EL EN ENFE FER RMO UR UROL OL GI GICO CO UROLOGÍA Rama de la medicina encargada de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y trastornos del aparato genitourinario del hombre y urinario de la mujer sin límite de edad ATENDIENDO LAS DISFUNCIONES DE LOS SIGUIENTES ÓRGANOS Y ESTRUCTURAS: glándula suprarrenal suprarrenal Riñón retroperitoneo y región lumbar uréter, vejiga, próstata, vía seminal, uretra, estructuras estructuras del suelo pelviano, pene, escroto, testículo y epidídimo.
TTO MÉDICO, Y/O QUIRÚRGICO. urología general en adultos urologia pediatrica oncologia urologica uroginecologia andrologia endourologia y litiasis laparascopia laparascopi a urologica emergencias urologicas
HOLÍSTICO Concibe al individuo integralmente como unidad biosicosocial, para dar solución a un gran número de problemas médicos- quirúrgicos. ANATOMÍA UROLÓGICA RIÑÓN • Longitud: 12cm • Ancho: 6cm • Grosor: 3 cm • Peso: 170 grs (el riñon izquierdo es generalmente más voluminoso) • No posee terminaciones nerviosas nerviosas de dolor PROYECCION: R.Dcho T12 a L3. R.Izq. T11 a l2 MEDIOS DE FIJACIÓN RIÑÓN • ARTERIA RENAL • VENA RENAL • CONTENIDO EN LA CELDA RENAL: Fascia Renal: o hoja anterior (Gerota) o hoja posterior (Zuckerkandl)] (Zuckerkandl)] Capsula adiposa perirrenal: que ocupa el espacio entre riñón y fascia renal
PAR NQ PAR NQUI UIMA MA REN RENA AL CORTEZA o Tejido situado situado bajo bajo la cápsula renal renal de 1cm o Contiene el 75% de de los glomérulos, glomérulos, los túbulos proximales proximales y distales o Recibe el 90% del flujo flujo sanguíneo sanguíneo renal MEDULA RENAL • Compuesta por las pirámides renales. • La base frente a la corteza renal, y su ápice de scargando en el cáliz menor. • Tiene un aspecto estriado CONDUCTOS INTERNOS • Cálices Menores: Menores: • 8 a 18 cálices,, en relación relación a las pirámides de la médula. • Cálices Mayores: • Reciben a los Cálices Menores.2 Menores.2 a 3 • Pelvis renal: • Ubicada en el seno renal. • Desemboca en el uréter FUNCIONES DEL RIÑÓN • Excreción de productos metabólicos de desecho y de sustancias ingeridas • Regulación del equilibrio hidroelectrolítico hidroelectrolítico • Regulación de la presión arterial • Regulación del equilibrio ácido-base ácido -base • Eritropoyes Eritropoyesis is • Formación de 1,25-Dihidrocolecalciferol 1,25 -Dihidrocolecalciferol URÉTER • Estructura tubular 25 a 30 cm • Macroscópicamente se divide en 4 porciones: o Lumbar o Iliaca o Pelvica o intramural • Presenta 3 estrechamientos: o Unión Pieloureteral Pieloureteral o A nivel de los vasos iliacos o Intramural Intramural en la pared pared de de la vejiga Constitución • Túnica mucosa: m ucosa: Epitelio transicional • Túnica muscular: m uscular: fibras de musculo liso longitudinales longitudinales y circulares • Túnica adventicia: tejido conjuntivo laxo por el que discurren los vasos y nervios Vascularización ARTERIAS • Cálices y pelvis: A. renal • Porción abdominal e iliaca: A. renal y espermática • Porción pelviana: A. hipogástrica • Porción vesical: A. vesicales VENAS: drena a las venas venas gonadales y a las venas venas que corresponden corresponden al círculo círculo exorenal Fisiología uréteral o De pelvis renal a la vejiga o Sincitio (automatismo) (automatismo) o La orina llega por pulsos por contracciones de las células células musculares musculares
VEJIGA Órgano muscular hueco Capacidad de 500-800 cc. Detrás del pubis, por delante del recto y por arriba del perineo y la próstata.(hombre). Detrás del pubis, por delante de utero y la vagina (mujer). En estado de vacuidad no rebasa la excavación pélvica, cuando está llena, la vejiga rebasa al pubis y entra en contacto con la pared abdominal anterior.
Cubierta peritoneal • El Peritoneo cubre la vejiga, dejando Repliegues HOMBRE Fondo de Saco Prevesical (vejiga-pubis) Fondo de Saco Retrovesical: vejiga - recto (Vésicorectal) MUJER – Vejiga - útero (Vésicouterino) – (Recto - útero (Fondo de Saco de Douglas)) Histología La pared de la vejiga: tres capas: • CAPA SEROSA: • CAPA MUSCULAR de musculo liso Son tres capas:= M° DETRUSOR • Capa externa: Fibras musc. longitudinales. • Capa media: Fibras musculares circulares. • Capa interna o profunda: Fibras longitudinales • CAPA MUCOSA: Está formada por epitelio estratificado de hasta ocho capas de células. Vascularización Arterias ramas de la A. Iliaca interna • A. Vesicales superiores • A. Vesicales inferiores • A. Pudenda interna • A. Hemorroidal interna Venas: • Red mucosa y muscular que drenan en la vena hipogástrica Linfáticos: • Troncos Anteriores (Iliacos externos) • Laterales (Iliacos externos) • Posteriores e Inferiores (Iliacos internos) Nervios: Plexo Hipogástrico ESCROTO Es un saco cutaneo formado por 7 capas dividido en 2 compartimentos dcho e izq. (l a union de las fibras de la tunica del musculo dartos a cada lado y forma el tabique escrotal que externamente es el rafe escrotal CAPAS DEL ESCROTO 1. Piel o escroto 2. Dartos 3. Capa celular subcutánea
4. 5. 6. 7.
Fascia espermática externa M° cremaster Fascia espermática interna Tunica vaginal del testículo
TESTÍCULO Conducto deferente • A°: espermática, deferencial, funicular • V°: ANTERIORES: dcha= v.c.inf. izq=v.renal izq POSTERIORES.- desemboca v° epigastrica PENE Organo cilíndrico que pende sobre las bolsas escrotales, por debajo de la sínfisis pubiana. Está unido a la región anterior del periné. Su tamaño y consistencia varían según se halle en estado de flaccidez o de erección URETRA ……………………………………………………………………………………………….. PRÓSTATA ……………………………………………………………………………………………….. EVALUACIÓN DEL PACIENTE UROLÓGICO UROLOGÍA Especialidad que se ocupa del estudio, diagnóstico y tratamiento de las afecciones médicas y quirúrgicas del aparato urinario y retroperitoneo, en ambos sexos, y del aparato genital masculino, sin límite de edad. HISTORIA CLÍNICA Recibir al paciente y detectar el síntoma principal ANAMNESIS Filiación: • Edad, • sexo, • ocupación Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Antecedentes familiares y personales EXAMEN FÍSICO SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA Alteraciones del color de la orina HEMATURIA por encima del esfínter estriado de la uretra. URETRORRAGIA por debajo del esfínter estriado de la uretra. La presencia de 1-3 hematíes por campo en el sedimento urinario no se considera hematuria. 4 y 100 hematíes por campo = hematuria microscópica.
más de 100 hematíes X campo = hematuria macroscópica. PIURIA presencia en orina de más de 10 leucocitos por campo. QUILURIA presencia de linfa en la orina. FECALURIA cuando hay heces en la orina
DOLOR El cólico nefrítico se presenta como un cuadro de dolor más o menos agudo que se inicia en fosa renal y que se irradia a flanco y región genital, asociado a sintomas miccionales y vejetativos, con náuseas y vómitos. SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
S INTOMA S IR R ITA TIVOS
POLAQUIURIA micciones frecuentes y de poca capacidad. NICTURIA micciones nocturnas DISURIA dolor, escozor o ardor al orinar, que se puede presentar en diferentes intensidades y en cualquier etapa de la micción. URGENCIA MICCIONAL es la micción apremiante por deseo urgente de orinar que no puede detenerse. TENESMO es la sensación de ganas de orinar después de haber vaciado la vejiga, con poca o ninguna orina en la vejiga.
S INTOMA S OB S TR UC TIVOS
PUJO O DIFICULTAD EN EL INICIO DE LA MICCIÓN DISMINUCIÓN DE LA FUERZA MICCIONAL a causa de obstrucciones uretrales o debilidad contráctil del detrusor. MICCIONES INTERRUMPIDAS O EN DOS TIEMPOS GOTEO POSTMICCIONAL es el escape terminal de gotas de orina luego de finalizada la micción que se debe a una pequeña cantidad de orina residual en la uretra que normalmente debería de ser exprimida de forma retrógrada hacia la vejiga al final de la micción, DISMINUCIÓN DEL CALIBRE DE LA MICCIÓN RETENCIÓN URINARIA INCONTINENCIA URINARIA pérdida involuntaria e incontrolada de orina por la uretra. a. INCONTINENCIA DE URGENCIA Cuando se relaciona con imperiosidad o urgencia miccional. b. INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO se presenta en la mujer cuando se relaciona con alguna actividad donde se realice esfuerzo.
TR AS TOR NOS DE LA ER EC CIÓN.
a. DISFUNCIÓN ERÉCTIL incapacidad persistente y/o recurrente para conseguir y/o mantener una erección adecuada que permita una relación sexual satisfactoria. b. PRIAPISMO es una erección prolongada,dolorosa y sin deseo sexual.
TRA STOR NOS DE LA E YA CULACIÓN.
a. PROSTATORREA cuando se emite líquido prostático, relacionado con esfuerzo o con abstinencia sexual. b. EYACULACIÓN PRECOZ expulsión de semen antes de la penetración o muy próxima a la penetración. c. LA ANEYECULACION es la falta de eyaculación durante el coito d. LA EYACULACIÓN RETRÓGRADA es la eyaculación interna hacia la vejiga. Producida en personas con alteraciones en el esfínter interno de la uretra, a causa
de intervenciones quirúrgicas sobre la próstata o al tratamiento con medicaciones antialfa adrenérgica. e. HEMOSPERMIA es la presencia de sangre en el semen. EXAMEN FÍSICO: general, preferencial. INSPECCIÓN Se evalúa el grado de nutrición. En la IRC existe atrofia muscular hasta llegar a la caquexia. Apreciar la coloración de la piel (rubicundez, cianosis, palidez, etc), Presencia de depresiones o abultamientos (neoplasias, hematomas) en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flancos). Expresión de agrandamiento renal unilateral o bilateral. También fístulas cutáneas, edemas, etc. PALPACIÓN SUPERFICIAL PALPACIÓN PROFUNDA o Método de Guyon o Método de Glenard o Método de Goelet o Método de Israel o Maniobra de Montenegro o Peloteo renal BUSQUEDA DE PUNTOS DOLOROSOS: renales, ureterales. PUNTOS DOLOROSOS RENALES: Costovertebral, Costolumbar. PALPACIÓN DE VEJIGA: Palpación bimanual femenina, Palpación bimanual masculina AUSCULTACIÓN ……………………………………………………………………………………………….. MÉTODOS DE DIAGNOSTICO AUXILIARES CISTOSCOPIA Utiliza un sistema óptico para poder evaluar interior de la uretra ,próstata y vejiga urinaria. El cistoscopio es una cámara, conectada a un vídeo contiene en su interior canalizaciones que permiten: Inyectar líquido para evaluar, aspirar y tomar muestras de la superficie vesical RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL Irradia al paciente con Rayos X. Situando al paciente entre la fuente de Rayos X y una placa con un negativo. Los rayos atraviesan los distintos tipos de tejidos en función de su contenido en gas, líquido o elementos sólidos. La imagen que se forma en ésta permite identificar las vértebras, evidenciando su disposición, y da una idea grosera de la composición de las propias vértebras y de algunos de los tejidos del entorno.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN: Para obtener visión convencional de estructuras esqueléticas e intraabdominales: Riñones Vejiga costilla inferiores Hígado Intestino Bazo Columna pelvis ósea. Ventajas y desventajas -Detección de urolitiasis. -Detección de cuerpos extraños -Colocación de catéteres, tutores y drenajes ureterales. -Desempeña papel limitado en enf. Urológicas complejas. MEDIOS DE CONTRASTE Los medios de contraste se concentran en los riñones y opacifican las vias urinarias. Urograma excretor. Pielografias retrogradas. Estudios anterógrados. Cistografías. Toxicidad: • T. Cardiovascular. • T. Renal: Nefrotoxicidad , I. R. Preexistentes UROGRAMA EXCRETOR SIRVE: Para evaluar el sistema excretor renal, evalua las anormalidades del sistema urinario, y también la rapidez y eficacia del sistema del paciente para manejar los residuos. Se administra un contraste iodado por la vena del antebrazo, y luego se van sacando radiografías mientras los riñones eliminan ese contraste Guía para evaluar urograma excretor 1.-PLACA SIMPLE o Estructuras oseas o Tejidos balndos o Sombras renales o Imágenes radiopacas 2.-FASE NEFROGRAFICA (al minuto): Contornos renales 3.- PLACAS A 5, 15, 30 MINUTOS o Captacion del medio o Concentracion o Excresion o evacuación 4.-PLACA DE REPLECIÓN: Capacidad vesical o Cálculos
bordes o divertículos o
5.-POSTMICCIONAL: • residuo post miccional CISTOURETROGRAFIA: Se inyecta MC x via E.V o a través de sonda Anormalides morfológicas o estenosis o fistulas Anormalidades fisiológicas • Reflujo vesicoureteral Niños: Enf. Reflujo, válvulas uretrales, ureterocele, patrones miccionales disfuncionales. Adultos: Estenosis Uretral, Diverticulos vesicales o uretrales, Excluir reflujo vesicouretral. ECOGRAFÍAS Consiste en el uso de ondas sonoras de alta frecuencia para crear imágenes de órganos y estructuras dentro del cuerpo. Las ondas de ultrasonido, son generadas por cristales en el transductor que proyectan al pac. o No es invasiva o Costo. o Resolución. o No hay necesidad de uso de medios de contraste ECO DOPLER Evalúa el flujo vascular, los cambios en las ondas de sonido producida x ondas en mov. flujo vascular. ECOGRAFÍA RENAL: DX Anomalías de parénquima renal, diferencia las estructuras solidas de las quísticas, hidronefrosis. Cálculos: Quiste renales: son redondos, tienen limites netos, carecen de focos ecogénicos y revelan refuerzo posterior. E. DOPLER: Vascularización renal. ECOGRAFÍA PROSTÁTICA Evalúa el volumen de la Próstata. Evaluar volumen residual post miccional En ecografía dopler se puede evaluar flujo ureteral. ECOGRAFÍA TRANSRECTAL DE PROSTATA Para dx: Ca Próstata, Biopsia de próstata ECOGRAFÍA TESTICULAR LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) Una tabla monitorizada mueve al paciente a través del sistema tomografico, simultáneamente una fuente de rayos X rota dentro de la abertura celular.
La representación final de la imagen tomográfica se obtiene mediante la captura de las señales por los detectores y su posterior proceso mediante algoritmos de reconstrucción.. Las imágenes CON CONTRASTE: Evalúan parénquima renal y lesiones suprarrenales. Las Imágenes SIN CONTRASTE: Urolitiasis y anomalías renales La reconstrucción tridimensional y agiotomografía. UROTEM Evalúa el sistema urinario en diferentes fases (simple, nefrográfica y pielográfica) para identificar lesiones inflamatorias, obstructivas o neoplásicas difíciles o imposibles detectar. X TAC El UROTEM en fase simple es el estudio ideal para identificar cálculos en las vías urinarias. Es el estudio más preciso en trauma genitourinario. UROTAC RENAL: Fase sin contraste: Urolitiasis, calcificaciones parenqimatosa y vasculares: Silueta Renal. Fase con contraste: Corticomedular : 30 seg. Ver corteza y medula. Nefrografica: 100 seg. Parénquima renal, masas renales. Pielografica o excretora: El medio de contraste llena el sistema colector. RESONANCIA MAGNÉTICA Se introduce al paciente en un campo magnético creado por un gran imán y mediante la aplicación de determinados estímulos conseguimos la “resonancia” de los núcleos de sus átomos, recogiendo la energía liberada en forma de señal que tratada adecuadamente se transforma en imagen tomográfica. Hay distintos tipos de estímulos y por lo tanto podemos obtener distintos tipos de imágenes para diferenciar tejidos normales patologícos. #La definición de tejido blando es superior a TC Contraindicaciones: Implantes (marcapaso,protesis) Imágenes en T1: El líquido es oscuro y la grasa es brillante; Imágenes en T2 el liquido es brillante y la grasa en oscura. GAMMAGRAFIA: Se inyecta al paciente una sustancia radiactiva en un órgano o tejido. Gracias a las radiaciones emitidas por la sustancia ésta se traslada y se fija en ciertas áreas y es capturada por una cámara específica que dibuja un mapa visual de la zona a explorar. Marcadores Principales: Ac. Dietilentriaminopentaacetico (DTPA)--> evalúa el Filtrado Glomerular. INFECCIÓN URINARIA Piuria: presencia de leucocitos en la orina Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina por infección o contaminación de la muestra.
Bacteriuria no valorable: recuento de colonias inferior a 100.000 por ml de orina recogida tras micción espontanea o sondaje vesical. Bacteriuria sintomática: bacteriuria significativa con presencia con presencia de síntomas más o menos propios del proceso (fiebre, síntomas urinarios). Bacteriuria asintomática: ausencia de síntomas en el enfermo portador. Bacteriuria complicada: bacteriuria sintomática provocada por la existencia de alteraciones orgánicas o funcionales del aparato urinario, o cuando se presenta en pacientes importantes factores de riesgo (edad avanzada, diabéticos, hepatopatías, lds, etc). INFECCIÓN TRACTO URINARIO Respuesta inflamatoria del epitelio urinario a la invasión urinaria, que se asocia con bacteriuria y piuria. Sintomatología clínica más recuento bacteriano significativo en orina CLASIFICACIÓN: 1. Altas y bajas 2. Pielonefritis, cistitis, prostatitis.. ITU no complicada, tracto urinario estructural y funcional normal. En ITU complicada hay factores estructurales y funcionales anormales que pueden promover la persistencia o recurrencia de la infección: - Embarazo - Anomalías estructurales o funcionales - Infección hospitalaria - Manipulación reciente de la vía urinaria - Diabetes mellitus - Estados de inmunosupresión - Enfermedad renal poliquistica - Uso recientes de antimicrobianos RECIDIVA Infección recurrente producida POR EL MISMO microorganismo, en las dos semanas siguientes de concluido el tratamiento antimicrobiano. REINFECCIÓN Infección recurrente producida POR GÉRMENES DIFERENTES, en las dos semanas siguientes de concluido el tratamiento antimicrobiano. EPIDEMIOLOGIA - La prevalencia del ITU varía con el sexo y la edad. - Mayor incidencia en mujeres, 20 a 35% presentan al menos 1 episodio de ITU a lo largo de su vida - En hombres en los extremos de la vida
- En la vejez, las tasas de ITU son mayores en mujeres pero se observa un aumento
en hombres, asociado uropatia obstructiva por enfermedad prostática.. - En pacientes con anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario.. INCIDENCIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS POR GRUPOS DE RIESGO EDAD…………….PREVALENCIA…………….RELACIÓN HOMBRE/MUJER - Neonatos………1………………1.5/1 - Preescolares….2-3…………..1/10 - Escolares……….1-2…………..11/30 - Edad reproductiva……..2,5……1/50 - 65 a 70ª ………………….20……….1/10 - Más de 80ª …………30…………..1/2 - Institucionalizados…..30………1/1 VÍAS DE ACCESO ASCENDENTE: lo habitual es el ascenso de gérmenes desde la uretra y tejidos periuretrales a la vejiga (cistitis) y rinon (pielonefritis). HEMATÓGENA: menos de un 3% obedecen a infección hematógena. PATOGENIA - Factores de virulencia dependientes del microorganismo - Factores dependientes del huésped. La orina es un exelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. La mayoría delas ITUS producidas por un grupo limitado de patógenos. El 95% está producido por una única especie bacteriana. Los microorganismos más frecuentes en las infecciones urinarias son los bacilos gram (-). ITUS INTRAHOSPITALARIA Frecuente la infección por 2 o mas bacterias. Proteus, klebsiella, enterobacter ssp, pseudomona aeruginosa, estafilococos y enterococos), cepas resistentes, nuevas especies patógenas,infecciones cruzadas entre enfermos portadores de catéteres o drenajes de heridas, y alrededor de un 5% de infecciones de infecciones por hongos oportunistas, siendo la candida sp la mas frecuente. Los estreptococos del grupo B causan ITU en recién nacidos y en embarazadas. FACTORES DEPENDIENTES DEL HUÉSPED Descenso del PH urinario Variaciones de la osmolaridad El aumento en la concentración de urea o ácidos orgánicos La presencia de proteínas con efecto antibacteriano (lisozima, inmunoglobulina G y A) Los niveles bajos de glucosa son factores negativos para el germen En la infecciones de las vías urinarias altas la medula renal es más susceptible que la corteza (las elevadas concentraciones de amoniaco, el reducido flujo sanguíneo, el retraso en la movilización de leucocitos y la hipertonicidad). Defensa de la vejiga de mayor eficacia igual
Dilución de los gérmenes por el efecto del flujo de orina y su eliminación periódica con la micción. La micción e integridad de los mecanismos antirreflujo Sustancias bacteriostáticas en la orina Los mecanismos de defensa propios de la mucosa vesical impiden el desarrollo de una itu Por tanto el vaciamiento vesical incompleto, el reflujo vesicoureteral, la presencia de cuerpos extraños o litiasis y lesiones inflamatorias preexistentes favorecen a una ITU. FACTORES DEPENDIENTES DEL GERMEN Entero bacterias características estructurales: Móviles (flagelos peritricos) o inmóviles. Pili – fimbrias Capsulados (klebsiella, algunas cepas de E. coli) Matriz exopolisacarida (la mayoria). Enterobacterias oportunistas: determinantes de la patogenecidad y factores de virulencia. Adherencia --- otros factores MATRIZ EXOPOLISACARIDA: Adherencia a sondas, catéteres, protesis, etc. ADHESINAS AFIMBRICAS: (proteínas de envoltura) adherencia a epitelios. ECHERICHIA COLI UROPATOGENA Y CISTITIS. ADHERENCIA: fimbrias y adhesinas afimbricas: evitan arrastre por la corriente urinaria. TIPO I: (manosa-sensible): Adherencia al uromucoide (proteína de Tamm-Horsfall e IgA secretoria). Unión labil a restos de manosa. FIMBRIA P (manosa-resistentes): Adherencia a antígeno (grupo sanguineo) P ( galactosa-alfa1-4galactosa). Union firme. FIMBRIAS S, tipo 1C, G y M (manosa - resistentes): ADHESINAS AFIMBRICAS: Adhesina F. Hemaglutinina Dr FACTORES PREDISPONENTES DE LA INFECCIÓN URINARIA ALTERACIONES ORGÁNICAS Y FUNCIONALES DEL APARATO URINARIO Larga hospitalización Instrumentación urinaria Alcoholismo Desnutrición Diabetes Enfermedades debilitantantes Alteración inmunologica
ETIOLOG A LA FLORA NORMAL DE LA URETRA DISTAL: Estafilococos coagulasa negativo (excepto staphylococcus saprophyticus), Difteroides (corynebacterium sp), Estrptococos no hemolíticos, Lactobacillus Mycobacterium smegmatis, Microorganismos anaerobios. En ocasiones, de forma transitoria, puede encontrarse E.Coli u otros bacilos gramnegativos. AGENTES ETIOLOGICOS MAS FRECUENTES DE LAS ITU GRAM NEGATIVOS: echerichia coli (80%),proteus mirabilis (14%), klebsiella pneumoniae(3%), enterobacter, pseudom onas… GRAM POSITIVOS: Enterococcus faecalis, sthaphilococcus (aureus,epidermidis..). HONGOS: candida albicans. VIRUS: herpes virus, adenovirus, rotavirus, poliomavirus. OTROS: Chlamidia trchomatis, neiseria gonorrhoeae, anaerobios. CLÍNICA: Variable depende de la edad del paciente y localización de la infección. CISTITIS: Disuria Polaquiuria Micción urgente T/B Tenesmo Dolor suprapubico aumenta al miccionar (estranguria) Hematuria Hasta un 30% de los pacientes con bacteriuria significativa y clínica de cistitis tienen una infección de vías altas. LA PIELONEFRITIS AGUDA Escalofríos y fiebre Dolor lumbar Nauseas Vómitos Disuria Polaquiuria Palpación y percusión renal en el ángulo costo vertebral son dolorosas. En ancianos e inmunodeprimidos los signos y síntomas de afectación renal pueden ser escasos. LA PROSTATITIS AGUDA Afecta a jóvenes con vida sexual activa A portadores de sonda uretral permanente: fiebre, escalofríos, estranguria, dolor perineal. Tacto rectal hay próstata grande y dolorosa.
PROSTATITIS CR NICA: Los síntomas más difusos y la próstata es frecuentemente normal al tacto rectal. PIONEFROSIS: existe infección del parénquima renal con hidronefrosis secundaria a obstrucción ureteral. ABSCESOS RENALES Y PERINEFRICOS En pacientes con complicaciones obstructivas (litiasis) o por la infección de un quiste renal. Se localiza en la unión corticomedular y su presentación clínica, a diferencia de la pielonefritis aguda, es más insidiosa, con fiebre prolongada y síntomas constitucionales asociados o no a dolor lumbar en flanco. LOS ABSCESOS CORTICALES: Son cuadros secundarios a la diseminación hematógena de una infección por S. Aureus. PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA Proceso inflamatorio crónico del parénquima renal en pacientes con episodios recurrentes de ITU, a menudo complicadas con litiasis o uropatiaobstructiva. Puede confundirse con neoplasia renal. En la histología la presencia de macrófagos cargados de lípidos. DIAGNOSTICO: El diagnóstico de la ITU dos pilares: ANAMNESIS, EXAMEN CLUNICO. Es importante restringir uso previo de antimicrobianos, pueden alterar la flora endógena e influenciar la selección empírica del antibiótico. Anamnesis, examen físico, exámenes auxiliares (hemograma/ bioquímicos: glucosa, urea, creatinina/ examen de orina// ecografía, urograma excretor, urotem). TRATAMIENTO: Tener en cuenta: factores dependientes del huésped, del microorganismo y factores farmacológicos. Tener presente: el riesgo y prevalencia de resistencia y la susceptibilidad del patógeno. Adecuada biodisponibilidad oral, altas concentraciones en la orina, un mínimo impacto sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media prolongada. El objetivo: la erradicación de los patógenos, prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos. La no respuesta al tratamiento hace pensar en: obstrucción por cálculos, insuficiencia renal o incumplimiento del tratamiento. La duración del tratamiento depende de la historia natural de la infección y de las características del huésped. MEDIDAS GENERALES Cualquiera sea la forma de IU Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas Corrección de hábitos miccionales: micciones cada 3 horas y después de la relación sexual Corrección de hábitos intestinales (constipación) Higiene anal hacia atrás, en la mujer
Tratar infecciones ginecológicas PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CISTITIS La cistitis no complicada TTO empíricamente sin realizar urocultivo. Formas recurrentes o complicadas, embarazo, varón, sospecha de germen resistente. Urocultivo --Duración 3 días, salvo nitrofurantoina y fosfomicina monodosis. --Por 7 días en: embarazada, diabética, mayor de 65ª , hombre, falla del tratamiento, infección recurrente (recaída o reinfección) y cistitis complicada. PIELONEFRITIS Necesarios urocultivo y antibiograma Hemocultivos Inicio te TTO luego de toma de muestras El tratamiento empírico inicial es guiado por el Gram de la orina Hospitalización y tratamiento inicial por via parenteral en formas severas o complicadas, embarazo o intolerancia a la medicación oral. Duración media del tratamiento: 10 a 14 días.
TUB ER CULOSIS DE L TR AC TO UR INAR IO: Es un problema de salud pública. Enfermedad bacteriana afecta los pulmones (TBC pulmonar). Y otras partes del cuerpo, (TBC extrapul.) los ganglios linfáticos, los riñones, los huesos, las articulaciones, etc OMS: 1 / 3 personas en el mundo está infectada con bacterias latentes de la Tuberculosis. Enfermedad sólo cuando las bacterias están en división activa. se activan cuando se reduce la inmunidad, VIH, el envejecimiento y otras enfermedades. En el Perú en el año 2010 diagnosticaron 32,477 casos de Tuberculosis (Tuberculosis en todas sus formas), de los cuales 28,297 fueron casos nuevos de ellos 17,264 a casos de TBC con Baciloscopia positiva. Lesion patognesis: Destrucción del parénquima con fibrosis y estenosis. BK = capacidad para sobrevivir en el interior de los macrófagos y células del sistema retículo-endotelial. Un tiempo de división (de 15 a 20 horas) largo, por eso la enfermedad puede presentar una evolución lenta y una latencia tan prolongada. La gran barrera defensiva del cuerpo humano la necrosis caseosa x que inhibe la proliferación de BK. Afectación TBC del aparato urinario =TBC extrapulmonar. El bacilo de Koch (BK) o Mycobacterium tuberculosis: familia de micobacterias
Acido-alcohol resistente (X su gran contenido en lípidos.) patógenas para el ser humano, hay otras (M. avium, M. xenopi o M. avium intracellulare) en muy raras ocasiones son patogenas = micobacterias atípicas. El BK es aerobio estricto. 2 a 5 micras de largo y 0,2 a 0,3 micras de ancho.
PATOGENIA:
GOTAS DE FLUGE de las personas infectadas. Que contienen bacilos.
ALVÉOLOS PULMONARES son fagocitados por macrófagos alveolares donde pueden multiplicarse y luego difundirse, vía linfática, hasta el ganglio satélite evoluciona en 2 ó 3 meses hacia la caseificación. SI se interrumpe la multiplicación del bacilo = curación espontánea. Complejo ganglionar de la primoinfección, la primoinfección sólo se manifiesta en las reacciones cutáneas a la tuberculina. PPD Los BK pueden mantenerse latente en focos cerrados durante muchos años y cuando las condiciones le son favorables se reactiva su multiplicación. Ya sea de focos antiguos pulmonares o extrapulmonares el bacilo de Koch, x vía hematógena, puede alcanzar el aparato genitourinario. La infección vesical es secundaria a la tuberculosis renal. La infección comienza a nivel de uno de los orificios ureterales que se inflama y edematiza. Se desarrollan lesiones granulomatosas, ampollas e incluso úlceras tuberculosas. Si la enfermedad llega hasta el detrusor, éste es reemplazado por tejido fibroso, lo que ocasiona una vejiga retraída, de capacidad notablemente disminuida y con alteraciones de vaciado. NIVEL RENAL los bacilos llegan hasta la corteza renal. PUEDE DETENERSE el proceso y curar (forma tuberculomas) necrosis central caseosa y calcificación posterior de los mismos). SI NO SE DETIENE alcanza la médula renal, el proceso va descendiendo de la pirámide ulcerando la papila y abriéndose a los cálices, desde donde baja siguiendo el curso de la orina, pudiendo afectar a uréter, vejiga, uretra,próstata, vesículas seminales y epidídimo. NIVEL URETERAL.- el segmento más afectado unión ureterovesical se presenta en etapa avanzada enfermedad. NIVEL VESICAL.- se evidencia granulaciones ampollosas perimeatales. Aparecen esiones ulcerativas en enf.mas avanzada 1ro perimeatal y luego en toda la extensión, y si progresa la enfermedad afecta el detrusor y produce fibrosis general y retracción disminuyendo la capacidad vesical, y se retrae meato en palo de golf. NIVEL DE EPIDÍDIMO Cuando llega por vía hemática la zona más afectada es la cola por ser la más vascularizada Puede ser la única afección de la enfermedad, si afecta por vía canalicular que es rara se produce obstrucción que daría infertilidad. A NIVEL TESTICULAR Generalmente secundaria a afectación del epididimo rara solo A NIVEL PROSTÁTICO raro PENE Y URETRA raro.
C L NIC A :
Síndrome miccional resistente a tratamiento médico cualquier cistitis que no responda a los tratamientos habituales. LA CISTITIS 1ra manifestación en el 60-70% de los casos de TBC. Polaquiuria -de predominio nocturno-que suele ser el M.de C. Disuria –en ocasiones con hematuria al final de la micción Piuria –con pH urinario a menudo ácido. – Hematuria total, intermitente (10%) – Microhematuria (50%) – Cólico nefrítico (frag. Calcificado, coágulo, litiasis) – Hemospermia – HTA (5-10% y 25% en monorrenos) – Astenia, anorexia y adelgazamiento – Pionefrosis febril y tóxica (raro)
E XAMEN FIS ICO:
Nódulo epididimario (caudal, frío, indoloro y en general único)
Fístula cutánea lumbar (excepcional) Vesículas seminales aumentadas de tamaño y de consistencia al tacto rectal (más Uroscopía: piuria de aspecto de vidrio esmerilado Exámenes Auxiliares: Examen y cultivo de orina, Examen seriado de orina, Cistoscopia, Rx de tórax, Ecografía, TAC. EXAMEN DE ORINA: • Es anormal en el 90% de los pacientes • Ex. Orina normal pte. Con lesión cavitada obstru ida • El hallazgo más frecuente es una piuria ácida estéril, frecuentemente acompañada de hematuria y proteinuria • La pérdida de la capacidad de concentración es un síntoma temprano de la pielonefritis tuberculosa. • El examen más importante es el cultivo seriado de orina y el examen directo • La descarga de M.B. Tuberculosis en la orina puede ser intermitente, se deben tomar 3 tomas matinales en días diferentes • Cultivos son positivos en 40-90% • Cultivo: alta sensibilidad pero demora mucho • Ex. Directo: alta especificidad, rápido y detecta pacientes contagiantes, pero tiene baja sensibilidad.
Cultivo orina:
Coloracion clasica BAAR Poco efectiva x . Baja densidad de bacilos de la tuberculosis en la orina . Posible confusión con micobacterium saprofiticos.
Citoscopía:
1. Granulaciones ampollosas tuberculosas 2. Ulcera tuberculosa aguda
3. Meato en hoyo de golf 4. Meato en hoyo de golf (r. severa) 5. Lesión tuberculosa curada 6. Cistitis tuberculosa aguda RADIOLOGIA: Buena correlacion entre patología renal y anormalides en el urograma excretor. Estrecheces a nivel de la unión uretropielica o ureterovesical con hidronefrosis y pérdida de función renal. Enfermedad avanzada. Se observa una gran cavidad en comunicación con el cáliz y todo el sist. Colector irregular y retráctil. Compromiso extenso del uréter. A. En la Rx. Simple se observan finas calcificaciones B. Amputación del cáliz sup. C. Enfoque tardío, en donde se comienza a rellenar de contraste la masa, evidenciando su comunicación con las cavidades. Ecografía testicular: en la cual se ve lesión hiper. A nivel de la cola del epidídimo. (Lo habitual es una imagen hipoecogénica). Imagen de RMN en la cual se ven. Las vesículas seminales (Corte sagital).
HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA Aumento benigno (no canceroso) del tamaño de la glándula prostática producido por el crecimiento de nuevas células. El aumento del tamaño puede estar producido por un aumento de la proliferación celular combinado con una disminución de la tasa de apoptosis. EPIDEMIOLOGIA: Es una de las enfermedades más frecuentes que afectan a los varones ancianos que puede producir síntomas del tracto urinario inferior (STUI) La edad avanzada y los andrógenos testiculares tienen una importancia fundamental. Los síntomas de HBP raramente aparecen antes de los 40 años. Prevalencia histológica 08% en la 4ta década de vida, 50% en la 6ta década 90% en varones de 80 años. PATOGENIA: TESTOSTERONA: es el principal estímulo para la HBP Se transforma en la dihidrotestosterona (DHT) La DHT se produce mediante los isoenzimas de tipo I y II de la Enzima 5-alfa-reductasa (5AR) Esta enz . se localiza en las células de la estroma; son el principal sitio de la síntesis de DHT.
La DHT se fija a los receptores nucleares de andrógenos e induce la transcripción de factores de crecimiento (IGF, TGFB, EGF) que son mitógenos para las células epiteliales y Estromales. En los dos tipos de células la DHT, puede actuar de modo autocrino sobre las células del estroma o de modo paracrino difundiéndose a las células epiteliales próximas. La testosterona causar estimulación de crecimiento pero la DHT es 10 veces más potente porque se disocia más lentamente del receptor de andrógenos.
Regulación del crecimiento celular en la HBP: Testosterona (T) sérica, 5AR(IyII) y la DHT sérica: DHT:complejo DHT-receptor de andrógenos: proteínas; muerte celular. Factor de crecimiento: aumento del crecimiento celular. (Desequilibrio) LOS ESTRÓGENOS: También desempeñan un papel en el crecimiento prostático: – Hacen que las células sea más susceptibles a la acción de la DHT.a pesar del descenso de los niveles de testosterona en el anciano. – El incremento de los receptores para la DHT inducida por los estrógenos, junto con el aumento de la síntesis de DHT, es suficiente para aumentar el tamaño de la próstata.
PATOGENIA DE LOS S INTOMAS :
El tamaño de la próstata es variable. Sólo palpable parcialmente por su cara posterior, FASCIA DENONVILLIERS En la HBP el aumento de tamaño suele ser a expensas de la zona de transición de la próstata. Hay presencia de receptores α1 -adrenérgicos entre los componentes del músculo liso de la cápsula y del estroma, así como en el cuello vesical que origina contracción prostática mediada por el músculo liso y produce los síntomas obstructivos. Los síntomas que se asocian a la HBP incluyen: • Síntomas irritativos • Síntomas obstructivos Los STUI no son específicos de la HBP: no todos los varones que tienen STUI tienen HBP, y no todos los varones que tienen HBP tienen STU. La clínica se origina x problemas de vejiga como la insuficiencia del músculo detrusor (problemas asociados de vaciado vesical). 1RO OBSTRUCCIÓN MECÁNICA • Obstrucción en cuello vesical y uretra prostática • Dificulta la salida de la orina,= produciendo hipertrofia del músculo detrusor d e la vejiga como mecanismo compensador, • Siendo la consecuencia una disminución de la capacidad de reservorio. • En este estadio dominan los síntomas obstructivos. 2DO OBSTRUCCIÓN DINÁMICA. • En una segunda fase el detrusor no es capaz de vencer la obstru cción, pudiendo aparecer retención de orina, aparece hipersensibilidad vesical y se manifiestan los síntomas irritativos.
EN LA FASE M S AVANZADA, la retención de orina es crónica y se pierde la capacidad contráctil, apareciendo la retención aguda de orina (RAO) y la incontinencia urinaria secundaria a la micción por rebosamiento, con riesgo de infecciones e incluso de insuficiencia renal. Obstructivo: Dificultad de micción, retención urinaria, disminución del calibre del chorro, disminución de la micción, tenesmo vesical, goteo residual. Síntomas irritativos: Nocturia; volumen de orina, Urgencia miccional; músculo detrusor, Incontinencia urinaria; Trigono. Cuello de la vejiga, suelo pélvico. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES: – Retención urinaria aguda. – Retención urinaria crónica (hidronefrosis) e Insuficiencia renal. – Infecciones urinarias a repetición. – Hematuria. – Litiasis vesical. Diagnóstico diferencial: Hipertrofia del cuello vesical, estenosis uretral, detrusor hipocontráctil, hiperreflexia del detrusor, infección urinaria, litiasis vesical, cáncer vesical, cáncer de próstata, neuropatía diabética, alteraciones neurológica, cirugía o trauma pelviano, fármacos que alteran la función miccional.
E valuación del paciente con HB P:
Pruebas recomendadas en la evaluación inicial: historia clínica cuantificación de los síntomas prostáticos (I-PSS) y valoración de la calidad de vida exploración física y tacto rectal análisis de orina Pruebas recomendadas posteriores: valoración de la función renal antígeno prostático específico (APE) registro del índice de flujo residuo posmiccional Diario miccional (gráfica frecuencia-volumen ) Pruebas opcionales: Estudios presión-flujo Valoración de la imagen de la próstata mediante ecografía transabdominal o transrectal. Estudios de imagen de la via urinaria superior por ecografía o urografía intravenosa. Endoscopia del tramo urinario inferior Historia clínica y cuantificación de los síntomas:
La historia clínica es fundamental. Anamnesis es determinante Antecedentes familiares de carcinoma prostático. Antecedentes de prostatitis u otro tipo de ITU. Si tiene referencia a PSAs previos
International Prostate Symptoms Score (IPSS). - Cuestionario que incluye 7 preguntas sobre las dificultades miccionales, cuantificadas desde 0 (ninguna) hasta 5 (casi siempre). - La puntuación final va de 0 puntos (asintomático) a 35 (con muchos síntomas). • Esto permite clasificar a los pacientes en tres grupos: • Levemente sintomáticos (0-7) • Moderadamente sintomáticos (8-19) • Gravemente sintomáticos (20-35). EXAMEN FISICO: La exploración física debe ser completa, Eval.neurológica. reflejos cremastéricos, anal superficial y bulbocavernosos para descartar enfermedad neurológica. Se debe realizar un tacto rectal: • Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis • Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical • Valorar los testes y la uretra. EL TACTO RECTAL: es una medida inexacta para determinar el tamaño, pero puede detectar la forma y la consistencia de la próstata. El objetivo es excluir la presencia de cáncer de próstata, prostatitis y otras patologías pélvicas. Explicación de la prueba al paciente • Se debe efectuar con delicadeza • Empleo de guante • Buena lubricación del dedo índice • Vejiga vacía • Posición del paciente Tacto rectal: parámetros a valorar: Sensibilidad (indolora), tamaño, consistencia (HBP. Ca. Próstata), simetría/limites, movilidad. CLASIFICACION DEL TAMAÑO DE LA PROSTATA: • Grado I 20-30 grs • Grado II 30-50 • Grado III 50-80 • Grado IV más de 80 Pruebas Analíticas - Examen de Orina = examen del sedimento y urocultivo, que permitiría descartar infecciones, piuria, hematuria y proteinuria. - Hemograma - Creatinina pára valorar la función renal descartar insuficiencia renal. - Glucosa.
PSA:
La concentración de PSA puede aumentar por: La edad, HBP, Prostatitis, Cáncer. La concentración de PSA puede disminuir por: Los Inhibidores de la 5 alfa reductasa.
Debe solicitarse en todo paciente que consulte por prostatismo y tenga Más de 50 años (o antes, a los 40-45 años, si hay antecedentes familiares de CaP). El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumento de la posibilidad de desarrollar CaP. Pero el PSA es un marcador de tejido prostático y no es específico de CaP. Los valores normales varían con la edad. Los hombres de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altas que los hombres más jóvenes: 40-49años 02,5ng/ml. 50-59años 0-3,5ng/ml. 60-69años 0-4,5ng/ml. 70-79años 0-6,5ng/ml. Estratificación de la enfermedad renal crónica: Fase 1 lesión renal con FG normal o aumentada: mayor de 90 ml/min/1,73m 2; diagnóstico y tratamiento, tratamiento de la comorbilidad, Relentizar la progresión, reducir el riesgo cardiovascular, Fase 2 lesiones con disminución de FG leve: 60-89; estimar la progresión. Fase 3 disminuciones FG moderada: 30-59; evaluar y tratar complicaciones. Fase 4 disminución severa: 15-29; preparación para el tratamiento sustitutivo. Fase 5 Insuficiencia o fallo renal: menor de 15; tratamiento sustitutivo (sin uremia). Formula de Coskcroft-Gault: FG : (140 – edad) por peso (kg)/72 por creatinina sérica (mg/dl) o FG : (140 – edad) por peso(kg)/ 0,81 por creatinina sérica (umol/L), en mujeres multiplicar el resultado por 0,85. Si el paciente se encuentra en IRC, utilizar la fórmula de depuración de creatinina para clasificar el grado de IRC según la filtración glomerular. Estudios Urodinámicos Uroflujometría: – Un flujo lento indica obstrucción en el tracto de salida en el 90% de los casos. Residuo Postmiccional: Cuando es mayor de 50 % indica disfunción vesical además de predecir una menor respuesta tratamiento médico, por lo que debe plantearse la indicación quirúrgica. Estudios Complementarios Urografía Intravenosa – Da información de todo el sistema urinario permitiendo descartar tumores, litiasis, obstrucciones, repercusión de obstrucción a nivel de uréteres y riñones. Eco abdominal y transrectal – Es útil para medir el volumen de la próstata y el residuo postmiccional. Recomendaciones de la EUA (2004) para la evaluación del anciano con sospecha de HBP: Historia clínica I-PSS Exploración física (incluido tacto rectal) PSA Creatinina sérica Elemental de orina y sedimento Residuo postmiccional Ecografía abdominal o transversal Estudio urodinámico
Tratamiento Farmacológico: Síntomas leves (0-7puntos), tacto rectal y APE normal y ausencia de complicaciones: Con molestias bien toleradas: conducta expectante Con molestias mal toleradas: iniciar con fitoterapia; Serenca repens, pigeum africanum, pigeum equinacea. Síntomas moderados (8-19puntos), tacto rectal y APE normal y ausencia de complicaciones: Bloqueadores alfa, inhibidores de la 5 – alfareductasa. Síntomas graves (20-35puntos): Derivación al urólogo (posible intervención quirurgica). En pacientes con síntomas leves (0 – 7 puntos): expectante. Con molestias mal toleradas podemos iniciar tratamiento con fitoterapia. Son un conjunto de sustancias derivadas de extractos de plantas, cuyos mecanismos de acción es el siguiente: Efecto antiinflamatorio. Inhibición directa del crecimiento prostatico. Efecto antiandrogénico o antiestrógenos. Con síntomas moderados (8 – 19 puntos): Tacto rectal y PSA anormal y ausencia de complicaciones: Alfa bloqueantes: Reducen los síntomas urinarios bajos. Actúan sobre los receptores alfa en el cuello de la vejiga y la próstata que son los responsables de la obstrucción por efecto funcional o dinámico. Relajan la musculatura lisa prostática y disminuyen la resistencia uretral intraprostática. No reducen el tejido prostático. Actúan preferentemente frente a los síntomas irritativos. Con síntomas moderados: ( 8 – 19 puntos): Inhibidores de la 5(a) reductasa - Inhiben el paso de testosterona a su metabolito dihidrotestosterona (DHT), reduciendo los niveles de DHT en un 70-75% la finasterida y en un 90-95% la dutasterida. – Finasterida: El tratamiento con finasterida es más útil en los pacientes con HBP con predominio de tejido glandular, con próstata grande (> 40 mL o PSA > 1,4 ng/mL), con flujo urinario bajo y con hematuria. Se recomienda el tratamiento con finasteride en los pacientes con síntomas moderados-graves y una próstata grande Es el único tratamiento que puede prevenir la progresión de la enfermedad Síntomas graves 20 a 35 puntos: Evaluar para Tto quirúrgico. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:
A bs olutas :
Retención urinaria aguda. Infecciones urinarias de repetición. Macro hematuria de origen prostático recurrente. Cálculo vesical. Incontinencia urinaria de rebosamiento.
Deterioro progresivo de la función renal. Dilatación de la vía urinaria superior.
Síntomas del tracto urinario inferior que produzcan un deterioro significativo De la calidad de vida del paciente.
Relativas:
TRA TAMIENTO QUIRÚR G ICO:
INCISIÓN TRANSURETRAL: que resulta útil para próstatas de pequeño tamaño (< de 30 ml) RESECCION TRANSURETRAL DE PROSTATA: La técnica actualmente más usada con una eficacia en la mejora sintomática del 90%. Se hace para próstatas menores de 60 ml. PROSTATECTOMÍA ABIERTA: para próstata mayor de 60-70 ml. ADENOMECTOMIA PROSTATA TRANSVESICAL: para próstatas mayores de 60-70 ml. PROSTATITIS Es un término usado de modo genérico y hace referencia a una gran variedad de alteraciones: • Infección bacteriana aguda o subaguda, • Síntomas inespecíficos genitourinarios • Síntomas miccionales • Disfunción sexual
Prostatitis:
Inflamación e infección generalizada de la próstata (tiene que ser demostrada). Síndrome prostatitis: S° dolor pélvico crónico, sin identificación de agente infectante EPIDEMIOLOGIA: Afecta a hombres de todas las edades. Más frecuente en menores de 50 años con vida sexual activa. Tercer lugar en mayores de 50 años después de HBP Y NM de próstata.
ETIOPATOGENIA Iniciación: infección, inmunogen, toxinas, traumas, stress. Respuesta: Inflamación, injuria neurológica. Facilitación : mecanismos neuroendocrinos. Propagación: inmunológica, neurogenica. Resultado: dolor neuropatico. Infección se desarrolla X:
• Ingreso de bacterias a los conductos prostáticos • Como resultado del retroceso de la orina infectada FACTORES DE RIESGO Infección reciente de vejiga,tracto urinario o cualquier otra parte del cuerpo. Lesión o traumatismo del periné (zona entre el escroto y el ano). Anomalía en el tracto urinario. Próstata agrandada. Relaciones sexuales contranatura *** Procedimiento (inserción de un catéter urinario o cistoscopio)
HISTOPATOLOGIA
Incremento en el número de células inflamatorias en parénquima prostático. Patrón inflamatorio más común =infiltrado linfocitico en el estroma inmediatamente adyacente a los ascino prostáticos.
ETIOLOGIA
MICROBIOLÓGICA: Alteración defensa prostática. Micción disfuncional. Reflejo ductal intraprostático. Alteraciones inmunológicas. Inflamación quimicamente inducida. Disregulación neural. Anormalidades de ms. de piso pelviano. Causa psicológica. MICROBIOLÓGICA: GRAM ( –): son la causa más común. (Fimbrias = Biofilms). GRAM (+): Enterococos: (5-10% Estafilococos coagulasa Negativos ANAEROBIOS: Cantidad pequeña de pacientes Corynebacterium cocobacilos pleomorfos gramvariables que no crecen en los medios habituales. Chlamydia 1/3 Pacient.: Ac. contra C. trachomatis. Candida, aspergilosis y coccidioidomicosis. Virus. Trichomonas.
A LTE R AC ION DE LA DE FE NS A PR OS TA TICA :
Reflujo ductal intraprostático. • Fimosis. • Coito anal sin protección. • Epididimitis aguda. • Cateteres uretrales. • Cirugía transuretral. • Disfunción secretoria prostática Clasificación NIDDK/NIH, (1998). Según hallazgos: leucocitos en secrecion de Masaje prostatico y semen T. I Prostatitis bacteriana aguda T. II Prostatitis bacteriana cronica T. III Prostatitis c. abacteriana TIPO 1 Inflamatoria ( gb en semen ) TIPO 2 No inflamatoria ( no gb en semen) T. IV Prostatitis inflamatoria sintomática (histologica) o s°doloroso pélvico.
CLÍNICA:
Síntomas generales más comunes cada persona experimenta de una f orma diferente: Frecuencia y, o urgencia urinaria Ardor o sensación punzante al orinar Dolor al orinar Volumen de flujo de orina reducido Dolor y, o presión en el recto Fiebre y escalofríos (en infección aguda) Dolor en la región inferior de la espalda y, o la pelvis Segregación de flujo a través de la uretra al evacuar Disfunción sexual y, o pérdida de la libido (deseo sexual)
Sensación
pulsante en el recto y, o la zona genital
Localización del dolor en pros tatitis y C PPS :
Sitio del dolor : porcentaje de pacientes (%): Próstata/perineo : 46%. Escroto y/o testículos: 39%. Pene: 6%. Vejiga urinaria: 6%. Espalda baja: 2%.
PR OSTATITIS AG UDA B ACTER IANA:
Menos común Presente en hombres de cualquier edad Inicio subito y presenta síntomas severos Iniciar el tratamiento de inmediato S/S prostatismo Fiebre, escalofríos, dolor en la región inferior de la espalda, Zona genital (entre las piernas) Malestar en todo el cuerpo
PR OSTATITIS CR ONICA B ACTER IANA(PBC ):
• Infección recurrente difícil de tratar. • S/S similares a prostatitis bacteriana aguda, pero menos intensos. • S/S la PBC duran más tiempo y no presentan fiebre. • Sintomas irritativos y obstructivos de evolución tórpida • Dolor perineal y en región sacro lumbar • Disparunia • Hemospermia • Brotes de agudización Tendencia a somatización (Ca.próstata) PROSTATITIS ABACTERIANA TIPO I CLINICA: Síntomas similares a la Prostatitis crónica bacteriana • Ausencia de bacterias pero con > 5 leucocitos por campo en exudado prostático. PROSTATITIS ABACTERIANA TIPO II CLINICA:Síntomas similares a la Prostatitis crónica bacteriana • Ausencia de bacterias y de leucocitos en exudado prostático • Se recomienda estudios de imagen y urodinámia para excluir reflujo uretro-prostático o micciones no coordinadas. LA PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMÁTICA: DX cuando se detectan células inflamatorias • No se presentan síntomas comunes de la prostatitis, • El diagnóstico de la prostatitis inflamatoria asintomática se realiza generalmente durante un examen para detectar otros trastornos, tales como la infertilidad o el cáncer de próstata.
DIAGNOSTICO:
Cultivos: Semen, orina y secreción prostática Biopsia perineal y cultivo, marcadores inflamatorios Estudios complementarios:
Uroflujometría
• Uretrografía retrograda • Cistoscopía • Video urodinamia • PSA: aumentado en prostatis. 50% regulariza en 4 sem Tx. Estabiliza al 3 mes. ECOGRAFÍA •Valorar quistes prostáticos. •Diagnosticar y drenar abscesos prostáticos.
•Diagnosticar y drenar las vesículas seminales obstruidas.
A ntimicrobianos :
Norfloxacino: 400mg/28-174d, Ciprofloxacino: 500mg/14, 28,60-150d, Ciprofloxacino/lomefloxacino: 500mg/28d, Ofloxacino: 200mg/14d, Ofloxacino/lomefloxacino: 300-400mg/42d, iprofloxacino/Levofloxacino: 500mg/28d, Levofloxacino: 500mg/28d.
BLOQUEANTES ALFA Relajación deficiente del cuello vesical durante la micción AGENTES ANTIINFLAMATORIOS AINES, corticoides e inmunosupresores mejoran los parámetros inflamatorios intraprostáticos y reducen los síntomas. RELAJANTES MUSCULARES HORMONOTERAPIA Finasteride por 1 año redujo los síntomas de prostatitis pero no el dolor frente al placebo CIRUGIA • Solo si hay necesidad de drena je supra púbico • Drenaje absceso prostático (única indicación) • RTU-P: favorece a pac. con discomfort severos (LE 2a/GR B) TRATAMIENTO PROSTATITIS AGUDA • Hospitalizacion • Toma para Hemocultivo y Urocultivo • Quinolonas parenteral x 6 semanas • AINES • Estudios de Imagen • Alta tras estabilización clínica • Control ambulatorio TRATAMIENTO PROSTATITIS CRONICA: Ciclos de 6 semanas con Quinolonas Alfa-Bloqueantes Fitoterapia descongestiva Termoterapia Baños de asiento Resección Transuretral si es muy sintomática.
Prostatitis Abacteriana Tipo I TTO: Medidas similares a la Prostatitis cronica Se cree que pueden ser producidas por Chlamidia o Ureoplasma (Tratamiento con Doxiciclina o Minocilina). Prostatitis Abacteriana Tipo II TTO: Pautas terapéuticas recomendadas: • Evitar sedentarismo • Alfa-bloqueantes • Finasteride (inhibidor de la 5-alfa reducatasa) • Terapia relajante de la musculatura pelviana • Apoyo Psicoterápico por tendencia a somatización.
