EL EN ENFE FER RMO UR UROL OL GI GICO CO UROLOGÍA Rama de la medicina encargada de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y trastornos del aparato genitourinario del hombre y urinario de la mujer sin límite de edad ATENDIENDO LAS DISFUNCIONES DE LOS SIGUIENTES ÓRGANOS Y ESTRUCTURAS: glándula suprarrenal suprarrenal Riñón retroperitoneo y región lumbar uréter, vejiga, próstata, vía seminal, uretra, estructuras estructuras del suelo pelviano, pene, escroto, testículo y epidídimo.
TTO MÉDICO, Y/O QUIRÚRGICO. urología general en adultos urologia pediatrica oncologia urologica uroginecologia andrologia endourologia y litiasis laparascopia laparascopi a urologica emergencias urologicas
HOLÍSTICO Concibe al individuo integralmente como unidad biosicosocial, para dar solución a un gran número de problemas médicos- quirúrgicos. ANATOMÍA UROLÓGICA RIÑÓN • Longitud: 12cm • Ancho: 6cm • Grosor: 3 cm • Peso: 170 grs (el riñon izquierdo es generalmente más voluminoso) • No posee terminaciones nerviosas nerviosas de dolor PROYECCION: R.Dcho T12 a L3. R.Izq. T11 a l2 MEDIOS DE FIJACIÓN RIÑÓN • ARTERIA RENAL • VENA RENAL • CONTENIDO EN LA CELDA RENAL: Fascia Renal: o hoja anterior (Gerota) o hoja posterior (Zuckerkandl)] (Zuckerkandl)] Capsula adiposa perirrenal: que ocupa el espacio entre riñón y fascia renal
PAR NQ PAR NQUI UIMA MA REN RENA AL CORTEZA o Tejido situado situado bajo bajo la cápsula renal renal de 1cm o Contiene el 75% de de los glomérulos, glomérulos, los túbulos proximales proximales y distales o Recibe el 90% del flujo flujo sanguíneo sanguíneo renal MEDULA RENAL • Compuesta por las pirámides renales. • La base frente a la corteza renal, y su ápice de scargando en el cáliz menor. • Tiene un aspecto estriado CONDUCTOS INTERNOS • Cálices Menores: Menores: • 8 a 18 cálices,, en relación relación a las pirámides de la médula. • Cálices Mayores: • Reciben a los Cálices Menores.2 Menores.2 a 3 • Pelvis renal: • Ubicada en el seno renal. • Desemboca en el uréter FUNCIONES DEL RIÑÓN • Excreción de productos metabólicos de desecho y de sustancias ingeridas • Regulación del equilibrio hidroelectrolítico hidroelectrolítico • Regulación de la presión arterial • Regulación del equilibrio ácido-base ácido -base • Eritropoyes Eritropoyesis is • Formación de 1,25-Dihidrocolecalciferol 1,25 -Dihidrocolecalciferol URÉTER • Estructura tubular 25 a 30 cm • Macroscópicamente se divide en 4 porciones: o Lumbar o Iliaca o Pelvica o intramural • Presenta 3 estrechamientos: o Unión Pieloureteral Pieloureteral o A nivel de los vasos iliacos o Intramural Intramural en la pared pared de de la vejiga Constitución • Túnica mucosa: m ucosa: Epitelio transicional • Túnica muscular: m uscular: fibras de musculo liso longitudinales longitudinales y circulares • Túnica adventicia: tejido conjuntivo laxo por el que discurren los vasos y nervios Vascularización ARTERIAS • Cálices y pelvis: A. renal • Porción abdominal e iliaca: A. renal y espermática • Porción pelviana: A. hipogástrica • Porción vesical: A. vesicales VENAS: drena a las venas venas gonadales y a las venas venas que corresponden corresponden al círculo círculo exorenal Fisiología uréteral o De pelvis renal a la vejiga o Sincitio (automatismo) (automatismo) o La orina llega por pulsos por contracciones de las células células musculares musculares
VEJIGA Órgano muscular hueco Capacidad de 500-800 cc. Detrás del pubis, por delante del recto y por arriba del perineo y la próstata.(hombre). Detrás del pubis, por delante delante de utero y la vagina (mujer). (mujer). En estado de vacuidad no rebasa la excavación pélvica, cuando está llena, la vejiga rebasa al pubis y entra en contacto con la pared abdominal anterior.
Cubierta peritoneal • El Peritoneo Peritoneo cubre la vejiga, dejando Repliegues HOMBRE Fondo de Saco Prevesical (vejiga-pubis) Fondo de Saco Retrovesical: vejiga - recto (Vésicorectal) MUJER – Vejiga – Vejiga - útero (Vésicouterino) (Vésicouterino) – (Recto – (Recto - útero (Fondo de Saco de Douglas)) Histología La pared de la vejiga: tres capas: • CAPA SEROSA: • CAPA MUSCULAR de musculo liso Son tres capas:= M° DETRUSOR • Capa externa: externa: Fibras musc. longitudinales. • Capa media: Fibras musculares circulares. • Capa interna o profunda: Fibras longitudinales • CAPA MUCOSA: Está formada por epitelio estratificado de hasta ocho capas de células. Vascularización Arterias ramas Arterias ramas de la A. Iliaca interna • A. Vesicales superiores • A. Vesicales inferiores • A. Pudenda interna • A. Hemorroidal interna Venas: • Red mucosa y muscular que drenan en e n la vena hipogástrica Linfáticos: • Troncos Anteriores (Iliacos externos) externos) • Laterales (Iliacos externos) • Posteriores e Inferiores (Iliacos internos) Nervios: Plexo Hipogástrico ESCROTO Es un saco cutaneo formado por 7 capas dividido en 2 compartimentos dcho e izq. (l a union de las fibras de la tunica del musculo dartos a cada lado y forma el tabique escrotal que externamente es el rafe escrotal CAPAS DEL ESCROTO 1. Piel o escroto 2. Dartos 3. Capa celular subcutánea
4. Fascia espermática espermática externa externa 5. M° cremaster 6. Fascia espermática espermática interna interna 7. Tunica vaginal vaginal del testículo testículo TESTÍCULO Conducto deferente • A°: espermática, deferencial, funicular funicular • V°: ANTERIORES: dcha= v.c.inf. izq=v.renal izq POSTERIORES.- desemboca v° epigastrica PENE Organo cilíndrico que pende sobre las bolsas escrotales, por debajo de la sínfisis pubiana. Está unido a la región anterior del periné. Su tamaño y consistencia varían según se halle en estado de flaccidez o de erección URETRA ……………………………………………………………………………………………….. PRÓSTATA ……………………………………………………………………………………………….. EVALUACIÓN DEL PACIENTE UROLÓGICO UROLOGÍA Especialidad que se ocupa del estudio, diagnóstico y tratamiento de las afecciones médicas y quirúrgicas del aparato urinario y retroperitoneo, en ambos sexos, y del aparato genital masculino, sin límite de edad. HISTORIA CLÍNICA Recibir al paciente y detectar el síntoma principal ANAMNESIS Filiación: • Edad, • sexo, • ocupación Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Antecedentes Antecedentes familiares y personales EXAMEN FÍSICO SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA Alteraciones del color de la orina HEMATURIA por HEMATURIA por encima del esfínter estriado estriado de la uretra. URETRORRAGIA por debajo del esfínter estriado de la uretra. La presencia de 1-3 hematíes por campo en el sedimento urinario no se considera hematuria. 4 y 100 hematíes hematíes por campo campo = hematuria microscópica.
más de 100 hematíes X campo campo = hematuria macroscópica. PIURIA presencia PIURIA presencia en orina de más de 10 leucocitos por campo. QUILURIA presencia QUILURIA presencia de linfa en la orina. FECALURIA cuando FECALURIA cuando hay heces en la orina
DOLOR El cólico nefrítico se presenta como un cuadro de dolor más o menos agudo que se inicia en fosa renal y que se irradia a flanco y región genital, asociado a sintomas miccionales y vejetativos, vejetativos, con náuseas y vómitos. SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR SINTOMA SI NTOMA S IRRITATIVOS IRRITATIVOS
POLAQUIURIA micciones frecuentes y de poca capacidad. POLAQUIURIA micciones NICTURIA micciones NICTURIA micciones nocturnas DISURIA dolor, escozor o ardor al orinar, que se puede presentar en diferentes intensidades y en cualquier etapa de la micción. URGENCIA MICCIONAL es la micción apremiante por deseo urgente de orinar que no puede detenerse. TENESMO es TENESMO es la sensación de ganas de orinar después de haber vaciado la vejiga, con poca o ninguna orina en la vejiga. SINTOMA SI NTOMA S OB STRUCTIVOS
PUJO O DIFICULTAD EN EL INICIO DE LA MICCIÓN DISMINUCIÓN DE LA FUERZA MICCIONAL a causa de obstrucciones uretrales o debilidad contráctil del detrusor. MICCIONES INTERRUMPIDAS INTERRUMPIDAS O EN DOS TIEMPOS GOTEO POSTMICCIONA POSTM ICCIONAL L es el escape terminal de gotas de orina luego de finalizada la micción que se debe a una pequeña cantidad de orina residual en la uretra que normalmente debería de ser exprimida de forma retrógrada hacia la vejiga al final de la micción, DISMINUCIÓN DEL CALIBRE DE LA MICCIÓN RETENCIÓN URINARIA INCONTINENCIA URINARIA pérdida involuntaria e incontrolada de orina por la uretra. a. INCONTINENCIA DE URGENCIA Cuando se relaciona con imperiosidad o urgencia miccional. b. INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO se presenta en la mujer cuando se relaciona con alguna actividad donde se realice esfuerzo. TRA STORN OS DE L A ER ECCIÓ ECCIÓN. N.
a. DISFUNCIÓN DISFUNCIÓN ERÉCTIL incapacidad persistente y/o recurrente para conseguir y/o mantener una erección adecuada que permita una relación sexual satisfactoria. b. PRIAPISMO es una erección prolongada,dolorosa y sin deseo sexual.
TRA STORNOS DE LA EYAC UL A CIÓN.
a. PROSTATORREA cuando se emite líquido prostático, relacionado con esfuerzo o con abstinencia sexual. b. EYACULACIÓN PRECOZ expulsión de semen antes de la penetración o muy próxima a la penetración. penetración. c. LA ANEYECULACION es ANEYECULACION es la falta de eyaculación e yaculación durante durante el coito d. LA EYACULACIÓN RETRÓGRADA es la eyaculación interna hacia la vejiga. Producida en personas con alteraciones en el esfínter interno de la uretra, a causa
de intervenciones quirúrgicas sobre la próstata o al tratamiento con medicaciones antialfa adrenérgica. adrenérgica. e. HEMOSPERMIA es la presencia de sangre en el semen. EXAMEN FÍSICO: general, preferencial. INSPECCIÓN Se evalúa el grado de nutrición. En la IRC existe atrofia muscular hasta llegar a la caquexia. Apreciar la coloración de la piel (rubicundez, cianosis, palidez, etc), Presencia de depresiones o abultamientos (neoplasias, hematomas) en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flancos). Expresión de agrandamiento renal unilateral o bilateral. También fístulas cutáneas, edemas, etc. PALPACIÓN SUPERFICIAL PALPACIÓN PROFUNDA o Método de Guyon o Método de Glenard o Método de Goelet o Método de Israel o Maniobra de Montenegro Montenegro o Peloteo renal BUSQUEDA DE PUNTOS DOLOROSOS: renales, ureterales. PUNTOS DOLOROSOS RENALES: Costovertebral, Costovertebral, Costolumbar. PALPACIÓN DE VEJIGA: Palpación bimanual femenina, Palpación bimanual bim anual masculina AUSCULTACIÓN ……………………………………………………………………………………………….. MÉTODOS DE DIAGNOSTICO AUXILIARES CISTOSCOPIA Utiliza un sistema óptico para poder evaluar interior de la uretra ,próstata y vejiga urinaria. El cistoscopio es una cámara, conectada a un vídeo contiene en su interior canalizaciones que permiten: Inyectar líquido para evaluar, aspirar y tomar muestras de la superficie vesical RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL Irradia al paciente con Rayos X. Situando al paciente paciente entre la fuente fuente de Rayos X y una placa con un negativo. Los rayos atraviesan los distintos tipos de tejidos en función de su contenido en gas, líquido o elementos sólidos. La imagen que se forma en ésta permite identificar las vértebras, evidenciando su disposición, y da una idea grosera de la composición de las propias vértebras y de algunos de los tejidos del entorno.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN: Para obtener visión convencional de estructuras estructuras esqueléticas e intraabdominales: Riñones Vejiga costilla inferiores Hígado Intestino Bazo Columna pelvis ósea. Ventajas y desventajas -Detección de urolitiasis. -Detección de cuerpos cuerpos extraños extraños -Colocación de catéteres, catéteres, tutores tutores y drenajes drenajes ureterales. papel limitado en enf. Urológicas Urológicas complejas. -Desempeña papel MEDIOS DE CONTRASTE Los medios de contraste se concentran en los riñones y opacifican las vias urinarias. Urograma excretor. Pielografias retrogradas. Estudios anterógrados. Cistografías. Toxicidad: • T. Cardiovascular. Cardiovascular. • T. Renal: Nefrotoxicidad Nefrotoxicidad , I. R. Preexistentes Preexistentes UROGRAMA EXCRETOR SIRVE: Para evaluar el sistema excretor renal, evalua las anormalidades del sistema urinario, y también la rapidez y eficacia del sistema del paciente para manejar los residuos. Se administra un contraste iodado por la vena del antebrazo, y luego se van sacando radiografías radiografías mientras los l os riñones eliminan ese contraste contraste Guía para evaluar urograma excretor 1.-PLACA SIMPLE o Estructuras Estructuras oseas o Tejidos balndos o Sombras renales o Imágenes radiopacas 2.-FASE NEFROGRAFI NEFROGRAFICA CA (al minuto): Contornos renales 3.- PLACAS A 5, 15, 30 MINUTO MINUTOS S o Captacion del medio o Concentracion o Excresion o evacuación 4.-PLACA DE REPLECIÓ REPLECIÓN: N: Capacidad vesical o Cálculos
bordes o divertículos o
5.-POSTMICCIONAL: • residuo post miccional CISTOURETROGRAFIA: Se inyecta MC x via E.V o a través de sonda Anormalides morfológicas o estenosis o fistulas Anormalidades fisiológicas • Reflujo R eflujo vesicoureteral Niños: Enf. Reflujo, Niños: Enf. Refl ujo, válvulas uretrales, ureterocele, ureterocele, patrones miccionales disfuncionales. disfuncionales. Adultos: Estenosis Adultos: Estenosis Uretral, Diverticulos vesicales o uretrales, Excluir reflujo vesicouretral. ECOGRAFÍAS Consiste en el uso de ondas sonoras de alta frecuencia para crear imágenes de órganos y estructuras dentro del cuerpo. Las ondas de ultrasonido, son generadas por cristales en el transductor que proyectan al pac. o No es invasiva o Costo. o Resolución. o No hay necesidad de uso de medios de contraste contraste ECO DOPLER Evalúa el flujo vascular, los cambios en las ondas de sonido producida x ondas en mov. flujo vascular. ECOGRAFÍA RENAL: DX Anomalías de parénquima renal, diferencia las estructuras solidas de las quísticas, hidronefrosis. Cálculos: Quiste renales: son redondos, tienen limites netos, carecen de focos ecogénicos y revelan refuerzo posterior. E. DOPLER: Vascularización renal. ECOGRAFÍA PROSTÁTICA Evalúa el volumen volumen de la Próstata. Próstata. Evaluar volumen volumen residual residual post miccional En ecografía dopler dopler se puede evaluar evaluar flujo ureteral. ureteral. ECOGRAFÍA TRANSRECTAL DE PROSTATA Para dx: Ca Próstata, Biopsia de próstata ECOGRAFÍA TESTICULAR LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) Una tabla monitorizada mueve al paciente a través del sistema tomografico, simultáneamente una fuente de rayos X rota dentro de la abertura celular.
La representación final de la imagen tomográfica se obtiene mediante la captura de las señales por los detectores y su posterior proceso mediante algoritmos de reconstrucción.. reconstrucción.. Las imágenes CON CONTRASTE: CONTRASTE: Evalúan parénquima renal y lesiones suprarrenales. Las Imágenes SIN CONTRASTE: Urolitiasis y anomalías renales La reconstrucción reconstrucción tridimensional tridimensional y agiotomografía. UROTEM Evalúa el sistema urinario en diferentes fases (simple, nefrográfica y pielográfica) para identificar lesiones inflamatorias, obstructivas o neoplásicas difíciles o imposibles detectar. detectar. X TAC El UROTEM en fase simple es el estudio ideal para identificar cálculos en las vías urinarias. Es el estudio más m ás preciso en trauma genitourinario. genitourinario. UROTAC RENAL: Fase sin contraste: Urolitiasis, calcificaciones parenqimatosa parenqimatosa y vasculares: Silueta Renal. Fase con contraste: Corticomedular : 30 seg. Ver corteza y medula. Nefrografica: 100 seg. Parénquima Parénquima renal, masas renales. renales. Pielografica o excretora: excretora: El medio de contraste contraste llena el sistema sistema colector. RESONANCIA MAGNÉTICA Se introduce al paciente en un campo magnético creado por un gran imán y mediante la aplicación de determinados estímulos conseguimos conseguimos la “resonancia” de los núcleos de sus átomos, recogiendo la energía liberada en forma de señal que tratada adecuadamente se transforma en imagen tomográfica. tomográfica. Hay distintos tipos de estímulos y por lo tanto podemos obtener distintos tipos de imágenes para diferenciar tejidos normales patologícos. #La definición de tejido blando es superior a TC Contraindicaciones:: Implantes (marcapaso,protesis) Contraindicaciones (marcapaso,protesis) Imágenes en T1: El líquido líquido es oscuro y la grasa grasa es brillante; Imágenes en T2 el liquido es brillante y la grasa en oscura. oscura. GAMMAGRAFIA: Se inyecta al paciente una sustancia radiactiva en un órgano o tejido. Gracias a las radiaciones emitidas por la sustancia ésta se traslada y se fija en ciertas áreas y es capturada por una cámara específica que dibuja un mapa visual de la zona a explorar. Marcadores Principales: Ac. Dietilentriaminopentaacet Dietilentriaminopentaacetico ico (DTPA)--> evalúa el Filtrado Filtrado Glomerular. INFECCIÓN URINARIA Piuria: presencia Piuria: presencia de leucocitos en la orina Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina por infección o contaminación de la Bacteriuria: muestra.
Bacteriuria no valorable: recuento de colonias inferior a 100.000 por ml de orina recogida tras micción espontanea o sondaje vesical. Bacteriuria sintomática: sintomática: bacteriuria significativa con presencia con presencia de síntomas más o menos m enos propios del proceso (fiebre, síntomas urinarios). Bacteriuria asintomática: ausencia de síntomas en el enfermo portador. Bacteriuria complicada: bacteriuria sintomática provocada por la existencia de alteraciones orgánicas o funcionales del aparato urinario, o cuando se presenta en pacientes importantes factores de riesgo (edad avanzada, diabéticos, hepatopatías, lds, etc). INFECCIÓN TRACTO URINARIO Respuesta inflamatoria del epitelio urinario a la invasión urinaria, que se asocia con bacteriuria y piuria. Sintomatología clínica más recuento bacteriano significativo en orina CLASIFICACIÓN: 1. Altas y bajas 2. Pielonefritis, cistitis, prostatitis.. prostatitis.. ITU no complicada, complicada , tracto urinario estructural y funcional normal. En ITU complicada hay factores estructurales y funcionales anormales que pueden promover la persistencia o recurrencia de la infección: - Embarazo estructurales o funcionales - Anomalías estructurales - Infección hospitalaria - Manipulación reciente de la vía urinaria - Diabetes mellitus - Estados de inmunosupresión - Enfermedad renal poliquistica - Uso recientes de antimicrobianos RECIDIVA Infección recurrente producida POR EL MISMO microorganismo, en las dos semanas siguientes de concluido el tratamiento tratamiento antimicrobiano. REINFECCIÓN Infección recurrente producida POR GÉRMENES DIFERENTES, en las dos semanas siguientes de concluido el tratamiento tratamiento antimicrobiano. EPIDEMIOLOGIA ITU varía varía con el sexo y la edad. edad. - La prevalencia del ITU incidencia en mujeres, 20 a 35% 35% presentan presentan al menos menos 1 episodio episodio de ITU ITU a lo - Mayor incidencia largo de su vida - En hombres en los extremos de la vida
son mayores en mujeres pero se observa un aumento - En la vejez, las tasas de ITU son
en hombres, asociado asociado uropatia obstructiva obstructiva por enfermedad enfermedad prostática.. prostática.. pacientes con anomalías anomalías estructurales estructurales o funcionales del tracto tracto urinario.. - En pacientes INCIDENCIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS URINARIAS POR GRUPOS DE RIESGO EDAD…………….PREVALENCIA…………….RELACIÓN HOMBRE/MUJER - Neonatos………1………………1.5/1 Preescolares….2-3…………..1/10 - Preescolares….2Escolares……….1-2…………..11/30 - Escolares……….1- Edad reproductiva……..2,5……1/50 - 65 a 70ª ………………….20……….1/10 - Más de 80ª …………30…………..1/2 - Institucionalizados…..30………1/1 VÍAS DE ACCESO ASCENDENTE:: lo habitual es el ascenso de gérmenes desde la uretra y tejidos ASCENDENTE periuretrales periuretrales a la vejiga (cistitis) y rinon (pielonefritis). HEMATÓGENA:: menos de un 3% obedecen a infección hematógena. HEMATÓGENA hematógena. PATOGENIA dependientes del microorganismo - Factores de virulencia dependientes - Factores dependientes del huésped. La orina es un exelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. microorganismos. La mayoría delas ITUS producidas por un grupo limitado de patógenos. patógenos. El 95% está producido por una única especie bacteriana. Los microorganismos más frecuentes en las infecciones urinarias urinarias son los bacilos gram (-). ITUS INTRAHOSPITALARIA Frecuente la infección por 2 o mas bacterias. Proteus, klebsiella, enterobacter ssp, pseudomona aeruginosa, estafilococos y enterococos), cepas resistentes, nuevas especies patógenas,infecciones cruzadas entre enfermos portadores de catéteres o drenajes de heridas, y alrededor de un 5% de infecciones de infecciones por hongos oportunistas, siendo la candida sp la mas frecuente. Los estreptococos estreptococos del grupo B causan ITU en recién nacidos y en embarazadas. FACTORES DEPENDIENTES DEL HUÉSPED Descenso del PH urinario Variaciones de la osmolaridad El aumento en la concentración concentración de urea o ácidos orgánicos La presencia presencia de proteínas proteínas con efecto antibacteriano antibacteriano (lisozima, inmunoglobulina inmunoglobulina G y A) Los niveles bajos de glucosa son factores negativos para el germen infeccio nes de las vías urinarias altas la medula renal es más susceptible que la En la infecciones corteza (las elevadas concentraciones de amoniaco, el reducido flujo sanguíneo, el retraso en la movilización de leucocitos y la hipertonicidad). Defensa de la vejiga de mayor mayor eficacia igual
Dilución de los gérmenes por el efecto del flujo de orina y su eliminación periódica con la micción. La micción e integridad integridad de los mecanismos antirreflujo antirreflujo Sustancias bacteriostáticas bacteriostáticas en la orina el desarrollo de Los mecanismos de defensa propios de la mucosa vesical impiden el una itu Por tanto el vaciamiento vesical incompleto, el reflujo vesicoureteral, la presencia de cuerpos extraños extraños o litiasis y lesiones inflamatorias inflamatorias preexistentes preexistentes favorecen a una ITU. FACTORES DEPENDIENTES DEL GERMEN Entero bacterias características características estructurales: estructurales: (flagelos peritricos) peritricos) o inmóviles. Móviles (flagelos Pili – Pili – fimbrias fimbrias (klebsiella, algunas algunas cepas de de E. coli) Capsulados (klebsiella, exopolisacarida (la mayoria). mayoria). Matriz exopolisacarida Enterobacterias Enterobacteria s oportunistas: determinantes de la patogenecidad y factores de virulencia. Adherencia ----- otros factores MATRIZ EXOPOLI E XOPOLISACARIDA: SACARIDA: Adherencia Adherencia a sondas, catéteres, catéteres, protesis, protesis, etc. etc. ADHESINAS AFIMBRICAS: AFIMBRICAS: (proteínas (proteínas de envoltura) adherencia adherencia a epitelios. ECHERICHIA COLI UROPATOGENA Y CISTITIS. ADHERENCIA: fimbrias y adhesinas afimbricas: evitan arrastre por la corriente urinaria. TIPO I: (manosa-sensible): Adherencia al uromucoide uromucoide (proteína (proteína de Tamm-Horsfall e IgA IgA secretoria). restos de manosa. manosa. Unión labil a restos FIMBRIA P (manosa-resistentes): Adherencia a antígeno (grupo sanguineo) sanguineo) P ( galactosa-alfa1-4ga galactosa-alfa1-4galactosa). lactosa). Union firme. FIMBRIAS S, S, tipo 1C, G y M (manosa - resistentes): ADHESINAS AFIMBRICAS: AFIMBRICAS: Adhesina F. Hemaglutinina Dr FACTORES PREDISPONENTES DE LA INFECCIÓN URINARIA ALTERACIONES ORGÁNICAS ORGÁNICAS Y FUNCIONALES FUNCIONALES DEL APARATO APARATO URINARIO URINARIO Larga hospitalización Instrumentación urinaria Alcoholismo Desnutrición Diabetes Enfermedades debilitantantes debilitantantes Alteración inmunologica
ETIOLO ETIO LOG GA LA FLORA NORMAL DE LA URETRA DISTAL: coagulasa negativo (excepto (excepto staphylococcus staphylococcus saprophyticus), saprophyticus), Estafilococos coagulasa (corynebacterium sp), Difteroides (corynebacterium Estrptococos no hemolíticos, Estrptococos Lactobacillus Mycobacterium smegmatis, Microorganismos anaerobios. En ocasiones, de forma transitoria, puede encontrarse E.Coli u otros bacilos gramnegativos. AGENTES ETIOLOGICOS MAS FRECUENTES DE LAS ITU GRAM NEGATIVOS: NEGATIVOS: echerichia coli (80%),pro (80%),proteus teus mirabilis (14%), (14%), klebsiella pneumoniae(3%), enterobacter, pseudom onas… GRAM POSITIVOS: Enterococcus faecalis, sthaphilococcus sthaphilococcus (aureus,epidermidis..). HONGOS: candida albicans. VIRUS: herpes virus, adenovirus, rotavirus, poliomavirus. OTROS: Chlamidia trchomatis, neiseria gonorrhoeae, gonorrhoeae, anaerobios. CLÍNICA:: Variable depende de la edad del paciente y localización de la infección. CLÍNICA CISTITIS: Disuria Polaquiuria Micción urgente T/B Tenesmo Dolor suprapubico suprapubico aumenta al miccionar (estranguria) (estranguria) Hematuria Hasta un 30% de los pacientes con bacteriuria significativa y clínica de cistitis tienen una infección de vías altas. LA PIELONEFRITIS AGUDA Escalofríos y fiebre Dolor lumbar Nauseas Vómitos Disuria Polaquiuria Palpación y percusión percusión renal en el ángulo ángulo costo vertebral vertebral son dolorosas. dolorosas. En ancianos e inmunodeprimidos los signos y síntomas de afectación renal pueden ser escasos. LA PROSTATITIS AGUDA Afecta a jóvenes jóvenes con vida sexual activa uretral permanente: fiebre, escalofríos, escalofríos, estranguria, dolor A portadores de sonda uretral perineal. Tacto rectal rectal hay próstata próstata grande y dolorosa.
PROSTA PROS TATI TITI TIS S CR NI NICA CA:: Los síntomas más difusos y la próstata es frecuentemente normal al tacto rectal. PIONEFROSIS: existe infección del parénquima renal con hidronefrosis hidronefrosi s secundaria a obstrucción ureteral. ABSCESOS RENALES Y PERINEFRICOS En pacientes con complicaciones obstructivas (litiasis) o por la infección de un quiste renal. Se localiza en la unión corticomedular y su presentación clínica, a diferencia de la pielonefritis aguda, es más insidiosa, con fiebre prolongada y síntomas constitucionales constitucionales asociados o no n o a dolor lumbar en flanco. LOS ABSCESOS CORTICALES: Son cuadros secundarios a la diseminación hematógena de una infección por S. Aureus. A ureus. PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA Proceso inflamatorio crónico del parénquima renal en pacientes con episodios recurrentes recurrentes de ITU, a menudo complicadas complicadas con litiasis o uropatiao uropatiaobstructiva. bstructiva. Puede confundirse confundirse con neoplasia renal. En la histología la presencia presencia de macrófagos macrófagos cargados de de lípidos. DIAGNOSTICO: dos pilares: ANAMNESIS, ANAMNESIS, EXAMEN CLUNICO. El diagnóstico de la ITU dos Es importante restringir uso previo de antimicrobianos, pueden alterar la flora endógena e influenciar la selección selección empírica del antibiótico. Anamnesis, examen físico, exámenes auxiliares (hemograma/ bioquímicos: glucosa, urea, creatinina/ examen de orina// ecografía, urograma excretor, urotem). TRATAMIENTO: Tener en cuenta: factores factores dependientes del huésped, huésped, del microorganismo y factores factores farmacológicos. Tener presente: el riesgo y prevalencia de resistencia y la susceptibilidad del patógeno. Adecuada biodisponibilidad oral, altas concentraciones en la orina, un mínimo impacto sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media prolongada. El objetivo: la erradicación de los patógenos, prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos. respues ta al tratamiento tratam iento hace pensar pens ar en: obstrucción obstrucci ón por cálculos, cálcul os, La no respuesta insuficiencia renal o incumplimiento del tratamiento. La duración del tratamiento depende de la historia natural de la infección y de las características características del huésped. MEDIDAS GENERALES Cualquiera sea la forma forma de IU IU Ingesta hídrica hídrica abundante, abundante, 2 a 3 litros en 24 horas horas micci ones cada 3 horas y después de la relación Corrección de hábitos miccionales: micciones sexual Corrección de de hábitos intestinales intestinales (constipación) (constipación) hacia atrás, en la mujer Higiene anal hacia
Tratar infecciones ginecológicas PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CISTITIS urocultivo. La cistitis no complicada TTO empíricamente sin realizar urocultivo. Formas recurrentes rec urrentes o complicadas, comp licadas, embarazo, em barazo, varón, sospecha so specha de germen ge rmen resistente. Urocultivo días, salvo nitrofurantoina nitrofurantoina y fosfomicina monodosis. --Duración 3 días, --Por 7 días en: embarazada, diabética, mayor de 65ª , hombre, falla del tratamiento, infección recurrente recurrente (recaída o reinfección) y cistitis complicada. PIELONEFRITIS Necesarios urocultivo y antibiograma Hemocultivos Inicio te TTO luego de toma de de muestras por el Gram Gram de la orina El tratamiento empírico inicial es guiado por Hospitalización y tratamiento inicial por via parenteral en formas severas o complicadas, embarazo o intolerancia a la medicación oral. Duración media del tratamiento: tratamiento: 10 a 14 días.
TUBERCULOSIS DEL TRA CTO URINARIO: URINARIO:
Es un problema de salud pública. Enfermedad bacteriana afecta los pulmones (TBC pulmonar). Y otras partes del cuerpo, (TBC extrapul.) los ganglios linfáticos, los riñones, los huesos, las articulaciones, etc OMS: 1 / 3 personas en el mundo está infectada con bacterias latentes de la OMS: Tuberculosis. Enfermedad sólo cuando las bacterias están en división activa. se activan cuando se reduce la inmunidad, VIH, el envejecimiento y otras enfermedades. En el Perú en el año 2010 diagnosticaron 32,477 casos de Tuberculosis (Tuberculosis en todas sus formas), de los cuales 28,297 fueron casos nuevos de ellos 17,264 a casos de TBC con Baciloscopia positiva. Lesion patognesis: Destrucción del parénquima con fibrosis fi brosis y estenosis. BK = capacidad para sobrevivir en el interior de los macrófagos y células del sistema retículo-endotelial. Un tiempo de división (de 15 a 20 horas) largo, por eso la enfermedad puede presentar una evolución lenta y una latencia tan prolongada. La gran barrera defensiva del cuerpo humano la necrosis caseosa x que inhibe la proliferación de BK. Afectación TBC del aparato aparato urinario =TBC =TBC extrapulmonar. extrapulmonar. El bacilo de Koch (BK) o Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis: familia de micobacteria mi cobacteriass
Acido-alcohol resistente (X su gran contenido en lípidos.) patógenas para el ser humano, hay otras (M. avium, M. xenopi o M. avium intracellulare) en muy raras ocasiones son patogenas = micobacterias atípicas. El BK es aerobio estricto. 2 a 5 micras de largo y 0,2 a 0,3 micras de ancho. PATOGENIA: GOTAS DE FLUGE de las personas infectadas. Que contienen bacilos.
ALVÉOLOS PULMONARES PULMONARES son fagocitados por macrófagos alveolares donde pueden multiplicarse y luego difundirse, vía linfática, hasta el ganglio satélite evoluciona en 2 ó 3 meses hacia la caseificación. SI se interrumpe la multiplicación del bacilo = curación espontánea. Complejo ganglionar de la primoinfección, la primoinfección sólo se manifiesta en las reacciones cutáneas a la tuberculina. PPD Los BK pueden mantenerse latente en focos cerrados durante muchos años y cuando las condiciones le son favorables se reactiva su multiplicación. m ultiplicación. Ya sea de focos antiguos pulmonares o extrapulmonares el bacilo de Koch, x vía hematógena, puede alcanzar el aparato genitourinario. La infección vesical es secundaria secundaria a la l a tuberculosis renal. La infección comienza a nivel de uno de los orificios ureterales que se inflama y edematiza. Se desarrollan lesiones granulomatosas, granulomatosas, ampollas e incluso úlceras tuberculosas. Si la enfermedad llega hasta el detrusor, éste es reemplazado por tejido fibroso, lo que ocasiona una vejiga retraída, de capacidad notablemente disminuida y con alteraciones de vaciado. NIVEL RENAL los bacilos llegan hasta la corteza renal. PUEDE DETENERSE el proceso y curar (forma tuberculomas) necrosis central caseosa y calcificación posterior de los mismos). SI NO SE DETIENE alcanza la médula renal, el proceso va descendiendo de la pirámide ulcerando la papila y abriéndose a los cálices, desde donde baja siguiendo el curso de la orina, pudiendo afectar a uréter, vejiga, uretra,próstata, uretra,próstata, vesículas seminales y epidídimo. NIVEL URETERAL.- el segmento más afectado unión ureterovesical se presenta en etapa avanzada enfermedad. NIVEL VESICAL.- se evidencia granulaciones ampollosas perimeatales. Aparecen esiones ulcerativas en enf.mas avanzada 1ro perimeatal y luego en toda la extensión, y si progresa la enfermedad afecta el detrusor y produce fibrosis general y retracción disminuyendo disminuyendo la capacidad vesical, y se retrae meato en palo de golf. NIVEL DE EPIDÍDIMO Cuando llega por vía hemática la zona más afectada es la cola por ser la más vascularizada Puede ser la única afección de la enfermedad, si afecta por vía canalicular que es rara se produce obstrucción que daría infertilidad. A NIVEL TESTICULAR Generalmente Generalmente secundaria a afectación del epididimo rara solo A NIVEL PROSTÁTICO raro PENE Y URETRA raro.
CL ÍNIC A :
Síndrome miccional resistente a tratamiento médico cualquier cistitis que no responda a los tratamientos habituales. LA CISTITIS 1ra manifestación en el 60-70% de los casos de TBC. T BC. Polaquiuria -de -de predominio nocturno-que nocturno-que suele ser el M.de C. Disuria – Disuria –en en ocasiones con hematuria al final de la micción Piuria – Piuria –con con pH urinario a menudo ácido. – Hematuria – Hematuria total, intermitente (10%) – Microhematuria Microhematuria (50%) – Cólico – Cólico nefrítico (frag. Calcificado, Calcificado, coágulo, litiasis) – Hemospermia – Hemospermia – HTA – HTA (5-10% y 25% en monorrenos) – Astenia, – Astenia, anorexia y adelgazamiento – Pionefrosis – Pionefrosis febril y tóxica (raro) EXA MEN FISICO: FISICO:
Nódulo epididimario (caudal, (caudal, frío, frío, indoloro y en general general único)
Fístula cutánea cutánea lumbar (excepcional) Vesículas seminales aumentadas de tamaño y de consistencia al tacto rectal (más Uroscopía: piuria de aspecto aspecto de vidrio esmerilado esmerilado Exámenes Auxiliares: Examen y cultivo de orina, Examen seriado de orina, Cistoscopia, Rx de tórax, Ecografía, TAC. EXAMEN DE ORINA: • Es anormal en el 90% de los pacientes • Ex. Orina normal pte. Con lesión cavitada obstru ida • El hallazgo más frecuente es una piuria ácida estéril, frecuentemente acompañada de hematuria y proteinuria • La pérdida de la capacidad de concentración es un síntoma temprano de la pielonefritis tuberculosa. • El examen más importante es el cultivo cultiv o seriado de orina y el examen directo • La descarga de M.B. Tuberculosis en la orina puede ser intermitente, se deben tomar 3 tomas matinales en días diferentes dif erentes • Cultivos son positivos en 40-90% 40 -90% • Cultivo: alta sensibilidad pero demora mucho • Ex. Directo: Directo: alta especificidad, rápido y detecta pacientes contagiantes, pero tiene baja sensibilidad.
Cultivo orina:
Coloracion clasica BAAR Poco efectiva x . Baja densidad de bacilos de la tuberculosis tuberculosis en la orina . Posible confusión con micobacterium micobacterium saprofiticos. Cit o s c o p ía:
1. Granulaciones ampollosas tuberculosas 2. Ulcera tuberculosa aguda
3. Meato en hoyo de golf 4. Meato en hoyo de golf (r. severa) 5. Lesión tuberculosa curada 6. Cistitis tuberculosa aguda RADIOLOGIA: Buena correlacion entre patología renal y anormalides en el urograma excretor. Estrecheces a nivel de la unión uretropielica o ureterovesical con hidronefrosis y pérdida de función renal. Enfermedad avanzada. avanzada. Se observa una gran cavidad en comunicación con el cáliz y todo el sist. Colector irregular y retráctil. retráctil. Compromiso extenso extenso del uréter. A. En la Rx. Simple se observan finas calcificaciones A. En B. Amputación B. Amputación del cáliz sup. C. Enfoque C. Enfoque tardío, en donde se comienza a rellenar de contraste la masa, evidenciando su comunicación con las cavidades. Ecografía testicular: en la cual se ve lesión hiper. A nivel de la cola del epidídimo. (Lo habitual es una imagen hipoecogénica). Imagen de RMN en la cual se ven. Las vesículas seminales (Corte sagital). sagital).
HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA Aumento benigno (no canceroso) canceroso) del tamaño de la glándula prostática producido por el crecimiento de nuevas células. El aumento del tamaño puede estar producido por un aumento de la proliferación celular combinado con una disminución de la tasa de apoptosis. EPIDEMIOLOGIA: Es una de las enfermedades más frecuentes que afectan a los varones ancianos que puede producir síntomas del tracto urinario inferior (STUI) La edad avanzada y los andrógenos testiculares testiculares tienen una importancia im portancia fundamental. Los síntomas de HBP raramente aparecen antes antes de los 40 años. Prevalencia histológica 08% en la 4ta década de vida, 50% en la 6ta década 90% en varones de 80 años. PATOGENIA: TESTOSTERONA: es el principal estímulo para la HBP Se transforma en la dihidrotestosterona dihidrotestosterona (DHT) La DHT se produce mediante los isoenzimas de tipo I y II de la Enzima 5-alfa-reductasa (5AR) Esta enz . se localiza en las células de la estroma; son el principal sitio de la síntesis de DHT.
La DHT se fija a los receptores nucleares de andrógenos e induce la transcripción de factores de crecimiento (IGF, TGFB, EGF) que son mitógenos para las células epiteliales y Estromales. En los dos tipos de células la DHT, puede actuar actuar de modo autocrino sobre sobre las células del del estroma o de de modo paracrino difundiéndose a las células epiteliales próximas. La testosterona testosterona causar causar estimulación de crecimiento pero pero la DHT es 10 veces más potente porque se disocia más lentamente del receptor de andrógenos.
Regulación del crecimiento celular en la HBP: Testosterona (T) sérica, 5AR(IyII) y la DHT sérica: DHT:complejo DHT-receptor de andrógenos: proteínas; muerte celular. Factor de crecimiento: aumento del crecimiento celular. (Desequilibrio) (Desequilibrio) LOS ESTRÓGENOS: ESTRÓGENOS: También desempeñan un papel en el crecimiento prostático: prostático: – – Hacen que las células sea más susceptibles a la acción de la DHT.a pesar del descenso de los niveles de testosterona en el anciano. – El – El incremento de los receptores para la DHT inducida por los estrógenos, junto con el aumento de la síntesis de DHT, es suficiente para aumentar el tamaño de la próstata. PATOGENIA PATOGENI A DE L OS SINTOMAS: SINTOMAS:
El tamaño de la próstata es variable. Sólo palpable parcialmente por su cara posterior, FASCIA DENONVILLIERS En la HBP el aumento de tamaño suele ser a expensas de la zona de transición de la próstata. Hay presencia de receptores α1 -adrenérgicos entre los componentes del músculo liso de la cápsula y del estroma, así como en el cuello vesical que origina contracción prostática mediada por el músculo m úsculo liso y produce los síntomas obstructivos. obstructivos. Los síntomas que se asocian a la HBP incluyen: • Síntomas irritativos • Síntomas obstructivos obstructivos Los STUI no son específicos de la HBP: no todos los varones que tienen STUI tienen HBP, y no todos los varones que tienen HBP tienen STU. La clínica se origina x problemas de vejiga como la insuficiencia del músculo detrusor (problemas asociados de vaciado vesical). 1RO OBSTRUCCIÓN MECÁNICA • Obstrucción en cuello vesical y uretra prostática • Dificulta la salida de la orina,= produciendo hipertrofia del músculo detrusor d e la vejiga como mecanismo compensador, compensador, • Siendo la consecuencia consecuencia una disminución dismi nución de la capacidad de reservorio. reservorio. • En este estadio dominan los síntomas obstructivos. 2DO OBSTRUCCIÓN DINÁMICA. • En una segunda fase el detrusor no es capaz de vencer la obstru cción, pudiendo aparecer retención de orina, aparece hipersensibilidad vesical y se manifiestan los síntomas irritativos.
EN LA FA FASE SE M S AVA AVANZ NZAD ADA, A, la retención de orina es crónica y se pierde la capacidad contráctil, apareciendo la retención aguda de orina (RAO) y la incontinencia urinaria secundaria a la micción por rebosamiento, con riesgo de infecciones e incluso de insuficiencia renal. Obstructivo: Dificultad de micción, retención urinaria, disminución del calibre del chorro, disminución de la micción, mi cción, tenesmo vesical, goteo residual. Síntomas irritativos: N irritativos: Nocturia; octuria; volumen de orina, Urgencia miccional; miccion al; músculo detrusor, Incontinencia Incontinencia urinaria; Trigono. Cuello de la vejiga, suelo pélvico. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES: – Retención – Retención urinaria aguda. – Retención – Retención urinaria crónica (hidronefrosis) e Insuficiencia renal. – Infecciones – Infecciones urinarias a repetición. – Hematuria. – Hematuria. – Litiasis – Litiasis vesical. Diagnóstico diferencial: Hipertrofia del cuello vesical, estenosis uretral, detrusor hipocontráctil, hiperreflexia del detrusor, infección urinaria, litiasis vesical, cáncer vesical, cáncer de próstata, neuropatía diabética, alteraciones neurológica, cirugía o trauma pelviano, fármacos que alteran la función miccional. Evaluación Evaluació n d el paciente pacie nte con HBP:
Pruebas recomendadas en la evaluación evaluación inicial: historia clínica síntomas prostáticos (I-PSS) y valoración valoración de la calidad de vida cuantificación de los síntomas exploración física y tacto rectal rectal análisis de orina Pruebas recomendadas posteriores: valoración de de la función función renal antígeno prostático específico (APE) índice de flujo registro del índice residuo posmiccional (gráfica frecuencia-volumen frecuencia-volumen ) Diario miccional (gráfica Pruebas opcionales: Estudios presión-flujo ecografía transabdominal transabdominal o Valoración de la imagen de la próstata mediante ecografía transrectal. Estudios de imagen de la via urinaria superior por ecografía o urografía intravenosa. Endoscopia del tramo urinario urinario inferior Historia clínica y cuantificación de los síntomas:
La historia clínica es fundamental. Anamnesis es determinante Antecedentes Antecedentes familiares de carcinoma prostático. prostático. Antecedentes Antecedentes de de prostatitis prostatitis u otro tipo tipo de ITU. Si tiene referencia a PSAs previos
International Prostate Symptoms Score (IPSS). - Cuestionario que que incluye 7 preguntas preguntas sobre las las dificultades miccionales, miccionales, cuantificadas desde 0 (ninguna) hasta 5 (casi siempre). - La puntuación puntuación final va de 0 puntos (asintomático) a 35 (con (con muchos síntomas). síntomas). • Esto permite clasificar a los pacientes en tres grupos: • Levemente sintomáticos (0-7) (0 -7) • Moderadamente sintomáticos (8-19) (8 -19) • Gravemente sintomáticos (20-35). EXAMEN FISICO: La exploración física debe ser completa, Eval.neurológica. reflejos cremastéricos, anal superficial y bulbocavernosos para descartar enfermedad neurológica. neurológica. Se debe realizar un tacto rectal: • Valorar la presencia pre sencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis • Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical • Valorar los testes y la uretra. EL TACTO RECTAL: RECTAL: es una medida inexacta para determinar el tamaño, pero puede detectar la forma y la consistencia de la próstata. El objetivo es excluir la presencia de cáncer de próstata, prostatitis y otras patologías pélvicas. Explicación de la prueba al paciente • Se debe efectuar con delicadeza • Empleo de guante • Buena lubricación del dedo índice • Vejiga vacía • Posición del paciente Tacto rectal: parámetros a valorar: Sensibilidad (indolora), tamaño, consistencia (HBP. Ca. Próstata), simetría/limites, movilidad. CLASIFICACION CLASIFICA CION DEL TAMAÑO DE LA PROSTATA: • Grado I 20-30 20 -30 grs • Grado II 30-50 30 -50 • Grado III 50-80 50 -80 • Grado IV más de 80 Pruebas Analíticas - Examen de Orina = examen del sedimento y urocultivo, urocultivo , que permitiría descartar infecciones, piuria, hematuria y proteinuria. - Hemograma - Creatinina pára valorar la función función renal descartar insuficiencia renal. renal. - Glucosa. PSA:
La concentración de PSA puede aumentar por: La edad, HBP, Prostatitis, Cáncer. La concentración de PSA puede disminuir por: Los Inhibidores de la 5 alfa reductasa. reductasa.
Debe solicitarse en todo paciente que consulte por prostatismo y tenga Más de 50 años (o antes, a los 40-45 años, si hay antecedentes familiares de CaP). El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumento de la posibilidad de desarrollar CaP. Pero el PSA es un marcador de tejido prostático y no es específico de CaP. C aP. Los valores normales varían con la edad. Los hombres de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altas que los hombres más jóvenes: 40-49años 02,5ng/ml. 50-59años 0-3,5ng/ml. 60-69años 0-4,5ng/ml. 70-79años 0-6,5ng/ml. Estratificación de la enfermedad renal crónica: Fase 1 lesión 1 lesión renal con FG normal o aumentada: mayor de 90 ml/min/1,73m 2; diagnóstico y tratamiento, tratamiento de la comorbilidad, Relentizar la progresión, reducir el riesgo cardiovascular, Fase 2 lesiones 2 lesiones con disminución de FG leve: 60-89; estimar la progresión. Fase 3 disminuciones 3 disminuciones FG moderada: 30-59; evaluar y tratar complicaciones. Fase 4 disminución severa: 15-29; preparación para el tratamiento sustitutivo. Fase 5 Insuficiencia o fallo renal: renal: menor de 15; tratamiento sustitutivo sustitutivo (sin uremia). Formula de Coskcroft-Gault: (140 – edad) edad) por peso (kg)/72 por creatinina sérica (mg/dl) o F G : (140 – (140 – edad) edad) por F G : (140 – peso(kg)/ 0,81 por creatinina sérica (umol/L), en mujeres multiplicar el resultado por 0,85. Si el paciente se encuentra en IRC, utilizar la fórmula de depuración de creatinina para clasificar el grado de IRC según la filtración glomerular. Estudios Urodinámicos Uroflujometría:: – Un Uroflujometría – Un flujo lento indica obstrucción en el tracto de salida en el 90% de los casos. Residuo Postmiccional: Cuando es mayor de 50 % indica disfunción vesical además de predecir una menor respuesta tratamiento médico, por lo que debe plantearse la indicación quirúrgica. Estudios Complementarios Urografía Intravenosa – – Da información de todo el sistema urinario permitiendo descartar tumores, litiasis, obstrucciones, obstrucciones, repercusión de obstrucción a nivel de uréteres uréteres y riñones. Eco abdominal y transrectal – Es – Es útil para medir el volumen de la próstata y el residuo postmiccional. Recomendaciones de la EUA Recomendaciones EUA (2004) para la evaluación del anciano con sospecha de HBP: Historia clínica I-PSS tacto rectal) rectal) Exploración física (incluido tacto PSA Creatinina sérica Elemental de orina y sedimento Residuo postmiccional transversal Ecografía abdominal o transversal Estudio urodinámico
Tratamiento Farmacológico: Síntomas leves (0-7puntos), (0-7puntos), tacto rectal y APE normal y ausencia de complicaciones: Con molestias bien bien toleradas: toleradas: conducta expectante Con molestias mal toleradas: toleradas: iniciar con fitoterapia; fitoterapia; Serenca repens, pigeum africanum, pigeum equinacea. Síntomas moderados (8-19puntos), tacto rectal y APE normal y ausencia de complicaciones: inhibidores de la 5 – alfareductasa. alfareductasa. Bloqueadores alfa, inhibidores Síntomas graves (20-35punt (20-35puntos): os): Derivación al urólogo (posible intervención intervención quirurgica). quirurgica). En pacientes con síntomas leves (0 – 7 puntos): expectante. Con molestias mal toleradas podemos iniciar tratamiento con fitoterapia. Son un conjunto de sustancias derivadas de extractos de plantas, cuyos mecanismos de acción es el siguiente: Efecto antiinflamatorio. directa del crecimiento crecimiento prostatico. prostatico. Inhibición directa antiandrogénico o antiestrógenos. antiestrógenos. Efecto antiandrogénico Con síntomas moderados (8 – 19 puntos): Tacto rectal y PSA anormal y ausencia au sencia de complicaciones: Alfa bloqueantes: bloqueantes: bajos. Reducen los síntomas urinarios bajos. Actúan sobre los receptores alfa en el cuello de la vejiga y la próstata que son los responsables de la obstrucción por efecto funcional o dinámico. l a musculatura lisa prostática y disminuyen la resistencia uretral Relajan la intraprostática. No reducen reducen el tejido tejido prostático. prostático. preferentemente frente frente a los síntomas irritativos. irritativos. Actúan preferentemente Con síntomas moderados: ( 8 – 19 puntos): Inhibidores de la 5(a) reductasa - Inhiben el paso de testosterona a su metabolito dihidrotestosterona (DHT), reduciendo los niveles de DHT en un 70-75% la finasterida y en un 90-95% la dutasterida. dutasterida. – Finasterida: – Finasterida: El tratamiento con finasterida es más útil en los pacientes con HBP con predominio de tejido glandular, con próstata grande (> 40 mL o PSA > 1,4 ng/mL), con flujo urinario bajo y con hematuria. Se recomienda el tratamiento con finasteride en los pacientes con síntomas moderados-graves y una próstata grande Es el único tratamiento que puede puede prevenir la progresión de la enfermedad enfermedad Síntomas graves 20 a 35 puntos: Evaluar para Tto quirúrgico. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son: Absolutas:
Retención urinaria aguda. Infecciones urinarias de repetición. repetición. hematuria de origen origen prostático recurrente. recurrente. Macro hematuria Cálculo vesical. Incontinencia Incontinencia urinaria de rebosamiento. rebosamiento.
Deterioro progresivo progresivo de de la función renal. renal. Dilatación de de la vía urinaria superior. superior.
Relativas:
Síntomas del tracto urinario urinario inferior que produzcan produzcan un deterioro significativo significativo De la calidad de vida del paciente. paciente.
TRA TAM IENTO QU IRÚ RÚRGICO: RGICO:
INCISIÓN TRANSURETRAL: que resulta útil para próstatas de pequeño tamaño (< de 30 ml) RESECCION TRANSURETRAL DE PROSTATA: La técnica actualmente más usada con una eficacia en la mejora sintomática del 90%. Se hace para próstatas menores de 60 ml. PROSTATECTOMÍA ABIERTA: para próstata mayor de 60-70 ml. ADENOMECT ADENOMECTOMIA OMIA PROSTATA TRANSVESICAL: para TRANSVESICAL: para próstatas próstatas mayores mayores de 60-70 60-70 ml. PROSTATITIS Es un término usado de modo genérico y hace referencia a una gran variedad de alteraciones: • Infección bacteriana aguda o subaguda, • Síntomas S íntomas inespecíficos genitourinarios • Síntomas miccionales • Disfunción sexual Prostatitis:
Inflamación e infección generalizada de la próstata (tiene que ser demostrada). Síndrome prostatitis: S° dolor pélvico crónico, sin identificación de agente infectante hombres de todas todas las edades. EPIDEMIOLOGIA: Afecta a hombres Más frecuente frecuente en menores menores de 50 años con vida sexual activa. activa. Tercer lugar lugar en mayores de de 50 años después de HBP Y NM de próstata. próstata.
ETIOPATOGENIA : infección, inmunogen, Iniciación i nmunogen, toxinas, traumas, stress. Respuesta: Inflamación, injuria neurológica. Facilitación : mecanismos neuroendocrinos. neuroendocrinos. : inmunológica, neurogenica. Propagación Resultado: dolor dolor neuropatico. Infecc ió ión n se d esarrolla X:
• Ingreso de bacterias a los conductos prostáticos conductos prostáticos • Como resultado del retroceso de la orina infectada FACTORES DE RIESGO Infección reciente reciente de vejiga,tracto urinario o cualquier otra otra parte parte del cuerpo. cuerpo. Lesión o traumatismo del periné periné (zona entre el el escroto escroto y el el ano). Anomalía en el tracto urinario. Próstata agrandada. Relaciones sexuales contranatura contranatura *** Procedimiento (inserción de un catéter urinario o cistoscopio) cistoscopio)
HISTOPATOLOGIA
Incremento en el número de células inflamatorias en parénquima prostático. Patrón inflamatorio más común =infiltrado linfocitico en el estroma inmediatamente adyacente a los ascino prostáticos. prostáticos.
ETIOLOGIA
MICROBIOLÓGICA: Alteración defensa prostática. Micción disfuncional. Reflejo ductal intraprostático. intraprostático. Alteraciones inmunológicas. Inflamación quimicamente inducida. Disregulación neural. Anormalidades de ms. de piso pelviano. Causa psicológica. MICROBIOLÓGICA: GRAM ( –): –): son la causa más común. (Fimbrias (Fim brias = Biofilms). GRAM (+): Enterococos: Enterococos: (5-10% Estafilococos coagulasa Negativos ANAEROBIOS: Cantidad pequeña de pacientes Corynebacterium Corynebacterium cocobacilos pleomorfos pleomorfos gramvariables que no no crecen en los medios habituales. Chlamydia 1/3 Pacient.: Ac. contra C. trachomatis. Candida, aspergilosis y coccidioidomicosis. Virus. Trichomonas.
AL TERACI TERACION ON DE LA DEFENSA PROSTATICA PROSTATICA :
Reflujo ductal intraprostático. intraprostático. • Fimosis. • Coito anal sin protección. • Epididimitis aguda. • Catetere C ateteress uretrales. • Cirugía C irugía transuretral. transuretral. • Disfunción D isfunción secretoria prostática Clasificación NIDDK/NIH, (1998). Según hallazgos: leucocitos en secrecion de Masaje prostatico y semen T. I Prostatitis bacteriana aguda T. II Prostatitis bacteriana cronica T. III Prostatitis c. abacteriana TIPO 1 Inflamatoria ( gb en semen ) TIPO 2 No inflamatoria ( no gb en semen) T. IV Prostatitis inflamatoria sintomática (histologica) o s°doloroso pélvico. CL ÍNIC A :
Síntomas generales más comunes cada persona experimenta de una f orma diferente: Frecuencia y, o urgencia urinaria Frecuencia Ardor o sensación punzante al orinar Dolor al orinar Volumen de flujo de orina reducido Dolor y, y, o presión en el recto Fiebre y escalofríos (en infección aguda) Dolor en la región inferior de la espalda y, o la pelvis Segregación de flujo a través de la uretra al evacuar Segregación Disfunción sexual y, o pérdida de la libido (deseo sexual) Disfunción
Sensación Sensación
pulsante en el recto y, o la zona genital
Lo caliz calizació ación n d el dolor en p rostatitis y CPPS:
Sitio del dolor : porcentaj porcentaje e de pacientes (%): Próstata/perineo : 46% 46%.. Escroto y/o testículos: testículos : 39%. Pene Pene:: 6%. Vejiga urinaria: urinaria : 6%. Espalda baja: 2%. PROSTATITI PROSTATI TIS S AGUDA B ACTERI ACTERIANA ANA :
Menos común Presente en hombres de cualquier edad Inicio subito y presenta síntomas severos Iniciar el tratamiento de inmediato S/S prostatismo Fiebre, escalofríos, escalofríos, dolor en la región región inferior de la espalda, espalda, Zona genital genital (entre las piernas) Malestar en todo el cuerpo
PROSTATITI PROSTATI TIS S CRONI CRONICA CA BA CTERI CTERIANA ANA (P (PBC): BC):
• Infección recurrente difícil de tratar. • S/S similares a prostatitis bacteriana aguda, pero menos intensos. • S/S la PBC duran más tiempo y no presentan fiebre. • Sintomas irritativos irrita tivos y obstructivos de evolución tórpida • Dolor perineal y en región sacro lumbar • Disparunia • Hemospermia • Brotes de agudización Tendencia a somatización (Ca.próstata) somatización (Ca.próstata) PROSTATITI PROSTATI TIS S AB ACTERI ACTERIANA ANA TIPO I CLINICA: Síntomas similares a la Prostatitis crónica bacteriana • Ausencia de bacterias pero con > 5 leucocitos por campo en exudado e xudado prostático. prostático. CLINICA: Síntomas similares a la Prostatitis PROSTATITI PROSTATI TIS S AB ACTERI ACTERIANA ANA TIPO II CLINICA:Síntomas crónica bacteriana • Ausencia de bacterias y de leucocitos en exudado prostático • Se recomienda estudios de imagen y urodinámia para excluir reflujo uretro-prostático o micciones no coordinadas. LA PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMÁTICA: DX cuando se detectan células inflamatorias infl amatorias • No se presentan síntomas comunes de la l a prostatitis, • El diagnóstico diagnóstico de la prostatitis inflamatoria asintomática se realiza generalmente durante un examen para detectar otros trastornos, tales como la infertilidad o el cáncer de próstata. DIAGNOSTICO:
Cultivos: Semen, orina y secreción prostática Biopsia perineal y cultivo, marcadores inflamatorios Estudios complementarios: Ur o flu jo m etr ía
• Uretrografía Uretrografía retrograda • Cistoscopía • Video urodinamia • PSA: aumentado en prostatis. en prostatis. 50% regulariza en 4 sem Tx. Estabiliza Estabili za al 3 mes. ECOGRAFÍA •Valorar quistes quistes prostáticos. •Diagnosticar y drenar abscesos prostáticos. prostáticos.
•Diagnosticar y drenar las vesículas seminales obstruidas. Antimicrobianos:
Norfloxacino: 400mg/28-174d, Ciprofloxacino: 500mg/14, 28,60-150d, Ciprofloxacino/lomefloxacino: Ciprofloxacino/lomefloxacino: 500mg/28d, Ofloxacino: 200mg/14d, Ofloxacino/lomefloxacino: Ofloxacino/lomefloxacino: 300-400mg/42d, 300-400mg/42d, iprofloxacino/Levofloxacino iprofloxacino/Levofloxacino:: 500mg/28d, Levofloxacino: Levofloxacino: 500mg/28d. BLOQUEANTES ALFA Relajación deficiente del cuello vesical durante la micción m icción AGENTES ANTIINFLAMATORIOS ANTIINFLAMATORIOS AINES, corticoides e inmunosupresores inmunosupresores mejoran los parámetros inflamatorios intraprostáticos intraprostáticos y reducen los síntomas. RELAJANTES MUSCULARES HORMONOTERAPIA Finasteride por 1 año redujo los síntomas de prostatitis pero no el dolor frente al placebo CIRUGIA • Solo si hay necesidad de drena je drena je supra púbico • Drenaje absceso prostático (única indicación) • RTU-P: RTU-P: favorece a pac. con discomfort severos (LE 2a/GR B) TRATAMIENTO PROSTATITIS AGUDA • Hospitalizacion • Toma para Hemocultivo y Urocultivo • Quinolonas parenteral x 6 semanas • AINES • Estudios de Imagen • Alta tras estabilización clínica • Control ambulatorio TRATAMIENTO PROSTATITIS CRONICA: Ciclos de 6 semanas con Quinolonas Alfa-Bloqueantes Fitoterapia descongestiva descongestiva Termoterapia Baños de asiento Resección Transuretral Transuretral si es muy sintomática.
Prostatitis Abacteriana Tipo I TTO: Medidas similares a la Prostatitis cronica Se cree que pueden ser producidas por Chlamidia o Ureoplasma (Tratamiento con Doxiciclina o Minocilina). Prostatitis Abacteriana Tipo II TTO: Pautas terapéuticas recomendadas: • Evitar sedentarismo • Alfa-bloqueantes Alfa-bloqueantes • Finasteride (inhibidor de la 5-alfa 5 -alfa reducatasa) reducatasa) • Terapia relajante de la musculatura pelviana • Apoyo Psicoterápico por tendencia a somatización.
