TRAUMA OKULI NON PERFORANS
I.
PENDAHULUAN
Struktur bola mata terbentuk cukup baik untuk melindungi mata dari trauma. Bola mata terletak pada permukaan yang dikelilingi oleh tulang-tulang yang kuat. Kelopak mata dapat menutup dengan cepat untuk mengadakan perlindungan dari benda asing, dan mata dapat mentoleransi tabrakan kecil tanpa kerusakan. Walau demikian, trauma dapat merusak mata, terkadang sangat parah dimana terjadi kehilangan penglihatan, dan lebih jauh lagi, mata harus di keluarkan. Kebanyakan trauma mata adalah ringan, namun karena luka memar yang luas pada sekeliling struktur, maka dapat terlihat lebih parah dari sebenarnya.1,2 Seperti bagian tubuh lainnya, mata pun tidak terhindarkan dari berbagai macam trauma yang mengenainya meskipun telah mendapat perlindungan dari kelopak mata, batas-batas orbita, hidung dan bantalan lemak dari belakang. 1,2
II. EPIDEMIOLOGI
United States Eye Injury Registry Registry (USEIR) merupakan sumber informasi epidemiologi yang digunakan secara umum di Amerika Serikat. Menurut data dari USEIR, rata-rata umur orang yang terkena trauma okuli perforans adalah pada umur 29 tahun, dan laki-laki lebih sering terkena dibanding perempuan. 4 Berdasarkan penelitian Beaver Dam, sebanyak 20% usia dewasa dilaporkan mengalami trauma okuli sebanyak 3 kali selama hidupnya. Pada penelitian ini ditemukan lebih dari setengah kasus k asus disebabkan oleh trauma benda tajam. Sekitar 23 % kasus trauma okuli berhubungan dengan olahraga. 4 Di Amerika Serikat, frekuensi trauma superfisial dan adneksa (41,6%), benda asing pada mata bagian luar (25,4%), kontusio pada mata dan adneksa (16%), luka terbuka pada mata dan adneksa (10,1%), fraktur dasar orbita (1,3%), dan cedera saraf (0,3%).4
1
ANATOMI DAN FISIOLOGI MATA
III.
Mata merupakan organ penglihatan primer. Manusia memiliki dua buah bola mata yang terletak di dalam rongga orbita yang dikelilingi tulang-tulang yang membentuk rongga orbita. Selain itu juga terdapat jaringan adneksa mata yaitu : palpebra,
sistem
lakrimalis,
konjungtiva,
otot-otot
ekstraokular,
fasia,
lemak,orbita, pembuluh darah dan sistem saraf. 5 Kelopak mata atau palpebra yang terdiri dari palpebra superior dan inferior mempunyai fungsi melindungi bola mata terhadap trauma dan pengeringan bola mata, serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea. Setiap kelopak terdiri dari bagian anterior dan bagian posterior. Pada kelopak mata terdapat bagian-bagian kelenjar seperti kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus. Otot seperti musculus orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak mata atas dan bawah, dan terletak terl etak di bawah kulit kelopak.6,7 Sistem sekresi air mata terletak di daerah temporal bola mata. Sistem ekskresi mulai pada pungtum lakrimalis, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, dan berakhir di meatus nasi inferior. 5 Konjungtiva merupakan membran mukosa transparan yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang. Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea. 6,7 Konjungtiva terdiri atas 3 bagian yaitu : -
Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari tarsus.
-
Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera di bawahnya.
-
Konjungtiva forniks yang merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dan konjungtiva bulbi. Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan dengan sangat longgar d engan
jaringan dibawahnya sehingga bola bola mata mudah bergerak.
2
Gambar 1. Anatomi Konjungtiva. (1) Limbus, (2) konjungtiva bulbi, (3) konjungtiva forniks, (4) konjungtiva palpebra, (5) pungtum lakrimalis, (6) konjungtiva marginalis , (10) plika semilunaris, (11) karunkula
Pembuluh darah ocular berasal dari arteri oftalmika, yang merupakan cabang dari arteri karotis interna. Arteri oftalmika bercabang menjadi arteri retina sentralis, arteri siliaris posterior, dan beberapa arteri siliaris anterior.
Gambar 1. Anatomi Struktur Bola Mata
3
Sklera yang berwarna putih pada orang dewasa, terdiri dari lamellae yang terbentuk dari serat kolagen yang meliputi 5/6 posterior mata. Pada kornea limbus itu menjadi substantia propria kornea (stroma). 2 Diameter kornea sekitar 12 mm pada orang dewasa. Bagian luar kornea terdiri dari epitel stratified squamous non keratin, yang berubah pada epitel bulbar konjungtiva di limbus kornean dan dibentuk oleh satu lapisan sel endothelial. Membran Bowman berada antara epitel dan stroma dan membran descemet berada antara endothelium dan stroma. Kekuatan bias kornea adalah sekitar 42 dioptri. Ketebalan sentral sekitar 500μm .2
Gambar 2. Kornea.
2
Iris seperti diafragma, membentuk pupil. Iris tidak memiliki epitel pada aspek anterior, sehingga stroma iris disusun secara radial ke tepi pupil. Iris tertipis terdapat pada bagian margin pupil dan dikelilingi oleh otot sfingter papillae ( diatur oleh persarafan parasimpatis melalui saraf oculomotor ), yang menghasilkan kontraksi pupil (miosis). Pada margin pupil, iris secara luas terhubung dengan badan siliar. Serabut otot dilatators berfungsi untuk kontraksi yang membuat pupil menjadi dilatasi (mydriasis). Di sudut iridocorneal, humor aquous mengalir melalui celah-celah di ligamnetum pectinate dari iris ( trabecular meshwork ) ke dalam kanal Schlemm.2
4
Gambar 3 Iris dan Pupil.
2
Diameter lensa horizontal sekitar 10 mm, terletak di ruang posterior mata, sekitar 3-4 mm di pusat. Ini adalah lensa cembung ganda, dengan permukaan anterior kurang melengkung dari permukaan posterior. Lensa shell, yang mengelilingi inti konsentris terletak di bawah kapsul lensa. 2
Gambar 4. Lensa2
Corpus vitreus terdiri atas 95 % air yang mengisi ruang vitreus dan terletak di belakang lensa. Dengan konsistensi gelatin karena adanya asam hyaluronic, mucopolysaccharides, dan kolagen fibril.2 Koroid menempati bagian utama dari lapisan pertengahan mata. Selain arteri dan vena, juga membawa sekitar 15-20 saraf siliar. Hal ini dipisahkan dari retina oleh Membran Bruch , yang mempunyai ketebalan 2 pM. 2
5
Badan siliar memanjang dari ora serata sejauh dasar iris dan mengelilingi iris seperti cincin. Badan siliar ditutupi oleh bilaminar epithelium yang bertanggung jawab untuk produksi aqueous humor. Ruang Anterior dan posterior bersama-sama mengandung sekitar 0,2-0,3 ml aqueous humor, yang sebagian besar mengalir keluar di sudut iridocorneal . Bagian dari badan siliar adalah otot siliar , yang merupakan serat otot polos yang diatur secara meridional, sirkuler, dan radial (diatur oleh persarafan parasimpatis melalui saraf oculomotorius yang dominan). Kontraksi otot menyebabkan berkurangnya serat zonular sehingga terjadi peningkatan kelengkungan lensa dan terjadilah akomodasi .2 Retina membentuk lapisan dalam mata. Bagian anterior tidak memiliki epitel sensorik dan mencakup badan siliar dan iris sebagai epitel bilaminar. Pusat arteri retina dan vena bersatu di pintu masuk saraf optikus ( disc optik atau papilla ). Macula lutea ( titik kuning ) terdapat pada bagian lateral dengan fovea centralis di pusatnya yang merupakan situs maksimum ketajaman vi sual. Lapisan pigmen terdiri dari satu lapisan epitel isoprismatic (retinal pigmen epitel ). Retina terdiri dari sel fotoreseptor dan sembilan lapisan yang diidentifikasi dari lapisan otak. Mereka adalah sel epitel sensorik primer Sekitar 120 juta batang dan sel kerucut 67 juta. Hanya ada sel kerucut dalam fovea centralis. Terdapat sel bipolar yang merupakan neuron kedua saraf optik yang berada di lapisan nukleus dalam yang berfungsi untuk mempertahankan kontak sinaptik dengan sel sensorik di lapisan plexiform luar dengan sel ganglion multipolar dari lapisan ganglion ( neuron ketiga ) di lapisan plexiform, dimana impuls sensorik disalurkan dalam serabut saraf unmyelinated ke disk optic.2
6
Gambar 5. Retina.2 IV. ETIO-PATOGENESIS
Adapun definisi yang diutarakan oleh American Ocular Trauma Society mengenai trauma okuler mekanik adalah sebagai berikut : 1,3 1. Closed-globe injury merupakan suatu keadaan dimana dinding mata (sklera dan kornea) tidak memiliki luka yang sampai menembus seluruh lapisanlapisan ini namun tetap menyebabkan kerusakan intraokuler, termasuk di dalamnya : -
Contusio. Merupakan jenis closed-globe injury yang disebabkan oleh trauma tumpul. Kerusakan yang timbul dapat ditemukan pada lokasi benturan atau pada lokasi yang lebih jauh dari benturan.
-
Laserasi lamellar. Merupakan jenis closed-globe injury yang dicirikan dengan luka yang tidak sepenuhnya menembus lapisan sklera dan kornea ( partial thickness wound ) yang disebabkan oleh benda tajam maupun benda tumpul.
7
2. Open-globe injury merupakan jenis trauma yang berkaitan dengan luka yang sampai menembus keseluruhan lapisan dinding dari sklera, kornea, atau keduanya. Termasuk didalamnya ruptur dan laserasi dinding bola mata. -
Ruptur merujuk pada luka pada dinding bola mata dengan ketebalan penuh sebagai dampak dari trauma tumpul. Luka yang
timbul
disebabkan oleh peningkatan tekanan intraokuler secara tiba-tiba melalui mekanisme trauma inside-out . -
Laserasi merujuk pada luka pada dinding mata dengan ketebalan penuh yang disebabkan oleh benda tajam. Luka yang dihasilkan merupakan akibat mekanisme luar ke dalam (outside-in), termasuk di dalamnya : Trauma penetrasi merujuk pada laserasi tunggal dari dinding mata
o
yang disebabkan oleh benda tajam Trauma perforasi merujuk pada dua laserasi pada dinding mata
o
dengan ketebalan penuh (satu masuk dan satu keluar) yang disebabkan oleh benda tajam. Dua luka yang terbentuk harus disebabkan oleh benda yang sama. o
Trauma benda asing intraokuler merupakan suatu trauma penetrasi ditambah dengan tertinggalnya benda asing intraokuler.
Bagan Klasifikasi Birminghamm Eye Terminology System (BETTS).
Injury
Open Globe
Laceration
Penetrating
Corpus alienum
Closed Injury
Rupture
Contusion
Lamellar laceration
Perforating
8
Berdasarkan mekanisme traumanya, trauma okular terbagi atas 8 : 1. Trauma tumpul 2. Trauma tembus bola mata 3. Trauma akibat benda asing intraokuler 4. Trauma fisis dapat diakibatkan benda yang keras atau lunak, Tr auma tumpul pada mata dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan keras (kencang) ataupun lambat. Berdasarkan letak traumanya dapat menyebabkan : -
Perdarahan palpebra
-
Laserasi palpebra
-
Hiperemis konjungtiva dan perdarahan subkonjungtiva
-
Edema kornea
-
Hifema
-
Iridoplegi dan iridodialisa
-
Kelainan lensa berupa : subluksasi, luksasi, maupun katarak traumatik
-
Kelainan retina berupa : edema retina, maupun perdarahan retina
-
Laserasi sklera
-
Glaukoma sekunder
-
Laserasi konjungtiva
Trauma tumpul pada kornea atau limbus dapat menimbulkan tekanan yang sangat tinggi dan dalam waktu yang singkat di dalam bola mata terjadi penyebaran tekanan ke cairan badan kaca dan jaringan sklera yang tidak elastis sehingga terjadi perenggangan dan robekan pada kornea, sklera, sudut iridokornea, badan siliaris yang dapat menimbulkan perdarahan.8,9
Trauma okuli penetrans dapat disebabkan oleh : 1
Trauma oleh benda tajam atau bersudut seperti jarum, kuku, panah, mur, pulpen, pensil, pecahan kaca, dan lain-lain.
Trauma oleh benda asing yang berkecepatan sangat tinggi seperti trauma akibat peluru dan benda asing dari besi
9
Tr auma akibat benda asi ng in tr aoku ler .Benda asing intraokuler dibedakan
atas:8 a. Berdasarkan sifat fisisnya terbagi atas : -
Benda logam
-
Benda non logam
b. Berdasarkan keaktifan (potensi menyebabkan reaksi inflamasi) terdiri atas: -
Benda inert yang merupakan bahan-bahan yang tidak menimbulkan reaksi jaringan mata, kalaupun terjadi hanya reaksi ringan saja dan tidak mengganggu seperti plastik dan kaca yang tidak terlalu memiliki efek yang berbahaya pada mata.
-
Benda reaktif yang merupakan bahan-bahan yang dapat menimbulkan reaksi jaringan sehingga mengganggu fungsi mata, misalnya partikel yang mengandung besi. Besi dapat mengalami oksidasi sehingga menyebabkan reaksi pada mata (siderosis). Oleh sebab itu, sangatlah penting untuk menyingkirkan benda asing ini dengan segera.
Tr auma fisis dapat disebabkan oleh :
10
a. Sinar dan tenaga listrik, yang meliputi sinar ultraviolet, sinar infra merah, sinar rontgen, dan tenaga listrik b. Luka bakar c. Luka akibat bahan kimia. Baik yang bersifat asam ataupun basah, dimana luka akibat bahan kimia basah lebih berbahaya dibanding bahan kimia asam.
10
V.
GAMBARAN KLINIS
Gambar 3. Lokasi-lokasi cedera pada mata
Trauma pada mata yang terjadi dapat mengakibatkan beberapa hal, yaitu :5,9 1. Hematoma palpebra Adanya hematoma pada satu mata merupakan keadaan yang ringan, tetapi bila terjadi pada kedua mata, hati-hati kemungkinan adanya fraktur basis kranii
2. Edema konjungtiva Jaringan konjungtiva yang bersifat selaput lendir dapat menjadi kemotik pada setiap kelainannya, demikian pula akibat trauma tumpul. Bila kelopak terpajan ke dunia luar dan konjungtiva secara langsung kena angin tanpa dapat mengedip, maka keadaan ini telah dapat mengakibatkan edema pada konjungtiva.
11
Gambar 4 : Edema dan kemotik konjungtiva
3. Ruptur kornea Trauma tumpul yang keras atau cepat mengenai mata dapat mengakibatkan edema kornea bahkan ruptur membran Descemet. Edema kornea akan memberikan keluhan penglihatan kabur dan terlihatnya pelangi sekitar bola lampu atau sumber cahaya yang dilihat. Kornea akan terlihat keruh, dengan uji plasido yang positif.Edema kornea yang berat dapat mengakibatkan masuknya serbukan sel radang dan neovaskularisasi kedalam jaringan stroma kornea. Pengobatan yang diberikan adalah larutan hipertonik seperti Nacl 5 %atau larutan garam hipertonik 2-8 %, glukose 40 % dan larutan albumin.Bila terdapat peninggian tekanan bola mata maka diberikan asetazolamida.
Pengobatan
untuk
menghilangkan
rasa
sakit
dan
memperbaiki tajam penglihatan dengan lensa kontak lembek. Apabila daerah kornea yang pecah besar dapat terjadi prolapsus iris, merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan operasi segera. 4. Ruptur membrane descemet Di tandai dengan adanya garis kekeruhan yang berkelok-kelok pada kornea, yang sebenarnya adalah lipatan membrane descement, visus sangat menurun dan kornea sulit menjadi jernih kembali.
12
5. Hifema Hifema adalah adanya darah di dalam kamera anterior. Hifema atau adanya darah dalam bilik mata depan dapat terjadi karena trauma tumpul. Bila pasien duduk hifema akan terlihat mengumpul di bagian bawah bilik mata depan dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Darah dalam cairan aqueus humor dapat membentuk lapisan yang terlihat. Jenis trauma ini tidak perlu menyebabkan perforasi bola mata. Perdarahan dalam kamera okuli anterior, yang berasal dari pembuluh darah iris atau korpus siliaris, biasanya di sertai edema kornea dan endapan di bawah kornea. Hal ini merupakan suatu keadaan yang serius. Manifestasi klinis hifema adalah penurunan visus yang mendadak dan berat, mata merah yang terjadi akibat pelebaran pembuluh darah konjungtiva sebagai reaksi dari trauma pada bola mata, didapatkan darah di bilik mata depan yang terjadi karena ruptur pembuluh darah iris, nyeri akibat peningkatan TIO, diplopia akibat iridodialisis (trauma tumpul dapat menyebabkan terpisahnya akar iris dari badan siliar), blefarospasme, dan iridoplegia (dapat terjadi karena robekan pada sphincter iris yang dapat mengubah bentuk pupil secara permanen). Biasanya pasien akan mengeluh sakit, di sertai dengan epifora dan bleforospasme. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Bila pasien duduk hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah bilik mata depan, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Kadang – kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis. Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi: 9
Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen anterior bola mata.
Hifema akibat tindakan medis, misalnya kesalahan prosedur operasi mata.
Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga pembuluh darah pecah.
13
Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah, contohnya juvenile xanthogranuloma.
Hifema akibat neoplasma, contohnya retinoblastoma.
Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas 2 yaitu :
Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke 2.
Hifema sekunder, timbul pada hari ke 2-5 setelah terjadi trauma.
Hifema dapat diklasifikasi menjadi:
Hifema tingkat I : perdarahan mengisi 1/3 bagian bilik depan mata
Hifema tingkat II: perdarahan mengisi ½ bagian bilik depan mata
Hifema tingkat III: perdarahan mengisi ¾ bagian bilik depan mata
Hifema tingkat IV: perdarahan mengisi penuh bilik depan mata
Gambar 5 : Hifema pada Bilik Mata Depan
6. Iridoplegia Iridoplegia adalah adanya kelumpuhan pada otot pupil sehingga terjadi midriasis. Pasien akan sukar melihat dekat karena gangguan akomodasi, silau akibat gangguan pengaturan masukna sinar pada pupil, Pupil terlihat tidak sama besar dan bentuk pupil dapat menjadi ireguler. Pupil ini tidak bereaksi terhadap sinar. Iridoplegia akibat trauma akan berlangsung beberaapa hari sampai beberapa minggu.
14
7. Iridodialisis Iridodialisis adalah iris yang pada suatu tempat lepas dari pangkalnya, pupil menjadi tidak bulat dan di sebut dangan pseudopupil. Pasien akan melihat ganda dengan satu matanya. Pada iridodialisis akan terlihat pupil lonjong
8. Subluksasio lensa – Luksasio lensa Subluksasi Lensa adalah lensa yang berpindah tempat akibat putusnya sebagian zonula zinn ataupun dapat terjadi spontan karena trauma atau zonula zinn yang rapuh (sindrom Marphan). Luksasi Lensa Anterior yaitu bila seluruh zonula zinn di sekitar ekuator putus akibat trauma sehingga lensa masuk ke dalam bilik mata depan. Luksasi Lensa Posterior Yaitu bila seluruh zonula zinn di sekitar ekuator putus akibat trauma sehingga lensa jatuh ke dalam badan kaca dan tenggelam di dataran bawah polus posterior fundus okuli.
9. Glaukoma Trauma dapat mengakibatkan kelainanjaringan dan susunan jaringan didalam mata yang dapat menganggu pengaliran aquous humor sehingga menimbulkan glaucoma sekunder. Jenis kelainan yang dapat menimbulkan glaucoma adalah kontusi sudu yang sebabkan oleh karena robekan trabekulum pada sudut kamera okuli anterior. 10. Ruptura sclera Ruptur sklera ditandai oleh adanya khemosis konjungtiva, hifema total, bilik depan yang dalam, tekanan bola mata yang sangat rendah, dan pergerakan bola mata terhambat terutama ke arah tempat ruptur. Ruptur sklera dapat terjadi karena trauma langsung mengenai sklera sampai perforasi, namun dapat pula terjadi pada trauma tak langsung. Perlu adanya tindakan operatif segera.
15
11. Ruptur retina Menyebabkan timbulnya ablasio retina sehingga menyebabkan kebutaan. Harus di lakukan operasi. Penderita ablatio retina akan mengeluh penglihatan nya kabur secara mendadak. Pada awalnya sebelum terjadi ablatio retina seseorang akan merasakan penglihatannya seperti ada kotoran, ada bintik bintik hitam atau bayang bayang hitam seperti garis garis
pada lapangan penglihatannya (floaters) dan
dapat juga disertai
adanya sensasi kilatan kilatan cahaya (fotopsi) selanjutnya secara cepat penglihatan seperti tertutup tirai dan bahkan gelap sama sekali.
VI. DIAGNOSIS
a. Anamnesis11 Pada saat anamnesis kasus trauma mata dinyatakan waktu kejadian, proses terjadi trauma dan benda akan yang mengenai mata tersebut. Bagaimana arah datangnya benda yang mengenai mata itu, apakah dari depan, samping atas, samping bawah, atau dari arah lain dan bagaimana kecepatannya waktu mengenai mata. Perlu ditanyakan pula berapa besar benda mengenai mata dan bahan tersebut, apakah terbuat dari kayu, besi atau bahan lainnya. Jika kejadian kurang dari satu jam maka perlu ditanyakan ketajaman intra okuler akibat pendarahan sekunder. Apakah trauma tersebut disertai dengan keluarnya darah, dan apakah sudah pernah mendapat pertolongan sebelumnya. Perlu juga ditanyakan riwayat kesehatan mata sebelum terjadi trauma, apabila terjadi pengurangan penglihatan ditanyakan apakah pengurangan penglihatan itu terjadi sebelum atau setelah kecelakaan tersebut, ambliopia, penyakit kornea atau glaukoma, riwayat pembekuan darah atau penggunaan antikoagulan sistemik seperti aspirin atau warfarin.
b. Pemeriksaan Oftalmologi11 Pemeriksaan oftalmologi harus dilakukan secara lengkap. Semua hal yang berhubungan dengan cedera bola mata disingkirkan. Dilakukan pemeriksaan hifema dan menilai perdarahan ulang. Bila ditemukan kasus hifema, sebaiknya
16
dilakukan pemeriksaan secara teliti keadaan mata luar. Hal ini penting karena mungkin saja pada riwayat trauma tumpul akan ditemukan kelainan berupa trauma tembus, seperti : ekimosis, laserasi kelopak mata, proptosis, enoftalmus, fraktur yang disertai gangguan pada gerakan mata. Kadang-kadang kita menemukan kelainan berupa defek epitel. Menentukan derajat keparahan hifema, antara lain : 1. Grade 1 : darah mengisi < 1/3 bilik depan mata. 2. Grade 2 : darah mengisi 1/3 – ½ bilik depan mata. 3. Grade 3 : darah mengisi ½ sampai akhir seluruh bilik depan mata. 4. Grade4 : bilik depan mata tampak bekuan darah yang berbentukblackball atau 8-ball hyphema. Saat melakukan pemeriksaan, hal terpenting adalah hati-hati dalam memeriksa kornea karena akan meningkatkan resiko bloodstaining pada lapisan endotel kornea. Keadaan iris dan lensa juga dicatat, kadang-kadang pada iris dapat terlihat iridodialisis atau robekan iris. Akibat trauma yang merupakan penyebab hifema ini mungkin lensa tidak berada di tempatnya lagi atau telah terjadi dislokasi lensa bahkan lukasi lensa. 9,10 Pada hifema sebaiknya dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata untuk mengtahui apakah sudah terjadi peningkatan tekanan bola mata. Pemeriksaan tonometri untuk mengetahui tekanan intraocular, juga perlu dilakukan meskipun tidak ditemukan hifema, karena pada trauma yang menyebabkan rupture bola mata dapat menyebabkan tekanan intraokular yang menurun.Penilaian fundus perlu dicoba tetapi biasanya sangat sulit sehingga perlu ditunggu sampai hifema hilang. Pemeriksaan funduskopi diperlukan untuk mengetahui akibat trauma pada segmen posterior bola mata. Kadang-kadang pemeriksaan ini tidak mungkin karena terdapat darah pada media penglihatan. Pada funduskopi kadang-kadang terlihat darah dalam badan kaca. Pemberian midriatika tidak dianjurkan kecuali bila untuk mencari benda asing pada polus posterior. 10,11
17
c. Pemeriksaan Penunjang 1.
Pemeriksaan slit lamp juga dapat dilakukan untuk melihat kedalam cedera di segmen anterior bola mata dan gonioskopi.
2. X-ray orbita. Foto polos orbita antero-posterior dan lateral sangat diperlukan
untuk
menentukan
lokasi
benda
asing
intraokuler
disebabkan sebagian besar benda yang menembus bola mata akan memberikan gambaran radiopak. 2 3.
Lokalisasi
ultrasonografi.
Penggunaan
ultrasonografi
merupakan
prosedur non-invasif yang mampu mendeteksi benda berdensitas radiopak dan non-radiopak. 1 4.
CT-Scan. CT-Scan potongan aksial dan koronal saat ini merupakan metode terbaik untuk mendeteksi benda asing intraokuler dengan menyediakan gambaran potong lintang yang lebih unggul dalam sensitivitas dan spesifisitas dibanding foto polos dan ultrasonografi. MRI tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan benda asing jenis metal, karena medan magnet yang diproduksi saat pemeriksaan dilakukan
dapat
menyebabkan
benda
asing
menjadi
berkecepatan tinggi dan menyebabkan kerusakan ocular.
VII.
proyektil
1,9
PENATALAKSANAAN
Keadaan trauma pada mata merupakan hal yang gawat darurat dan harus segera mendapat perawatan khusus karena dapat menimbulkan bahaya seperti: 10,11
Infeksi
Siderosis, kalkosis dan oftalmika simpatika Pada setiap tindakan bertujuan untuk :
Mempertahankan bola mata
Mempertahankan penglihatan Pada setiap keadaan, harus dilakukan usaha untuk mempertahankan bola
mata bila masih terdapat kemampuan melihat sinar atau ada proyeksi penglihatan. Bila terdapat benda asing maka sebaiknya dilakukakan usaha untuk mengeluarkan benda asing tersebut.
18
Pada trauma mata bergantung pada beratnya trauma ataupun jenis trauma itu sendiri. Namun demikian ada empat tujuan utama dalam mengatasi kasus trauma ocular adalah :10 1. Memperbaiki penglihatan. 2. Mencegah terjadinya infeksi. 3. Mempertahankan arsitektur mata. 4. Mencegah sekuele jangka panjang. Setiap pasien trauma mata seharusnya mendapatkan pengobatan antitetanus toksoid untuk mencegah terjadinya infeksi tetanus dikemudian hari terutama trauma yang menyebabkan luka penetrasi. Apabila jelas tampak rupture bola mata, maka manipulasi lebih lanjut harus dihindari sampai pasien mendapat anastesi umum. Sebelum pembedahan jangan diberi obat siklopegik ataupun antibiotic topical karena kemungkinan toksisitas pada jaringan intraokular yang terpajan. Berikan antibiotik sistemik spectrum luas dan upayakan memakai pelindung mata.10 Untuk kasus adanya benda asing mata dapat ditutup untuk menghindari gesekan dengan kelopak mata. Benda asing yang telah diidentifikasi dan diketahui lokasinya harus dikeluarkan. Antibiotik sistemik dan topical dapat diberikan sebelum dilakukan tindakan operasi. Untuk mengeluarkan benda asing terlebih dahulu diberikan anestesi topical kemudian dikeluarkan dengan menggunakan jarum yang berbentuk kait dibawah penyinaran slit lamp. Penggunaan aplikator dengan ujung ditutupi kapas sedapat mungkin dihindari, karena dapat merusak epitel dalam area yang cukup luas, dan bahkan sering benda asingnya belum dikeluarkan.9 Pada dasarnya pengobatan hifema ditujukan untuk :
Menghentikan perdarahan atau mencegah perdarahan ulang
Mengeluarkan darah dari BMD
Mengendalikan tekanan bola mata
Mencegah terjadinya imbibisi kornea
Mengobati uveitis bila terjadi kibat hifema
Menemukan sedini mungkin penyulit yang mungkin terjadi
19
Penanganan pada pasien hifema diantaranya : 1) Terapi Farmakologi Pemberian analgesik berguna untuk mengurangi nyeri pada pasien dengan hifema. Beberapa obat topikal direkomendasikan pada pasien dengan hifema traumatik seperti cycloplegics untuk traumatik iridocyclitis dan miotik untuk meningkatkan area permukaan
dari iris untuk meningkatkan penyerapan
hifema. 2) Pembedahan Intervensi pembedahan di indikasikan berdasarkan indikasi berikut: a) Empat hari setelah terjadinya hifema total b) Tampak mikroskopik korneal blood staining c) Hifema total dengan tekanan intraokuler 50 mm Hg Beberapa teknik operasi seperti evakuasi hifema dengan closed vitrektomy instrumentation, parasintesis, irigasi dan aspirasi dengan insisi kecil dan irigasi bekuan dengan trabekulektomy di rekomendasikan. Jika dalam kurun waktu 1 minggu darah tidak terabsorbsi maka parasintesi dilakukan agar drain dari darah dapat dilakukan. 14
VIII. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin juga bisa terjadi setelah trauma okuli non perforans: 7 1. Infeksi : endoftalmitis, panoftalmitis Endoftalmitis jarang terjadi, namun dapat merusak sebagai akibat dari trauma okuli perforasi dan dapat terjadi dalam beberapa jam hingga dalam beberapa minggu tergantung pada jenis mikroorganisme yang terlibat. Endoftalmitis dapat berlanjut menjadi panoftalmitis. Pemberian antibiotik dan menjaga kesterilan alat dianjurkan untuk mencegah infeksi.
2. Katarak traumatik Katarak akibat cedera pada mata dapat akibat trauma perforasi ataupun tumpul terlihat sesudah beberapa hari ataupun tahun.Pada trauma tumpul akan terlihat katarak subkapsular anterior ataupun posterior. Konstusio lensa
20
menimbulkan katarak seperti bintang,dapat pula dalam bentuk katarak tercetak (imprinting) yang disebut cincin Vossius. Trauma tembus akan menimbulkan katarak yang lebih cepat, perforasi kecil akan menutup dengan cepat akibat proliferasi epitel sehingga bentuk kekeruhan terbatas kecil. Trauma tembus besar pada lensa akan mengakibatkan terbentuknya katarak dengan cepat disertai dengan terdapatnya masa lensa di dalam bilik mata depan.Pada keadaan ini akan terlihat secara histopatologik masa lensa yang akan bercampur makrofag dengan cepatnya, yang dapat memberikan bentuk endoftalmitis fakoanafilaktik. Lensa dengan kapsul anterior saja yang pecah akan menjerat korteks lensa sehingga akan mengakibatkan apa yang disebut sebagai cincin Soemering atau bila epitel lensa berproliferasi aktif akan terlihat mutiara
Elsching.Pengobatan
katarak
traumatik
tergantung
pada
saat
terjadinya.Bila terjadi pada anak sebaiknya dipertimbangkan akan kemungkinan terjadinya ambliopia. Untuk mencegah ambliopia pada anak dapat dipasang lensa intra okular primer atau sekunder. Pada katarak trauma apabila tidak terdapat penyulit maka dapat ditunggu sampai mata menjadi tenang. Bila terjadi penyulit seperti glaukoma, uveitis dan lain sebagainya maka segera dilakukan ekstraksi lensa. Penyulit uveitis dan glaukoma sering dijumpai pada orang usia tua. Pada beberapa pasien dapat terbentuk cincin Soemmering pada pupil sehingga dapat mengurangi tajam penglihatan. Keadaan ini dapat disertai perdarahan, ablasi retina, uveitis atau salah letak lensa.
3. Simpatik oftalmia1,7 Merupakan suatu kondisi pada mata yang jarang terjadi, dimana pada mata yang semula sehat ( sympathetic eye), terjadi suatu peradangan pada jaringan uvea setelah cedera penetrasi pada salah satu mata (exciting eye ) oleh karena trauma atau pembedahan.
Gejala-gejala dari peradangan pada mata yang tidak
mengalami trauma akan terlihat biasanya dalam waktu 2 minggu setelah cedera, tetapi dapat juga berkembang dari hari sampai beberapa tahun kemudian. Peradangan pada mata muncul dalam bentuk panuveitis granulomatosa yang
21
bilateral. Biasanya exciting eye ini tidak pernah sembuh total dan tetap meradang pasca trauma, baik trauma tembus akibat kecelakaan ataupun trauma karena pembedahan mata. Peradangan yang berlanjut pada exciting eye tampak berkurang dengan penggunaan steroid tetapi pada prinsipnya proses peradangan jaringan uvea masih tetap jalan terus. Tanda awal dari mata yang bersimpati adalah hilangnya daya akomodasi serta terdapatnya sel radang di belakang lensa. Gejala ini akan diikuti oleh iridosiklitis subakut, serbukan sel radang dalam vitreous dan eskudat putih kekuningan pada jaringan di bawah retina.
Adapun komplikasi dari hifema traumatik yaitu 1) Peningkatan Tekanan Intraokular Pada keadaan akut peningkatan tekanan intraokuler dapat terjadi di akibatkan oleh bekuan dan menyebabkan oklusi dari trabekular meshwork. 2) Kornea Bloodstaining Insidensi
dari
hifema
traumatik
yang
berhubungan
dengan
kornea
bloodstaining mencapai 2-11%. Kornea bloodstaining biasanya terjadi dari hifema dan peningkatan tekanan intraokuler, dan juga karena hifema yang banyak, rebleeding, durasi bekuan yang lama dan disfungsi dari sel endotel kornea. Kornea akan berwarna merah kecoklatan atau hijau kekuningan dan kornea akan jernih kembali dengan sangat lambat dari perifer ke sentral dan proses keseluruhannya akan memakan waktu lebih dari 2 tahun. Kornea bloodstaining
dapat
menyebabkan
penurunan
visus
setelah
hifema
teresolusidan dapat menyebabkan amblyopia pada anak. Read dan Goldberg mengatakan korneal bloodstaining sering terjadi pada pasien dengan total hifema dan peningkatan tekanan intraokuler>25 mm Hg dan durasi selama >6 hari. Tanda awal dari korneal bloodstaining adalah kornea berwarna kuning jerami pada lapisan stroma dalam.14
22
Gambar 9. Korneal Bloodstaining
IX. PROGNOSIS
Mata sembuh dengan baik setelah luka minor dan jarang terjadi sekuele jangka panjang karena munculnya sindrom erosi berulang. Namun trauma tembus mata sering kali dikaitkan dengan kerusakan penglihatan berat dan mungkin membutuhkan pembedahan. Retensi jangka panjang dari benda asing berupa besi dapat merusak fungsi retina dengan menghasilkan radikal bebas. Serupa dengan itu, trauma kimia pada mata dapat menyebabkan gangguan penglihatan berat jangka panjang dan rasa tidak enak pada mata. Trauma tumpul dapat mengakibatkan kehilangan penglihatan yang tidak dapat diterapi jika terjadi lubang retina pada fovea. Penglihatan juga terganggu jika koroid pada macula rusak. Dalam jangka panjang dapat timbul glaucoma sekunder pada mata beberapa tahun setelah cedera awal jika jalinan trabekula mengalami kerusakan. Trauma orbita juga dapat menyebabkan masalah kosmetik dan okulomotor. 12 Prognosis hifema tergantung pada jumah daraj didalam bilik mata depan. Bila darah sedikit didalam bilik mata depan, maka darah ini akan hilan g dan jernih dengan sempurna. Sedang bila darah lebih dari setengah tingginya bilik mata dean, maka prognosis buruk yang akan disertai dengan beberapa penyult.
23
