Laringitis TB

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 2.1 2.1.1

Anat Anatom omii dan dan Fisi Fisiol olog ogii Lari Laring ng Anatomi Laring

Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran napas bagian atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar  daripada bagian bawah. Laring terletak di bagian anterior leher setinggi corpus vertebrae cervicales III-VI. Laring menghubungkan bagian inferior faring dengan trakea. Batas atas laring adalah aditus laring, sedangkan batas bawahnya ialah  batas kaudal cartilago cricoid. Kerangka laring terdiri dari dari satu tulang, yaitu os hyoid hyoid dan sembilan tulang rawan yang berhubungan berhubungan melalui ligamentum ligamentum dan membrana. s hyoi hyoid d terle terletak tak pada pada bagi bagian an supe superi rior or larin laring g dan dan berb berben entu tuk k !. "ada "ada  permukaan superior s uperior os hyoid melekat tendon dan otot-otot lidah, mandibula, dan kranium. "ada bagian bawah os hyoid terdapat dua buah alae atau sayap cartilago tiroid yang menggantung pada ligamentum tiroid dan akan menyatu di bagian tengah yang yang disebut dengan  Adam’s  Adam’s Apple #$akun%. &ari sembilan tulang rawan terdapat tiga yang tunggal, yaitu' •

(artilago thyroidea )erupak )erupakan an cartila cartilago go terbesar terbesar dari dari tulang tulang-tul -tulang ang rawan rawan laring laring.. Bagian Bagian dua  pertiga cartilago thyroidea berupa lembar-lembar yang bersatu di bidang median untuk membentuk prominentia laryngea # Adam’ # Adam’ss apple). *epat di atas

3

 prominentia

laryngea

# Adam’s  Adam’s apple%, apple%, kedu keduaa

lem lembar berp berpis isah ah untu ntuk 

membentuk incisura thyroidea yang berbentuk V. V. *epi *epi posterior masing-masing lembar #lamina% menon$ol ke atas sebagai cornu superior dan ke bawah sebagai cornu cornu inferi inferior or.. *epi epi superio superiorr dan kedua kedua cornu cornu superi superior or cartilag cartilago o thyroi thyroidea dea dihubu dihubungk ngkan an dengan dengan os hyoid hyoideum eum oleh oleh membran membranaa thyrohy thyrohyoid oidea. ea. Bagian Bagian medi median an memb membra rana na tyro tyrohy hyoi oide deaa ini ini yang ang lebi lebih h teba tebal, l, dike dikena nall seba sebaga gaii ligamentum ligamentum thyrohyoi thyrohyoideum deum medianum, medianum, bagian-bagi bagian-bagian an lateral yang menebal menebal adalah ligamentum thyrohyoideum laterale yang dapat mengandung beberapa cartilag cartilagine iness tritice triticeae ae yang yang menyeru menyerupai pai butirbutir-but butir ir gandum gandum dan memban membantu tu menutu menutup p lubang lubang laring laring sewaktu sewaktu menelan menelan.. (ornu (ornu inferio inferiorr bersend bersendii dengan dengan  permukaan lateral cartilago cricoidea pada articulatio cricothyroidea. +erakgerak utama pada kedua sendi ini adalah rotasi dan gerak luncur cartilago thyroidea yang menghasilkan perubahan ukuran pan$ang plica vokalis. •

(artilago cricoidea Berbent Berbentuk uk seperti seperti cincin cincin stempel stempel yang yang tangka tangkainy inyaa mengha menghadap dap ke depan. depan. Bagian posterior posterior #stempel% #stempel% cartilago cartilago cricoidea cricoidea adalah lempengnya, lempengnya, dan bagian anterior #tangkai% membentuk lengkungnya. )eskipun cartilago ini $auh lebih kecil daripada cartilago thyroidea, thyroidea, tulang rawan ini lebih tebal dan lebih kuat. (artila (artilago go cricoid cricoidea ea dihubu dihubungk ngkan an pada pada tepi tepi bawah bawah cartilag cartilago o thyroi thyroidea dea oleh oleh ligamentum cricothyroideum medianum dan pada cartilago trachealis I oleh ligamen ligamentum tum

cricotr cricotrach acheale eale..

Ligame Ligamentu ntum m

cricoth cricothyro yroide ideum um

menyeb menyebabk abkan an

adanya titik lunak di bawah cartilago thyroidea. &i sini laring paling dekat dengan kulit dan paling mudah di capai.

4

•

(artilago epiglottica )embuat epiglotis lentur, bentuknya menyerupai daun dan terletak di belakang radi linguae serta os hyoideum, dan di depan aditus laryngis, membentuk   bagian superior dinding anterior dan tepi superior aditus laryngis. Bagian superior epiglotis adalah lebar dan bebas, u$ung inferiornya meruncing melekat  pada ligamentum thyro-epiglotticum dalam sudut yang dibentuk oleh kedua lemb lembar ar

cart cartil ilag ago o

thy thyroid roidea ea..

"erm "ermuk ukaa aan n

ante anteri rior or

cart cartil ilag ago o

epig epiglo lott ttic icaa

 berhubungan dengan os hyoideum melalui ligamentum hyo-epiglotticum. )embra )embrana na uadra uadrangu ngular laris is adalah adalah selemb selembar ar $aringa $aringan n ikat ikat sub-mu sub-mukos kosaa yang yang tipis, dn terbentang dari cartilago arytenoidea ke cartilago epiglottica. *epi inferio inferiorr membra membrana na uadra uadrangu ngulari lariss ini yang yang bebas bebas memben membentuk tuk ligamen ligamentum tum vestibu vestibulare lare yang yang dilapi dilapisi si secara secara longga longgarr oleh oleh plica plica vestib vestibular ularis. is. "lica "lica ini terletak superior dari plica vocalis dan terbentang dari cartilago thyroidea ke cartilago arytenoidea.

+ambar . Kerangka laring penampang lateral

5

Kemudian tiga cartilago berpasangan, yaitu' •

(artilago arytenoidea Berbentuk seperti limas bersisi tiga. *ulang rawan ini bersendi dengan bagian bagian lateral tepi atas lempeng cartilago cricoidea. )asing-masing tulang rawan di sebelah atas memiliki ape #puncak%, di sebelah anterior sebuah  processus vocalis, dan sebuah processus muscularis yang menon$ol ke lateral dari alasnya. /pe cartilago arytenoidea dilekatkan pada plica ary-epiglottica,  processus vocalis pada ligamentum vocale, dan processus muscularis pada musculus crico-arytenoideus posterior et lateralis.

•

(artilago corniculata

•

(artilago cuneiformis Berupa bintil-bintil kecil di bagian posterior plica ary-epiglottica yang melekat  pada ape cartilaginis arytenoideae. 0al ini serupa dengan cartilago corniculata.

+ambar 1. Kerangka laring penampang posterior 

6

Bagian dalam laring. (avitas laryngis meluas dari aditus laryngis yang

merupakan sarana untuk berhubungan dengan laryngofaring, sampai setinggi tepi  bawah cartilago criocoidea untuk beralih ke dalam lumen tenggorok. (avitas laryngis dibedakan men$adi tiga bagian, yaitu' •

Vestibulum laryngis yang terletak superior terhadap plica vestibularis

•

Ventriculus laryngis yang terletak antara plica vestibularis dan di atas plica vocalis #ke lateral ventriculus laryngis meluas sebagai sinus laryngis, dari masing-masing sinus sebuah sacculus laryngis yang buntu, menon$ol ke atas antara plica vestibularis dan lamina cartilaginis thyroideae%.

•

(avitas infraglottica, yakni cavitas laryngis inferior yang meluas dari plica vocalis ke tepi inferior cartilago cricoidea.

+ambar 2. Bagian dalam laring

7

Otot-otot laring. tot-otot laring dapat dibedakan men$adi kelompok otot

ekstrinsik dan kelompok otot intrinsik. tot-otot ekstrinsik menggerakkan laring sebagai kesatuan. )usculi infrahyoidei berfungsi sebagai otot-otot depresor os hyoideum

dan

laring,

sedangkan

musculi

suprahyoidei

dan

musculus

stylopharyngeus berfungsi sebagai elevator os hyoideum dan laring. tot-otot intrinsik mengadakan gerak pada bagian laring, mengubah pan$ang dan ketegangan plica vocalis, serta luas dan bentuk rima glotis. 3emua otot intrinsik  laring kecuali satu, dipersarafi oleh 4. Laryngeus rekuren #cabang 4. 5%6 musculus cricothyroideus dipersarafi oleh 4. Laryngeus internus.

+ambar 7. tot-otot laring

8

+ambar 8. tot-otot laring berbagai penampang

Saraf-saraf laring. 3araf-saraf laring berasal dari nervus vagus melalui

ramus internus dan ramus eksternus nervus laryngeus superior dan nervus laryngeus rekuren. 4evus laryngeus superior dilepaskan dari pertengahan ganglion inferius cabang nervus vagus yang terletak pada u$ung superior trigonum caroticum. 3araf ini berakhir men$adi dua cabang di dalam sarung karotis #carotid sheath%' nervus laryngeus internus #sensoris dan otonom% dan nervus laryngeus eksternus

#motoris%.

4ervus

laryngeus

internus

menembus

membrana

thyrohyoidea bersama arteri laryngea superior dan mengantar serabut sensoris kepada membrana mukosa laring yang terdapat superior dari plica vocalis. 4ervus laryngeus eksternus menurun di belakang musculus sternothyroideus bersama arteri thyroidea superior. )ula-mula letaknya pada musculus constrictor   pharyngis inferior dan kemudian menembus otot ini dan mempersarafinya serta  $uga musculus cricothyroideus.

9

 4ervus laryngeus rekuren mempersarafi semua otot intrinsik kecuali musculus cricothyroideus. 4ervus ini membawa serabut se nsoris kepada membran mukosa laring inferior dan plica vocalis. Bagian akhirnya, yakni nervus laryngeus inferior memasuki laring dengan melintas di sebelah dalam tepi inferior musculus constrictor pharyngis inferior. 3araf ini terpecah men$adi ramus anterior dan ramus posterior yang mengiringi arteri laryngea inferior ke dalam laryng.

+ambar 9. "ersarafan pada laring

Vas!larisasi laring. Laring mendapat pasokan darah dari cabang-cabang

arteri thyroidea superior dan arteri thyroidea inferior. /rteri laryngea superior  mengiringi ramus

internus nervi

laryngealis

superior melalui

membran

thyrohyoidea dan kemudian bercabang-cabang untuk mengantar darah kepada  permukaan dalam laring. /rteri laryngea inferior mengiringi nervus laryngeus

10

inferior dan memasok darah kepada membran mukosa dan otot-otot di aspek  inferior laring. Vena-vena laring mengikuti arteri-arteri laring. Vena laryngea superior   bersatu dengan vena thyroidea superior lalu bermuara ke dalam vena $ugularis interna. Vena laryngea inferior bersatu dengan vena thyroidea inferior atau pleksus vena-vena tiroid yang beranastomose pada aspek anterior trakea.

2.1.2

Fisiologi Laring

Laring berfungsi sebagai proteksi, batuk, respirasi, sirkulasi, respirasi, sirkulasi, menelan, emosi dan fonasi. :ungsi laring untuk proteksi adalah untuk  mencegah agar makanan dan benda asing masuk kedalam trakea dengan $alan menutup aditus laring dan rima glotis yang secara bersamaan. Benda asing yang telah masuk ke dalam trakea dan sekret yang berasal dari paru $uga dapat dikeluarkan lewat reflek batuk. :ungsi respirasi laring dengan mengatur besar  kecilnya rima glotis. &engan ter$adinya perubahan tekanan udara maka didalam traktus trakeo-bronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah tubuh. leh karena itu laring $uga mempunyai fungsi sebagai alat pengatur sirkulasi darah. :ungsi laring dalam proses menelan mempunyai tiga mekanisme yaitu gerakan laring bagian bawah keatas, menutup aditus laringeus, serta mendorong  bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak mungkin masuk kedalam laring. Laring mempunyai fungsi untuk mengekspresikan emosi seperti berteriak, mengeluh, menangis dan lain-lain yang berkaitan dengan fungsinya untuk fonasi dengan membuat suara serta mementukan tinggi rendahnya nada. *inggi

11

rendahnya nada diatur oleh ketegangan plica vocalis. Bila plica vocalis dalam aduksi, maka m.krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid ke bawah dan ke depan, men$auhi kartilago aritenoid. "ada saat yang bersamaan m.krikoaritenoid  posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. "lica vocalis kini dalam keadaan yang efektif untuk berkontraksi. 3ebaliknya kontraksi m.krikoaritenoid akan mendorong kartilago aritenoid ke depan, sehingga plica vocalis akan mengendor. Kontraksi serta mengendornya plica vocalis akan menentukan tinggi rendahnya nada.

+ambar ;. Bentuk laring saat respirasi dan fonasi

2.2

Laringitis

Laringitis merupakan salah satu penyakit yang sering di$umpai pada daerah laring. Laringitis merupakan suatu proses inflamasi pada laring yang dapat ter$adi

12

 baik akut maupun kronik. 0ampir setiap orang dapat terkena laringitis, biasanya  berkaitan dengan infeksi virus pada traktus respiratorius bagian atas. /kan tetapi inflamasi tesebut $uga dapat disebabkan oleh berbagai macam sebab. Berdasarkan hasil studi laringitis terutama menyerang pada usia <-7= tahun untuk dewasa sedangkan pada anak-anak umumnya terkena pada usia diatas 2 tahun.

2.2.1

Laringitis A!t

Laringitis akut adalah radang akut laring yang disebabkan oleh virus dan  bakteri yang berlangsung kurang dari 2 minggu dan pada umumnya disebabkan oleh infeksi virus influenza #tipe / dan B%, parainfluenza #tipe ,1,2%, rhinovirus dan adenovirus. "enyebab lain adalah  Haemofilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus dan Streptococcus  pneumoniae. >adang akut laring, pada umumnya merupakan kelan$utan dari rhinofaringitis #common cold %. "ada anak laringitis akut ini dapat menimbulkan sumbatan $alan napas, sedangkan pada dewasa tidak secepat pada anak. "enyebab lain dari laringitis akut, antara lain' karena perubahan musim? cuaca, pemakaian suara yang berlebihan, trauma, bahan kimia, merokok dan minum-minum alkohol dan alergi. +e$ala dan tanda pada laringitis akut terdapat ge$ala radang umum, seperti demam, malaise, serta ge$ala lokal, seperti suara parau sampai tidak dapat  bersuara sama sekali #afoni%, nyeri ketika menelan atau berbicara, serta ge$ala sumbatan laring. 3elain itu terdapat ge$ala batuk kering dan lama kelamaan disertai dengan dahak kental.

13

"ada pemeriksaan tampak mukosa laring hiperemis, membengkak, terutama di atas dan bawah pita suara. Biasanya terdapat $uga tanda radang akut di hidung atau sinus paranasal atau paru-paru.

+ambar <. Laringitis

2.2.2

Laringitis Kronis

Laringitis kronis adalah inflamasi pada laring yang lebih dari 2 minggu. "enyebab paling sering adalah sinusitis kronis, deviasi septum yang berat, polip hidung atau bronkitis kronis. )ungkin $uga disebabkan oleh penyalahgunaan suara #vocal abuse% seperti berteriak-teriak atau biasa berbicara keras. "ada peradangan ini seluruh mukosa laring hiperemis dan menebal, dan kadang pada pemeriksaan patologik terdapat metaplasi skuamosa. +e$alanya ialah suara parau yang menetap, rasa tersangkut di tenggorok, sehingga pasien sering mendehem tanpa mengeluarkan sekret karena mukosa yang menebal. "ada  pemeriksaan tampak mukosa menebal, permukaannya tidak rata dan hiperemis.

14

Bila terdapat daerah yang dicurigai menyerupai tumor, maka perlu dilakukan  biopsi. *erapi yang terpenting ialah mengobati peradangan di hidung, faring serta bronkus yang mungkin men$adi penyebab laringitis kronis itu. "asien diminta untuk tidak banyak bicara #vocal rest %.

+ambar @. "eradangan pada rima glotis

2." 2.".1

Laringitis TB #$finisi

15

*ermasuk ke dalam penyakit tuberkulosi ekstrapulmoner dan salah satu laringitis kronis spesifik

yang

disebabkan

oleh bakteri  Mycobacterium

tuberculosa. 2.".2

%tiologi

 Mycobacterium tuberculosa  merupakan kuman penyebab *B laring yang merupakan kuman basil tahan asam. >obert Koch pada tahun <<1 menemukan kuman ini tidak membentuk eksotoksin maupun endotoksin dan fraksi protein akan menyebabkan nekrosis pada $aringan, sedangkan fraksi lemak bersifat tahan asam dan merupakan faktor penyebab fibrosis, terbentuknya tuberkuloid, serta tuberkel.  Mycobacterium tuberculosa  berukuran 1 sampai 7 mikrometer dan dapat tumbuh subur pada p 1 7=mm0g. Kuman dilepaskan ke udara ketika seseorang  berbicara, bersin, atau batuk. !ntuk droplet partikel kuman berukuran yang  berukuran A8-= mikrometer dapat tersebar dalam radius ,8 meter. /pabila terhirup, kuman akan dibersihkan oleh silia saluran pernafasan bagian atas. "ada kuman dengan ukuran 8mikrometer akan menembus $auh ke dalam bronkiolus, sehingga dapat menimbulkan suatu proses infeksi.

16

+ambar =. Mycobacterium tuberculosa 2."."

Patog$n$sis

"atogenesis *B dapat menular melalui inhalasi droplet yang dihirup seseorang dan dapat menembus sistem mukosiliar saluran pernafasan atas dan diteruskan

ke

organ

paru.

Kuman  Mycobacterium

tuberulosis  dapat

menimbulkan ge$ala pada seseorang berdasarkan beberapa faktor, diantaranya virulensi dan $umlah kuman dalam tubuh serta daya tahan tubuh manusia itu sendiri. Bbeberapa teori yang menyebabkan ter$adinya kontaminasi laring oleh kuman Mycobacterium tubeculosa, diantaranya' . *eori bronkogenik  &imana laring mengalami infeksi melalui kontak langsung dari sekret atau sputum yang kaya kuman  Mycobacterium tubeculosa, baik pada cabang  bronkus atau pada mukosa laring. &engan kata lain laring mengalami gangguan seiring dengan kelainan yang ter$adi di paru. 3uatu penelitian

17

melaporkan lokasi lesi pada laring paling sering ter$adi pada bagian posterior  laring berupa edema, granuloma, hiperplasia reaktif, ulserasi, dan tuberkel epiteloid. 1. *eori hematogenik  "ada teori ini kelainan hanya ter$adi di laring dan tidak memperlihatkan kelainan pada paru. Kuman  Mycobacterium tubeculosa menyebar melalui darah dan sistim limfatik, dan beberapa penelitian membuktikan lesi pada laring paling sering ditemukan pada epiglotis dan bagian anterior laring berupa edema polipoid, hiperplasia, dan ulserasi minimal. Infeksi awal pada subepitelial berupa gambaran fase inflamasi akut difus seperti hiperemis, edema, dan infiltrasi sel-sel eksudat. Kemudian terbentuknya granuloma tuberkel yang avaskuler pada $aringan submukosa dengan daerah  perki$uan yang dikelilingi sel epiteloid pada bagian tengah dan sel mononukleus  pada bagian perifer. *uberkel yang berdekatan bersatu hingga mukosa di atasnya meregang atau pecah dan ter$adi ulserasi. !lkus yang timbul membesar, biasanya dangkal dan ditutupi oleh perki$uan dan dirasakan nyeri oleh penderita, dan bila ulkus semakin dalam akan mengenai cartilago laring sehingga ter$adi perikondritis atau kondritis terutama cartilago aritenoid dan epiglotis. Kerusakan tulang rawan yang ter$adi mengakibatkan terbentuknya nanah yang berbau dan selan$utnya akan terbentuk sekuester. "ada stadium ini keadaan penderita sangat buruk dan dapat berakibat fatal.

18

2.".&

'$(ala Klinis

*B dapat mengenai berbagai organ tubuh, secara sistemik menimbulkan ge$ala demam, keringat malam, nafsu makan berkurang, badan lemah, dan berat  badan menurun.

"ada laringitis *B ge$ala utama berupa suara serak, ter$adi

 biasanya ringan dan dapat progresif men$adi disfonia atau afonia. 3elain suara serak, keluhan lain seperti disfagia, odinofagia, nyeri alih otalgia, batuk, dan kadang dapat menyebabkan sesak nafas. dinofagia dapat men$adi ge$ala yang menon$ol pada *B laring, sedangkan obstruksi $alan nafas atas akibat edema, tuberkuloma, serta fiksasi pita suara bilateral $arang ter$adi. (hi Cang, dkk melaporkan persentase tertinggi untuk ge$ala klinis *B laring berupa suara serak sebesar <7,9D, diikuti ge$ala batuk 79,1D, odinofagia
19

 berdekatan bersatu, sehingga mukosa di atasnya meregang. "ada suatu saat, karena sangat meregang, maka akan pecah dan timbul ulkus.

+ambar . 3tadium infiltrasi 1. 3tadium ulserasi !lkus yang timbul pada akhir stadium infiltrasi membesar. !lkus ini dangkal, dasarnya ditutupi oleh perki$uan serta dirasakan sangat nyeri oleh pasien.

+ambar 1. 3tadium ulserasi

20

2. 3tadium perikondritis !lkus makin dalam, sehingga mengenai kartilago laring dan yang paling sering terkena ialah kartilago aritenoid dan epiglotis. &engan demikian ter$adi kerusakan tulang rawan, sehingga terbentuk nanah yang berbau, proses ini akan melan$ut dan terbentuk sekuester #suester%. "ada stadium ini keadaan umum  pasien sangat buruk dan dapat meninggal dunia. Bila pasien dapat bertahan maka proses berlan$ut dan masuk dalam stadium terakhir yaitu stadium fibrotuberkulosis. 7. 3tadium fibrotuberkulosis "ada stadium ini terbentuk fibrotuberkulosis pada dinding posterior, pita suara dan subglotik.

+ambar 2. 3tadium fibrotuberkulosis

21

2.".)

P$m$risaan fisi 

"ada pemeriksaan laring dapat terlihat mukosa yang udem, hiperemis dan difus pada sepertiga posterior laring atau terlihat lesi eksofitik granular yang menyerupai gambaran suatu karsinoma. /uerbach dan Bailey seperti yang dikutip (hi Cang dkk menyatakan lesi yang ter$adi pada laring berupa ulkus yang multipel dan tersebar, serta lesi hipertrofi pada laring. Kelainan laring pada penderita *B laring menun$ukkan gambaran lesi putih  pada mukosa #2<,8D%, terdapat ulkus #2,8=D%, massa granulomatosa #2,8=D%,  peradangan nonspesifik #19,@D%, terdapatnya semua gambaran klinis #82,
22

3edangkan 3hin dkk seperti yang dikutip oleh Verma menyatakan *B laring terbagi men$adi 7 kelompok diantaranya' . *B laring dengan lesi ulserasi berwarna keputihan #7=,@D% 1. *B laring dengan lesi inflamasi nonspesifik  2. *B laring dengan lesi polipoid #11,;D% 7. *B laring dengan lesi massa ulserofungatif #@,D% yang sering timbul pada epiglotis.

2.".*

.

P$m$risaan +$n!n(ang

"emeriksaan >adiologis )enurut >upa seperti yang dikutip (hen Cang dkk melaporkan dari 19

kasus *B laring ditemukan sebanyak @1,2D dengan kelainan di paru pada >ontgen thoraks dan ;,1D dengan gambaran paru yang normal. +ambaran radiologi berupa infiltrasi pada daerah apikal, lesi fibrokalsifikasi, terdapat kavitas, adanya gambaran granuloma-nodular, atau terdapat gambaran opak pada lapangan paru.

+ambar 1. "aru normal dan *B paru

23

1. "emeriksaan bakteriologis "emeriksaan bakteriologis merupakan pemeriksaan untuk diagnosis pasti *B, namun tidak semua penderita *B mempunyai pemeriksaan bakteriologis  positif. Bilasan bronkus, $aringan paru, cairan pleura, cairan serebrospinal, urin, feses, dan $aringan biopsi dapat digunakan untuk pemeriksaan bakteriologis dengan menggunakan pewarnaan Fiehl 4ielsen, selain pemeriksaan pada sputum. 2. "emeriksaan Biakan Kuman Biakan kuman Mycobacterium tubeculosa pada sputum memerlukan waktu  beberapa hari untuk mendapatkan hasil pemeriksaan. 0asil positif pada biakan kuman penderita *B memiliki tingkat keakuratan yang cukup tinggi <7,9D.

+ambar 2. "emeriksaan B*/

7. "emeriksaan 0istopatologis Biopsi laring men$adi standar baku emas pada *B laring ataupun keganasan laring, walaupun pemeriksaan sputum dan rontgen toraks sudah cukup membantu. +ambaran mikroskopis pada *B memperlihatkan suatu kelompok sel epitel

24

numerous dan sel +iant Langhans multipel dengan menggunakan pewarnaan 0G, sedangkan basil tahan asam akan terlihat dengan pewarnaan Fiehl 4ielsen. "emeriksaan u$i tuberkulin kurang berarti sebagai alat bantu diagnostik. &asar  dari pemeriksaan ini

adalah timbulnya

reaksi hipersensitifitas

terhadap

tuberkuloprotein akibat ter$adinya suatu proses infeksi di dalam tubuh. "ada *B laring yang disertai pembesaran kelen$ar getah bening, dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi biopsi aspirasi $arum halus.

2.".,

#iagnosa

&iagnosis &iagnosis *B laring ditegakkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penun$ang seperti pemeriksaan laringoskopi, >ontgen thoraks, pemeriksaan sputum, pemeriksaan histopatologi atau biopsi laring yang merupakan standar baku emas untuk menegakkan diagnosis *B laring. *iga kriteria untuk menegakkan *B ekstrapulmonal, diantaranya' . 0asil kultur yang diambil dari organ ekstrapulmonal yang terinfeksi menun$ukkan hasil yang positif untuk Mycobacterium tubeculosa 1. 0asil biopsi terlihat nekrosis menghasilkan granuloma kavernosa dengan atau tanpa basil tahan asam dan tes tuberkulin positif  2. "enderita menun$ukkan ge$ala klinis *B, u$i teberkulin positif dan memberikan hasil yang baik dengan pemberian /* Biopsi laring untuk kasus *B laring dapat dilakukan dengan 1 teknik,  pertama menggunakan bronkoskop fleksibel? fiber optic dalam bius lokal, dan

25

kedua menggunakan mikrolaringoskop  !leinseisser dalam bius umum, yang masing-masingnya memiliki kelebihan dan kekurangan. Biopsi laring dengan bius lokal memiliki keuntungan proses yang cepat sehingga tidak memerlukan persiapan pre-operasi dan perawatan post-operasi. Kemungkinan ter$adi aspirasi karena perdarahan yang banyak saat tindakan biopsi dilakukan, epistaksis akibat trauma pada hidung saat bronkoskop fleksibel dimasukkan, dan rasa nyeri merupakan kekurangan dari bius lokal ini, untuk itu  perlu ker$asama yang baik antara dokter dan pasien. *eknik biopsi laring dengan bronkoskop fleksibel dapat dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut, pertama pasien dalam posisi duduk, dan sebaiknya diberikan obat untuk mengurangi sekresi, dan relaksan sebelum tindakan dilakukan. bat bius disemprotkan ke mulut atau hidung agar memberikan efek kebas  pada saat biopsi dilakukan. 3etelah -1 menit, bronkoskop fleksibel dimasukkan melalui mulut atau hidung pasien, terus menelusuri uvula, epiglotis, laring. )enggunakan layar televisi yang terhubung dengan lensa yang berada di u$ung  bronkoskop fleksibel, kita dapat mengamati keadaan pita suara secara detail. "ada tindakan biopsi, digunakan forsep biopsi untuk mengambil $aringan patologis di laring. Bila terdapat perdarahan, sumber perdarahan ditekan dengan kapas menggunakan cotton aplicator , bila perdarahan berlan$ut sumber perdarahan dikaustik dengan /g42. Kendala yang sering dihadapi dalam tindakan biopsi dengan bius umum adalah tidak bersedianya ahli anastesi melakukan bius umum dikarenakan

26

komplikasi yang dapat ter$adi pada pasien, seperti pecahnya kaverne paru yang dapat menyebabkan ter$adinya pneumotorak dan hipoksia akibat gagal nafas yang ter$adi. Kontaminasi kuman  Mycobacterium tubeculosa  pada alat anestesi dan ruangan operasi, salah satu faktor ahli anestesi tidak bersedia membius.

2.".

#iagnosa Banding

&iagnosis Banding *B laring sulit dibedakan dengan gambaran karsinoma laring, untuk itu perlu ketepatan diagnosis dan pemeriksaan penun$ang dalam menegakkan diagnosis secara pasti. Ling, Fhou, dan Cang melaporkan bahwa *B laring sering salah diagnosis dengan keganasan laring #71,@D%, polip pita suara #1,7D%, papiloma laring #7,2D%, epiglositis akut #7,2D%, dan kista pita suara #;,1D%. Beberapa diagnosis banding lainnya yaitu sifilis, sarkoidosis, granulomatosis CagenerHs, dan infeksi $amur.

2.".

P$natalasanaan

"enatalaksanaan "emberian /* pada *B bertu$uan menurunkan mata rantai penularan, mengobati infeksi yang ter$adi, mencegah kematian, dan mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap /*.  American "horacic Society #/*3% menyatakan prinsip pengobatan *B ekstrapulmonal tidaklah berbeda dengan *B pulmonal, termasuk pengobatan untuk *B laring. "ada kasus-kasus *B dengan penyulit terdapat perbedaan dari

27

dosis, waktu pengobatan, dan kombinasi obat, seperti *B meningitis, *B tulang, yang memiliki penanganan berbeda. "emberian terapi selama 9 bulan merupakan standar yang dipakai untuk   pengobatan *B pulmonal dan *B ekstrapulmonal secara umum. &osis /* adalah dosis individual yang sesuai dengan berat badan. Gvaluasi keteraturan berobat merupakan salah satu faktor yang harus diperhatikan dalam pengobatan *B. Ketidakteraturan konsumsi obat akan menyebabkan timbulnya masalah resisten multi obat #)ulti &rug >esistance? )&>%. 3elain tidak teraturnya konsumsi obat, faktor 0IV dan faktor kuman $uga dapat menyebabkan )&>. >espon pengobatan pada *B laring dapat ter$adi dalam 1 minggu.9 3uara serak yang ter$adi karena hipertrofi dapat mengalami perbaikan, namun  pergerakan pita suara yang terbatas akibat fibrosis dapat bersifat menetap. Eelken melaporkan respon /* terhadap laring cukup baik rata-rata 1 bulan dimana sebagian kasus lesi yang ter$adi sebelumnya tidak terlihat lagi. "emberian kortikosteroid pada kasus-kasus dengan fiksasi pita suara dapat diberikan untuk mencegah fibrosis yang dapat menyebabkan sumbatan $alan nafas atas. Berdasarkan "edoman &iagnosis dan "enatalaksanaan *B di Indonesia, menyatakan kortikosteroid tidak memberikan peranan penting pada *B laring. yang disertai faktor-faktor penyulit, seperti pada *B milier, *B meningitis, *B dengan efusi pleura, dan *B disertai sepsis dan keadaan umum yang buruk.

28

*abel . &osis dan efek samping dari obat anti tuberkulosis lini pertama Nama O/at Isoniaid

#osis 0arian 7-9 mg?kgBB #ma. 2== mg%

%f$ Sam+ing 0epatitis, neuropati perifer, kulit memerah, demam, agranulositosis, ginekomastia

>ifampisin

<-1 mg?kgBB #ma 9== mg%

0epatitis, gangguan pencernaan, demam, kulit memerah, trombositopenia, nefritis interstitial, sindrom flu

"irainamid

1=-2= mg?kgBB

0epatitis, hiperurisemia, muntah, nyeri sendi, kulit memerah

3treptomisin

8-< mg?kg

totoksik, nefrotoksik 4euritis retrobulbar, nyeri sendi, hiperurisemia, neuropati perifer 

Gtambutol

8-1= mg?kg

2.".1 Kom+liasi

Komplikasi penyebaran kuman Mycobacterium tubeculosa secara limfogen atau hematogen dapat ter$adi, sehingga dapat menyebabkan timbulnya komplikasi akibat meluasnya penyebaran fokus primer ke bagian tubuh lain. Komplikasi di  paru dapat berupa kelainan paru yang luas, kavitas, efusi pleura, empiema, endobronkitis, atelektasis, penyebaran milier, dan bronkiektasis. 3elain komplikasi yang ter$adi di paru, komplikasi di laring dapat ter$adi, diantaranya stenosis laring, fiksasi dari krikoaritenoid akibat fibrosis, subglotis stenosis, gangguan otot laring, dan pararalisis pita suara ketika krikoaritenoid atau nervus laringeal rekuren mengalami trauma dan memerlukan tindakan bedah untuk menanggulanginya.

29

2.&

P$nangg!langan S!m/atan Laring "rinsip penanggulangan sumbatan laring ialah menghilangkan penyebab

sumbatan dengan cepat atau membuat $alan napas baru yang dapat men$amin ventilasi. 3umbatan laring dapat disebabka oleh' >adang akut dan radang kronis • Benda asing • *rauma akibat kecelakaan, perkelahian, percobaan bunuh diri, dengan sen$ata •

• • •

• • • •

ta$am *rauma akibat tindakan medik  *umor laring, baik berupa tumor $inak ataupun tumor ganas Kelumpuhan nervus laringeus rekuren bilateral +e$ala dan tanda sumbatan laring adalah' 3uara serak #disfoni% sampai afoni 3esak napas #dispneu% 3tridor #nafas berbunyi% yang terdengar saat inspirasi (ekungan yang terdapat pada waktu inspirasi di suprasternal, epigastrium, supraklavikula dan interkostal. (ekungan itu ter$adi sebagai upaya dari otot-

• •

otot pernapasan untuk mendapatkan oksigen yang adekuat. +elisah karena pasien haus udara #air hunger% Carna muka pucat dan terakhir men$adi sianosis karena hipoksia

Jackson membagi sumbatan laring yang progresif dalam 7 stadium dengan tanda dan ge$ala' . 3tadium I (ekungan tampak pada waktu inspirasi di suprasternal, stridor pada waktu inspirasi dan pasien masih tenang. 1. 3tadium II (ekungan pada waktu inspirasi di daerah suprasternal makin dalam, ditambah lagi dengan timbulnya cekungan di daerah epigastrium. "asien sudah mulai gelisah. 3tridor terdengar pada waktu inspirasi.

30

2. 3tadium III (ekungan selain di daerah suprasternal, epigastrium $uga terdapat di intraklavikula dan sela-sela iga. "asien sangat gelisah dan dispneu. 3tridor  terdengar pada waktu inspirasi dan ekspirasi. 7. 3tadium IV (ekungan-cekungan di atas bertambah $elas, pasien sangat gelisah, tampak  sangat ketakutan dan sianosis. Jika keadaan ini berlangsung terus maka pasien akan kehabisan tenaga, pusat pernapasan paralitik karena hiperkapneu. "asien lemah dan tertidur, akhirnya meninggal karena asfiksia. &iagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan

klinis

dan

laringoskopi. "ada orang dewasa dilakukan laringoskopi tidak langsung dan pada anak dilakukan laringoskopi langsung. &alam penanggulangan sumbatan laring pada prinsipnya diusahakan supaya  $alan napas lancar kembali. *indakan konservatif dengan pemberian antiinflamasi, anti alergi, antibiotika, serta pemberian oksigen intermitten dilakukan  pada sumbatan laring stadium  yang disebabkan karena peradangan. *indakan operatif atau resusitasi untuk membebaskan saluran napas ini dapat dengan cara memasukkan pipa endotrakea melalui mulut #intubasi orotrakea% atau melalui hidung #intubasi nasotrakea%, membuat trakeostomi atau krikotirotomi. Intubasi endotrakea dan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan laring stadium 1 dan 2, sedangkan krikotirotomi dilakukan pada sumbatan laring stadium 7. *indakan operatif atau resusitasi dapat dilakukan  berdasar analisis gas darah #pemeriksaan /strup%. Bila fasilitas tersedia, maka intubasi endotrakea merupakan pilihan pertama, sedangkan $ika ruangan  perawatan intensif tidak tersedia, sebaiknya dilakukan trakeostomi. 2.&.1

Int!/asi %ndotra$a Indikasi intubasi endotrakea adalah '

31

. 1. 2. 7.

!ntuk mengatasi sumbatan saluran napas bagian atas )embantu ventilasi )emudahkan mengisap sekret dari traktus trakeo-bronkial )encegah aspirasi sekret yang ada di rongga mulut atau yang berasal dari lambung "ipa endotrakea yang dibuat dari bahan polyvinilchloride dengan balon

#cuff% pada u$ungnya yang dapat diisi dengan udara, diperkenalkan oleh )agill  pertama kali tahun @97, dan sampai sekarang sering dipakai untuk intubasi. !kuran pipa endotrakea ini harus sesuai dengan ukuran trakea pasien dan umumnya untuk orang dewasa dipakai yang diameter dalamnya ;-<,8 mm. "ipa endotrakea yang dimasukkan melalui hidung dapat dipertahankan untuk beberapa hari. 3ecara umum dapat dikatakan bahwa intubasi endotrakea $angan melebihi 9 hari dan untuk selan$utnya sebaiknya dilakukan trakeostomi. Komplikasi yang dapat timbul adalah stenosis laring atau trakea. 2.&.2 Tra$ostomi *rakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada dinding depan?anterior 

trakea untuk bernapas. )enurut letak stoma, trakeostomi dibedakan letak yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ke tiga. 3edangkan menurut waktu dilakukannya tindakan maka trakeostomi dibagi dalam' . *rakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana sangat kurang 1. *rakeostomi berencana #persiapan sarana cukup% dan dapat dilakukan secara  baik #lege artis% Indikasi trakeostomi ' . )engatasi obstruksi laring 1. )engurangi ruang rugi #dead air space% di saluran napas bagian atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. &engan adanya stoma maka seluruh oksigen yang dihirupnya akan masuk ke dalam paru, tidak ada yang

32

tertinggal di ruang rugi. 0al ini berguna untuk pada pasien dengan kerusakan  paru, yang kapasitas vitalnya berkurang. 2. )empermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sekret secara fisologik, misalnya pada pasien dalam koma. 7. !ntuk memasang respirator #alat bantu pernapasan% 8. !ntuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai

• • • • • • • • •

fasilitas untuk bronkoskopi. /lat yang perlu dipersiapkan untuk melakukan trakeostomi ialah' 3puit /nalgesia #novokain% "isau #skalpel% "inset anatomi +unting pan$ang yang tumpul 3epasang pengait tumpul Klem arteri +unting kecil yang ta$am Kanul trakea yang ukurannya cocok untuk pasien

*eknik trakeostomi ' "asien tidur telentang, bahu digan$al dengan bantalan kecil sehingga memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atlantooksipital. &engan posisi ini seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak digaris

33

median dekat permukaan leher. Kulit daerah leher dibersihkan secara a dan anti septis dan ditutup dengan kain steril. bat anestesi #novokain% disuntikkan di pertengahan krikoid dengan fossa suprasternal secara infiltrasi. 3ayatan kulit dapat vertikal di garis tengah leher  mulai di bawah krikoid sampai fossa suprasternal atau $ika membuat sayatan horiontal dilakukan pada pertengahan $arak antara kartilago krikoid dengan fossa suprasternal atau kira-kira 1 $ari di bawah krikoid orang dewasa. 3ayatan $angan terlalu sempit, dibuat kira-kira 8 cm. &engan gunting pan$ang yang tumpul kulit serta $aringan dibawahnya dipisahkan lapis demi lapis dan ditarik ke lateral dengan pangait tumpul, sampai tampak trakea yang berupa pipa dengan susunan cincin-cincin tulang rawan yang  berwarna putih. Bila lapisan kulit dan $aringan di bawahnya dibuka tepat di tengah maka trakea mudah ditemukan. "embuluh darah vena $ugularis anterior yang tampak ditarik ke lateral. Isthmus tiroid yang ditemukan di tarik ke atas supaya cincin trakea $elas terlihat. Jika tidak mungkin, isthmus tiroid di klem pada dua tempat dan dipotong di tengahnya. 3ebelum klem ini dilepasakan isthmus tiroid diikat kedua tepinya dan disisihkan ke lateral. "erdarahan dihentikan dan $ika  perlu diikat. Lakukan aspirasi dengan cara menusukkan $arum pada membran antara cincin trakea dan akan terasa ringan sewaktu ditarik. Buat stoma dengan memotong cincin trakea ke tiga dengan gunting yang ta$am. Kemudian dipasang kanul trakea dengan ukuran yang sesuai. Kanul difiksasi dengan tali pada leher   pasien dan luka operasi ditutup dengan kassa. 1.7.2

Krikotirotomi

34