KATA PENGANTAR
Puji Puji syukur syukur kami kami panjatka panjatkan n kehadira kehadiratt Allah Allah SWT, SWT, atas atas Rahmat Rahmat dan Ridho-N Ridho-Nya, ya, sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini sesuai dengan waktunya. Penulis Penulis mengucap mengucapkan kan terima terima kasih kasih yang sebesa sebesar-be r-besar sarnya nya kepada kepada dr. Ungg Unggul ul Yudatmo, Sp.OG, selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini, dan kepada dokter-
dokter pembimbing di RSUD KARAWANG, atas bimbingan dan kesempatan yang telah diberikan kepada penulis sehingga referat ini dapat diselesaikan dengan baik Semo Semoga ga refe refera ratt ini ini dapa dapatt mena menamb mbah ah wawa wawasa san n kita kita dala dalam m duni duniaa kese keseha hata tata tan n kebidanan dan kandungan, khususnya pada topik ”Mekanisme Persalinan Normal”. Penu Penuli liss meny menyad adar arii bahw bahwaa tuli tulisa san n ini ini jauh jauh dari dari semp sempur urna na,, kare karena na itu itu kami kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak, semoga bermanfaat.
Karawang, September 2011
Penulis
BAB I 1
PENDAHULUAN
Persalinan Persalinan adalah suatu proses proses pengeluaran pengeluaran fetus dan plasenta dari uterus, uterus, ditandai ditandai denga dengan n peni peningk ngkat atan an aktif aktifit itas as miom miomet etri rium um (fre (frekue kuensi nsi dan intens intensit itas as kontr kontrak aksi si)) yang yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah show) (show) dari vagina. Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal, 15-20% dapat terjadi komplikasi persalinan. persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan menyatakan bahwa hanya 5%-10% saja yang membutuhkan membutuhkan seksio sesarea.1,2,3 Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas umum otot polos miometrium yang yang rela relati tiff tenan tenang g sehin sehingg ggaa memu memungk ngkink inkan an pert pertumb umbuha uhan n dan dan perke perkemba mbanga ngan n janin janin intra intraut uter erin in sampa sampaii keham kehamil ilan an aterm aterm.. Menje Menjela lang ng pers persal alina inan, n, otot otot polos polos uter uterus us mula mulaii menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi, dan mencapai mencapai puncaknya puncaknya menjelang menjelang persalinan, persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode periode postpartum. postpartum. 1 Proses fisiologi kehamilan yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan persalinan belum diketahui secara pasti. pasti. Sampai sekarang, sekarang, pendapat pendapat umum yang dapat diterima bahwa keberhasilan keberhasilan kehamilan pada semua spesies spesies mamalia, mamalia, bergantung bergantung pada aktivitas progesteron yang menimb menimbulka ulkan n relaks relaksasi asi otot-ot otot-otot ot uterus uterus untuk untuk memper mempertaha tahankan nkan ketenan ketenangan gan uterus uterus sampai mendekati akhir kehamilan.2 Persal Persalinan inan diangga dianggap p normal normal juga juga jika terjadi terjadi pada pada usia usia kehamil kehamilan an cukup cukup bulan bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi berkontraksi dan menyebabkan menyebabkan perubahan perubahan pada pada serviks (membu (membuka ka dan menipis) menipis) dan berakhir berakhir dengan dengan lahirny lahirnyaa plasen plasenta ta secara secara lengkap. lengkap. Seorang Seorang wanita wanita belum belum dikatak dikatakan an inpartu inpartu jika jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks. 1
BAB II PERSALINAN NORMAL 2
2.1 Definisi Persalinan
Persalinan ( partus partus = labor ) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viable melalui jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.1 Menurut sumber lain dikatakan bahwa persalinan ialah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluar pengeluaran an bayi yang cukup bulan bulan atau hampir hampir cukup cukup bulan, bulan, disusul disusul dengan dengan pengeluaran pengeluaran plasenta plasenta dan dan selaput selaput dari tubuh tubuh ibu. 2 Gravida Gravida adalah adalah seorang seorang wanita wanita yang sedang sedang hamil. hamil. Primig Primigravi ravida da adalah adalah seorang seorang wanita yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable). Nullip Nullipara ara adalah adalah seorang seorang wanita wanita yang belum belum pernah pernah melahirkan bayi yang viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.1 In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Partus biasa atau partus normal atau partus spontan adalah bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Sedangkan, Partus luar biasa atau partus abnormal abnormal adalah bila bayi dilahirkan dilahirkan pervaginam pervaginam dengan cunam atau ekstraktor ekstraktor vacum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya. 1 Dike Dikenal nal bebe bebera rapa pa isti istila lah h menur menurut ut umur umur keham kehamil ilan an dan dan berat berat badan badan bayi bayi yang yang dilahirkan, yaitu1,2: a. Abortus Abortus adalah adalah pengeluaran pengeluaran buah buah kehamilan kehamilan sebelum sebelum kehamilan kehamilan 20 minggu minggu atau atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram. b. Partus imaturu imaturuss adalah pengeluara pengeluaran n buah kehamilan kehamilan antara 20 sampai sampai 28 minggu atau atau bayi dengan dengan berat badan antara antara 500 – 1000 gram. c. Partus Partus premat prematurus urus adalah adalah pengelu pengeluara aran n buah kehamil kehamilan an antara antara 28 sampai sampai 37 minggu minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 – 2500 gram. d.
Partus Partus mature maturess atau atau partus partus aterm aterm adalah adalah pengelua pengeluaran ran buah kehamil kehamilan an antara antara 37 sampai 42 minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.
3
e.
Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu. Persalinan dianggap normal jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks. 1
2.2 Teori Persalinan
Sebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui secara jelas. Terdapat beberapa teori yang mencoba menerangkan mengenai awitan persalinan, diantaranya2: 1. Penurunan kadar progesteron. Progesteron
menimbulkan
relaksasi
otot-otot
rahim,
sebaliknya
estrogen
meningkatkan ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah , tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his. 2. Teori oksitosin. Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul kontraksi otot-otot rahim. 3. Keregangan otot-otot. Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya bertambah, timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, seiring dengan majunya kehamilan, otot-otot rahim makin teregang dan rentan.
4. Pengaruh janin.
4
Hipofisis dan kelenjar suprarenal janin rupanya memegang peranan. Hal ini tampak pada kehamilan dengan janin anensefalus dan hipoplasia adrenal sehingga kehamilan sering lebih lama dari biasanya. 5. Teori prostaglandin. Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E dan F yang diberikan secara intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi myiometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan. Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan pula sebagai berikut : (1). Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor –faktor yang mengakibatkan partus mulai. (2). Perubahan biokimia dan biofisika juga berperan dimana terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. (3) Plasenta juga menjadi tua dengan lamanya kehamilan.Vili koriales mengalami perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.(4) Gangguan sirkulasi uteroplasenter juga terjadi dimana keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus1.
2.3 Letak, Presentasi, Sikap, dan Posisi Janin Mempengaruhi Persalinan
Orientasi janin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi. Hal ini dapat ditentukan secara klinis dengan melakukan palpasi abdomen, pemeriksaan vagina, dan auskultasi, atau secara teknis menggunakan USG atau sinar X. Pemeriksaan klinis kurang akurat atau bahkan tidak mungkin dilakukan dan diinterpretasikan pada wanita obese4. 1. Letak Janin Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu. Terdiri dari letak memanjang dan letak melintang. Kadangkala terdapat letak oblik, dimana akibat 5
sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45°. Letak oblik tidak stabil, dapat berubah posisi menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan. Letak memanjang terjadi pada lebih dari 99% persalinan aterm. Faktor predisposisi untuk letak lintang adalah multiparitas, plasenta previa, hidramnion, dan anomali uterus4.
2. Presentasi Janin Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di dalam jalan lahir . Bagian terbawah janin menentukan presentasi. Bagian terbawah janin dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Karena itu, pada letak memanjang, bagian terbawah janin adalah kepala janin atau bokong, masing-masing membentuk presentasi kepala atau bokong.Jika janin terletak pada sumbu panjang melintang, bahu merupakan bagian terbawahnya. Jadi, presentasi bahu teraba melalui serviks pada perabaan vagina.
a. Presentasi Kepala
Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badan janin. (1). Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada. Pada keadaan ini , ubun-ubun kecil (fontanela oksipitalis)
merupakan bagian
terbawah janin, disebut presentasi puncak kepala (verteks) atau oksiput.
6
Gambar 1. Presentasi Puncak kepala
(2). Leher janin juga dapat mengalami hiperekstensi sehingga oksiput dan punggung saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan di jalan lahir, disebut Presentasi muka.
Gambar 2. Presentasi Muka
(3). Kepala janin dapat mengambil suatu posisi di antara kedua keadaan ini, pada beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi adalah fontanel anterior (ubun-ubun besar) atau bregma. Disebut presentasi sinsiput.
7
Gambar 3. Presentasi Sinsiput
(4). Dapat juga mengalami ekstensi parsial pada kasus lainnya, dengan dahi sebagai bagian terbawah, disebut presentasi dahi. Ketika persalinan maju, presentasi sinsiput atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masingmasing akan mengalami fleksi atau ekstensi.
Gambar 4. Presentasi Dahi
b. Presentasi Bokong
Bila janin menunjukan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat terjadi.
8
Gambar 5. Presentasi Bokong Murni (Frank Breech)
o
Apabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech).
o
Jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha, keadaan ini disebut presentasi bokong sempurna ( complete breech) .
o
Bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan bagian terbawah, hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech) atau presentasi bokong kaki ( footling breech).
Gambar 6. Presentasi Bokong. (A) Complete Breech, (B) Frank Breech, (C)
Footling atau Incomplete Breech.
3. Sikap atau Postur Janin Pada bulan-bulan terakhir kehamilan janin membentuk suatu postur khas yang disebut sebagai sikap atau habitus. Biasanya janin membentuk suatu massa ovoid yang secara kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya, janin menjadi 9
melipat atau membungkuk sehingga punggungnya akan menjadi sangat konveks, kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hampir bertemu dengan dada, paha fleksi di depan abdomen, tungkai bawah tertekuk pada lutut, dan lengkung kaki bersandar pada permukaan anterior tungkai bawah. Pada semua presentasi kepala, lengan biasanya saling menyilang di dada atau terletak di samping, dan tali pusat terletak di ruang antara kedua lengan dengan ekstremitas bawah. Postur khas ini terjadi akibat cara pertumbuhan janin dan akomodasinya terhadap rongga uterus4.
4. Posisi Janin Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian terbawah janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena itu, pada setiap presentasi terdapat dua posisi kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan sakrum janin masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka, dan bokong4.
2.4 Pemeriksaan Leopold
Penilaian awal persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi prenatal pasien, keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput ketuban, dan ada/tidaknya perdarahan, serta gerakan janin), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang diperlukan sesuai dengan indikasi. Pemeriksaan fisik harus termasuk dokumantasi tentang tanda vital pasien, posisi bayi dan presentasi, penilaian kesejahteraan janin, serta perkiraan frekuensi, durasi dan kualitas kontraksi uterus3,4. Ukuran, presentasi dan letak janin dapat dinilai dengan palpasi abdomen. Metode pemeriksaan sistematis pada abdomen yang gravid pertama kali ditemukan oleh Leopold dan Sporlin pada tahun 1894. Walaupun pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan (kurang akurat pada keadaan bayi yang kecil, obesitas maternal, kehamilan ganda, dan polihidramnion), namun relatif aman dan dapat memberikan informasi yang berguna untuk penatalaksanaan dalam proses persalinan. Berikut ini adalah manuver-manuver dari pemeriksaan Leopold4 : 10
•
Leopold 1
Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan) karena posisi kolon sigmoid. Saat pasien berbaring terlentang, posisi uterus harus dikoreksi terlebih dahulu, sehingga fundus berada dalam posisi yang seharusnya. Kemudian tinggi fundus diukur melalui midline ibu, dari puncak uterus hingga ke batas atas simfisis pubis. Pemeriksaan ini dapat berguna untuk memperkirakan usia kehamilan, walau ada keterbatasannya. Gambar 7. Leopold I
•
Leopold 2
Pemeriksa memegang kedua sisi abdomen untuk
mengetahui
letak
fetus
dengan
menggunakan jari-jarinya untuk mengetahui lokasi tulang belakang fetus dan bagian kesil (ekstremitas).
Bagian-bagian janin
dapat
diidentifikasikan dengan palpasi saat 25-26 mgg kehamilan. Perhatikan jika terdapat gerakan janin.
Gambar 8. Leopold II
•
Leopold 3
Juga dikenal dengan Pawlik’s grip. Pemeriksa memegang bagian teratas dan terendah janin dengan meletakan jari di
11
atas simfisis pubis dan di fundus uteri. Dengan cara ini dapat diketahui presentasi janin. Janin yang sungsang biasanya teraba lebih besar, lebih lunak, kurang berbentuk dan kurang ballotable dibanding presentasi kepala.
Gambar 9. Leopold III
•
Leopold 4
Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua SIAS untuk mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke pelvis ibu.
Gambar 10. Leopold IV
Palpasi abdomen dapat dikerjakan pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan selama serta di antara kontraksi saat persalinan. Temuan-temuan tersebut memberikan informasi mengenai presentasi dan posisi janin, serta seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul.
2.5 Pemeriksaan Vagina
Sebelum persalinan. Diagnosis presentasi dan posisi janin dengan pemeriksaan vagina sering tidak dapat ditentukan. Dengan dimulainya persalinan dan setelah dilatasi serviks,
12
informasi dapat diperoleh. Pada presentasi verteks, posisi dan variasi dapat diketahui dengan membedakan berbagai sutura dan ubun-ubun. Presentasi muka dengan membedakan bagian bagian wajah. Presentasi bokong diidetifikasi dengan meraba sacrum dan tuberostias iskhii ibu. Sebaiknya dilakukan empat perasat rutin sebelum saat dilakukan pemeriksaan vagina untuk menentukan presentasi dan posisi janin, sebagai berikut4: 1. Kedua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian terbawah janin untuk membedakan presentasi janin. 2. Jika presentasi verteks, jari-jari dimasukkan ke posterior vagina kemudian disapukan ke depan melalui kepala janin ke simfisis ibu. Saat melakukan gerakan ini, jari-jari akan melewati sutura sagitalis, jika sutura ini teraba maka arahnya dapat ditentukan, dengan ubun-ubun kecil dan besar pada ujung yang berlawanan. 3. Jari-jari kemudian diarahkan ke ujung anterior sutura sagitalis dan ubun-ubun kemudian diperiksa dan diidentifikasi. 4.
Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul dapat ditentukan.
2.6 Persalinan Dengan Presentasi Oksiput
Janin dengan presentasi oksiput atau verteks ditemukan pada sekitar 95% dari semua persalinan. Presentasi paling sering ditentukan dengan palpasi abdomen dan dipastikan dengan pemeriksaan vagina yang dilakukan beberapa saat sebelum atau pada awitan persalinan. Pada sekitar 40% persalinan, janin memasuki panggul dengan posisi oksiput kiri lintang (LOT) dibandingkan 20% dengan posisi oksiput kanan lintang (ROT). Pada posisi oksiput anterior (LOA atau ROA) kepala dapat memasuki panggul dengan oksiput berotasi 45° ke anterior dari posisi lintang atau berikutnya baru berputar. Mekanisme persalinan biasanya sangat mirip dengan pada posisi oksiput lintang. Pada sekitar 20% persalinan janin masuk panggul dengan posisi oksiput posterior (OP). Bagian-bagian kepala janin dijelaskan sebagai berikut4: −
Ubun-ubun besar (bregma)/ UUB : berbentuk jajaran genjang , terbentuk dari
pertemuan sutura sagitalis, koronalis, dan frontalis. Berukuran kira-kira 3-2 cm 13
−
Ubun-ubun kecil (lambda)/ UUK : berbentuk segitiga, terbentuk dari pertemuan sutura
sagitalis dan lambdoidalis −
Puncak kepala (verteks) adalah puncak tempurung kepala yang terletak antara UUB
dan UUK −
Belakang kepala (oksiput) adalah bagian belakang kepala antara UUK sampai foramen
magnum −
Dahi (sinsiput) adalah bagian depan kepala antara UUB sampai akar hidung (glabela),
dibatasi olet sutura koronalis dan lobang mata. −
Glabela adalah bagian yang meninggi diantara kedua lubang mata.
Gambar 11. Kepala janin tampak atas
Gambar 12. Kepala janin tampak samping
Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ± 23 % di kanan depan, ± 11% di kanan belakang, dan ±8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid atau rectum.1 Dikemukakan 2 teori yang dapat menjelaskan kenapa lebih banyak letak kepala3 : 1. Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang volumenya besar berada di atas, dan kepala di bawah di ruangan yang lebih sempit. 2.
Teori gravitasi : karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke bawah. Karena his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu atas panggul (engagement ). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala 14
bertambah menekuk (fleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki panggul, dengan ukuran yang terkecil : −
Diameter suboccipito-bregmatika = 9,5 cm
−
Sirkumferensia suboccipito-bregmatika = 32 cm.
BAB III MEKANISME PERSALINAN NORMAL
3.1 Proses Persalinan
Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh “POWER, PASSAGE, PASSENGER” 2: A. tenaga yang mendorong anak keluar, yaitu : −
his
−
tenaga mengejan/meneran
B. perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan C. gerakan anak pada persalinan
A.
Tenaga yang mendorong anak keluar 2
1. His a.
His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu. His ini sebetulnya, hanya merupakan peningkatan kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek, 15
tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan sering berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. Hal yang paling penting adalah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks. b.
His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim. Bertentangan dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu kontraksi, tekanan oleh serabut otot rahim yang berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan segmen bawah rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada peritoneum sewaktu kontraksi.
c.
Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat juga dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan. Seperti kontraksi jantung, pada his juga terdapat pacemaker yang memulai kontraksi dan mengontrol frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal tuba. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai berikut : −
Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik
−
Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai 35 mmHg.
−
Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.
2. Tenaga mengejan/meneran a.
Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan hanya dapat berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.
16
b.
Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.
B. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan
Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat persalinan berlangsung sebagai berikut :
1. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan a.
Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang terbentuk dari isthmus uteri. Dalam persalinan, perbedaan antara segmen atas dan bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas memegang peranan aktif karena berkontraksi. Dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin menipis seiring dengan majunya persalinan karena diregang. Jadi, segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong anak keluar sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi serta menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.
2. Sifat kontraksi otot rahim a.
Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu : −
Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi. Dengan retraksi, rongga rahim mengecil dan anak berangsur di dorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. Akibatnya segmen atas makin tebal seiring majunya persalinan, apalagi setelah bayi lahir.
17
−
Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim. Jika kontraksi di bagian bawah sama kuatnya dengan kontraksi di bagian atas, tidak akan ada kemajuan dalam persalinan. Karena pada permulaan persalinan serviks masih tertutup, isi rahim tentu tidak dapat didorong ke dalam vagina. Jadi, pengecilan segmen atas harus diimbangi oleh relaksasi segmen bawah rahim. Akibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin mengecil, sedangkan segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke segmen bawah. Karena segmen atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, batas antar segmen atas dan segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut “lingkaran retraksi fisiologis”. Jika segmen bawah sangat diregang, lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik mendekati pusat, lingkaran ini disebut “lingkaran retraksi patologis” atau “lingkaran Bandl” yang merupakan tanda ancaman robekan rahim dan muncul jika bagian depan tidak dapat maju, misalnya karena pangul sempit.
3. Perubahan bentuk rahim Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan bentuk ini ialah sebagai berikut : a.Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian, kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul. b.
Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan
menarik segmen bawah dan serviks. Hal ini merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.
4. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan 18
Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus berkontraksi, otototot ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi lebih pendek. Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan dan mendesak dinding perut depan ke depan. Perubahan letak uterus sewaktu kontraksi kontraksi penting karena dengan demikian sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan adanya kontraksi ligamentum rotundum, fundus uteri tertambat. Akibatnya fundus tidak dapat naik ke atas sewaktu kontraksi. Jika fundus uteri dapat naik ke atas sewaktu kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak ke bawah.
5. Perubahan pada serviks Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks. Pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran serviks. −
Pendataran serviks Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis. Pendataran ini terjadi dari atas ke bawah.
−
Pembukaan serviks Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum menjadi suatu lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang data dilalui anak.
6. Perubahan pada vagina dan dasar panggul Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditentukan oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas. Dari luar, peregangan oleh bagian oleh bagian depan tampak pada perineum yang menonjol dan tipis, sedangkan anus menjadi terbuka.
19
C.
Gerakan-gerakan anak pada persalinan 1,2,3,4
Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang. Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens (penurunan kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi ekstrena (putaran paksi luar), dan ekspulsi.
Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.
20
Gambar 13. Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan
1. Engagement
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement . Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan. Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul dan majunya kepala.
21
Gambar 14. Pengukuran engagement
Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.2
Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala , engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul, kepala berada dalam sinklitisme. Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.
22
Gambar 15. Sinklitisme
Asinklitisme
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior 1.
Gambar 16. asinklitismus anterior
Gambar 17. Asinklitismus posterior
Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus
posterior
ke
anterior
mempermudah
desensus
dengan
memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerahdaerah yang paling luas di rongga panggul4.
2. Descens (penurunan kepala)
23
Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara, engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya4: a. Tekanan cairan amnion b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi c.
Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen
d.
Ekstensi dan pelurusan badan janin
3. Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin dan diameter suboksipitobregmatika
yang lebih pendek menggantikan
diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.
Gambar 18. Proses Fleksi
24
Gambar 19. Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang,
(C) Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap
4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)
Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III kadangkadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul2.
25
Gambar 20. Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri
Gambar 21. Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A).
Asinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B) asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.
Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 2: 26
a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus levator ani kiri dan kanan. c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior
5. Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah depan atas2. Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion2.
27
Gambar 22. Permulaan ekstensi
6.
Rotasi Eksterna (putaran paksi luar)
Gambar 23. Ekstensi kepala
2
Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.
Gambar 24. Rotasi eksterna
28
7.
Ekspulsi
2
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.
Gambar 25. Kelahiran bahu depan
Gambar 26. Kelahiran bahu belakang
3.2 KALA PERSALINAN
Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 3 : Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm,
disebut kala pembukaan. Kala II: Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan
mengedan mendorong janin keluar hingga lahir 29
Kala III : Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri Kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap
A.
Kala I (Kala Pembukaan)
Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase. 1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm 2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni: −
Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm
−
Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm
−
Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.
30
Gambar 27. Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis2. Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran2. Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.1
31
Gambar 28. Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida dan multipara
B.
Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu merasa pula2 : 1.
Tekanan pada rectum
2.
Hendak buang air besar
3.
Perineum mulai menonjol dan melebar
4.
Anus membuka 5.
Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan
suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam1.
C. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri. Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His ini dinamakan his pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat1,2.
32
Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan ini dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat atau lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih panjang3,5. Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah rahim bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring lepasnya plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-3 menit5. Tanda-tanda pelepasan plasenta5 : −
Uterus menjadi bundar
−
Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyong dan agak banyak (±250 cc)
−
−
Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah digerakkan.
D.
Kala IV (Kala Pengawasan)
6
Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume keadaan umum ibu.
33
DAFTAR PUSTAKA
1.
Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008. 296-314.
2.
Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2004.127-144
3.
Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jakarta: EGC, 1998. 94
34
