderita mengurangi nyeri :
tiduran terus
meluruskan sendi pergelangan kaki sehingga tendo achiles memendek
d. Trigger Finger Penyebab : proses yangmendahului (inflamasi/artritis sendi)
Tendo tak dapat meluncur dengan baik dalam selaput tendo
Sendi interphalang tak bisa diluruskan oleh kerena perlekatan tendo pada selaput sarung tendoflexor yang menyempit.
B. Etiologi Proses terjadinya kontraktur didasarkan pada empat etiologi primer yaitu immobilisasi
eksternal, trauma, beberapa
neurologis.²
8
penyakit sendi,
dan
kerusakan
1.
Immobilisasi eksternal- terjadi ketika sendi dalam posisi stasioner dalam periode waktu yang lama, terjadi adhesi antar jaringan ikat sendi.
2.
Trauma- jaringan ikat di sekitar sendi mengalami tarikan atau robekan
3.
Penyakit sendi— diantaranya adalah rheumatoid arthritis.
4.
Defek Neurologis—trauma pada sistem saraf sentral maupun perifer dapat menghasilkan impuls abnormal yang berakibat restriksi pada jaringan sendi.²
C. Mekanisme Adanya fibroblast like cells dalam Trauma kulit terbuka yang mengalami kontraktur dimana terdapat komponen otot polos pada sitoplasma, terdapat pula sifat-sifat fibroblas, hal ini dinamakan myofibroblas. Ketika stripe dari jaringan granulasi pada trauma terbuka ditempatkan pada air, terjadi kontraktur, dibuktikan dengan adanya smooth muscle antagonist, selanjutnya myofibril diidentifikasi berdasarkan jumlah dari jaringan tubuh yang mengalami kontraktur, antara lain dupuytren’s contracture, burn contracture, dan kontraktur kapsul di sekeliling payudara yang dipasang silikon.7
D. Diagnosis Tes manual akan dapat mendeteksi indikasi adanya restriksi struktur dari persedian. Keterbatasan ruang sendi dapat diukur dengan gonlometer namun secara klinis kontraktur sendi dapat berupa trauma yang ditandai dengan kerusakan otot, kapsul, ligamen, tendong, kulit dan syaraf di sekitar sendi sehingga harus dilakukan pemerikasaan yang sangat teliti pada setiapkomponen tersebut.² Sinar X dapat bermanfaat untuk mendiagnosis kontraktur karena penyempitan ruang sendi yang terlihat mengindikasikan sendi yang rapat dan kontraksi, dilakukan juga pemeriksaaan fisik yang melibatkan tes fisik dan manual untuk menguji gerakan sendi. 8
E. Penatalaksaaan 1. Kontraktur Dermatogen (oleh karena kehilangan kulit)
9
a. Jaringan parut lurus/linear scar Release dengan Z plasti/ W plasti kalau perlu ditambah dengan skin graft b. Jaringan parut melingkar/ ½ lingkaran Multiple Z plasti c. Jaringan parut luas dan dalam Eksisi scar Skin graft/flap local dari kulit sekitarnya: transpotition flap 2. Kontrraktur Tendogen a. Volkman Kontraktur Terapi susah dan tidak adekuat untuk mengembalikan fungsi tangan sebisanya dengan:
Arthroplasti
Arthrodese
Kalau perlu transplantasi tendo
Pencegahan
Jangan memanipulasi terlalu kasar dan bersemangat
Gips sirkuler jangan terlalu ketat
b. Dupuytren Kontraktur
Insisi di banyak tempat
Fasciestomi
Z-plasti dan atau dibiarkan terbuka
Sering hasil tidak adekuat pada eksisi fascia palmaris
10
Operasi dilakukan beberapa kali sehingga mengurangi trauma besar, perdarahan
c. Kontraktur/pemendekan Achilles
Memperpanjang tendo
Dengan irisan Z atau bertangga
d. Trigger Finger
Insisi sarung tendo yang menyempit sehingga tendo dapat meluncur lagi dan iritasi hilang
Pada luka bakar, kontraktur biasanya muncul ketika garis skar vertical dengan garis tension kulit, dan melintasi persendian. Harus ditekankan bahwa penanganan primer pada luka bakar haruslah bertujuan untuk menghindari skar kontraktur dengan menggrafting pasien secepat mungkin. Pada beberapa kasus pedicle flap atau free flap secara primer dapat digunakan untuk menengani defek dan mencegah kontraktur. Terapi pilihan untuk skar kontraktur adalah scar revision dikombinasi dengan prosedur bedah lainnya, sesuai dengan lokasi, luas dan bentuk kontraktur. Sebagai contoh, Z-plasti dapat langsung mengurangi skar dan mengurangi skin tension. Bila skar kontraktur kemungkinan menyebabkan retriksi ruang gerak, skin grafting atau flap diindikasikan untuk menutup defek jaringan. Perluasan jaringan dapat digunakan akhir-akhir ini dengan berbagai bentuk dan volume sebagai prosedur sekunder untuk merekonstruksi defek. Perluasan jaringan tidak digunakan sebagai penutupan primer pada luka terbuka. Pada kontraksi yang parah, skin graft tetap memberikan hasil yang
11
baik sebagai myocutaneus atau fasciocutaneus axial flap. Merupakan pilihan dokter bedah untuk menggunakan metode mana yang akan digunakan. Metode: 1. Skin flap (Pedicle Flap)
Suatu teknik operasi untuk dapat memperbaiki skar dan kontraktur dimana kulit dan subkutan dll dipindah dari suatu bagian badan ke bagian badan yang lain dengan suatu pedicle vascular. Design flap harus memperhatikan :
Supply vaskuler
Daerah jangkauannya
Arah putar rotasi
Ikut sertanya fascia profunda yang kaya pembuluh darah
Macam: a. Random Flap Misal: Z-plasti, advancement flap, rotation flap, transpotition, interpolation. b. Axial Flap Vaskularisasi langsung dari pembuluh darah arteri kulit. Panjang flap tergantung daerah vaskularisasi arteri. Misal: Forehead flap, deltopectoral flap, inguinal flap. c. Musculocutaneus Flap
12
Pedicle vascular di dalam otot-otot tertentu (perlu tahu vascularisasi otot-otot tertentu) d. Free Flap Flap kulit / musculocutaneus dilepaskan dari vaskularisasinya disambungkan kembali pada pembuluh darah resipien. Perlu teknik bedah mikro.
Tipe-tipe skin flap menurut lokasi: 1. Lokal a. Flap yang diputar pada titik poros (Pivot Point)
Rotation flap/ pemutaran
Transpotition flap/ pemindahan
Interpotition flap/ penyisipan
b. Advancement Flap/Pemajuan
Simple
V-Y
Bipedicle
2. Jauh a. Direct (langsung): dari donor defek
Trunk: abdominal, groin
Extr. superior: cross arm flap muka
Cross finger flap jari-jari
Extr. Inferior: Cross leg flap
13
manus
b. Indirect (tidak langsung)
Donor (tube) pergelangan tangan defek muka
Leher (tube) hidung, bibir, auricular
Extr. Inferior (tube paha)
tibia anterior
Metode Z-plasti
Metode
Z-plasti
adalah
suatu
teknik operasi untuk memperbaiki skar dan kontraktur. Pada metode ini, kulit di sekitar jaringan parut akan dibuat flap dalam bentuk segitiga-segitiga kecil yang biasanya mengikuti bentuk huruf Z. teknik yang dipilih disesuaikan dengan bentuk jaringan parut yang ada. Kemudian flap dijahit kembali sesuai garis dan lipatan asli kulit. Jaringan skar yang baru biasanya akan tampak lebih samara. Metode Z-plasti berguna pula mengurangi tekanan pada jaringan yang terjadi kontraktur.
2. Skin Graft
14
Pada prosedur skin graft , jaringan kulit diambil dari bagian yang sehat kemudian ditransplantasikan ke bagian tubuh yang terkena jejas. Jaringan kulit yang diambil yaitu segmen epidermis dan dermis dipisah sempurna dari blood supply donor sebelum ditanam di daerah lain tubuh (resipien). Metode skin graft tidak selalu memberikan hasil yang memuaskan, karena sering kali struktur dan warna jaringan kulit yang ditransplantasikan berbeda dengan jaringan kulit di sekitarnya. Area kulit yang diambil untuk skin graft biasanya juga akan digantikan oleh jaringan parut, tetapi skin graft dapat mengembalikan fungsi kulit dengan baik. Macam-macam skin graft : 1. STSG (Split Thickness Skin Graft/Tandur Alih Kulit Sebagian) Jenis-jenis: a. Thin Split Thickness Graft (tipis) b. Medium (tebal kulit sedang) c. Thick split Thickness Graft (tebal) Berbagai lokasi donor menurut kebutuhan resipien (paling sering paha). Alat untuk mengambil: dermatom
Ketebalan kulit dapat diatur 10-25 perseribu inchi
Misal: pisau humby, brown elektrik, brown air driver dermatom, reese dermatome.
2. FTSG (Full Thickness Skin Graft/Tandur Kulit Seluruh Tebal) Ketebalan : epidermis dan seluruh dermis Sifat-sifat:
Mendekati
tekstur
kulit
normal
meliputi:
pertumbuhan rambut, retraksi kulit lebih sedikit.
15
tekstur/kelenturan,
warna,
Donor: o
Makin dekat resipien sifat makin mirip
o
Paling sering dipakai: retro auricular, supra clavicular, lengan atas sebelah dalam, lipat paha (inguinal), abdomen bagian bawah.
Alat mengambil: pisau bedah (lemak dibuang dengan gunting)
Baik untuk: muka, daerah sendi
3. Ekspansi/Perluasan jaringan Pada prosedur ekspansi jaringan, sebuah balon dimasukkan ke dalam kulit di sekitar jaringan parut, balon diisi dengan cairan saline agar kulit dapat meregang. Setelah jumlah kulit yang meregang cukup, yaitu setelah beberapa minggu atau beberapa bulan, balon dilepaskan. Selanjutnya, kulit baru yang terbentuk ditarik untuk menggantikan jaringan parut yang ada.
4. Resurfacing kulit dengan laser Terdapat dua macam laser yang digunakan untuk memperbaiki permukaan jaringan parut yang tidak rata, yaitu laser CO2 dan laser Erbium (laser YAG). Laser CO2 digunakan pada jaringan parut yang lebih superficial. Kedua jenis laser tersebut bekerja dengan cara mengelupas lapisan kulit paling luar, sehingga jaringan kulit baru dan lebih halus terbentuk. 5. Dermabrasi Metode dermabrasi dapat memperhalus permukaan jaringan parut yang tidak rata dengan cara mengelupas lapisan paling atas kulit. Kulit akan diinjeksi dengan cairan anestesi, kemudian diampelas dengan hati-hati menggunakan sikat yang berputar atau butiran permata sampai sejumlah kulit yang diharapkan hilang terkelupas.
16
F. Pencegahan Kontraktur sering disebabkan karena kelalaian, maka pencegahan sedini mungkin terjadinya kontraktur lebih mudah daripada pengobatan. 1.
Luka luas, kehilangan jaringan luas
tutup sedini mungkin, misal
dengan skin graft. 2.
Penilaian terhadap jaringan mati
segera dibuang
tidak infeksi
tidak terjadi kelambatan penyembuhan, jaringan granulasi yang menyebabkan terjadinya kontraktur. 3.
Luka luas dan fraktur terbuka. Perhatikan kerusakan-kerusakan setempat, perabaan sirkulasi bagian distalnya. Pemasangan tourniquet dan gips sirkuler harus dilakukan dengan baik dan observasi ketat.
4.
Penyambungan otot-otot yang luka, syaraf, pembuluh darah harus teliti dan adekuat oleh karena dapat berakibat cacat seumur hidup.
5.
Pemasangan traksi, gips immobilisasi yang lebih dari 3-4 minggu dapat mengakibatkan kekakuan menetap. Maka harus dilakukan penilaian yang teliti pada pemasangan gips yang lama terutama pada sendi.
Terapi fisik dan okupasional merupakan salah satu bagian terpenting pada rehabilitasi pasien dengan kontraktur, deformitas atau jaringan parut setelah luka bakar. Pembatasan gerak akan memberikan dampak
yang
sangat
besar
bagi
kehidupan pasien selanjutnya. Proses rehabilitasi ini merupakan proses yang panjang yang bertujuan mempertahankan ruang gerak dengan maksimal. 6) 1.
Massage Therapy (Terapi Pijat) Pemijatan
berulang pada jaringan yang mengalami
proses
penyembuhan setelah luka bakar dapat membantu terbentuknya
17
jaringan yang lebih lembut dan fleksibel, menghindari terjadinya kontraktur, serta mengurangi rasa nyeri dan kemerahan. 6) 2.
Pressure garment Garment elastik, pembalut elastik dan pembalut dengan tekanan (menyerupai kaus kaki) dirancang khusus untuk memberikan tekanan yang menetap pada area tubuh yang mengalami proses penyembuhan setelah luka bakar. 6)
3.
Terapi fisik (aktif dan pasif) Latihan merupakan suatu komponen rehabilitasi setelah luka bakar yang sangat penting. Latihan fisik akan mempertahankan ruang gerak dan fleksibilitas sendi dan otot. Latihan secara teratur akan meningkatkan mobilitas dan gerakan serta mempertahankan kekuatan dan sikap tubuh yang baik. Latihan terbaik adalah dengan berjalan, dimana tidak hanya meningkatkan fleksibilitas tetapi juga mencegah terjadinya trombus atau bekuan darah. 6)
G.
Prognosis Prognosis kontraktur tergantung dari penyebabnya. Secara umum, semakin awal kontraktur ditangani, semakin baik prognosisnya. Restorasi integritas anatomis dan gerakan sendi merupakan hal yang dapat dilakukan pada sebagian besar kontraktur. Prognosis kemajuan tergantung pada kecepatan intervensi dini saat munculnya gejala awal dari ruang gerak
18
sendi yang terbatas, sementara penegakkan etiologi sangat berkaitan dengan metode penatalaksanaan kontraktur.
19
2)
BAB III PENUTUP
Kontraktur didefinisikan sebagai pengikatan permanen kulit yang dapat mempengaruhi otot dan tendon yang berada dibawahnya yang akan membatasi ruang gerak serta kemungkinan defek maupun degenerasi saraf di daerah tersebut. Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat normal yang bersifat elastis digantikan oleh jaringan fibrous yang tidak elastis. Proses terjadinya kontraktur didasarkan pada empat etiologi primer, yaitu immobilisasi eksternal, trauma. Beberapa penyakit sendi dan kerusakan neurologis. Tujuan utama dalam penatalaksanaan kontraktur adalah untuk mengurangi faktor yang merestriksi ruang gerak sendi. Pengertian terhadap etiologi kontraktur menentukan tujuan yang ingin dicapai, metode yang akan digunakan dan pemilihan alat eksternal untuk perbaikan integritas sendi. Prognosis kemajuan tergantung pada kecepatan intervensi dini saat munculnya gejala awal dari ruang gerak sendi yang terbatas, sementara penegakkan etiologi sangat berkaitan dengan metode penatalaksanaan kontraktur.
20
DAFTAR PUSTAKA
1.
Burn Survivor Resource, 2002. http://www.burnsurvivor.com/scar_types_contractures.html
2.
Contracture Org, 2006. http://www.contracture.org/
3.
Manju Saraswat, M. Radhakrishnan., Burns Contacture of Neck: Two Case Reports of Difficult Intubation. The Internet Journals of
Anesthesiology.
2001. Vol 5 No. 3. 2006. http://www.ispub.com/ostia/index.php? xmlFilePath=journals/ija/vol5n3/burnxml. 4.
Juan Barret. C linical R eview: Burns Reconstruction, BMJ 329 : pp : 274276, July 31 2004. http://www.arabmedmag.com/issue-31-08-2004/dermatology/main01.htm
5.
Scar Revision university of michigan plastic surgery-2006. http://www.med.umich.edu/surgery/plastic/clinical/ped_procedures/scars/i
6.
Burn Scars, Deformities, Contractures. 2006. http://www.medsolution.com/surgery_cosmetik-burneddeform.asp
7.
Schwartz S. I., 1994., Principle of Surgery, Sixth Edition. Mc. Grew-Hill, Inc, USA. pp : 289-90.
8.
Healthline, Connect To A Better Health, 2007. http://www.barnesjewish.org/healthinfo/content.asp?pageid=P01110
21
