1.
Pendahuluan Cirrhosis hepatis adalah penyebab penyebab umu m dari hipertensi portal.
Klinisnya, Klinisnya, lebih dari dari 60 % pasien dengan dengan cirrhosis cirrhosis ditemukan ditemukan hipertensi portal. Normal tekanan pada vena portal itu re ndah (5 mmHg) mmHg) karena resisten vaskuler pada sinusoid hepatic minim atau kecil. Hipertensi portal terjadi apabila apabila resistensi pada aliran darah portal portal meningkat meningkat (> 5 mmHg). Hipertensi portal sendiri adalah komplikasi mayor cirrhosis, karena menimbulkan komplikasi-komplikasi lainnya, seperti varises esophageal atau gastric, hipersplenism, asites, dan sebagainya...
2. Cirrhosis Hepatis Sirosis hepatis adalah penyakit yang ditandai oleh adanya peradangan difus dan menahun pada hati, diikuti dengan proliferasi jaringan ikat, degenerasi, degenerasi, dan regenerasi sel -sel hati, sehingga timbul ti mbul kekacauan kekacauan dalam susunan parenkim hati. Sirosis hepatis juga merupakan penyakit hati kronis yang tidak diketahui penyebabnya dengan pasti. Telah diketahui bahwa penyakit ini merupakan stadium terakhir dari penyakit hati kronis dan terjadinya pengerasan dari hati. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya banyak jaringan ikat dan regenerasi noduler dengan berbagai ukuran yang dibentuk oleh sel parenkim hati yang masih sehat. Akibatnya bentuk hati yang normal akan berubah be rubah disertai diser tai terjadinya terja dinya penekanan pada p embuluh darah dan terganggunya aliran darah vena porta yang akhirnya menyeb abkan hipertensi portal.
1
Beberapa penderita sirosis ringan tidak memiliki gejala dan nampak sehat selama bertahun-tahun. Penderita lainnya mengalami kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan dan merasa sakit. Jika aliran empedu tersumbat selama bertahun-tahun, bisa terjadi sakit kuning, gatal-gatal dan timbul nodul kecil di kulit yang berwarna kuning, terutama di sekeliling kelopak mata. Malnutrisi biasa terjadi karena buruknya nafsu makan dan terganggunya penyerapan lemak dan vitamin -vitamin yang larut dalam lemak, yang disebabkan oleh berkurangnya produksi garam -garam empedu. Kadang-kadang terjadi batuk darah atau muntah darah karena adanya perdarahan dari vena varikosa di ujung bawah kerongkongan (varises esofageal). Pelebaran pembuluh darah ini merupakan akibat dari tingginya tekanan darah dalam vena yang berasal dari usus menunju ke hati . Tekanan darah tinggi ini disebut sebagai hipertensi portal, yang bersamaan deng an jeleknya fungsi hati, juga bisa menyebabkan terkumpulnya cairan di dalam perut (asites).
3. Hipertensi Portal Hipertensi portal didefinisikan sebagai peningkatan hepatic venous pressure gradient (HVPG) gradient (HVPG) lebih dari 5 mmHg. Hipertensi portal disebabkan oleh adanya suatu kombinasi dari 2 proses hemodinamik hemodinamik secara simultan. (1) meningkatnya resisten intrahepatik pada seluruh aliran darah hati akibat cirrhosis dan regenerasi nodul. (2) meningkatnya aliran darah splanchnic dilanjutkan dengan vasodilatasi splanchni c vascular bed.
2
Hipertensi portal penyebab langsung dari 2 komplikasi mayor cirrhosis hepatis, yaitu varises esophagus dan asites. Normalnya sistem vena portal mengalirkan darah dari da ri abdomen, intestine, inte stine, spleen, spl een, pancreas , dan vesica vesic a biliaris, vena portal sendiri dibentuk dari percabangan vena mesenteric superior dan vena splenic. Darah yang sudah teroxygenasi dialirkan dari usus halus menuju vena mesenteric superior bersama darah dari caput pancreas colon asendens dan sebagian dari colon transversal sebaliknya vena splenic mengalirkan pada spleen dan pancreas dan diikuti oleh vena mesenteric inferior yang membawa darah dari colon transversal dan ascenden sebagaimana pada 2/3 superior dari rectum. Jadi normalnya vena portal menerima menerima darah dari hampir seluruh traktus gastrointestinal gastrointestinal. 3.1.
Etiologi dan klasifikasi
Penyebab dari hipertensi portal dikategorikan menjadi prehepatik, intrahepatik dan posthepatik . Hipertensi portal yang disebabkan prehepatik berefek pada sistem vena portal sebelum memasuki hati seperti pada trombosis vena portal dan trombosis vena splenic . Penyebab posthepatik efeknya meliputi vena hepatik dan vena yang mengalir ke jantung (vena cava), seperti BCS, venaocclussive venaocclussive disease, dan chronic chronic right -sided cardiac congestion . Penyebab intrahepatik terhitung lebih dari 95 % kasus terdapat hipertensi portal yang disebabkan oleh cirrhosis. Hipertensi portal yang disebabkan
oleh
gangguan
pada
intr ahepatik
dibagi
lagi
menjadi
presinusoidal, sinusoidal, dan postsinusoidal. Penyebab pada postsinusoidal meliputi venoocclusive disease , penyebab presinusoidal meliputi congenital hepatic fibrosis dan schistosomiasis, dan sinusoidal berhubungan dengan cirrhosis daro berbagai macam penyebab.
3
Table 302-3 Classification of Portal Hypertension
Prehepatic Portal vein thrombosis Splenic vein thrombosis thr ombosis Massive splenomegaly (B ( Banti's syndrome) syndrome) Hepatic Presinusoidal Schistosomiasis Congenital Congenital hepatic fibrosis Sinusoidal Cirrhosis²many Cirrhosis²many causes Alcoholic hepatitis Postsinusoidal Hepatic sinusoidal obstruction obstruction (venoocclu ( venoocclusive sive syndrome) Posthepatic Budd-Chiari syndrome Inferior vena caval webs Cardiac causes Restrictive cardiomyo cardi omyopathy pathy Constrictive pericarditis Severe congestive congestive heart failure failur e
3.2.
Gambaran Klinis
3 komplikasi primer pada hipertensi portal varises gastroesophageal dengan perdarahan, asites, dan hipersplenism . Pada pasien mungkin dapat ditemukan perdarahan traktus gastrointestinal (GI) atas yang ditemukan dengan endoscopy disebabkan oleh varises esophageal atau gastric, kemudian adanya asites bersama edema perifer dan pembesaran spleen disertai penurunan platelet dan leukosit pada pemeriksaan laboratorium rutin.
4
5
Penekanan pada vena portal akibat dari cirrhosis menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan pada vena cava serta splanchnic vascular yang mengakibatkan terjadinya transmisi mundur, yang dilanjutkan dengan terjadinya varises esophageal, spleenomegaly . Pada asites, hipertensi portal menyebabkan vasodilatasi splanchnic sehingga terjadi peningkatan tekanan splanchnic dan terjadilah asites atau akibat dari pengisian arteri yang berlebih sehingga terjadi pengaktivan vasoconstrictor dan anti natriuretics factor kemudian retensi sodium dan volume plasma berlebih maka terbentuklah asites. Perkembangan Asites pada Cirrhosis Cirrhosis
Hipertensi Portal Vasodilatasi splanchnic
Splanchnic pressure increase
Arterial underfilling
Lymph formation
Aktivasi vasoconstrictor dan anti natriuretic natriuretic factor (renin-angiotensinaldosterone system dan sympathetic nervous system)
Terbentuk asites
Volume plasma meluap
6
Retensi Sodium
3.3.
Diagnosa
Pada pasien yang sulit didiagnosa, membutuhkan pemeriksaan yang lebih jauh untuk mendiagnosa hipertensi portal dan penyakit hati selain anamnesis dan pemeriksaan fisik . Varises seharusnya dapat di identifikasi dengan endoscopy (esophagogastroduodenoscopy) . Foto abdomen atau CT scan dan MRI dapat membantu untuk melihat liver nodul dan untuk menemukan perubahan hipertensi portal dengan intraabdominal collateral circulation. Jika perlu, dengan radiologi intervensional dapat mendete mendete ksi wedge and free pada tekanan vena hepatik yang membantu kita untuk menghitung wedge -tofree gradient, yang sesuai dengan tekanan portal . Ukuran Ukuran normal normal wedge wedge -tofree gradient adalah 5 mmHg, dan pasien dengan gradien lebih dari 12 mmHg risiko terjadinya variceal hemorrhage. Untuk diagnosis asites, cukup dengan pemeriksaan fisik namun ada yang menggunakan foto abdomen. Pasien akan mempunyai bulging flanks, fluid wave, ataupun shifting dullness. Ketika pasien datang dengan asites pertama kali dapat direkomendasikan untuk diagnosa parasintesis untuk mengetahui karakter dari cairan tersebut, juga termasuk pengkuran total protein dan albumin, blood cell count dan kultur . 3.4.
Tatalaksana
Umumnya tatalaksana untuk hipertensi portal lebih spesifik pada komplikasi yang ada, namun terkadang ada upaya untuk menurunkan tekanan portal tersebut . Prosedur bedah dekompresi banyak digunakan untuk menurunkan tekanan portal pada pasien dengan perdarahan varises esophageal. Namun dewasa ini portal-systemic shunt surgery tidak memberikan perkembangan yang baik pada cirrhosis . Dekompresi sekarang dapat dilakukan secara cutaneus portal-systemic shunt, disebut transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS).
7
-Adrenergic blockade dengan nonselektive agent seperti propanolol atau nadolol dapat menurunkan tekanan portal meskipun terdapat efek vasoconstriksi pada arteri splanchnic dan sistem vena protal dikombinasikan dengan menurunnya cardiac output. Portal hipertensi akibat cirrhosis sulit untuk disembuhkan, namun pada beberapa pasien transplantasi hepar akan lebih baik .
8
4.
Refference
de Franchis R: Updating consensus in portal hypertension: Report of the Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology, and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatol 33:846, 2000 Fauci dkk, Harrison's Principles of Internal Medicine
th
17
ed, 2008
Hadi Sujono, Gastroenterogi, 2002 Krowka MJ et al: Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: hypertension: A report of the multicenter multicenter liver trans plant database. Liver Transpl 10:174, 2004 [PMID: 14762853] McPhee.j.Stephen dkk, Current Medical Diagnosis & Treatment 2008 Nurdjanah siti, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV, 2007
9
