BAB I PENDAHULUAN
1.1 Pendahulu Pendahuluan an
Glukosa berperan dalam pengaturan sumber energi pada manusia dan juga seba sebag gai
sumb sumber er
peny penyim impa pan nan
ener energ gi
dala dalam m
bentu entuk k
gliko likoge gen, n,
lem lemak
dan dan
protein.Glukosa merupakan sumber energi yang cepat karena glukosa memberikan 38 molekul ATP/mol glukosa yang dioksidasi. Defisiensi pengangkutan glukosa ke otak dapat mengakibatkan gemetar bakan kejang!kejang yang dikarenakan kadar glukosa cairan cerebrospinal renda sedang glukosa dalam dara normal. normal ." #ipoglikemia adala kadar glukosa plasma yang kurang dari $% mg/d& pada bayi atau anak!anak,dengan atau tanpa gejala. 'ntuk neonates aterm berusia kurang dari () jam dipakai batas kadar glukosa plasma 3% mg/d&.*edangkan untuk neonates premature dan ++ -+ecil asa +eamilan yang berusia kurang dari " minggu disebut mengalami ipoglikemia bila kadar glukosa plasma kurang dari )%mg/d& ) #ipoglikemia lebi sering terjadi pada bayi baru lair dibandingkan anak yang lebi besar.+adar glukosa dara yang normal terjadi karena adanya keseimbangan antara penyediaan glukosa dalam dara dengan pemakaiannya ole tubu.ila terjadi gangguan pada keseimbangan ini .maka dapat terjadi ipoglikemia atau sebaliknya iperglikem iperglikemia. ia. #ipoglikemi #ipoglikemiaa merupakan merupakan keadaan keadaan yang berbaaya berbaaya karena karena glukosa glukosa merupakan merupakan kebutuan kebutuan pokok pokok otak.*ecara otak.*ecara klinis klinis ipoglikem ipoglikemia ia dibedakan dibedakan menjadi menjadi simptomatik -dengan gejala dan asimptomatik -tanpa gejala. 0esiko kerusakan otak lebi tinggi pada ipoglikemia simptomatik daripada ipoglikemia asimptomatik. ) 1rekue 1rekuensi nsi pender penderita ita ipogl ipoglike ikemia mia pada pada bayi/a bayi/anak nak belum belum diketa diketaui ui pasti, pasti, Dalam sebua studi 2ndia,*ing 2ndia,*ing et al. elaporkan elaporkan kejadian ipoglikemia ipoglikemia pada ,45 67!*+,"%,35 67!+, dan ",$5 67!++. 3 Penyebab ipoglikemia pada neonatus sedikit berbeda daripada bayi dan anak! anak. #ipoglikemia pada neonates dapat bersifat sementara dan biasanya terjadi pada bayi baru lair, misalnya karena masukan glukosa yang kurang,ipotermia,syok dan pada bayi dari ibu diabetes. ersifat menetap atau berulang yang dapat terjadi te rjadi akibat defisiensi ormone,iperinsulinisme, serta kelainan metabolism karboidrat dan asam amino.-) 1
#al yang paling penting pada ipoglikemia adala pencegaannya.Diperlukan usaa dan identifikasi juga tata laksana secara tepat dan cepat dalam menangani ipoglikemia pada neonatus, bayi dan anak!anak. 1.2 Batasan Batasan Masal Masalah ah *ari Pustaka ini membaas tentang #ipoglikemia pada 6eonatus. 1.3 Tu Tujuan juan Penulisan Tujua Tujuan n penuli penulisan san sari pustak pustakaa ini adala adala untuk untuk memenu memenui i tugas tugas kepanit kepaniteraa eraan n
klinik klinik di bagian bagian 2lmu +eseat +eseatan an Anak Anak 0*'D 0*'D udi udi Asi Asi dan mening meningkat katkan kan pemaaman maasisa mengenai #ipoglikemia pada 6eonatus. 1.4 Manfaat Manfaat Penulisa Penulisan n *ari pustaka ini diarapkan dapat memberi manfaat manf aat untuk menamba pengetauan
dan pemaaman mengenai diagnosis #ipoglikemia pada 6eonatus. 1.5 Metode Penulisan etode penulisan sari pustaka ini menggunakan metode studi kepustakaan dari
berbagai literatur.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
DEFINISI 2
Definisi dari ipoglikemia sampai sekarang masi menjadi kontro9ersi. Ada beberapa literatur yang menjabarkan definisi ipoglikemia, seperti di baa ini : #ipoglikemia adala kadar glukosa plasma yang kurang dari $% mg/d& pada bayi atau anak!anak,dengan atau tanpa gejala. 'ntuk neonates aterm berusia kurang dari () jam dipakai batas kadar glukosa plasma 3% mg/d&.*edangkan untuk neonates premature dan ++ -+ecil asa +eamilan yang berusia kurang dari " minggu disebut mengalami ipoglikemia bila kadar glukosa plasma kurang dari )%mg/d& -catatan : kadar glukosa plasma kurang lebi "%5 lebi tinggi dari kadar glukosa dara. Dara kapiler dan arteri menunjukkan kadar gul sekitar ";5 lebi tinggi daripada kadar dalam plasma. ) #ipoglikemia merupakan suatu keadaan dimana kadar glukosa dara <%;mg/d& pada neonatus. 2ni berlaku setela bayi lair )!3 ari, pada keadaan normal glukosa mencapai titik terendanya. *elanjutnya kadar glukosa mulai meningkat dan mencapai kadar %;mg/d& atau lebi dala m ")!)$jam. " Pada neonatus, tidak selalu terdapat korelasi yang jelas antara konsentrasi glukosa dara dan manifestasi klinis dari ipoglikemia. Tidak adanya gejala bukan mengindikasikan baa konsentrasi glukosa normal dan bukan berarti pula nilainya kurang." 2.2 EPIDEMIOLOGI
1rekuensi ipoglikemia pada bayi belum diketaui dengan pasti.=stimasi insidens dari ipoglikemia simtomatik pada bayi baru lair adala "!3/";;; kelairan idup." Dalam sebua studi 2ndia,*ing et al. elaporkan kejadian ipoglikemia pada ,45 67!*+,"%,35 67!+, dan ",$5 67!++ 3 2nsiden
dari
inborn errors of metabolism
sangat
jarang tapi bisa
diitungCarbohydrate metabolism disorders ->":";,;;;, Fatty acid oxidation disorders -":";,;;;, Hereditary fructose intolerance -":);,;;; ! ":%;,;;;, Glycogen storage diseases -":)%,;;;, Galactosemia -":$;,;;;, Organic acidemias -":%;,;;;, Defisiensi Pospoenolpyru9ate carbo?ykinase -jarang, Primary lactic acidosis -jarang."
3
a!"a# 1 2nsidensi ipoglikemia berdasarkan berat lair, umur gestasi, dan pertumbuan intrauterine.
"
2.3 KLASIFIKASI
#ipoglikemia dapat dibagi menurut usia yaitu ipoglikemia neonatus dan ipoglikemia pada balita atau anak lebi besar. ",),$ #ipoglikemia pada neonatus : ". ersifat sementara iasanya terjadi pada bayi baru lair, misalnya karena asupan atau o
masukan glukosa yang kurang, ipotermia, syok, dan pada bayi dari ibu diabetes. ). ersifat menetap dan berulang Terjadi akibat defisiensi ormon, iperinsulinisme, serta kelainan o
metabolisme karboidrat dan asam amino. #ipoglikemia pada balita atau anak yang lebi besar
erdasarkan gejala klinis ipoglikemia juga dibagi menjadi ) yaitu : ),$ ". #ipoglikemia Asimtomatik ). #ipoglikemia *imtomatik 2.4 ETIOLOGI1,4
A. Penyebab ipoglikemia transient ". stres perinatal ). *epsis, terutama gram negatif. 3. Asfiksia atau ipoksia!iskemikensefalopati. $. #ipotermia. %. Polycytemia. 4. *ock. (. ayi dari ibu diabetes gestasional atau tergantung insulin. 8. +urangnya jumla glukosa diberikan . @bat b simpatomimetik -misalnya, terbutaline, ritodrin, klorpropamid, 4
atau propranolol. . Penurunan penyimpanan glikogen ". Pertumbuan janin terambat -PT atau kecil untuk usia keamilan. ). ayi prematur. 3. ayi postmatur 7. Penyebab berulang atau ipoglikemia persisten ". #iperinsulinisme a. *indrom eckit!Biedemann -9iseromegali, makroglossia, dan ipoglikemia. b. Adenoma sel islet. c. Adenomatosis. d. #iperplasia sel beta atau displasia. e. 6esidioblastosis. ). Defisiensi ormon a. +ekurangan ormon pertumbuan -G# b. +ortikotropin -ormon adrenokortikotropik CA7T# tidak responsif c. Defisiensi tiroid. d. Defisiensi epinefrin. e. Defisiensi glukagon. f. Defisiensi kortisol, baik dari perdaraan atau sindrom adrenogenital. g. #ipofisis ipoplasia atau aplasia dari ipofisis anterior. . ipoplasia saraf optic kongenital i.Defisiensi ormon ipotalamus. j. alformasi garis tenga system saraf pusat 3.7acat #erediter dalam metabolisme karboidrat a. Glycogen storage disease Type " b. 2ntoleransi fruktosa. c. Galaktosemia. d. Defisiensi syntase glikogen. e. Defisiensi fruktosa!",4!dipospatase. $. 7acat erediter dalam metabolisme asam amino a. Maple syrup urine disease b. Asidemia propionat. c. Asidemia metylmalonic. d. Tyrosinosis. 5
e. Defisiensi 3!#ydro?y!3!metylglutaryl 7oA lyase. %. 7acat erediter dalam metabolisme asam lemak. Defisiensi 0antai medium dan panjang
6=@6ATA& T0A6*2=6T #2P@G&2+=2A " +eadaan ini biasanya berlangsung kurang lebi )!3 ari.#ipoglikemi pada keadaan ini biasanya ringan, berlangsung sebentar dan muda untuk dikoreksi.Eang paling banyak menyebabkan ipoglikemia pada kelompok ini adala bayi prematur dan bayi kecil untuk masa keamilan.ayi dengan ibu diabetes mellitus juga beresiko untuk ini.
6=@6ATA&, T0A6*2=6T, +=72& '6T'+ A*A +=#A2&A6, DA6 AE2 P0=AT'0. " Prematur dan bayi kecil untuk masa keamilan -++ rentan untuk mengalami ipoglikemia.1aktor!faktor yang bertanggung jaab teradap tingginya frekuensi ipoglikemia pada kelompok ini berubungan dengan rendanya cadangan glukosa ati, protein otot, dan lemak tubu untuk mencukupi kebutuan substrat yang dibutukan untuk mencukupi kebutuan energi. ayi!bayi ini kecil bisa karena premature atau gangguan transfer nutrisi melalui plasenta .*istem enFim mereka untuk glukoneogenesis belum berkembang sempurna.Transient iperinsulinisme responsi9e teradap diaFo?ide tela dilaporkan berkontribusi pada terjadinya ipoglikemia pada bayi terasfiksi, ++, dan premature. Pada kebanyakan kasus, kondisinya membaik sendiri, tapi bisa saja terus ada ingga umur ( bulan. +ontras teradap defisiensi substrat atau enFim, system ormonal kebanyakan berkembang dan berfungsi sempurna sejak lair pada neonatus resiko renda. Balaupun terdapat ipoglikemia, konsentrasi plasma akan alanin, laktat dan piru9at adala tinggi, menunjukkan kurangnya penggunaannya sebagai substrat untuk glukoneogenesis. 2nfus alanin memacu sekresi glucagon tetapi tidak berpengaru pada peningkatan glukosa yang signifikan. Pada aal )$ jam keidupan, konsentrasi asetoasetat dan !ydro?ybutyrate lebi renda pada bayi ++ disbanding pada bayi cukup bulan, menunjukkan terdapat kurangnya cadangan lemak, mobilisasi asam lemak yang berkurang, ketogenesis yang terganggu, atau kombinasi dari beberapa kondisi tadi. 7adangan lemak yang berkurang kemungkinan karena pemberian lemak -triglisedrida berujung pada peningkatan glukosa plasma, asam lemak bebas, dan 6
keton.eberapa bayi dengan perinatal asfiksia dan beberapa bayi ++ bisa mengalami transient iperinsulinemia, yang memudakan terjadinya ipoglikemia dan pengurangan suplai asam lemak bebas. +egunaan
asam
lemak
bebas
dan
oksidasinya
dalam
menstimulasi
glukoneogenesis neonatal adala sangat penting. Penggunaan asam lemak bebas berupa pemberian trigliserida dari susu formula atau A*2 bersamaan dengan precursor glukoneogenik bisa mencega ipoglikemia yang biasanya terjadi setela puasa pada anak. Dengan alas an ini dan berbagai alas an lainnya, pemberian susu arus secepatnya diberikan setela kelairan -pada saat kelairan atau )!$ jam setelanya. Di 0* ketika pemberian makanan tidak bisa diberikan karena respiratori distress atau ketika pemberian makanan saja tidak bisa mempertaankan glukosa dara >%; mg/d&, glukosa intra9ena arus diberikan dengan dosis $!8mg/kg/menit.ayi dengan transient neonatal ipoglikemia biasanya bisa mempertaankan secara spontan setela )!3 ari keidupan, tapi beberapa membutukan bantuan lebi lama. Pada bayi!bayi ini, kadar insulin>% u'/ml pada saat ipoglikemia arus diberikan diaFo?ide.
AE2!AE2 EA6G &A#20 DA02 2' EA6G D2A=T2+ " +eadaan transient iperinsulinemia, biasa terdapat pada bayi yang dilairkan dari ibu yang diabetik.)5 dari anita amil mengalami diabetes pada masa keamilan, dan H"/",;;; anita amil memiliki dibetes tergantung insulin.Pada saat kelairan, bayi!bayi yang lair dari ibu seperti ini biasanya sangat besar dan pletoorik, dan tubu mereka memiliki cadangan glikogen, protein, dan lemak yang banyak. #ipoglikemia pada bayi dengan ibu yang diabetik biasanya berubungan dengan iperinsulinemia dan sedikit berubungan dengan sekresi glucagon yang renda. #ipertropi dan yperplasia dari islet biasanya ada,
dan insulin memiliki
respon yang suda matur teradap glukosaI biasanya respon insulin seperti ini belum ada pada bayi normal. ayi yang lair dari ibu yang diabetik biasanya memiliki kadar glucagon yang subnormal setela lair , sekresi glucagon yang subnormal karena rangsang stimuli dan akti9itas simpatis yang berlebian bisa berujung pada kelelaan adrenomodular yang tergambar pada penurunan ekresi epinefrin di urin. +adar insulin yang tinggi, glucagon yang renda, dan insulin yang sedikit.+onsekuensi dari fungsi ormonal yang abnormal ini adala produksi glukosa endogen yang secara signifikan
7
terambat disbanding pada bayi normal, seingga merupakan predisposisi dari terjadinya ipoglikemia. 2bu yang diabetesnya dikontrol selama keamilan, dan kelairan biasanya memiliki bayi yang berukuran ampir sama dengan bayi normal yang kemungkinan mengalami neonatal ipoglikemi dan komplikasi lainnya lebi kecil. Pada emberian glukosa pada bayi dengan ipoglikemia arusla sangat ati!ati agar tidak terjadi iperglikemia yang bisa mengakibatkan pelepasan insulin yang banyak, yang akirnya mengakibatkan rebound ipoglikemia. +etika dibutukan, glukosa diberikan secara kontiniu dengan kadar $!8mg/kg/menit, tetapi dosis tiap pasien sebaiknya ditetapkan tergantung dari kebutuan indi9idu tersebut. Pada saat proses kelairan, iperglikemia maternal arus diindari karena bisa berakibat pada iperglikemia fetal yang bisa menjadi predisposisi terjadinya ipoglikemia ketika suplai glukosanya terganggu saat lair. #ipoglikemia yang terus menerus ada setela " minggu keidupan arus die9aluasi lagi apa penyebabnya. ayi yang lair dengan eritroblastosis fetalis bisa mengalami iperinsulinemia dan mengalami gejala fisik yang sama seperti ukuran badan yang besar. Penyebab iperinsulinemia pada bayi dengan eritroblastosis belum jelas.
#2P@G&2+=2A
P=0*2*T=6
ATA'
='&A6G
PADA
AE2
#2P=026*'&262*=" +ebanyakan anak dengan iperinsulinemia yang berakibat pada ipoglikemiaI iperinsulinisme
adala
penyebab
tersering
ipoglikemia
persisten.ayi
iperinsulinisme biasanya makrosomik pada saat lair, menggambarkan efek anabolic insulin di dalam uterus pada keamilan.iasanya tidak ada sejara atau bukti biokimia adanya maternal diabetes.@nset dari sejak lair ingga umur "8 bulan.+onsentrasi insulin biasanya meningkat tidak normal pada saat dokumentasi ipoglikemiaI dengan non!iperinsulin ipoglikemia, konsentrasi insulin plasma searusnya<% J'/m& dan tidak lebi dari "; J'/m&. Pada bayi yang terkena, konsentrasi plasma insulin pada saat ipoglikemia biasanya>%K"; J'/m&. eberapa orang menetapkan criteria
yang berbeda,
mengatakan baa kadar insulin >) J'/m& pada saat ipoglikemia adala tidak normal. 0asio insulin -J'/m&: glukosa -mg/d& umumnya>;.$I tingkat plasma insulin!like grot factor binding protein!" -2G1P!", keton, dan asam lemak bebas adala renda.ayi!bayi makrosomia bisa mengalami ipoglikemia dari ari pertama 8
keidupannya.ayi dengan derajat iperinsulinemia yang lebi renda, bisa saja mengalami ipoglikemia pada minggu pertama ingga beberapa bulan berikutnya, ketika frekuensi makan tela berkurang dan iperinsulinemia mencega mobilisasi glukosa endogen.6afsu makan yang meningkat, lema, kejang adala gejala yang paling sering terjadi. +eterangan tambaan yang bisa membantu adala adanya perkembangan ipoglikemia pada saat puasa yang cepat pada saat berkurangya makanan dalam $!8 jam dibanding penyebab lain ipoglikemiaI kebutuan akan glukosa eksogen yang tinggi untuk mencega ipoglikemia, dengan dosis >";!"% mg/kg/menitI ketiadaan ketonemia atau asidosisI peningkatan c!peptida atau proinsulin pada saat ipoglikemia. Tes pro9okatif dengan tolbutaamid atau leusin biasanya tidak dibutukan pada anak!anakI ipoglikemia terangsang dengan memberentikan pemberian makan selama beberapa jam, seingga glukosa, insulin, keton dan asam lemak bebas bisa diukur pada saat manifestasi klinis ipoglikemia terjadi.2nila yang bisa disebut Lcritical sample.0espon glikemik teradap glucagon pada saat ipoglikemia menunjukkan peningkatan glukosa ingga paling tidak $; mg/d&, yang menunjukkan baa mobilisasi glukosa ditaan ole insulin tetapi mekanisme glikogenolitik tetap intak. 2.5 PATOFISIOLOGI
Pada kondisi tanpa tekanan, glukosa fetus berasal selurunya dari ibu melalui plasenta.@le karena itu glukosa fetus bisa menggambarkan tapi juga biasanya jau lebi renda dari glukosa ibu.Pelepasan katekolamin, disebabkan ole stress pada fetus seperti pada ipoksia, menggerakkan glukosa fetus dan asam lemak bebas melalui mekanisme !adrenergic, menggambarkanakti9itas !adrenergic pada ati fetus dan jaringan adipose.+atekolamin juga menginibisi insulin fetus dan menstimulasi pelepasan glukogan.",3 2nterupsi akut glukosa ibu ke fetus pada saat kelairan menyebabkan kebutuan mendadak teradap glukosa endogen. Tiga keadaan yang memfasilitasi transisi ini: perubaan ormon, perubaan reseptor, dan perubaan aktifitas enFim utama. Terdapat 3 ingga % kali lipat peningkatan konsentrasi glucagon dalam menit ingga jam kelairan. 2nsulin akan menurun pada aalnya dan tetap pada rentang basal dan tidak bereaksi teradap stimulus semacam glukosa. =pinefrin bisa meningkatkan sekresi grot ormone melalui mekanisme M!adrenergicI grot ormone tinggi tingkatnya pada saat kelairan.Perubaan ormonal pada saat
9
kelairan ini memobilisasi glukosa melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis, akti9asi lipolisis, dan ketogenesis. Akibat proses ini, konsentrasi glukosa plasma mulai stabil setela penurunan sedikit pada saat lair, cadangan glikogen ati berkurang dalam beberapa jam setela kelairan, dan glukoneogenesis dari alanin, asam amino glukoneogenik utama, menyumbangkan H";5 glukosa pada neonatus pada beberapa jam pertama. +onsentrasi asam lemak bebas juga meningkat bersamaan dengan glucagon dan epinefrin dan diikuti peningkatan keton bodies. Glukosa sebagian besar digunakan untuk utilisasi otak sedangkan asam lemak bebas dan keton digunakan sebagai energi alternatif untuk otot dan sebagai factor glukoneogenik yang esensial seperti acetyl coenFyme A -7oA dan bentuk reduksi nicotinamide!adenine dinucleotide -6AD# dari oksidasi asalm lemak ati, yang dibutukan untuk glukoneogenesis. ",% Pada masa postnatal aal, respon endokrin pancreas berubungan dengan glucagon agar konsentrasi gula dara dapat dipertaankan.Perubaan adaptif teradap sekresi ormon ini parallel dengan perubaan reseptor ormon. =nFim!enFim utama yang terlibat dalam produksi glukosa juga beruba pada periode perinatal.*eingga, terdapat penurunan cepat dari aktifitas glikogen sintase, dan peningkatan yang cepat dari fosforilase setela kelairan.irip dengan keadaan tadi, jumla enFim untuk glukoneogenesis, pospoenolpyru9ate carbo?ykinase, meningkat secara dramatis setela lair, terakti9asi ole peningkatan glucagon dan kurangnya insulin. 2ni bisa menjelaskan beberapa penyebab neonatal ipoglikemi ole karena perubaan yang tidak sesuai teradap sekresi ormon dan kekurangan cadangan substrat seperti glikogen ati, otot sebagai sumber asam amino untuk glukoneogenesis, dan cadangan lemak untuk pelepasan asam lemak. *ebagai tambaan, akti9itas yang sesuai dari enFim!enFim utama dibutukan untuk mengatur omeostasisglukosa. "
2.6 DIAGNOSIS 2.6.1 GEJALA KLINIS
Pada neonatus gejala klinis dapat berupa tremor, sianosis, ipotermia, kejang, apnea atau pernapasan tidak teratur, letargi atau apatis, berkeringat, takipnea atau takikardi, tidak mau minum. ) anyak
neonatus
mengalami
asimptomatik
ipoglikemia.+ontras
dibandingkan dengan ipoglikemia kimiai, insiden ipoglikemia simptomatik
10
adala tertinggi pada anak dengan berat kurang untuk masa keamilan. umla pasti insiden ipoglikemia simptomatik susa untuk diketaui karena kebanyakan gejala neonatus terjadi bersamaan dengan kondisi lainnya seperti infeksi, kususnya sepsis dan
meningitisI
kelainan **P, perdaraan,
atau edemaI ipokalsemia dan
ipomagnesemiaI asfiksiaI apnea pada bayi prematureI penyakit jantung baaanI atau polisitemia. @nset aal gejala pada neonatus ber9ariasi dari beberapa jam ingga minggu setela kelairan. +arena manifestasi klinis ini bisa disebabkan ole berbagai penyebab, maka sangat perlu untuk adanya pengukuran kadar serum glukosa dan perlu diketaui apaka gejalanya mengilang setela diberikan glukosa yang cukup untuk meningkatkan kadar gula dara ke tingkat yang normalI apabila gejala tersebut tidak ilang maka diagnosa lain perlu dipikirkan. ",4,(
2.6.2
PEMERIKSAAN PENUNJANG 2 ". Pemeriksaan untuk ipoglikemia transien a. +adar serum glukosa b.Dara lengkap dengan itung jenis ).Pemeriksaan untuk ipoglikemia persisten a.*erum glukosa,insulin,keton. 0asio dari 2nsulin/glukosa didapatkan. +adar
>;,3; mengindikasikan penyebab ipoglikemia non!iperinsulinemia. *erum keton renda ingga tidak ada bila terjadi iperinsulinemia. b.Grot #ormone , +ortisol , 11A , Tiroksin -T$, triiodotitonin -T3 dan Thyroid stimulating hormone -T*# , glukagon, asam urat , laktat , alanin , asam amino , somatomedins -insulin!like grot factor C2G1 tipe " , 2G1!22 dan 2G1!binding proteins. c.'*G atau 7T scan dari pankreas 2.7 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING *ecara klinis diagnosis ipoglikemia ditegakkan berdasarkan gabungan dari
adanya gejala ipoglikemia, kadar glukosa plasma yang renda -<$% mg/d& atau )% mg/d& tergantung usia. Dan respon klinik yang positif teradap pemberian gula. ) Adapun alur diagnosis ipoglikemia dapat diliat pada alogaritme dibaa .
11
a!"a# 3 Alogaritma diagnosa ipoglikemia. )
*aat seorang anak mengalami ipoglikemia yang disebabkan dari gangguan multisistem seperti enteropati, koagulopati, dan neuropati, kemungkinan dicurigai terjadi sindrom karboidrat!defesiensi glikoprotein. #ipoglikemia yang berubungan dengan ipoketonemia tetapi dengan kadar asam lemak bebas yang tinggi mengara pada gangguan oksidasi asam lemak. #ipoglikemia simtomatis pada saat puasa yang berubungan dengan ketonuria dan ketonemia tanpa epatomegali dan dengan onset umur "8 bulan dicurigai sebagai ketotik ipoglikemia. Diagnosis galaktosemia atau inteloransi fruktosa turunan dipikirkan apabila bayi mengalami ipoglikemia sesaat setela periode post prandial, biasanya juga terdapt epatomegali dan gagal tumbu. #ipoglikemia karena puasa, epatomegali dan asidosis metabolik yang berasosiasi dengan iper9rntilasi sangat dicurigai sebagai defisiensi glukosa!4!fosfatase atau fruktosa!",4!bifosfatase.",% Pada minggu pertama keidupan, kebanyakan bayi mengalami keadaan ipoglikemia sementara yang bisa disebabkan ole prematuritas/intrauterine grot retardation atau bisa saja disebabkan karena ibunya menderita diabetes.+etiadaan riayat diabetes maternal, tetapi dengan makrosomia dan dengan karakteristik 12
pletoric yang besar yang merupakan ciri!ciri bayi yang dilairkan dari ibu yang menderita diabetes arus dicurigai iperinsulinemik ipoglikemia yang disebabkan ole gangguan kanal +ATP yang diturunkan -autosomal resesifI konsentrasi insulin plasma >"; J'/m& dengan adanya riayat ipoglikemia memperkuat diagnosis ini.Adanya epatomegali dicurigai sebagai defisiensi enFimI apabila gula tereduksi nonglukosa terdapat di urin, kemungkinan besar adala galaktosemia.Pada anak laki! laki mikropalus menunjukan kemungkinan ipopituitarisme, yang bisa saja berubungan dengan jaundice pada kedua jenis kelamin. " Pada bayi baru lair, petunjuk tentang penyebab ipoglikemia persisten atau berulang bisa didapat melalui anamnesa yang lengkap, pemeriksaan fisik dan temuan laboratorium. #ipoglikemia yang berubungan dengan intake makanan bisa dicurigai kelainan pada sala satu glukoneogenesis, apabila gejala terjadi 4 jam atau lebi setela makan, apabila gejala terjadi segera setela makan, mungkin adala galaktosemia atau intoleransi fruktosa, terdapatnya substansi yang tereduksi pada urin berulang
kali
memperkuat
diagnosis
ini.
entuk
autosom
dominan
dari
iperinsulinemik ipoglikemia arus dipertimbangkan, dengan pemeriksaan gllukosa, insulin dan amonia dan anamnesa riayat keluarga. Pemeriksaan 2G1P!" bisa bergunaI renda pada iperinsulinemi dan tingggi pada ipoglikemia dengan penyebab lain. Adanya epatomegali bisa disebabkan ole defisiensi enFim untuk pemecaan glikogen atau defisiensi
enFim untuk glukoneogenesis.+etiadaan
ketonemia atau ketonuria pada aal gejala sangat dicurigai sebagai iperinsulinemia atau defek oksidasi asam lemak. Pada kebanyakan penyebab lain dari ipoglikemia selain galaktosemia dan intoleransi fruktosa, ketonemia dan ketonuria terjadi pada ipoglikemia karena puasa. Pada saat ipoglikemia serum arus diambil untuk menentukan kadar ormon dan substat!substrat diikuti pemeriksaan ulangan setela injeksi glukagon intramuskular atau intra9ena. #ipoglikemia dengan ketonuria pada anak umur "8 bulan ingga % taun biasanya adala ketotik ipoglikemia apalagi jika tidak terdapat epatomegali.2ngesti toksin termasuk alkool atau salisilat bisa disingkirkan dengan anamnesa riayat penyakit.+etika riayat sangat mendukung tetapi gejala akut tidak ada, sebua puasa )$!34 jam yang diaai disarankan untuk memancing ipoglikemia untuk membantu menentukan diagnosis.Puasa tersebut dikontraindikasikan apabila dicurigai gangguan oksidasi asam lemak. Pendekatan lain dengan spektrometri atau analisa molekular bisa dipikirkan. +arena insufisiensi adrenal bisa menyerupai ipoglikemia ketotik, tingkat kortisol plasma arus diukur 13
pada saat ipoglikemia, peningkatan pigmentasi buccal atau kulit bisa merupakan petunjuk insufisiensi adrenal primer atau peningkatan aktifitas A7T# - melanosit stimulating ormon. Postur yang kecil atau pertumbuan yang kurang bisa menjadi petunjuk insufisiensi pituitari yang melibatkan grot ormon seperti A7T#.Tes definitif teradap fungsi pituitari!adrenal seperti tes stimulasi arginin!insulin teradap grot
ormon
2G1!",
2G1P!"
dan
pelepasan
kortisol
bisa
saja
dibutukan.Terdapatnya epatomegali dan ipoglikemia, diagnosis defek enFim bisa dipikirkan setela meliat manifestasi klinis, terdapatnya iperlipidemia, asidosis, iperurisemia, respon teradap glukagon pada saat puasa atau tidak.Diagnosis pasti glikogen storage disease adala dengan biopsi ati.eberapa pasien dengan seluru manifestasi glikogen storage disease bisa saja memiliki aktifitas enFim yang normal."
a!"a# 3 Diagnosis banding. "
2.8 PENATALAKSANAAN
Pada neonates yang berisiko tinggi, gula dara arus diukur setiap ) jam dengan dekstrostik selama ") jam pertama, selanjutnya setiap 4 jam sampai $8 jam. +alau dekstrostik menunjukkan nilai yang renda maka pemeriksaan kadar glukosa dara kuantitatif arus dilakukan. Pada kejadian ipoglikemia, segera lakukan perbaikan teradap factor!faktor yang mungkin memperburuk keadaan seperti suu lingkungan dan oksigenase. ) 14
". Tatalaksana ipoglikemia pada neonates yang tidak menunjukkan gejala - asimptomatik #asil pemeriksaan glukosa dara yang renda arus segera diterapi dengan memberikan minum glukosa "; 5 yang kemudian diikuti susu formula pada ) !3 jam berikutnya. &akukan pemantauan glukosa dara setiap );!3; menit sapai stabil , kemudian setiap kali akan minum -3 jam. ila kadar gula setela pemberian glukosa per oral tetap < $% mg/d& atau timbul gejala -simptomatik , maka glukosa intra9ena arus diberikan. ). Tatalaksana ipoglikemia simtomatik erikan glukosa secara intra9ena sebanyak ) m&/kg dengan perlaan selama " menit.&anjutkan dengan pemberian infus glukosa ";5 dan pertimbangkan juga pemberian elektrolit.+ebutuan glukosa diperkirakan sekitar 8!"; mg/kg/menit.'ntuk memberikan glukosa sebanyak 8 mg/kg/menit dibutukan dekstrose ";5 dengan kecepatan ""; m&/kg/ari intra9ena. ila kebutuan glukosa melebii ") mg/kg/menit segera lakukan pemeriksaan kadar gula dara, insulin,kortisol, growth hormone, laktat,T*# dan 1T untuk mendeteksi adanya gangguan ormone. *etela itu diberikan idrokortison suksinat "; mg/kg/ari dengan dosis terbagi ).ila perlu lakukan konsultasi endokrinologi. *egera setela keadaan stabil, pemberian susu per oral dimulai dan glukosa intra9ena dikurangi secara bertaap lalu dientikan bila pemberian oral suda dapat mencukupi kebutuan. erikut Alogaritma tatalaksana menurut A22* Protocol );"$
4
15
Gambar $ Alogaritma tatalaksana menurut A22* Protocol );"$
4
2.9 PENCEGAHAN
Pencegaan terjadinya ipoglikemia pada neonates adala dengan melakukan skrining pada neonatus resiko tinggi. *krining dilakukan menggunakan dekstrostik. Gula dara terrenda terjadi pada ) jam setela kelairan. ayi dengan ibu diabetes biasanya mengalami asimtomatik ipoglikemia sangat aal pada " sampai ) jam dan jarang diatas ") jam kelairan.6amun bayi prematur dan +ecil asa +eamilan masi dalam resiko ipoglikemia ingga 34 jam setela kelairan. adal dan indikasi untuk dilakukan pemeriksaan rutin kadar gula dara dapat diliat pada gambar % dan 4.
16
Gambar % 2ndikasi pemeriksaan rutin kadar gula dara 4
Gambar 4 adal pemeriksaan rutin kadar gula dara 4
eberapa neonatus berresiko untuk mengalami ipoglikemia persisten dapat diidentifikasi dengan beberapa manifestasi klinis dalam $8 jam pertama kelairan.
Gambar 4 2dentifikasi neonatus berresiko ipoglikemia persisten %
2.10 KOMPLIKASI 17
Gangguan metabolisme energi selama ipoglikemia menyebabkan edema, nekrosis , atrofi girus atau demielinisasi dari ite matter. *u et al .Tela menemukan baa ipoglikemia dan ipoksemia dapat menginduksi perubaan fungsi otak . 6eonatal 6#2 asimtomatik atau memiliki gejala nonspesifik seperti kelelaan, menjadi kurang aktif, iritabel ingga kejang. anifestasi ini juga dapat dijelaskan dengan lainnya kondisi patologis seperti asfiksia lair atau sepsis. 8 0isiko faktor 6#2 termasuk : -2 usia keamilan N34 mingguIkecil masa keamilanI -22 bayi yang lair dari ibu diabetes dan bayi dengan sindrom eckit!Biedemann atau 0 penyakit emolitikI -222 sindrom disregulasi sel islet, insulinomaI -2O asfiksia perinatalI -O dampak obat, seperti !blockerI -O2 septikemiaI dan -O22 gangguan
metabolisme
baaan,
kekurangan
enFim
untuk
glikogenolisis,
glukoneogenesis, dan asam lemak oksidasi. 8 2.11 PROGNOSIS
Prognosis baik pada neonatus dengan ipoglikemia yang asimtomatik dan terjadi dalam aktu yang cepat.#ipoglikemi tetap muncul pada ";!"%5 infant setela diberikan terapi yang adekuat.Angka kekambuan lebi banyak terjadi jika terjadi e?tra9asasi saat diberikan cairan infus atau cairan infus dientikan sebelum pemasukan peroral tertoleransi.Anak!anak dengan ipoglikemia ketotik mempunyai kemungkinan terjadinya neonatal ipoglikemia. Prognosis untuk fungsi intelektual yang normal arus ditegakkan karena perpanjangan, kekambuan dan ipoglikemi yang berat diubungkan dengan neurologic seuelae. ayi dengan gejala ipoglikemia yang biasanya terjadi pada &0, iperinsulin ipoglikemia persisten, dan bayi dengan ibu yang menderita diabetes melitus mempunyai prognosis yang lebi buruk daripada bayi dengan asimtomatik ipoglikemia."
BAB III 18
K$SIMPU%AN #ipoglikemia merupakan masala metabolik yang umum pada neonatus, dan keadaan ini bisa disebabkan ole berbagai macam keadaan seperti inborn error of metabolism, defesiensi ormon, prematuritas, *GA, dan penyakit! penyakit lain seperti sepsis, asfiksia,, #ipoglikemia bisa merupakan keadaan yang transien atau yang persisten. Pada ipoglikemia persisten keadaannya lebi sulit dikoreksi dibandingkan dengan yang transien. Pada kebanyakan neonatus yang seat, konsentrasi kadar glukosa dara yang renda tidak menyebabkan masala yang serius dan merupakan proses yang normal dari adaptasi metabolisme pada keidupan ekstrauterin. Tetapi keadaan ini juga bisa menyebabkan dampak yang buruk apabila tidak diterapi secara benar. +erena itu al yang paling penting dari ipoglikemia adala cara pencegaannya. Dan kita arus dapat mendiagnosa dan memberikan terapi yang cepat dan tepat agar tidak terjadi kerusakan yang lebi lanjut.
&A'TA( PUSTAKA 19
"
*tanton 1, erman 0=, +liegman 0, et al.);"". Nelson Textboo of !ediatrics. =disi "t .=lse9ire . p %"(!%3"
)
atubara 0&, Tridjaja , ulungan A. );";. uku Ajar =ndokrinologi Anak.=disi ".adan Penerbit 2DA2.p "%!);3
3
6a9een * , 0osy 7 , +andraju # , et al. A No)el Al*o#ith! in the Mana*e!ent of +,-o*l,e!ia in Ne/"o#ns. 2nternational ournal of
PediatricsOolume
);"$,
Article
2D
3%()4,
%
pages
ttp://d?.doi.org/";.""%%/);"$/3%()4 $
Gomella
T&,
=yal
A6AG==6T,
1G,
Qenk
+=,
P0@7=D'0=*,
et
al.);;$. @6!7A&&
6=@6AT@&@GE: P0@&=*,
D2*=A*=*,A6D D0'G* ! %t =d.&ange. p 3%;!%( %
*tanley.A.7, Tornton P*, Deleon DD,et al.0e!=9aluating LTransitional 6eonatal #ypoglycemiaR: 0ecommendations from te Pediatric =ndocrine *ociety for =9aluation and anagement of Persistent #ypoglycemia in 6eonates, 2nfants,and 7ildren..jpeds.);"%.;3.;%(I"!8
4
ain A , Aggaral 0,et al. #ypoglycemia of 6eborn. 2ndian Pediatr -);"; ((:""3(K""$)
(
*tanley.A.7 , 0oFance P , Tornton P*,et al.0e!=9aluating LTransitional 6eonatal #ypoglycemiaR: ecanism and 2mplications for anagement. j.jpeds.);"%.;).;$%I"%);!)%
8
Bang & , *u .0esearc ad9ances in neonatal ypoglycemic brain injury.Transl !ediatr );")I"-):";8!""%
20
