Referat Meningitis

REFERAT MENINGITIS

Ghea Ananta Adrian 0808015038 PEMBIMBING : dr. Arie Ibrahim, S. BS dr. N. B!di Setia"an, S. BS

1

PEN#A$%&%AN Susunan syaraf pusat dan selaput pembungkusnya yang terlindungi dengan baik oleh tulang tengkorak dan tulang belakang oleh sebab tertentu dapa dapatt

meng mengala alami mi infl inflam amasi asi sehin sehingg ggaa

meny menyeba ebabk bkan an berb berbag agai ai macam macam

manifes manifestasi tasi klinis klinis.. Inflam Inflamasi asi yang yang terjadi terjadi pada pada selaput selaput otak otak dan sumsun sumsung g tulang belakang atau meninges disebut meningitis. Pada umumnya meningitis disebabkan oleh infeksi kuman patogen yang menginvasi meninges melalui  pembuluh darah dibagian lain dari tubuh, seperti virus, bakteri, spiroketa, fungu fungus, s, protoz protozoa oa dan metazoa metazoa.. Penyeb Penyebab ab paling paling sering sering adalah adalah virus virus dan  bakteri.1,' Meningitis menyebabkan berbagai macam gejala klinis dari ringan sampai berat seperti demam, mualmuntah, nafsu makan menurun, sakit kepala, kepala, kejang, kejang, penuru penurunan nan kesada kesadaran ran,, dan defisi defisitt neurol neurologi ogiss lain lain yang yang dapat berlangsung lama atau menetap dan bahkan dapat menyebabkan kematian.' Meni Mening ngit itis is dapa dapatt menge engena naii sem semua ras, ras, di !meri merika ka Seri Serika katt dila dilap porka orkan n

ras ras

kulit ulit

hita hitam m

lebi lebih h

bany anyak

mende enderi rita ta

menin eningi giti tiss

diband dibanding ingkan kan ras kulit kulit putih. putih. Pada Pada sebagi sebagian an besar besar kasus, kasus, sekitar sekitar "#$ kasus meningitis terjadi pada anak diba%ah usia & tahun dan orang tua diatas usia '# tahun. tahun. Insidens Insidens rate meningitis meningitis akibat akibat bakteri di !merik !merikaa Serikat mengenai ( per 1##.### penduduk pertahun, sedangkan karena virus di !merika Serikat 1# per 1##.### penduduk pertahun. ',3 )erdasarkan *iset +esehatan asar Indonesia tahun -##", angka kematian akibat meningitis dan ensefalitis mencapai #,$ dari seluruh kema kemati tian an yang yang terja terjadi di pada pada semua semua golo golong ngan an umur umur.. Pada Pada pene peneli litia tian n tersebut didapatkan meningitis dan ensefalitis menempati peringkat ke" atau (,-$ dari seluruh kematian akibat penyakit menular. ( Masih banyaknya kematian yang disebabkan oleh meningitis harus menjadi perhatian bagi pihak pemerintah maupun kalangan medis, oleh karena karena itu pemaham pemahaman an yang yang baik baik tentan tentang g etiolo etiologi gi dan patofi patofisio siolog logii

-

meningitis merupakan bagian kunci untuk membantu dokter dan tenaga medis lainnya dalam membuat diagnosis dini dan penatalaksanaan yang sesuai.

TIN)A%AN P%STA*A

(

A. #e+ini #e+inii i Menin Menin-it -iti i Meni Mening ngit itis is adala adalah h infl inflam amas asii pada pada menin meninge gess yang melap melapisi isi otak otak dan dan

medula spinalis. /al ini paling sering disebabkan oleh infeksi 0bakteri, virus, atau jamur tetapi dapat juga terjadi karena iritasi kimia, perdarahan subarachnoid, kanker atau kondisi lainnya. 5 efinisi lain menyebutkan meningitis adalah sindrom klinis yang ditandai dengan peradangan pada meninges, yaitu lapisan membran yang melapisi otak otak dan sumsum sumsum tulang tulang belaka belakang. ng. Membra Membran n yang yang melapi melapisi si otak otak dan sumsum belakang ini terdiri dari tiga lapisan yaitu2 ' 1. ura ura mater, mater, meru merupak pakan an lapisan lapisan terlu terluar ar dan keras. keras. -. !rach !rachno noid id,, meru merupa paka kan n lapi lapisan san teng tengah ah memb memben entu tuk k trabe trabeku kula la yang yang mirip sarang labalaba. (. Pia mater, mater, merup merupaka akan n lapisan lapisan meninges meninges yang yang melekat melekat erat pada otak  otak  yang mengikuti alur otak membentuk gyrus 3 sulcus. 4abungan 4abungan antara lapisan arachnoid arachnoid dan pia mater disebut leptomeninges. leptomeninges. *uangruan *uangruang g potensial potensial pada meninges dile%ati dile%ati oleh banyak pembuluh pembuluh darah yang berperan penting dalam penyebaran infeksi pada meninges. B. Fat Fat/r /r Re Rei i/ / 5aktor resiko terjadinya meningitis 2 ' 1. 6sia, 6sia, biasany biasanyaa pada usia usia 7 & tahu tahun n dan 8 '# '# tahun tahun -. Imunos Imunosupr upresi esi atau penur penuruna unan n kekebal kekebalan an tubuh tubuh (. iabetes iabetes melitus, melitus, insufisiensi insufisiensi renal atau kelenjar kelenjar adrenal adrenal 9. Infeksi /I: &. !nemia !nemia sel sabit sabit dan dan sple splenek nektom tomii '. !lkoho !lkoholis lisme, me, sirosis sirosis hepati hepatiss ". ;alase lasemi miaa may mayor  or  . *i%ayat *i%ayat kontak kontak yang yang baru baru terjadi terjadi dengan dengan pasien meningitis meningitis <. efek dural baik karena trauma, trauma, kongenit kongenital al maupun maupun operasi operasi 1#. :entriculoperitoneal :entriculoperitoneal shunt . Eti//-i Eti//-i dan *ai+ *ai+iai iai Menin-it Menin-iti i Meningitis dibagi menjadi dua golongan berdasarkan perubahan yang

terjadi pada cairan otak yaitu meningitis meningitis serosa dan meningitis meningitis purulenta. Meningitis serosa ditandai dengan jumlah sel dan protein yang meninggi disertai disertai cairan serebrospinal serebrospinal yang jernih. Penyebab Penyebab yang paling sering dijumpai adalah kuman Tuberculosis dan virus. Meningitis purulenta atau

9

meningitis bakteri adalah meningitis yang bersifat akut dan menghasilkan eksudat berupa pus serta bukan disebabkan oleh bakteri spesifik maupun virus. Meningitis Meningitis  Meningococcus merupakan meningitis purulenta yang  paling sering terjadi. +las +lasifi ifika kasi si

2

meni mening ngiti itiss

berd berdasa asark rkan an etio etiolo logi gi menu menuru rutt

jenis jenis

kuma kuman n

mencakup sekaligus kausa meningitis, yaitu 2 1 1. -. (. 9. &. '.

Meni Mening ngti tiss viru viruss Meni Mening ngit itis is bak bakte teri ri Meni Mening ngit itis is spir spirok oket etaa Meni Mening ngit itis is fun fungu guss Meni Mening ngit itis is pro proto tozo zoaa dan dan Meni Mening ngit itis is met metaz azoa oa

Meni Mening ngit itis is

yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh bakt bakter erii bera beraki kiba batt lebi lebih h fata fatall

diband dibanding ingkan kan mening meningiti itiss penyeb penyebab ab lain lain karena karena mekani mekanisme sme kerusa kerusakan kan dan gangguan otak yang disebabkan oleh bakteri maupun produk bakteri lebih

berat.

!gen !gen

infe infeks ksii

meni mening ngit itis is

puru purulen lenta ta

mempu mempuny nyai ai

kecenderung kecenderungan an pada golongan umur tertentu, tertentu, yaitu golongan neonatus  paling banyak disebabkan oleh  Escherichia Coli, Coli , Streptococcus beta haemolyticus  haemolyticus  dan  Listeria monocytogenes. monocytogenes. 4olongan umur diba%ah & tahun tahun 0balit 0balita a dise diseba babk bkan an oleh  H.influenzae, Meningococcus dan  Pneumococcus.  Pneumococcus.

4olongan 4olongan

umur

&-#

tahun

disebabkan disebabkan

oleh

 Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis dan treptococcus  Pneumococcus,  Pneumococcus, dan pada usia de%asa 08-# tahun disebabkan oleh  Meningococcus,  Meningococcus,  Pneumococcus,

taphylocccus,

treptococcus

dan

 Listeria.  Listeria.8 Penyebab meningitis serosa yang paling banyak ditemukan adalah kuman Tuberculosis dan virus. Meningitis yang disebabkan oleh virus mempunyai mempunyai prognosis prognosis yang lebih baik, cenderung jinak dan  bisa sembuh sendiri. Penyebab meningitis virus yang paling sering ditemukan

yaitu  Mumps!irus,

Echo!irus, Echo!irus,

dan

Co"sac#ie

virus,

sedangkan sedangkan  Herpes simple", Herpes zoster , dan entero!irus  jarang 10

menjadi penyebab meningitis aseptik 0!iral . .

&

#. Eid Eidem emi/ i// /-i -i 1. 4r 4ran an- -Ma Man! n!i ia a 6mur 6mur dan dan day daya taha tahan n tubu tubuh h sang sangat at memp mempen enga garu ruhi hi terj terjad adin iny ya

menin meningi giti tis. s. Peny Penyaki akitt ini ini lebi lebih h bany banyak ak ditem ditemuk ukan an pada pada laki lakila laki ki dibandingkan perempuan dan distribusi terlihat lebih nyata pada bayi. Meningitis Meningitis purulenta lebih sering terjadi pada bayi bayi dan anakanak  karena sistem kekebalan tubuh belum terbentuk sempurna. 10 Puncak insidensi kasus meningitis karena  Haemophilus influenzae di negara berkembang berkembang adalah pada anak usia kurang kurang dari ' bulan, bulan, sedangkan sedangkan di !merika !merika Serikat Serikat terjadi pada anak usia '1'1- bulan. bulan. Sebelum tahun 1<<# atau sebelum adanya vaksin untuk  Haemophilus influenzae tipe b di !merika Serikat, kirakira

1-.### kasus

meningitis /ib dilaporkan terjadi pada umur 7 & tahun. 11 Insidens *ate pada usia 7 & tahun sebesar 9#1## per 1##.###. 1##.###.

1'

Setelah 1# 11

tahun penggunaan vaksin, Insidens *ate menjadi -,- per 1##.###. '. Temat *isiko penularan meningitis umumnya terjadi pada keadaan sosio ekonomi ekonomi rendah, rendah, lingkunga lingkungan n yang yang padat 0seperti asrama, kampkamp kampkamp tentara dan jemaah haji, dan penyakit ISP!.

2

Penyakit meningitis

 banyak terjadi pada negara yang sedang berkembang dibandingkan 10

 pada negara maju. Insidensi tertinggi terjadi di daerah yang disebut dengan the  $frican Meningitis belt, yang yang luas luas %ila %ilaya yahn hnya ya membe membent ntan ang g dari dari Senegal Senegal sampai sampai ke =thiopia =thiopia meliputi meliputi -1 negara. negara. +ejadian +ejadian penyakit penyakit ini terjadi secara sporadis dengan Insidens *ate 1-# per 1##.###  penduduk dan diselingi dengan +>) besar secara periodik. 11 i daerah Mala%i, !frika pada tahun -##- Insidens *ate meningitis yang disebabkan

oleh  Haemophilus

influenzae

-#9# #9#

per

1##. 1##.## ### #

 penduduk.13 3. 6at! +ejadian meningitis lebih sering terjadi pada musim panas dimana kasus kasus infeksi saluran pernafasan juga meningkat. i =ropa dan

'

!merika !merika utara insidensi infeksi  Meningococcus lebih tinggi pada musim musim dingin dingin dan musim musim semi sedang sedangkan kan di daerah daerah SubSa SubSahar haraa  puncaknya terjadi pada musim panas.1( Meningitis karena virus berhubungan dengan musim, di !merika sering terjadi selama musim panas karena pada saat itu orang lebih sering terpapar agen pengantar virus. (. A-en A-en In+e n+ei i

7

Penyebab Penyebab meningitis meningitis secara umum adalah bakteri dan virus. Meni Mening ngit itis is

puru purule lent ntaa

pali paling ng

seri sering ng

dise diseba babk bkan an

Meni Mening ngoc ococ occu cus, s, Pneu Pneumo moco coccu ccuss dan dan  Haemophilus

oleh oleh

influenzae

sedang sedangkan kan mening meningiti itiss serosa serosa diseba disebabka bkan n oleh  Mycobacterium tuberculosa dan virus.15 Meni Mening ngit itis is  Meningococcus yang sering me%abah di kalangan  jemaah haji dan dapat menyebabkan karier disebabkan oleh  Neisseria meningitidis serogrup !, ), ?, @, A, B dan C 1(&. 4rup !,) dan ? sebagai penyebab <#$ dari penderita. i =ropa

dan

!merika >atin, grup ) dan ? sebagai penyebab utama sedangkan di !frika dan !sia penyebabnya adalah grup !.

12

Cabah meningitis  Meningococcus yang terja terjadi di di !rab Saud Saudii sela selam ma ibad ibadah ah haji aji tah tahun -### ### menu menun njukk jukkan an bah%a ah%a '9$ '9$ meru merupa paka kan n sero serogr grou oup p C1(& C1(& dan dan ('$ ('$ serog serogro roup up !. /al /al ini ini merupak merupakan an %abah %abah mening meningiti itiss  Meningococcus terbesar pertama di dunia yang disebabkan oleh serogroup C1(&. Secara epidemiologi serogrup !, ), dan ? paling banyak menimbulkan penyakit.

8

Meningitis karena virus termasuk penyakit yang ringan. 4ejalanya mirip sakit flu biasa dan umumnya penderita dapat sembuh sendiri. Pad Pada %akt %aktu u terj terjad adii +>) +>)  Mumps,  Mumps, virus ini diketahui sebagai  penyebab dari -& $ kasus meningitis aseptik pada orang yang tidak diimunisasi. :irus Co"sac#ie grup ) merupakan penyebab dari (($ kasus meningitis aseptik,  Echo!irus dan  Entero!irus

"

merupakan penyebab dari &#$ kasus. 11 E. Anat/ Anat/mi mi dan dan Fii Fii// //-i -i 1. Menin-e Meninges merupakan selaput atau membran yang terdiri dari jaringan

ikat yang membungkus susunan syaraf pusat, dan tersusun atas ( lapis yaitu 2

Gambar 1. Str!t!r Menin-e diambi dari e!taaan 19

a. ura Mater  ura mater adalah meninges luar, terdiri atas jaringan ikat padat yang berhubungan langsung dengan periosteum tengkorak. ura mat ater er yan ang g me memb mbun ungk gkus us me medu dull llaa sp spin inal alis is di dipi pisa sahk hkan an da dari ri  periosteum vertebra oleh ruang epidural, yang mengandung vena  berdinding tipis, jaringan ikat longgar, dan jaringan lemak. ura mater selalu dipisahkan dari arachnoid oleh celah sempit, ruang subdural. Permukaan dalam dura mater, juga permukaan luarnya



 pada medulla spinalis, dilapisi epitel selapis gepeng yang asalnya dari mesenkim.18  b. !rachnoid !rac !r achn hnoi oid d me memp mpun unya yaii - ko komp mpon onen en22 la lapi pisan san ya yang ng be berk rkon onta tak  k  dengan

dura

mater

dan

sebuah

sistem

trabekel

yang

menghu men ghubun bungka gkan n lap lapisan isan itu den dengan gan pia piamat mater er.. *on *ongga gga dia dianta ntara ra trab tr abek ekel el me memb mbent entuk uk ru ruan ang g su suba bara rach chno noid id,, ya yang ng be beris risii cai caira ran n serebrospinal dan terpisah sempurna dari ruang subdural. *uang ini membentuk bantalan hidrolik yang melindungi syaraf pusat dari trauma. *uang subarachnoid berhubungan dengan ventrikel otak. !rac !r achn hnoi oid d te terd rdir irii at atas as ja jari ring ngan an ik ikat at ta tanp npaa pe pemb mbul uluh uh da darah rah.. Permu Per mukaa kaanny nnyaa dil dilapi apisi si ole oleh h epi epitel tel sel selapi apiss gep gepeng eng sep seperti erti dur duraa mat ater er.. +a +are rena na me medu dull llaa sp spin inal alis is ar arak akno noid id it itu u le lebi bih h se sedi diki kitt trabek tra bekelny elnya, a, mak makaa leb lebih ih mu mudah dah dib dibeda edakan kan dar darii pia piamat mater er.. Pad Padaa  beberapa daerah, araknoid menerobos dura mater membentuk   juluranjuluran yang berakhir pada sinus venosus dalam dura mater mat er.. Dul Dulura uran n ini ini,, ya yang ng dil dilapi apisi si ole oleh h sel selsel sel end endote otell dar darii ven venaa disebu dis ebutt :il ilii !r !rakn aknoid oid.. 5un 5ungsi gsiny nyaa iala ialah h unt untuk uk men menyer yerap ap cair cairan an serebrospinal ke dalam darah dari sinus venosus. 18 c. Pia Mater  Pia mat mater er ter terdir dirii ata atass jar jaring ingan an ika ikatt lon longga ggarr ya yang ng mengan mengandun dung g  banyak pembuluh darah. Meskipun letaknya cukup dekat dengan  jaringan saraf, ia tidak berkontak dengan sel atau serat saraf. i antara pia mater dan elemen neural terdapat lapisan tipis cabang cabang cab ang neu neurog roglia lia,, mel meleka ekatt erat pad padaa pia ma mater ter dan mem memben bentuk  tuk   barier fisik pada bagian tepi dari susunan saraf pusat yang memisahkan memis ahkan SSP dari cairan serebrospinal. serebrospinal. Piama Piamater ter meny menyusuri usuri seluru sel uruh h lek lekuk uk per permu mukaan kaan sus susuna unan n sara saraff pus pusaf af dan men menyu yusup sup kedalam ked alamny nyaa unt untuk uk jara jarak k ter terten tentu tu ber bersam samaa pem pembul buluh uh dar darah. ah. pia mater di lapisi oleh selsel gepeng yang berasal dari mesenkim. Pem embu bulu luh h

dar arah ah

men me nem embu buss

susu su sun nan

sara sa raff

pusa pu satt

mel elal alui ui

toro%onga toro% ongan n yan yang g dilap dilapisi isi oleh piam piamater ater ruang perivaskuler perivaskuler.. Pia

<

mater mat er leny lenyap ap seb sebelu elum m pem pembul buluh uh dar darah ah dit ditran ranspo sporta rtasi si men menjad jadii kapiler kap iler.. al alam am sus susuna unan n sy syaraf araf pus pusat, at, kap kapile ilerr dar darah ah selu seluruh ruhny nyaa dibungkus oleh perluasan cabang neuroglia. 18

Gambar '. $!b!n-an Menin-e dan )arin-an Seitarna diambi dari e!taaan 179

'. Sa"a Sa"arr #ara #arah h 4ta 4ta    Sa%a Sa %arr da dara rah h ot otak ak me meru rupak pakan an ba bari rier er fu fung ngsi sion onal al yan ang g me menc nceg egah ah

masuknya beberapa substansi, seperti antibiotik dan bahan kimia dan toksin tok sin bak bakter terii dar darii dar darah ah ke jari jaring ngan an sy syaraf araf.. Sa% Sa%ar ar dar darah ah ota otak k ini terjadi akibat kurangnya permeabilitas yang menjadi ciri kapiler darah  jaringan saraf. ;a ;aut ut kedap, yang menyatukan selsel endotel kapiler ini secara sempurna merupakan unsur utama dari sa%ar ini. Sitoplasma selsel andotel ini tidak bertingkap, bertingkap, dan terlih terlihat at sanga sangatt sediki sedikitt vesike vesikell  pinositotik di sini. Perluasan cabang sel neuroglia yang melingkari kapiler ikut mengurangi permeabilitasnya. 18 Sa%ar ini terletak antara darah dan cairan serebrospinal serta cairan otak. Sa%ar juga terdapat pada pleEus koroideus dan membran kapiler   jaringan, pada dasarnya di seluruh parenkim otak kecuali di beberapa daerah di hipotalamus, kelenjar pineal dan area postrema, tempat zat  berdifusi dengan lebih mudah ke dalam ruang jaringan. Sa%ar darah

1#

otak pada umumnya umumnya sangat sangat permeabel permeabel terhadap terhadap air, karbondioksid karbondioksida, a, oksigen, dan sebagian besar zat larut lipid, seperti alkohol dan zat anestesiF sedikit permeabel terhadap elektrolit, seperti natrium, klorida, dan kaliumF dan hampir tidak permeabel terhadap protein plasma dan  banyak molekul organik berukuran besar yang tidak larut lipid. '0

Gambar 3. P/t/n-an Meintan- S!!nan Sa"ar #arah 4ta diambi dari *e!taaan '19

engan engan menggu menggunak nakan an mikros mikroskop kop elektr elektron on memperl memperliha ihatka tkan n bah%a bah%a lumen kapiler darah dipisahkan dari ruang ekstraseluler oleh 2 '1 a. Sel Sel endo endote teli lial al di dind dindin ing g kapi kapile lerr 0cer 0cereb ebra rall endo endoth thel elia iall cell cell, , disatukan oleh tight juction.  b. Membran basalis di luar sel endotel berisi sel perisit c. +aki +akik kak akii astr astros osit it yang ang mene menemp mpel el pada pada lapi lapisa san n luar luar dind dindin ing g kapiler.

11

Gambar (. Str!t!r Pen!!n Sa"ar #arah 4ta diambi dari e!taaan '19

3. Pe;! Pe;! */r/id */r/id dan airan airan ere erebr/ br/ina ina Pleksus koroid terdiri atas lipatanlipatan ke dalam dari pia mater yang

menyu men yusup sup ke bag bagian ian dal dalam am ven ventri trikel kel.. ap apat at dit ditemu emukan kan pad padaa atap ventrik ven trikel el ket ketiga iga dan kee keemp mpat at dan seb sebagi agian an pad padaa din dindin ding g ven ventri trikel kel lateral. PleEus koroid merupakan struktur vaskular yang terbuat dari kapiler fenestra yang berdilatasi. Pleksus koroid terdiri atas jaringan ikat longgar dari pia mater, dibungkus dibungkus oleh epitel selapis kuboid atau silindris, yang memiliki karakteristik sitologi dari sel pengangkut ion. 5ungsi utama pleksus koroid adalah membentuk cairan serebrospinal, yang ya ng han hanya ya men mengan gandun dung g sedi sedikit kit bah bahan an pad padat at dan men mengisi gisi pen penuh uh ventrikel, ventri kel, kanal sentra sentrall dari medula spina spinalis, lis, ruang subarachnoid, subarachnoid, dan ruang perivasikular. Ia penting untuk metabolisme susunan saraf pusat dan merupakan alat pelindung, berupa bantalan cairan dalam ruang subarachnoid. ?airan itu jernih, memiliki densitas rendah 01.##91.## grGm gr Gml, l, da dan n ka kand ndun unga gan n pr prot otei einn nny ya san sanga gatt ren renda dah. h. Du Duga ga te terd rdap apat at  beberapa sel deskuamasi dan dua sampai lima limfosit per milliliter. ?airan serebrospinal mengalir melalui ventrikel, dari sana ia memasuki ruang subarachnoid. isini vili araknoid merupakan jalur utama untuk  absorbsi ?SS ke dalam sirkulasi vena.

1-

Menurunnya proses absorsi cairan serebrospinal atau penghambatan aliran keluar cairan dari ventrikel menimbulkan keadaan yang disebut hidrosefalus hidro sefalus,, yang mengakibatkan mengakibatkan pemb pembesaran esaran prog progresif resif dari kepal kepalaa dan disertai dengan gangguan mental dan kelemahan otot.18

Gambar 5. Fii//-i airan Serebr/ina diambi dari e!taaan ''9

F. Pat/ Pat/+i +ii i/ ///-ii 1. Meni Meninn-ea ea In
diketahui sepenuhnya. /al ini dipengaruhi oleh keadaan pejamu, agen infeksi dan faktor lingkungan. Pada bayi yang belum menghasilkan

1(

antibody spesifik dapat mudah terkena meningitis oleh bakteri gram negatif, sedangkan pada bayi yang agak besar telah kehilangan Ig4 yang yang dipe dipero role lehn hny ya melal melalui ui plase plasent ntaa dan dan muda mudah h terke terkena na infek infeksi si mening meningoko okokus kus dan /. Influe Influenza nzae. e. 1,8 Pada Pada oran orang g de%a de%asa sa deng dengan an gangguan

sistem

imun

seperti

pada

keganasan

sistem

retikuloend retikuloendotelial otelial dapat mempermudah mempermudah infeksi infeksi susunan susunan syaraf pusat. pusat.1 +onsen +onsentras trasii kuman kuman yang yang tinggi tinggi didalam didalam darah darah akibat akibat suatu suatu infeks infeksii dibagian lain tubuh atau karena proses transmisi kuman karena kontak  antar antar indivi individu du dapat dapat menyeb menyebabk abkan an invasi invasi kuman kuman pada pada mening meninges. es. 1 :irus setelah melakukan perlekatan dan invasi terhadap sel pejamu dapa dapatt bere berepl plik ikasi asi dan dan meny menyeba ebarr yang kemu kemudi dian an meny menyeb ebab abka kan n destruksi sel pejamu.'3 Meningitis Meningitis pada umumnya umumnya terjadi sebagai akibat akibat dari penyebaran penyebaran  penyakit di organ atau jaringan tubuh yang lain. :irus :irus G bakteri menyebar secara hematogen sampai ke selaput otak, misalnya pada  penyakit 5aringitis, ;onsilitis, ;onsilitis, Pneumonia, )ronchopneumonia dan =ndok ndokar ard ditis itis..

Peny enyebar ebaran an

bak bakteri teriGv Gvir irus us

dapat apat

pula ula

seca secara ra

 perkontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan yang ada di dekat selaput otak, misalnya misalnya !bses otak, Htitis Media, Mastoiditis, Mastoiditis, ;rombosi ;rombosiss sinus sinus kavernosus kavernosus dan Sinusitis. Sinusitis. Penyebaran Penyebaran kuman bisa  juga terjadi akibat trauma kepala dengan fraktur terbuka atau komplikasi bedah otak. '(

Invasi kumankuman ke dalam ruang

subaraknoid subaraknoid menyebabkan menyebabkan reaksi radang radang pada pia dan araknoid, ?SS 0?airan Serebrospinal dan sistem ventrikulus. '5 '. Ind! Ind! ii In+ In+a amai mai !ntigen kuman penyebab infeksi meninges dapat menginduksi proses inflamasi inflamasi melalui mediator yang berperan seperti interleukin, interleukin, tumor  necrosis necrosis factor%& factor%& 0;5J, 0;5J, interferon, interferon, prostaglandin, prostaglandin, nitrit oksida,  platelet acti!ation factor  0P! 0P!5 dan mediat mediator or lainny lainnya. a. Mulamu Mulamula la  pembuluh darah meningeal yang kecil dan sedang mengalami hiperemiF dalam %aktu yang sangat singkat terjadi penyebaran selsel leukosit polimorfonuklear ke dalam ruang subarakhnoid, kemudian

19

terbentuk eksudat. alam beberapa hari terjadi pembentukan limfosit dan histiosit dan dalam minggu kedua sel sel plasma. pl asma. =ksudat yang terbentuk terdiri dari dua lapisan, bagian luar mengandung leukosit  polimorfonuklear

dan

fibrin

sedangkan

di

lapisan

dalam

terdapat makrofag.','5 3. Per!ba Per!bahan han Sa"ar Sa"ar #arah #arah 4ta  4ta  Sa%ar darah otak, menjaga susunan syaraf pusat terhadap bahaya yang datang datang dari dari lintas lintasan an hemato hematogen gen.. Proses Proses radang radang juga juga menyeb menyebabk abkan an terjadinya perubahan permeabilitas dari kapiler otak yang sebelumnya kedap dan selektif terhadap berbagai macam zat, menjadi permeabel sehingga sehingga terjadi kebocoran kebocoran plasma plasma dan dapat menyebabka menyebabkan n kuman kuman masuk kedalam cairan serebrospinal dan ruang subarachnoid. engan demikian peradangan akan terus terjadi tidak hanya pada pembuluh darah. Selain itu Proses radang yang mengenai venavena di korteks dapat menyebabkan trombosis, infark otak, edema otak dan degenerasi neuron neuron. ;rombosis serta organisasi eksudat perineural yang fibrinopurulen menyebabkan kelainan kranialis. Pada meningitis yang dise diseba babk bkan an

oleh oleh

viru irus,

cair cairan an

sere serebr bro ospin spinal al

tamp tampak ak

jern jernih ih

dibandingkan Meningitis yang disebabkan oleh bakteri. 8,'5 (. Per!bahan Per!bahan Airan Airan Serebr Serebr/i /ina na dan Teanan Teanan Intrara Intrarania nia !lir !liran an caira cairan n sereb serebro rospi spina nall dapa dapatt terh terham ambat bat oleh oleh kare karena na terjad terjadii trombosis atau perlekatan vili vena pada sinus akibat peradangan yang  berperan dalam absorbsi cairan serebrospinal sehingga menimbulkan hidr hidros osefa efalu lus. s. Selai Selain n itu, itu, pleE pleEus us koro koroid ideu euss yang ang berf berfun ungs gsii untu untuk  k  mem memprod produk uksi si

cair cairan an

sere serebr bros ospi pina nall

jika jika

terk terken enaa

rada radang ng

akan akan

meningkatkan produksinya sehingga timbul hidrosefalus komunikans. Dika terus berlanjut akan menyebabkan edema otak dan peningkatan teka tekana nan n intr intrak akra rani nial al sehi sehing ngga ga terj terjad adii kom kompres presii pada pada otak otak dan dan  pembuluh darah, menurunkan aliran suplai nutrisi dan oksigen. Dika  proses ini tidak dicegah dapat menimbulkan atrofi jaringan otak, defisit neurologis, berupa parese nervus kranialis dan hemiparese, penurunan kesadaran dan bahkan kematian. 1,8,'0

1&

Ba-an 1. Pat/+ii//-i Menin-iti

Gambar 2. Gambaran *aier ada Edema 4ta diambi dari e!taaan '29

G. Mani+ Mani+e eta tai i *in *ini i 4ejal 4ejalaa klas klasik ik beru berupa pa tria triass meni mening ngiti itiss meng mengen enai ai kuran kurang g lebi lebih h 99$ 99$

 penderita meningitis bakteri de%asa. ;rias meningitis tersebut sebagai  berikut 2' 1. emam emam -. yeri yeri kepa kepala la (. +aku +aku kudu kuduk. k.

1'

Selain itu meningitis ditandai dengan adanya gejalagejala seperti panas mendad mendadak, ak, letarg letargi, i, mual mual muntah muntah,, penuru penurunan nan nafsu nafsu makan, makan, nyeri nyeri otot, otot, fotofobia, mudah mengantuk, bingung, gelisah, parese nervus kranialis dan keja kejang ng..

iag iagno nosi siss

past pastii

dite ditega gakk kkan an

deng dengan an

peme pemeri riks ksaa aan n

cair cairan an

serebrospinal 0?SS melalui pungsi lumbal. ',8,' Meningitis karena virus ditandai dengan cairan serebrospinal yang jernih serta rasa sakit penderita penderita tidak terlalu berat. Pada umumnya, umumnya, meningitis meningitis yang disebabkan oleh  Mumps!irus ditandai dengan gejala anoreksia dan malaise, kemudian diikuti oleh pembesaran kelenjer parotid sebelum invasi kuman ke susunan saraf pusat. Pada meningitis yang disebabkan oleh  Echo!irus ditand ditandai ai dengan dengan keluha keluhan n sakit sakit kepala, kepala, muntah muntah,, sakit sakit tenggo tenggorok rok,, nyeri nyeri otot, otot, demam, demam, dan disert disertai ai dengan dengan timbuln timbulnya ya ruam ruam makopapular yang tidak gatal di daerah %ajah, leher, dada, badan, dan ekstremitas. ekstremitas. 4ejala yang tampak pada meningitis meningitis Co"sac#ie virus yaitu tampak lesi vaskuler pada palatum, uvula, tonsil, dan lidah dan pada tahap lanjut timbul keluhan berupa sakit kepala, muntah, demam, kaku kuduk, 7

dan nyeri punggung. Meningitis bakteri biasanya didahului oleh gejala gangguan alat  pernafasan dan

gastrointestinal.

Meningitis

bakteri

pada

neonatus

terjadi secara akut dengan gejala panas panas tinggi, mual, muntah, muntah, gangguan  pernafasan, kejang, nafsu makan berkurang, dehidrasi dan konstipasi,  biasanya selalu ditandai dengan fontanella yang mencembung.

+ejang

dialami lebih kurang 99 $ anak dengan penyebab Haemophilus penyebab  Haemophilus influenzae, influenzae,

-&

$

oleh

treptococcus

pneumoniae, pneumoniae,

-1

$

oleh

treptococcus, treptococcus, dan 1# $ oleh infeksi Meningococcus infeksi  Meningococcus.. Pada anakanak dan de%asa biasanya dimulai dengan gangguan saluran pernafasan bagian atas, penyakit juga bersifat akut dengan gejala panas tinggi, nyeri nyeri kepala kepala

hebat, hebat,

malaise malaise,,

nyeri nyeri

otot otot

dan nyeri nyeri punggu punggung. ng. ?airan ?airan '5

serebrospinal tampak kabur, keruh atau purulen. Meningitis ;uberkulosa terdiri dari tiga stadium, yaitu stadium I atau stadium prodormal selama -( minggu dengan gejala ringan dan nampak 

1"

seperti gejala infeksi biasa. Pada anakanak, permulaan penyakit bersifat subakut, subakut, sering tanpa demam, muntahmuntah, muntahmuntah, nafsu makan berkurang, berkurang, murung, berat badan turun, mudah tersinggung, cengeng, opstipasi, pola tidur terganggu terganggu dan gangguan gangguan kesadaran kesadaran berupa berupa apatis. apatis.

Pada

orang

de%asa terdapat terdapat panas yang hilang hilang timbul, timbul, nyeri kepala, kepala, konstipasi, konstipasi, kurang nafsu makan, fotofobia, nyeri punggung, halusinasi, dan sangat '5

gelisah. Stadium II atau stadium transisi berlangsung selama 1 K ( minggu dengan gejala penyakit lebih berat dimana penderita mengalami nyeri kepala yang hebat, gangguan kesadaran dan kadang disertai kejang terutama pada bayi dan anakanak. anakanak. ;andatand ;andatandaa rangsangan rangsangan meningeal meningeal mulai mulai nyata, nyata, terjadi  parese nervus kranialis, hemiparese atau Luadripare, seluruh tubuh dapat menjadi kaku, terdapat tandatanda peningkatan intrakranial, ubunubun menonjol dan muntah lebih hebat. Stadium III atau stadium terminal ditandai dengan kelumpuhan semakin  parah dan gangguan kesadaran lebih berat sampai koma. Pada stadium ini  penderita dapat meninggal dunia dalam %aktu tiga minggu bila tidak  mendapat pengobatan sebagaimana mestinya.

'5

$. PenePene-aa aan n #ia-n/ #ia-n/i i Penegakan diagnosis dapat diketahui dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan

 pemeriksaan penunjang. 1. !namnesa Pada anamnesa dapat diketahui adanya trias meningitis seperti demam, nyeri nyeri kepa kepala la dan dan kaku kaku kudu kuduk. k. 4ejal 4ejalaa lain lain sepert sepertii mual mual munt muntah ah,,  penurunan nafsu makan, mudah mengantuk, fotofobia, gelisah, kejang dan penurunan kesadaran. ',' !namnesa dapat dilakukan pada keluarga  pasien yang dapat dipercaya jika tidak memungkinkan untuk  autoanamnesa. -. Peme Pemeri riks ksaa aan n 5is 5isik  ik  Peme Pemerik riksaa saan n fisik fisik yang yang dapa dapatt mend menduk ukun ung g diag diagno nosis sis meni mening ngiti itiss  biasanya dilakukan pemeriksaan rangsang meningeal. Aaitu sebagai  berikut 2'8 a. Peme Pemerik riksaa saan n +aku +aku +udu +uduk  k 

1

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi kepala. ;anda kaku kuduk positif 0 bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot.  b. Pemeriksaan +ernig Pasien berbaring terlentang, dilakukan fleksi pada sendi panggul kemudian ekstensi tungkai ba%ah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. ;anda +ernig positif 0 bila ekstensi sendi lutut tidak tidak mencap mencapai ai sudut sudut 1(&N 1(&N 0kaki 0kaki tidak tidak dapat dapat di eksten ekstensik sikan an sempurna disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri.

c. Pemerik Pemeriksaan saan )rud )rudzin zinski ski I 0)rud 0)rudzin zinski ski lehe leher r Pasi Pasien en berb berbar arin ing g dala dalam m sika sikap p terl terlen enta tang ng,,

tang tangan an

kana kanan n

ditemp ditempatka atkan n diba%ah diba%ah kepala kepala pasien pasien yang yang sedang sedang berbarin berbaring g , tangan tangan pemerik pemeriksa sa yang yang satu lagi lagi untuk untuk

mencegah mencegah

ditemp ditempatka atkan n didada didada pasien pasien

diangkatnya diangkatnya badan kemudian kemudian kepala pasien

difleksikan difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. )rudzinski )rudzinski I positif  0 bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.

d. Pemeriksaan Pemeriksaan )rudzinski )rudzinski II 0)rudzi 0)rudzinski nski +ontralateral +ontralateral tungkai tungkai Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha  pada

sendi panggul 0seperti pada pemeriksaan +ernig. ;anda ;anda

)rud )rudzin zinsk skii II posi positif tif 0 0 bila bila pada pada pemeri pemeriks ksaa aan n terja terjadi di fleks fleksii involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral.

e. Pemerik Pemeriksaan saan )rud )rudzin zinski ski III III 0)rudzi 0)rudzinsk nskii Pipi Pipi

1<

Pasien tidur terlentang tekan pipi kiri kanan dengan kedua ibu

jari pemerik pemeriksa sa tepat tepat di ba%ah ba%ah os ozygomatic ozygomaticum um.; .;an anda da

)rudzinski )rudzinski III positif positif 0 jika terdapat terdapat fleEi involunter involunter eEtremitas superior. f. Pemerik Pemeriksaan saan )rud )rudzin zinski ski I: 0)rudzi 0)rudzinsk nskii Simfisi Simfisis s Pasien tidur terlentang tekan simpisis pubis dengan kedua ibu  jari tangan pemeriksaan. Pemeriksaan )udzinski I: positif 0  bila terjadi fleEi involunter eEtremitas inferior. g. Peme Pemeri riks ksaa aan n >aseg >asegue ue Pasien tidur terlentang, kemudian dieEtensikan kedua tungkainya. Salah satu tungkai tungkai diangkat diangkat lurus. ;ungka ;ungkaii satunya satunya lagi dalam keadaa keadaan n lurus. lurus. ;anda anda lasegue lasegue positi positiff 0 jika jika terdapa terdapatt tahana tahanan n sebelum mencapai sudut "#N pada de%asa dan kurang dari '#N  pada lansia.

3. Peme Pemeri ri aa aan n Pen!n Pen!n=a =anna. Pemeriksaan Pungsi >umbal 15 >umbal >umbal pungsi pungsi biasanya biasanya dilakukan dilakukan untuk menganalisa menganalisa jumlah sel

dan protein cairan cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya peningkatan tekanan intrakranial. 1 Pada Mening Meningitis itis Serosa Serosa terdapat terdapat tekanan yang yang bervariasi, bervariasi, cairan jernih, jernih, sel darah putih meningkat, meningkat, glukosa glukosa dan protein normal, kultur negatif. - Pada Mening Meningitis itis Purulent Purulentaa terdapat terdapat tekanan tekanan mening meningkat, kat, cairan cairan keruh, jumlah sel darah putih meningkat 0pleositosis lebih dari 1### mm (, protein meningkat, glukosa menurun, kultur 0  beberapa jenis bakteri. iba%ah ini tabel yang menampilkan berbagai kemungkinan agen infeksi pada cairan serebrospinal, yaitu 2

-#

A-ent

)acterial

4enin-

6B >/!nt

G!>/e

Pr/tein

Pre!re

>e?&9

m-d&9

m-d&9

7 9#

81##

mm $' 49 -##(## 1##&###F

meningitis

8#$ PMs

Mi>r/bi//-

Specific pathogen demonstrated in '#$ of 4ram stains and

:iral

<#-##

meningitis

;uberculous meningitis ?ryptococcal

 ormal,

lymphocytes reduced in

may be slightly

mumps *educed, 7

elevated =levated,

!cidfast bacillus

81## &#-##

stain, culture, P?*  India ink,

1##&##F

1#(##

lymphocytes 9# 1#-##F *educed lymphocytes

<#-##

meningitis

1#(##F

assays

>?M and 1#(##

meningitis !septic

1#(##F

#$ of cultures  ormal but :iral isolation, P?*

cryptococcal antigen,  ormal

lymphocytes

culture ormal but  egative findings on may be

%orkup

slightly  ormal values values #-##

#&F

&#"&

elevated 1&9#

egative findings on

lymphocytes %orkup >?M O lymphocytic choriomeningitisF P?* O polymerase chain reactionF PM O  polymorphonuclear leukocyteF leukocyteF C)? O %hite %hite blood cell. Tabe Tabe 1. Peniaian airan Serebr/ina Berdaaran A-en In+ei diambi dari e!taaan '9 b.

Pemeriksaan arah' ilakukan pemeriksaan darah rutin, >aju =ndap arah 0>=, kadar glukosa, kadar ureum dan kreatinin, fungsi hati, elektrolit. 1 Pemeriksaan Pemeriksaan >= meningkat meningkat pada meningitis meningitis ;) - Pada Pada meni mening ngit itis is bakt bakter erii dida didapa patk tkan an peni pening ngka kata tan n leuk leukos osit it  polimorfonuklear dengan shift ke kiri. ( =lektrolit =lektrolit diperiksa diperiksa untuk menilai menilai dehidra dehidrasi. si. 9 4luk 4lukos osaa serum serum digu diguna naka kan n sebag sebagai ai perb perban andi ding ngan an terh terhad adap ap glukosa pada cairan serebrospinal. & 6reum, 6reum, kreatin kreatinin in dan fungsi fungsi hati penting penting untuk menilai menilai fungsi fungsi

>.

organ dan penyesuaian dosis terapi. ' ;es ;es serum untuk sipilis sipilis jika didug didugaa akibat akibat neurosipilis neurosipilis.. ' +ultur

-1

+ultur +ultur bakter bakterii dapat dapat memban membantu tu diagno diagnosis sis sebelum sebelum dilaku dilakukan kan lumbal pungsi atau jika tidak dapat dilakukan oleh karena suatu sebab sebab seperti seperti adany adanyaa hernia hernia otak. otak. Sampel Sampel kultur kultur dapat dapat diamb diambil il dari 2 1 arah, &#$ sensitif sensitif jika jika disebabk disebabkan an oleh bakteri bakteri /. Influenz Influenzae, ae,

d.

S. Pneumoniae, . Meningitidis. - aso asofa fari rin ng ( Sputum 9 6rin & >esi esi ku kulit Pemeriksaan *adiologis' Pemerik Pemeriksaan saan radiol radiologi ogiss melipu meliputi ti pemerik pemeriksaan saan foto foto thoraE thoraE,, foto foto kepala kepala,, ?;S ?;Scan can dan M*I. M*I. 5oto 5oto thoraE thoraE untuk untuk meliha melihatt adany adanyaa infeksi sebelumnya pada paruparu misalnya pada pneumonia dan tuberk tuberkulo ulosis, sis, foto foto kepala kepala kemung kemungkin kinan an adany adanyaa penya penyakit kit pada pada mastoid dan sinus paranasal. Pemeriksaan ?;Scan dan M*I tidak dapat dijadikan pemeriksaan diagno diagnosis sis pasti pasti mening meningitis itis.. )eberap )eberapaa pasien pasien dapat dapat ditemu ditemukan kan adanya enhancemen meningeal, namun jika tidak ditemukan bukan  berarti meningitis dapat disingkirkan. )erdasarkan pedoman pada 'nfectious pada 'nfectious (iseases osiety of $merica 0IS 0IS! !,, beri beriku kutt ini ini adal adalah ah indi indika kasi si ?;S ?;Scan can kepa kepala la sebel sebelum um dilakukan lumbal pungsi yaitu 2 1 alam alam keada keadaan an Immu Immunoc nocomp omprom romised ised - *i%a *i%ay yat peny penyaki akitt pada pada siste sistem m syara syaraff pusat pusat 0tumo 0tumor, r, stro stroke ke,, ( 9 & '

infeksi fokal ;erdapat ;erdapat kejang dalam satu mingg minggu u sebelumny sebelumnyaa Pap Papiled iledem emaa 4ang 4anggu guan an kesad kesadara aran n efi efisit sit neu neuro rolo logi giss fokal fokal

;emuan pada ?;Scan dan M*I dapat normal, penipisan sulcus, enhancement kontras yang lebih konveks. Pada fase lanjut dapat  pula ditemukan infark vena dan hidrosefalus komunikans. komunikans.

--

Gambar . T@S>an T@S>an ada Menin-iti Bateri. #idaatan eendima enhan>ement dan
Gambar 8. MRI ada menin-iti bateria a!t. /ntrat@enhan>ed, didaatan et/menin-ea enhan>ement diambi dari e!taaan '9

I. Pena Penata taa a an anaa aan n

-(

Pena Penata talak laksan sanaan aan

meni mening ngiti itiss

menc mencak akup up

komplikatif dan suportif. ' 1. Meni Meninn-it iti i i ir! r! Sebagian besar kasus

meningitis

pena penata tala laks ksan anaa aan n

dapat

sembuh

kaus kausati atif, f,

sendiri.

Penatalaksan Penatalaksanaan aan umum meningitis meningitis virus adalah terapi suportif seperti  pemberian analgesik, antpiretik, nutrisi yang adekuat dan hidrasi. Meningitis enteroviral dapat sembuh sendiri dan tidak ada obat yang spesifik, kecuali jika terdapat hipogamaglobulinemia dapat diberikan imunog imunoglon lonbul bulin. in. Pemberi Pemberian an asiklo asiklovir vir masih masih kontro kontrover versial sial,, namun namun dapat diberikan sesegera mungkin jika kemungkinan besar meningitis diseba disebabka bkan n oleh oleh virus virus herpes herpes.. )eberap )eberapaa ahli ahli tidak tidak mengan menganjur jurkan kan  pemberian asiklovir untuk herpes kecuali jika terdapat ensefalitis. osis asiklovir intravena adalah 01#mgGkg))Gjam. ' 4ansiklovir 4ansiklovir efektif untuk infeksi ?ytomegal ?ytomegaloviru oviruss 0?M:, namun karena toksisitasnya hanya diberikan pada kasus berat dengan kultur  ?M: ?M: posi positi tiff atau atau pada pada pasi pasien en deng dengan an imun imunok okom ompr prom omise ise.. osi osiss induksi selama ( minggu & mgGkg)) I:G 1- jam, dilanjutkan dosis maintenans & mgGkg)) I:G-9 jam. ' '. Meni Meninn-it iti i Bat Bater erii Mening Meningiti itiss bakter bakterial ial adalah adalah suatu suatu kega%a kega%atan tan dibida dibidang ng neurol neurologi ogi karena dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Hleh Hleh kare karena na itu itu pemb pemberi erian an anti antibi biot otik ik empi empiri rik k yang ang sege segera ra dapa dapatt memberikan hasil yang baik. A-e A-e /r Pre Predi di / /inin- Fea Feat! t!re re !ge #9 %k

Antib Antibi/ i/ti ti> > !moEicillin or ampicillin plus either cefotaEime or  

!ge 1 mo&# y !ge 8&# y

an aminoglycoside :ancomycin plus cefotaEime or ceftriaEone :ancomycin plus ampicillin plus ceftriaEone or

Impai Impaired red cellul cellular ar immuni immunity ty

cefotaEime plus vancomycin :ancomy ncomycin cin plus plus ampici ampicilli llin n plus plus either either cefepi cefepime me

*ecurrent meningitis )asilar skull fracture /ead trauma, neurosurgery, or

or meropenem :anco ncomycin plus cefotaEime or ceftriaEone :anco ncomycin plus cefotaEime or ceftriaEone :ancomycin plus ceftazidime, cefepime, or

?S5 shunt

meropenem

-9

?S5 O cerebrospinal fluid. !dd amoEicillin or ampicillin if Listeria monocytogenes is a suspected pathogen.

Tabe Tabe '. Re/mendai Terai Terai Emiri den-an d en-an Menin-iti S!e Bateri diambi dari e!taaan '9

a. eona eonatu tus s1 1 bula bulan n 1 6sia 6sia #" hari, hari, !mpici !mpicilli llin n &# mgGkg)) mgGkg)) I:G I:G  jam atau atau dengan dengan tambahan gentamicin -.& mgGkg)) I:G 1- jam. j am. - 6sia 6sia (# (# hari, ari, &#1 &#1# ## mgGkg Gkg)) I:G I:G ' jam jam atau atau deng dengan an tambahan gentamicin -.& mgGkg)) I:G 1- jam. j am.  b. )ayi usia 1( bulan 1 ?efota ?efotaEim Eim 0&# 0&# mgGk mgGkg)) g)) I:G ' jam jam - ?eftriaEone ?eftriaEone 0induk 0induksi si "& mgGkg, mgGkg, lalu lalu &# mgGkg))G mgGkg))G 1- jam itambah ampicillin 0&#1## mgGkg)) I:G ' jam !lternatif lain diberikan +loramfenikol 0-& mgGkg)) oral atau I:G 1- jam ditambah gentamicin 0-.& mgGkg)) I: or IM G  hours. c. )ayi )ayi usia ( bulan bulan samp sampai ai anak anak usia usia " tahun tahun 1 ?efotaEime ?efotaEime 0&# 0&# mgGkg mgGkg)) )) I:G ' jam, jam, maksimal maksimal 11- gGhari gGhari - ?eftri ?eftriaEo aEone ne 0induks 0induksii "& mgGkg, mgGkg, lalu &# mgGkg)) mgGkg)) I:G 1- jam, maksimal 9 gGhari d. !nak !nak usia usia " tahun tahun sampa sampaii de%assa de%assa usia usia &# tahun tahun 1 osis sis anak  ?efotaEime 0&# mgGkg)) I:G ' jam, maksimal 1- gGhari ?eftriaEone 0induksi "& mgGkg, lalu &# mgGkg)) I:G 1- jam, maksimal 9 gGhari :ancomycin K 1& mgGkg)) I:G  jam - osi osiss de% de%aasa ?efotaEime K - g I:G 9 jam ?eftriaEone K - g I:G 1- jam :ancomycin K "&#1### mg I:G 1- jam atau 1#1& mgGkg)) I:G 1- jam )eberapa )eberapa pengalaman pengalaman juga diberikan diberikan rifampisin rifampisin 0dosis anakanak, -# mgGk mgGkg) g))Gh )Ghari ari I:F I:F dosis dosis de%a de%asa sa,, '## '## mgGh mgGhari ari oral oral. . Dika Dika dicurigai infeksi listeria ditambahkan ampicillin 0&# mgGkg)) I:G ' jam.

-&

e. 6sia 6sia lebih lebih dari dari atau atau sama sama deng dengan an &# &# tahun tahun 1 ?efo ?efota taEi Eime me K - g I:G I:G 9 jam - ?eft ?eftri riaE aEon onee K - g I:G I:G 11- jam jam apat ditambahkan dengan :ancomycin K "&#1### mg I:G 1 jam atau 1#1& mgGkg)) I:G 1- jam atau ampicillin 0&# mgGkg)) I:G ' jam. Dika dicurigai basil gram negatif diberikan ceftazidime 0- g I:G  jam. Sela Selain in anti antibi biot otik ik,,

pada pada infe infeks ksii

bakt bakter erii

dapa dapatt

pula pula

dibe diberi rika kan n

kortikosteroid 0biasanya digunakan deEamethason #,-& mgGkg))G '  jam selama -9 hari. meskipun pemberian kortikosteroid masih kont kontro rove versi rsial, al, namu namun n telah telah terb terbuk ukti ti dapa dapatt meni mening ngka katk tkan an hasil hasil kesel keselur uruh uhan an peng pengob obat atan an pada pada meni mening ngiti itiss akib akibat at /. Infl Influe uenz nzae ae,, tuberkulos tuberkulosis, is, dan meningitis meningitis pneumokok pneumokokus. us. alam suatu penelitian yang dilakukan oleh )rou%er dkk., pemberian kortikosteroid dapat mengurangi gejala gangguan pendengaran dan gejala neurologis sisa

-'

tetapi

seca ecara

umum

tidak

dapa apat

menguran rangi

mortali alitas. tas.

Ba-an '. A-/ritma Tataaana Tataaana Menin-iti S!e Bateri ada 4ran#e"aa diambi dari e!taaan 309

3. Meni Meninn-it iti i Si+ Si+i iit iti ia a ;erapi pilihan pada meningitis sifilitika adalah penisilin 4 kristal aLua

dengan dosis -9 juta unitGhari setiap 9 jam selama 1#19 hari, sering  pula diikuti pemberian penisilin 4 benzatin IM dengan dosis -.9 juta unit unit.. Pili Piliha han n alter alterna nati tiff adal adalah ah peni penisil silin in 4 prok prokai ain n dosis dosis -.9 -.9 juta juta unitGhari IM dan probenesid dosis &## mg oral setiap ' jam selama 19

-"

hari, diikuti pemberian penisilin 4 benzatin IM dengan dosis -.9 juta unit. Pasien dengan meningitis sifilitika disertai /I: dapat diberikan yang serupa. Hleh karena penisilin 4 merupakan obat pilihan, pasien dengan alergi penisilin harus menjalani penisilin desensitisasi. Setelah dila dilaku kuka kan n

peng pengob obat atan an,,

peme pemerik riksaa saan n

caira cairan n

sereb serebro rosp spin inal al

haru haruss

dilakukan secara teratur setiap ' bulan sekali, hal ini penting dilakukan untuk melihat keberhasilan terapi. (. Meni Meninn-it iti i F!n F!n-a -a Pada Pada meni mening ngit itis is akib akibat at kand kandid idaa dapa dapatt dibe diberi rika kan n tera terapi pi inis inisia iall amph amphot oter eric icin in

)

0#." 0#."

mgGk mgGkg) g))G )Gha hari ri, ,

bias biasan any ya

dita ditamb mbah ahka kan n

5lucytosine 0-& mgGkg))G ' jam untuk mempertahankan kadar dalam serum serum 09# 09#'# '# QgGm QgGml l selam selamaa 9 ming minggu gu.. Sete Setela lah h terja terjadi di resol resolus usi, i, sebaiknya sebaiknya terapi dilanjutkan dilanjutkan selama minimal 9 minggu. minggu. apat pula diberik diberikan an sebagai sebagai follo% follo%up up golong golongan an azol azol seperti seperti flukon flukonazo azoll dan itrakonazol.' 5. Menin Menin-it -iti i T!ber ber! !/a /a Pengobatan meningitis tuberkulosa dengan obat anti tuberkulosis sama deng dengan an tube tuberk rkul ulos osis is paru parupa paru ru.. osi osiss pemb pemberi erian an adal adalah ah sebag sebagai ai  berikut 2 a. Ison Isonia iazi zid d (## (## mgGh mgGhar arii  b. *ifampin '## mgGhari c. Pyrazi Pyrazinam namide ide 1&(# 1&(# mgGkg mgGkg))G ))Ghar harii d. =thamb =thambuto utoll 1&1&-& & mgGk mgGkg)) g))Gha Ghari ri e. Strept Streptomy omycin cin ".& mgGkg mgGkg))G ))G 1- jam !tau dapat menggunakan acuan dosis sebagai berikut 2

Tabe Tabe 3. #/i 4bat Antit!ber!/i diambi dari e!taaan 319

-

Pengob Pengobata atan n dilaku dilakukan kan selama selama <1<1- bulan. bulan. Dika Dika sebelum sebelumny nyaa telah telah mend mendap apat at

obat obat

anti antitu tube berk rkul ulosi osis, s,

peng pengob obata atan n

tetap tetap

dilan dilanju jutk tkan an

tergan tergantun tung g katego kategori. ri. Pemberi Pemberian an kortik kortikost ostero eroid id diindi diindikas kasika ikan n pada pada meningitis meningitis stadium - atau (. /al ini dapat mengurangi mengurangi inflamasi pada  proses lisis bakteri karena obat anti tuberkulosis. )iasanya dipilih deEame deEametha thason son dengan dengan dosis dosis '## '## mgGha mgGhari ri yang yang dituru diturunka nkan n secara secara  bertahap selama ' minggu.' 2. Meni Meninn-it iti i Para Parai iti ti    Meningitis karena cacing ditatalaksana dengan terapi suportif seperti

anal analge gesi siaa yang yang adek adekua uat, t, terap terapii aspir aspirasi asi cair cairan an sereb serebro rosp spin inal al dan dan antiin antiinflam flamasi asi sepert sepertii kortik kortikost ostero eroid. id. Pember Pemberian ian obat obat antihe antihelmi lminti nticc dapat menjadi kontraindikasi kontraindikasi karena dapat memperparah memperparah gejala klinis dan bahkan menyebabka menyebabkan n kematian kematian sebagai sebagai akibat akibat dari peradangan peradangan hebat yang merupakan respon terhadap proses penghancuran cacing. Mening Meningiti itiss amuba amuba yang yang diakib diakibatka atkan n oleh oleh  Naegleria fo)leri  fo)leri  adalah fatal. iagnosis dini dan pemberian dosis tinggi I: amfoterisin ) atau mikonazol dan rifampisin dapat memberikan manfaat terapi. ' ). #ia#ia-n/ n/i i Band Bandin inMeningitis dapat didiagnosis banding dengann penyakit diba%ah ini 2 ' 1. !bse !bsess ser sereb ebra rall -. =nsefa efalitis tis (. eop eopla lasm smaa sere serebr bral al 9. Perd Perdar arah ahan an Suba Subara rach chno noid id *. */mi */mia ai i MeninMenin-iti iti +ompli +omplikasi kasi mening meningiti itiss pada pada onset onset akut akut dapat dapat berupa berupa peruba perubahan han status status

mental mental,, edema edema serebri serebri dan pening peningkat katan an tekana tekanan n intrak intrakran ranial, ial, kejang kejang,, empiema atau efusi subdural, parese nervus kranialis, hidrosefalus, defisit sensorineural, hemiparesis atau Luadriparesis, kebutaan. Pada onset lanjut dapat terjadi epilepsi, epilepsi, ataEia, ataEia, abnormalita abnormalitass serebrovask serebrovaskular, ular, intelektual intelektual yang menurun dan lain sebagainya. +omplikasi sistemik dari meningitis adala alah syok septik, dissemi disseminat nated ed intra! intra!asc ascula ularr coagul coagulato aton n  0I?, gangguan fungsi hipotalamus atau disfungsi endokrin, kolaps vasomotor  dan bahkan dapat menyebabkan kematian. 3'

-<

&. Pr/-n/ -n/i i Prognosis Prognosis meningitis meningitis tergantun tergantung g kepada kepada umur, mikroorganisme mikroorganisme spesifik  spesifik 

yang menimbulkan penyakit, banyaknya organisme dalam selaput otak,  jenis

meningitis dan lama penyakit sebelum diberikan antibiotik.

Penderita usia neonatus, anakanak dan de%asa tua mempunyai prognosis 33

yang semakin jelek, yaitu dapat menimbulkan cacat berat dan kematian. Pengobatan antibiotika yang adekuat dapat menurunkan mortalitas meningitis purulenta, tetapi &#$ dari penderita yang selamat akan mengalami se*uelle mengalami se*uelle 0akibat sisa. >ima puluh persen meningitis purulenta mengakibat mengakibatkan kan kecacatan kecacatan seperti ketulian, keterlambatan keterlambatan berbicara dan gangguan gangguan perkembangan perkembangan mental, dan & K 1#$ penderita penderita mengalami mengalami 3(

kematian. Pada meningitis ;uberkulosa, angka kecacatan dan kematian pada umumnya tinggi. Prognosa jelek pada bayi dan orang tua. !ngka kematian meningitis ;)? dipengaruhi oleh umur dan pada stadium berapa penderita menc mencar arii peng pengob obata atan. n. Pend Penderi erita ta dapa dapatt meni mening ngga gall dala dalam m %akt %aktu u ' ' 15

minggu. Penderita meningitis karena virus biasanya menunjukkan gejala klinis yang lebih ringan,penurunan kesadaran jarang ditemukan. Meningitis viral memiliki prognosis yang jauh lebih baik. Sebagian penderita s embuh dalam 1 K - minggu mi nggu dan dengan pengobatan yang tepat penyembuhan total  bisa terjadi.

3(

M. Pen>e-ah Pen>e-ahan an Menin-iti Menin-iti 1. Pen> Pen>ee-ah ahan an Prim Primer er ;ujuan pencegahan primer adalah mencegah timbulnya faktor 

resiko meningitis bagi individu yang belum mempunyai faktor resiko 35

dengan melaksanakan pola hidup sehat. Pencegahan dapat dilakukan dengan

memberikan

imunisasi

meningitis pada bayi agar dapat membentuk kekebalan tubuh. :ak :aksin sin yang yang dapat dapat diberi diberikan kan seperti seperti  Haemophilus influenzae type b 0/ib,  Pneumococcal

con+ugate

!accine

0P?:",

 Pneumococcal 

 polysaccaharide !accine 0PP:,  Meningococcal con+ugate !accine

(#

0M?:9, dan MM dan  MM -Measles dan ubella dan  ubella..1( Imunisasi /ib Con+ugate !accine - /b /b H? atau P*PHMP dimulai sejak usia - bulan dan dapat digunakan bersamaan dengan dengan jad%al imunisasi lain seperti P;, Polio dan MM*.

8

:aksin ksinasi asi /ib /ib dapa dapatt meli melind ndun ungi gi bayi bayi dari dari

kemungkin kemungkinan an terkena meningitis meningitis /ib hingga hingga <"$. Pemberian imunisasi vaksin /ib yang telah direkomendasikan oleh C/H, pada  bayi -' bulan sebanyak ( dosis dengan interval satu bulan, bayi "1- bulan di berikan berikan

- dosis dosis dengan dengan interval interval %aktu satu bulan, bulan,

anak 1& tahun cukup diberikan satu dosis. Denis imunisasi ini tidak  dianjurkan diberikan pada bayi di ba%ah - bulan karena dinilai belum 32

dapat membentuk antibodi. Meningitis  Meningococcus

dapat

dicegah

dengan

pemberian

kemoprofilaksis 0antibiotik kepada orang yang kontak dekat atau hidup serumah dengan penderita.

11

:aksin yang dianjurkan adalah 3(

 jenis vaksin tetravalen !, ?, C1(& dan A. Meningitis ;)? dapat dicegah dengan meningkatkan sistem kekebalan tubuh dengan cara memenuhi kebutuhan gizi dan pemberian imunisasi )?4. /unian sebaiknya memenuhi syarat kesehatan, seperti tidak over  -

cro%ded 0luas lantai 8 9,& m Gorang, ventilasi 1# K -#$ dari luas 3

lantai dan pencahayaan yang cukup. Penceg Pencegaha ahan n juga juga dapat dapat dilaku dilakukan kan dengan dengan cara mengur mengurang angii kontak  kontak  langsu langsung ng dengan dengan pender penderita ita dan mengur mengurang angii tingka tingkatt kepadata kepadatan n di lingkungan perumahan dan di lingkungan seperti barak, sekolah, tenda dan kapal. Meningitis Meningitis juga dapat dicegah dengan cara meningkatk meningkatkan an  personal hygiene seperti mencuci tangan yang bersih sebelum makan dan setelah dari toilet. '. Pen> Pen>ee-ah ahan an Se! Se!nd nder er Pencegahan Pencegahan sekunder sekunder bertujuan bertujuan untuk untuk menemukan menemukan penyakit penyakit sejak  a%al, saat masih tanpa gejala 0asimptomatik dan saat pengobatan a%al dapat menghentikan perjalanan penyakit. Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan diagnosis dini dan pengobatan segera. eteksi dini

(1

 juga dapat ditingkatan dengan mendidik petugas kesehatan serta 38

keluarga untuk mengenali gejala a%al meningitis. alam mendiagnosa penyakit dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan cairan otak, pemeriksaan laboratorium yang meliputi meliputi test darah

'(

dan pemeriksaan pemeriksaan @ray 0rontgen 0rontgen paru .

Selain

itu juga dapat dilakukan surveilans ketat terhadap anggota keluarga  penderita, rumah penitipan anak dan kontak dekat lainnya untuk  1(

menemukan penderita secara dini. 3. Pen> Pen>ee-ah ahan an Te Tertie rtierr Penceg Pencegaha ahan n tertier tertier merupak merupakan an aktifit aktifitas as klinik klinik yang yang menceg mencegah ah kerusakan lanjut

atau

 berhenti.

tingkat pencegahan ini bertujuan untuk menurunkan

Pada

mengurangi

komplikasi

setelah

penyakit

kelemahan kelemahan dan kecacatan kecacatan akibat akibat meningitis, meningitis, dan membantu membantu penderita penderita untuk melakukan penyesuaian penyesuaian terhadap terhadap kondisiko kondisikondisi ndisi yang tidak  diobati lagi, dan mengurangi kemungkinan untuk mengalami dampak  neurologis jangka panjang misalnya tuli atau ketidakmampuan 38

untuk belajar. belajar.

5isioterapi dan rehabilitasi juga diberikan untuk 

mencegah dan mengurangi cacat.

I.

37

*ESIMP%&AN Meningitis merupakan suatu penyakit akibat inflamasi yang terjadi  pada selaput otak yaitu meninges. Meningitis dapat terjadi karena adanya faktor resiko tertentu seperti pada usia yang kurang dari & tahun atau lebih dari '# tahun, kekebalan tubuh yang menurun, adanya penyakit sistemik  atau penyakit lain sebelumnya seperti tuberkulosis, mastoiditis dan sinusitis, atau atau adany adanyaa ri%ay ri%ayat at kont kontak ak deng dengan an pend pender erit itaa meni mening ngiti itis. s. +ejad +ejadian ian meni mening ngit itis is berh berhub ubun unga gan n deng dengan an suatu suatu %ila %ilaya yah h dan dan musi musim m tert terten entu tu.. Misalnya pada afrika ada suatu istilah yang disebut the african meningitis belt , yang yang menunjukk menunjukkan an kecenderung kecenderungan an meningitis meningitis pada %ilayah%ilay %ilayah%ilayah ah tertentu. Meningitis terjadi karena berbagai penyebab, pada umumnya karena infe infeks ksii berb berbag agai ai macam macam mikr mikroo oorg rgan anism isme, e, dima dimana na peny penyeb ebab ab infe infeks ksii

(-

terbanyak adalah virus dan bakteri. Meningitis akibat virus biasanya dapat sembuh sembuh dengan dengan sendir sendiriny inya, a, sement sementara ara mening meningiti itiss karena karena bakter bakterii dapat dapat menyebabka menyebabkan n berbagai berbagai macam komplikasi, komplikasi, morbiditas morbiditas yang yang lama akibat gejala gejala sisa neurol neurologi ogiss atau bahkan bahkan menye menyebab babkan kan kematia kematian. n. Pembua Pembuatan tan diag diagno nosi siss

yang ang

seg segera era

dan dan

manaj anajem emen en tera terap pi

yang ang

sesu sesuai ai dapat apat

menghentik menghentikan an perjalanan perjalanan penyakit penyakit dan mencegah mencegah timbulny timbulnyaa komplikas komplikasi. i. Prognosis meningitis tergantung pada usia, tingkat keparahan penyakit, agen  penyebab infeksi dan respon pengobatan. pengobatan. Penc Penceg egah ahan an menin eningi giti tiss adal adalah ah suat suatu u upay upayaa untu untuk k menc menceg egah ah terjadi terjadiny nyaa mening meningiti itiss 0prime 0primer, r, upaya upaya untuk untuk menghe menghenti ntikan kan perjala perjalanan nan  penyakit dengan pengenalan dan pengobatan dini 0sekunder, dan untuk  mengurangi komplikasi komplikasi dan gejala sisa 0tertier, sehingga sehingga diharapkan pasien dapat tetap menjalani aktivitas sehariharinya secara mandiri. Dika upaya  pencegahanpencegahan ini dilakukan secara maksimal dalam ruang lingkup yang yang luas, luas, kemati kematian an dan kecaca kecacatan tan akibat akibat mening meningiti itiss dapat dapat dituru diturunka nkan n secara signifikan.

((

#AFTAR P%STA*A

1.

Maha ahar M 3 Priguna S, -# -##. Ne!r//-i *ini #aar. ?etakan ke1-. P;.

-.

ian *akyat, Dakarta. /asb /asbu, u, *odr *odrig igo, o, May May ", ", -#1 -#1(. (. Menin-iti. !rticle. !vailable at http2GGemedicine.medscape.comGarticleG-(-<1&overvie%Rsho%all

(.

S%ie S%ierz rze%s e%ski ki,,

S.,

-##-. -##-.

Menin Meningi gitis tis,,

Inside Insidens ns

and

9. &.

Prevalence. !vailable !vailable at http2GG%%%.healthcommunities.comGmeningitisGincidence.shtml >apo >apora ran n as asio iona nal, l, -##" -##".. Riet *eehatan #aar . C/H, -#1(. Meningitis. !rticle. !vailable

'.

http2GG%%%.%ho.intGtopicsGmeningitisGenG Mark Markam am,, S., S., 1<<1<<-.. Pen!nt!n Ne!r//-i , ?etakan Pertama. )inarupa

".

!ksara, Dakarta. Dell Dellif ife, e, ., 1<<9. <<9. *eehatan Ana di #aerah Tr/i, =disi +eempat.

.

)umi !ksara, Dakarta. Dapardi, I. I. -# -##-. Menin-iti Menin-/>/>>! . Dourna Dournal. l. 5+ 6S6 6S6

at

igital igital

>ibrary. >ibrary. !vailable !vailable at htt:ibrar htt:ibrar. .!!.a>.idd/"n/ad+ !!.a>.idd/"n/ad+bedah@ianda bedah@iandarr <.

'0=aardi'3.d+  Soeda edarto rto, -# -##9. Sin/i ir//-i *ed/teran. !irlangga 6niversity

Press, Surabaya. 1#. 1#. elso elson, n, 1<< 1<<'. '. Im! *eehatan Ana , )agian -. =4?, Dakarta. 11. 11. +andun +andun,, I., I., -##'. -##'. Man!a Pemberantaan Penait

Men!ar .

Infomedika, Dakarta.

(9

1-. Muli Mulia% a%an an,,

S.,

-## -##..

$aem $aem/ /hi hi! !

In+ In+!e !enC nCae ae

A

a

a! a!ee

/+ 

Ba>teria Menin-iti in hidren. Majalah +edokteran Indonesia, :ol&,

 o.11,  o.11, /al 9(99(, Dakarta. 1(. 1(. eva evara rajan jan,, :. :., Dan 1#, -#1-#1-.. $aem/hi! In+!enCae In+e>ti/n . !rticle. !vailable at http2GGemedicine.medscape.comGarticleG-1-"1overvie%Ra#1<< 19. Isbagia Isbagia,, ., ., -##(. -##(. *ema=!an #aam Pen-emban-an ain Terhada In+e In+ei i Sa!ra Sa!ran n Perna Pernaaa aan n

dan

Menin Menin-it -iti i.

)uletin

Penelitian

dan Pengembangan +esehatan, :ol.@III, :ol.@III, o.9, /al (-(", Dakarta 1&. 1&. /arso /arsono no,, -##( -##(.. *aita Seeta Ne!r//-i, =disi +edua. 4adjahMada 6niversity Press, Aogyakarta. ogyakarta. 1'. 1'. /and /anday ayani ani,, S., S., '002. *arier Menin-iti Menin-// Pada )emaah )uletin Peneli Penelitian tian +esehat +esehatan, an, :ol.(9, l.(9, o.1, o.1, /al (#(', (#(', $a=i Ind/neia Ind/neia. )uletin Dakarta. 1". 1". DunL DunLue ueir iraa 3 ?arn ?arnei eiro ro,, -##& -##&.. Bai> Bai> $it//- $it//- Te;t D Ata Ata. 11 edition. Mc4ra%/ill ?ompanies, e% Aork. 1. DunLue DunLueira ira,, dkk., dkk., 1<<. 1<<. $it//-i #aar. =disi ke. =4?, Dakarta. 1<. *. Putz Putz 3 *. Pabs Pabst, t, -##". -##". S/b/tta . Dilid 1. Dakarta 2 =4?. /al 2 -'1. -#. -#. 4uy 4uyton ton 3 /all /all,, -##. -##. B!! A=ar Fii//-i *ed/teran . =disi 11. =4?, Dakarta. -1. Aulian liana, a, -#1(. #1(. Tin=a Durnal al Tin=a!an !an $it/ $it//-i /-i Sa"ar Sa"ar #arah #arah 4ta  4ta . :ol. <. Durn +edokteran. +edokteran. )agian /istologi /istologi Program Program Studi Pendidikan Pendidikan okter okter 5akultas 5akultas +edokteran 6niversitas >ambung Mangkurat. I!trated ed Phi//Phi//- . SiEt --. Mack ackenna 3 ?allander, er, 1<<". I!trat SiEth h =dit =ditio ion. n. ?hurchill >ivingstone. -(. Da%etz, Da%etz, dkk., dkk., -##. -##. Mir/bi//-i *ed/teran . =disi -(. =4?, Dakarta. Im! Penait Ana: #ia-n/a dan -9. Soegi egijan janto, S., -##-. Penataaanaan, =disi Pertama. Salemba Medika, Dakarta. -&. -&. /arso /arsono no,, 1<<' 1<<'.. B!! A=ar Ne!r//-i *ini, =disi Pertama. 4adjah

Mada 6niversity 6niversit y Press, Aogyakarta. ogyakarta. -'. -'. Dapa Dapard rdi, i, -## -##-. -. Sa"ar #arah 4ta . Dournal. Dournal. 5+ 6S6

igital igital >ibrary >ibrary..

!vailable at http2GGrepository.usu.ac.idGbitstreamG1-(9&'"
1<<(.

Penata Penataa aan anaa aan n

*a!@ *a!@a a! !

#ar!ra #ar!ratt

Ne!r//-i . Cidya Medika, Dakarta.

(&

-. -. 5atim 5atimah ah,, -#1-#1-.. Peme Pemeri riksa ksaan an +lin +linis is eur eurol olog ogii 1. !rticle rticle.. !vaila ailabl blee at http2GGpublichealthnote.blogspot.comG-#1-G#9Gpemeriksaanklinis neurologi.html -<. -<. >utf >utfi, i, et all., all., -#1( -#1(.. Ima-in- in Ba>teria Menin-iti. !rticle. !vailable at http2GGemedicine.medscape.comGarticleG(91<"1overvie%Rsho%all (#. (#. !lla !llan, n, dkk. dkk.,, -##9 -##9.. Pract Practic icee 4uid 4uidel elin ines es for for the the Mana Manage geme ment nt of )act )acter erial ial Meningitis. Dournal. 'nfectious Dournal. 'nfectious (iseases of $merica 0IS!. $merica 0IS!. (1. Pedoman asional, -##'. Penan--! Penan--!an-a an-an n T!b !ber! er!/i /i.

=disi

-.

epartemen +esehatan *epublik Indonesia. (-. =mad, -#1-. -#1-. eurologic eurologic ?omplication ?omplicationss of )acterial )acterial Meningitis. Meningitis. Dournal. Dournal. In tech.

!vailable

at

http2GGcdn.intechopen.comGpdfsG(9(1
 eurologiccomplicationsofbacterialmeningitis.pdf  ((. ((. elso elson, n, 1<< 1<<&. &. Im! *eehatan Ana . +edokteran =4?, Dakarta. (9. (9. /asan /asan,, *., !lata !latas, s, /., -##-. -##-. Im! *eehatan Ana , )uku +uliah Infomedika, Dakarta. (&. )eag )eagle leh hole, ole, *., *., dkk., kk.,

1<<" 1<<"..

#aar@daar #aar@daar

Eidemi//-i.

4adj 4adjah ah

Mada 6niversity Press, Aogyakarta. Aogyakarta. ('. jauzi, S., Sundaru, Sundaru, /., -##(. -##(. Im!niai #e"aa. Penerbit 5+ 6I, Dakarta. (". ofareni, ofareni, -##(. -##(. Status Status Imunisasi Imunisasi )?4 dan 5aktor 5aktor >ain >ain yang Memp Mempen enga garu ruhi hi ;erjad rjadin iny ya >ibrary.

Meni Mening ngit itis is !vailable

;uberk berkul ulos osa. a.

6S6 6S6

igi igita tall at

http2GGrepository.usu.ac.idGbitstreamG1-(9&'"
('