BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus yang segera memerlukan pertolongan dokter. Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya membutuhkan tindakan operatif. Merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai 6070% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan apendisitis akut. Ileus memiliki mortalitas tinggi jika tidak segera didiagnosis dan ditangani dalam 24 jam. Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus (Davidson,
2006).
Di
Amerika
diperkirakan
sekitar
300.000-400.000
menderitaileus setiap tahunnya (Jeekel, 2003). Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileusparalitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 (Departemen Kesehatan Indonesia). Obstruksi usus halus menempati sekitar 20% dari seluruh pembedahan darurat,dan mortalitas dan morbiditas sangat bergantung pada pengenalan awal dan diagnosis yang tepat. Perlekatan usus sebagai penyebab dari Ileus saat ini menempati urutan pertama. Maingot melaporkan bahwa sekitar 70% penyebab dari Ileus adalah perlekatan. Survey Ileus Obstruksi di RSUD DR. Soetomo pada tahun 2001 mendapatkan 50% dari penyebabnya adalah perlekatan usus, kemudian diikuti Hernia 33,3%, keganasan 15%, Volvulus 1,7%. Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar. Keduanya memiliki cara penanganan yang berbeda dengan tujuan yang berbeda pula. Obstruksi usus halus yang dibiarkan dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi usus dan memicu iskemia, nekrosis, perforasi dan kematian, sehingga penanganan obstruksi usus halus lebih ditujukan pada dekompresi dan menghilangkan menghilangkan penyebab untuk mencegah kematian. Obstruksi usus besar sering disebabkan oleh neoplasma atau kelainan anatomic seperti volvulus, hernia inkarserata, striktur atau obstipasi. Penanganan
1
obstruksi kolon lebih kompleks karena masalahnya tidak bisa hilang dengan sekali operasi saja. Terkadang cukup sulit untuk menentukan jenis operasi kolon karena diperlukan diagnosis yang tepat tentang penyebab dan letak anatominya. Pada kasus keganasan kolon, penanganan pasien tidak hanya berhenti setelah operasi kolostomi, tetapi membutuhkan radiasi dan sitostatika lebih lanjut. Hal ini yang menyebabkan manajemen obstruksi kolon begitu rumit dan kompleks daripada obstruksi usus halus. Dalam referat ini akan dibahas mengenai klasifikasi dan perbedaan dari jenis-jenis
ileus
serta
bagaimana
mendiagnosis,
pemeriksaan fisik
dan
penatalaksanaan penatalaksanaan dari berbagai ileus tersebut. t ersebut.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2. 1 Anatomi
Usus halus terbentang dari pylorum sampai caecum dengan panjang 270 cm sampai 290 cm. Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum dan ileum. Duodenum panjangnya panjangnya sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai jejenum. Panjang jejenum 100-110 cm dan panjang ileum 150 -160 cm. Pemisahan duodenum dan jejenum ditandai oleh Ligamentum Treitz. Ligamentum ini berperan sebagai ligamentum suspensorium. Kira-kira dua per lima dari sisa usus halus adalah jejenum, dan tiga per lima bagian terminalnya adalah ileum. Jejenum mempunyai vaskularisasi yang besar dimana lebih tebal dari ileum. Apendiks vermiformis merupakan tabung buntu berukuran sekitar jari kelingking yang terletak pada daerah ileosekal, yaitu pada apeks sekum. (Basson, 2004) Arteri mesenterika superior dicabangkan dari aorta tepat di bawah arteri celiaca. Arteri ini mendarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang diperdarahi
oleh
arteri
gastroduodenalis
dan
cabangnya
arteri
pankreatikoduodenalis superior. Darah dikembalikan lewat vena mesenterika superior yang menyatu dengan vena lienalis membentuk vena porta. Usus halus dipersarafi cabang-cabang kedua sistem saraf otonom. Rangsangan Rangsangan parasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan pergerakan, sedangkan rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus. Serabut saraf sensorik sistem simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan serabut saraf parasimpatis mengatur refleks usus. Usus besar dibagi menjadi caecum, colon dan rektum. Pada caecum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung caecum. Caecum menempati sekitar dua atau tiga inchi pertama dari usus besar. Kolon dibagi lagi menjadi colon ascenden, colon transversum, descenden dan sigmoid. Tempat dimana colon membentuk belokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Colon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan berbentuk S. Lekukan
3
bagian bawah membelok ke kiri waktu colon sigmoid bersatu dengan rektum. Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti bagian usus lainn ya. Sekum, kolon ascenden dan bagian kanan kolon transversum diperdarahi oleh cabang a.mesenterika superior yaitu a.ileokolika, a.kolika dekstra dan a.kolika media. Kolon transversum bagian kiri, kolon descendens, kolon sigmoid dan sebagian besar rektum perdarahi oleh a.mesenterika inferior melalui a.kolika sinistra, a.sigmoid dan a.hemoroidalis superior. Pembuluh vena kolon berjalan paralel dengan arterinya. Kolon dipersarafi oleh oleh serabut simpatis yang berasal dari n.splanknikus dan pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal dari N.vagus. (Basson, 2004)
Gambar 2.1 Anatomi sistem pencernaan (Translight Medical Media, 2008) 2.2 Fisiologi
Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi bahan-bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzimenzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zatzat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim-enzim. Sekresi
4
empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas. Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim – enzim ini terdapat pada brush border vili dan mencernakan zat – zat makanan sambil diabsorbsi. Pergerakan segmental usus halus akan mencampur zat – zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar dan sekresi usus dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lainnya dengan kecepatan yang sesuai untuk absorbsi optimal dan suplai kontinu isi lambung. Absorbsi adalah pemindahan hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel – sel tubuh. Selain itu, air, elektrolit dan vitamin juga diabsorbsi (Price, 2002). Kontraksi usus halus disebabkan oleh aktifitas otot polos usus halus yang terdiri dari 2 lapis yaitu lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler. Otot yang terutama berperan pada kontraksi segmentasi untuk mencampur makanan adalah otot longitudinal. Bila bagian mengalami distensi oleh makanan, dinding usus halus akan berkontraksi secara lokal. Tiap kontraksi ini melibatkan segmen usus halus sekitar 1 – 4 cm. Pada saat satu segmen usus halus yang berkontraksi mengalami relaksasi, segmen lainnya segera akan memulai kontraksi, demikian seterusnya. Bila usus halus berelaksasi, makanan akan kembali ke posisinya semula. Gerakan ini berulang terus sehingga makanan akan bercampur dengan enzim pencernaan dan mengadakan hubungan dengan mukosa usus halus dan selanjutnya terjadi absorbs (Price, 2002). Kontraksi segmentasi berlangsung oleh karena adanya gelombang lambat yang merupakan basic electric rhytm (BER) dari otot polos saluran cerna. Proses kontraksi segmentasi berlangsung 8 sampai 12 kali/menit pada duodenum dan sekitar 7 kali/menit pada ileum. Gerakan peristaltik pada usus halus mendorong makanan menuju ke arah kolon dengan kecepatan 0,5 sampai 2 cm/detik, dimana pada bagian proksimal lebih cepat daripada bagian distal. Gerakan peristaltik ini sangat lemah dan biasanya menghilang setelah berlangsung sekitar 3 sampai 5 cm Aktifitas gerakan peristaltik akan meningkat setelah makan. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh masuknya makanan ke duodenum sehingga
5
menimbulkan refleks peristaltik yang akan menyebar ke dinding usus halus. Selain itu, hormon gastrin, CCK, serotonin, dan insulin juga meningkatkan pergerakan usus halus. Sebaliknya sekretin dan glukagon menghambat pergerakan usus halus. (Manaf, 2003) Fungsi sfingter ileocaecal diatur oleh mekanisme umpan balik. Bila tekanan di dalam caecum meningkat sehingga terjadi dilatasi, maka kontraksi sfingter ileocaecal akan meningkat dan gerakan peristaltik ileum akan berkurang sehingga memperlambat pengosongan ileum. Bila terjadi peradangan pada caecum atau pada appendiks maka sfingter ileocaecal akan mengalami spasme, dan ileum akan mengalami paralisis sehingga pengosonga ileum sangat terhambat. 2.3 Histologi
Lapisan usus halus dibagi kedalam empat lapisan:
Tunica Serosa.
Tunica serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap di atas
duodenum, hampir lengkap di dalam usus halus mesenterica, kekecualian pada sebagian kecil, tempat lembaran visera dan mesenterica peritoneum bersatu pada tepi usus.
Tunica Muscularis.
Dua selubung otot polos tak bergaris membentuk
tunica muscularis usus halus. Ia paling tebal di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke arah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum circulare. Yang terakhir membentuk massa dinding usus. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak diantara kedua lapisan otot.
Tela Submucosa.
Tela submucosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang
terletak diantara tunica muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak di bawah mukosa. Dalam ruangan ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh limfe. Di samping itu, di sini ditemukan neuroplexus meissner.
Tunica Mucosa.
Tunica mucosa usus halus, kecuali pars superior
duodenum, tersusun dalam lipatan sirkular tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, villi.
6
Usus halus ditandai oleh adanya tiga struktur yang sangat menambah luas permukaan dan membantu fungsi absorpsi yang merupakan fungsi utamanya:
Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lipatan-lipatan sirkular yang dinamakan valvula koniventes (lipatan kerckringi) yang menonjol ke dalam lumen sekitar 3 ampai 10 mm. Lipatan-lipatan ini nyata pada duodenum dan jejenum dan menghilang dekat pertengahan ileum. Adanya lipatan-lipatan ini menyerupai bulu pada radiogram.
Vili merupakan tonjolan-tonjolan seperti jari-jari dari mukosa yang
jumlahnya sekitar 4 atau 5 juta dan terdapat di sepanjang usus halus. Villi panjangnya 0,5 sampai 1 mm (dapat dilihat dengan mata telanjang) dan menyebabkan gambaran mukosa menyerupai beludru.
Mikrovili merupakan tonjolan menyerupai jari-jari dengan panjang sekitar
1 μ pada permukaan luar setiap villus. Mikrovilli terlihat dengan mikroskop elektron dan tampak sebagai brush border pada mikroskop cahaya. Bila lapisan permukaan usus halus ini rata, maka luas permukaannya hanyalah sekitar 2.00 cm². Valvula koniventes, vili dan mikrovili bersama-sama menambah luas permukaan absorpsi sampai 2 juta cm², yaitu menigkat seribu kali lipat (Price&Wilson, 2002). Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti juga bagian usus lainnya. Akan tetapi, ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja. Lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita yang dinamakan taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid distal, dengan demikian rektum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap. Panjang taenia lebih pendek daripada usus, hal ini menyebabkan usus tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil peritoneum yang berisi lemak dan melekat di sepanjang taenia. Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal daripada lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung villi atau rugae. Kriptus lieberk ūn (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak sel goblet daripada usus halus. (Price&Wilson, 2002).
7
2.4 ILEUS
Ileus merupakan suatu kondisi dimana terdapat gangguan pasase (jalannya makanan) di usus yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus terutama dibagi dua berdasarkan penyebabnya, yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik (Hamami, 2003). 2.4.1 Ileus Paralitik 2.4.1.1 Definisi
Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal atau tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya (Sjamsuhidajat, 2003). Ileus paralitik ini bukan suatu penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan (operasi) yang berhubungan
dengan
rongga
perut,
toksin
dan
obat-obatan
yang
dapat
mempengaruhi kontraksi otot polos usus. Ileus paralitik merupakan kondisi dimana terjadi kegagalan neurogenik atau hilangnya peristaltic usus tanpa adanya obstruksi mekanik. (Badash, 2005) Ileus paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara akibat suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus, contohnya amiloidosis, distrofi otot, gangguan endokrin, seperti diabetes militus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson (Sjamsuhidajat, 2003) 2.4.1.2 Etiologi
Ileus pada pasien rawat inap ditemukan pada: (1) proses intraabdominal seperti pembedahan perut dan saluran cerna atau iritasi dari peritoneal (peritonitis, pankreatitis, perdarahan); (2) sakit berat seperti pneumonia, gangguan pernafasan yang memerlukan intubasi, sepsis atau infeksi berat, uremia, dibetes ketoasidosis, dan ketidakseimbangan elektrolit (hipokalemia, hiperkalsemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia); dan (3) obat-obatan yang mempengaruhi motilitas usus (opioid, antikolinergik, fenotiazine). Setelah pembedahan, usus halus biasanya pertama kali yang kembali normal (beberapa jam), diikuti lambung (24-48 jam) dan kolon (48-72 jam). (Badash, 2005) Ileus terjadi karena hipomotilitas dari saluran pencernaan tanpa adanya obstruksi usus mekanik. Diduga, otot dinding usus terganggu dan gagal untuk
8
mengangkut isi usus. Kurangnya tindakan pendorong terkoordinasi menyebabkan akumulasi gas dan cairan dalam usus. Meskipun ileus disebabkan banyak faktor, keadaan pascaoperasi adalah keadaan yang paling umum untuk terjadinya ileus. Memang, ileus merupakan konsekuensi yang diharapkan dari pembedahan perut. Fisiologisnya ileus kembali normal spontan dalam 2-3 hari, setelah motilitas sigmoid kembali normal. Ileus yang berlangsung selama lebih dari 3 hari setelah operasi dapat disebut ileus adynamic atau ileus paralitik pascaoperasi. Sering, ileus terjadi setelah operasi intraperitoneal, tetapi mungkin juga terjadi setelah pembedahan retroperitoneal dan extra-abdominal. Durasi terpanjang dari ileus tercatat terjadi setelah pembedahan kolon. Laparoskopi reseksi usus dikaitkan dengan jangka waktu yang lebih singkat daripada reseksi kolon ileus terbuka. Konsekuensi klinis ileus pasca operasi dapat mendalam. Pasien dengan ileus merasa tidak nyaman dan sakit, dan akan meningkatkan risiko komplikasi paru. Ileus juga meningkatkan katabolisme karena gizi buruk. Secara keseluruhan, ileus meningkatkan biaya perawatan medis karena memperpanjang rawat inap di rumah sakit (Badash, 2005). Beberapa penyebab terjadinya ileus:
Trauma abdomen
Pembedahan perut (laparatomy)
Serum elektrolit abnormalitas Hipokalemia Hiponatremia Hipomagnesemia Hipermagensemia
Infeksi, inflamasi atau iritasi (empedu, darah) 1. Intrathorak 1. Pneumonia 2. Lower lobus tulang rusuk patah 3. Infark miokard 2. Intrapelvic (misalnya penyakit radang panggul)
9
3. Rongga perut 1. Radang usus buntu 2. Divertikulitis 3. Nefrolisiasis 4. Kolesistitis 5. Pankreatitis 6. Perforasi ulkus duodenum
Iskemia usus 1. Mesenterika emboli, trombosis iskemia
Cedera tulang 1. Patah tulang rusuk 2. Vertebral Retak (misalnya kompresi lumbalis Retak )
Pengobatan 1. Narkotika 2. Fenotiazin 3. Diltiazem atau verapamil 4. Clozapine 5. Obat Anticholinergic
2.3.1.3 Patofisiologi
Patofisiologi dari ileus paralitik merupakan manifestasi dari terangsangnya sistem saraf simpatis dimana dapat menghambat aktivitas dalam traktus gastrointestinal, menimbulkan banyak efek yang berlawanan dengan yang ditimbulkan oleh sistem parasimpatis. Sistem simpatis menghasilkan pengaruhnya melalui dua cara: (1) pada tahap yang kecil melalui pengaruh langsung norepineprin
pada
otot
polos
(kecuali
muskularis
mukosa,
dimana
ia
merangsangnya), dan (2) pada tahap yang besar melalui pengaruh inhibitorik dari noreepineprin pada neuron-neuron sistem saraf enterik. Jadi, perangsangan yang kuat pada sistem simpatis dapat menghambat pergerakan makanan melalui traktus gastrointestinal (Badash, 2005). Hambatan pada sistem saraf parasimpatis di dalam sistem saraf enterik akan
menyebabkan
terhambatnya
pergerakan
makanan
pada
traktus
10
gastrointestinal, namun tidak semua pleksus mienterikus yang dipersarafi serat saraf parasimpatis bersifat eksitatorik, beberapa neuron bersifat inhibitorik, ujung seratnya mensekresikan suatu transmitter inhibitor, kemungkinan peptide intestinal vasoaktif dan beberapa peptide lainnya. Menurut beberapa hipotesis, ileus pasca operasi dimediasi melalui aktivasi hambat busur refleks tulang belakang. Secara anatomis, 3 refleks berbeda yang terlibat: ultrashort refleks terbatas pada dinding usus, refleks pendek yang melibatkan ganglia prevertebral, dan refleks panjang melibatkan sumsum tulang belakang. (Nobie, 2003) Respon stres bedah mengarah ke generasi sistemik endokrin dan mediator inflamasi yang juga mempromosikan perkembangan ileus. Penyakit atau keadaan yang menimbulkan ileus paralitik dapat diklasifikasikan seperti yang tercantum dibawah ini:
Neurogenik
-
Refleks inhibisi dari saraf afferent: incisi pada kulit dan usus pada operasi abdominal.
-
Refleks
inhibisi
dari
saraf
efferent:
menghambat
pelepasan
neurotransmitter asetilkolin.
Hormonal
Kolesistokinin, disekresi oleh sel I dalam mukosa duodenum dan jejunum terutama sebagai respons terhadap adanya pemecahan produk lemak, asam lemak dan monogliserida di dalam usus. Kolesistokinin mempunyai efek yang kuat dalam meningkatkan kontraktilitas kandung empedu, jadi mengeluarkan empedu kedalam usus halus dimana empedu kemudian memainkan peranan penting dalam mengemulsikan substansi lemak sehingga mudah dicerna dan diabsorpsi. Kolesistokinin juga menghambat motilitas lambung secara sedang. Oleh karena itu disaat bersamaan dimana hormon ini menyebabkan pengosongan kandung empedu, hormon ini juga menghambat pengosongan makanan dari lambung untuk memberi waktu yang adekuat supaya terjadi pencernaan lemak di traktus gastrointestinal bagian atas.
11
Hormon lainnya seperti sekretin dan peptide penghambat asam lambung juga memiliki fungsi yang sama seperti kolesistokinin namun sekretin berperan sebagai respons dari getah asam lambung dan petida penghambat asam lambung sebagai respons terhadap asam lemak dan asam amino.
Inflamasi
-
Makrofag: melepaskan proinflammatory cytokines (NO).
-
prostaglandin inhibisi kontraksi otot polos usus.
Farmakologi
Opioid menurunkan aktivitas dari neuron eksitatorik dan inhibisi dari pleksus mienterikus. Selain itu, opioid juga meningkatkan tonus otot polos usus dan menghambat gerak peristaltik terkoordianasi yang diperlukan untuk gerakan propulsi. -
Opioid:
efek
inhibitor,
blockade
excitatory
neurons
yang
mempersarafi otot polos usus. 2.4.1.4 Manifestasi Klinik
Ileus adinamik (ileus inhibisi) ditandai oleh tidak adanya gerakan usus yang disebabkan oleh penghambatan neuromuscular dengan aktifitas simpatik yang berlebihan. Sangat umum, terjadi setelah semua prosedur abdomen, gerakan usus akan kembali normal pada: usus kecil 24 jam, lambung 48 jam, kolon 3-5 hari. Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung ( abdominal distention), anoreksia, mual dan obstipasi. Muntah mungkin ada, mungkin pula
tidak ada. Keluhan perut kembung pada ileus paralitik ini perlu dibedakan dengan keluhan perut kembung pada ileus obstruksi. Pasien ileus paralitik mempunyai keluhan perut kembung, tidak disertai nyeri kolik abdomen yang paroksismal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak terdengar sama sekali. Pada palpasi, pasien hanya menyatakan perasaan tidak enak pada perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas negatif). Apabila penyakit primernya peritonitis, manifestasi klinis yang ditemukan adalah gambaran peritonitis.
12
2.4.1.5 Diagnosa
Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen
didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar . Anamnesa
Pada anamnesa ileus paralitik sering ditemukan keluhan distensi dari usus, rasa mual dan dapat disertai muntah. Pasien kadang juga mengeluhkan tidak bisa BAB ataupun flatus, rasa tidak nyaman diperut tanpa disertai nyeri. Pemeriksaan fisik
-
Inspeksi
Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Pada pasien yang kurus tidak terlihat gerakan peristaltik. -
Palpasi
Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup „defence muscular‟ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal untuk mengetahui penyebab ileus. -
Perkusi
Hipertimpani -
Auskultasi
Bising usus lemah atau tidak ada sama sekali (silent abdomen) dan borborigmi Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa penyakit. Pemeriksaan yang penting untuk dimintakan adalah leukosit darah, kadar elektrolit, ureum, glukosa darah dan amylase. Foto polos abdomen sangat membantu untuk menegakkan diagnosis. Pada ileus paralitik akan ditemukan distensi lambung, usus halus dan usus besar. Air fluid level ditemukan berupa suatu gambaran line up (segaris). Hal ini berbeda dengan air fluid level pada ileus obstruktif yang memberikan gambaran stepladder (seperti anak tangga). Apabila
13
dengan pemeriksaan foto polos abdomen masih meragukan, dapat dilakukan foto abdomen dengan mempergunakan kontras. 2.4.1.6 Penatalaksanaan
Pengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan suportif. Tindakannya berupa dekompresi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, mengobati kausa dan penyakit primer dan pemberiaan nutrisi yang adekuat (Sjamsuhidajat, 2003) Prognosis biasanya baik, keberhasilan dekompresi kolon dari ileus telah dicapai oleh kolonoskopi berulang (Levine, 1992). Beberapa obat-obatan jenis penyekat simpatik (simpatolitik) atau parasimpatomimetik pernah dicoba, ternyata hasilnya tidak konsisten. Untuk dekompresi dilakukan pemasangan pipa nasogastrik (bila perlu dipasang juga rectal tube). Pemberian cairan, koreksi gangguan elektrolit dan nutrisi parenteral hendaknya diberikan sesuai dengan kebutuhan dan prinsipprinsip pemberian nutrisi parenteral. Beberapa obat yang dapat dicoba yaitu metoklopramid bermanfaat untuk gastroparesis, sisaprid bermanfaat untuk ileus paralitik pascaoperasi, dan klonidin dilaporkan bermanfaat untuk mengatasi ileus paralitik karena obat-obatan. (Sjamsuhidajat, 2003) 1. Konservatif
Penderita dirawat di rumah sakit.
Penderita dipuasakan
Kontrol status airway, breathing and circulation.
Dekompresi dengan nasogastric tube.
Intravenous fluids and electrolyte
Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.
2. Farmakologis
Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob.
Analgesik apabila nyeri.
Prokinetik: Metaklopromide, cisapride
Parasimpatis stimulasi: bethanecol, neostigmin
Simpatis blokade: alpha 2 adrenergik antagonis
3. Operatif
14
Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis sekunder atau rupture usus. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi.
Pintas usus : ileostomi, kolostomi.
Reseksi usus dengan anastomosis
Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi.
2.4.1.7 Diagnosis Banding Masalah lain yang perlu dipertimbangkan
Masalah umum untuk ileus adalah pseudo-obstruksi, juga disebut sebagai sindrom Ogilvie, dan obstruksi usus mekanik. Pseudo-obstruction (Pseudo-obstruksi)
Pseudo-obstruksi didefinisikan sebagai penyakit
akut, ditanda dengan
distensii dari usus besar. Seperti ileus, itu terjadi didefinisikan karena tidak adanya gangguan mekanik. Beberapa teks dan artikel cenderung menggunakan ileus sinonim dengan pseudo-obstruksi. Namun, kedua kondisi itu adalah hal yang berbeda. Pseudo-obstruksi ini jelas terbatas pada usus besar saja, sedangkan ileus melibatkan baik usus kecil dan usus besar. Usus besar kanan terlibat dalam klasik pseudo-obstruksi, yang biasanya terjadi pada pasien yang terbaring lama di tempat tidur dengan gambaran penyakit ekstraintestinal serius atau pada pasien trauma. Agen farmakologis, aerophagia, sepsis, dan perbedaan elektrolit juga dapat berkontribusi untuk kondisi ini.Kondisi kronis pada pseudo-obstruksi usus juga diamati pada pasien dengan penyakit kolagen-vaskular, miopati viseral, atau neuropati. Bentuk kronis dari pseudo-obstruksi melibatkan dismotilitas baik dari usus besar dan kecil. Dismotilitas ini disebabkan hilangnya kompleks motorik yang berpindah dan bakteri berlebih. semua hal ini bermanifestai klinik sebagai obstruksi usus kecil. Pemeriksaan fisik biasanya menunjukkan tanda perut kembung tanpa rasa sakit, namun pasien bisa juga mempunyai gejala mirip obstruksi. Radiografi dari foto polos abdomen mengungkapkan adanya keadaan yang terisolasi, dilatasi usus
15
proksimal yang membesar, seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah, dan pencitraan kontras membedakan ini dari obstruksi mekanik. Distensi kolon dapat mengakibatkan perforasi caecum, terutama jika diameter caecum melebihi 12 cm. Tingkat kematian untuk pseudo-obstruksi adalah 50% jika pasien berkembang menjadi nekrosis iskemik dan perforasi. Perawatan awal meliputi hidrasi, pemasangan NGT dan rectal tube, koreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan penghentian obat yang menghambat motilitas usus. Dekompresi melalui kolonoskopi cukup efektif dalam mengurangi pseudo-obstruksi. Neostigmine intravena mungkin juga efektif, menghasilkan perbaikan pseudo-obstruksi dalam waktu 10-30 menit. Dosis 2,5 mg dari neostigmine diinfuskan perlahan-lahan selama 3 menit dengan pengawasan jantung untuk mengamati efek bradikardi. Jika terjadi bradikardia, atropin harus diberikan. Laparotomi dan reseksi usus untuk peritonitis dan iskemia merupakan jalan terakhir. Obstruksi Mekanik
Obstruksi mekanik usus dapat disebabkan oleh adhesi, volvulus , hernia, intususepsi , benda asing, atau neoplasma. Pasien datang dengan nyeri kram perut berat yang paroksismal. Pemeriksaan fisik ditemukan borborygmi bertepatan dengan kram perut. Pada pasien yang kurus, gelombang peristaltik dapat divisualisasikan. Dengan auskultasi dapat terdengar suara bernada tinggi, denting suara bersamaan dengan aliran peristaltic. Jika obstruksi total, pasien mengeluhkan tidak bisa BAB. Muntah mungkin terjadi tapi bisa juga tidak jika katup ileocecal kompeten dalam mencegah refluks. Tanda peritoneal terlihat nyata jika pasien mengalami strangulasi dan perforasi.
16
Tabel berikut menyajikan perbedaan antara ileus, pseudo-obstruksi, dan obstruksi mekanis.
Ileus
Gejala
Mekanikal
Pseudo-obstruksi
Obstruksi
Sakit perut, kembung,
Nyeri kram perut,
Nyeri kram perut,
mual, muntah,
konstipasi, obstipasi,
konstipasi, obstipasi,
konstipasi
mual, muntah,
mual, muntah,
anoreksia
anoreksia
Temuan
Silent abdomen,
Borborygmi, timpani,
Borborygmi, timpani,
Pemeriksaan Fisik
kembung, timpani
gelombang
gelombang
peristaltik, bising
peristaltik, bising
usus hiperaktif atau
usus hiperaktif ayau
hipoaktif, distensi,
hipoaktif, distensi,
nyeri terlokalisasi
nyeri terlokalisasi
Gambaran
dilatasi usus kecil dan
dilatasi usus besar
Bow-shaped loops in
Radiografi
besar, diafragma
yang terlokalisir,
ladder pattern,
meninggi
diafragma meninggi
berkurangnya gas kolon di distal, diafragma agak tinggi, air fluid level.
Tabel. Karakteristik ileus, Pseudo-obstruksi, dan Mekanik Sumbatan. (Fiedberg, 2004) Tabel. Perbandingan Klinis bermacam-macam ileus. Macam
Nyeri Usus
Distensi
ileus
Obstruksi
Muntah
Bising usus
borborigmi
++
Ketegangan abdomen
+
+++
Meningkat
-
+++
+
Meningkat
-
simple tinggi Obstruksi
(kolik) +++
simple
17
rendah
(Kolik)
Lambat, fekal
Obstruksi
++++
++
+++
Tak tentu
+
strangulasi (terus-
biasanya
menerus,
meningkat
terlokalisir) Paralitik
+
++++
+
Menurun
-
Oklusi
+++++
+++
+++
Menurun
+
vaskuler
2.3.1.8 Prognosis
Prognosis dari ileus bervariasi tergantung pada penyebab ileus itu sendiri. Bila ileus hasil dari operasi perut, kondisi ini biasanya bersifat sementara dan berlangsung sekitar 24-72 jam. Prognosis memburuk pada kasus-kasus tetentu dimana kematian jaringan usus terjadi; operasi menjadi perlu untuk membuang jaringan nekrotik. Bila penyebab primer dari ileus cepat tertangani maka prognosis menjadi lebih baik. 2.4.2 Ileus Mekanik (Ileus Obstruktif) 2.4.2.1 Definisi
Ileus adalah hambatan pasase usus yang dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau gangguan peristalsis usus. Secara garis besar dibagi menjadi dua yaitu Ileus Obstruktif dan Ileus Paralitik. Ileus yang disebabkan oleh obstruksi disebut juga ileus mekanik, dan memiliki angka kejadian tersering. 2.4.2.2 Klasifikasi Lokasi Obstruksi
Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum
Letak Tengah : Ileum Terminal
Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum
18
Stadium
Parsial : menyumbat lumen sebagian
Simple/Komplit: menyumbat lumen total
Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa
2.4.2.3 Etiologi
i. Penyempitan lumen usus
Isi Lumen : Benda asing, skibala, ascariasis.
Dinding Usus : stenosis (radang kronik), keganasan.
Ekstra lumen : Tumor intraabdomen.
ii. Adhesi iii. Invaginasi iv. Volvulus v. Malformasi Usus
Gambar 2.3 Bermacam penyebab ileus obstruktif. (Hamami,2003)
19
2.4.2.4 Patofisiologi
Pada ileus obstruksi, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi udema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian. (Purnawan, 2009) Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan hernia inkarserata, volvulus, intussusepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi
20
biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi. 2.4.2.5 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan: 1. Anamnesis.
Nyeri (Kolik) Obstruksi usus halus : nyeri dirasakan disekitar umbilikus Obstruksi kolon : nyeri dirasakan disekitar suprapubik.
Muntah Stenosis Pilorus : Encer dan asam Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauan Obstruksi kolon : onset muntah lama.
Perut Kembung (distensi)
Konstipasi Tidak ada defekasi Tidak ada flatus Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali
menandakan adanya hernia inkarserata. Selain itu, invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus serta onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah. 2. Pada pemeriksaan fisik dapat pula ditemukan :
Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti : Takikardia, pireksia (demam), Rebound tenderness, nyeri lokal, hilangnya suara usus local. Untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi.
Adanya obstruksi ditandai dengan :
Inspeksi
Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi
21
dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya. Auskultasi
Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang. Perkusi
Hipertimpani Palpasi
Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia. Rectal Toucher
- Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease - Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma - Feses yang mengeras : skibala - Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi - Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi - Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis
3. Pemeriksaan penunjang Laboratorium
Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan.10 Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda – tanda shock, dehidrasi dan ketosis.
22
Radiologik
Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Foto Polos Abdomen
Dapat ditemukan gambaran ”step ladder dan air fluid level” terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mucosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga dan air-fluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan jika adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.
Gambar 2.4 Radiolagi dari Ileus obstruktif (American Gastroenterological Association, 2003) 2.4.2.6 Diagnosis banding
Ileus obstruksi harus dibedakan dengan: 1. Carcinoid gastrointestinal. 2. Penyakit Crohn. 3. Intussuscepsi pada anak. 4. Divertikulum Meckel. 5. Ileus meconium.
23
6. Volvulus. 7. Infark Myocardial Akut. 8. Malignansi, Tumor Ovarium. 9. TBC Usus. 2.4.2.7 Penatalaksanaan
Obstruksi mekanis di usus dan jepitan atau lilitan harus dihilangkan segera setelah keadaan umum diperbaiki. Tindakan umum sebelum dan sewaktu pembedahan meliputi tatalaksana dehidrasi, perbaikan keseimbangan elektrolit dan dekompresi pipa lambung. Tindakan bedah dilakukan apabila terdapat strangulasi, obstruksi lengkap, hernia inkarserata dan tidak ada perbaikan pada pengobatan konservatif. (Purnawan,2009) 1. Persiapan penderita Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi ileus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi :
Balance Penderita dirawat di rumah sakit.
Penderita dipuasakan
Kontrol status airway, breathing and circulation.
Dekompresi dengan nasogastric tube.
Intravenous fluids and electrolyte
Dipasang kateter urin untuk menghitung cairan.
2. Operatif Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu :
Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung.
Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit.
Apakah ada risiko strangulasi.
Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang tepat, angka kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama, sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut 31%.
24
Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus : a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya. c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujungujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulate dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. 3. Pasca Operasi Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang masih ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena catatan tersebut mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat diperlukan. Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal, walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik. Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca bedah. Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 - 7
25
hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting. (Purnawan, 2009) 2.4.2.8 Komplikasi
Nekrosis usus
Perforasi usus
Sepsis
Syok-dehidrasi
Abses
Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi
Pneumonia aspirasi dari proses muntah
Gangguan elektrolit
2.4.2.9 Prognosis
Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3 Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat 2.4.3 Ileus Vaskuler Etiologi
Terjadi akibat adanya sumbatan pada cabang-cabang arteri vena mesentrika superior, arteri vena mesentrika inferior oleh thrombus dan embolus sehingga terjadi : gangren
hekrose
nekroseis
perforasi
cepat terjadi toksemia.
Terjadinya ileus vaskuler juga dihubungkan dengan penderita infark miokard dan atrium fibrilasi. Komplikasi
1. Trombus yang hebat
vasa yang tersumbat pecah
perdarahan
2. Keluarnya lendir, darah per anus Penanganan
26
1. Tidak ada tindakan konservatif (karena terjadinya lambat maka diagnose ditegakkan setelah muncul gejala hebat) 2. Tindakan operatif : Dilakukan laparotomi, bila ada perdarahan diatasi dengan reseksi segmen usus dengan mesentriumnya lalu dilakukan end to end anastomose.
27
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Ileus dibedakan menjadi beberapa macam, ileus obstruktif, ileus paralitik dan ileus vaskuler, Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar. Penyebab terbanyak dari Ileus adalah perlekatan atau adhesi, kemudian diikuti Hernia, keganasan, dan Volvulus. Penegakan diagnosis pada illeus meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, terdapat 4 gejala cardinal yang sering dijumpai yaitu nyeri abdomen (kolik abdomen), muntah, distensi dan konstipasi. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takikardia, demam, nyeri tekan abdomen, nyeri lokal pada perut, dan distensi perut. Salah satu pemeriksaan penunjang pada illeus adalah pemeriksaan radiologi, gambaran radiologi berupa pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar (dilatasi) dinding usus menebal membentuk gambaran heering bone appearance dan terdapat gambaran Air fluid level. Prognosis dari ileus bervariasi tergantung pada penyebab ileus itu sendiri, bila penyebab primer dari ileus cepat tertangani maka prognosis menjadi lebih baik. Prognosis ileus baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.
28
DAFTAR PUSTAKA
American Gastroenterological Association. 2003. Reviews : Postoperatives Ileus : Etiologies and Interventions. University of California San Fransisco : California. Badash, Michelle. Paralytic Ileus (Adynamic Ileus, Non-mechanical Bowel Obstruction). EBSCO Publishing, 2005.
Basson, M.D.: Colonic Obstruction. Editor: Ochoa, J.B., Talavera, F., Mechaber, A.J., and Katz, J. http://www.emedicine.com. Last Updated, June 14, 2004. Davidson, Intestinal Obstruction. 2006. Available at: http//www.mayoclinic.com. Accessed july 9, 2012. Fiedberg, B. and Antillon, M.: Small-Bowel Obstruction. Editor: Vargas, J., Windle,
W.L.,
Li,
B.U.K.,
Schwarz,
S.,
and
Altschuler,
S.
http://www.emedicine.com. Last Updated, June 29, 2004.
Hamami, AH., Pieter, J., Riwanto, I., Tjambolang, T., dan Ahmadsyah, I. Usus Halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003. Hal: 615681. Levine, B.A., and Aust, J.B. Kelainan Bedah Usus Halus. Dalam Buku Ajar Bedah Sabiston’s essentials surgery. Editor: Sabiston, D.C. Alih bahasa: Andrianto, P., dan I.S., Timan. Editor bahasa: Oswari, J. Jakarta: EGC, 1992. Manaf M, Niko dan Kartadinata, H. Obstruksi Ileus. 2003. Available at://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06_ObstruksiIleus.pdf/06_ObstruksiIleus. html. Accessed juli 20, 2012 Nobie
BA.
Obstruction,
small
bowel.
2007.
Available
at:
http//www.emedicine.com. Accessed juni 20, 2012. Purnawan, Iwan. 2009. Ileus. Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto. Price, S.A. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit . Editor: Price, S.A., McCarty, L., Wilson. Editor terjemahan: Wijaya, Caroline. Jakarta: EGC, 1994.
29
