CAPITULO 13 PAG. 182 REFLUJO VESICOURETERAL En circunsta circunstancias ncias normales normales la unión ureterovesic ureterovesical al permite permite que la orina entre en la vejiga, pero evita la regurgitación de la orina en el uréter durante la mic micción. ión. Así Así el riñó riñón n se pro proteg tege de la alta alta presió esión n en la vej vejiga iga y de contaminación por parte de orina vesical infectada, si esta válvula falla, la posibilidad de infección es mayor y puede ocurrir pielonefritis.
Uréter y trígono s!er"#$%& a musculatura lisa de los cálices renales, la pelvis y el uréter e!travesical están compuesto por "bras con orientación #elicoidal que permiten actividad peri perist stál álti tica ca,, a medi medida da que que se acer acerca can n a la veji vejiga ga se orie orient ntan an en plan plano o longitudinal. El uréter pasa de manera oblicua a través de la pared vesical, el segmento ureteral vesical está compuesto solo solo por por "bras "bras longitudinales por por lo que que no #ace peri perist stal alsi sis. s. El trígono super"cial está formado por las "bras musculares lisas que se acercan al ori"cio ureteral y forman el tec#o del uréter luego giran a su respectivo lado cada uno y se unen para formar el piso, luego se dispersan y unen a #aces musculares equivalentes del otro uréter. uréter.
L% '%$n% (e )%&(eyer y e& trígono !ro*n(o $ a % cm por arriba de la vejiga una capa de musculo liso longitudinal rodea al uréter. Esta atraviesa la pared vesical a la que está conectada por unas "bras detrusoras, cuando entran a la lu& vesical, las "bras de su tec#o divergen para unirse a las "bras del piso que luego se dispersan uniendo #aces de m'sculos del uréter contralateral formando el trígono profundo que termina en el cuello de la vejiga. os #aces del musculo detrusor se orientan en % capas( )apa longitudinal interna( termina justo antes del meato en la mujer y en el e!tremo caudal de la próstata en el #ombre.
)apa circular media( se detiene en el cuello vesical )apa longitudinal e!terna( constituyen el verdadero esfínter vesicoureteral.
Re+,o 'es$#oreter%& VUR la causa principal es la atenuación del trígono y de la musculatura ureteral intravesical contigua. Al parecer se trata de un rasgo genético. )ausas congénitas( a* +ebilidad trigonal re-ujo primario* a debilidad trigonal es la causa más com'n de re-ujo ureteral, se observa en niños pequeños y es más com'n en niñas. a debilidad de un lado del trígono lleva a la reducción en la presión oclusiva en el uréter ipsilateal intravesical, esta debilidad causa re-ujo bilateral. b* e-ujo familiar E!iste predisposición genética para el re-ujo, sin embargo, a'n no se delimita la forma e!acta de transmisión genética. c* Anomalías ureterales /. +uplicación ureteral completa( la porción intravesical del uréter al segmento renal superior suele tener una longitud normal, mientras que la del uréter al polo inferior tiene una cortedad anormal0 este ori"cio suele ser incompetente. $. 1ri"cio ureteral ectópico( un solo uréter o ambos pueden abrirse muy abajo en el trígono en el cuello vesical o en la uretra, suelen carecer de musculo liso por lo que no tienen fuer&a oclusiva. %. 2reterocele( el uretrocele que afecta un solo uréter en raras ocasiones permite re-ujo, pero esta lesión suele afectar el uréter que drena el polo superior del riñón. 3icción disfuncional( os #ábitos de micción anormales se #an relacionado con re-ujo, los niños entrenados para orinar en particular las niñas pueden alterar la función de su vejiga al in#ibir su urgencia para orinar. Esto puede producir presión de micción muy anormal, actividad e!cesiva de la vejiga y vaciamiento vesical de"ciente. 4rabeculacion vesical( una vejiga muy trabeculada en ocasiones puede relacionarse a re-ujo, algunas casusas son vejiga neurogénica espástica y obstrucción distal marcada de la vejiga, sin embargo, estas lesiones también están relacionadas con #ipertro"a trigonal. En unos cuantos de estos casos la mucosa vesical puede e!tenderse a través del #iato ureteral, justo arriba del uréter, para formar un divertículo o sáculo que provoca dilatación y esto acorta el segmento intravesical0 entonces puede ocurrir el re-ujo.
Edema de la pared vesical secundario a cistitis( los grados de incontinencia de las válvulas son variables. 2na unión 5limite6 no puede permitir re-ujo cuando la orina es estéril, pero la función valvular puede alterarse cuando la cistitis causa edema que abarca el trígono y el uréter intravesical. Además, la presión de micción muy anormal puede llevar a re-ujo en cuyo caso puede ocurrir pielonefritis. 7e #a comprobado que la pielonefritis en el embara&o está relacionada a re-ujo vesicoureteral 7índrome de Eagle 8arret abdomen de ciruela*( es un trastorno raro en el que se presentan problemas con el desarrollo normal de los m'sculos abdominales y el musculo liso de los uréteres y la vejiga. 7e observa criptorquidismo bilateral y en ocasiones pie equino varo y dislocación de la cadera. +ebido a que el musculo liso del complejo ureterotrigonal es de"ciente, se espera re-ujo. )ausas iatrogénicas( ciertos procedimientos pueden llevar a la regurgitación temporal o permanente como lo son( 9rostatectomia, resección en cuña del cuello vesical posterior, meatotomia ureteral, resección de ureterocele. :ejiga contraída( secundaria a cistitis intersticial, tuberculosis, radioterapia, carcinoma o equistosomiasis puede relacionarse con re-ujo ureteral.
Co-!&$#%#$ones
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El :2 daña el riñón mediante uno de los dos mecanismos siguiente /* pielonefritis y $* #idroureteronefrosis. 9ielonefritis( el :2 es uno de los factores contribuyentes que llevan a la cistitis sobre todo en mujeres, cuando #ay re-ujo las bacterias alcan&an el riñón y las vías urinarias no pueden vaciarse por completo de manera que la infecciones se perpetuan. ;idronefrosis( suele observarse dilatación de uréter, pelvis renal y cálices en relación con el re-ujo, en ocasiones a un grado e!tremo. os #ombres tienen un segmento largo de uretra estéril, por ello estos cambios suelen verse en ausencia de infección, el re-ujo estéril es menos dañino que el infectado.
In#$(en#$% 1curre en $< a => ? de los niños con infección de las vías urinarias, pero solo en @? de los adultos con bacteuria.
%&&%/gos #&ín$#os os antecedentes compatibles con pielonefritis aguda indican presencia de :2. 7e ve con más frecuencia en mujeres jóvenes. a persistencia de cistitis recurrente puede sugerir la posibilidad de re-ujo, estos pacientes a menudo tienen pielonefritis de grado bajo asintomática.
Sínto-%s re&%#$on%(os #on e& re+,o.
9ielonefritis sintomática( escalofríos, "ebre elevada dolor renal, nausea, vomito, síntomas de cistitis, en niños solo llega a presentare "ebre, dolores abdominales vagos y en ocasiones diarrea. 9ielonefritis asintomática( es posible que se care&ca completamente de síntomas. 7íntomas de cistitis 'nica( en estos casos la bacteuria es resistente a fármacos antimicrobianos, o la infección recurre con rapide& después del tratamiento. Estos pacientes pueden tener re-ujo con pielonefritis crónica asintomática. +olor renal a la micción( es una queja rara en pacientes con :2. 2remia( la 'ltima etapa del re-ujo bilateral es la uremia a la destrucción del parénquima renal mediante #idronefrosis o pielonefritis o ambas. El paciente a menudo puede ajustarse a la insu"ciencia renal y parecer sano. ;ipertensión( en las etapas posteriores a la pielonefritis atró"ca se observa una incidencia signi"cativa de #ipertensión.
Sínto-%s re&%#$on%(os #on en*er-e(%( 1bstrucción de vías urinarias( las niñas pequeñas pueden tener di"cultades al iniciar el c#orro urinario, además de un c#orro alterado o intermitente secundario a espasmo del musculo estriado periuretral, en #ombres el -ujo puede ser lento como resultado de válvulas uretrales posteriores en lactantes o #ipertro"a prostática en adultos mayores a <> años. Enfermedad de la medula espinal( el paciente puede tener, paraplejia, cuadriplejia, esclerosis m'ltiple y los síntomas limitarse a los de vejiga neurogénica como son( incontinencia o volumen residual grande y tenesmo vesical.
%&&%/go *ís$#os En un ataque de pielonefritis aguda puede observarse dolor a la palpación renal, la palpación y percusión en el área suprap'bica puede re-ejar una vejiga distendida secundaria a obstrucción o enfermedad neurogénica. El #alla&go de una masa dura en la línea media en un lactante varón puede representar una vejiga demasiado engrosada causada por válvulas uretrales posteriores.
%&&%/gos (e &%0or%tor$o a complicación más com'n son las infecciones, sobre todo en mujeres. En #ombres la orina puede ser estéril debido a que la uretra es larga y estéril. )reatinina sérica puede estar elevada en la etapa avan&ada del daño renal, pero puede ser normal, aunque el grado de #idronefrosis sea marcado.
%&&%/gos r%($ogr"#os a radiografía simple puede revelar espina bí"da, mielomeningocele o ausencia del sacro y por lo tanto semana dé"cit neurológico. as urografías e!cretoras pueden ser normales.
Tr%t%-$ento a mitad de los casos en niños pueden controlarse sin cirugía y el resto necesitara un t! quir'rgico. os adultos suelen requerir vesicoureterosplastica. os niños con re-ujo primario se tratan con medios médicos porque #ay posibilidad de resolución espontanea, un niño con válvulas posteriores puede cesar de tener re-ujo una ve& que se #an destruido las válvulas. 2na mujer que desarrolla pielonefritis agudas luego de tener relaciones se!uales, pero que su orina se limpia rápido con tratamiento antibiótico puede estar controlada si sigue los pasos para evitar infecciones vesicales. a infección debe tratarse de manera de"nitiva con fármacos antimicrobianos y continuarse con t! supresor #asta que el cuadro se resuelva, o se corrija con cirugía. +eben repetirse cistografías cada /$ a /@ meses para control médico.
4ipos de tratamiento quir'rgico( derivación urinaria temporal, derivación urinaria permanente, reparación de"nitiva de la unión ureterovesical ureterovesicoplastica*.
Pronost$#o El tratamiento conservador tiene é!ito en la cura del re-ujo y por lo tanto de las infecciones, los pacientes sujetos a tratamiento quir'rgico también tienen buenos resultados, sin embargo, en niños con vías urinarias muy dañadas la desviación urinaria permanente es la ayuda que se les puede ofrecer.
