REFERAT Patofisiologi Asites pada Sirosis Hepatis
Pembimbing : Dr. Arif Lianto Lie, Sp.PD
Disusun Oleh : Desrainy Inhardini Gunadiputri 11-2013-136
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Daftar Isi
Daftar Isi ..................................................................................................................... 1
Pendahuluan ............................................................................................................... 2 Isi Definisi .................................................................................................................... 4 Patofisiologi ............................................................................................................. 5 Manifestasi Klinis .................................................................................................. 14 Diagnosis ............................................................................................................... 14 Penatalaksanaan ..................................................................................................... 16 Prognosis ............................................................................................................... 19 Kesimpulan ............................................................................................................... 20 Daftar Pustaka .......................................................................................................... 21 BAB I PENDAHULUAN
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoselular. Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular, dan regenerasi nodularis parenkim hati. Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai gejalagejala dan tanda klinis yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati. Sebagian besar jenis sirosis dapat diklasifikasikan secara etiologis dan morfologis menjadi alkoholik, kriptogenik dan post hepatitis (pasca nekrosis), biliaris, kardiak,
1
dan metabolik, keturunan, dan terkait obat. Di negara barat yang tersering akibat alkoholik sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B maupun C. Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan penyakit lain. Gejala awal sirosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada lakilaki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas. Bila sudah lanjut (sirosis dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam tak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah dan/atau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma.1 Asites terjadi pada 50% pasien dalam waktu 10 tahun dari diagnosis sirosis kompensata. Ini merupakan indikator prognosis yang buruk, dengan 50% 2 tahun kelangsungan hidup, memburuk secara signifikan hingga 20% menjadi 50% pada 1 tahun ketika asites menjadi refrakter terhadap terapi medis. Asites juga merupakan predisposisi terjadinya komplikasi yang mengancam jiwa seperti peritonitis bakteri spontan dan sindrom hepatorenal, dan karena itu merupakan indikasi utama untuk transplantasi hati.2 Sebagian besar (75%) dari pasien yang hadir dengan asites yang mendasarinya adalah sirosis, dengan sisanya karena keganasan (10%), gagal jantung (3%), TBC (2%), pankreatitis (1%), dan penyebab langka lainnya. Di UK kematian karena sirosis telah meningkat dari 6 per 100.000 penduduk di 1993 menjadi 12,7 per 100.000 penduduk di tahun 2000. Sekitar 4% dari populasi memiliki fungsi hati yang abnormal atau penyakit hati, dan sekitar 10-20% dari mereka dengan salah satu dari tiga penyakit hati kronis yang paling umum (perlemakan hati non-alkoholik, penyakit hati alkoholik, dan hepatitis C kronis).3 Manajemen yang efektif dari asites memerlukan pemahaman menyeluruh tentang patofisiologi pembentukan asites dan alasan untuk berbagai modalitas pengobatan.2
2
BAB II PEMBAHASAN
Definisi Asites adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritoneum. Asites dapat disebabkan oleh banyak penyakit.4,5,6 Istilah "asites" berasal dari istilah Yunani "Askos" yang berarti kantung. Asites merupakan manifestasi yang sangat umum dari sirosis dekompensata.7 Pada dasarnya penimbunan cairan di rongga peritoneum dapat terjadi melalui 2 mekaisme dasar yaitu transudasi dan eksudasi:6
Asites eksudatif memiliki kandungan protein tinggi dan terjadi pada
peradangan (biasanya infektif, misalnya TB) atau proses keganasan Asites transudatif terjadi pada sirosis akibat hipertensi portal dan perubahan bersihan (clearance) natrium ginjal. Konstriksi perikardium dan sindrom nefrotik juga bisa menyebabkan asites transudatif.
Asites yang ada hubungannya dengan sirosis hati dan hipertensi porta adalah salah satu contoh penimbunan cairan di rongga peritoneum yang terjadi melalui mekanisme transudasi. Asites jenis ini paling sering dijumpai di Indonesia. Asites merupakan tanda prognosis yang kurang baik pada beberapa penyakit. Asites juga menyebabkan pengelolaan penyakit dasarnya menjadi semakin kompleks. Infeksi pada cairan asites akan lebih memperberat perjalanan penyakit dasarnya oleh karena itu asites harus dikelola dengan baik.1 Menurut International Ascites Club, asites diklasifikasikan sebagai kelas 1, 2 dan 3 berdasarkan keparahannya. Tabel 1. Klasifikasi asites8 Grade 1 (mild) Grade 2 (moderate)
Tidak terdeteksi secara klinis, didiagnosis dengan USG Dapat dideteksi dengan pemeriksaan fisik, distensi abdomen masih proporsional 3
Grade 3 (severe)
Distensi perut terlihat
Patofisiologi Meskipun manifestasi asites sudah dapat dikenali dengan baik, patogenesis asites tetap tidak sepenuhnya dipahami dan masih terus berkembang.7 Ada beberapa teori yang menerangkan patofisiologi asites transudasi. Teori-teori itu misalnya under-filling, overflow dan periferal vasodilation. Menurut teori underfilling asites dimulai dari volume cairan plasma yang menurun akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia. Hipertensi porta akan meningkatkan tekanan hidrostatik venosa ditambah hipoalbuminemia akan menyebabkan transudasi, sehingga volume cairan intravaskular menurun, ginjal akan bereaksi dengan melakukan reabsorpsi air dan garam melalui mekanisme neurohormonal. Sindrom hepatorenal terjadi bila volume cairan intravaskular sangat menurun. Teori ini tidak sesuai dengan hasil penelitian selanjutnya yang menunjukkan bahwa pada pasien sirosis hati terjadi vasodilatasi perifer, vasodilatasi splanchnic bed, peningkatan volume cairan intravaskular dan curah jantung.4
4
Gambar 1. Patogenesis pembentukan asites berdasarkan teori “underfilling” 9 Teori overflow mengatakan bahwa asites dimulai dari ekspansi cairan plasma akibat reabsorpsi air oleh ginjal. Gangguan fungsi itu terjadi akibat peningkatan aktivitas hormon anti-diuretik (ADH) dan penurunan aktivitas hormon natriuretik karena penurunan fungsi hati. Teori overfilling tidak dapat menerangkan kelanjutan asites menjadi sindrom hepatorenal. Teori ini juga gagal menerangkan gangguan neurohormonal yang terjadi pada sirosis hati dan asites.4
5
Gambar 2. Patogenesis pembentukan asites berdasarkan teori “overflow”9 Evolusi dari kedua teori itu adalah teori vasodilatasi perifer. Menurut teori ini, faktor patogenesis pembentukam asites yang amat penting adalah hipertensi porta yang sering disebut sebagai faktor lokal dan gangguan fungsi ginjal yang sering disebut faktor sistemik. Akibat vasokonstriksi dan fibrotisasi sinusoid terjadi peningkatan resistensi sistem porta dan terjadi hipertensi porta. Peningkatan resistensi vena porta diimbangi dengan vasodilatasi splanchnic bed oleh vasodilator endogen. Peningkatan resistensi sitem porta yang diikuti oleh peningkatan aliran darah akibat vasodilatasi splanchnic bed menyebabkan hipertensi porta menjadi menetap. Hipertensi porta akan meningkatkan tekanan transudasi terutama di sinusoid dan selanjutnya kapiler usus. Transudat akan terkumpul di rongga peritoneum. Vasodilator endogen yang dicurigai berperan antara lain: glukagon, nitric oxide (NO), calcitonine gene related peptide (CGRP), endotelin, faktor natriuretik atrial (ANF), polipeptida vasoaktif intestinal (VIP), substansi P, progtaglandin, enkefalin, dan tumor necrosis factor (TNF).
6
Vasodilator endogen pada saatnya akan memengaruhi sirkulasi arterial sistemik. Terdapat peningkatan vasodilatasi perifer sehingga terjadi proses underfilling relatif. Tubuh akan bereaksi dengan meningkatkan aktivitas sistem saraf parasimpatik, sistem renin-angiotensin-aldosteron dan arginin vasopresin. Akibat selanjutnya adalah peningkatan reabsorpsi air dan garam oleh ginjal dan peningkatan indeks jantung.4
Gambar 3. Patogenesis abnormalitas fungsi ginjal dan pembentukan asites berdasarkan teori vasodilatasi perifer.9
7
Sebuah teori yang saat ini berlaku, muncul setelah teori "overflow" dan "underfill". Sebuah gambaran singkat dari pandangan ini meliputi: 1. Cedera terus-menerus pada hati karena faktor eksogen, misalnya alkohol kronis atau virus atau steatohepatitis non-alkohol (NASH) 2. Disposisi genetik 3. Proses inflamasi yang terus-menerus, nekrosis
dan
deposisi
kolagen/regenerasi, semua bergabung untuk membentuk menjadikan hepar yang sebelumnya mempunyai resistensi rendah menjadi resistensi tinggi, misalnya spektrum fibrosis dengan disfungsi otot polos pembuluh darah Proses-proses ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan vena porta, yaitu, hipertensi portal. Vena porta biasanya mempunyai panjang 8 cm dan berdiameter <13 mm. Vena porta dibentuk oleh gabungan vena limpa dan vena mesenterika superior. Vena mesenterika inferior memasuki salah satu dari pembuluh ini, atau bisa juga pada pertemuannya, cukup bervariasi. Hipertensi portal didefinisikan pada tekanan 6 mmHg atau lebih. Pembentukan asites biasanya terjadi pada 8 mmHg atau lebih. Untuk lengkapnya, diketahui bahwa dekompensasi klinis lebih lanjut dalam pembentukan varises (10 mmHg), peningkatan risiko perdarahan varises (12 mmHg) dan risiko perdarahan varises berulang (20 mmHg). Urutan klinis ini menandakan morbiditas dan mortalitas yang signifikan dan dapat terjalin dengan komplikasi lebih jauh, yaitu ensefalopati hepatik (hepatic encephalopathy/HE), peritonitis bakterialis spontan (spontaneous bacterial peritonitis/SBP), hepato-hydrothorax (HHT), dan sindrom hepatorenal (HRS). Dengan demikian dalam hipertensi portal, aliran balik dan stasis zat vasodilator, misalnya nitric oxide, mulai menumpuk. Hal ini menyebabkan vasodilatasi splanknik dengan akibat hipoperfusi (meskipun sebenarnya keadaan euvolemik atau hipervolemi) dari sistem ginjal. Sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) diaktifkan sehingga menyebabkan retensi cairan agresif. Singkatnya, renin disekresi dari aparat juxtaglomerular ginjal (JGA) di sekitar nefron proksimal dalam menanggapi perubahan tekanan pembuluh darah, perubahan natrium serum, dan dari aktivasi sistem saraf simpatik. Ini pada gilirannya akan mengubah angiotensinogen (dibuat di hati) menjadi angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II oleh angiotensin converting enzyme (ACE) di paru-paru. Angiotensin II memiliki
8
beberapa fungsi penting yang mendorong retensi cairan, termasuk stimulasi rasa haus, pelepasan aldosteron dari zona glomerulosa korteks adrenal, dan sekresi vasopresin dari hipofisis posterior. Volume darah yang berlebihan ini akhirnya bocor dari pembuluh mesenterika. Mekanisme yang terakhir ini terjadi karena peningkatan hidrostatik dan permeabilitas dinding pembuluh darah, dan secara bersamaan menurunnya tekanan onkotik (osmotik) cairan dalam bentuk hipoalbuminemia absolut atau relatif. Ketiga parameter tersebut, seperti yang dijelaskan dalam hukum Starling, membanjiri kapasitas reabsorpsi dari permukaan peritoneal dan sistem limfatik. Normalnya, rongga peritoneal memiliki tekanan 5-10 mmHg, mengandung sekitar 2550 ml cairan serosa. Cairan ini membuat lapisan dengan resistensi rendah di mana usus dapat bergerak melewati satu sama lain dan selanjutnya menghidrasi permukaan serosa untuk menjaga kelenturan dan integritas usus. Penyerapan maksimum cairan dari peritoneum adalah sekitar 850 ml/hari dalam pengaturan optimal. Absorpsi ini memberikan teori di mana dialisis peritoneal beroperasi. Hal ini dapat diamati bahwa perubahan dalam sifat-sifat dari sistem limfatik atau permukaan peritoneal, baik oleh proses inflamasi, infeksi atau fibrotik dapat mengubah reabsorpsi optimal. Dengan demikian, disregulasi terus-menerus parameter ini dapat menyebabkan retensi cairan asites yang lebih lanjut.7 Pada tahap akhir sirosis, akumulasi air akan lebih berat dan banyak daripada retensi natrium dan menyebabkan hiponatremia dilusional. Hal ini menjelaskan mengapa pasien sirosis dengan asites menunjukkan retensi sodium urin, peningkatan natrium tubuh, dan hiponatremia dilusional. 10 Teori lain mengatakan proses awal dalam pembentukan asites pada pasien sirosis adalah hipertensi sinusoidal. Pada pasien sirosis, ini merupakan konsekuensi dari distorsi arsitektur hati dan peningkatan tonus vaskular hepar. Penurunan bioavailabilitas hepar terhadap nitric oxide (NO), dan peningkatan produksi vasokonstriktor
(misalnya
angiotensin,
endothelin,
cysteinyl-leukotrien,
dan
tromboksan) berperan meningkatkan tonus vaskular hati. Portal hipertensi akibat peningkatan tekanan sinusoidal, mengaktifkan mekanisme vasodilatasi. Mekanisme ini, sebagian besar dimediasi oleh overproduksi NO, menyebabkan vasodilatasi splanchnic dan arteriolar perifer. Pada tahap lanjut dari sirosis, vasodilatasi arteriol menyebabkan underfilling ruang vaskular arteri sistemik. Hal ini, melalui penurunan 9
volume darah efektif menyebabkan penurunan tekanan arteri. Akibatnya, terjadi aktivasi baroreceptor yang mengaktifkan sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS), sistem saraf simpatik dan pelepasan ADH untuk mengembalikan homeostasis darah normal. Ini menyebabkan retensi natrium dan air lebih lanjut. Di sisi lain, vasodilatasi splanchnic meningkatkan produksi getah bening splanchnic melebihi kapasitas sistem transportasi getah bening dan menyebabkan kebocoran cairan getah bening ke dalam rongga peritoneal.8
Gambar 4. Patofisiologi asites dan sindrom hepatorenal8 Beberapa faktor yang turut terlibat dalam patogenesis asites pada sirosis hati:3,5,9 1. Hipertensi porta Sirosis menyebabkan perubahan struktural utama dalam hati dan ini menyebabkan gangguan sirkulasi intrahepatik. Pembentukan nodul dan sintesis kolagen progresif mengubah pembuluh darah hati yang normal dan
10
meningkatkan resistensi portal aliran darah. Pengendapan kolagen dalam ruang Disse dapat menyempitkan sinusoid dan mengurangi distensibilitas mereka mengakibatkan obstruksi mekanik lebih lanjut pada aliran darah. Hal ini juga menjadi jelas bahwa selain perlawanan pasif ini, terdapat juga komponen aktif perlawanan dalam bentuk sel stellata hati yang sering ditemukan di sekitar sinusoid dalam nodul regeneratif dan venula dalam septa fibrosa. Dalam kondisi yang berhubungan dengan cedera hati kronis, sel-sel stellata berkembang biak dan mengalami transformasi yang ditandai oleh perkembangan sifat kontraktil yang mirip dengan sel-sel otot polos pembuluh darah. Sementara sel stellata menjadi reseptor untuk zat vasokonstriktor seperti endotelin, ADH, angiotensin II dan tromboksan A2, sel stellata juga mampu mensintesis endotelin dan meningkatkan kontraksi seluler. Oleh karena itu, mekanisme baik pasif dan aktif berperan dalam peningkatan resistensi vaskular pada sirosis. Hipertensi portal juga menginduksi perubahan besar dalam sirkulasi splanknik termasuk vasodilatasi arteriol. Peningkatan volume darah ini meningkatkan tekanan dalam sirkulasi portal. Oleh karena itu aliran masuk ke hati tetap tinggi bahkan meningkat, ditandai dengan adanya sirkulasi kolateral. Hal ini juga menegakkan bahwa vasodilatasi arteriol dapat mempengaruhi peningkatan filtrasi cairan. Hipertensi portal kronis berefek pada peningkatan yang lebih besar dalam tekanan kapiler usus dan aliran getah bening daripada kenaikan akut pada tekanan porta dalam jumlah yang sama. Hal ini disebabkan hilangnya mekanisme autoregulasi normal mikrosirkulasi splanknikus. Beberapa bukti menunjukkan bahwa hipertensi portal penting dalam patogenesis asites. Pertama, tekanan portal yang lebih besar dari 12 mmHg diperlukan untuk pengembangan asites, dan tekanan yang lebih tinggi berbanding terbalik dengan ekskresi natrium urin. Kedua, pasien dengan perdarahan varises esofagus yang diobati dengan shunts portasystemic memiliki kemungkinan lebih rendah mengembangkan ascites dibandingkan pasien yang diobati dengan teknik penghilangan varises seperti sclerotherapy. Ketiga, penurunan tekanan portal yang oleh end-to-side atau side-to-side shunt portacaval adalah cara yang efektif untuk mengurangi ascites refrakter meskipun morbiditas dan mortalitas tinggi. Terakhir, terdapat perbaikan pada
11
kelainan fungsi ginjal dan pengurangan volume ascites pada pasien dengan Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in situ. 2. Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia terjadi karena menurunnya sintesis yang dihasilkan oleh sel-sel hati yang terganggu. Hipoalbuminemia menyebabkan menurunnya tekanan osmotik koloid. Kombinasi antara tekanan hidrostatik yang meningkat dengan tekanan osmotik yang menurun dalam jaringan pembuluh darah intestinal menyebabkan terjadinya transudasi cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstisial sesuai dengan hukum gaya Starling (ruang peritoneum dalam kasus asites). 3. Meningkatnya pembentukan dan aliran limfe hati Hipertensi porta kemudian meningkatkan pembentukan limfe hepatik, yang “menyeka” dari hati ke dalam rongga peritoneum. Mekanisme ini dapat turut menyebabkan tingginya kandungan protein dalam cairan asites, sehingga meningkatkan tekanan osmotik koloid dalam cairan rongga peritoneum dan memicu terjadinya transudasi cairan dari rongga intravaskular ke ruang peritoneum. 4. Retensi natrium dan gangguan ekskresi air Salah satu peristiwa penting dalam patogenesis disfungsi ginjal dan retensi natrium pada sirosis adalah berkembangnya vasodilatasi sistemik, yang menyebabkan penurunan volume darah arteri efektif dan sirkulasi hiperdinamik. Mekanisme yang bertanggung jawab atas perubahan fungsi vaskular tidak diketahui tetapi mungkin melibatkan peningkatan sintesis nitrit oksida vaskular, prostasiklin, serta perubahan konsentrasi plasma glukagon, substansi P, atau gen kalsitonin terkait peptide. Namun, perubahan hemodinamik bervariasi dengan postur, dan studi telah menunjukkan perubahan yang nyata dalam sekresi peptida natriuretik atrium dengan postur tubuh, serta perubahan sistemik hemodinamik. Selain itu, data menunjukkan penurunan volume arterial efektif pada sirosis telah diperdebatkan. Hal ini telah disepakati bahwa bagaimanapun dalam kondisi terlentang dan pada hewan percobaan, terdapat peningkatan curah jantung dan vasodilatasi. Perkembangan vasokonstriksi renal pada sirosis adalah sebagian respon homeostatis yang melibatkan peningkatan aktivitas simpatik ginjal dan aktivasi sistem renin-angiotensin untuk menjaga tekanan darah selama vasodilatasi sistemik. Penurunan aliran darah ginjal menurunkan laju filtrasi
12
glomerulus sehingga pengiriman dan ekskresi fraksional natrium. Sirosis dikaitkan dengan peningkatan reabsorpsi natrium baik pada tubulus proksimal dan tubulus distal. Peningkatan reabsorpsi natrium di tubulus distal adalah karena peningkatan konsentrasi aldosteron di sirkulasi. Namun, beberapa pasien dengan asites memiliki konsentrasi aldosteron plasma normal, yang mengarah ke saran bahwa reabsorpsi natrium di tubulus distal mungkin berhubungan dengan sensitivitas ginjal yang meningkat tehadap aldosteron atau mekanisme lain yang tidak diketahui. Pada sirosis terkompensasi, retensi natrium dapat terjadi pada tidak adanya vasodilatasi dan hipovolemia efektif. Hipertensi portal sinusoidal dapat mengurangi aliran darah ginjal bahkan tanpa adanya perubahan hemodinamik dalam sirkulasi sistemik, menunjukkan adanya hepatorenal reflex. Demikian pula, selain vasodilatasi sistemik, keparahan penyakit hati dan tekanan portal juga berkontribusi terhadap abnormalitas penanganan natrium dalam sirosis.
Manifestasi Klinis Pasien biasanya menyadari peningkatan lingkar perut yang sering disertai dengan perkembangan edema perifer. Perkembangan asites biasanya perlahan, dan cukup mengejutkan bahwa beberapa pasien menunggu begitu lama hingga perutnya begitu buncit sebelum mencari perhatian medis. Pasien biasanya memiliki setidaknya 1-2 L cairan di perut sebelum mereka sadar bahwa ada peningkatan. Jika cairan asites sangat besar, fungsi pernafasan akan terganggu, dan pasien akan mengeluh sesak napas. Hidrothoraks hepatik juga dapat terjadi dalam proses ini, memberikan kontribusi untuk gejala pernafasan. Pasien dengan asites masif sering kurang gizi, terjadi pengecilan otot, kelelahan yang berlebihan dan kelemahan.5
Diagnosis Asites lanjut amat mudah dikenali. Suatu tanda asites adalah meningkatnya lingkar abdomen. Penimbunan cairan yang sangat nyata dapat menyebabkan napas pendek karena diafragma meningkat.5 Pada inspeksi akan tampak perut membuncit seperti perut katak, umbilikus seolah bergerak ke arah kaudal mendekati simpisis os pubis. Dapat terlihat gelombang cairan.5,7 Sering dijumpai hernia umbilikalis akibat tekanan 13
intraabdomen yang meningkat. Pada perkusi, pekak samping meningkat dan terjadi shifting dullness. Asites yang masih sedikit belum menunjukkan tanda-tanda fisis yang nyata. Diperlukan cara pemeriksaan khusus misalnya dengan pudle sign untuk menemukan asites. Pemeriksaan penunjang yang dapat memberikan informasi untuk mendeteksi asites adalah ultrasonografi. Untuk menegakkan diagnosis asites, ultrasonografi mempunyai ketelitian yang tinggi. Parasentesis diagnostik sebaiknya dilakukan pada setiap pasien asites baru. Pemeriksaan cairan asites dapat memberikan informasi yang amat penting untuk pengelolaan selanjutnya, misalnya:4,7 1. Gambaran makroskopik Cairan asites hemoragik, sering dihubungkan dengan keganasan. Warna kemerahan dapat juga dijumpai pada asites karena sirosis hati akibat ruptur kapiler peritoneum. Chillous ascites merupakan tanda ruptur pembuluh limfe, sehingga cairan limfe tumpah ke peritoneum 2. Gradien nilai albumin serum dan asites (serum ascites-to-albumine gradient/SAAG). Pemeriksaan ini sangat penting untuk membedakan asites yang ada hubungannya dengan hipertensi porta atau asites eksudat. Disepakati bahwa gradien dikatakan tinggi bila nilainya > 1,1 gram/dL. Kurang dari nilai itu disebut rendah. Gradien tinggi terdapat pada asites transudasi dan berhubungan dengan hipertensi porta sedangkan nilai gradien rendah lebih sering terdapat pada asites eksudat. Sensitivitas tes ini adalah sebesar 97%. Konsentrasi protein asites kadang-kadang dapat menunjukkan asal asites, misalnya: protein asites < 3 gram/dl lebih sering terdapat pada asites transudat sedangkan konsentrasi protein > 3 gram/dl sering dihubungkan dengan asites eksudat. Pemeriksaan ini terbukti tidak akurat karena nilai akurasinya hanya kira-kira 40%. 3. Hitung sel Peningkatan jumlah sel leukosit menunjukkan proses inflamasi. Untuk menilai asal infeksi lebih tepat diunakan hitung jenis sel. Sel PMN yang meningkat lebih dari 250/mm3 menunjukkan peritonitis bakteri spontan, sedangkan peningkatan MN lebih sering terjadi pada peritonitis tuberkulosa atau karsinomatosis. 4. Biakan kuman
14
Biakan kuman sebaiknya dilakukan pada setiap pasien asites yang dicurigai terinfeksi. Asites yang terinfeksi akibat perforasi usus akan menghasilkan kuman polimikroba sedangkan peritonitis bakteri spontan monomikroba. Metode pengambilan sampel untuk biakan kuman asites sebaiknya disamakan dengan sampel untuk biakan kuman dari darah yaitu bed side innoculation blood culture bottle 5. Pemeriksaan sitologi Pada kasus-kasus karsinomatosis peritoneum, pemeriksaan sitologi asites dengan cara yang baik memberikan hasil true positive hampir 100%. Sampel untuk pemeriksaan sitologi harus cukup banyak (kira-kira 200 ml) untuk meningkatkan sensitivitas. Harus diingat banyak tumor penghasil asites tidak melalui mekanisme karsinomatosis peritoneum sehingga tidak dapat dipastikan melalui pemeriksaan sitologi asites. Tumor-tumor itu misalnya: karsinoma hepatoselular masif, tumor hati metastasis, limfoma yang menekan aliran limfe.
Penatalaksanaan Pengobatan asites transudat sebaiknya dilakukan secara komprehensif, meliputi:4,7
Tirah baring Tirah baring dapat memperbaiki efektifitas diuretika, pada pasien asites transudat yang berhubungan dengan hipertensi porta. Perbaikan efek diuretika tersebut berhubungan dengan perbaikan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus akibat tirah baring. Tirah baring akan menyebabkan aktivitas simpatis dan sistem renin-angiotensin-aldosteron menurun. Yang dimaksud dengan tirah baring disini bukan istirahat total di tempat tidur sepanjang hari, tetapi tidur terlentang, kaki sedikit diangkat, selama beberapa jam setelah
minum obat diuretika. Diet Pasien dengan asites yang sedikit biasanya dapat dikelola dengan diet pembatasan sodium saja. Kebanyakan diet rata-rata di Amerika Serikat mengandung 6-8 g sodium per hari, dan jika pasien makan di restoran atau gerai makanan cepat saji, jumlah sodium dalam diet mereka dapat melebihi jumlah ini. Oleh karena itu, seringkali sangat sulit untuk mendapatkan pasien 15
untuk mengubah kebiasaan makan mereka untuk menelan <2 g natrium per hari, yang merupakan jumlah yang disarankan. Seringkali, rekomendasi sederhana adalah dengan mengonsumsi makanan segar, menghindari makanan kalengan atau olahan, yang biasanya diawetkan dengan sodium. Diet rendam garam ringan sampai sedang dapat membantu diuresis. Konsumsi garam
(NaCl)
perhari
sebaiknya
dibatasi
hingga
40-60
mEq/hari.
Hiponatremia ringan sampai sedang bukan merupakan kontraindikasi untuk memberikan diet rendah garam, mengingat hiponatremia pada pasien asites transudat bersifat relatif. Jumlah total Na dalam tubuh sebenarnya di atas normal. Biasanya diet rendah garam yang mengandung NaCl kurang dari 40 mEq/hari tidak diperlukan. Konsentrasi NaCl yang amat rendah justru dapat
mengganggu fungsi ginjal. Diuretika Pada pasien dengan jumlah asites sedang, terapi diuretik biasanya diperlukan. Secara tradisional, spironolactone 200 mg/hari sebagai dosis tunggal dimulai, dan furosemide dapat ditambahkan pada 40-80 mg/hari, terutama pada pasien yang memiliki edema perifer. Pada pasien yang belum pernah menerima diuretik sebelumnya, kegagalan dosis yang disebutkan di atas menunjukkan bahwa mereka tidak mematuhi diet rendah sodium. Jika kepatuhan dikonfirmasi dan cairan asites tidak berkurang, spironolactone dapat ditingkatkan menjadi 400-600 mg/hari dan furosemide meningkat menjadi 120-160 mg/hari. Diuretika yang dianjurkan
adalah
diuretika
yang
bekerja
sebagai
antialdosteron, misalnya spironolakton. Diuretika ini merupakan diuretika hemat kalium, bekerja di tubulus distal dan menahan reabsorpsi Na. Sebenarnya potensi natriuretik diuretika distal lebih rendah daripada diuretika loop bila etiologi peningkatan air dan garam tidak berhubungan dengan hiperaldosteronisme. Efektivitas obat ini lebih bergantung pada konsentrasinya di plasma, semakin tinggi semakin efektif. Diuretika loop sering dibutuhkan sebagai kombinasi. Diuretika ini sebenarnya lebih berpotensi daripada diuretika distal. Pada sirosis hati, karena mekanisme utama reabsorpsi air dan natrium adalah hiperaldosteronisme, diuretika loop menjadi kurang efektif. Target yang sebaiknya dicapai dengan terapi tirah baring, diet rendah garam dan terapi diuretika adalah peningkatan diuresis sehingga berat badan turun
16
400-800 gram/hari. Pasien yang disertai edema perifer penurunan berat badan dapat sampai 1500 gram/hari. Sebagian besar pasien berhasil baik dengan terapi kombinasi tirah baring, diet rendah garam dan diuretika kombinasi. Setelah cairan asites dapat dimobilisasi, dosis diuretika dapat disesuaikan. Biasanya diet rendah garam dan spironolakton masih tetap diperlukan untuk mempertahankan diuresis dan natriuresis sehingga asites tidak terbentuk lagi. Komplikasi diuretika pada pasien sirosis hati harus diwaspadai. Komplikasi itu misalnya:
gagal
ginjal
fungsional,
gangguan
elektrolit,
gangguan
keseimbangan asam-basa, dan ensefalopati hepatikum. Spironolakton dapat menyebabkan libido menurun, ginekomastia pada laki-laki, dan gangguan
menstruasi pada perempuan. Terapi parasentesis dan TIPS Jika asites masih ada dengan dosis diuretika di atas, dan pasien sudah mematuhi diet rendah sodium, maka mereka didefinisikan sebagai asites refrakter, dan modalitas pengobatan alternatif termasuk parasentesis berulang bervolume
besar,
atau
prosedur
TIPS
(Transjugular
intrahepatic
portosystemic shunt) harus dipertimbangkan. Studi terbaru menunjukkan bahwa TIPS tidak meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien ini. Sayangnya, TIPS sering dikaitkan dengan peningkatan frekuensi ensefalopati dan harus dipertimbangkan secara hati-hati pada setiap kasus. Parasentesis sebenarnya merupakan cara pengobatan asites yang tergolong kuno. Pada mulanya karena berbagai komplikasi, parasentesis asites tidak lagi disukai. Beberapa tahun terakhir ini parasentesis kembali dianjurkan karena mempunyai banyak keuntungan dibandingkan terapi konvensional bila dikerjakan dengan baik. Untuk setiap liter cairan asites yang dikeluarkan sebaiknya diikuti dengan substitusi albumin parenteral sebanyak 6-8 gram. Setelah parasentesis sebaiknya terapi konvensional tetap diberikan.
17
Gambar 4. Penatalaksanaan asites11 Prognosis Prognosis pada pasien sirosis dengan asites buruk, dan beberapa studi telah menunjukkan bahwa <50% dari pasien bertahan hidup 2 tahun setelah timbulnya asites. Dengan demikian, harus ada pertimbangan untuk transplantasi hati pada pasien dengan timbulnya asites.7 BAB III KESIMPULAN
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus refeneratif. Asites terjadi pada 50% pasien dalam waktu 10 tahun dari diagnosis sirosis kompensata. Ini merupakan indikator prognosis yang buruk, dengan 50% 2 tahun kelangsungan hidup, memburuk secara signifikan hingga 20% menjadi 50% pada 1 tahun ketika asites menjadi refrakter terhadap terapi medis. Patogenesis asites dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu hipertensi porta, hipoalbuminemia, meningkatnya pembentukan dan aliran limfe hati, serta retensi natrium dan gangguan ekskresi air. Diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan fisik, 18
dapat juga dengan USG dan parasentesis. Penatalaksanannya meliputi tirah baring, diet rendah sodium, diuretika, parasintesis, hingga TIPS untuk asites refrakter.
DAFTAR PUSTAKA
1. Nurdjanah S. Sirosis hati. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 1. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009: 668-72. 2. Yeung E, Wong FS. The management of cirrhotic ascites. Medscape General Medicine. 2002;4(4). 3. Moore KP, Athal GP. Guidelines on management of ascites in cirrhosis. Gut 2006;55;1-12. 4. Hirlan. Asites. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 1. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009: 674-6. 5. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Jilid 2. Jakarta: EGC; 2012: 498-9. 6. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga; 2006: 47-8. 7. Moore CM, Thiel DHV. Cirrhotic ascites review: Pathophysiology, diagnosis and management. World J Hepatol. May 27, 2013; 5(5): 251–263. 8. Kashani A, Landaverde C, Medici V, Rossaro L. Fluid retention in cirrhosis: pathophysiology and management. Q J Med 2008; 101:71–85. 9. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine. 18th edition. New York: McGraw Hill; 2012. 10. Heneghan MA, Harrison PM. Pathogenesis of ascites in cirrhosis and portal hypertension. Med Sci Monit, 2000; 6(4): 807-816. 11. Cesario KB, Choure A, Carey WD. Cirrhotic Ascites. Diunduh dari http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hepatolo gy/complications-of-cirrhosis-ascites/#pathophysiology pada tanggal 20 Juli 2014. 12. (Gambar) Diunduh dari http://www.clinicaloptions.com/
19
1 Nurdjanah S. Sirosis hati. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 1. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009: 668-72. 2 Yeung E, Wong FS. The management of cirrhotic ascites. Medscape General Medicine. 2002;4(4). 3 Moore, K P, G P Athal. Guidelines on management of ascites in cirrhosis. Gut 2006;55;1-12. 4 Hirlan. Asites. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 1. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009: 674-6. 5 Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Jilid 2. Jakarta: EGC; 2012: 498-9. 6 Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga; 2006: 47-8. 7 Moore CM, Thiel DHV. Cirrhotic ascites review: Pathophysiology, diagnosis and management. World J Hepatol. May 27, 2013; 5(5): 251–263. 8 Kashani A, Landaverde C, Medici V, Rossaro L. Fluid retention in cirrhosis: pathophysiology and management. Q J Med 2008; 101:71–85. 9 Heneghan MA, Harrison PM. Pathogenesis of ascites in cirrhosis and portal hypertension. Med Sci Monit, 2000; 6(4): 807-816. 10 Cesario KB, Choure A, Carey WD. Cirrhotic Ascites. Diunduh dari http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hepatolo gy/complications-of-cirrhosis-ascites/#pathophysiology pada tanggal 20 Juli 2014. 11 (Gambar) Diunduh dari http://www.clinicaloptions.com/
