REFERAT
LARINGITIS TUBERCULOSIS Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher di RSUD Tugurejo Semarang
Pembimbing:
Dr.Yunarti, Sp. THT-KL, Msi.Med
Disusun Oleh :
Martinus Satya Gani
H2A009031
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RSUD TUGUREJO SEMARANG 2013
1
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT THT
Presentasi referat dengan judul : Laringitis Tuberculosis Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit THT Rumah Sakit Umum Tugurejo Disusun Oleh: Martinus Satya Gani
H2A009031
Telah disetujui oleh Pembimbing: Nama pembimbing
Tanda Tangan
dr.Yuniarti, Sp.THT-KL, Msi.Med
...................... ......................
Tanggal
......................... .........................
Mengesahkan:
Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit THT
dr Dina Permata Sari, SpTHT-KL
2
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Laringitis merupakan suatu proses inflamasi pada laring yang dapat terjadi, baik akut, sub akut maupun kronik. Laringitis akut biasanya terjadi mendadak dan berlangsung dalam kurun waktu kurang lebih 3 minggu. Bila gejala telah lebih dari 3 minggu dinamakan laringitis sub akut. Bila gejala lebih dari kurang lebih 3 bulan dinamakan laringitis kronis. Laringitis kronis dibagi menjadi dua bagian menurut sebabnya yaitu laringitis akut non spesifik dan laringitis kronik spesifik.1 Salah satu bentuk laringitis kronis spesifik adalah laringitis tuberkulosis. Laringitis tuberkulosis adalah proses inflamasi pada mukosa pita suara dan laring yang terjadi dalam jangka waktu lama yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosa. tuberculosa.1,2 Laringitis tuberkulosis merupakan peradangan yang hampir selalu akibat tuberkulosis paru aktif. Dulu, dinyatakan bahwa penyakit ini sering terjadi pada kelompok umur usia muda, yaitu 20-40 tahun. Namun Na mun dalam 20 tahun belakangan ini, insidensinya meningkat pada penduduk yang berumur lebih dari 60 tahun dan lebih sering terjadi pada laki-laki, terutama pasien-pasien dengan keadaan ekonomi dan kesehatan buruk, banyak di antaranya antaran ya adalah peminum alkohol. 1 Di Indonesia, belum terdapat publikasi data epidemiologi laringitis tuberkulosis yang mencakup skala nasional. Penelitian di RSUP Dr. Sarjito Yogyakarta menunjukkan bahwa dalam kurun waktu 5 tahun (Januari 2000Desember 2004) didapatkan 15 pasien dengan diagnosis laringitis tuberkulosis. Insidensi terbanyak adalah pada kelompok umur 60-69 6 0-69 tahun (30%). 2 Deteksi dini laringitis tuberkulosis sangat mempengaruhi prognosis pasien, oleh sebab itu tenaga kesehatan diharapkan dapat memiliki pengetahuan mengenai penyakit ini.
3
Batasan Masalah
Pembahasan referat ini dibatasi pada anatomi laring, fisiologi laring, defenisi laringitis
tuberkulosis,
etiologi,
epidemiologi,
patogenesis,
gejala
klinis,
diagnosis, penatalaksanaan, dan prognosisnya.
Tujuan Penulisan
Referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan dan pemahaman tentang laringitis tuberkulosis.
Metode Penulisan
Referat ini merupakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur.
4
BAB II Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Laring EMBRIOLOGI
4
Faring, laring, trakea dan paru merupakan derivat foregut embrional yang terbentuk sekitar 18 hari setelah terjadi konsepsi. Tidak lama sesudahnya terbentuk alur faring median yang berisi petunjuk - petunjuk pertama sistem pernafasan dan benih laring. Sulkus atau alur laringotrakeal mulai nyata sekitar hari ke 21 kehidupan embrio. Perluasan alur ke kaudal merupakan primaordial paru. Alur menjadi lebih dalam dan berbentuk kantung dan kemudian menjadi dua lobus pada hari ke 27 atau 28. Bagian yang paling proksimal dari tuba akan menjadi laring. Pembesaran aritenoid dan lamina epitelial dapat dikenali pada hari ke 33. Sedangkan kartilago, otot, dan sebagian besar pita suara terbentuk dalam 3 - 4 minggu berikutnya. Hanya kartilago epiglotis yang tidak terbentuk hingga masa midfetal. Banyak struktur merupakan derivat aparatus brankialis. ANATOMI
4
Laring berada di depan dan sejajar dengan vetebre cervical 4 sampai 6, bagian atasnya yang akan melanjutkan ke faring berbentuk seperti bentuk limas segitiga dan bagian bawahnya yg akan melanjutkan ke trakea berbentuk seperti sirkular. Laring dibentuk oleh sebuah tulang yaitu tulang hioid di bagian atas dan beberapa tulang rawan. Tulang hioid berbentuk seperti huruf „U‟, yang permukaan atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula, dan tengkorak oleh tendon dan otot-otot. Saat menelan, konstraksi otot-otot (M.sternohioid dan M.Tirohioid) ini akan menyebabkan laring tertarik ke atas, sedangkan bila laring diam, maka otototot ini bekerja untuk membantu menggerakan lidah.
5
Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago tiroid, krikoid, aritenoid, kornikulata, kuneiform, dan epiglotis. Kartilago tiroid, merupakan tulang rawan laring yang terbesar, terdiri dari dua lamina yang bersatu di bagian depan dan mengembang ke arah belakang. Tulang rawan ini berbentuk seperti kapal, bagian depannya mengalami penonjolan membentuk “adam‟s apple” dan di dalam tulang rawan ini terdapat pita suara, dihubungkan dengan kartilago krikoid oleh ligamentum krikotiroid. Kartilago krikoid terbentuk dari kartilago hialin yang berada tepat dibawah kartilago tiroid berbentuk seperti cincin signet, pada orang dewasa kartilago krikoid terletak setinggi dengan vetebra C6 sampai C7 dan pada anak-anak setinggi vetebra C3 sampai C4. Kartilago aritenoid mempunyai ukuran yang lebih kecil, bertanggung jawab untuk membuka dan menutup laring, berbentuk seperti piramid, terdapat 2 buah (sepasang) yang terletak dekat permukaan belakang laring dan membentuk sendi dengan kartilago krikoid, sendi ini disebut artikulasi krikoaritenoid Sepasang kartilago kornikulata atau bisa disebut kartilago santorini melekat pada kartilago aritenoid di daerah apeks dan berada di dalam lipatan ariepiglotik.Sepasang kartilago kuneiformis atau bisa disebut kartilago wrisberg terdapat di dalam lipatan ariepiglotik , kartilago kornikulata dan kuneiformis berperan dalam rigiditas dari lipatan ariepiglotik. Sedangkan kartilago tritisea terletak di dalam ligamentum hiotiroid lateral. Epiglotis merupakan Cartilago yang berbentuk daun dan menonjol keatas dibelakang dasar lidah. Epiglottis ini melekat pada bagian belakang kartilago thyroidea. Plica aryepiglottica, berjalan kebelakang dari bagian samping epiglottis menuju cartilago arytenoidea, membentuk batas jalan masuk laring.
6
Gambar anatomi laring
Membrana mukosa di Laring sebagian besar dilapisi oleh epitel respiratorius, terdiri dari sel-sel silinder yang bersilia. Plica vocalis dilapisi oleh epitel skuamosa. Plica vocalis adalah dua lembar membrana mukosa tipis yang terletak di atas ligamenturn vocale, dua pita fibrosa yang teregang di antara bagian dalam kartilago thyroidea di bagian depan dan cartilago arytenoidea di bagian belakang. Plica vocalis palsu adalah dua lipatan membrana mukosa tepat di atas plica vocalis sejati. Bagian ini tidak terlibat dalam produksi suara.
Gambar pita suara
7
Pada laring terdapat 2 buah sendi, yaitu artikulasi krikotiroid dan artikulasi krikoaritenoid. Ligamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum seratokrikoid (anterior, lateral, dan posterior ), ligamentum krikotiroid medial, ligamentum
krikotiroid posterior, ligamentum kornikulofaringeal, ligamentum
hiotoroid lateral, ligamentum hiotiroid media, ligamentum hioepiglotica, ligamentum
ventricularis,
ligamentum
vocale
yang
menghubungkan
kartilagoaritenoid dengan kartilago tiroid dan ligamentum tiroepiglotica.
Gerakan laring dilaksanakan oleh kelompok otot - otot ekstrinsik dan otototot instrinsik, otot-otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan, sedangkan otot - otot instrinsik menyebabkan gerakan bagian-bagian laring sendiri. Otot - otot ekstrinsik laring ada yang terletak diatas tulang hyoid (suprahioid), dan ada yang terletak dibawah tulang hyoid (infrahioid). Otot ekstrinsik yang supra hyoid ialah M. Digastricus, M.Geniohioid, M.Stylohioid, dan M.Milohioid. Otot yang infrahioid ialah M.sternohioid dan M.Tirohioid.Otototot ekstrinsik laring yang suprahioid berfungsi menarik laring kebawah, sedangkan yang infrahioid menarik laring keatas. Otot - otot intrinsik laring ialah M.Krikoaritenoid
lateral.
M.Tiroepiglotica,
M.vocalis,
M.Tiroaritenoid,
M.Ariepiglotica, dan M.Krikotiroid. Otot-otot ini terletak di bagian lateral laring. Otot - otot intrinsik laring yang terletak di bagian posterior, ialah M.aritenoid transversum, M.Ariteniod obliq dan M.Krioaritenoid posterior.
4
Rongga laring
Batas atas rongga laring (cavum laryngis) ialah aditus laring, batas bawahnya ialah bidang yang melalui pinggir bawah kartilago krikoid. Batas depannya ialah permukaan belakang epiglottis, tuberkulum epiglotic, ligamentum tiroepiglotic, sudut antara kedua belah lamina kartilago tiroid dan arkus kartilago krikoid. Batas lateralnya ialah membran kuadranagularis, kartilago aritenoid, konus elasticus, dan arkus kartilago krikoid, sedangkan batas belakangnya ialah M.aritenoid transverses dan lamina kartilago krikoid.
8
Gambar otot pada laring
Dengan adanya lipatan mukosa pada ligamentum vocale dan ligamentum ventrikulare, maka terbentuklah plika vocalis (pita suara asli) dan plica ventrikularis (pita suara palsu). Bidang antara plica vocalis kiri dan kanan, disebut rima glottis, sedangkan antara kedua plica ventrikularis disebut rima vestibuli. Plica vocalis dan plica ventrikularis membagi rongga laring dalam tiga bagian, yaitu vestibulum laring , glotic dan subglotic.
9
Vestibulum laring ialah rongga laring yang terdapat diatas plica ventrikularis. Daerah ini disebut supraglotic.Antara plica vocalis dan pita ventrikularis, pada tiap sisinya disebut ventriculus laring morgagni. Rima glottis terdiri dari dua bagian, yaitu bagian intermembran dan bagian interkartilago. Bagian intermembran ialah ruang antara kedua plica vocalis, dan terletak dibagian anterior, sedangkan bagian interkartilago terletak antara kedua puncak kartilago aritenoid, dan terletak di bagian posterioir.Daerah subglotic adalah rongga laring yang terletak di bawah pita suara (plic avocalis). Persyarafan
4
Laring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n.laringeus superior dan laringeus inferior (recurrent). Kedua saraf ini merupakan campuran saraf
motorik
dan
sensorik.
Nervus
laryngeus
superior
mempersarafi
m.krikotiroid, sehingga memberikan sensasi pada mukosa laring dibawah pita suara. Saraf ini mula - mula terletak diatas m.konstriktor faring medial, disebelah medial a.karotis interna, kemudian menuju ke kornu mayor tulang hyoid dan setelah menerima hubungan dengan ganglion servikal superior, membagi diri dalam 2 cabang, yaitu ramus eksternus dan ramus internus. Ramus eksternus berjalan pada permukaan luar m.konstriktor faring inferior dan menuju ke m.krikotiroid, sedangkan ramus internus tertutup oleh m.tirohioid terletak disebelah medial a.tiroid superior, menembus membran hiotiroid, dan bersama-sama dengan a.laringeus superior menuju ke mukosa laring. Nervus laringeus inferior merupakan lanjutan dari n.rekuren setelah saraf itu memberikan cabangnya menjadi ramus kardia inferior. Nervus rekuren merupakan lanjutan dari n.vagus. Nervus rekuren kanan akan menyilang a.subklavia kanan dibawahnya, sedangkan n.rekuren kiri akan menyilang aorta. Nervus laringis inferior berjalan diantara cabang-cabang arteri tiroid inferior, dan melalui permukaan mediodorsal
10
kelenjar tiroid akan sampai pada permukaan medial m.krikofaring. Disebelah posterior dari sendi krikoaritenoid, saraf ini bercabang dua menjadi r amus anterior dan ramus posterior, Ramus anterior akan mempersarafi otot-otot intrinsik laring bagian lateral, sedangkan ramus posterior mempersyarafi otot-otot intrinsik laring superior dan mengadakan anstomosis dengan n.laringitis superior ramus internus.
Gambar persarafan laring Pendarahan
4
Pendarahan untuk laring terdiri dari 2 cabang yaitu a.laringitis superior dan a.laringitis inferior. Arteri laryngeus superior merupakan cabang dari a.tiroid superior. Arteri laryngitis superior berjalan agak mendatar melewati bagian belakang membran tirohioid bersama-sama dengan cabang internus dari n.laringis superior kemudian menembus membran ini untuk berjalan kebawah di submokosa dari dinding lateral dan lantai dari sinus piriformis, untuk memperdarahi mukosa dan otot-otot laring.
11
Arteri laringeus interior merupakan cabang dari a.tiroid inferior dan bersama-sama dengan n.laringis inferior berjalan ke belakang sendi krikotiroid, masuk laring melalui daerah pinggir bawah dari m.konstriktor faring inferior. Di dalam arteri itu bercabang-cabang memperdarahi mukosa dan otot serta beranastomosis dengan a.laringis superior. Pada daerah setinggi membran krikotiroid a.tiroid superior juga memberikan cabang yang berjalan mendatar sepanjang membrane itu sampai mendekati tiroid. Kadang-kadang arteri ini mengirimkan cabang yang kecil melalui membran krikotiroid untuk mengadakan anastomosis dengan a.laringeus superior. Vena laringeus superior dan vena laringeus inferior letaknya sejajar dengan a.laringis superior dan inferior dan kemudian bergabung dengan vena tiroid superior dan inferior. 4
Pembuluh Limfe
Pembuluh limfa untuk laring banyak, kecuali di daerah lipatan vocal. Disini mukosanya tipis dan melekat erat dengan ligamentum vokale. Di daerah lipatan vocal pembuluh limfa dibagi dalam golongan superior dan inferior. Pembuluh eferen dari golongan superior berjalan lewat lantai sinus piriformis dan a.laringeus superior, kemudian ke atas, dan bergabung dengan kelenjar dari bagian superior rantai servikal dalam. Pembuluh eferen dari golongan inferior berjalan kebawah dengan a.laringeus inferior dan bergabung dengan kelenjar servikal dalam, dan beberapa dintaranya menjalar sampai sejauh kelenjar supraklavikular.
12
4
FISIOLOGI
Laring berfungsi untuk proteksi, batuk, respirasi, sirkulasi, menelan, emosi serta fonasi. Fungsi laring untuk proteksi ialah untuk mencegah makanan dan benda asing masuk kedalam trakea, dengan jalan menutup aditus laring dan rima glotis secara bersamaan. Terjadi penutupan aditus laring ialah akibat karena pengangkatan laring ke atas akibat kontraksi otot-otot ekstrinsik laring. Dalam hal ini kartilogo aritenoid bergerak ke depan akibat kontraksi m.tiro-aritenoid dan m.aritenoid. Selanjutnya m.ariepiglotika berfungsi sebagai sfingter. Penutupan rima glotis terjadi karena adduksi plika vokalis. Kartilago arritenoid kiridan kanan mendekat karena aduksi otot-otot intrinsik. Selain itu dengan reflex batuk, benda asing yang telah masuk ke dalam trakea dapat dibatukkan ke luar. Demikian juga dengan bantuan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat dikeluarkan. Fungsi respirasi dan laring ialah dengan mengatur besar kecilnya rima glottis. Bila m.krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glottis terbuka.
13
Dengan terjadinya perubahan tekanan udara di dalam traktus trakeo bronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah dari alveolus, sehingga mempengaruhi sirkulasi darah tubuh. Dengan demikian laring berfungsi juga sebagai alat pengatur sirkulasi darah. Fungsi laring dalam membantu proses menelan ialah dengan 3 mekanisme, yaitu gerakan laring bagian bawah ke atas, menutup aditus laring dan mendorong bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak mungkin masuk kedalam laring. Laring juga mempunyai fungsi untuk mengekspresikan emosi seperti berteriak, mengeluh, menangis dan lain-lain. Fungsi laring yang lain ialah untuk fonasi, dengan membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada. Tinggi rendahnya nada diatur oleh peregangan plica vokalis. Bila plica vokalis dalam aduksi, maka m.krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid kebawah dan kedepan, menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan m.krikoaritenoid posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. Plika vokalis kini dalam keadaan yang efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya kontraksi m. Krikoaritenoid akan mendorong kartilago aritenoid ke depan, sehingga plika vokalis akan mengendor. Kontraksi serta mengendornya plika vokalis akan menentukan tinggi rendahnya nada.
14
LARINGITIS Laringitis
A. Definisi2 Laringitis adalah suatu radang laring yang disebabkan terutama oleh virus dan dapat pula disebabkan oleh bakteri. B. Kalsifikasi Laringitis2 Berdasarkan onset dan perjalanannya, laringitis dibedakan menjadi laringitis akut dan kronis. 1. Laringitis Akut a. Definisi Laringitis akut adalah radang akut laring yang disebabkan oleh virus dan bakteri yang berlangsung kurang dari 3 minggu dan pada umumnya disebabkan oleh infeksi virus influenza (tipe A dan B), parainfluenza (tipe 1,2,3), rhinovirus dan adenovirus . b. Etiologi Penyakit ini sering disebabkan oleh virus. Biasanya merupakan perluasan radang saluran nafas bagian atas oleh karena bakteri Haemophilus Influenzae, Staphylococcus, streptococcus, atau pneumococcus. Timbulnya penyakit ini sering dihubungkan dengan perubahan cuaca atau suhu, gizi yang kurang/malnutrisi, imunisasi yang tidak lengkap dan pemakaian suara yang berlebihan. etiologi dari laringitis akut adalah : 1) Infeksi (biasanya infeksi virus dari saluran pernafasan atas) Rhinovirus
o
Parainfluenza virus
o
15
Respiratory syncytial virus
o
Adenovirus
o
Influenza virus
o
Measles virus
o
Mumps virus
o
Bordetella pertusis
o
Varicella-zozter virus
o
2) Gastroesophageal reflukx disease 3) Environmental insults ( polusi) 4) Vocal trauma 5) Komsumsi alkohol berlebihan 6) Alergi 7) Penggunaan suara yang berlebihan 8) Iritasi bahan kimia atau bahan lainnya
c.
Patofisiologi5 Hampir semua penyebab inflamasi ini adalah virus. Invasi bakteri mungkin sekunder. Laringitis biasanya disertai rinitis atau nasofaringitis.
Awitan
infeksi
mungkin
berkaitan
dengan
pemajanan terhadap perubahan suhu mendadak, defisiensi diet, malnutrisi, dan tidak ada immunitas. Laringitis umum terjadi pada musim dingin dan mudah ditularkan. Ini terjadi seiring dengan menurunnya daya tahan tubuh dari host serta prevalensi virus yang meningkat. Laringitis ini biasanya di dahului oleh faringitis dan infeksi saluran nafas bagian atas lainnya. Hal ini akan mengakibatkan iritasi mukosa saluran nafas atas dan merangsang kelenjar mucus untuk memproduksi mucus secara berlebihan sehingga menyumbat saluran nafas. Kondisi tersebut akan merangsang terjadinya batuk hebat yang bisa menyebabkan 16
iritasi pada laring. Dan memacu terjadinya inflamasi pada laring tersebut.
Inflamasi
ini
akan
menyebabkan
nyeri
akibat
pengeluaran mediator kimia darah yang jika berlebihan akan merangsang peningkatan suhu tubuh.
d. Gejala Klinis5
Gejala lokal seperti suara parau dimana digambarkan pasien sebagai suara yang kasar atau suara yang susah keluar atau suara dengan nada lebih rendah dari suara yang biasa / normal dimana terjadi gangguan getaran serta ketegangan dalam pendekatan kedua pita suara kiri dan kanan sehingga menimbulkan suara menjadi parau bahkan sampai tidak bersuara sama sekali (afoni).
Sesak nafas dan stridor. Nyeri
tenggorokan
seperti
nyeri
ketika
menelan
atau
berbicara.
Gejala radang umum seperti demam, malaise.
Batuk kering yang lama kelamaan disertai dengan dahak kental
Gejala commmon cold seperti bersin-bersin, nyeri tenggorok hingga sulit menelan, sumbatan hidung (nasal congestion), nyeri kepala, batuk dan demam dengan temperatur yang tidak mengalami peningkatan dari 38 derajat celsius.
e. Pemeriksaan Fisik 5
Pada pemeriksaan fisik akan tampak mukosa laring yang hiperemis, membengkak terutama dibagian atas dan bawah pita suara dan juga didapatkan tanda radang akut dihidung atau sinus paranasal atau paru. Pada pemeriksaan laringoskopi indirek akan ditemukan mukosa laring yang sangat sembab, hiperemis dan tanpa membran serta tampak pembengkakan
17
subglotis yaitu pembengkakan jaringan ikat pada konus elastikus yang akan tampak dibawah pita suara.
Gambar Laringitis Akut.
Gambar Laringitis akut, gambaran ini mengambarkan laring daerah-daerah eritem dan mukosa normal yang bergantian pada plika vokalis. Juga ditandai irregularitas pada kontur lipatam-lipatan vocal.
f. Pemeriksaan Penunjang5
Foto rontgen leher AP : bisa tampak pembengkakan jaringan subglotis (Steeple sign). Tanda ini ditemukan pada 50% kasus.
18
Gambar Gambaran rontgen laringitis akut, gambaran steeple sign (panah)
Pemeriksaan laboratorium : gambaran darah dapat normal. Jika disertai infeksi sekunder, leukosit dapat meningkat.
g. Diagnosis Banding5
Benda asing pada laring
Faringitis
Bronkiolitis
Bronkitis
Pnemonia
h. Penatalaksanaan5 Terapi:
Jika pasien sesak dapat diberikan O2 2 liter/ menit
Menghirup udara lembab
Istirahat berbicara dan bersuara selama 2-3 hari. Menghindari iritasi faring dan laring, misalnya merokok , makanan pedas, atau minum es.
19
Medikamentosa : Parasetamol atau ibuprofen / antipiretik jika pasien ada demam, bila ada gejala pain killer dapat diberikan obat anti nyeri / analgetik, hidung tersumbat dapat diberikan dekongestan nasal seperti fenilpropanolamin (PPA), efedrin, pseudoefedrin, napasolin dapat diberikan dalam bentuk oral ataupun spray. Pemberian antibiotika apabila perdangan berasal dari paru . Antibiotika golongan penisilin anak 50 mg/kg BB dibagi dalam 3 dosis, dewasa 3 x 500 mg perhari. Kortikosteroid diberikan untuk mengatasi edema laring.
Pengisapan
lendir
dari
tenggorok
atau
laring,
bila
penatalaksanaan ini tidak berhasil maka dapat dilakukan endotrakeal atau trakeostomi bila sudah terjadi obstruksi jalan nafas.
i.
Prognosis5 Prognosis untuk penderita laringitis akut ini umumnya baik dan pemulihannya selama satu minggu. Namun pada anak khususnya pada usia 1-3 tahun penyakit ini dapat menyebabkan oedem laring dan oedem subglotis sehingga dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas dan bila hal ini terjadi dapat dilakukan pemasangan endotrakeal atau trakeostomi.
LARINGITIS KRONIS
Terbagi menjadi non-spesifik dan spesifik.
Non-Spesifik laringitis kronis
Sering merupakan radang kronis yang disebabkan oleh infeksi pada saluran pernapasan, seperti selesma, influensa, bronkhitis atau sinusitis. Akibat paparan zat-zat yang membuat iritasi,seperti asap rokok, alkohol yang berlebihan,
20
asam lambung atau zat-zat kimia yang terdapat pada tempat kerja. Terlalu banyak menggunakan suara, dengan terlalu banyak bicara, berbicara terlalu keras atau menyanyi (vokal abuse). Pada peradangan ini seluruh mukosa laring hiperemis, permukaan yang tidak rata dan menebal. 8 Gejala klinis yang sering timbul adalah berdehem untuk membersihkan tenggorokan. Selain itu ada juga suara serak, Perubahan pada suara dapat berfariasi tergantung pada tingkat infeksi atau iritasi, bisa hanya sedikit serak hingga suara yang hilang total, rasa gatal dan kasar di tenggorokan, sakit tenggorokan, tenggorokan kering, batuk kering, sakit waktu menelan. Gejala berlangsung beberapa minggu sampai bulan. 8 Pada pemeriksaan ditemukan mukosa yang menebal, permukaannya tidak rata dan hiperemis. Bila terdapat daerah yang dicurigai menyerupai tumor, maka perlu dilakukan biopsi.8 Pengobatan yang dilakukan tergantung pada penyebab terjadinya laryngitis dan simtomatis. Pengobatan terbaik untuk langiritis yang diakibatkan oleh sebab-sebab yang umum, seperti virus, adalah dengan mengistirahatkan suara sebanyak mungkin dan tidak membersihkan tenggorokan dengan berdehem. Bila penyebabnya adalah zat yang dihirup, maka hindari zat penyebab iritasi tersebut. Dengan menghirup uap hangat dari baskom yang diisi air panas mungkin bisa membantu. Bila anak yang masih berusia batita atau balita mengalami langiritis yang
berindikasi
karahcroup,
bisa
digunakan
kortikosteroid
seperti
dexamethasone. Untuk laringitis kronis yang juga berhubungan dengan kondisi lain seperti rasa terbakar di uluh hati, merokok atau alkoholik, harus dihentikan.9 Untuk mencegah kekeringan atau iritasi pada pita suara 6 : 1. Jangan merokok, dan hindari asap rokok dengan tidak menjadi perokok tidak
langsung.
Rokok
akan
membuat
tenggorokan
kering
dan
mengakibatkan iritasi pada pita suara. 2. Minum banyak air . Cairan akan membantu menjaga agar lendir yang terdapat tenggorokan tidak terlalu banyak dan mudah untuk dibersihkan. 21
3. Batasi penggunaan alkohol dan kafein untuk mencegah tenggorokan kering . Bila mengalami langiritis, hindari kedua zat tersebut diatas. 4. Jangan berdehem untuk membersihkan tenggorokan. Berdehem tidak akan berakibat baik, karena berdehem akan menyebabkan terjadinya vibrasi abnormal peda pita suara dan meningkatkan pembengkakan . Berdehem juga akan menyebabkan tenggorokan memproduksi lebih banyak lendir dan merasa lebih iritasi , membuat ingin berdehem lagi. Pada laringitis kronis akibat alergi, pasien biasanya memiliki onset bertahap dengan gejala yang ringan. Pasien dapat mengeluhkan adanya akumulasi mukus berlebih dalam laring. Dalam pemeriksaan laringoskopi biasa dijumpai sekresi mukus endolaringeal tebal dalam kadar ringan hingga sedang, eritema dan edema lipatan pita suara serta inkompetensi glotis episodik selama fase fonasi.6,7 Pada kasus laringitis kronis alergi, tatalaksana meliputi edukasi kepada pasien untuk menghindari faktor pemicu. Medikasi antihistamin loratadine atau fexofenadine dipilih karena tidak memiliki efek samping dehidrasi. Sekresi mukus yang tebal dan lengket dapat di atasi dengan pemberian guaifenesin. 8,9 Tabel perbedaan etiologi yang mendasari terjadinya laringitis akut dan kronis 7 Type of Laryngitis
Common Causes of Laryngitis
Acute (Short-lived)
Chronic (longer term)
Infectious
Bacterial
X
Viral
X
Fungal
X
X
Reflux
X
X
Pollutants
X
X
Contact
Smoking
X
22
Inhaled Medications Caustic Ingestions
X X
X
X
X
Medical
Vocal misuse Vocal abuse Trauma
X X
X
X
X
Dehydration
X
X
Dry Atmosphere
X
X
Mouth Breathing
X
X
Medications
X
X
Closed-Space Fire
X
X
Crack Pipe
X
X
Allergic
Allergies Dryness (Laryngitis Sicca)
Thermal
Laringitis kronis spesifik
Salah satu bentuk laringitis kronis spesifik adalah laringitis tuberkulosis. Laringitis tuberkulosis adalah penyakit granulomatosa yang paling umum dari laring dan sering kali dihubungkan dengan tuberkulosis paru aktif. Laringitis tuberkulosis merupakan salah satu komplikasi dari tuberkulosis paru. Pada awal abad ke-20, laringitis tuberkulosis mengenai 25-30% pasien tuberkulosis paru. Sedangkan sekarang hanya 1% kasus laringitis tuberkulosis. Penurunan kejadiaan laringitis tuberkulosis ini terjadi sebagai akibat dari peningkatan perawatan kesehatan masyarakat dan perkembangan antituberkulosis yang efektif. Penderita dengan laringitis tuberkulosis biasanya datang dengan gejala, seperti disfonia, odynophagia, dyspnea, odynophonia, dan batuk. Obstruksi pernafasan bisa terjadi
23
pada stadium lanjut penyakit. Pemahaman bahwa karsinoma laring juga sering menunjukkan gejala serupa merupakan keharusan untuk mengevaluasi laringitis. 2 Gejala pada saluran pernapasan seperti batuk kronis, hemoptisis dan gejala sistemik seperti demam, keringat malam, dan penurunan berat badan merupakan gejala-gejala umum yang sering dijumpai pada pasien dengan tuberkulosis. Pada laringitis tuberkulosis proses inflamasi akan berlangsung secara progresif dan dapat menyebabkan kesulitan bernapas. Kesulitan bernafas ini dapat disertai stridor, baik pada periode inspirasi, ekspirasi atau keduanya. Jika tidak segera diobati, stenosis dapat berkembang, sehingga diperlukan trakeostomi. Akan tetapi, sering kali setelah diberi pengobatan, tuberkulosis parunya sembuh tetapi laringitis tuberkulosisnya menetap.10,11 Hal ini terjadi karena struktur mukosa laring yang sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi yang tidak sebaik di paru, sehingga bila sudah mengeni kartilago, pengobatannya lebih lama. Oleh karena itu, pembahasan mengenai laringitis tuberculosis lebih lanjut diperlukan agar dapat memberi pengetahuan mengenai cara diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat guna mencegah komplikasi yang akan terjadi. 10,11
LARINGITIS TUBERKULOSA Definisi
Laringitis tuberkulosis adalah proses inflamasi pada mukosa pita suara dan laring yang terjadi dalam jangka waktu lama yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosa.12
13
Epidemiologi
Sebagaimana insidensi dan prevalensi tuberkulosis paru yang mengalami penurunan, kejadian laringitis tuberkulosis juga mengalami penurunan, meskipun kecenderungan peningkatan kejadian laringitis tuberkulosis dalam beberapa tahun terakhir. Dulu, dinyatakan bahwa penyakit ini sering terjadi pada kelompok usia muda yaitu 20 – 40 tahun. Dalam 20 tahun belakangan, insidens penyakit ini pada
24
penduduk yang berumur lebih dari 60 tahun jelas meningkat. Saat ini tuberkulosis dalam semua bentuk dua kali lebih sering pada laki-laki dibanding dengan perempuan. Tuberkulosis laring juga lebih s ering terjadi pada laki-laki usia lanjut, terutama pasien-pasien dengan keadaan ekonomi dan kesehatan yang buruk, banyak diantaranya adalah peminum alkohol.
2
Etiologi
Hampir selalu disebabkan tuberkulosis paru. Setelah diobati biasanya tuberkulosis paru sembuh namun laringitis tuberkulosisnya menetap, karena struktur mukosa laring sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi tidak sebaik paru. Infeksi laring oleh Mycobacterium tuberculosa hampir selalu sebagai komplikasi tuberkulosis paru aktif, dan ini merupakan penyakit granulomatosis laring yang paling sering.
Patogenesis
14-18
Laringitis
tuberkulosis
umumnya
merupakan
sekunder
dari
lesi
tuberkulosis paru aktif, jarang merupakan infeksi primer dari inhalasi basil tuberkel secara langsung. Secara umum, infeksi kuman ke laring dapat terjadi melalui udara pernapasan, sputum yang mengandung kuman, atau penyebaran melalui
darah
atau
limfe.
Berdasarkan
mekanisme
terjadinya
laringitis
tuberkulosis dikategorikan menjadi 2 mekanisme, yaitu: -
Laringitis Tuberkulosis Primer
Laringitis tuberkulosis primer jarang dilaporkan dalam literatur medis. Laringitis tuberkulosis primer terjadi jika ditemukan infeksi Mycobacterium tuberculosa pada laring, tanpa disertai adanya keterlibatan paru. Rute penyebaran infeksi pada laringitis tuberkulosis primer yang saat ini diterima adalah invasi langsung dari basil tuberkel melalui inhalasi. Berdasarkan penelitian yang dilakukan, menyatakan bahwa sebanyak 40,6% pasien dengan laringitis tuberkulosis memiliki paru yang normal. -
Laringitis Tuberkulosis Sekunder
25
Laringitis tuberkulosis sekunder terjadi jika ditemukan infeksi laring akibat Mycobacterium tuberculosa yang disertai adanya keterlibatan paru. Laringitis tuberkulosis sekunder merupakan komplikasi dari lesi tuberkulosis paru aktif. Mekanisme penyebaran infeksi ke laring dapat berupa penyebaran langsung di sepanjang saluran pernapasan dari infeksi paru primer berupa sputum yang mengandung kuman maupun penyebaran melalui sistem darah ataupun limfatik. -
Penyebaran Lewat Sputum (Bronkogen)
Penyebaran
infeksi
basil
tuberkel
ke
laring
melalui
mekanisme
bronkogenik merupakan teori yang lazim dipahami. Adanya bronkogen dalam hal ini, sputum yang mengandung bakteri M. tuberculosis mendasari patogenesis terjadinya laringitis tuberkulosis. Terjadinya laringitis tuberkulosis dapat disebabkan oleh tersangkutnya sputum yang mengandung basil tuberkulosis di laring, terutama pada struktur posterior laring termasuk aritenoid, ruang interaritenoid, pita suara bagian posterior dan permukaan epiglotis yang menghadap ke laring. Antigen dari basil TB yang berada di laring dicerna sel dendritik lalu dibawa ke kelenjar limfe regional dan mempresentasikan antigen M. Tuberculosis ke sel Th1. Th1 kemudian berproliferasi dan dapat kembali ke tempat awal infeksi. Restimulasi oleh sel penyaji setempat menghasilkan produksi IFN g dan mengaktifasi makrofag. Bila eliminasi mikroorganisme ini gagal akan berlanjut pada inflamasi kronik terjadi dimana patogen persisten di dalam tubuh, maka terjadi pengalihan respon imun berupa reaksi hipersensitifitas tipe lambat membentuk granuloma. Setelah kontak awal dengan antigen, sel Th disensitisasi, berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel DTH (dela yed type hypersensitivity) dimana pengerahan makrofag yang berkelanjutan akan membentuk sel-sel epitloid berupa sel datia dalam granuloma. Tuberkel yang avaskular berisikan daerah perkijuan di tengah dikelilingi oleh sel epiteloid dan di bagian perifer oleh sel-sel mononukleus. Kemudian tuberkel-tuberkel ini bersatu membentuk nodul. Karena letaknya di subepitel, epitel yang melampisinya mungkin hilang dan sering terjadi ulserasi dengan infeksi sekunder. Proses ini pertama kali cenderung akan mengenai prosesus vokalis dan
26
epiglotis. Adanya tuberkel mungkin akan merangsang terjadinya hiperplasia epitel dan jaringan fibrosis subepitel. Hal ini mungkin bermanifestasi pada daerah interaritenoid berupa penebalan yang menyerupai pakiderma. Prosesus vokalis mungkin di tutupi oleh nodul yang menyerupai morbili. Hal ini merupakan manifestasi dari proses perbaikan karena hanya ditemukan sedikit perkijuan pada lesi. Edema jelas pada keadaan lebih lanjut dan mungkin terjadi sebagai akibat obstruksi jaringan limfe oleh granuloma. Edema dapat timbul di fossa interaritenoid, kemudian ke aritenoid, plika vokalis, plika ventrikularis, epiglottis serta terakhir ialah subglotik. Epiglotis dan jaringan ikat di atas aritenoid merupakan tempat yang paling tampak edema. Penyembuhan tuberkulosis laring disertai oleh pembentukan kapsul jaringan fibrosa dan jaringan menggantikan tuberkel. -
Penyebaran Melalui Limfohematogen
Selain mekanisme bronkogenik, penyebaran M. tuberculosis pada laring dapat
juga
melalui
sistem
limfohematogen.
Penyebaran
melalui
sistem
limfohematogen biasanya mengenai laring anterior dan epiglotis.
2
Gambaran Klinis
Secara klinis manifestasi laringitis tuberkulosis terdiri dari 4 stadium yaitu: 1. Stadium infiltrasi 2. Stadium ulserasi 3. Stadium perikondritis 4. Stadium pembentukan tumor
Stadium Infiltrasi
2
Mukosa laring bagian posterior mengalami pembengkakan dan hiperemis pada bagian posterior, kadang-kadang dapat mengenai pita suara. Pada stadium ini mukosa laring berwarna pucat. Kemudian di daerah submukosa terbentuk tuberkel, sehingga mukosa tidak rata, tampak bintik berwarna kebiruan. Tuberkel makin membesar dan beberapa tuberkel yang berdekatan bersatu, sehingga
27
mukosa diatasnya meregang. Pada suatu saat, karena sangat meregang, maka akan pecah dan terbentuk ulkus. Stadium Ulserasi
2
Ulkus yang timbul pada akhir stadium infiltrasi membesar. Ulkus ini dangkal, dasarnya ditutupi perkijuan dan dirasakan sangat nyeri oleh pasien. Stadium Perikondritis
2
Ulkus makin dalam sehingga mengenai kartilago laring terutama kartilago aritenoid dan epiglottis. Dengan demikian terjadi kerusakan tulang rawan, sehingga terbentuk nanah yang berbau, proses ini akan melanjut dan terbentuk sekuester. Pada stadium ini pasien sangat buruk dan dapat meninggal dunia. Bila pasien dapat bertahan maka proses penyakit berlanjut dan masuk dalam stadium terakhir yaitu fibrotuberkulosis. Stadium Fibrotuberkulosis
2
Pada stadium ini terbentuk fibrotuberkulosis pada dinding posterior, pita suara dan subglotik.
Temuan Laringoskopi pada Laringitis Tuberkulosis, A. Lesi Ulseratif (pada seluruh laring), B. Lesi Granuloma (pada glotis posterior) C. Lesi Polyploid (pada plika vokalis palsu kanan), D. Lesi Nonspesifik (pada plika vokalis kanan) 2
Gejala Klinis
Tergantung pada stadiumnya, disamping itu terdapat gejala sebagai berikut:
28
-
Rasa kering, panas, dan tertekan di daerah laring.
-
Suara parau yang berlangsung berminggu-miggu, sedangkan pada stadium lanjut dapat timbul afoni.
-
Hemoptisis.
-
Nyeri waktu menelan yang lebih hebat bila dibandingkan dengan nyeri karena radang lainnya
-
Keadaan umum buruk.
-
Pada pemeriksaan paru (secara klinis dan radiologis) terdapat proses aktif (biasanya pada stadium eksudatif atau pada pembentukan kaverne).
16
Diagnosis
Diagnosis
dapat
ditegakkan
dengan
anamnesis,
pemeriksaan
fisik
dan
pemeriksaan penunjang. 1.
Anamnesa
Pada anamnesa dapat ditanyakan: -
Kapan pertama kali timbul serta faktor yang memicu dan mengurangi gejala.
-
Riwayat pekerjaan, termasuk adanya kontak dengan bahan yang dapat memicu timbulnya laringitis seperti debu, asap.
-
Penggunaan suara berlebih.
-
Penggunaan obat-obatan seperti diuretik, antihipertensi, antihistamin yang dapat menimbulkan kekeringan pada mukosa dan lesi pada mukosa.
-
Riwayat merokok.
-
Riwayat makan.
-
Suara parau atau disfonia.
-
Batuk kronis terutama pada malam hari.
-
Stridor karena adanya laringospasme bila sekret terdapat disekitar pita suara.
-
Disfagia dan otalgia
29
2.
Gejala dan Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik, tampak sakit berat, demam, terdapat stridor
inspirasi, sianosis, sesak nafas yang ditandai dengan nafas cuping hidung dan/atau retraksi dinding dada, frekuensi nafas dapat meningkat, dan adanya takikardi yang tidak sesuai dengan peningkatan suhu badan mer upakan tanda hipoksia. 3.
Laboratorium -
Pemeriksaan Bakteriologik Bahan pemeriksaan Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal , bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH). Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
-
Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
-
Pagi (keesokan harinya)
-
Sewaktu / spot (pada saat mengantarkan dahak pagi) atau s etiap pagi 3 hari
berturut-turut. -
Kultur kuman Peran biakan dan identifikasi M.tuberkulosis pada penanggulangan TB khususnya untuk mengetahui apakah pasien yang bersangkutan masih peka terhadap OAT yang digunakan.
4.
Laringoskopi direk atau indirek Pemeriksaan dengan laringoskop direk atau indirek dapat membantu
menegakkan diagnosis. Dari pemeriksaan ini plika vokalis berwarna merah dan tampak edema terutama di bagian atas dan bawah glotis.
30
Laringitis Tuberkulosis
5.
Foto toraks
Untuk melihat apabila terdapat pembengkakan dan adanya gambaran tuberkulosis paru. CT scanning dan MRI juga dapat digunakan dan memberikan hasil yang lebih baik. Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : -
Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah.
-
Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.
Foto Toraks Tuberkulosis Paru
31
6. Pemeriksaan patologi anatomi Pada gambaran makroskopi tampak permukaan selaput lendir kering dan berbenjol-benjol sedangkan pada mikroskopik terdapat epitel permukaan menebal dan opaque, pembentukan granuloma, sel besar Langhans, serbukan sel radang menahun pada lapisan submukosa.
Histopatologi Laringitis Tuberkulosis
1,2,19,20,21
Diagnosis Banding
Diagnosis banding laringitis tuberculosis, antara lain -
Laringitis luetika Laringitis luetika seringkali memberikan gejala yang sama dengan laringitis
tuberkulosis. Akan tetapi, radang menahun ini jarang ditemukan. Laringitis luetika terjadi pada stadium tertier dari sifilis, yaitu stadium pembentukan guma. Apabila gma pecah, maka timbul ulkus. Ulkus inimempunyai sifat yang khas, yaitu sangat dalam, bertepi dengan dasar yang keras, berwarna merah tua serta mengeluarkan eksudat yang berwarna kekuningan. Ulkus tidak menyebabkan nyeri dan menjalar sangat cepat, sehingga bila tidak terbentuk proses ini akan menjadi perikondritis. -
Karsinoma laring Karsinoma laring memberikan gejala yang serupa dengan laringitis
tuberkulosa. Serak adalah gejala utama karsinoma laring, namun hubungan antara serak dengan tumor laring tergantung pada letak tumor.
32
Penatalaksanaan
-
10,11
Terapi non medikamentosa
-
Mengistirahatkan pita suara dengan cara pasien tidak banyak berbicara.
-
Menghindari iritan yang memicu nyeri tenggorokan atau batuk misalnya goreng-gorengan, makanan pedas.
-
-
Konsumsi cairan yang banyak.
-
Berhenti merokok dan konsumsi alkohol.
Terapi medikamentosa : Obat antituberkulosis (OAT)
Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu: Obat sekunder:
-
-
Exionamid
-
Paraaminosalisilat
-
Sikloserin
-
Amikasin
-
Kapreomisin
-
Kanamisin
Operatif
Tindakan operatif dilakukan dengan tujuan untuk pengangkatan sekuester. Trakeostomi diindikasikan bila terjadi obstruksi la ring. -
Trakeostomi
Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada dinding depan/anterior trakea untuk bernafas. Trakeostomi dilakukan atas indikasi, berikut:
33
-
Mengatasi obstruksi laring
-
Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran napas bagian atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah, dan faring.
-
Mempermudah penghisapan secret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan secret secara fisiologik.
-
Untuk memasang respirator (alat bantu pernapasan).
-
Untuk menambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas bronkoskopi.
Trakeostomi pada kasus laringitis tuberkulosis dilakukan atas indikasi yaitu jika terjadi obstruksi laring dan mengurangi ruang rugi di saluran napas bagian atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah, dan faring.
Prognosis
2
Tergantung pada keadaan sosial ekonomi pasien, kebiasaan hidup sehat serta ketekunan berobat. Bila diagnosa dapat ditegakkan pada stadium dini maka prognosisnya baik.
2
Komplikasi
Pada laringitis akibat peradangan yang terjadi dari daerah lain maka dapat terjadi inflamasi yang progresif dan dapat menyebabkan kesulitan bernafas. Kesulitan bernafas ini dapat disertai stridor baik pada periode inspirasi, ekspirasi atau keduanya. Pada laringitis tuberkulosis dapat terjadi sekuele, di antaranya stenosis glotis posterior, stenosis subglotis, paralisis plika vokalis, dan persisten disfonia.
34
DAFTAR PUSTAKA 1. Ballenger John. Penyakit Granulomatosa Kronik Laring. Dalam: Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala dan Leher Jilid 1.Jakarta: Binarupa Aksara.2013 2. Soepardi AE, Iskandar N, dkk. Kelainan Laring . Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Ed 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 3. Purnanta M. Arief. Laryngitis Tuberculosa in ENT Department Dr. Sujito Hospital Yogyakarta. Yogyakarta: Departemen ENT-Head and Neck. Medical Faculty of GMU-Dr. Sarjito Hospital. 4. Cohen James . Anatomi dan Fisiologi laring. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran.EGC. 1997. h. 369-376 5. Lee KJ. Essential Otolaryngology. Head and Neck Surgery, 6th ed. Appleton & Lange Stamfort,Connecticut P. 6. Berlliti S, Omidi M. Chronic Laryngitis, Infectious or Allergic. Available on : http://www.emedicine.com/ent/topics354.htm. Diunduh pada tanggal 20 Agustus 2011. 7. Laryngitis.
Accessed
on
2013
Oct
17.
Available
from
:
http://www.beliefnet.com/healthandhealing/getcontent.aspx?cid=11713 8. Banovetz JD.Gangguan Laring Jinak. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran.EGC. 1997. h. 378-396 9. Lalwani AK : Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology – Head & Neck Surgery, 2nd Edition. New York:The McGraw-Hill.2007. 10. Yvette E Smulders, dkk. Laryngeal tuberculosis presenting as a supraglottic carcinoma: a case report and review of the literature. Smulders et al; licensee BioMed Central Ltd. 2009 [Diakses tanggal 28 April 2012]. Didapatkan dari: http://www.jmedicalcasereports.com/content/3/1/9288 11. Gupta, Summer K, Gregory N. Postma, Jamie A. Koufman. Laryngitis. Dalam: Bailey, Byron, Johnson, Jonas T. editor. Head & Neck Surgery – Otolaryngology, edisi ke-4. Newlands: Lippincott William & Wilkins; 2006.Hal 831-832.
35
