MENINGITIS Definisi
Meningitis adalah infeksi atau inflamasi yang terjadi pada selaput otak (meningens) yang yang terdir terdirii dari dari piamate piamater, r, arachno arachnoid, id, dan durama duramater ter yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh bakter bakteri, i, virus, virus, parasit, atau jamur yang dapat terjadi secara akut dan kronis.
Etiologi
Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan parasit. 1. Meningitis bakterial : a. Bakt Bakter erii non non spes spesif ifik ik : meni mening ngok okok okus us,, . infl influe uen! n!ae ae,, ". pneu pneum monia oniae, e, "tafilokokus, "treptokokus, #. coli, ". typhosa.
Streptococcus pneumoniae, the species that causes invasive pneumococcal disease like meningitis, bacteraemia, and pneumonia
$.
b. Bakteri spesifik : M. tuberkulosa. Meningitis Meningitis virus virus : #ntero #nterovirus, virus, %irus %irus erpes erpes "implek "implekss tipe & ("%'&), ("%'&), %irus %irus %arisela'!oster %arisela'!oster (%%). 1
. *. +.
Meningitis karena jamur, kriptokokus. Meningitis karena parasit, seperti toksoplasma, amoeba. Meningitis karena non infeksi, seperti lupus eritematosus sistemik dan neoplasia (leukemik meningitis).
Faktor Risiko •
aktor risiko yang menempatkan orang pada risiko tinggi untuk meningitis bakteri meliputi: o
-rang deasa lebih tua dari /0 tahun
o
nak'anak muda dari + tahun
o
-rang dengan alkoholisme
o
-rang dengan sickle cell anemia
o
-rang dengan kanker , terutama mereka yang menerima kemoterapi
o
-rang yang telah menerima transplantasi dan memakai obat yang menekan sistem kekebalan tubuh
o
-rang dengan diabetes
o
Mereka baru'baru ini terkena meningitis di rumah
o
Masyarakat yang tinggal di jarak dekat (barak militer, asrama)
o
&% pengguna narkoba
o
-rang dengan pirau di tempat untuk hidrosefalus
Klasifikasi Meningitis berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak sebagai berikut : 1. Meningitis purulenta 2adang bernanah araknoid dan piameter yang meliputi otak dan medulla spinalis.
3enyebabnya adalah bakteri non spesifik, berjalan secara hematogen dari sumber infeksi (tonsilitis, pneumonia, endokarditis, dll.)
$.
Meningitis serosa 2
2adang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih. 3enyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. 3enyebab lain seperti lues, virus, Toxoplasma gondhii, Ricketsia. Patogenesis a. Meningitis bakteri Meningitis bakteri merupakan salah satu infeksi serius pada anak'anak. &nfeksi ini
berhubungan dengan komplikasi dan risiko kematian. #tiologi dari meningitis bakterial pada neonatus yaitu pada periode 0 4 $5 hari. Bakteri menyebabkan meningitis pada neonatus apabila terpapar dengan flora pada gastrointestinal dan genitourinarius ibu. 6ontohnya: streptococcus, #. coli, klebsiella. #.coli merupakan penyebab kedua tersering pada meningitis neonatus. 7ebanyakan kasus meningitis akibat dari penyebaran hematogen yang masuk melalui celah subarachnoid. Mikroorganisme masuk ke cerebral nervous system melalui $ jalur potensial. Bakteri masuk kedalam kavitas intrakranial melalui sirkulasi darah atau berasal dari
infeksi primer pada nasofaring, sinus, telinga tengah, sistem kardiopulmonal, trauma atau kelainan kongenital daripada tulang tengkorak. rekuensi terbanyak berasal dari sinusitis. -rganisme juga dapat menginvasi meningens dari telinga tengah. Meningitis yang diikuti terjadinya otitis media merupakan proses bakteriemia, alaupun bukan kongenital atau adanya posttraumatic fistula pada tulang temporal yang mensuplai akses ke 6"". b. Meningitis %irus 3ada umumnya virus masuk melalui sistem limfatik, melalui saluran pencernaan disebabkan oleh #nterovirus, pada membran mukosa disebabkan oleh campak, rubella, virus varisela'!oster (%%), %irus herpes simpleks (%"), atau dengan penyebaran hematogen melalui gigitan serangga. 3ada tempat tersebut, virus melakukan multiplikasi dalam aliran
3
darah yang disebut fase ekstraneural, pada keadaan ini febris sistemik sering terjadi. 3ropagasi virus sekunder terjadi jika menyebar dan multiplikasi dalam organ'organ. %" mencapai otak dengan penyebaran langsung melalui akson'akson neuron. 7erusakan neurologis disebabkan oleh 8 (1) &nvasi langsung dan perusakan jaringan saraf oleh virus yang bermultiplikasi aktif. ($) 2eaksi hospes terhadap antigen virus secara langsung, sedangkan respons jaringan hospes mengakibatkan demielinasi dan penghancuran vascular serta perivaskuler. 3ada pemotongan jaringan otak biasanya dapat ditemukan kongesti meningeal dan infiltrasi mononukleus, manset limfosit dan sel'sel plasma perivaskuler, beberapa nekrosis jaringan perivaskuler dengan penguraian myelin, gangguan saraf pada berbagai stadium termasuk pada akhirnya neuronofagia dan proliferasi atau nekrosis jaringan. 9ingkat demielinisasi yang mencolok pada pemeliharaan neuron dan akson, terutama dianggap menggambarkan ensefalitis pascainfeksi; atau alergi. Manifestasi Klinis
1.
infeksi sistemik atau bakteremia meliputi, demam, anoreksia, &"3, mialgia, arthralgia, takikardia, hipotensi dan tanda'tanda kulit seperti8 ptechie, purpura, atau ruam macular eritematosa. Mulainya tanda'tanda tersebut diatas mempunyai dua pola dominan yaitu : ' kut = timbul mendadak berupa 8 manifestasi syok progresif, >&6, penurunan kesadaran cepat, sering menunjukkan sepsis akibat meningokokus dan pada akhirnya menimbulkan kematian dalam $* jam.
4
$.
9anda'tanda peningkatan 9&7 dikesankan oleh adanya muntah, nyeri kepala
dapat menjalar ke tengkuk dan punggung, moaning cry, kejang umum, fokal, titching, ??B menonjol, paresis, paralisis saraf @.&&& (okulomotorius) dan @.%& (abdusens), strabismus, hipertensi dengan bradikardia, apnea dan hiperventilasi, sikap dekortikasi atau deserebrasi, stopor, koma. "elain tersebut diatas, hal lain yang juga meningkatkkan 9&7 dikarenakan : A 3eningkatan protein pada 6"" : 7arena adanya peningkatan permeabilitas pada saar otak (Blood Brain Barier) A
A . A A A
dan masuknya cairan yang mengandung albumin ke subdural. 3enurunan kadar glukosa dalam 6" : 7arena adanya gangguan transpor glukosa yang disebabkan adanya peradangan pada selaput otak dan pemakaian gula oleh jaringan otak 3eningkatan metabolisme yang menyebabkan terjadinya asidosis laktat. 9anda 2angsang Meningeal seperti : 7aku kuduk Brud!insky 1 C $ 7ernig sign
Diagnosis >iagnosis meningitis tergantung dari organisme penyebab yang terisolasi dari darah,
6"", urin dan cairan tubuh lainnya. @amun terutama berdasar pada pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal. umbal punksi dilakukan pada setiap anak dengan kecurigaan terjadinya sepsis. asil lumbal pungsi, ditemukan hitung leukosit D 1.000=mm. 7ekeruhan 6"" terlihat leukosit pada 6"" melampaui $00 4 *00=mm. @ormal pada neonatus hanya 0 leukosit=mm. "edangkan pada anak'anak E + leukosit=mm. 5
3ada 6"" dilakukan pemeriksaan terhadap adanya bakteri, jumlah sel, protein dan glukosa level. 3ada pemeriksaan bakteri dapat ditemukan cairan jernih dengan beberapa sel mengandung banyak bakteri, yaitu sekitar 50F pada bayi dengan diagnosa meningitis. Gumlah sel dalam 6"" D /0=Hl dan yang terbanyak adalah sel neutrofil. 7onsentrasi protein yang meningkat dan penurunan glukosa juga dapat ditemukan. 7adar protein normal pada neonatus dapat mencapai 1+0 mg=dl, terutama pada bayi prematur. 3ada meningitis kadar proteinnya dapat mencapai beberapa ratus sampai beberapa ribu mg=dl. 7adar glukosanya kurang dari *0 mg=dl dan +0F lebih rendah dari glukosa darah yang aktu pengambilan darahnya bersamaan dengan pengambilan likuor. 3ada umumnya tindakan 3 aman untuk dilakukan, risiko kematian akibat herniasi otak setelah tindakan 3 dapat diminimalisir degan melakukan pemeriksaan 69'scan terlebih dahulu pada keadaan'keadaan : 3apiledema yang nyata 3enurunan kesadaran yang dalam atau memburuk dengan cepat >efisit neurologi fokal, termasuk adanya kejang parsial. 7ecurigaan lesi desak ruang intrakranial 7ontraindikasi tindakan 3 &nfeksi lokal di punggung baah tempat akan dilakukan 3. "yok akibat berbagai sebab 7oagulopati : riayat penggunaan antikoagulan atau adanya tanda >&6 Gumlah trombosit E +0.000 pada pemeriksaan darah tepi • • • •
Skema Meningitis
3emeriksaan sediaan apus likuor dengan pearnaan gram dapat menduga penyebab meningitis serta diagnosis meningitis dapat segera ditegakkan. Biakan dari bagian tubuh lainnya seperti aspirasi cairan selulitis atau abses, usapan dari kotoran mata yang purulen, 6
sekret di umbilikus, dan luka sebaiknya dilakukan pula, mengingat mikroorganisme pada bahan tersebut mungkin sesuai dengan penyebab meningitis. 3ada bayi usia 1 bulan jumlah leukosit berkisar antara 0'+ sel=m, banyak kasus pada neonatus ditemukan peningkatan jumlah leukosit dengan polymorphonuclear (3M@) leukosit lebih dominan. 7ultur darah pada meningitis bakterial mempunyai nilai positif pada 5+F kasus neonatus. Penatalaksanaan
•
Meningitis bakterial : 2ejimen terapi empirik sesuai dengan usia, kondisi klinis, dan pola resistensi antibiotika
•
setempat. "esuuaikan antibiotika segera setelah hasil kultur didapatkan >eksametason diberikan sebelum atau bersamaan dengan dosis pertama antibiotika.
•
>osisnya adalah 0,1+ mg=kgBB (10 mg =I pada deasa) setiap / jam selama $'* hari. 3ertimbangkan meraat pasien di ruang isolasi, terutama jika diperkirakan kecurigaan
•
. influen!ae atau @. meningitides.
a) b) c) d) e)
3ada kecurigaan infeksi @. meningitides berikan kemoprofilaksis pada -rang yang tinggal serumah -rang yang makan dan tidur di tempat yang sama dengan pasien -rang yang menggunakan sarana umum bersama dengan pasien dalam J hari terakhir Murid sekolah yang sekelas dengan pasien 3etugas kesehatan yang ada kontak langsung dengan sekret mulut dan hidung pasien dalam J hari terakhir.
Meningitis %irus &stirahat dan pengobatan simptomatis. ikuor serebrospinalis yang dikeluarkan untuk keperluan diagnosis dapat mengurangi gejala nyeri kepala. 3engobatan simptomatis 7
K Menghentikan kejang : o >ia!epam 0,$'0,+ mg=7gBB=dosis &% atau 0,*'0,/ mg=7gBB=dosis rektal suppositoria, kemudian dilanjutkan dengan : o 3henytoin + mg=7gBB=hari &%=3- dibagi dalam dosis atau o 3henobarbital +'J mg=7g=hari &M=3- dibagi dalam dosis K Menurunkan panas : o ntipiretika : 3aracetamol 10 mg=7gBB=dosis 3- atau &buprofen +'10 mg=7gBB=dosis 3- diberikan '* kali sehari o 7ompres air hangat=biasa 3engobatan suportif L6airan intravena L-ksigen. ?sahakan agar konsentrasi - $ berkisar antara 0'+0F. Komplikasi •
7omplikasi segera : edem otak, hidrosefalus, vaskulitis, trombosis sinus otak,
•
abses=efusi subdural, gangguan pendengaran. 7omplikasi jangka panjang: gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada pasien anak, epilepsi.
Pencegahan
3encegahan dapat dilakukan dengan memberikan imunisasi meningitis pada bayi agar dapat membentuk kekebalan tubuh. %aksin yang dapat diberikan seperti Haemophilus influenzae
type
b
(ib), Pneumococcal
conjugate
vaccine
(36%J), Pneumococcal
polysaccaharide vaccine (33%), Meningococcal conjugate vaccine (M6%*), dan MMR Measles dan Rubella!. &munisasi ib "onjugate vaccine b' -6 atau 323'-M3) dimulai sejak usia $ bulan dan dapat digunakan bersamaan dengan jadal imunisasi lain seperti >39, 3olio dan MM2. %aksinasi ib dapat mlindungi bayi dari kemungkinan terkena meningitis ib hingga NJF. 3emberian imunisasi vaksin ib yang telah direkomendasikan oleh O-, pada bayi $'/ bulan sebanyak dosis dengan interval satu bulan, bayi J'1$ bulan di berikan $ dosis dengan interval aktu satu bulan, anak 1'+ tahun cukup diberikan satu dosis. Genis imunisasi ini tidak dianjurkan diberikan pada bayi di baah $ bulan karena dinilai belum dapat membentuk
antibodi.
Meningitis Meningococcus
dapat
dicegah
dengan
pemberian
kemoprofilaksis (antibiotik) kepada orang yang kontak dekat atau hidup serumah dengan penderita. %aksin yang dianjurkan adalah jenis vaksin tetravalen , 6, O1+ dan P.+ meningitis 9B6 dapat dicegah dengan meningkatkan sistem kekebalan tubuh dengan cara memenuhi kebutuhan gi!i dan pemberian imunisasi B6<. unian sebaiknya memenuhi syarat 8
kesehatan, seperti tidak over croded (luas lantai D *,+ m$ =orang), ventilasi 10 4 $0F dari luas lantai dan pencahayaan yang cukup. 3encegahan juga dapat dilakukan dengan cara mengurangi kontak langsung dengan penderita dan mengurangi tingkat kepadatan di lingkungan perumahan dan di lingkungan seperti barak, sekolah, tenda dan kapal. Meningitis juga dapat dicegah dengan cara meningkatkan personal hygiene seperti mencuci tangan yang bersih sebelum makan dan setelah dari toilet.
Pencegahan
3emberian antibiotika yang tepat dan cepat penyakit ini dapat diatasi, alaupun seringkali kematian disebabkan oleh hebatnya respons imunologi pada pasien. •
7ematian paling banyak ditemuukan pada pasien yang terinfeksi ". pneumoniae dan pasien yang datang dengan penurunan kesadaran.
•
>eksameetason terbukti menurunkan kematian dan gejala sisa neurologi pada pasien anak dan deasa, khususnya dinegara maju. "ebagian besar meningitis viral sembuh sendiri dalam '+ hari.
MENINGITIS TUBERKU!SIS Definisi
Meningitis 9uberkulosis merupakan komplikasi tuberkulosis paru yang paling berat dan sering didapatkan pada pasien yang datang dengan keluhan dan tanda meningitis kronis (tanda 99&7: kejang, penurunan kesadaran dll)
Epi"emiologi
3enelitian di Bandung menemukan : •
ebih dari +0F pasien datang setelah mempunyai gejala meningitis lebih dari 1* hari.
•
+0F diantaranya datang dengan berbagai tingkat penurunan kesaadaran.
•
"ekitar $+F pasien meningitis 9B ditemukan reaktif &%.
Sta"i#m Meningitis T#$erk#losis
3ada tahun 1N*5 #ritish Medical Research "ounsil (BM26) membuat klasifikasi meningitis 9B berdasarkan penampilan klinik yang dipergunakan dalam penanganan klinis. 1. "tadium &
:
neurologi yang lain.
: penurunan kesadaran ringan dan=atau defisit neurologi fokal.
9
. "tadium &&&
: stupor atau koma dengan hemiplegi atau paraplegi.
Diagnosis
1) 3asien meningitis 9B biasanya mempunyai perjalanan penyakit yang lebih lama dari meningitis bakterialis. danya defisit neurologi fokal pada pasien meningitis, maka kecurigaan pertama kita adalah meningitis 9B sampai dibuktikan yang lain. $) 3emeriksaan 69'scan=M2& menunjukkan adanya hidrosefalus dan penyangatan meningeal, kadang disertai dengan tuberkuloma atau gambaran infark menyerupai infark karena stroke. ) 3emeriksaan 6""
10
Kategori Diagnosis Klinis Meningitis TB
Pengo$atan
Gika meningitis 9B didiagnosis lebih dahulu dari diagnosis &%, maka terapi 9B didahulukan, dengan pertimbangan sebagai berikut: a) Gika 6>* D 100: 29 dapat ditunda hingga selesai fase intensif pengobatan 9B (setelah $ bulan pemberian -9) b) Gika 6>* E 100: 29 dimulai lebih aal, umumnya dianjurkan minimal $ minggu setelah -9 diberikan. 2ejimen pengobatan 9B
11
3ememberian >eksametason
Prognosis
1) Mortalitas secara umum 0F, namun penelitian di Bandung tingkat kematian +0F pada minggu pertama peraatan, dan /JF pada bulan pertama. $) "ekuele neurologi yang dapat dijumpai jika pasien bertahan hidup bermacam'macam, seperti hemiparesis, paraparesis, hemiplegi, gangguan kognisi, dan lain'lain. ) idrosefalus dan herniasi serebri sebagai kelanjutan perjalanan klinisnya seringkali jadi penyebab kematian pada pasien meningitis 9B. 3emasangan shunt ventrikel sementara atau yang permanen diperkirkan dapat menurunkan angka kematian.
12
Mc6ance 7, uether "#, editors. 3athophysiology: the biologic basis for disease in adults and children. /th ed. Maryland eights, Mo: Mosby #lsevier8 $010. 155 p.
13
