BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Ileus obstruktif merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai dan merupakan 60% - 70% dari seluruh kasus akut abdomen. Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. kut abdomen dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi dan penyulitnya! ileus obstruktif! iskemik! dan perdarahan. Sebagian kelainan dapat disebabkan oleh "edera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan perforasi saluran "erna atau perdarahan #$ers! &00'(. )bstruksi )bstruksi intestinal intestinal se"ara se"ara umum didefinisi didefinisikan kan sebagai sebagai kegagalan kegagalan isi intestinal untuk melanjutkan perjalanannya menuju ke anus. )bstruksi intestinal terjadi ketika lumen usus konstriksi atau terdapat sumbatan. *ondisi ini harus dibeda dibedakan kan dengan dengan ileus ileus parali paralitik tik!! dimana dimana terjadi terjadi gerakan gerakan propul propulsi siff yang yang menurun tanpa adanya sumbatan di lumen intestinal #+hompson! &00,(. ambatan pasase usus dapat disebabkan oleh adanya obstruksi lumen usus atau oleh adanya gangguan peristaltik. )bstruksi intestinal atau disebut juga ileus obstruktif #obstruksi mekanik( dapat disebabkan oleh strangulasi! inaginasi atau adanya sumbatan dalam lumen usus. )bstruksi usus merupakan gangguan peristaltik baik di usus halus maupun di kolon. )bstruksi mekanik dapat disebabkan karena adanya lesi pada bagian dinding usus! di luar usus maupun di dalam lumen usus. )bstruksi usus dapat akut atau kronik! parsial atau atau total. total. )bstru )bstruksi ksi usus usus kronik kronik biasany biasanyaa mengena mengenaii kolon kolon sebaga sebagaii akibat akibat adanya adanya karsin karsinoma oma.. Sebagi Sebagian an besar besar obstru obstruksi ksi justru justru mengen mengenai ai usus usus halus. halus. )bstruksi total usus halus merupakan kegawatan yang memerlukan diagnosa dini dan tindakan bedah darurat #Sjamsuhidajat /ong! &00,(. erdas erdasark arkan an penelit penelitian ian yang yang dilaku dilakukan kan oleh oleh arkogi arkogianna annakis kis et al! ditemukan ditemukan 60% penderita penderita yang mengalami mengalami ileus obstruktif obstruktif rata 2 rata berumur
1
sekitar 16 2 34 tahun dengan perbandingan jenis kelamin perempuan lebih banyak daripada laki 2 laki #arkogiannakis et al.! al.! &007(. +erapi ileus obstruktif biasanya melibatkan interensi bedah. 5enentuan waktu kritis tergantung tergantung atas jenis dan lama proses ileus ileus obstruktif obstruktif.. )perasi )perasi dilaku dilakukan kan se"epat se"epat yang yang layak layak dilakuk dilakukan an dengan dengan memper memperhat hatika ikan n keadaan keadaan keseluruhan pasien.
&
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.
Definisi
Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga sehingga menyebabkan menyebabkan penyempitan penyempitanpeny penyumbatan umbatan lumen lumen usus. al tersebut tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu #llah et al.! al.! &003(. )bstruksi )bstruksi intestinal intestinal se"ara se"ara umum didefinisi didefinisikan kan sebagai sebagai kegagalan kegagalan isi intestinal untuk melanjutkan perjalanannya menuju ke anus. )bstruksi Intestinal ini merujuk pada adanya sumbatan mekanik atau nonmekanik parsial atau total dari usus besar dan usus halus #+hompson! &00,(.
B.
Anatomi
sus halus berbentuk tubuler! dengan prakiraan panjang sekitar 6 meter pada orang dewasa! yang terbagi atas tiga segmen yaitu duodenum! jejunum! dan ileum. ileum. 8uodenu 8uodenum! m! merupa merupakan kan segmen segmen yang yang paling paling proksi proksimal mal!! terlet terletak ak retroperitoneal berbatasan dengan kaput dan batas inferior dari korpus pankreas. 8oudenum dipisahkan dari gaster oleh adanya pylorus dan dari jejunum oleh batas 9igamentum +reit:. +reit:. /ejunum dan ileum terletak di intraperitoneal dan bertambat ke retroperitoneal melalui mesenterikum. +ak +ak ada batas anatomi yang jelas untuk membedakan antara /ejunum dan Ileum; '0% panjang dari jejunoileal diyakini sebagai /ejunum dan 60% sisanya sebagai Ileum. Ileum berbatasan dengan sekum di katup ileosekal #
=
bagian proksimal dan distal usus halus ialah sirkumferensial yang lebih besar! dinding yang lebih tebal! lemak mesenterial yang lebih sedikit dan asa rekta yang lebih panjang. 5emeriksaan makroskopis dari usus halus juga didapatkan adanya folikel limfoid. >olikel tersebut! berlokasi di ileum! juga disebut sebagai Peyer Patches. #
?ambar &.1 @ ?ambaran sus alus #Sumber @ Simatupang! &010( sus besar terdapat diantara anus dan ujung terminal ileum. sus besar terdiri atas segmen awal #sekum(! dan kolom asendens! transersum! desendens! sigmoid! re"tum dan anus. Sisa makanan dan yang tidak ter"erna dan tidak diabsorpsi di dalam usus halus didorong ke dalam usus besar oleh gerak peristaltik kuat otot muskularis eksterna usus halus. Aesidu yang memasuki usus besar itu berbentuk semi "air; saat men"apai bagian akhir usus besar! residu ini telah menjadi semi solid sebagaimana feses umumnya. eskipun terdapat di usus halus! sel-sel goblet pada epitel usus besar jauh lebih banyak dibandingkan dengan yang di usus halus. Sel goblet ini juga bertambah dari bagian sekum ke kolon sigmoid. sus besar tidak memiliki plika sirkularis maupun ili intestinales! dan kelenjar ususintestinal terletak lebih dalam daripada usus halus #$ros"henko! &00=(.
'
?ambar &.& @ Sistem Saluran 5en"ernaan anusia #Sumber@ Simatupang! &010( Suplai askuler
5ada usus halus! . esenterika Superior merupakan "abang dari orta tepat dibawah . Soeliaka. rteri ini mendarahi seluruh usus halus ke"uali
8uodenum
yang
sebagian
atasnya
diperdarahi
oleh
.
5ankreotikoduodenalis Superior! suatu "abang dari . ?astroduodenalis. Sedangkan
separuh
bawah
8uodenum
diperdarahi
oleh
.
5ankreotikoduodenalis Inferior! suatu "abang . esenterika Superior. 5embuluh - pembuluh darah yang memperdarahi /ejunum dan Ileum ini beranastomosis satu sama lain untuk membentuk serangkaian arkade. agian Ileum yang terbawah juga diperdarahi oleh . Ileo"oli"a. 8arah dikembalikan lewat B. essenteri"us Superior yang menyatu dengan B. lienalis membentuk ena porta. #5ri"e! &00=(. 5ada usus besar! . esenterika Superior memperdarahi belahan bagian kanan #sekum! kolon as"endens! dan dua pertiga proksimal kolon transersum( @ #1( ileokolika! #&( kolika dekstra! #=( kolika media! dan arteria mesenterika inferior memperdarahi bagian kiri #sepertiga distal kolon
,
transersum! kolon des"endens dan sigmoid! dan bagian proksimal rektum( @ #1( kolika sinistra! #&( sigmoidalis! #=( rektalis superior #5ri"e! 133'( #
5embuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan "airan limfe; 1. *e atas melalui nodi lymphati"i pan"reoti"oduodenalis ke nodi lymphati"i gastroduodenalis dan kemudian ke nodi lymphati"i "oelia"us dan &. ke bawah! melalui nodi lymphati"i pan"reoti"oduodenalis ke nodi lyphati"i mesenteri"us superior sekitar pangkal arteri mesenteri"a superior. 5embuluh limfe jejunum dan ileum berjalan melalui banyak nodi lymphati"i mesenteri"us dan akhirnya men"apai nodi lymphati"i mesenteri"us suprior! yang terletak sekitar pangkal arteri mesenteri"us superior. 5embuluh limfe sekum berjalan melewati banyak nodi lymphati"i mesenteri"us dan akhirnya men"apai nodi lymphati"i msenteri"us superior. 5embuluh limfe untuk kolon mengalirkan "airan limfe ke kelenjar limfe yang terletak di sepanjang perjalanan arteri ena kolika. ntuk kolon as"endens dan dua pertiga dari kolon transersum "airan limfenya akan masuk ke nodi limphati"i mesenteri"us superior! sedangkan yang berasal dari sepertiga distal kolon transersum dan kolon des"endens akan masuk ke nodi limphati"i mesenteri"us inferior #Snell! &00'(. Persarafan
Saraf - saraf duodenum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis #agus( dari pleksus mesenteri"us superior dan pleksus "oelia"us. Saraf untuk jejunum dan ileum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis #nerus agus( dari pleksus mesenteri"us superior #Snell! &00'(. Aangsangan parasimpatis merangasang aktiitas sekresi dan pergerakan! sedangkan rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus. Serabut - serabut sensorik sistem simpatis menghantarkan nyeri! sedangkan serabut - serabut parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai saraf intrinsik! yang menimbulkan fungsi motorik!
6
berjalan melalui pleksus uerba"h yang terletak dalam lapisan muskularis! dan pleksus eissner di lapisan submukosa #5ri"e! &00=(. 5ersarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan penge"ualian pada sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol oluntar #5ri"e! &00=(. Sekum! appendiks dan kolon as"endens dipersarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis nerus agus dari pleksus saraf mesenteri"us superior. 5ada kolon transersum dipersarafi oleh saraf simpatis nerus agus dan saraf parasimpatis nerus pelikus. Serabut simpatis berjalan dari pleksus mesenteri"us superior dan inferior. Serabut - serabut nerus agus hanya mempersarafi dua pertiga proksimal kolon transersum; sepertiga distal dipersarafi oleh saraf parasimpatis nerus pelikus. Sedangkan pada kolon des"endens dipersarafi serabut - serabut simpatis dari pleksus saraf mesenteri"us inferior dan saraf parasimpatis nerus pelikus #Snell! &00'(. 5erangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan kontraksi! serta perangsangan sfingter rektum! sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai efek berlawanan. #5ri"e! &00=(.
#.
Etiologi
Ileus obstruktif sering dijumpai dan merupakan penyebab terbesar pembedahan pada akut abdomen. al ini terjadi ketika udara dan hasil sekresi tak dapat melewati lumen intestinal karena adanya sumbatan yang menghalangi. )bstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga mekanisme ; 1. blokade intralumen #obturasi(! &. intramural atau lesi intrinsik dari dinding usus! dan =. kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari intestinal. erbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya obstruksi intestinal biasanya terjadi melalui satu mekanisme utama. Satu pertiga dari seluruh pasien yang mengalami ileus obstruktif! ternyata dijumpai lebih dari satu faktor etiologi yang ditemukan saat dilakukan operasi. #+hompson! &00,(
7
?ambar &.= 5enyebab ileus obstruktif #Sumber@ Simatupang! &010( 5enyebab terjadinya ileus obstruktif beragam jumlahnya berdasarkan umur dan tempat terjadinya obstruksi. dhesi post operatif merupakan penyebab utama dari terjadinya obstruksi usus halus. 5ada pasien yang tidak
4
pernah dilakukan operasi laparotomi sebelumnya! adhesi karena inflamasi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kasus ginekologi harus dipikirkan. dhesi! hernia! dan malignansi merupakan 40 % penyebab dari kasus ileus obstruktif. 5ada anak-anak! hanya 10 % obstruksi yang disebabkan oleh adhesi; intususepsi merupakan penyebab tersering dari ileus obstruktif yang terjadi pada anak-anak. Bolulus dan intususepsi merupakan =0 % kasus komplikasi dari kehamilan dan kelahiran. *anker harus dipikirkan bila ileus obstruktif ini terjadi pada orang tua. etastasis dari genitourinaria! kolon! pankreas! dan karsinoma gaster menyebabkan obstruksi lebih sering daripada tumor primer di intestinal. alignansi! diertikel! dan olulus merupakan penyebab tersering terjadinya obstruksi kolon! dengan karsinoma kolorektal. #+hompson! &00,(. +abel &.1. @ eberapa 5enyebab )bstruksi ekanik dari Intestinal #eses - e"onium
assa
-
Inflamasi nomali organ atau - 8iertikulitis pembuluh darah - 8rug-indu"ed )rganomegali - Infeksi kumulasi Cairan - Coli ul"er Deoplasma
5ost )peratif Bolulus
Deoplasma - +umor /inak - *arsinoma - *arsinoid - 9impoma - Sar"oma Trauma - Intramural Hematom
3
D.
Patofisiologi $espon Usus Halus Ter"a%ap &!struksi
Dormalnya! sekitar & 9 asupan "airan dan 4 9 sekresi dari gaster! intestinal dan pankreati"obilier ditansfer ke intestinal setiap harinya. eskipun aliran "airan menuju ke intestinal bagian proksimal! sebagian besar "airan ini akan diabsorbsi di intestinal bagian distal dan kolon. Ileus obstruktif terjadi akibat akumulasi "airan intestinal di proksimal daerah obstruksi disebabkan karena adanya gangguan mekanisme absorbsi normal proksimal daerah obstruksi serta kegagalan isi lumen untuk men"apai d aerah distal dari obstruksi. kumulasi "airan intralumen proksimal daerah obstruksi terjadi dalam beberapa jam dan akibat beberapa faktor. supan "airan dan sekresi lumen yang terus bertambah terkumpul dalam intestinal. liran darah meningkat ke daerah intestinal segera setelah terjadinya obstruksi! terutama di daerah proksimal lesi! yang akhirnya akan meningkatkan sekresi intestinal. al ini bertujuan untuk menurunkan kepekaan asa splanknik pada daerah obstruksi terhadap mediator asoaktif. 5engguyuran "airan intraena juga meningkatkan olume "airan intralumen. Sekresi "airan ke dalam lumen terjadi karena kerusakan mekanisme absorpsi dan sekresi normal. 8istensi lumen menyebabkan terjadinya kongestif ena! edema intralumen! dan iskemia. ?as intestinal juga mengalami akumulasi saat terjadinya ileus obstruktif. Sebagian ke"il dihasilkan melalui netralisasi bikarbonat atau dari metabolisme bakteri. ?as di Intestinal terdiri atas Ditrogen #70%(! )ksigen #1&%(! dan *arbon 8ioksida #4%(! yang komposisinya mirip dengan udara bebas. anya karbon dioksida yang memiliki "ukup tekanan parsial untuk berdifusi dari lumen. Intestinal! normalnya! berusaha untuk membebaskan obstruksi mekanik dengan "ara meningkatkan peristaltik. 5eriode yang terjadi ialah berturut-turut@ terjadinya hiperperistaltik! intermittent quiescent interval ! dan pada tingkat akhir terjadi ileus. agian distal obstruksi segera menjadi kurang aktif. )bstruksi mekanik yang berkepanjangan menyebabkan penurunan dari
10
frekuensi gelombang - lambat dan kerusakan aktiitas gelombang spike! namun intestinal masih memberikan respon terhadap rangsangan. Ileus dapat terus menetap bahkan setelah obstruksi mekanik terbebaskan. +ekanan
intralumen
meningkat
sekitar
&0
"m&)!
sehingga
menyebabkan aliran "airan dari lumen ke pembuluh darah berkurang dan sebaliknya aliran dari pembuluh darah ke lumen meningkat. 5erubahan yang serupa juga terjadi pada absorbsi dan sekresi dari Datrium dan *hlorida. Damun! peningkatan tekanan intralumen tidak selalu terjadi dan mungkin terdapat mekanisme lain yang menyebabkan perubahan pada mekanisme sekresi. 5eningkatan sekresi juga dipengarui oleh hormon gastrointestinal! seperti peningkatan sirkulasi asoaktif intestinal polipeptida! prostaglandin! a tau endotoksin. 5eningkatan olume intralumen menyebabkan terjadinya distensi intestinal di bagian proksimal obstruksi! yang bermanifestasi pada mual dan muntah. 5roses obstruksi yang berlanjut! kerusakan progresif dari proses absorbsi dan sekresi semakin ke proksimal. Selanjutnya! obstruksi mekanik ini mengarah pada peningkatan defisit "airan intraaskular yang disebabkan oleh terjadinya muntah! akumulasi "airan intralumen! edema intramural! dan transudasi
"airan
intraperitoneal.
5emasangan
nasogastri"
tube
malah
memperparah terjadinya defisit "airan melalui external loss. ipokalemia! hipokhloremia! alkalosis metabolik merupakan komplikasi yang sering dari obstruksi letak tinggi. ipoolemia yang tak dikoreksi dapat mengakibatkan terjadinya insufisiensi renal! syok! dan kematian. Stagnasi isi intestinal dapat memfasilitasi terjadinya proliferasi bakteri. akteri erob dan naerob berkembang pada daerah obstruksi. *oloni berlebihan dari bakteri dapat merangsang absorbtif dan fungsi motorik dari intestinal dan menyebabkan terjadinya translokasi bakteri dan komplikasi sepsis.
11
?ambar &.' 5atofisiologi Ileus )bstruktif #Sumber @ Simatupang! &010( Strangulasi
)bstruksi strangulasi adalah hilangnya aliran darah di segmen obtruksi dari intestinal. al ini dapat terjadi karena adanya penekanan langsung dari asa mesenteri" atau sebagai akibat perubahan lokal pada dinding intestinal. *omplikasi ini sering berhubungan dengan obstruksi yang disebabkan oleh hernia dan olulus. )bstruksi strangulasi pada kolon paling sering disebabkan oleh olulus. Iskemia intramural dapat terjadi karena berbagai sebab. 8istensi dan peningkatan tekanan pada intramural dapat menyebabkan kongesti dari ena!
1&
kebo"oran kapiler! edema dinding usus besar dan perdarahan serta thrombosis dari arteri dan ena. 5eningkatan pertumbuhan bakteri terjadi dalam beberapa jam setelah strangulasi. al ini menyebabkan produksi toksin intralumen dan dapat merangsang pelepasan mediator asoaktif seperti prostaglandin. ukosa dari intestinal lebih peka terhadap iskemia dan beberapa faktor tampaknya memainkan peranan penting untuk mendukung terjadinya iskemia! termasuk hipoksia! protease pankreas dan radikal bebas. ukosa pada intestinal lebih peka terhadap terjadinya iskemia dibandingkan mukosa pada kolon. Saat terjadi nekrosis mukosa! bakteri dan toksin dapat dengan segera berpindah tempat dari dinding intestinal menuju ke "aum peritoneal! limfe pada mesenterikum! dan sirkulasi sistemik. al ini menggiring pada terjadinya iskemia! sepsis! perforasi frank yang dapat disertai dengan peritonitis dan kematian akibat syok sepsis. ?ut iskemia dan terjadinya reperfusion juga mendukung terjadinya gagal organ! seperti paru.
+abel &.& 5erbedaan ileus obstruktif simple dan strangulate #Sumber @ i"kle dan *elly! &00&( &!struksi 'elung Tertutup
+erjadi saat obstruksi terdapat di dua tempat. Bolulus merupakan sebab yang paling sering dan dapat juga menyebabkan terjadinya perputaran mesenterium. )bstruksi di bagian distal dari usus besar juga dapat menyebabkan terjadinya "losed loop obstru"tion jika katup ileo"ekal masih
1=
tersisa. Saat tekanan intralumen di segmen obstruksi meningkat! sekresi "airan ke dalam lumen meningkat sementara absorbsinya menurun. *epentingan klinis yang mungkin terjadi akibat fenomena ini ialah meningkatnya resiko kejadian strangulasi. 8istensi pada obstruksi gelung tertutup terjadi sangat "epat sehingga biasanya strangulasi terjadi lebih dahulu bahkan sebelum gejala klinis dari obstruksi tampak jelas. &!struksi Parsial Intestinal
5ada obstruksi parsial! lumen tak sepenuhnya tersumbat. dhesi merupakan penyebab tersering dari gangguan ini dan jarang sekali mengakibatkan terjadinya strangulasi. )bstruksi
parsial kronis dapat
menyebabkan terjadinya penebalan dinding intestinal akibat hipertrofi otot. 5erpanjangan
waktu
kontraksi
dan
peningkatan
kelompok
kontraksi
merupakan karakteristik yang dapat ditemukan. *elainan motoris ini dan kemungkinan berhubungan dengan pertumbuhan bakteri dapat menyebabkan terjadinya malabsorbsi! distensi dan diare sekretorik. &!struksi kolon
5atofisiologi terjadinya obstruksi pada kolon
berbeda
dengan
intestinal. *olon khususnya yang bagian distal memiliki kemampuan yang terbatas pada absorbsi. kumulasi Cairan dan gas di kolon terjadi lebih lambat karena posisinya yang berada paling distal dari saluran pen"ernaan dan karena sebagian besar "airan telah diabsorbsi di usus halus. 8istensi yang terjadi se"ara perlahan ini memungkinkan kolon untuk beradaptasi dan dekompresi dapat terjadi karena katup ileo"e"al yang inkompeten. Seperti disebutkan sebelumnya! katup ileo"e"al yang kompeten dapat menyebabkan terjadinya "losed loop obstru"tion. 8ilatasi "e"al dan penipisan dinding "e"um akibat penambahan diameter dapat meningkatkan resiko terjadinya rupture. Aupture dapat disebabkan oleh iskemia yang terjadi pada dinding kolon! diastasis dari lapisan otot! ataupun karena inasi bakteri di dinding kolon. )bstruksi kolon berakibat pada motilitas abnormal namun tidak hiperperistaltik.
1'
+abel &.=. 5erbedaan ileus obstruktif usus halus dan usus besar #Sumber @ i"kle dan *elly! &00&( E.
Klasifikasi
erdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok #Eates! &00'( @ a. 9esi-lesi intraluminal! misalnya fekalit! benda asing! be:oar! batu empedu. b. 9esi-lesi intramural! misalnya malignansi atau inflamasi. ". 9esi-lesi ekstramural! misalnya adhesi! hernia! olulus atau intususepsi. Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar #Sjamsuhidajat /ong! &00,( @ 1. Ileus obstruktif sederhana! dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah. &. Ileus obstruktif strangulasi! dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. =. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup! dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat! dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi. ntuk keperluan klinis dan berdasarkan letak sumbatan! ileus obstruktif dibagi dua #llah et al.! &003(@
1,
1. Ileus obstruktif usus halus! yaitu obstruksi letak tinggi dimana mengenai duodenum! jejunum dan ileum &. Ileus obstruktif usus besar! yaitu obstruksi letak rendah yang mengenai kolon! sigmoid dan re"tum. (.
)anifestasi Klinis
+erdapat ' tanda kardinal gejala ileus obstruktif @ 1. Dyeri abdomen &. untah =. 8istensi '. *egagalan buang air besar atau gas #konstipasi(. ?ejala ileus obstruktif tersebut berariasi tergantung kepada@ 1. 9okasi obstruksi &. 9amanya obstruksi =. 5enyebabnya '. da atau tidaknya iskemia usus #llah et al.! &003( ?ejala utama dari obstruksi ialah nyeri kolik! mual dan muntah dan obstipasi. danya flatus atau feses selama 6-1& jam setelah gejala merupakan "iri khas dari obstruksi parsial. Dyeri kram abdomen bisa merupakan gejala penyerta yang berhubungan dengan hipermotilitas intestinal proksimal daerah obstruksi. Dyerinya menyebar dan jarang terlokalisir! namun sering dikeluhkan nyeri pada bagian tengah abdomen. Saat peristaltik menjadi intermiten! nyeri kolik juga menyertai. Saat nyeri menetap dan terus menerus kita harus men"urigai telah terjadi strangulasi dan infark. #
16
untah terjadi setelah terjadi obstruksi lumen intestinal dan menjadi lebih sering saat telah terjadi akumulasi "airan di lumen intestinal. 8erajat muntah linear dengan tingkat obstruksi! menjadi tanda yang lebih sering ditemukan pada obstruksi letak tinggi. )bstruksi letak tinggi juga ditandai dengan bilios omiting dan letak rendah muntah lebih bersifat malodorus. #+hompson! &00,(. *egagalan untuk defekasi dan flatus merupakan tanda yang penting untuk membedakan terjadinya obstruksi komplit atau parsial. 8efekasi masih terjadi pada obstruksi letak tinggi karena perjalan isi lumen di bawah daerah obstruksi. 8iare yang terus menerus dapat juga menjadi tanda adanya obstruksi partial. +anda-tanda pada pemeriksaan fisik dapat saja normal pada awalnya! namun distensi akan segera terjadi! terutama pada obstruksi letak rendah. +anda awal yang mun"ul ialah penderita segera mengalami dehidrasi. assa yang teraba dapat di diagnosis banding dengan keganasan! abses! ataupun strangulasi. uskultasi digunakan untuk membedakan pasien menjadi tiga kategori @ loud! high pit"h dengan burst ataupun rushes yang merupakan tanda awal terjadinya obstruksi mekanik. Saat bising usus tak terdengar dapat diartikan bahwa obstruksi telah berlangsung lama! ileus paralitik atau terjadinya infark. Seiring waktu! dehidrasi menjadi lebih berat dan tanda-tanda strangulasi mulai tampak. 5emeriksaan lipat paha untuk mengetahui adanya hernia serta re"tal tou"her untuk mengetahui adanya darah atau massa di re"tum harus selalu dilakukan. +anda-tanda terjadinya strangulasi seperi nyeri terus menerus! demam! takikardia! dan nyeri tekan bisa tak terdeteksi pada 10-1,% pasien sehingga menyebabkan diagnosis strangulasi menjadi sulit untuk ditegakkan. 5ada obstruksi karena strangulasi bisa terdapat takikardia! nyeri tekan lokal! demam! leukositosis
dan
asidosis.
9eel
serum
dari
amylase!
lipase!
la"tate
dehidrogenase! fosfat! dan potassium mungkin meningkat. 5enting di"atat bahwa parameter ini tak dapat digunakan untuk membedakan antara obstruksi sederhana dan strangulasi sebelum terjadinya iskemia irreersible.
17
'.
Diagnosis
8iagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik! keper"ayaan atas pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboraorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan menunda mulainya terapi yang segera. 8iagnosa ileus obstruktif diperoleh dari @ 1. namnesis 5ada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya! misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia #Sjamsuhudajat /ong! &00'(. 5ada ileus obstruktif usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus! sedangkan pada ileus obstruktif usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. untah pada ileus obstruktif usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama. &. 5emeriksaan >isik a. Inspeksi 8apat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi! yang men"akup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. 5ada abdomen harus dilihat adanya distensi! parut abdomen! hernia dan massa abdomen. Inspeksi pada penderita yang kurussedang juga dapat ditemukan Fdarm contour G #gambaran kontur usus( maupun Fdarm steifung G #gambaran gerakan usus(! biasanya nampak jelas pada saat penderita mendapat serangan kolik yang disertai mual dan muntah dan juga pada ileus obstruksi yang berat. 5enderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik.
14
?ambar &., ?erakan 5eristaltik sus #Sumber @ >aradilla! &003( b. 5alpasi dan perkusi 5ada palpasi didapatkan distensi abdomen dan perkusi tympani yang menandakan adanya obstruksi. 5alpasi bertujuan men"ari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan! yang men"akup Hdefan"e mus"ulair inolunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal. ". uskultasi 5ada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerin"ing logam bernada tinggi dan gelora #rush( diantara masa tenang. +etapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi! maka aktiitas peristaltik #sehingga juga bising usus( bisa tidak ada atau menurun parah. +idak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruktif strangulata. agian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan re"tum dan pelis. 5ada pemeriksaan "olok dubur akan didapatkan tonus sfingter ani biasanya "ukup namun ampula re"ti sering ditemukan kolaps terutama apabila telah terjadi perforasi akibat obstruksi. ukosa re"tum dapat ditemukan li"in dan apabila penyebab obstruksi merupakan massa atau tumor
13
pada bagian anore"tum maka akan teraba benjolan yang harus kita nilai ukuran! jumlah! permukaan! konsistensi! serta jaraknya dari anus dan perkiraan diameter lumen yang dapat dilewati oleh jari. Dyeri tekan dapat ditemukan pada lokal maupun general misalnya pada keadaan peritonitis. *ita juga menilai ada tidaknya feses di dalam kubah rektum. 5ada ileus obstruktif usus feses tidak teraba pada "olok dubur dan tidak dapat ditemukan pada sarung tangan. 5ada sarung tangan dapat ditemukan darah apabila penyebab ileus obstruktif adalah lesi intrinsik di dalam usus #Sjamsuhidajat /ong! &00,(. 8iagnosis harus terfokus pada membedakan antara obtruksi mekanik dengan ileus; menentukan etiologi dari obstruksi; membedakan antara obstruksi parsial atau komplit dan membedakan obstruksi sederhana dengan strangulasi. al penting yang harus diketahui saat anamnesis adalah riwayat operasi abdomen #"uriga akan adanya adhesi( dan adanya kelainan abdomen lainnya #karsinoma intraabdomen atau sindroma iritasi usus( yang dapat membantu kita menentukan etiologi terjadinya obstruksi. 5emeriksaan yang teliti untuk hernia harus dilakukan. >eses juga harus diperiksa untuk melihat adanya darah atau tidak! kehadiran darah menuntun kita ke arah strangulasi. =. 5emeriksaan laboratorium 5emeriksaan laboratorium pada pasien yang diduga mengalami obstruksi intestinal terutama ialah darah lengkap dan elektrolit! lood rea Ditrogen! kreatinin dan serum amylase. )bstruksi intestinal yang sederhana tidak akan menyebabkan perubahan pada hasil laboratorium jadi pemeriksaan ini tak akan banyak membantu untuk diagnosis obsruksi intestinal yang sederhana. 5emeriksaan elektrolit dan tes fungsi ginjal dapat mendeteksi adanya hipokalemia! hipokhloremia dan a:otemia pada ,0% pasien. '. 5emeriksaan Aadiologi a. >oto polos abdomen #foto posisi supine! posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus( dan posisi tegak thoraks
&0
+emuan spesifik untuk obstruksi usus halus ialah dilatasi usus halus # diameter J = "m (! adanya air-fluid leel pada posisi foto abdomen tegak! dan kurangnya gambaran udara di kolon. Sensitifitas foto abdomen untuk mendeteksi adanya obstruksi usus halus men"apai 70-40% namun spesifisitasnya rendah. 5ada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran! antara lain@ 1( 8istensi usus bagian proksimal obstruksi &( *olaps pada usus bagian distal obstruksi =( 5osisi tegak atau dekubitus@ ir-fluid leels '( 5osisi supine dapat ditemukan @ a( distensi usus b) step-ladder sign ,( String of pearls sign! gambaran beberapa kantung gas ke"il yang berderet 6( Coffee-bean sign! gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan gelung usus yang berbentuk yang dibedakan dari dinding usus yang oedem. 7( Pseudotumor Sign! gelung usus terisi oleh "airan.#oses! &004( Ileus paralitik dan obstruksi kolon dapat memberikan gambaran serupa dengan obstruksi usus halus. +emuan negatif palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologis ketika letak obstruksi berada di proksimal usus halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh "airan saja dengan tidak ada udara. 8engan demikian menghalangi tampaknya airfluid leel atau distensi usus. *eadaan selanjutnya berhubungan dengan obstruksi gelung tertutup. eskipun terdapat kekurangan tersebut! foto abdomen tetap merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien dengan obstruksi usus halus karena kegunaannya yang luas namun memakan biaya yang sedikit.
&1
+abel &.' 5erbedaan Aadiologi obstruksi intestinal dan ileus Temuan $a%iologis Air*flui% Le+el
&s!truksi )ekanik 5resent proKimal to obstru"tion 'as in small intestine 9arge bowel shape loops; stepladder pattern gas ini ,olon bsent or diminished 5resent if "hroni" or T"i,kene% !o-el -all strangulation Aare Intraa!%ominal flui% Diaprag"m Slightly eleated; normal motion 'astrointestinal ,ontrast Aapid progression to point of obstru"tion me%ia
Ileus 5rominent throughout
?as present diffusely; moeable In"rease throughout 5resent with inflamation )ften present $leated; de"rease motion Slow progression to "olon
?ambar &.6 8ilatasi usus #Dobie! &003(
&&
?ambar &.7 Multipel air fluid level dan “string of pearls sign #Dobie! &003(
?ambar &.4 !erring bone appearance #Dobie!&003(
&=
?ambar &.3 Coffee bean appearance #i"kle dan *elly! &00&(
?ambar &.10 Step ledder sign #Dobie! &003( b. $ntero"lysis $ntero"lysis berfungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi dan juga untuk membedakan obstruksi parsial dan total. Cara ini berguna jika pada foto polos abdomen memperlihatkan gambaran normal namun
&'
dengan klinis menunjukkan adanya obstruksi atau jika penemuan foto polos abdomen tidak spesifik. 5ada pemeriksaan ini juga dapat membedakan adhesi oleh karena metastase! tumor rekuren dan kerusakan akibat radiasi. $ntero"lysis memberikan nilai prediksi negatie yang tinggi dan dapat dilakukan dengan dua kontras. arium merupakan kontras yang sering digunakan. arium sangat berguna dan aman untuk mendiagnosa obstruksi dimana tidak terjadi iskemia usus maupun perforasi. Damun! penggunaan barium berhubungan dengan terjadinya peritonitis dan penggunaannya harus dihindari bila di"urigai terjadi perforasi. #Dobie! &003(
?ambar &.11 Intususepsi #coiled-spring appearance(.#*han!&003( ". C+-S"an C+-S"an berfungsi untuk menentukan diagnosa dini atau obstruksi strangulate dan menyingkirkan penyebab akut abdomen lain terutama jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. C+-s"an juga dapat membedakan penyebab obstruksi intestinal! seperti adhesi! hernia karena penyebab ekstrinsik dari neoplasma dan penyakit Chron karena penyebab
&,
intrinsik. )bstruksi ditandai dengan diametes usus halus sekitar &!, "m pada bagian proksimal menjadi bagian yang kolaps dengan diameter sekitar 1 "m. #Dobie! &003( +ingkat sensitifitas C+ s"an sekitar 40-30% sedangkan tingkat spesifisitasnya sekitar 70-30, untuk mendeteksi adanya obstruksi intestinal. +emuan berupa :ona transisi dengan dilatasi usus proksimal! dekompresi usus bagian distal! kontras intralumen yang tak dapat melewati bagian obstruksi dan kolon yang mengandung sedikit "airan dan gas. C+ s"an juga dapat memberikan gambaran adanya strangulasi dan obstruksi gelung tertutup. )bstruksi ?elung tertutup diketahui melalui gambaran dilatasi bentuk atau bentuk C akibat distribusi radial asa mesenteri" yang berpusat pada tempat puntiran. Strangulasi ditandai dengan penebalan dinding usus! intestinal pneumatosis #udara didinding usus(! gas pada ena portal dan kurangnya uptake kontras intraena ke dalam dinding dari bowel yang affe"ted. C+ s"an juga digunakan untuk ealuasi menyeluruh dari abdomen dan pada akhirnya mengetahui etiologi dari obstruksi. *eterbatasan C+ s"an ini terletak pada tingkat sensitiitasnya yang rendah #L,0%( untuk mendeteksi grade ringan atau obstruksi usus halus parsial. Mona transisi yang tipis akan sulit untuk diidentifikasi. #Dobie! &003(
?ambar &.1& C+ S"an Ileus )bstruktif akibat tumor mesenterium #*han! &003(
&6
?ambar &.1= C+ S"an Ileus )bstruksi kibat Intususepsi @ tampak distensi usus halus yang tidak diikuti dengan distensi kolon #Briesman dan Aobin! &00,( d. C+ enterography #C+ entero"lysis( 5emeriksaan ini menggantikan entero"lysis pada penggunaan klinis. 5emeriksaan ini merupakan pilihan pada ileus obstruksi intermiten atau pada pasien dengan riwayat komplikasi pembedahan #seperti tumor! operasi besar(. 5ada pemeriksaan ini memperlihatkan seluruh penebalan dinding usus dan dapat dilakukan ealuasi pada mesenterium dan lemak perinerfon. 5emeriksaan ini menggunakan teknologi C+-s"an dan disertai dengan penggunaan kontras dalam jumlah besar. C+ entero"lysis lebih akurat disbanding dengan pemeriksaan C+ biasa dalam menentukan penyebab obstruksi #43% s ,0%(! dan juga lokasi obstruksi #100% s 3'%(.#Dobie! &003( e. AI *eakuratan AI hampir sama dengan C+-s"an dalam mendeteksi adanya obstruksi. AI juga efektif untuk menentukan lokasi dan etiologi dari obstruksi. Damun! AI memiliki keterbatasan antara lain kurang terjangkau dalam hal transport pasien dan kurang dapat menggambarkan massa dan inflamasi. #Dobie! &003(
&7
?ambar &.1' *ehamilan dengan ileus obstruktif #$delman! &010( f.
S? ltrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat pergerakan dari usus halus. 5ada pasien dengan ilues obtruksi! S? dapat dengan jelas memperlihatkan usus yang distensi. S? dapat dengan akurat menunjukkan lokasi dari usus yang distensi.
+idak
seperti
teknik
radiologi
yang
lain!
S?
dapat
memperlihatkan peristalti"! hal ini dapat membantu membedakan obstruksi mekanik dari ileus paralitik. 5emeriksaan S? lebih murah dan mudah jika dibandingkan dengan C+-s"an! dan spesifitasnya dilaporkan men"apai 100%. #Dobie! &003(
&4
?ambar &.1, S? bdomen tumor dinding epigastrium #*han! &003(
?ambar &.16 S? 9ongitudinal dari abdomen bagian bawah menunjukkan distensi multiple dari usus halus akibat inaginasi #agen-nsert! &010(. H.
Diagnosis Ban%ing
". #. $. %. &.
8iagnosis banding dari ileus obstruktif! yaitu #Dobie! &003( Ileus paralitik ppensi"itis akut *olesistitis! koleliathiasis! dan kolik bilier *onstipasi 8ysmenorhoe! endometriosis dan torsio oarium
&3
'. ?astroenteritis akut dan inflammatory bo(el disease . 5an"reatitis akut I.
Penatalaksanaan
5asien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan kekurangan Datrium! *hlorida dan *alium yang membutuhkan penggantian "airan intraena dengan "airan salin isotoni" seperti Ainger 9aktat. rin harus di monitor dengan pemasangan >oley *ateter. Setelah urin adekuat! *Cl harus ditambahkan pada "airan intraena bila diperlukan. 5emeriksaan elektrolit serial! seperti halnya hematokrit dan leukosit! dilakukan untuk menilai kekurangan "airan. ntibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal. #$ers! &00' ( Dekompresi
5ada pemberian resusitasi "airan intraena! hal lain yang juga penting untuk dilakukan ialah pemasangan nasogastri" tube. 5emasangan tube ini bertujuan untuk mengosongkan lambung! mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karena muntah dan meminimalkan terjadinya distensi abdomen. 5asien dengan obstruksi parsial dapat diterapi se"ara konseratif dengan resusitasi dan dekompresi saja. 5enyembuhan gejala tanpa terapi operatif dilaporkan sebesar 60 2 4,% pada obstruksi parsial. #$ers! &00'( Terapi &peratif
Se"ara umum! pasien dengan obstruksi intestinal komplit membutuhkan terapi operatif. 5endekatan non 2 operatif pada beberapa pasien dengan obstruksi intestinal komplit telah diusulkan! dengan alasan bahwa pemasangan tube intubasi yang lama tak akan menimbulkan masalah yang didukung oleh tidak adanya tanda-tanda demam! takikardia! nyeri tekan atau leukositosis. Damun harus disadari bahwa terapi non operatif ini dilakulkan dengan berbagai resikonya seperti resiko terjadinya strangulasi pada daerah obstruksi dan penundaan terapi pada strangulasi hingga setelah terjadinya injury akan menyebabkan intestinal menjadi ireersibel. 5enelitian retrospektif melaporkan
=0
bahwa penundaan operasi 1& 2 &' jam masih dalam batas aman namun meningkatkan resiko terjadinya strangulasi. 5asien dengan obstruksi intestinal sekunder karena adanya adhesi dapat diterapi dengan melepaskan adhesi tersebut. 5enatalaksanaan se"ara hati hati dalam pelepasan adhesi tresebut untuk men"egah terjadinya trauma pada serosa dan untuk menghindari enterotomi yang tidak perlu. ernia in"ar"erata dapat dilakukan se"ara manual dari segmen hernia dan dilakukan penutupan defek. 5enatalaksanaan pasien dengan obstruksi intestinal dan adanya riwayat keganasan akan lebih rumit. 5ada keadaan terminal dimana metastase telah menyebar! terapi non-operatif! bila berhasil! merupakan jalan yang terbaik; walaupun hanya sebagian ke"il kasus obstruksi komplit dapat berhasil di terapi dengan non-operatif. 5ada kasus ini! by pass sederhana dapat memberikan hasil yang lebih baik baik daripada by pass yang panjang dengan operasi yang rumit yang mungkin membutuhkan reseksi usus. 5ada saat dilakukan eksplorasi! terkadang susah untuk menilai iabilitas dari segmen usus setelah strangulasi dilepaskan. ila iabilitas usus masih meragukan! segmen tersebut harus dilepaskan dan ditempatkan pada kondisi hangat! salin moistened sponge selama 1,-&0 menit dan kemudian dilakukan penilaian kembali. ila warna normalnya telah kembali dan didapatkan adanya peristaltik! berarti segmen usus tersebut aman untuk dikembalikan. *edepannya dapat digunakan 8oppler atau kontras intraoperatif untuk menilai iabilitas usus. 5ada umumnya dikenal ' ma"am #"ara( tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus. 1. *ore+si sederhana ,simple correction). al ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan! misalnya pada hernia in"ar"erata non-strangulasi! jepitan oleh strengadhesi atau pada olulus ringan.
=1
&. inda+an operatif by-pass. embuat saluran usus baru yang NmelewatiN bagian usus yang tersumbat! misalnya pada tumor intralurninal! Crohn disease! dan sebagainya. =. embuat fistula entero-"utaneus pada bagian proKimal dari tempat obstruksi! misalnya pada Ca stadium lanjut. '. elakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujungujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus! misalnya pada "ar"inoma"olon! inaginasi strangulata! dan sebagainya. 5ada beberapa obstruksi ileus! kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap! baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya! misalnya pada Ca sigmoid obstruktif! mula-mula dilakukan kolostomi saja! kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. #llah et al.! &003(. J.
Komplikasi
*omplikasi pada pasien ileus obstruktif dapat meliputi gangguan keseimbangan elektrolit dan "airan! serta iskemia dan perforasi usus yang dapat menyebabkan peritonitis! sepsis! dan kematian #llah et al.! &003(. K.
Prognosis
ortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah ,% sampai 4% asalkan operasi dapat segera dilakukan. *eterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar =,% atau '0%. 5rognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan "epat #Dobie! &003(.
=&
BAB III KESI)PULAN
Ileus obstruksi adalah hilangnya atau adanya gangguan pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Ileus obstruksi pada usus halus dapat disebabkan oleh adhesi! hernia inkarserata! askariasis! inaginasi! olulus! kelainan kongenital! radang kronik! neoplasma! benda asing. Sedangkan ileus obstruksi pada kolon dapat disebabkan oleh karsinoma! olulus! diertikulum me"kel! intsusuepsi! penyakit ir"hsprung. ?ejala umum yang timbul ialah syok! oligouri! gangguan elektrolit. Selanjutnya gejala dari ileus obstruksi ialah nyeri kolik abdomen! mual! muntah! tidak dapat buang air besar! tidak dapat flatus! perut kembung #distensi(. 5ada pemeriksaan fisik! terutama abdomen! terlihat distensi abdomen! terdapat darm contour ! darmn steifung ! pada auskultasi terdengar hiperperistaltik dengan nada tinggi #metalic sound) yang jika obstruksi terus berlanjut! bising usus akan melemah dan menghilang. 5ada pemeriksaaa radiologi! yaitu foto polos abdomen = posisi! didapatkan gambaran herring bone appearance! air fluid level yag membentuk kaskade yang disebut juga step ladder pattern. ila terjadi perforasi usus! dapat ditemukan adanya free air sic+le di bawah diafragma kanan. +erapi pada ileus obstruksi meliputi tindakan konseratif yaitu resusitasi "airan dengan "airan intraena dan monitoring melalui urin! dekompresi dengan menggunakan D?+! pemberian antibiotik broadspectrum dan tindakan operatif yang biasanya sering dilakukan.
==
DA(TA$ PUSTAKA
i"kle IC! *elly . &00&. bdominal O Aays ade $asy@ Dormal Aadiographs. student/ pril &00&;10@10&-= $delman! AA. &010. 5regnan"y and Small owel )bstru"tion. Aetrieed /une 6th! &011! ailable at@ http@www.mr-tip."omser1.phpP typeQimgimgQ5regnan"y%&0and%&0Small%&0owel%&0)bstru"tion $ros"henko! B. 5. &00=. tlas istologi di >iore dengan *orelasi >ungsional #3 ed.(. #8. nggraini! +. . Sikumbang! $ds.! /. +ambayong! +rans.( /akarta@ $?C $ers! . . &00'. Small Intestine. In +. ". al! Sabiston +eKtbook )f Surgery #17 ed.! pp. 1==3-1='0(. 5hiladelphia@ $lseiers Saunders >aradilla! Doa. &003. Ileus )bstruksi. 5ekanbaru @ >* DAI agen-nsert! S. &010. Sonographi" $aluation of the "ute bdomen. Aetrieed /une 6th! &011! ailable at@ http@www.gehealth"are."omusenedu"ationproffRleadershipprodu"tsmsu" meaa.html *han! . D. #&003! September 11(. Small owel )bstru"tion. Aetrieed /une 6th! &011! ailable at emedi"ine@ http@emedi"ine.meds"ape."omarti"le=7'36&oeriew arkogiannakis ! essaris $! 8ardamanis 8! 5araras D! +:ert:emelis 8! ?iannopoulos 5!et al. &007. "ute me"hani"al bowel obstru"tion@"lini"al presentation! etiology! management and out"ome.
='
