referat KELAINAN PAYUDARA

KELAINAN PAYUDARA PENDAHULUAN Anatomi payudara

Lokasi dan Deskripsi Mamma merupakan kelenjar asesori kulit yang berfungsi menghasilkan susu. Mamma terdapat pada laki-laki dan perempuan. Bentuk mamma sama pada lakilaki dan perempuan yang belum dewasa. Papilla mammaria kecil dan dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap, di sebut areola mamma. Jaringan mamma disusun atas sekelompok kecil sistem saluran yang terdapat didalam  jaringan penyambung penyambun g dan bermuara didaerah didaer ah areola. Pada masa pubertas, glandula mammaria perempuan lambat laun membesar dan akan membentuk seperti setengah lingkaran. Pembesabran ini diduga disebabkan oleh pengaruh hormon-hormon ovarium. Salurannya memanjang, meskipun demikian pembesaran kelenjar disebabkan karena penimbunan lemak. Dasar  mamma terbentang dari iga kedua sampai ke enam dan pinggir lateral sternum sampai linea axillaries media. Sebagian besar glandula mammaria terletak  didalam fascia superfisialis. Sebagian kecil, yang disebut processus axilaris , meluas keatas dan lateral, menembus fascia profunda pada punggir kaudal musculus pectoralis major, dan sampai ke axila. Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobus, yang tersusun radier dan berpusat pada  papila mammaria. Saluran utama setiap lobus bermuara dipapila mammaria, dan mempunyai ampula yang melebar tepat sebelum diujungnya. Dasar pappila mammaria

dikelilingi

oleh

areola.

Tonjolan-tonjolan

halus

pada

areola

diakibatkan oleh kelenjar areola dibawahnya. Lobus-lobus kelenjar dipisahkan oleh septa fibrosa. Septa dibagian atas kelenjar   berkembang dengan baik dan terbentang terbenta ng dari kulit sampai samp ai ke fascia profunda. profun da. Dan  berfungsi sebagai s ebagai ligamentum ligamen tum suspensorium. suspensoriu m. Glandula mammaria dipisahkan dari d ari fascia

profunda

yang

membungkus

otot-otot

dibawahnya

oleh

spatium

retromammaria yang berisi jaringan ikat jarang.

1

Pada perempuan muda, payudara cenderung menonjol kedepan dari dasar yang sirkular, pada perempuan yang lebih tua cenderung menggantung. Payudara mencapai ukuran maksimal selama masa laktasi.

Penampang sagital

Tampak anterior dengan sebagian kulit dibuang untuk memperlihatkan struktur  internal.

2

Pada perempuan muda, payudara cenderung menonjol kedepan dari dasar yang sirkular, pada perempuan yang lebih tua cenderung menggantung. Payudara mencapai ukuran maksimal selama masa laktasi.

Penampang sagital

Tampak anterior dengan sebagian kulit dibuang untuk memperlihatkan struktur  internal.

2

Procesus axilaris yang menembus fascia profunda dan meluas ke axilla.

Perdarahan

Arteri Mammaria mendapatkan darah dari rami perforans arteri toracicae interna dan arteri intercostalis. Arteri axilaris juga mengalirkan darah keglandula mammaria, yaitu

melalui

cabang-cabangnya,

arteri

thoracica

lateralis

dan

arteri

thoracoacromialis. Vena Vena mengikuti arteri.

Aliran limfe

Aliran limfe glandula mammaria penting sekali diklinik mengingat sering timbulnya kanker pada glandula ini dan penyebaran sel-sel ganas sepanjang  pembuluh kimf menuju ke kelenjar kel enjar limf. Untuk keperluan paktis, aliran limf mammaria dibagi menjadi kuadran-kuadran. Kuadran lateral mengalirkan cairan limfenya ke nodi axilaris anterior atau 3

kelompok pectoralis (terletak tepat pesterior terhadap pinggir bawah muskulus  pectoralis major). ma jor). Kuadran medial mengalirkan mengalirk an cairan limfnya melalui pembuluhpembuluh  pembuluh yang menembus ruangan intercostalis dan masuk kedalam kelompok  nodi thoracales interna (terletak didalam cavitas thoracis di sepanjang arteri thorasica interna). Beberapa pembuluh limf mengikuti arteri intercostalis posterior  dan mengalirkan cairan limfnya ke posterior kedalam nodi intercostalis posterior  (terletak

disepanjang

arteri

intercostalis

posterior);

beberapa

pembuluh

 berhubungan dengan d engan pembuluh limf dari payudara payuda ra sisi yang lain dan berhubungan berhubun gan  juga dengan kelenjar kelenja r di dinding anterior abdomen. abd omen.

Kelainan payudara dapat berupa kelainan bawaan dari lahir dan dapat  berupa kelainan yang didapat setelah seseorang tumbuh dewasa seperti dari infeksi dan tumor. PEMERIKSAAN FISIK  Anamnesa penderita kelainan payudara harus meliputi riwayat reproduksi dan ginekologi. Pada inspeksi pasien dapat diminta untuk duduk tegak dan berbaring. Mulai inspeksi: a. Bentuk kedua payudara  b. Warna kulit c. Lekukan d. Retraksi papila

4

e. f. g. h.

Ulkus Benjolan Cekungan kulit (dimpling ) Seperti kulit jeruk 

Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di  punggung. Palpasi dilakukan dengan ruas pertama dari jari telunjuk, jari tengah dan jari manis, yang digerakkan secara perlahan pada setiap kuadran payudara dengan alur melingkar. Bisa juga dilakukan pemijatan pada puting susu untuk  mengetahui adanya pengeluaran cairan berupa darah atau bukan. KELAINAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Bila payudara perempuan dewasa tidak berkembang kemungkinan  penyebabnya dapat meliputi agenesis ovarium, kelainan hormonal atau sekedar  karena akil baligh yang terlambat. Kebalikannya hipertrofi payudara dewasa atau makromastia jarang disebabkan oleh kelainan hormonal melainkan lebih karena obesitas. A. Hipoplasia Hypoplasia atau sering juga disebut breast hypomastia, merupakan kondisi dimana satu atau kedua payudara tidak pernah dewasa atau  bertumbuhkembang tidak sebagaimana mestinya. Hypomastia sendiri dapat terjadi karena beberapa sebab, yang sebagian belum dapat dipastikan. Namun yang jelas, kondisi hypomastia ini akan berpengaruh terhadap kondisi emosional penderitanya, sehingga tidak jarang kemudian penanganan medis dilakukan untuk membuat bentuk payudara menjadi lebih harmonis terhadap tubuh secara keseluruhan. Penderita hipoplasia akan memiliki payudara yang tidak akan berubah menjadi payudara wanita dewasa. Proses yang normal terjadi tidak muncul saat seorang gadis memasuki masa pubertas, sehingga bentuk dadanya tetap seperti anak-anak. Hipomastia jika terjadi pada kedua payudara, dapat berpengaruh pada kemampuan fungsinya sebagai satu organ seksual. Hipomastia pada sebagian wanita juga berpengaruh terhadap kemampuan menyusui. Namun banyak juga wanita, meski dengan payudara yang “tidak pernah dewasa” dengan fungsi kelenjar susu yang “terbatas” tetap mampu menyusui secara normal. Penyebab Hipoplasia Payudara Hipoplasia dapat terjadi sebagai akibat kondisi kurangnya jumlah hormon dalan tubuh seorang gadis. Jika diketahui saat awal pertumbuhan payudara, terapi hormon dapat menjadi solusi, dan diharapkan payudara akan terpacu untuk cepat berkembang menjadi payudara dewasa.

5

Hipomastia juga dapat terjadi karena berbagai ketidak normalan tubuh, yang mengarah pada terjadinya ketidakmampuan tubuh “mendewasakan”  payudara. Hipomastia juga dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan  jaringan karena trauma atau luka, sehingga merusak bintil bakal payudara. Struktur payudara sangat rapuh saat masih gadis, sehingga payudara gadis harus dijaga agar tidak terjadi kerusakan. Penyebab lain masih belum jelas, dimana sebagian pasien tidak menunjukkan penyebab khusus mengapa  payudara mereka tidak pernah tumbuh dengan normal. Jika hypoplasia terjadi di salah satu payudara dan bila perbedaan antara kedua payudara tersebut melebihi 1 ukuran cup bra, maka kondisi ini disebut asimetrical breast atau payudara simetris.

Hypoplasia pada kedua payudara

Hypoplasia pada salah satu payudara

Penanganan Hipoplasia Payudara Terapi hormon dapat diberikan namun harus dibawah pengawasan dokter  ahli untuk menekan sekecil mungkin munculnya efek samping, khususnya pada  pasien muda usia. Tetapi banyak juga wanita dengan kondisi hipoplasia ini memilih untuk memasang implant payudara untuk mendapatkan bentuk   payudara normal. B. Ginekomastia Ginekomastia adalah pembengkakan pada jaringan payudara pada laki-laki, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan hormon estrogen dan testosteron. Ginekomastia adalah pengembangan kelenjar  susu abnormal  besar pada lakilaki yang mengakibatkan pembesaran payudara. Bayi yang baru lahir, anak laki-laki memasuki masa puber dan orang tua sering mengalami ginekomastia sebagai akibat dari perubahan kadar  hormone.Umumnya, ginekomastia bukan masalah serius, tetapi bisa jadi sulit untuk mengatasinya. Laki-laki dan anak laki-laki dengan ginekomastia kadangkadang mengalami nyeri di dada mereka dan mungkin merasa malu. Gejala: - Jaringan kelenjar payudara membengkak  - Payudara sakit

6

Tatalaksana: Ginekomastia bisa hilang dengan sendirinya. Ginekomastia juga dapat diobati dengan obat yang membantu menyeimbangkan kadar hormon. Dalam  beberapa kasus, pembedahan untuk mengangkat jaringan payudara juga dapat menjadi pilihan.

C. Amastia Amastia adalah keadaan dimana tidak terdapat kelenjar payudara.  Breast  aplasia atau amastia, merupakan kondisi dimana jaringan payudara, areola dan  puting payudara tidak ada pada tubuh seorang wanita. Amastia jarang terjadi, dan muncul sebagai sifat bawaan lahir atau congenital . Pada pertumbuhan normal,  payudara dan puting akan muncul pada tempatnya. Namun pada penderita amastia, dada akan terlihat halus mulus, dimana puting dan areola sebagai petunjuk letak payudaranya tidak ada sejak  lahir. Dalam dunia kedokteran, abnormalitas payudara amastia sering rancu dengan amazia. Dua hal ini sebenarnya berbeda. Bila amastia adalah ketiadaan  payudara secara lengkap, mulai puting, areola dan jaringan payudaranya (jaringan pengisi payudara).  Amazia, adalah kondisi dimana jaringan  payudaranya tidak ada, namun puting dan areolanya masih ada. Yang terjadi adalah payudara yang benar-benar kempes, hanya kulit puting dan areola.

 Amastia muncul dalam dua kondisi : 1. Unilateral amastia, adalah kondisi dimana payudara hanya tumbuh di satu sisi, yang sering dikaitkan dengan tidak tumbuhnya otot pertoral yang seharusnya tumbuh di depan dada. 2.  Bilateral amastia adalah kondisi dimana kedua payudara tidak tumbuh ,  biasanya dikatakan sebagai kecacatan lahir (multiple congenital anomalies) yang biasanya juga akan terkait bagian tubuh yang lain.

7

Unilateral Amastia Bilateral Amastia Wanita dengan amastia dapat memperbaiki penampilan payudara dengan operasi pembesaran payudara (augmentation mammoplasty ). D. Athelia Athelia adalah keadaan dimana tidak adanya puting payudara. E. Polythelia Hampir semua manusia memiliki dua puting pada tubuhnya, terletak  (hampir) di tengah-tengah payudaranya dan dikelilingi oleh area sensitif yang  berwarna yang bernama areola. Janin manusia mengalami perkembangan  beberapa puting disepanjang garis-garis susu (milk lines) yang dimulai dari axilla (ketiak) turun sepanjang otot perut terus sampai kedua selangkangan kiri dan kanan. Puting-puting ini akan menghilang sebelum kelahiran, namun ada  juga kemungkinan tidak menghilang. Jika hal ini terjadi maka disebut  supernumerary nipples atau  polythelia, biasanya kosong tidak ada kelenjar  susunya, kalaupun ada kemungkinannya sangat kecil. Zat warna kulit ( pigment ) puting dan areola adalah  pigment  cokelat (eumelanin) dan lebih banyak mengandung  pigment  merah ( pheomelanin). Paparan suhu dingin dan menyusui merupakan penyebab utama puting mengalami ereksi. Ereksi puting merupakan bentuk refleks  pilomotor  yang menyebabkan puting dan areola berbintil-bintil. Rata-rata puting wanita berukuran sekitar 1 cm. Saat hamil dan menyusui akan lebih panjang dan biasanya permanen (tidak kembali ke bentuk semula). Kehamilan juga meningkatkan pigmentasi, maka areoala dan puting biasanya lebih gelap saat hamil dan menyusui. Tonjolan puting dibentuk oleh sel otot silindris dan di areola terdapat bintil-bintil kecil yang disebut „Montgomery bodies‟ . Kelenjar Montgomery berisi pelumas agar saat wanita menyusui kulit areola dan puting tidak lecet. Terkadang bayi (laki dan perempuan) saat lahir menghasilkan air susu. Hal ini disebut „witch‟s milk‟ ; yang disebabkan pengaruh estrogen ibu saat dalam

8

kandungan dan bereaksi terhadap bayi. Hal ini normal-normal saja dan akan  berhenti beberapa hari setelah kelahiran.

F. Mamma aksesoris Adalah terdapatnya lebih dari dua payudara atau papila mamma tanpa  jaringan payudara yang terlentak di garis susu mulai dari aksila sampai regio inguinal.

9

G. Mamma aberan Merupakan kelainan dimana jaringan  payudara berkembang tidak pada tempatnya, daerah berkembangnya jaringan payudara sampai ke ketiak (axilla), sehingga pasien sering mengeluh sakit pada daerah ini. Terdapat payudara atau papillae mamma yang lebih dari dua. Letaknya pada garis susu dari axilla sampai ke inguinal tapi kebanyakan di axilla. Kelainan ini sering di dapat. Dalam praktek sehari-hari akan di temukan kasus tersebut. Menurut Haagensen mamma aberan ditemukan 2 kali lebih banyak   pada wanita dari pada laki-laki. Anomalis tersebut ada hubungannya dengan keturunan. Terdapat pada keluarga-keluarga tertentu. Klinkaefuss malaporkan adanya polymastia pada 4 generasi. Ada 3 unsur terdapat pada mamma aberan tersebut : 1. Parenkim kelenjar susu 2. Areola dan 3. Papilla mama Kadang-kadang ketiga unsur tersebut ditemukan secara histopatologik, tapi kadang-kadang hanya satu unsur saja. Pada anomali tersebut bisa ditemukan segala penyakit yang bisa menghinggapi payudara, misalnya karsinoma mamma, dsb. Juga bila waktu mens dimana payudara normal suka mengeras, dia ikut mengeras dan pada waktu laktasi terdapat pengeluaran air susu juga. Bila anomali tersebut mengganggu atau adanya kekuatiran bila terjadi karsinoma tidak mudah diketahui, maka dapat dilakukan extirpasi. Operasi tersebut harus dilakukan dengan tenang dan sebaliknya dengan narkosa agar  yang dianggap benar-benar jaringan kelenjar payudara yang dimaksud, bukan  jaringan lemak subkutan. INFEKSI PAYUDARA a. Mastitis Infeksi Payudara (Mastitis) adalah suatu infeksi pada jaringan payudara. Pada infeksi yang berat atau tidak diobati, bisa terbentuk abses payudara (penimbunan nanah di dalam payudara). Infeksi payudara biasanya disebabkan oleh bakteri yang banyak ditemukan  pada kulit yang normal (Staphylococcus aureus). Bakteri seringkali berasal dari mulut bayi dan masuk ke dalam saluran air susu melalui sobekan atau retakan di kulit (biasanya pada puting susu).

10

Mastitis biasanya terjadi pada wanita yang menyusui dan paling sering terjadi dalam waktu 1-3 bulan setelah melahirkan. Sekitar 1-3% wanita menyusui mengalami mastitis pada beberapa minggu pertama setelah melahirkan. Pada wanita pasca menopause, infeksi payudara berhubungan dengan  peradangan menahun dari saluran air susu yang terletak di bawah puting susu. Perubahan hormonal di dalam tubuh wanita menyebabkan penyumbatan saluran air susu oleh sel-sel kulit yang mati. Saluran yang tersumbat ini menyebabkan payudara lebih mudah mengalami infeksi. Ada tiga jenis mastitis yaitu mastitis periductal, mastitis pueperalis, dan mastitis supurativa. Ketiga jenis mastitis ini muncul akibat penyebab yang  berbeda dan muncul dalam kondisi yang juga berbeda. 1. Mastitis periductal Mastitis periductal biasanya muncul pada wanita di usia menjelang menopause, penyebab utamanya tidak jelas diketahui. Keadaan ini dikenal  juga dengan sebutan mamary duct ectasia, yang berarti pelebaran saluran karena adanya penyumbatan pada saluran di payudara. Pada wanita usia 45 tahun ke atas atau pada usia memasuki menopause, beberapa pemicu reaksi  peradangan ialah perubahan hormonal dan aktivitas menyusui di masa lalu. Faktor penyebab penyumbatan yang utama ialah jaringan yang mati dan air  susu itu sendiri. Tumpukan jaringan mati dan air susu di saluran payudara ini menyebabkan buntunya saluran dan pada akhirnya malah melebarkan saluran di belakangnya, yang biasanya terletak di belakang puting payudara. Hasil akhirnya ialah reaksi peradangan yang disebut mastitis periductal. 2. Mastitis pueperalis Mastitis pueperalis atau disebut juga lactational mastitis, jenis ini banyak  diidap wanita hamil atau menyusui. Sekitar 90 % penyebab utama mastitis  jenis ini ialah akibat kuman yang menginfeksi payudara ibu. Hal ini dikarenakan air susu merupakan media yang subur bagi pengembangbiakan  berbagai jenis kuman. Jenis kuman yang paling umum ditemui pada mastitis  jenis ini ialah Staphylococcus aureus, yang bisa ditransmisi ke puting ibu melalui kontak langsung. Ibu yang sedang menyusui, bisa mendapatkan kuman ini dari kontak dengan mulut bayi, tapi bisa juga dilakukan penularan sebaliknya. 3. Mastitis supurativa Mastitis jenis ini ialah yang paling sering ditemui. Mirip dengan jenis sebelumnya, mastitis jenis ini juga disebabkan kuman staphylococcus. Selain itu bisa juga disebabkan oleh jamur, kuman TBC, bahkan sifilis. Infeksi kuman TBC memerlukan penanganan yang ekstra intensif. Bila penanganan tidak  tuntas, bukan mustahil langkah mastektomi/ pengangkatan payudara harus dilakukan.

11

Gejala: 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

 Nyeri payudara Benjolan pada payudara Pembengkakan salah satu payudara Jaringan payudara membengkak, nyeri bila ditekan, kemerahan dan teraba hangat  Nipple discharge (keluar cairan dari puting susu, bisa mengandung nanah) Gatal-gatal Pembesaran kelenjar getah bening ketiak pada sisi yang sama dengan  payudara yang terkena Demam

Benjolan/penebalan ini berwarna merah, juga terasa panas dan nyeri.  Nyeri yang timbul ialah berupa rasa „nyut -nyut‟ di daerah payudara, apalagi bila  benjolan ini sebagai bisul yang pecah, maka penampilannya jadi mengerikan selain nyeri yang menyertainya. Benjolan yang ada pada mastitis bukan seperti kanker yang bentuknya keras, melainkan berupa penebalan yang berisi cairan. Radang biasanya menyerang salah satu payudara saja, tapi tidak menutup kemungkinan bisa menyebar hingga kedua payudara terinfeksi. Pada beberapa kondisi, mastitis bisa menyebabkan keluarnya cairan dari daerah puting, cairan ini berwarna putih kekuningan serupa nanah. Lain dengan kanker payudara dimana cairan yang keluar dari puting biasanya merah atau kuning kecoklatan seperti noda darah. Terkadang perasaan seperti puting tertarik juga dialami. Pada mastitis yang disebabkan infeksi kuman, terkadang berkembang menjadi suatu abses/ kumpulan nanah dalam rongga baru di jaringan kelenjar   payudara. Nanah ini terbentuk dari kumpulan bakteri, jaringan, dan leukosit baik  yang mati ataupun yang hidup. Bahayanya, nanah ini bisa menyebar ke bagian tubuh lain hingga menyebabkan rasa meriang/demam tinggi dan menggigil, keringat banyak, turunnya daya tahan tubuh, bahkan hingga menurunnya kesadaran. Diagnosa: Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Jika tidak sedang menyusui, bisa dilakukan mammografi atau biopsi payudara. Bila ditemukan gejala menetesnya cairan dari putting, maka perlu dilakukan pemeriksaan yang disebut duktografi. Pemeriksaan dilakukan dengan memasukan bahan kontras, dimana akan dilakukan foto di saluran payudara, dengan demikian dapat diketahui adanya sumbatan atau polip pada saluran tersebut. Dalam kasus mastitis periductal, terkadang dilakukan juga langkah

12

 biopsi bila disertai massa tumor, minimal untuk menyingkirkan kemungkinan tumor atau kanker.

Tatalaksana: 







Dilakukan pengompresan hangat pada payudara selama 15-20 menit, 4 kali/hari. Diberikan antibiotik dan untuk mencegah pembengkakan, sebaiknya dilakukan pemijatan dan pemompaan air susu pada payudara yang terkena. Pemberian antibiotik dilakukan sesuai dosis. Dosis dan cara pemberian antibiotik ditentukan berdasarkan berat ringannya infeksi dan berat badan seseorang. Perlu diingat, ibu yang sedang menyusui dan dalam masa pengobatan dianjurkan tidak  menyusui bayinya. Terapi pada Benjolan: Sedangkan bila ternyata ditemukan benjolan tersebut diduga suatu abses, apalagi yang mengandung nanah, maka harus dilakukan operasi berupa insisi dan drainase, yaitu operasi penyayatan dan penyaluran nanah. Perlu diingat bahwa operasi pengeluaran nanah ini harus dilakukan  pada waktu yang tepat, yaitu pada saat benjolan tersebut melunak / matang agar mudah dikeluarkan. Langkah operasi diawali dengan pembiusan pasien. Biasanya dilakukan bius lokal saja, tapi bila mastitis disebabkan infeksi kuman, maka dilakukan bius umum pada pasien. Berikutnya, daerah payudara dibersihkan dahulu dengan cairan desinfektan khusus. Setelah itu baru  bisa dilakukan penyayatan pada daerah benjolan, pada tahap ini dokter  akan mencoba membersihkan radang tersebut secara mekanik  debridement. Kemudian dokter akan melakukan drainase yaitu memberikan saluran khusus yang digunakan untuk mengalirkan nanah yang ada. Bila langkah ini selesai dilakukan, maka operasi yang memakan waktu sekitar ½ -1 jam akan ditutup dengan melakukan penjahitan luka secara situasional. Untuk mengurangi nyeri bisa diberikan obat pereda nyeri ( analgetik  ) misalnya acetaminophen atau ibuprofen. Kedua obat tersebut aman untuk ibu menyusui dan bayinya.

Pencegahan: 1. Menyusui secara bergantian payudara kiri dan kanan 2. Untuk mencegah pembengkakan dan penyumbatan saluran, kosongkan  payudara dengan cara memompanya

13

3. Gunakan teknik menyusui yang baik dan benar untuk mencegah robekan/luka pada puting susu 4. Menjaga kebersihan puting susu 5. Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui b. Fistel Paraaerola Disebabkan karena pada salah satu duktus tersumbat dan melebar karena sekret kental sehingga menyebabkan perangsangan dan peradangan disekitar  duktus. Proses ini ditandai dengan keluarnya cairan hemoragik atau serosa dari  papila mamma, atau keluarnya bahan kental seperti mentega dari satu duktus. Sering tampak retraksi dibawah puting akibat proses kronik berupa fibrosis.Dapat terbentuk abses yang mengakibatkan fistel, biasanya di pinggir aerola. Kelainan ini sering menjadi kronik dan berulang jika penanganan tidak tepat. Fistel biasanya harus dieksisi (fistulektomi), jika eksisi yang tidak lengkap akan menimbulkan kekambuhan nantinya. MASTALGIA (NYERI pada PAYUDARA) Definisi  Nyeri pada payudara (breast pain) disebut juga mastalgia dalam istilah kedokteran. Hampir 80% wanita pernah merasakan nyeri pada payudara selama kehidupan mereka. Nyeri ini ada yang bersifat normal ada juga yang tidak normal. Penyebab  Nyeri yang normal biasanya disebabkan karena pengaruh hormonal pada saat sebelum, saat dan sesudah menstruasi.  Nyeri yang tidak normal biasanya disebabkan karena infeksi (radang), tumor,  penyumbatan ASI.  Nyeri nonsiklik dapat berasal dari  payudara atau mungkin berasal dari tempat lain, seperti otot di dekatnya atau sendi, dan dapat dirasakan di payudara.Umumnya, rasa sakit hadir sepanjang waktu dan dalam satu lokasi tertentu. Nyeritidak bervariasi dengan siklus menstruasi. Salah satu penyebab nyeri payudara nonsiklik adalah trauma, atau pukulan ke payudara. Penyebab lainnya dapat termasuk rasa sakit rematik dalam rongga dada dan di leher, yang memancarkan ke payudara. Nyeri dapat berkisar dari ketidaknyamanan kecil untuk rasa sakit parah melumpuhkan dalam beberapa kasus. Banyak wanita dengan Mastalgia lebih khawatir tentang konsekuensi dari kanker daripada tentang rasa sakit itu sendiri.

14

Jenis yang paling umum dari nyeri payudara berhubungan dengan siklus menstruasi dan hampir selalu hormonal. Beberapa wanita mulai memiliki nyeri sekitar waktu ovulasi yang berlanjut sampai awal siklus menstruasi mereka. Rasa sakit dapat menjadi hampir tak terlihat atau sangat parah sehingga perempuan itu tidak bisa memakai pakaian ketat atau mentolerir kontak dekat apapun. Rasa sakit dapat dirasakan hanya dalam satu payudara atau mungkin dirasakan sebagai sensasi memancar di wilayah bawah lengan. Satu studi telah menyarankan bahwa beberapa wanita dengan siklus Mastalgia memiliki rasio penurunan progesteron terhadap estrogen pada paruh kedua dari siklus menstruasi. Penelitian lain menemukan bahwa kelainan pada hormon prolaktin dapat mempengaruhi nyeri payudara. Hormon juga dapat mempengaruhi siklus nyeri payudara sebagai akibat dari stres - nyeri payudara dapat meningkatkan atau mengubah pola dengan perubahan hormon yang terjadi selama masa stres. Hormon tidak dapat memberikan jawaban total untuk nyeri  payudara siklis, karena sakit sering lebih parah pada satu payudara daripada yang lain (hormon akan cenderung mempengaruhi kedua payudara sama). Banyak   peneliti percaya bahwa kombinasi dari aktivitas hormonal dan sesuatu pada  payudara yang merespon kegiatan ini mungkin memegang jawabannya. Namun,  penelitian lebih lanjut diperlukan dalam rangka untuk menarik kesimpulan ini. Klasifikasi Mastalgia terbagi atas dua yaitu mastalgia siklus (cyclical) dan mastalgia  bukan siklus (non cyclical). Mastalgia cyclical adalah mastalgia yang disebabkan karena siklus menstruasi yang dipengaruhi oleh perubahan hormonal. Gejala  Nyeri pada mastalgia cyclical dapat meluas ke ketiak hingga ke jari dan hilang setelah haid selesai, kadang dapat timbul benjolan pada payudara pada saat menjelang haid dan hilang setelah haid. Nyeri biasanya terdapat pada wanita muda dan akan hilang saat menopause. Nyeri biasanya mengenai kedua payudara.  Nyeri payudara bukan karena siklus haid, biasanya nyeri ini mengenai satu  payudara, ada riwayat trauma pada payudara, kista, fibroadenomamammae, mastitis (infeksi pada payudara) dan kanker payudara.Umumnya, rasa sakit hadir  sepanjang waktu dan dalam satu lokasi tertentu. Nyeritidak bervariasi dengan siklus menstruasi. Tatalaksana  Nyeri karena siklus haid biasanya hilang sendiri setelah haid selesai, namun jika terasa sudah sangat mengganggu dapat menggunakan analgetik  (penghilang nyeri), jika nyeri bukan karena siklus haid maka harus di cari  penyebabnya karena itu anda perlu konsultasi ke dokter. Anda dapat melakukan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) untuk mencari benjolan pada payudara.

15

Pengobatan untuk nyeri payudara siklis: Menghindari kafein  Vitamin E  Evening Primrose Oil (trigliserida alami)  Diet rendah lemak   Dalam beberapa kasus, hormon tambahan dan berbagai penghambat hormon juga diresepkan. Ini mungkin termasuk: Pil pengontrol kelahiran  Bromokriptin (yang blok prolaktin di hipotalamus)  Danazol, hormon laki-laki  Hormon tiroid  Tamoxifen ®, estrogen blocker   Hormon tambahan dan penghambat hormon mungkin memiliki efek samping. Selain itu, risiko dan manfaat dari pengobatan tersebut harus hati-hati. Pengobatan untuk nyeri payudara nonsiklik: Menentukan pengobatan yang tepat untuk nyeri payudara nonsiklik lebih sulit, bukan hanya karena sulit untuk menentukan di mana rasa sakit datang, tetapi  juga karena rasa sakit tidak hormonal. Umumnya, dilakukan pemeriksaan mammogram. Dalam beberapa kasus, biopsi daerah juga diperlukan. Jika ditentukan bahwa rasa sakit ini disebabkan oleh kista, kista akan disedot. Tergantung di mana rasa sakit berasal, pengobatan mungkin termasuk analgesik, obat anti-inflamasi, dan kompres.

TUMOR JINAK PAYUDARA A. Kelainan Fibrokistik  Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah  benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%). Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai  penambahan jaringan fibrous dan glandular. Manifestasi dari kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis,  benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya. Wanita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya  perubahan hormon estrogen dan progesteron. Biasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi.

16

Gejala tersebut menghilang seminggu setelah menstruasi selesai. Benjolan  biasanya menghilang setelah wanita memasuki fase menopause. Pembengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi  berhenti. Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram, atau biopsi. Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker. Perubahan fibrokistik biasanya ditemukan  pada kedua payudara baik di kuadran atas maupun bawah. Evaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus dilakukan dengan seksama untuk membedakannya dengan keganasan. Apabila melalui  pemeriksaan fisik didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian atas-luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan, maka diperlukan pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan setelah periode menstruasi berikutnya. Apabila keluar cairan dari  puting, baik bening, cair, atau kehijauan, sebaiknya diperiksakan tes hemoccult  untuk pemeriksaan sel keganasan. Apabila cairan yang keluar dari  puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar, maka kemungkinan  benjolan tersebut jinak. B. Fibrosis Sesuai dengan asal katanya “fibrosis”, yaitu terdiri atas fibrosis dan kista. Fibrosis menunjukkan penambahan jaringan fibrous, bahan yang sama dengan pembentuk ligamen dan jaringan parut. Daerah dengan fibrosis tampak  elastis, konsistensi padat dan keras pada perabaan. Fibrosis tidak  meningkatkan resiko untuk terjadinya kanker dan tidak memerlukan tindakan yang khusus. C. Galaktokel Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui. Seperti kista lainnya, galaktokel tidak bersifat seperti kanker. Biasanya galaktokel tampak rata, benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan. Penatalaksanaan galaktokel sama seperti kista lainnya, biasanya tanpa melakukan tindakan apapun. Apabila diagnosis masih diragukan atau galaktokel menimbulkan rasa tidak  nyaman, maka dapat dilakukan drainase dengan aspirasi jarum halus. D. Hiperplasi Epitelial Hiperplasi epitel ( disebut juga kelainan payudara proliferatif) adalah  pertumbuhan abnormal dari sel-sel yang membatasi antar duktus atau lobulus. Apabila hiperplasi melibatkan duktus maka disebut hiperplasia duktus. Sedangkan bila melibatkan lobulus, maka disebut hiperplasia lobular. Berdasarkan pengamatan dibawah mikroskop, hiperplasia dapat dikelompokkan menjadi tipe biasa dan atipikal. Hiperplasia tipe biasa

17

mengindikasikan peningkatan yang tipis dari resiko seorang wanita untuk   berkembang menjadi kanker payudara. Resikonya adalah 1,5 sampai 2 kali lipat dibandingkan wanita tanpa abnormalitas payudara. Hiperplasia atipikal mengindikasikan peningkatan yang sedang yaitu 4 sampai 5 kali lipat dibandingkan wanita tanpa abnormalitas payudara. Hiperplasi epitelial biasanya didiagnosa melalui biopsi jarum atau biopsi melalui pembedahan. Apabila telah didiagnosis menderita hiperplasia terutama hiperplasia atipikal, berarti diperlukan pemantauan yang lebih oleh dokter, misalnya pemeriksaan fisik payudara yang rutin dan mammografi setiap setahun sekali. Hal ini dikarenakan mengalami hiperplasia akan meningkatkan kemungkinan untuk berkembang menjadi kanker payudara di masa yang akan datang. E. Adenosis Adenosis adalah temuan yang sering didapat pada wanita dengan kelainan fibrokistik. Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila  pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba. Banyak istilah lain yang digunakan untuk kondisi ini, diantaranya adenosis agregasi, atau tumor adenosis. Sangat penting untuk digarisbawahi walaupun merupakan tumor, namun kondisi ini termasuk jinak dan bukanlah kanker. Adenosis sklerotik adalah tipe khusus dari adenosis dimana  pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti jaringan fibrous. Apabila adenosis dan adenosis sklerotik cukup luas sehingga dapat diraba, dokter akan sulit membedakan tumor ini dengan kanker melalui pemeriksaan fisik   payudara. Kalsifikasi dapat terbentuk pada adenosis, adenosis sklerotik, dan kanker, sehingga makin membingungkan diagnosis. Biopsi melalui aspirasi  jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah tumor ini jinak atau tidak.  Namun dengan biopsi melalui pembedahan sabat dianjurkan untuk  memastikan tidak terjadinya kanker. F. Papilloma Intraduktal Papilloma intraduktal adalah pertumbuhan menyerupai kutil dengan disertai tangkai yang tumbuh dari dalam payudara yang berasal dari jaringan glandular dan jaringan fibrovaskular. Papilloma seringkali melibatkan sejumlah besar kelenjar susu. Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dari tipe soliter dengan diameternya kurang dari 1cm dan sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada juga pasien

18

yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi. Pasien dengan Papilloma Intraduktus multiple biasanya tidak gejala nipple discharge dan biasanya terjadi pada duktus yang kecil. Diperkirakan hampir 25% dari Papilloma Intraduktus multiple adalah bilateral. Papilloma Intraduktus ini bisa terjadi pada laki-laki. Kasus terbaru menunjukkan bahwa pada laki-laki penyakit ini terkait dengan penggunaan  phenothiazine. Papilloma dapat juga ditemukan di duktus yang kecil di daerah yang jauh dari puting. Keadaan ini seringkali tumbuh dalam jumlah banyak  dan juga mungkin disertai hiperplasi epitelial. Secara histologi, tumor ini terdiri dari papilla multiple yang setiap satunya terdiri dari jaringan ikat dan dilapisi sel epitel kuboidal atau silinder yang biasanya terdiri dari dua lapisan dengan lapisan terluar epitel menutupi lapisan mioepitel. Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari kepustakaan dikatakan bahwa, Papilloma Intraduktus ini terkait dengan  proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia. Ukurannya adalah 2-3 mm dan terlihat seperti broad-based atau pedunculated polypoid epithelial lesion yang bisa mengobstruksi dan melebarkan duktus terkait. Kista juga bisa terbentuk hasil dari duktus yang mengalami obstruksi. Perubahan payudara jinak yang menyebabkan keluarnya sekresi cairan dari puting, hampir setengahnya adalah papilloma, dan sisanya adalah campuran perubahan fibrokistik ataupun ektasia duktus. Walaupun papilloma  bisa dicurigai dari pemeriksaan terhadap discharge, namun banyak dokter  menganggap pemeriksaan tersebut tidak begitu bermanfaat. Apabila papilloma cukup besar, biopsi jarum bisa dilakukan. Papilloma dapat juga didiagnosa melalui pemeriksaan pencitraan pada duktus payudara yaitu dengan duktogram atau galaktogram. Terapi untuk papilloma adalah dengan mengangkat papilloma serta  bagian duktus dimana papilloma tersebut ditemukan, dimana biasanya dengan melakukan insisi pada tepi sekeliling areola. Papilloma Intraduktus subareolar soliter atau intrakistik adalah benigna.  Namun, telah terjadi pertentangan apakah penyakit ini merupakan prekursor   bagi karsinoma papillary atau merupakan predisposisi untuk meningkatkan resiko terjadinya karsinoma. Menurut komuniti dari College of American Pathologist, wanita dengan lesi ini mempunyai risiko 1,5  –  2 kali untuk  terjadinya karsinoma mammae.

19

G. Ektasia Duktus Ektasia duktus merupakan pelebaran dan pengerasan dari duktus, dicirikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket. Pada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit serta tampak  kemerahan. Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40 sampai 50 tahun. Ektasia duktus adalah kelainan jinak yang walaupun begitu dapat mengacaukan diagnosis dengan kanker dikarenakan  benjolan yang keras di sekitar duktus yang abnormal akibat terbentuknya  jaringan parut.Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat antibiotik. Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi areola. H. Nekrosis Lemak   Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Nekrosis lemak dapat juga terjadi akibat terapi radiasi. Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut.  Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak  membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata. Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker   jika hanya dari pemeriksaan fisik ataupun mammogram sekalipun. Dengan  biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi sangat diperlukan untuk  membedakan nekrosis lemak dengan kanker. Secara histopatologik terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis. Menurut American Cancer Society, beberapa area dari nekrosis dapat  berespon berbeda-beda terhadap cedera. Desamping pembentukan jaringan  parut, sel-sel lemak akan mati dan mengeluarkan isi sel, yang membentuk  kumpulan seperti kantong-kantong berisi cairan berminyak dan disebut kista

20

minyak. Kista minyak dapat ditemukan melalui aspirasi jarum halus, yang sekaligus merupakan tindakan untuk terapinya. I. Kista Kista adalah benjolan di payudara yang muncul di akhir siklus haid dan umumnya tidak berbahaya. Setelah masa haid, jenis  benjolan ini biasanya menghilang. Kista  payudara adalah kantong berisi cairan yang cenderung membesar di akhir siklus haid ketika tubuh menahan lebih banyak cairan. Ukuran kista ada yang kecil dan ada yang  besar sampai sebesar telur. Kalau dipijat, kista  bisa sedikit berubah bentuk dan sebagian besar   bisa bergerak di bawah kulit. Kista juga bisa muncul pada usia 40 tahunan,  beberapa tahun sebelum memasuki masa menopause. J. Fibroadenoma Fibroadenoma adalah benjolan padat yang kecil dan jinak pada payudara yang teridiri dari jaringan kelenjar dan fibrosa. Benjolan ini biasanya ditemukan pada wanita muda, seringkali ditemukan pada remaja putri. Denga  penyebab yang tidak jelas diketahui.

Gejala: Benjolan mudah digerakkan, batasnya jelas dan bisa dirasakan pada SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri). Teraba kenyal karena mengandung kolagen (serat protein yan gkuat yang ditemukan di dalam tulang rawan, urat daging dan kulit).

21

SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) 1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan  perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut. 2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara  bagian bawah. 3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara. 4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri  payudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk  lingkaran kecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu  bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua  payudara dan ketiak. 5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari  puting susu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan. 6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari jari tangan kanan. Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran  payudara dilakukan oleh jari-jari tangan kiri. Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan

22

lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan basah tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin.

Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) merupakan salah satu cara untuk  mendeteksi kelainan pada payudara. SADARI bisa dilakukan sendiri di rumah setiap bulan usai siklus haid. Buatlah patokan tanggal untuk melakukan tes SADARI pada tanggal-tanggal yang mudah diingat. Apa yang harus dilihat disadari saat melakukan SADARI? 1. Teraba benjolan. 2. Penebalan kulit. 3. Perubahan ukuran dan bentuk payudara. 4. Pengerutan kulit. 5. Keluar cairan dari puting susu padahal tidak sedang menyusui. 6. Ada rasa nyeri pada payudara tanpa adanya penyebab yang jelas. 7. Pembengkakan lengan atas. 8. Teraba benjolan di ketiak atau leher. Jika ditemukan kelainan-kelainan seperti tersebut di atas atau terasa ada  perubahan maka bandingkan dengan keadaan pada bulan sebelumnya.

23

Diagnosa: Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaa fisik. Benjolan cenderung berbentuk bundar dan memiliki pinggiran yang dapat dibedakan dengan jaringan payudara di sekitarnya, sehingga seringkali teraba seperti ada kelereng di dalam jaringan payudara.Untuk membantu menegakkan diagnosa biasanya dilakukan aspirasi jarum atau biopsi. Tatalaksana: Fibroadenoma seringkali berhenti tumbuh atau bahkan mengecil dengan sendirinya. Pada kasus seperti ini, tumor biasanya tidak diangkat. Jika fibroadenoma terus membesar, maka harus dibuang melalui pembedahan K. Tumor Filoides Tumor  Phylllodes merupakan tipe tumor payudara yang sangat jarang terjadi. Tumor ini dapat bersifat jinak (harmless), namun juga bisa ganas (cancerous). Tipe tumor ini disebut “sarcoma” karena lebih sering muncul  pada jaringan konektif ( stroma) dibandingkan jaringan epilithial  (saluran dan kantong susu) payudara. Nama  phyllodes diambil dari bahasa Yunani “phullon” yang berarti daun karena pola pertumbuhannnya yang berbentuk  seperti daun.  Nama lain tumor  phyllodes antara lain: phylloides tumor, PT, cystosarcoma phyllodes, cystosarcoma phylloides kadang juga disebut “giant   fibroadenomas”

Gejala Tumor  Phyllodes: Tumor  phyllodes akan dirasakan sebagai satu benjolan yang kenyal, dengan sisi permukaan halus di dalam jaringan payudara anda. Kulit payudara di atas tumor tersebut dapat berwarna kemerahan dan hangat saat disentuh. Tipe tumor ini dapat tumbuh dengan sangat cepat-benjolan dapat tumbuh  besar bahkan hanya dalam waktu 2 minggu! Seringkali tumor  phyllodes rancu dengan  fibroadenoma. Kedua kondisi ini sering saling keliru. Hampir semua wanita yang didiagnosis penyakit ini merupakan wanita yang telah masuk masa  premenopausal  (hampir  menopause). Namun meski sangat jarang, bukan tidak mungkin seorang gadis terkena tumor jenis ini. Diagnosis Tumor Phyllodes  : Pada hasil mammogram, tumor phylodes akan terlihat batas-batasnya dengan jelas. Baik dengan mammogram maupun USG payudara, keduanya menghasilkan citra yang sangat jelas batas-batas tumornya.

24

Mammogram T.Phyllodes

Batas tumornya sangat jelas

Tumor payudara ini tidak ditemui di sekitar jaringan payudara yang mengalami mikrokalsifikasi (penumpukan kalsium dalam payudara membentuk  lapisan atau massa yang keras). Sel yang diambil dari needle biopsy dapat diuji di laboratorium. Namun hasilnya sering rancu dengan fibroadenoma. Untuk  diagnosis dan hasil yang lebih pasti, dapat dilakukan biopsy dengan mengambil sample jaringan melalui operasi kecil Pada penelitian yang dilakukan dokter di Italia, membandingkan hasil mammogram, USG dan  MRI  payudara, diketahui bahwa hasil MRI memberi gambar pencitraan paling akurat dan sangat membantu dokter bedah untuk  merencanakan operasi pengangkatan. Stadium Tumor Phyllodes: Hampir semua kasus kanker payudara diklasifikasikan dari stadium 1 sampai 4, namun untuk tumor Phyllodes ini berbeda. Setelah operasi biopsy dilakukan, ahli patologi akan menguji sel sample di laboratorium. Dua karakteristik yang diperhatikan adalah: 1. Kecepatan perkembangbiakan/pembelahan sel 2. Jumlah sel yang bentuknya tidak normal (irregularly shaped cells) dalam jaringan sample. Berdasar dua kriteria di atas, maka akan dapat ditentukan, apakah tumor  tersebut masuk klasifikasi jinak atau ganas. Hampir semua tumor  phylodes masuk  kategori jinak. Tingkat Kesembuhan Tumor Phyllodes  : Tingkat kesembuhan penderita tumor Phyllodes setelah operasi  pengangkatan sangat bagus.Jika anda berusia 45 tahun atau lebih ada kemungkinan tumor muncul kembali, meskipun sangat kecil.Untuk pasien yang terdiagnosis dengan tumor ganas, tingkat kesembuhannya sangat bervariasi. Tumor ganas memiliki peluang untuk menjadi kanker, bahkan setelah menjalani operasi. Jika ada sel yang tertinggal, akan menjadi ganas dan menyebar.

25

Tumor ganas berpeluang muncul kembali, meski telah diobati dan dapat menyebar ke paru, tulang, hati, dan dinding dada.Pada beberapa kasus, kelenjar  limfe ikut berperan dalam penyebaran sel tumor. : TatalaksanaTumor Phyllodes  Operasi pengangkatan tumor merupakan penangangan standar. Tumor tipe ini tidak merespon terapi radiasi, kemoterapi, ataupun hormonal dengan baik. Jika tumor secara relatif kecil dan jinak, biasanya akan diangkat dengan operasilumpectomy.Tumor yang besar akan diangkat dengan operasi mastectomy.

Operasi Phyllodes pada seorang gadis Meskipun sangat jarang terjadi, harus tetap mewaspadainya karena faktor  kecepatan perkembangbiakan sel tumor yang sangat mengerikan. TUMOR GANAS PAYUDARA Kanker payudara merujuk pada pertumbuhan serta perkembangbiakan sel abnormal yang muncul pada jaringan payudara. Satu kelompok sel akan membelah secara cepat dan membentuk benjolan atau masaa jaringan ekstra. Massa ini disebut tumor.Tumor dapat bersifat ganas (malignant, cancerous) atau  jinak (benign, non-cancerous). Tumor yang bersifat ganas akan menyusup dan menghancurkan jaringan tubuh yang sehat. Satu kelompok sel dalam sebuah tumor juga dapat pecah dan menyebar ke bagian tubuh lainnya. Sel yang menyebar dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh yang lain disebut metastases. Istilah kanker payudara merujuk pada tumor ganas yang telah berkembang dari sel-sel yang ada di dalam payudara.Payudara secara umum terdiri dari dua tipe jaringan: jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan stromal (penopang).

26

Jaringan kelenjar mencakup kelenjar susu (lobules) dan saluran susu (the milk passage, milk duct). Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak  dan jaringan serat konektif. Payudara juga dibentuk oleh jaringan lymphatic, sebuah jaringan yang berisi system kekebalan yang bertugas mengeluarkan cairan dan kotoran selular. Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian wanita berusia 4055 tahun, serta penyebab terbesar kedua kematian wanita setelah kanker paru. Beruntung, tingkat kematian akibat kanker payudara telah menurun di tahun 2008 dengan dikembangkan dan disosialisasikannya program deteksi awal serta semakin efektifnya penanganan kanker payudara. Penyebab Kanker Payudara Tidak seorangpun mengetahui jawabannya. Sangat menyedihkan bahwa meskipun ada kemajuan ilmu pengetahuan yang begitu canggih, kita masih belum mampu menentukan penyebab aktual kanker payudara. Pengetahuan terkini tentang ilmu pengetahuan medis menyangkut kanker belum memadai. Faktor Resiko Lebih dari 70% dari wanita yang terdiagnosa kanker payudara tidak  mempunyai faktor resiko yang dapat terindikasi. Ini berarti bahwa wanita tanpa faktor resiko dapat berakhir dengan kanker payudara. Statistik memperlihatkan  bahwa dua dari tiga kasus kanker payudara tampaknya terjadi secara acak atau merupakan peristiwa-peristiwa kebetulan. a) Geografi, Budaya dan Tradisi. Tingkat kanker payudara di negara maju atau negara industri adalah lebih tinggi dibanding di negara yang terbelakang.  b) Riwayat Keluarga dan Sifat Genetika. Kanker dapat menurun dalam keluarga, utamanya pada kasus-kasus kanker payudara. Meningkatnya resiko terkena kanker payudara  bergantung pada seberapa dekat hubungan keluarga. Jika orang tua dan kakak beradik menderita kanker payudara, resikonya lebih tinggi bagi anak dan kakak beradi lainnya. Semakin muda usia Ibu atau kakak/adik   perempuan terdiagnosa kanker misalnya sebelum usia 50 tahun, semakin  besar resiko bagi anak-anak dan kakak beradik terkena kanker. Resiko bahkan lebih besar jika lebih dari satu kerabat terdekat misalnya Ibu dan kakak/adik  –   perempuan mengidap kanker payudara. Resiko terbesar jika Ibu menderita kanker pada kedua payudaranya sebelum usia 35 tahun. Kini kita mengetahui bahwa individu yang memiliki gen kerentanan atau gen BRCA 1 dan 2 mempunyai resiko tinggi mengidap kanker   payudara dalam bagian akhir kehidupan mereka. c) Usia

27

d)

e)

f)

g)

h)

i)

Kanker payudara berkaitan dengan usia. Kanker payudara jarang terjadi pada wanita di bawah usia 30 tahun. Sekitar 80% dari semua kasus kanker payudara terjadi pada wanita di atas 50 tahun. Usia Menarche Merupakan usia dimulainya menstruasi pertama. Mereka yang mengalami menarche pada usia dini mempunyai resiko lebih tinggi mengidap kanker payudara. Diestimasi bahwa tingkat kanker payudara meningkat sekitar 5% untuk setiap tahun penurunan usia menarche. Usia Pada Kehamilan Pertama Memiliki bayi tidak disangsikan lagi melindungi seorang ibu terkena kanker payudara. Dengan meningkatnya jumlah anak yang dilahirkan oleh seorang Ibu, semakin rendah resiko kanker payudaranya. Tetapi pengaruh terpenting terhadap resiko kanker payudara terletak pada usia kehamilan tua untuk bayi yang pertama. Wanita yang mempunyai bayi pertama sebelum usianya 18 tahun mempunyai perlindungan penuh terhadap kanker payudara. Tidak memiliki anak atau terlambat memiliki anak yang  pertama mempunyai resiko lebih tinggi mengidap kanker payudara. Usia menopause Semakin lambat wanita memulai menopause, semakin tinggi resikonya mengidap kanker payudara. Berat Badan. Kegemukan diantara wanita pasca menopause meningkatkan resiko kanker payudara. Ini kemungkinan akibat meningkatnya produksi hormone oleh lemak berlebihan di dalam tubuh. f. Tinggi Badan. Ada  bukti yang menyimpulkan bahwa meningkatnya tinggi badan berkaitan dengan meningkatnya resiko kanker payudara, sementara tinggi badan yang pendek mengurangi resiko. g. Ukuran Payudara. Pada umumnya, wanita Amerika, Australia dan Eropa memiliki ukuran payudara yang  besar dan mereka memiliki resiko tinggi mengidap kanker payudara. h. Kecenderungan Payudara Kiri. Pengamatan yang dilakukan selama 50 tahun mengindikasikan bahwa 20% lebih banyak wanita memiliki kecenderungan mengidap kanker pada payudara kirinya, terutama pada wanita kidal disbanding wanita tangan kanan. Status Sosial. Statistik memperlihatkan bahwa kalangan wanita dengan pendapatan atau gaji lebih tinggi memiliki resiko terkena kanker payudara yang lebih tinggi. Hal ini berkaitan dengan kemampuan mereka membeli dan mengkonsumsi makanan-makanan mewah. Diet. Makanan mempengaruhi kesehatan kita dan menentukan arah dan kemajuan penyembuhan mereka. Pengkonsumsian makanan dan minuman seperti : susu, keju, daging dan lemak,hamburger, es krim, kripik kentang,

28

makanan berenergi tinggi, alkohol dan rokok meningkatkan resiko kanker   payudara. Sedangkan pengkonsumsian buah dan sayuran mengurangi resiko terkena kanker dan dapat memberikan efek perlindungan kira-kira 50% terhadap kanker lambung, oesophagus, paru-paru, endometrium,  pancreas dan usus besar.  j) Hormon a. Estrogen/ Progesteron: Kadar estrogen tinggi berkaitan dengan meningkatnya resiko kanker payudara  b. Pil KB, terdapat dalam dua bentuk dosis tinggi dan dosis rendah . Dewasa ini tidak selalu perlu untuk meminum pil dosis tinggi lagi karena pil dosis renah sudah cukup efektif. Jika anda berusia di atas 35 tahun, minum pil KB pada usia tua meningkatkan resiko kanker payudara. c. Terapi Pengganti Hormon atau Hormone Replacement Therapy(HRT). Kemunculan kanker payudara meningkat drastis setelah menopause. Jika anda menjalani HRT, kemungkina ada  peluang kecil bahwa resiko anda mengidap kanker payudara juga meningkat. Jika anda mempunyai riwayat keluarga kanker   payudara, alangkah baiknya anda mempertimbangkan kembali untuk menjalani HRT. Wanita yang menjalani HRT mempunyai lebih banyak persoalan dalam memerangi kanker payudara jika mereka menderitanya. Wanita yang menjalani HRT bisa meningkatkan kepadatan  jaringan payudara mereka. Ini mengurangi peluang pendeteksian dini kanker payudara ketika mereka menjalani mamografi. d. Diethylstilbesterol (DES): Mengkonsumsi daging dari hewan yang diberi makan DES menempatkan konsumen pada resiko besar  terkena kanker. k) Menyusui: Wanita yang menyusui bayi mereka mempunyai 25% lebih sedikit resiko kanker payudara dibanding mereka yang yang memberi susu  botol. l) Olahraga: Wanita premenopause yang melaksanakan olahraga sekitar 4  jam per minggu mengurangi resiko kanker payudara mereka sebanyak  58%. Ini karena olahraga membakar lemak dalam tubuh. m) Kegemukan: Mereka yang kegemukan mengalami resiko lebih tinggi meninggal akibat kanker payudara disbanding mereka yang bertubuh kurus. n) Radiasi: Semakin muda seseorang terkena radiasi, semakin besar resiko kanker payudara berikutnya. Gadis-gadis muda mengalami resiko lebih  besar kanker payudara ketika terkena pada jumlah radiasi yang sama dengan waita yang lebih tua. Resiko kanker payudara akan meningkat sebesar 3 hingga 4 kali pada wanita-wanita yang menjalani radiasi dalam

29

kehidupan mereka, jika dibandingkan dengan wanita-wanita yang tidak  menjalani radiasi ketika mereka masih gadis muda. Jadi jika dirangkum, Faktor risiko terjadinya kanker payudara: 1. Riwayat pribadi tentang kanker payudara 2. Anak perempuan dan saudara perempuan dari wanita dengan kanker   payudara 3. Menarke dini (kurang dari 12 tahun) 4.  Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama (>30 tahun) 5. Menopouse pada usia lanjut 6. Riwayat penyakit payudara jinak  7. Obesitas setelah menopause 8. Kontrasepsi oral 9. Terapi penggantian hormon estrogen atau progesterone 10. Gaya hidup 11. Status sosial ekonomi tinggi (Smeltzer 2000; Swart 2011) Kanker payudara berdasar sifat serangannya, terbagi menjadi 2 (dua), yaitu kanker payudara invasive dan kanker payudara non-invasif. 1. Kanker Payudara Invasif  Sel kanker merusak saluran dan dinding kelenjar susu serta menyerang lemak dan jaringan konektif payudara di sekitarnya. Kanker dapat bersifat invasif (menyerang) tanpa selalu menyebar (metastatic) ke simpul limfe atau organ lain dalam tubuh. 2. Kanker Payudara Non-Invasif  Sel kanker terkunci dalam saluran susu dan tidak menyerang lemak  dan jaringan konektif payudara di sekitarnya. Ductal carcinoma in situ (DCIS), merupakan bentuk kanker payudara non-invasif yang paling umum terjadi (90%).Lobular carcinoma in situ (LCIS) meski lebih jarang,  justru perlu lebih diwaspadai karena merupakan tanda meningkatnya risiko kanker payudara. Berdasar tingkat prevalensinya, kanker payudara dibagi menjadi dua, yaitu yang umum terjadi dan jarang terjadi. Jenis Kanker Payudara yang Umum Terjadi 1. Lobular carcinoma in situ (LCIS, lobular neoplasia) Kata “in situ” merujuk pada kanker yang tidak menyebar dari area dimana kanker mulai muncul. Pada LCIS, pertumbuhan jumlah sel jelas terlihat,  berada di dalam kelenjar susu (lobules). Banyak dokter tidak  mengklasifikasikan LCIS sebagai kanker payudara dan sering “menantang” pasien untuk dilakukannya biopsy payudara saat investigasi

30

medis dilakukan. Pasien LCIS dimonitor dengan ketat setiap empat bulan sekali oleh dokter dengan melakukan uji klinis payudara, ditambah mamogarfi setiap tahunnya. Pencegahan lain yang juga mungkin dilakukan adalah dengan memberikan obat seperti tamoxifen atau  prophylactic mastectomy (pengangkatan payudara yang dilakukan sebagai usaha preventif). 2. Ductal carcinoma in situ (DCIS) Merupakan tipe kanker payudara non-invasif yang paling umum terjadi. DCIS seringkali terdeteksi pada mammogram sebagai microcalcifications (tumpukan kalsium dalam jumlah kecil). Dengan deteksi dini, rerata tingkat bertahan hidup penderita DCIS mencapai hampir 100%, dengan catatan, kanker tidak menyebar dari saluran susu ke jaringan lemak   payudara dan bagian lain dari tubuh. Terdapat beberapa tipe DCIS. Sebagai contoh, ductal comedocarcinoma, yang merujuk pada DCIS dengan necrosis (area dengan sel kanker yang mati atau mengalami degenerasi). 3. Infiltrating lobular carcinoma (ILC) Juga dikenal sebagai invasive lobular carcinoma. ILC mulai terjadi di dalam kelenjar susu (lobules) payudara, tetapi sering menyebar  (metastatizes) ke bagian tubuh yang lain. ILC terjadi 10% sampai 15% dari seluruh kejadian kanker payudara. 4. Infiltrating ductal carcinoma (IDC) Dikenal sebagai invasive ductal carcinoma. IDC terjadi di dalam saluran susu payudara dan menjebol dinding saluran, menyerang jaringan lemak   payudara dan kemungkinan juga terjadi di bagian tubuh yang lain. IDC merupakan tipe kanker payudara yang paling umum terjadi, sekitar 80% dari seluruh diagnosis kanker payudara. Jenis Kanker Payudara yang Jarang Terjadi 1. Medullary carcinoma Merupakan satu jenis kanker payudara invasive yang membentuk satu  batas yang tidak lazim antara jaringan tumor dan jaringan normal. Medullary carcinoma hanya terjadi sekitar 5% dari seluruh kejadian kanker payudara. 2. Mucinous carcinoma Juga disebut colloid carcinoma. Mucinos carcinoma merupakan satu jenis kanker payudara yang jarang terjadi, terbentuk oleh sel kanker yang memproduksi mucus (lendir). Wanita dengan kanker jenis ini memiliki tingkat bertahan hidup cukup baik, dibandingkan dengan wanita dengan  jenis kanker invasif yang lebih umum terjadi.

31

3. Tubular carcinoma Merupakan satu tipe khusus dari kanker payudara invasive. Wanita dengan tubular carcinoma biasanya memiliki harapan kesembuhan cukup baik. Jenis kanker ini terjadi sekitar 2% dari keseluruhan diagnosis kanker   payudara. 4. Inflammatory breast cancer Merupakan kondisi dimana payudara terlihat meradang (merah dan hangat) dengan cekungan dan atau pinggiran yang tebal yang disebabkan oleh sel kanker yang menyumbat pembuluh limfe kulit pembungkus  payudara. Meski kanker payudara jenis inflammatoty ini jarang terjadi (sekitar 1%), namun jika terjadi, perkembangannya sangat cepat. 5. Paget’s disease of the nipple  Paget‟s disease  puting payudara muncul dalam bentuk penyakit kulit eksim (eczematous) yang menyerang areola dan puting.Muncul pada  payudara wanita yang biasanya juga penderita invasive intraductal  carcinoma. Paget‟s disease muncul sekitar 1% –  2% dari seluruh kejadian kanker payudara. Penyakit ini dimulai dengan timbulnya rasa gatal, serta sensasi seperti ditusuk-tusuk  dan terbakar di salah satu puting. Paget‟s disease biasanya bersifat unilateral atau hanya terjadi pada salah satu payudara. Area yang terserang eksim kemudian akan menjadi  borok, mengerak, dan pecah-pecah, diikuti keluarnya cairan bercampur darah dari puting. Batas borok (luka) jelas sangat terlihat dengan bentuk tak beraturan. Puting akan tertarik ke dalam atau berubah bentuk.

Diagnosis Paget‟s Disease Kondisi yang terjadi sering rancu dengan dermatitis, namun penyakit gatalgatal ( pruritus) yang berkaitan dengan dermatitis biasanya akan sembuh dengan  pengobatan topical steroid, sedangkan Paget‟s disease tidak. Lima puluh persen  penderita Paget‟s disease memiliki massa di  payudara yang dapat diraba/dirasakan keberadaannya. Diagnosis dapat diketahui secara pasti dengan melakukan biopsy kulit yang mengandung sel tipikal Paget.

32

Penanganan Paget‟s Disease Puting Payudara Radikal mastectomy merupakan penanganan bagi penderita Paget‟s disease puting payudara. Tingkat kesembuhan secara umum baik, jika diketahui secara dini. Diperkirakan 98% penderita bertahan hidup 5 tahun setelah mastektomi dilakukan. 6. Phylloides tumor Juga disebut phyllodes, merupakan kanker payudara yang dapat bersifat  jinak maupun ganas. Tumor phylloides berkembang di dalam jaringan konektif payudara dan dapat ditangani dengan operasi pengangkatan. Tumor payudara ini sangat jarang terjadi; kurang dari 10 wanita meninggal karena kanker payudara jenis ini setiap tahun di Amerika. Pemeriksaan Kanker Payudara 1. Mamografi Mamografi (mammography) merupakan metode pencitraan payudara dengan menggunakan sinar X berdosis rendah. Tes yang sesungguhnya disebut mammogram. Terdapat dua tipe mammogram. a. Screening mammogram ditujukan untuk wanita dengan payudara yang tak bermasalah. Mencakup dua pencitraan sinar X untuk  masing-masing payudara.  b.  Diagnostic mammogram yang dilakukan untuk mengevaluasi ketidaknormalan pada pasien baru ataupun pasien lama yang membutuhkan pemeriksaan lanjutan (sebagai contoh, wanita dengan kanker payudara yang ditangani dengan lumpectomy atau  pengangkatan benjolan payudara). Sinar X tambahan dari sudut lain ataupun pencitraan khusus pada area tertentu (yang diduga ada kanker) pun dilakukan. Sebelum pemeriksaan, pasien akan diminta untuk mengisi formulir  yang berisi informasi tingkat risiko kanker payudara serta mamografi yang dibutuhkan. Pasien dimintai keterangan tentang data diri dan sejarah kanker di keluarganya, detil menstruasi, catatan kelahiran, kontrasepsi yang digunakan, implant payudara, operasi payudara yang pernah dijalani, usia, serta terapi sulih hormonal (biasanya untuk wanita yang telah menopause). Mammogram sangat dianjurkan kepada wanita usia 40 tahun ke atas. Informasi tentang SADARI (periksa payudara sendiri) serta isu kesehatan payudara lainnya biasanya juga diberikan sebagai tambahan  penjelasan. Biasanya, mammogram dilakukan setelah ada diagnosis, namun pasien  juga dapat langsung datang ke tempat pemeriksaan  (self-referral ), dan sebelum dilakukan mammogram, pasien akan diminta keterangannya tentang apakah ada benjolan payudara, cairan yang keluar dari puting

33

 payudara, nyeri payudara, dan beberapa hal lain terkait tanda-tanda kanker   payudara. Posisi Saat Mammogram Pasien akan diminta membuka baju dari pinggang ke atas dan diganti dengan pakaian rumah sakit. Kemudian berdiri di depan mesin mamografi. Penyinaran dilakukan satu per satu payudara dengan menempatkan  payudara di atas penjepit lembar filem dari plastik atau metal. Kemudian,  payudara akan ditekan sedatar mungkin diantara penjepit filem dan kotak   plastic yang disebut paddle, yang menekan payudara dari atas ke bawah. Posisi ini disebut  frontal-position. Proses berlangsung hanya beberapa detik saat sinar X dipancarkan. Tekanan yang baik dapat dirasakan tidak  nyaman, tetapi hal ini diperlukan untuk menghasilkan gambar yang jelas dari seluruh jaringan payudara. Langkah selanjutnya, pasien berposisi di samping mesin mamografi. Penjepit filem akan dinaikan sehingga sisinya persis dengan posisi luar   payudara, sedangkan sudutnya menyentuh ketiak. Paddle akan menekan  payudara kembali beberapa detik saat sinar X dipancarkan. Prosedur ini akan diulang untuk payudara satunya. Posisi ini disebut oblique-position. Totalnya empat sinar X, dua untuk masing-masing payudara. Sinar X tambahan dan teknik khusus biasanya diperlukan untuk mammogram diagnostic. Mamogram dilihat dan diintepretasikan oleh seorang ahli radiology. Jika ditemukan area yang dicurigai atau menampakkan ketidaknormalan, sinar X tambahan akan direkomendasikan dan dapat dilakukan pada waktu yang sama. Namun biasanya, mammogram lanjutan akan dilakukan  beberapa hari kemudian. Pemeriksaan dengan mamografi biasanya membutuhkan waktu 15 sampai 30 menit. Pasien dengan mammogram diagnostic dapat membutuhkan waktu sampai 1 jam.

Perkembangan Teknologi Mamografi Digital Sebuah riset penting bernama DMIST ( Digital Mammographic  Imaging Screening Trial ) yang disponsori New England Journal of 

34

Medicine menunjukkan bahwa 65% wanita akan diuntungkan dari  penggunaan digital mamografi, dibandingkan mamografi tradisional yang menggunakan filem. Di Amerika, National Cancer Institute (NCI) merekomendasikan: 1. Wanita usia 40 tahun harus periksa mamografi setiap satu atau dua tahun 2. Wanita usia 50 tahun keatas harus periksa setiap satu atau dua tahun. 3. Wanita dengan risiko kanker payudara yang lebih tinggi harus  berkonsultasi dengan dokter untuk melakukan pemeriksaan mamografi sebelum usia 40 tahun. Pada mamografi dengan filem (telah digunakan selama 35 tahun), gambar dihasilkan di lembar filem tersebut. Sekali gambar dihasilkan, tidak dapat dilakukan perubahan ataupun pengulangan. Jika gambar  kurang terang, tidak dapat diperbaiki. Berbeda dengan mamografi digital yang menghasilkan gambar elektronik, gambar dapat diolah serta disimpan langsung di dalam komputer. Dengan teknologi digital, sensitivitas yang lebih tinggi dapat diciptakan dan akan sangat membantu pasien dengan ketidaknormalan payudara.

Riset DMIST memperlihatkan bahwa mamografi digital secara signifikan terbukti lebih baik daripada mamografi filem, dalam  pemeriksaan pada wanita di bawah 50 tahun, atau wanita segala usia dengan payudara yang memiliki kepadatan sangat tinggi. Teknologi digital telah mampu menangkap 30% lebih banyak ketidaknormalan payudara wanita yang melakukan pemeriksaan ini. 2. Ultrasonografi USG payudara (breast ultrasound ) yang juga dikenal dengan  sonography atau ultrasonography, sering digunakan untuk mengevaluasi ketidaknormalan payudara yang ditemukan pada hasil mammography  screening  atau mammography diagnostic atau uji klinis payudara. USG memberi kebebasan orientasi pencitraan payudara hampir dari arah

35

manapun, karena fleksibilitas alat yang digerakkan tangan untuk  memeriksa seluruh bagian payudara. USG sangat bagus untuk mencitrakan kista payudara: kantung bulat,  berisi cairan, di dalam payudara. USG dengan cepat dapat menemukan kista (selalu non kanker) ataupun pertambahan volume jaringan padat (dense mass) yang biasanya dirujuk dilakukannya biopsy untuk  menentukan apakah jaringan tersebut bersifat ganas (cancerous).

Hasil USG Payudara, Lubang-lubang Hitam di Sebelah Kiri adalah Kista Jika hasil pemeriksaan USG dan mammogram keduanya memberikan hasil negative (tidak terlihat tanda adanya kanker), tetapi dokter masih curiga karena adanya massa padat ataupun penebalan payudara, maka seorang pasien akan menjalani proses lanjutan berupa biopsy payudara yang disebut fine needle aspiration biopsy (FNAB) di area yang dicurigai tersebut. Meski USG memiliki kemampuan gambar yang kontras, namun kurang dalam hal detil dan kalah baik dengan hasil mammography tradisional sekalipun. Karenanya badan administrasi makanan dan obat Amerika  –  U.S. Food and Drug Administration (FDA) tidak  merekomendasikan USG payudara sebagai metode deteksi kanker   payudara. Lebih jauh, USG digunakan untuk menyelidiki ketidaknormalan yang ditemukan pada hasil mammography atau uji payudara. Saat ini FDA hanya menyetujui mammography sebagai metode deteksi kanker payudara  pada wanita tanpa gejala kanker payudara (asymptomatic women). USG versus Mammography USG memiliki resolusi kontras yang sangat baik. USG dapat menemukan kista dan membedakannya dengan area jaringan payudara normal dengan gambar yang jelas. Namun, USG tidak memiliki resolusi spasial yang baik seperti pada mammography sehingga tidak dapat memberikan gambar (citra) sedetil hasil mammography.

36

Hasil Pencitraan dengan Mammography Digital dan Tradisional USG juga tidak mampu mendeteksi terjadinya kalsifikasi mikro (microcalcifications), yaitu penumpukan kalsium yang merupakan indikasi  pertama terjadinya kanker payudara. Sebaliknya, mammography mampu memberikan citra kalsifikasi dengan sangat baik. Meski hampir seluruh benjolan payudara dapat ditemukan dengan mammography atau USG, beberapa ketidaknormalan payudara terlewat dari deteksi kedua pemeriksaan ini. Contohnya, benjolan dapat dirasakan, tapi tidak terlihat pada gambar mammography atau USG. Jika hal tersebut terjadi, maka fine needle aspiration biopsy (FNAB) akan dilakukan. Kurang dari 30% hasil biopsi yang menunjukkan hasil kanker. Pada kasus dimana ketidaknormalan tidak terlihat pada mammography atau USG,  peluang terjadinya kanker payudara sangat kecil. Kekurangan USG USG membutuhkan waktu untuk menangkap ketidaknormalan payudara  berdasar: 1. Kedalaman lokasi ketidaknormalan di dalam payudara. 2. Faktor peralatan dan operator. 3. Kontras gambar antara jaringan normal dan tidak normal.

USG kurang baik dalam mendeteksi kanker payudara karena : 1. Resolusi spasial yang rendah sehingga tidak mampu menghasilkan gambar detil. 2. Tidak dapat mendeteksi penumpukan kalsium pada tumor payudara. 3. Efektivitsnya sangat bergantung kecakapan dan kerampilan operator. 4. Tidak dapat mendokumentasikan jaringan payudara yang telah diperiksa. 5. Kegagalan hasil (kontras-hitam putih) dapat terjadi.

37

USG menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi untuk menghasilkan gambar  (citra) payudara. Gelombang suara frekuensi tinggi tersebut dipancarkan dari sebuah tranduser ke payudara. Pantulan gelombang suara dari payudara ditangkap oleh tranduser  dan kemudian diterjemahkan oleh sebuah komputer menjadi sebuah gambar (citra) yang terlihat di layar monitor. Sebelum pemeriksaan dimulai, pasien akan berbaring pada tempat khusus. Payudara akan diolesi dengan gel. Gel tersebut berfungsi sebagai  pelumas kulit dan membantu transmisi gelombang suara. Saat pemeriksaan dimulai, dokter atau petugas akan menggesergeserkan transduser di payudara. Transduser akan memancarkan dan menangkap pantulan gelombang suara. Komputer akan menganalisis  pantulan suara tersebut dan menggambarkannya di layar monitor. Bentuk  dan intensitas pantulan begantung pada kepadatan jaringan payudara. Jika sebuah kista payudara sedang digambarkan, hampir seluruh gelombang suara akan melewati kista serta menghasilkan pantulan yang lemah. Jika tumor payudara yang digambarkan, gelombang suara akan memantul dari benda padat tersebut dan pola pantulannya diterjemahkan oleh komputer menjadi gambar yang dikenali/diindikasikan sebagai massa solid. Selama pemeriksaan pasien akan merasakan sedikit tekanan dari transduser. Pemeriksaan USG akan berakhir setelah 20 atau 30 menit, namun akan lebih lama jika operator sulit menemukan ketidaknormalan yang dilaporkan. USG tidak menggunakan radiasi dan bebas rasa sakit. 3. Magnetic resonance imaging (MRI) scanning Penelitan baru-baru ini telah menunjukan bahwa MRI scanning mungkin adalah suatu alat screening yang bermanfaat untuk kanker   payudara pada populasi-populasi tertentu yang berisiko tinggi. Ketika mammograpy konvensional mendeteksi banyak kanker pada suatu stadium awal, beberapa tumor diidentifikasikan oleh MRI yang tidak dideteksi oleh mammography. MRI menjurus pada identifikasi dari 32 tumor, dimana 22 darinya tidak tampak pada mammogram yang berhubungan dengannya. Demikian juga, beberapa tumor yang tampak pada mammograms yang tidak terlihat pada scan MRI. Mammography mendeteksi suatu jumlah total dari 18 tumor, dimana delapan darinya tidak teridentifikasi oleh MRI. Penggunaan rutin dari MRI mempunyai banyak keterbatasan. Dimana MRI memungkinkan deteksi dari beberapa tumor pada wanita-wanita  berisiko tinggi, ia juga mendeteksi lebih banyak luka-luka yang tidak 

38

 bersifat kanker, yang menjurus pada pemeriksaan-pemeriksaan lebih lanjut yang lebih banyak dan prosedur-prosedur medis yang tidak perlu. Kenyataannya, MRI menjurus pada sebanyak dua kali pemeriksaan pemeriksaan yang tidak perlu dan tiga kali operasi-operasi biopsi payudara yang tidak perlu dari pada screening dengan mammography saja. MRI  juga adalah kira-kira 10 kali lebih mahal (biaya rata-rata $1000 sampai $1500) dari pada mammography. Karena keterbatasan-keterbatasan ini, para ahli percaya bahwa screening dengan MRI adalah tidak praktis untuk wanita-wanita yang tidak mempunyai suatu risiko peningkatan kanker payudara. MRI  payudara tahunan direkomendasikan untuk wanita-wanita yang: a. Mempunyai suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2, indikasi dari suatu risiko kanker payudara yang diwariskan yang kuat,  b. Mempunyai seorang saudara tingkat satu dengan suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2 namun belum dites untuk mutasinya, atau c. Menerima radiasi dada untuk merawat penyakit Hodgkin atau kanker-kanker lainnya, misalnya berumur antara 10 dan 30. 4. Imunohistokimia Tes imunohistokimia adalah tes yang dilakukan pada jaringan setelah  pembedahan  payudara. Tes ini mengukur protein yang dibuat oleh gen HER2 pada skala 0 (tidak ada) sampai 3+. Tumor  dengan skor 3+ dianggap positif HER2. 5. Biopsi Biopsi payudara (breast biopsy) merupakan tindakan untuk mengambil contoh jaringan payudara dan dilihat di bawah lensa mikroskop untuk  mengetahui adanya sel kanker payudara. Tindak biopsy payudara biasanya dilakukan untuk mengetahui lebih lanjut benjolan payudara yang ditemukan saat pemeriksaan dengan mammogram atau USG payudara. Hasil biopsy payudara akan memberikan jawaban apakah contoh  jaringan payudara pada benjolan merupakan bersifat kanker-ganas (malignant ) atau non kanker-jinak (benign). Terdapat beberapa cara untuk melakukan biopsy payudara: a. Fine-needle aspiration biopsy  ): menggunakan jarum kecil (FNAB  yang dimasukkan melalui kulit  payudara dan dari ujung jarum tersebut, contoh jaringan diambil untukkemudian diperiksa. FNAB  biasanya digunakan untuk  mengambil contoh jaringan benjolan

39

yang padat atau berisi cairan (kista). Jika benar kista, maka akan kempis setelah semua cairan diambil. Jika tidak ada cairan, tipe  biopsy lain akan dilakukan.  b. Cor e needle biopsy  : menggunakan jarum yang lebih besar dengan  bentuk ujung yang khusus. Jarum dimasukkan, menembus kulit sampai ke benjolan, dan contoh  jaringan diambil seukuran ujung  pensil. Biopsi jenis ini juga dapat dilakukan dengan menggunakan unit penyedot yang secara perlahan akan mengambil contoh jaringan yang lebih besar. c. Biopsi terbuka (Open biopsy)  : biopsy terbuka dengan mengiris kulit dan mengambil sebagian atau seluruh benjolan. Jika dokter tidak dapat merasakan adanya benjolan, jarum atau kabel khusus akan dimasukkan ke area yang dicurigai saat  pemeriksaan mammogram sebelum pembedahan dilakukan. Gambar jarum atau kabel tersebut akan membantu dokter menentukan area di mana benjolan terjadi dan menentukan sayatan bedah yang harus dilakukan untuk mengambil benjolan tersebut. d. Sentinel Node Biopsi (Ster eotactic bi opsy)  : menggunakan sinar X tipe khusus dengan  jarum yang sama tipenya dengan core needle biopsy. Teknik  ini dapat menemukan  benjolan yang tidak  dapat dirasakan dengan rabaan, tetapi terlihat saat pemeriksaan dengan mammogram atau USG payudara. Sayatan kecil dibuat di kulit payudara untuk  memudahkan jarum masuk ke payudara dengan panduan sinar X. Stereotactic biopsy hanya diberlakukan untuk kasus-kasus tertentu dan hanya dokter ahli yang mengijinkan dilakukannya biopsy ini. Pemeriksaan dan biopsy lanjutan akan dilakukan jika ditemukan masalah (tanda-tanda adanya kanker) pada biopsi pertama.

40

Gejala-gejala klinik / diagnostik. a. Sebagian besar merupakan benjolan yang tidak nyeri.  b. Benjolan ganas pada mulanya sama seperti jinak tapi bila membesar, maka  benjolan tersebut mulai tidak mudah digerakkan dari sekitarnya, tanda adanya infiltrasi. Bila menginfiltrasi ke kulit, maka akan tampak lekukan dan bila benjolannya  besar dan seluruhnya melekat pada kulit dan mengadakan tanda-tanda peradangan pada saluran limfe di kulit, maka tampak kulit tersebut seperti kulit jeruk.

Payudara dibagi 4 kuadran dengan 1 sentral yakni: a. kuadran lateral atas, bawah, medial atas dan medial bawah.  b. sentral, sekitar puting susu. Letak tumor disebutkan berada di kuadran mana. Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis (usia, cepat lambat  pertumbuhan), pemeriksaan benjolan dan  biopsi. Pemeriksaan radiologik berupa mammografi bisa membantu. Biopsi merupakan pemeriksaan yang terakhir setelah anamnesis dan pemerikaan fisik-diagnostik. Arah insisi biopsi harus disesuaikan dengan arah insisi mastektomi yang akan dikerjakan, bila hasilnya ganas, agar daerah biopsi dan insisinya masuk ke dalam preparat mastektomi. Metastasis Stasiun pertama adalah kelenjar limfe axilla bagi tumor-tumor yang letaknya di lateral, dan kelenjar-kelenjar intermammaria bagi yang letaknya medial dan sentral. Lalu ke supraklavikula dan leher. Selanjutnya metastase jauh (hematogen) ke tulang-tulang (vertebra, pelvis, leher, femur, humerus, tengkorak), atau ke paru-paru, hepar, ginjal. Juga ke payudara sebelahnya, kelenjar supraklavikula kontralateral, aksila kontralateral dan ke kulit dada (setelit-satelit).

41

Klasifikasi TNM Klasifikasi tumor mamma dibuat menurut TNM: T

: :

TO TX T1

: : :

T2 T3 Ket

: : :

T4

:

 N  NX  N0  N1  N2  N3 KET

: : : : : : :

M MX M0 M1

: : : :

Tumor primer ( luasnya ditentukan secara klinis) Pre-invasiva carcinoma : karsinoma in situ infiltrating intraductal ca dan penyakit  paget pada papilla tanpa teraba tumor. Tidak ada bukti adanya tumor primer  Tumor primer tidak dapat di tentukan Tumor 2 cm atau kurang pada ukuran terbesar  T1a. 0,5 cm atau kurang pada ukuran terbesar  T1b lebih dari 0,5 cm , tapi tidak lebih dari 1 cm pada ukuran terbesar. T1c lebih dari 1 cm tapi tidak lebih dari 2 cm pada ukuran terbesar  Tumor >2 cm tapi < 5 cm pada ukuran terbesar  Tumor > 5 cm pada ukuran terbesar  Lekukan pada kulit, retraksi papilla atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang disebut T4b dan T4d bisa terdapat T1, T2 atau T3 tanpa merubah klasifikasi. Tumor ukuran berapa saja dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau kulit pada payudara bersangkutan. Dinding toraks adalah iga, otot-otot interkostal dan m. seratus anterior, tapi tidak  termasuk m. pektroalis. T4a. dengan pelekatan pada dinding anterior. T4b. dengan oedema pada payudara infiltrasi atau ulserasi kulit payudara (termasuk peau d‟orange = kulit jeruk) atau satelit kulit pada payudar a yang  bersangkutan. T4c = T4a dan T4b. T4d karsinoma inflamatori Kelenjar regioner yang berada di axilla dan infra klavikular  Kelenjar tidak dapat ditentukan (misalnya telah diangkat sebelumnya) Tidak teraba kelenjar aksila homorateral Kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat (movable) Kelenjar aksila homolateral yang melekat sama lain atau pada jaringan sekitarnya Kelenjar mamaria interna homolateral edema pada pada lengan bisa disebabkan obstruksi saluran limfe, kelenjar bisa tidak teraba. Kelenjar supraklavikula sekarang masuk M1 (Lym). Metastase jauh Metastase jauh tidak dapat ditentukan Tidak ada metastase jauh Metastase jauh termasuk kelainan kulit diluar daerah payudara dan kelenjar  supraklavikula Untuk M1 dapat ditambah keterangan lokalisasi metastase, misalnya M1 PUL (=di paru-paru) M1 HEP(= di hepar); OSS = tulang ; BRA = otak ; LYM = KGB ; PLE = pleura ; MAR = sumsum tulang SKI = kulit ; EYE = mata ; OTH = lainlain

Didepan TNM tersebut dapat ditambah huruf p yang artinya klasifikasi tersebut telah diperbaiki oleh penemuan hasil pemeriksaan histopatologik pada terapi definitif (bedah), misalnya pT2pN1pMO. Awalan y bila terapi definitif didahului terapi lain (misalnya radiasi). Awalan p berarti klasifikasi setelah residif. 42

Tingkat penyakit : Stage Stage Stage

0 I IIA

IIB Stage

IIIA

IIIB Stage

IV

T1s T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T4 setiap T Setiap T

N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1,N2 setiap N N3 setiap N

} } } } } } } } } } } } } dengan

M0

M0

M0

M1

TATALAKSANA Pengobatan untuk kanker payudara tergantung pada tipe, ukuran, dan lokasi tumor, dan derajat (Doenges, 2000). Pengobatan untuk kanker payudara yaitu : (Bobak 2005, Smetzer 2002, Wiknjosastro et al 2007). 1. Pembedahan: Tujuan utama terapi lokal adalah untuk menyingkirkan adanya kanker  lokal. Prosedur yang paling sering digunakan untuk penatalaksanaan kanker payudara lokal badalah mansektomi dengan atau tanpa rekonstruksi dan bedah penyelamatan kanker payudara yang dikombinasikan dengan terapi radiasi.

T a  b e l t i n d a k  a

43

Sebelum pembedahan direncanakan, tindakan terapi dimulai pada waktu biopsi di mana hasil biopsi tersebut bisa ditentukan secara sediaan  baku, diketahui hasilnya, sewaktu pasien masih diatas meja operasi. Bila hasilnya jinak, maka cukup diekstirpasi, bila ganas dilakukan mastektomi. Mastektomi radikal atau mastektomi simpel yang diperluas (mastektomi radikal hal yang di ”modified”). Kalau tumor sudah dekat ke fascia  pektoralis sebaiknya mastektomi radikal jangan yang dimodified. Reseksi segmental ditambah diseksi kelenjar axilla dan ditambah radiasi tumor ganas yang < 2 cm diameter, sekarang sedang dalam  penelitian.

44

Istilah-istilah  

Biopsi insisi : Tidak seluruh tumor diangkat, tapi diinsisi sebagian tumor tersebut (ini untuk tumor-tumor yang suspek ganas dan  besar).  Biopsi ekstirpasi/eksisi : tumor diangkat seluruhnya.  Reseksi segmental : Suatu segmen yang diangkat untuk penyakit penyakit duktitis yang terbatas pada satu segmen. Dulu dipergunakan untuk karsinoma yang kecil, yang ternyata banyak  residif. Sekarang dilakukan orang lagi disertai pengangkatan  jaringan kelenjar axilla, dimana kemudian diikuti dengan  penyinaran memakai jarum-jarum radioaktif. Atau radiasi eksterna dengan / tanpa pemberian kemoterapi adjuvan (QUART atau kwadranektomi).  Mastektomi simpel : seluruh mamma diangkat termasuk papilla mamma.  Mastektomi yang diperluas (extended) atau masektomi radikal yang di “modified”, yakni mastektomi simpel ditambah  pengangkatan kelenjar-kelenjar limfe axilla (diseksi Axilla). Kadang-kadang memotong otot pektoralis minor.  Mastektomi radikal : yakni mastektomi simpel diperluas ditambah  pengangkatan otot-otot pektoralis mayor dan minor.  Mastektomi supra radikal : yakni mastektomi radikal ditambah  pengangkatan kelenjar-kelenjar limfe intermamaria (sekarang tidak  dikerjakan orang lagi). Bila benjolan pada mamma tersebut inoperabel (seluruh tumor telah melekat pada kulit atau adanya kelenjar kenlenjar supraklavikuler atau adanya “limfangitis karsinomatosa” atau kelenjar -kelenjar axilla sudah melekat atau oederma pada lengan atau ada metastase jauh atau ada ulserasi), maka dilakukan radiasi pada mamma dan kelenjar-kelenjar  axilla serta supraklavikula. Post mastektomi bergantung kepada keadaan kelenjar-kelenjar dan gambaran waktu operasi. Bisa diberi radiasi tambahan, atau kemoterapi. 2. Rekonstruksi Payudara 3. Radiasi Radiasi dianjurkan untuk wanita yang mengalami kanker stadium I dan II. Terapi penyinaran radiasi biasanya dilakukan setelah insisi massa tumor  untuk mengurangi kecenderungan kambuh dan untuk menyingkirkan kanker residual. 4. Terapi Hormonal Bila radiasi tidak memungkinkan (metastase jauh) atau sudah pernah mendapat radiasi sebelumnya, tetapi residif, maka dapat diberikan terapi hormon, (ovarektomi pada wanita premenopause, pemberian estrogen,

45

atau anti estrogen pada wanita post-menopause), atau khemoterapi (Cyclophosphamida atau endoxan, 5 fluorouracyl, methotrexate, dsb.) Tetapi pengobatan hormon dan khemoterapi tersebut mempunyai skema dan pengawasan tertentu (khemoterapi itu toksik, sehingga perlu diawasi Keadaan Umum, Hemoglobin, Leukosit, trombosit, dsb). 5. Kemoterapi Kemoterapi adalah pemberian obat untuk membunuh sel-sel kanker, diberikan dalam bentuk infus atau dalam bentuk oral (tablet). Kemoterapi  biasanya diberikan dalam bentuk kombinasi agar lebih banyak sel kanker  yang dapat dibunuh melalui berbagai jalur yang berbeda. Kombinasi kemoterapi bisa berbeda-beda dari satu pasien ke pasien lainnya, tergantung pada kanker payudara yang diderita. Umumnya terapi agresif  (kombinasi lebih dari 2 macam modalitas, antara lain: radiasi, kemoterapi, hormonal, target terapi, monoklonal antibodi, dsb) dapat diberikan pada  pasien yang kondisi dan keadaan umumnya baik dengan tujuan untuk  menghilangkan tumor dengan cepat (berpacu dengan waktu). Kemoterapi diberikan untuk menyingkirkan penyebaran penyakit mikrometastatik. Kemoterapi digunakan setelah mastektomi. Pada  beberapa kasus, kemoterapi diberikan dalam beberapa siklus, dan siklus kemoterapi final diberikan setelah radiasi. Kemoterapi tidak hanya diberikan sebagai single drug regiment tetapi multiple drug regiment. Program kemoterapi untuk kanker payudara menggabungkan beberapa  preparat untuk meningkatkan penghancuran sel tumor dan untuk  meminimalkan resistensi medikal. Preparat kemoterapi yang sering digunakan adalah cytoxan (C), methotrexate (M), flourouracil (F), dan adryamicyn (A). Bonnadonna mengatakan bila terdapat kelenjar aksila yang mengandung metastase, maka di tempat-tempat lain kemungkinan besar  sudah ada mikrometastase, sehingga perlu diberikan khemoterapi adjuvan selama 6 bulan menurut suatu skema tertentu. Efek samping fisik kemoterapi yang umum adalah mual, muntah,  perubahan rasa kecap, alopesia (rambut rontok), mukositis, dermatitis, keletihan, penambahan berat badan. 6. Transplantasi sumsum tulang Kemoterapi dan radiasi menyebabkan toksisitas terhadap sumsum tulang, sehingga saat ini banyak dikembangkan transplantasi susmsum tulang. Prosedurnya mencakup pengangkatan susmsum tulang dari pasien dan memberikan kemoterapi dosis tinggi. Susmsum tulang pasien, yang dipisahkan dari efek kemoterapi kemudian diinfuskan kembali secara intravena.

46

Prognosis Bila tidak diobati 5-year survival rate 16 –  22% sedangkan 10-year survival rate 1- 5%. Survival rate tergantung kepada stadium waktu pasien dilakukan  pengobatan dan jenis tumor. Stadium I : 5-year survival rate bisa mencapai 90%, sedangkan stadium III menurun jelas menjadi lebih kurang 20%. Yang penting juga adalah residif lokal yang sangat merisaukan pasien. Hal tersebut dapat dihindarkan bila teknik pengoperasiannya baik, juga penentuan indikasi operasi adalah penting untuk mencegah timbulnya residif lokal.

47

DAFTAR PUSTAKA 1.

Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675

2.

Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Alih bahasa: Liliana Sugiharto. Jakarta: EGC

3.

http://cancerinfo.tri-kobe.org

4.

http://www.breastcancer.org

5.

http://www.breast-plastic-surgery.org

6.

http://www.cosmetic-md.com/gynecomastia/adults/

7.

http://www.itd.unair.ac.id/files/pdf/health/Mengenal%20Benjolan%20di%2 0Payudara.pdf 

8.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9359.ht

48