BAB 1 PENDAHULUAN Trauma mata merupakan kasus kegawatdaruratan mata. Perlukaan yang ditimbulkan dapat 1
ringan sampai berat bahkan sampai kebutaan atau kehilangan mata. Trauma bahan kimia dapat terjadi pada kecelakaan yang
terjadi di laboratorium, industri,
pekerjaan yang memakai bahan kimia, pertanian dan perang yang menggunakan mengg unakan bahan kimia di abad modern. Trauma kimia sangat mengkhawatirkan karena berkemampuan untuk menyerang 2
berbagai macam struktur ocular dan berpotensi menyebabkan kebutaan.
Keparahan luka yang timbul tergantung dari zat penyebabnya, berapa lama zat tersebut berkontak dengan mata dan bagaimana penanganannya. penanganann ya. Kerusakan biasa terjadi terbatas pada segmen depan mata termasuk konjungtiva, kornea dan kadang mengenai struktur internal seperti 3
lensa.
1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Trauma kimia pada mata merupakan salah satu keadaan kegawat daruratan oftalmologi karena dapat menyebabkan cedera pada mata, baik ringan, berat bahkan sampai kehilangan pengelihatan. Trauma kimia pada mata merupakan trauma yang mengenai bola mata akibat terpapar bahan kimia baik yang bersifat asam ataupun basa yang dapat d apat 1
merusak struktur bola mata tersebut.
Trauma kimia diakibatkan oleh zat asam dengan pH < 7 ataupun zat basa pH >7 yang dapat menyebabkan kerusakan struktur bola mata. Tingkat keparahan trauma ditentukan dengan jenis, volume, konsentrasi, durasi pajanan dan derajat penetrasi dari zat kimia tersebut. Mekanisme cedera antara asam dan basa sedikit berbeda. Trauma bahan kimia dapat terjadi pada laboratorium, industry, pekerjaan yang memakai bahan kimia, pekerjaan pertanian dan peperangan yang menggunakan men ggunakan bahan kimia serta paparan bahan kimia dari alat alat rumah tangga. Setiap trauma kimia pada mata memerlukan tindakan segera. Irigasi daerah yang terkena trauma kimia merupakan tindakan yang harus segera 2
dilaksanakan.
Epidemiologi
Berdasarkan data CDC tahun 2000 sekitar 1 juta orang di Amerika Serikat mengalami gangguan pengelihatan akibat trauma. 75% dari kelompok tersebut buta pada satu mata, dan sekitar 50.000 menderita cedera serius yang mengancam pengelihatan setiap tahunnya. Setiap hari lebih dari 2000 pekerja di Amerika Serikat menerima pengobatan medis akibat trauma mata pada saat bekerja. Lebih dari 800.000 kasus trauma mata yang 4,5
berhubungan dengan pekerjaan terjadi setiap tahunnya.
Dibandingkan dengan wanita, laki-laki memiliki rasio terkena trauma mata 4 kali lebih besar. Dari data WHO tahun 1998 trauma okular akibat berakibat kebutaan unilateral sebanyak 19juta orang, 2,3juta mengalami penurunan visus bilateral dan 1,6juta
2
mengalami kebutaan bilateral akibat cedera mata. Sebagian besar (84%) merupaka trauma kimia. Rasio frekuensi bervariasi trauma asam : basa antara 1:1 sampai 1:4. Secara internasional 80% dari trauma kimiawi dikarenaka oleh pajanan karena pekerjaan. Menrut United States Eye Injury Registry frekuensi di Amerika Serikat mencapai 16 % dan meningkat di lokasi kerja dibandingkan dengan di rumah. Lebih banyak pada laki4
laki (93%) dengan umur rata rata 31 tahun.
Etiologi
Substansi kimia yang biasa menyebabkan trauma pada mata biasa digolongkan dalam 2 6
kelompok : 1. Alkali / basa Bahan alkali yang biasa menyebabkan trauma kimia adalah: a. Amonia (NH3), zat ini biasa ditemukan pada bahan pembersih rumah tangga, zat pendingin dan pupuk. b. NaOH, sering ditemukan pada pembersih pipa. c. Potassium Hydroxide (KOH), seperti caustic potash. d. Magnesium Hydroxide (Mg(OH)2) seperti pada kembang api. e. Lime (Ca(OH)2), seperti pada perekat, mortar, semen dan kap ur. 2. Acid/asam Bahan asam yang menyebabkan trauma adalah : a. Sulfuric acid (H2SO4) pada aki mobil dan bahan pembersih industry. b. Sulfurous acid (H2SO3) pada pengawet sayur dan buah. c. Hydrofluoric acid (HF) efek sama dengan trauma basa, ditemukan pada pembersih karat, pengkilat aluminuium dan penggosok kaca. d. Acetic acid (CH3COOH) pada cuka. e. Hydrochloric acid (HCl) 31-38% zat pembersih.
Patofisiologi 7
Tingkat keparahan pada trauma kimia mata tergantung pada : 1. pH, volume dan konsentrasi larutan. 3
2. lama kontak dan luas permukaan yang terkena. 3. kemampuan memasuki jaringan mata. 4. Derajat perlukaam stem cell limbus.
Berdasarkan jenis zat penyebab trauma, patofisiologi trauma kimia dapat dijelaskan sebagai berikut 1. Trauma Asam Asam dipisahkan dalam dua mekanisme yaitu ion hydrogen dan anion dalam kornea. Molekul hydrogen merusak permukaan okular dengan mengubah pH, sementara anion merusak dengan cara denaturasi protein, presipitasi dan koagulasi. Koagulasi protein umumnya mencegah penetrasi yang lebih lanjut dari zat asam dan menyebabkan tampilan ground glass dari stroma corneal yang mengikuti trauma akibat asam. Sehingga trauma pada mata yang disebabkan oleh zat kimia asam cenderung lebih ringan daripada trauma yang diakibatkan oleh zat 1
kimia basa.
Asam hidroflorida adalah salah satu pengecualian. Asam lemah ini secara cepat melewati membrane sel, seperti alkali. Ion fluoride dilepaskan kedalam sel dan memungkinkan menghambat enzim glikolitik dan bergabung dengan kalsium dan magnesium membentuk insoluble complexes. Nyeri local yang ekstrim bias terjadi sebagai hasil dari immobilisasi ion kalsium yang berujung pada stimulasi saraf dengan pemindahan ion potassium. Fluorinosis akut bisa terjadi ketika ion fluoride memasuki system sirkulasi dan memberikan gambaran gejala
pada
1
jantung, pernafasan, GI track dan neurologic.
Bahan kimia asam yang mengenai jaringan akan mengadakan denaturasi dan presipitasi dengan jaringan protein di sektiranya, karena adanya daya buffer dar jaringan terhadap bahan asam serta adanya presipitasi protein maka kerusakannya cenderung terlokalisir. Bahan asam yang mengenai kornea jugan mengadakan presipitasi sehingga terjadi koagulasi, kadang – kadang seluruh epitel kornea terlepas. Bahan asam tidak menyebabkan hilangnya bahan proteoglikan di kornea. 7
Bila trauma diakibatkan asam keras maka reaksinya mirip degan trauma basa. 4
Bila bahan asam mengenai mata maka akan segera terjadi koagulasi protein epitel kornea yang mengakibatan kekeruhan pada kornea, sehingga bila konsentrasi tidak tinggi maka tidak akan bersifat destruktif sepert trauma alkali. Biasanya kerusakan hanya pada bagian superficial saja. Koagulasi protein ini terbatas pada daerah kontak bahan asam dengan jaringan. Koagulasi protein ini dapat mengenai 7
jaringan lebih dalam.
Gambar 1. Trauma pada mata akibat bahan kimia asam
2. Trauma Basa Trauma basa biasanya lebih berat daripada trauma asam, karena bahan – bahan basa memiiki dua sifat yaitu hidrofilik dan lipofilik dimana dapat terjadi secara cepat untuk penetrasi sel membrane dan masuk ke bilik mata depan, bahkan sampai ke retina. Trauma basa akan memberikan iritasi ringan pada mata apabila dilihat dari luar. Namun, apabila dilihat pada bagian dalam mata, trauma basa ini mengakibatkan suatu kegawatdaruratan. Basa akan menembus kornea, kamera okuli anterior sampai retina dengan cepat, sehingga berakhir dengan kebutaan. Pada trauma basa akan terjadi penghancuran jaringan kolagen kornea. Bahan kimia basa bersifat koagulasi sel dan terjadi proses safonifikasi disertai dengan 1
dehidrasi.
Bahan alkali atau basa akan mengakibatkan pecah atau rusaknya sel jaringan. Pada pH yang tinggi alkali akan mengakibatkan safonifikasi disertai disosiasi asam lemak membrane sel. Akibat safonifikasi membrane sel akan mempermudah penetrasi lebih lanjut zat alkali. Mukopolisakarida jaringan oleh basa akan
5
menghilang dan terjadi penggumpalan sel kornea atau keratosis. Serat kolagen kornea akan bengkak dan stroma kornea akan mati. Akibat edema kornea akan terdapat serbukan sel polimorfonuklear ke dalam stroma kornea. Serukan sel ini cenderung
disetai
dengan
pembentukan
pembuluh
darah
baru
atau
neovaskularisasi. Akibat membrane sel basal epitel kornea rusak akan memudahkan epitel diatasnya lepas. Sel epitel yang baru terbentuk akan berhubungan
dengan
stroma dibawahnya
melalui plasminogen activator.
Bersamaan dengan dilepaskan plasminogen activator, dilepas juga kolagenase yang akan merusak kornea. Akibatnya akan terjadi gangguan penyembuhan epitel yang berkelanjutan dengan ulkus kornea dan dapat terjadi perforasi kornea. Kolagenase ini mulai dibentuk 9 jam sesudah trauma dan puncaknya terdapat pada hari ke 12 – 21. Biasanya ulkus pada kornea mulai terbentuk 2 minggu setelah trauma kimia. Pembentukan ulkus berhenti hanya bila terjadi epitelisasi lengkap atau vaskularisasi telah menutup dataran depan kornea. Bila alkali sudah masuk ke dalam bilik mata depan maka akan terjadi gangguan fungi badan siliar. Cairan mata susunannya akan berubah, yaitu terdapat kadar glukosa dan askorbat yang berkurang. Kedua unsure ini memegang peranan penting ke dalam 1
pembentukan jaringan kornea.
Gambar 2. Trauma pada mata akibat bahan kimia basa
Gambar 3. Gambaran “cooked fish eye” akibat trauma bahan kimia basa 6
Diagnosis
Diagnosis pada trauma mata dapat ditegakkan melalui gejala klinis, anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Namun hal ini bukanlah hal yang mutlak dilakukan karena trauma kimia pada
mata merupakan kasus gawat darurat sehingga
hanya diperlukan anamnesa singkat
Gejala klinis 3
Tanda dan gejala awal dari trauma kimia mata dapat berupa : 1. Nyeri 2. Mata merah 3. Tanda – tanda iritasi 4. Keluarnya air mata yang berlebihan 5. Ketidakmampuan mempertahankan membuka kelopak mata 6. Merasa ada sesuatu pada mata 7. Pembengkakan kelopak mata 8. Penglihatan kabur
Anamnesis Umumnya, pasien datang dengan keluhan ada cairan atau gas yang mengenai 6
mata, pada anamnesa perlu diketahui : a. Kapan terjadi kecelakaan dan lamanya zat kimia penyebab berkontak dengan mata. b. Jenis zat kimia penyebab, nama dagang dan tipe produknya c. Tindakan awal membersihkan mata dengan apa dibersikan d. Apa yang sedang dilakukan saat kejadian e. Penggunaan alat pelindung diri seperti googles
7
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang teliti dan lengkap harus ditunda sampai mata yang terkena bahan kimia di irigasi dan pH nya kembali netral. Setelah mata di irigasi dilakukan pemeriksaan mata yang teliti, yang di titikberatkan pada kejernihan dan keutuhan kornea, derajat iskemik limbus dan tekanan intra okular. Supaya pasien lebih nyaman dan kooperatif waktu pemeriksaan dapat diberikan anestesi topical 9
terlebih dahulu . Hasil pemeriksaan fisik yang sering muncul adalah : a) Defek epitel kornea Kerusakan epitel kornea dapat bervariasi mulai keratitis epitel punctata yang ringan sampai defek kornea yang menyeluruh. Apabila dicurigai ada defek epitel namun tidak ditemukan pada pemeriksaan awal, mata tersebut harus di periksa ulang setelah beberapa menit. b) Stroma yang kabur Kekaburan stroma bervariasi, mulai dari ringan sampai opasifikasi menyeluruh sehingga tidak bisa melihat kamera okuli anterior (KOA) c) Perforasi kornea Perforasi kornea lebih sering dijumpai beberapa hari sampai minggu setelah trauma kimia yang berat d) Reaksi inflamasi KOA Tampak gambaran flare dan sel di KOA. Reaksi inflamasi KOA lebih sering terjadi pada trauma alkali / basa e) Peningkatan TIO Terjadi peningkatan TIO tergantung kepada tingkat inflamasi pada segmen anterior dan deformitas jaringan kolagen kornea. Kedua hal tersebut menyebabkan penurunan outflow uveoscleral dan peningkatan TIO. f) Kerusakan kelopak mata Jika kerusakan kelopak mata menyebabkan mata tidak bisa ditutup maka akan mudah iritasi g) Inflamasi konjungtiva Dapat terjadi hiperemi konjungtiva 8
h) Penurunan ketajaman penglihatan Terjadi karena defek epitel atau kekeruhan kornea, meningkatnya lakrimasi atau ketidaknyamanan pasien
Gambar 4 Trauma kimia karena jeruk lemon. Vaskularisasi kornea terlihat jelas, dan mata menjadi kering akibat kehilangan sebagian besar sel goblet.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dalam kasus trauma kimia adalah pemeriksaan pH bola mata secara berkala dengan kertas lakmus. Irigasi pada mata harus dilakukan sampai tercapai pH normal. Pemeriksaan dengan menggunakan flouresein juga 8
dapat dilakukan untuk mengetahui kerusakan epitel kornea.
Diagnosis Banding
Beberapa penyakit yang menjadi diagnosis banding trauma kimia pada mata, terutama yang disebabkan oleh basa atau alkali antara lain konjungtivitis, keratokonjungtivitis, 1
ulkus kornea dan lain lain.
9
Klasifikasi 6
Ada berbagai klasifikasi yang biasa digunakan unt uk menilai gejala klinis dan prognosis : 1) Klasifikasi Hughes a) Ringan : Erosi epitel kornea, kornea sedikit kabur, tidak ada nekrosis iskemik konjungtiva atau sclera b) Sedang : Opasitas kornea mengaburkan detail iris, nekrosis iskemik yang minimal di konjungtiva dan sclera c) Berat : Garis pupil kabur, iskemik nekrosis konungtiva atau sclera yang signifikan 2) Klasifikasi Thoft a) Grade 1 : Kerusakan epitel kornea, tidak ada iskemik b) Grade 2 : Kornea kabur, tapi iris masih bisa terliat, iskemik kecil dari 1/3 limbus. c) Grade 3 : epitel kornea hilang total, stroma kabur sehingga iris juga terlihat kabur, iskemik sepertiga sampai setengah limbus d) Grade 4 : Kornea opak, iskemik lebih dari setengah limbus
Gambar 5 Klasifikasi Trauma Kimia, (a) derajat 1, (b) derajat 2, (c) derajat 3, (d) derajat 4
10
Penatalaksanaan 1
Tergantung pada 4 fase traumanya yaitu: 1. Fase Kejadian
Tujuan tindakan pada fase ini adalah untuk menghilangkan materi penyebab sebersih mungkin. Tindakan ini merupakan tindakan yang utama dan harus dilakukan sesegera mungkin, sebaiknya pasien langsung mencuci matanya sesaat setelah kejadian Tindakan yang dilakukan adalah irigasi bahan kimia meliputi pembiasan yang dilakukan segera dengan anestesi topical terlebih dahulu. Pembilasan dilakukan dengan larutan steril sampai pH air mata kembali normal. Jika ada benda asing dan jaringan bola mata yang nekrosis harus dibuang. Bila diduga telah terjadi penetrasi bahan kimia kedalam bilik mata depan maka dilakukan irigasi bilik mata depan dengan menggunakan larutan RL
Teknik irigasi 1) Jelaskan kepada pasien apa yang akan dilakukan 2) Gunakan anestesi local jika diperlukan 3) Buka kelopak mata secara hati hati dengan penekanan di tulang, bukan di bola mata 4) Bilas kornea dan forniks secara lembut menggunaan larutan steril 30 cm di atas mata 5) Bersihkan semua partikel dengan menggunakan kapas aplikator atau dengan forceps 6) Lakukan pembilasan konjungtiva palpebral dengan mengeversi kelopak mata
11
Gambar6 Pembilasan pada mata setelah mengalami trauma kimia
2. Fase akut (sampai hari ke 7) Tujuan tindakan pada fase ini adalah mencegah terjadinya penyulit dengan prinsip sebagai berikut : a. Mempercepat proses reepitelisasi kornea Untuk perbaikan kolagen bisa digunakan asam askorbat. Disamping itu juga diperlukan pemberian air mata buatan untuk mengatasi pengurangan sekresi air mata kaena hal ini juga berpengaruh pada epitelisasi b. Mengontrol tingkat peradangan 1) Mencegah infiltrasi sel sel radang 2) Mencegah pembentukan enzim kolagenase Mediator inflamasi dapat menyebabkan nekrosis jaringan dan dapat menghambat reepitelisasi sehingga perlu diberikan topical steroid. Tapi pemberian kortikosteroid ini baru diberikan pada fase pemulihan dini. c. Mencegah infeksi sekunder Antibiotic profilaks topical sebaiknya diberikan pada fase awal d. Mencegah peningkatan TIO e. Suplemen / antioksidan f.
Tindakan pembedahan 12
3. Fase pemulihan dini (hari ke 7 – 21) Tujuan tindakan di fase ini adalah membatasi penyulit lanjut setelah fase akut. Yang menjadi masalah adalah: a. Hambatan reepitelisasi kornea b. Gangguan fungsi kelopak mata c. Hilangnya sel goblet d. Ulserasi stroma yang dapat menjadi perforasi kornea 4. Fase pemulihan akhir (setelah hari ke 21) Tujuan pada fase ini adalah rehabilitasi fungsi pengelihatan dengan prinsip a. Optimalisasi fungsi jaringan mata (kornea, lensa dan seterusnya) untuk penglihatan b. Pembedahan Jika sampai fase pemulihan akhir reepitelisasi tidak juga sukses, maka sangat penting dilakukan operasi
Kompikasi
Komplikasi dari trauma mata juga tergantung pada berat ringannya trauma, dan jenis 1,2,3,4,6
trauma yang terjadi. Komplikasi yang bisa terjadi antara lain: 1. Jaringan parut pada kornea 2. Ulkus kornea 3. Jaringan parut pada konjungtiva 4. Dry eyes 5. Simbleferon 6. Sikatrik yang menyebabkan enteropion / ekstropion 7. Trikiasis 8. Stenosis / okuli punctum 9. Katarak 10. Glaucoma
13
Prognosis
Prognosis trauma kimia tergantung pada keparahan bagian yang terkena khususnya terkait defek epitel kornea dan derajat iskemik limbus. Kebanyakan kasus bisa sembuh sempurna meskipun ada juga yang disertai komplikasi seperti glaucoma, kerusakan 4
kornea, dry eyes syndrome dan beberapa kasus menimbulkan kebutaan.
Berdasarkan klasifikasi Hughes dan Thoft yang telah diuraikan pada gejala klinis maka prognosisnya adalah sebagai berikut. 1. Hughes a. Derajat ringan : Prognosis baik b. Derajat sedang : Prognosis sedang c. Derajat berat : Prognosis buruk 2. Thoft a. Grade 1 dan 2 : prognosis baik b. Grade 3
: prognosis sedang
c. Grade 4
: prognosis buruk
14
BAB 3 KESIMPULAN Trauma kimia pada mata dapat berasal ari bahan yang bersifat asam dengan pH < 7 dan bahan yang bersifat basa dengan pH > 7. Trauma basa biasanya memberikan dampak yang lebih berat daripada trauma asam, karena bahan-bahan basa memiliki dampak yang lebih berat daripada trauma asam, karena bahan – bahan basa memiliki dua sifat yaitu hidrofilik dan lipofilik dimana dapat masuk secara cepat untuk penetrasi sel membrane dan masuk ke sudut mata depan, bahkan sampai retina. Sementara trauma asam akan menimblkan koagulasi protein permukaan, dimana merupakan suatu barier pelindung sehingga zat asam tidak penetrasi lebih dalam lagi. Penatalaksanaan yang terpenting pada trauma kimia adalah irigasi mata dengan segera sampai ph mata kembali normal dan diikuti dengan pemberian obat terutama antibiotic, multivitamin, antiglaukoma dll. Selain itu dilakukan juga upaya promotif dan preventif kepada pasien. Menurut data statistic 90 % kasus trauma dapat dicegah apabila dalam menjalankan suatu pekerjaan menggunakan perlindungan yang tepat.
15
BAB 4 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn .U
Umur
: 56 Tahun
Jenis Kelamin
: Pria
Suku/Bangsa
: Jawa / Indonesia
Pekerjaan
: PNS
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Status
: Menikah
Alamat
: Sidoarjo
Tanggal Pemeriksaan
: 27 Mei 2013
ANAMNESA
Keluhan utama : terasa ngeres
16
Riwayat Penyakit Sekarang :
Mata kiri px terkena getah pohon 1hari sebelum datang ke poli mata RSUD Sidoarjo. Mata terasa ngeres, berair, merah dan kabur. Saat kejadian langsung dibawa ke UGD RSUD Sidoarjo dan diberikan tetes mata dan antibiotik Riwayat Penyakit Dahulu
:
Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : cukup
Kesadaran
: compos mentis
Gizi
: cukup
Tekanan Darah : 120 / 80 mmH
2. Status Lokalis OD
OS
5/5
5/20
Refraksi
-
-
Palpebra
Edema (-)
Edema (-)
Superior et inferior
Echimosis (-)
Echimosis (-)
Konjunctiva Tarsus
Hiperemia (-)
Hiperemia (+)
Hipertrofi Papilaris
Hipertrofi Papilaris dan
Visus
Superior et inferior
17
dan folikel (-)
folikel (-)
Edema (-)
Edema (-)
Sekret (-)
Sekret (-)
CVI (-)
CVI (+)
PCVI (-)
PCVI (+)
Pterigium (-)
Pterigium (-)
Pingukula (-)
Pingukula (-)
Sklera
Hiperemia (-)
Hiperemia (+)
Kornea
Keruh (-)
Keruh (-)
Infiltrat (-)
Infiltrat (-)
Ulkus (-)
Ulkus (+)
KP (-)
KP (-)
Flare (-)
Flare (-)
Hipopion (-)
Hipopion (-)
Hifema(-)
Hifema(-)
Edema (-)
Edema (-)
Refleks pupil (+)
Refleks pupil (+)
Sinekia Posterior (-)
Sinekia Posterior (-)
Katarak (-)
Katarak (-)
5/5,5(17,3mmhg)
5/5,5(17,3mmhg)
Konjungctiva Bulbi
Camera Oculi Anterior
Iris
Lensa TIO
18
Fr
+
(+)
Flouresen
(-)
(+)
RESUME
Penderita Pria (56 tahun) datang dengan keluhan Mata ngeres akibat terkena getah pohon px juga mengeluh, merasa nyeri pada mata kiri, berair, merah dan kabur,saat kejadian langsung dibawa ke UGD RSUD Sidoarjo dan diberikan obat minum dan tetes mata saja. Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Visus dengan 5/20 pada mata kiri
Reflek pupil (+) pada mata kiri
oedem palpebra (-) pada mata kiri
cvi dan pcvi (+) pada mata kiri
Fundus reflek (+) pada mata kiri 19
flouresen(+)pada mata kiri
TIO 5/5,5 pada mata kiri
DIAGNOSA
OS post trauma kimia asam OS erosi kornea
Pengobatan
Irigasi
Polygran eo 3 dd OS
Lyteers ed 6 dd gtt I OS
Bebat tekan OS
Rencana Monitoring
Visus
TIO
Komplikasi trauma kimia
Pengertian trauma kimia
Penanganan pada trauma kimia
Komplikasi yang bisa terjadi pada trauma kimia
KIE
PROGNOSA
Dubia at malam
20
DAFTAR PUSTAKA 1. Randleman
JB.2006.
Chemical
department
of
ophtalology.
diakses
dari
http://www.emedicine.com 2. Ilyas S. 2002 . Ilmu penyakit mata edisi ketiga.Jakarta : FK UI 3. Randleman
JB
.
Chemical
eye
burns
overview.
Diakses
dari
http://www.emedicinehealth.com/chemical_eye_burns_article-em.html 4. Vaughan DG. 2000. Oftalmology umum. Jakarta: Widya medika 5. Center of Disease contol and prevention. Work related eye injuries. Diakses dari http://www.cdc.gov/feature/dsworksplaceeye/ 6. C Kenneth. 2002. Emergency ophthalmology. Rapid treatment guide. Boston : medical published division 7. Harvard
health
publication
chemical
injury
to
the
eye.
Diakses
dari
http://www.mylifetime.com/lifestyle/health/health-a-z/chemical-inury-eye 8. Eye
teacher
of
American
foundation.
Eye
trauma.
Diakses
dari
http://www.ophthobook.com 9. Chemical
burns.
Handbook
of
ocular
disease
http://www.revoptom.com/handbook/sect3h.html
21
management.
Diakses
dari
