HEPATOMA
REFERAT
HEPATOMA
Pembimbing :
Dr. Edi Mulyana, Sp.PD
Disusun Oleh : Rastra Sewakottama Putra 030.04.183
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 30 Maret 2009-6 Juni 2009 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2010
Page 1
HEPATOMA
KATA PENGANTAR Puji Puji syuk syukur ur ke kepa pada da Tuha Tuhan n Yang Yang Maha Maha Esa Esa ka kare rena na deng dengan an rahmat rahmatNy Nya a ka kami mi dapat dapat meny menyel eles esai aika kan n tuga tugas s refe refera ratt yang yang berj berjud udul ul “Hepatoma”
Pada kesempatan kesempatan ini kami mengucapkan mengucapkan banyak terima kasih kepada Dr. Edi Mulyana, Sp.PD sebagai pembimbing dan semua staf Konsu Konsule len n Bagi Bagian an Ilmu Ilmu Peny Penyak akit it Dala Dalam m di RSUP RSUP FATM FATMAW AWAT ATI, I, sert serta a teman-teman teman-teman di Kepanitera Kepaniteraan an Klinik Klinik Ilmu Penyakit Penyakit Dalam periode 30 Maret 2009-6 Juni 2009. Kami menyadari menyadari bahwa bahwa makalah makalah ini masih masih banyak banyak terdap terdapat at keku ke kura rang ngan an baik baik meng mengen enai ai isi, isi, susu susuna nan n baha bahasa sa,, maup maupun un ka kada darr ilmiahnya. ilmiahnya. Hal ini disebabkan oleh karena keterbatasan keterbatasan pengetahuan dan pengalaman kami dalam menyusun makalah ini. Oleh karena itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari dari semua emua piha pihak k yang yang memb membac aca. a. Semo Semoga ga mak makalah alah ini ini dapa dapatt memb member erik ikan an manf manfaat aat bagi bagi semu semua a piha pihak k yang yang membu membutu tuhk hkan an baik baik pengajar maupun teman – teman ko-ass seperjuangan.
Jakarta, Januari 2009
Page 2
HEPATOMA
Daftar Isi Kata Pengantar
1
Daftar Isi
2
Bab I
: Pendahuluan 3
Bab II
: Karsinoma hepatoseluler Definisi
4
Insiden dan distribusi geografik 4 Etiologi
5
Faktor resiko 7 Patologi
8
Patogenesis 9 Manifestasi Klinis
11
Diagnosis
12
Diagnosis banding 20 Penatalaksanaan
21
Prognosis
28
Bab III
: Kesimpulan 31
Daftar Pustaka 32
Page 3
HEPATOMA
BAB I Pendahuluan Tumor hati dapat berbentuk primer atau sekunder. Tumor hati primer dapat berbentuk jinak atau ganas dan dapat timbul dari sel parenkim hati, epitel duktus biliaris atau dari jaringan penunjang mesenkim atau bisa berasal lebih dari satu sel-sel tersebut Tumor hati sekunder (metastase dihati) paling sering berasal dari metastase tumor saluran cerna, mamma atau paru Walaupun
jenis
tumor
hati
amat
banyak,
namun
dalam
kenyataannya yang terbanyak ditemukan di Indonesia hanyalah bentuk karsinoma hati primer/ karsinoma hepatoseluler /hepatoma. Tumor ganas berasal
hati
lainnya,
dari
sel
kolangiokarsinoma
epitel
bilier,
dan
sedangkan
sistoadenokarsinoma angiosarkoma
dan
leiomiosarkoma berasal dari sel mesenkim. Dari seluruh tumor ganas hati yang pernah didiagnosis, 85% merupakan hepatoma; 10% kolangiosarkoma; dan 5% adalah jenis lainnya. Karsinoma
hepatoselular
(KH)
atau
Hepatoma
merupakan
keganasan primer pada hepar yang paling sering ditemui, 90-95% dari seluruh tumor hepar primer. Kanker ini menduduki peringkat keempat terbanyak di dunia dan menyebabkan hampir 250.000 kematian per tahun. Di Asia dan Sub-Sahara Afrika insidensi tahunan KH mencapai
Page 4
HEPATOMA 500 kasus per 100.000 penduduk. Sehingga pembahasan selanjutnya akan ditujukan terhadap karsinoma hati primer.
BAB II Karsinoma Hepatoseluler
Definisi Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah keganasan pada hepatosit dimana stem sel dari hati berkembang menjadi massa maligna yang dipicu oleh adanya proses fibrotik maupun proses kronik dari hati (cirrhosis). Massa tumor ini berkembang di dalam hepar, di permukaan hepar maupun ekstrahepatik seperti pada metastase jauh. Tumor dapat muncul sebagai massa tunggal atau sebagai suatu massa
yang
difus
dan
sulit
dibedakan
dengan
jaringan
hati
disekitarnya karena konsistensinya yang tidak dapat dibedakan dengan jaringan hepar biasa. Massa ini dapat mengganggu jalan dari saluran empedu maupun menyebabkan hipertensi portal sehingga gejala klinis baru akan terlihat setelah massa menjadi besar. Tanpa pengobatan yang agresif, hepatoma dapat menyebabkan kematian dalam 6 – 20 bulan.
Insiden dan distribusi geografik Page 5
HEPATOMA Terdapat suatu distribusi geografik insiden hepatoma didunia. Szmuness telah menggambarkan-nya secara skematik .Seperti terlihat pada gambar peta dunia diatas, gambaran distribusi geografik hepatoma ternyata mirip dengan peta geografik prevalensi infeksi virus hepatitis B didunia. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa keduanya mungkin mempunyai hubungan kausal. Insiden hepatoma nampak meningkat dibeberapa negara dalam 3 dokade terakhir ini. Keterangan mengenai terjadinya peningkatan ini tidak jelas. Agaknya terdapat kecenderungan paparan terhadap "environmental carcinogen" bertambah, atau penderita sirosis hati
lebih banyak yang hidup lebih tua. Hepatoma jarang ditemukan pada usia muda, kecuali di wilayah yang endemik infeksi HBV serta banyak terjadi transmisi HBV perinatal. Rasio kasus laki-laki dan perempuan dapat sampai delapan berbanding satu. Masih belum jelas apakah hal ini disebabkan oleh lebih
rentannya
laki-laki
terhadap
timbulnya
tumor
mungkin
dihubungkan dengan faktor hormonal, atau karena laki-laki lebih banyak terpajan oleh faktor risiko hepatoma seperti virus hepatitis dan alkohol
Page 6
HEPATOMA <0,5%
3-5%
1-2 %
6-10%
Etiologi Dewasa ini hepatoma dianggap terjadi dari hasil interaksi sinergis multifaktor dan multifasik, melalui inisiasi, akselerasi dan transformasi dan proses banyak tahapan, serta peran serta banyak onkogen dan gen terkait, mutasi multigenetik. Etiologi hepatoma belum jelas, menurut data yang ada, virus hepatitis, aflatoksin dan pencemaran air minum merupakan 3 faktor utama yang terkait dengan timbulnya hepatoma.
1. Virus hepatitis •
HBV Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya hepatoma terbukti kuat, baik secara epidemiologis, klinis maupun eksperimental. Karsinogenisitas HBV terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu,
dan
aktifitas
protein
spesifik-HBV
berinteraksi
dengan gen hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati. •
HCV Infeksi HCV berperan penting dalam patogenesis hepatoma pada pasien yang bukan pengidap HBV. Pada kelompok pasien penyakit hati akibat transfusi darah dengan anti-HCV positif, interval antara saat transfusi hingga terjadinya HCC dapat mencapai 29 tahun. Hepatokarsinogenesis akibat
Page 7
HEPATOMA infeksi HCV diduga melalui aktifitas nekroinfiamasi kronik dan sirosis hati.
Hepatocellular carcinoma in an individual that was hepatitis C positive. Autopsy specimen.
2. Aflatoksin Aflatoksin
Bl
(AFB1)
merupakan
mikotoksin
yang
diproduksi oleh jamur Aspergillus. Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-23-epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah
satu
mekanisme
hepatokarsinogenesisnya
ialah
kemampuan AFB 1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53. 3. Pencemaran air minum Dari hasil survei epidemiologi di China ditemukan pencemaran air minum dan kejadian hepatoma berkaitan erat, di area insiden tinggi hepatoma seperti kecamatan Qidong dan Haimen di propinsi Jiangshu,
Fuhuan
di
Guangxi,
Shunde
di
Guangdong
dll.
menunjukkan peminum air saluran perumahan, air kolam memiliki mortalitas hepatoma secara jelas lebih tinggi dari peminum air sumur dalam. Dengan beralih ke minum air sumur dalam, mortalitas hepatoma penduduk cenderung menurun. Algae biru hijau dalam air saluran perumahan dan air kolam dianggap sebagai salah satu karsinogen utama.
Page 8
HEPATOMA Faktor resiko •
Sirosis Hati
Sirosis hati (SH) merupakan faktor risiko utama hepatoma di dunia dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus hepatoma. Otopsi pada pasien SH mendapatkan 20-80% diantaranya telah menderita HCC. Prediktor utama hepatoma pada SH adalah jenis kelamin lakilaki, peningkatan kadar alfa feto protein (AFP) serum, beratnya penyakit dan tingginya aktifitas proliferasi sel hati. •
Obesitas
Seperti diketahui, obesitas merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), khususnya nonalcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati
dan kemudian dapat berlanjut menjadi HCC. •
Diabetes Melitus (DM)
DM merupakan faktor risiko baik untuk penyakit hati kronik maupun
untuk
HCC
melalui
terjadinya
perlemakan
hati
dan
steatohepatitis non-alkoholik (NASH). Di samping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth factors (IGFs) yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker.
•
Alkohol
Meskipun
alkohol
tidak
memiliki
kemampuan
mutagenik,
peminum berat alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Efek hepatotoksik alkohol bersifat dose-dependent, sehingga asupan sedikit alkohol tidak meningkatkan risiko terjadinya HCC. •
lain
yang
Selain yang telah disebutkan di atas, bahan atau kondisi merupakan
faktor
risiko
HCC
namun
lebih
jarang
dibicarakan/ditemukan, antara lain : penyakit hati autoimun( hepatitis
Page 9
HEPATOMA autoimun,
sirosis
bilier
metabolik(hemokromatosis
primer),
genetik,
penyakit
defisiensi
hati
antitripsin-alfa
1,
penyakit Wilson), kotrasepsi oral, senyawa kimia( thorotrast, vinil klorida, nitrosamin, insektisida organoklorin, asam tanik), tembakau.
Patologi Secara makroskopis biasanya tumor berwarna putih, padat kadang nekrotik kehijauan atau hemoragik. Acap kali ditemukan trombus tumor di dalam vena hepatika atau porta intrahepatik.
Pembagian atas tipe morfologisnya adalah: 1. ekspansif, dengan batas yang jelas, 2. infilt menyebar/menjalar; 3. multifokal. Menurut WHO secara histologik HCC dapat
diklasifikasikan berdasa
organisasi
berikut:
struktural
sel
tumor
sebagai
1).
Trabekuli
(sinusoidal), 2). Pseudoglandular (asiner), 3). Kompak (padat), 4. Sirous Karakteristik terpenting untuk memastikan HCC pada tumor; diameternya lebih kecil dari 1,5 cm adalah bahwa sebagian besar tumor terdiri semata-mata dari karsinoma yang berdiferensiasi baik, Page 10
HEPATOMA deng sedikit atipia selular atau struktural. Bila tumor ini berproliferasi, berbagai variasi histologik beserta de-diferensiasinya dapat terlihat di dalam nodul yang sama. Nodul kanker yang berdiameter kurang dari satu cm seluruhnya terdiri dari jaringan kanker yang berdiferensiasi baik. Bila diameter tumor antara 1 dan 3 cm, 40% dari nodulnya terdiri atas lebih;| dari 2 jaringan kanker dengan derajat diferensiasi yang berbeda-beda.
Photomicrograph of a liver demonstrating hepatocellular carcinoma.
Patogenesis Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus berlanjut merupaka proses khas dari cirrhosis hepatic yang juga merupakan proses dari pembentukan hepatoma walaupun pada pasien – pasien dengan hepatoma, kelainan cirrhosis tidak selalu ada. Hal ini mungkin berhubungan dengan proses replikasi DNA virus dari virus hepatitis yang juga memproduksi HBV X protein yang tidak dapat bergabung dengan DNA sel hati, yang merupakan host dari infeksi Virus hepatitis, dikarenakan protein tersebut merupakan suatu RNA. RNA ini akan berkembang dan mereplikasi diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan suatu perkembangan dari keganasan yang
Page 11
HEPATOMA nantinya akan mengahambat apoptosis dan meningkatkan proliferasi sel hati. Para ahli genetika mencari gen – gen yang berubah dalam perkembangan sel hepatoma ini dan didapatkan adanya mutasi dari gen p53, PIKCA, dan β-Catenin. Sementara pada proses cirrhosis terjadi pembentukan nodul – nodul di hepar, baik nodul regeneratif maupun nodul diplastik. Penelitian prospektif menunjukan bahwa tidak ada progresi yang khusus dari nodul – nodul diatas yang menuju kearah hepatoma tetapi, pada nodul displastik didapatkan bahwa nodul yang terbentuk dari sel – sel yang kecil meningkatkan proses pembentukan hepatoma. Sel sel kecil ini disebut sebagai stem cel dari hati. Sel – sel ini meregenrasi sel – sel hati yang rusak tetapi sel – sel ini juga berkembang sendiri
menjadi nodul – nodul yang ganas
sebagai respons dari adanya penyakit yang kronik yang disebabkan oleh infeksi virus.nodul – nodul inilah yang pada perkembangan lebih lanjut akan menjadi hepatoma.
Manifestasi Klinis •
Hepatoma fase subklinis
Page 12
HEPATOMA Yang dimaksud hepatoma fase subklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan. Caranya adalah dengan gabungan pemeriksaan AFP dan pencitraan, teknik pencitraan terutama dengan USG lebih dahulu, bila perlu dapat digunakan CT atau MRI. Yang dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya adalah: masyarakat di daerah insiden tinggi hepatoma; pasien dengan riwayat hepatitis atau HBsAg positif; pasien dengan riwayat keluarga hepatoma; pasien pasca reseksi hepatoma primer. •
Hepatoma fase klinis
Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi utama yang sering ditemukan adalah: (1) Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut
sering dating berobat karena kembung dan tak nyaman atau nyeri samar Nyeri
di umumnya
abdomen bersifat
tumpul(
kanan dullache)
atas.
atau
menusuk
intermiten atau kontinu, sebagian merasa area hati terbebat kencang,
disebabkan
tumor
tumbuh
dengan
cepat
hingga
menambah regangan pada kapsul hati. Jika nyeri abdomen bertambah hebat atau timbul akut abdomen harus pikirkan ruptur hepatoma. (2) Massa abdomen atas: hepatoma lobus kanan dapat menyebabkan
batas atas hati bergeser ke atas, pemeriksaan fisik menemukan hepatomegali segmen
di
inferior
bawah arkus kostae berbenjol benjol; hepatoma lobus
kanan
sering dapat langsung teraba
massa di bawah arkus kostae kanan; hepatoma lobus kiri tampil sebagai massa di bawah prosesus xifoideus atau massa di bawah arkus kostae kiri. (3) Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asites
dan gangguan fungsi hati. Page 13
HEPATOMA (4) Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak
saluran gastrointestinal, perut tidak bisa menerma makanan dalam jumlah banyak karena terasa begah. (5) Letih, mengurus: dapat
disebabkan metabolit dari tumor ganas
dan berkurangnya masukan makanan dll, yang parah dapat sampai kakeksia. (6) Demam:
timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi dan
metabolit tumor, jika tanpa bukti infeksi disebut demam kanker, umumnya tidak disertai menggigil. (7) Ikterus: tampil sebagai kuningnya sclera dan kulit, umumnya
karena gangguan fungsi hati, biasanya sudah stadium lanjut, juga dapat karena sumbat kanker di saluran empedu atau tumor mendesak saluran empedu hingga timbul ikterus obstruktif. (8) Asites: juga merupakan tanda stadium lanjut.
Secara klinis
ditemukan perut membuncit dan pekak bergeser, sering disertai udem kedua tungkai. (9) Lainnya: selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare,
nyeri
bahu
belakang
kanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya, juga manifestasi
sirosis
hati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik, spider nevi,
venodilatasi
dinding abdomen dll. Pada stadium akhir hepatoma sering timbul metastasis
paru,
tulang dan banyak organ lain
Diagnosis Pemeriksaan laboratorium
1. Alfa-fetoprotein (AFP) AFP adalah sejenis glikoprotein, disin-tesis oleh hepatosit dan sakus vitelinus, terdapat dalam serum darah janin. Pasca partus 2 minggu, Page 14
HEPATOMA AFP dalam serum hampir lenyap, dalam serum orang normal hanya terdapat sedikit sekali (< 25 ng/L). Ketika hepatosit berubah ganas, AFP kembali muncul. Selain itu teratoma testes atau ovarium serta beberapa tumor lain (seperti karsinoma gaster, paru dll.) dalam serum pasien juga dapat ditemukan AFP; wanita hamil dan sebagian pasien hepatitis akut kandungan AFP dalam serum mereka juga dapat meningkat. AFP
memiliki
spesifisitas
tinggi
dalam
diagnosis
karsinoma
hepatoselular. Jika AFP > 500 ng/L bertahan 1 bulan atau > 200 ng/ L bertahan 2 bulan, tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat disingkirkan kehamilan dan kanker embrional kelenjar reproduksi, maka dapat dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih awal 6-12 bulan dari timbulnya gejala hepatoma. AFP sering dapat dipakai untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar AFP darah terus menurun dengan waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya pasca operasi dalam 2 bulan kadarnya turun hingga normal, jika belum dapat turun hingga normal, atau setelah turun lalu naik lagi, maka pertanda terjadi residif atau rekurensi tumor.
Page 15
Alpha-
Interpretation
fetoprotein
HEPATOMA (ng/mL) >400-500
- HCC likely if accompanied by space-occupying solid lesion(s) in cirrhotic liver or levels are rapidly increasing. - Diffusely growing HCC, may be difficult to detect on imaging. - Occasionally in patients with active liver disease (particularly
Normal
HBV
or
HCV
infection)
reflecting
inflammation, regeneration, or seroconversion value - Frequent: Regeneration/inflammation (usually
to <400
patients
with
elevated
Regeneration
after
transaminases partial
and
HCV)
in -
hepatectomy
- If a space-occupying lesion and transaminases are normal, suspicious for HCC Normal value Does not exclude HCC (cirrhotic and noncirrhotic liver)
Alpha-
Interpretation
fetoprotein (ng/mL) >400-500
- HCC likely if accompanied by space-occupying solid lesion(s) in cirrhotic liver or levels are rapidly increasing. - Diffusely growing HCC, may be difficult to detect on imaging. - Occasionally in patients with active liver disease (particularly
Normal to <400
HBV
or
HCV
infection)
reflecting
inflammation, regeneration, or seroconversion value - Frequent: Regeneration/inflammation (usually patients
with
Regeneration
elevated after
transaminases partial
and
HCV)
in -
hepatectomy Page 16 - If a space-occupying lesion and transaminases are
HEPATOMA 2. Petanda tumor lainnya Zat petanda hepatoma sangat banyak, tapi semuanya tidak spesifik untuk diagnosis sifat hepatoma primer. Penggunaan gabungan untuk diagnosis kasus dengan AFP negatif memiliki nilai rujukan tertemu, yang relatif umum digunakan adalah: des-gama karboksi protrombin (DCP), alfa-L-fukosidase (AFU), gama-glutamil transpeptidase (GGT-II), CA19-9, antitripsin, feritin, CEA, dll. 3. Fungsi had dan sistem antigen antibodi hepatitis B Karena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis dan latar belakang penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan fungsi hati, petanda hepatitis B atau hepatitis C positif, artinya terdapat dasar penyakit hati untuk hepatoma, itu dapat membantu dalam diagnosis.
Pemeriksaan pencitraan
l. Ultrasonografi (USG) USG
merupakan
metode
paling
sering
digunakan
dalam
diagnosis hepatoma. Ke-gunaan dari USG dapat dirangkum sebagai berikut: memastikan ada tidaknya lesi pe-nempat ruang dalam hati; dapat dilakukan penapisan gabungan dengan USG dan AFP sebagai metode diagnosis penapisan awal untuk hepatoma; mengindikasikan sifat lesi penempat ruang, membedakan lesi berisi cairan dari yang padat; membantu memahami hubungan kanker dengan pembuluh darah penting dalam hati, berguna dalam meng-arahkan prosedur operasi; membantu memahami penyebaran dan infiltrasi hepatoma dalam hati dan jaringan organ sekitarnya, memperlihatkan ada tidaknya trombus tumor dalam percabangan vena porta intrahepatik; di bawah panduan USG dapat dilakukan biopsi
Page 17
HEPATOMA
2. CT CT telah menj adi parameter pemeriksaan rutin terpenting untuk diagnosis lokasi dan sifat hepatoma. CT dapat membantu memperjelas diagnosis, menunjukkan lokasi tepat, jumlah dan ukuran tumor dalam hati hubungannya dengan pembuluh darah penting, dalam penentuan modalitas terapi sangatlah penting. Terhadap lesi mikro dalam hati yang sulit ditentukan CT rutin dapat dilakukan CT dipadukan dengan angiongrafi (CTA), atau ke dalam arteri hepatika disuntikkan lipiodol, sesudah 1-3 minggu dilakukan lagi pemeriksaan CT, pada waktu ini CTlipiodol dapat menemukan hepatoma sekecil 0,5 cm.
3.
MRI MRI merupakan teknik pemeriksaan nonradiasi, tidak memakai
zat kontras berisi iodium, dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan saluran empedu dalam hati, juga cukup baik Page 18
HEPATOMA memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan hepatoma, sangat membantu dalam menilai efektivitas aneka terapi. Dengan zat kontras spesifik hepatosit dapat menemukan hepatoma kecil kurang dari 1cm dengan angka keberhasilan 55%
. 4.
Angiografi arteri hepatika Sejak tahun 1953 Seldinger merintis penggunaan metode
kateterisasi arteri femoralis perkutan untuk membuat angiografi organ dalam, kini angiografi arteri hepatika selektif atau supraselektif sudah menjadi salah satu metode penting dalam diagnosis hepatoma. Namun karena metode ini tergolong invasif, penampilan untuk hati kiri dan hepatoma tipe avaskular agak kurang baik, dewasa ini indikasinya adalah: klinis suspek hepatoma atau AFP positif tapi hasil pencitraan lain negatif hasilnya; berbagai teknik pencitraan noninvasif sulit menentukan sifat lesi penempat ruang tersebut. 5.
Tomografi emisi positron (PET) Dewasa ini diagnosis terhadap hepatoma masih kurang ideal,
namun
karsinoma
kolangioselular
dan
karsinoma
hepatoselular
berdiferensiasi buruk memiliki daya ambil terhadap 18F-FDG yang relatif
kuat,
maka
pada
pencitraan
PET
tampak
sebagai
lesi
metabolisme tinggi. Pemeriksaan lainnya
Page 19
HEPATOMA Pungsi hati mengambil jaringan tumor untuk pemeriksaan patologi, biopsi kelenjar limfe supraklavikular, biopsi nodul sub-kutis, mencari sel ganas dalam asites, perito-neoskopi dll. juga mempunyai nilai tertentu pada diagnosis hepatoma primer. Prinsip diagnosis hepatoma
Untuk pasien yang dicurigai hepatoma atau lesi penempat ruang dalam hati yang tak dapat menyingkirkan hepatoma, semua harus diupayakan kejelasan diagnosisnya dalam waktu sesingkat mungkin. Teknik pemeriksaan pencitraan modern tidak dapat dilewatkan, biasanya dimulai dengan pemeriksaan noninvasif, bila perlu barulah dilakukan pemeriksaan invasif. Untuk kasus yang dengan berbagai pemeriksaan
masih
belum
jelas
diagnosisnya,
harus
dipantau
ditindaklanjuti secaraketat, bila perlu pertim-bangkan laparotomi eksploratif. SISTEM STAGING
Dalam staging klinis HCC terdapat pemilahan pasien atas kelompok-kelompok
yang
prognosisnya
berbeda,
berdasarkan
parameter klinis, biokimiawi dan radiologis pilihan yang tersedia. Sistem staging yang ideal seharusnya juga mencantumkan penilaian ekstensi tumor, derajat gangguan fungsi hati, keadaan umum pasien serta keefektifan terapi. Sebagian besar pasien HCC adalah pasien sirosis yang juga mengurangi harapan hidup. Sistem yang banyak digunakan untuk menilai status fungsional hati dan prediksi prognosis pasien sirosis adalah sistem klasifikasi Child-ltorcotte-Pugh, tetapi sistem ini tidak ditujukan untuk penilaian staging HCC. Beberapa sistem yang dapat dipakai untuk staging HCC adalah: •
Tumor-Node-Metastases (TNM) Staging System
•
Okuda Staging System
•
Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Scoring System
Page 20
HEPATOMA •
Chinese University Prognostic Index (CUPI)
•
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System
Standar diagnosis
Pada tahun 2001 Komite Khusus Hepatoma Asosiasi Antitumor China telah menetapkan standar diagnosis dan klasifikasi stadium klinis hepatoma primer. 1. Standar diagnosis klinis hepatoma primer. (1)
AFP >
embrional
400
sistem
ug/L,
dapat menyingkirkan kehamilan, tumor
repro-duksi,
penyakit
hati
aktif,
hepatoma
metastatik, selain itu teraba hati mem-besar, keras dan bermassa nodular
besar
atau
pemeriksaan
pencitraan
menun-jukkan
lesi
penempat ruang karakteristik hepatoma. (2)
AFP < 400 ug/L, dapat menyingldrkan kehamilan, tumor
embrional sistem reproduksi,
penyakit hati
aktif,
hepatoma
metastatik, selain itu terdapat dua jenis pemeriksaan
pencitraan Page 21
HEPATOMA menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma atau terdapat dua petanda hepatoma (DCP, positif
serta satu pemeriksaan
GGT-II,
AFU,
CA19-9,
pencitraan menunjukkan
dll.) lesi
penempat ruang karakteristik hepatoma. Menunjukkan
(3)
manifestasi
kepastian lesi metastatik
klinis
hepatoma
dan
terdapat
ekstrahepatik (termasuk asites hemoragis
makroskopik atau di dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat meny ing-kirkan hepatoma metastatik 2. Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primer
la :
tumor tunggal berdiameter < 3 cm, tanpa emboli rumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A.
Ib : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan <5cm, di separuh hati, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. Ha : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan < 10 cm, di separuh hati, atau dua tumor dengan diameter gabungan < 5 cm, di kedua belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. lib : tumor tunggal atau multipel dengan diameter gabungan > 10 cm, di separuh hati, atau tumor multipel dengan diameter gabungan > 5 cm, di kedua belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. Terdapat emboli tumor di percabangan vena portal, vena hepatik atau saluran empedu dan/atau Child B. Ilia : tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh utama vena porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfe peritoneal atau jauh, salah satu daripadanya; Child A atau B. Illb : tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis; Child C.
Page 22
HEPATOMA
Diagnosis banding 1.
Diagnosis banding hepatoma dengan AFP positif
Hepatoma dengan AFP positif harus dibedakan dari kehamilan, tumor embrional kelenjar reproduktif, metastasis hati dari kanker saluran digestif dan hepatitis serta sirosis hati dengan peninggian AFP. Pada tumor embrional kelenjar reproduktif, terdapat gejala klinis dan tanda fisik tumor bersangkutan, umumnya tidak sulit dibedakan; kanker gaster, kanker pankreas dengan metastasis hati. Kanker gaster, kanker
pankreas
kadang
kala
disertai
peninggian
AFP,
tapi
konsentrasinya umumnya relatif; rendah, dan tanpa latar belakang penyakit : hati, USG dan CT serta pemeriksaan minum barium dan pencitraan lain sering kali dapat memperjelas
diagnosis. Pada
hepatitis, sirosis hati, jika disertai peninggian AFP agak sulit dibedakan dari hepatoma, harus dilakukan pemeriksaan pencitraan hati secara cermat, dilihat apakah terdapat lesi penempat ruang dalam hati, selain secara berkala harus diperiksa fungsi hati dan AFP, memonitor perubahan ALT dan AFP.
Page 23
HEPATOMA
2.
Diagnosis banding hepatoma dengan AFP negatif
Hemangioma hati. Hemangioma kecil paling sulit dibedakan dari hepatoma kecil dengan AFP negatif, hemangioma umumnya pada wanita, riwayat penyakit yang panjang, progresi lambat, bisa tanpa latar belakang hepatitis dan sirosis hati, zat petanda hepatitis negatif, CT tunda, MRI dapat membantu diagnosis. Pada tumor metastasis hati, sering terdapat riwayat kanker primer, zat petanda hepatitis umumnya negatif pencitraan tampak lesi multipel tersebar dengan ukuran bervariasi. Pada abses hati, terdapat riwayat demam, takut dingin dan tanda radang lain, pencitraan menemukan di dalam lesi terdapat likuidasi atau nekrosis. Pada hidatidosis hati, kista hati, riwayat penyakit panjang, tanpa riwayat penyakit hati, umumnya kondisinya baik, massa besar dan fungsi hati umumnya baik, zat petanda hepatitis negatif, pencitraan menemukan lesi bersifat cair penempat ruang, dinding kista tipis, sering disertai ginjal polikistik. Adenoma hati, umumnya pada wanita, sering dengan riwayat minum pil KB bertahuntahun, tanpa latar belakang hepatitis, sirosis hati, petanda hepatitis negatif, CT tunda dapat membedakan. Hiperplasia nodular fokal, pseudotumor inflamatorik dll. sering cukup sulit dibedakan dari hepatoma primer
Penatalaksanaan Tiga prinsip penting dalam terapi hepatoma adalah terapi dini efektif, terapi gabungan, dan terapi berulang. Terapi dini efektif. Semakin dini diterapi, semakin baik hasil terapi terhadap rumor. Untuk hepatoma kecil pasca reseksi 5 tahun survivalnya adalah 50-60%, sedangkan
hepatoma besar
hanya
sekitar
20%. Terapi efektif
menuntut sedapat mungkin memilih cara terapi terbaik sebagai terapi pertama. Terapi gabungan: Dewasa ini reseksi bedah terbaik pun belum dapat mencapai hasil yang memuaskan, berbagai metode terapi Page 24
HEPATOMA hepatoma memiliki kelebihan masing-masing, harus digunakan secara fleksibel sesuai kondisi setiap pasien, dipadukan untuk saling mengisi kekurangan, agar semaksimal mungkin membasmi dan mengendalikan tumor, tapi juga semaksimal mungkin mempertahankan fisik, memperpanjang survival. Terapi berulang. Terapi satu kali terhadap hepatoma sering kali tidak mencapai hasil ideal, sering diperlukan terapi ulangan sampai berkali-kali. Misalnya berkali-kali dilakukan kemoembolisasi perkutan arteri hepatika, injeksi alkohol absolut intratumor berulang kali, reseksi ulangan pada rekurensi pasca operasi dll. Terapi operasi
Indikasi operasi eksploratif: tumor mungkin resektabel atau masih ada kemung-kinan tindakan operasi paliatif selain reseksi; fungsi hati baik, diperkirakan tahan operasi; tanpa kontraindikasi operasi. Kontraindikasi operasi eksploratif: umumnya pasien dengan sirosis hati berat, insufisiensi hati disertai ikterus, asites; pembuluh utama vena porta mengandung trombus kanker; rudapaksa serius jantung, paru, ginjal dan organ vital lain, diperkirakan tak tahan operasi. 1. Metode hepatektomi.
Hepatektomi merupakan cara terapi dengan hasil terbaik dewasa ini.
Survival
5
tahun
pasca
operasi
sekitar
30-40%,
pada
mikrokarsinoma hati (< 5 cm) dapat mencapai 50-60%. Hepatektomi terdiri atas hepatektomi beraruran dan hepatektomi tak beraruran. Hepatektomi beraruran adalah sebelum insisi hati dilakukan diseksi, me-mutus aliran darah ke lobus hati (segmen, subsegmen) terkait, kemudian menurut lingkup anatomis lobus hati (segmen, subsegmen) tersebut dilakukan reseksi jaringan hati. Hepatektomi tak beraruran tidak perlu mengikuti secara ketat distribusi anatomis pembuluh dalam hati, tapi hanya perlu ber-jarak 2-3cm dari tepi tumor, mereseksi jaringan hati dan percabangan pembuluh darah dan saluran empedu Page 25
HEPATOMA yang menuju lesi, lingkup reseksi hanya mencakup tumor dan jaringan hati sekitarnya. Metode reseksi ini sesuai untuk hepatoma disertai sirosis hati, lebih banyak dilakukan di China, menjadikan operasi lebih simpel, hingga sebagian besar pasien hepatoma dengan sirosis dapat mem-pertahankan lebih banyak jaringan hati normal selain tumornya dapat
direseksi,
me-ngurangi
komplikasi
operasi,
menurunkan
mortalitas operasi. Kunci dari hepatektomi adalah me-ngontrol perdarahan. Pada waktu reseksi hati, metode mengurangi perdarahan me-liputi obstruksi aliran darah porta pertama hati, koagulasi gelombang mikro potongan hati, klem hati, obstruksi temporer satu sisi cabang vena porta dan cabang arteri hepatika, dll. Pada kasus dengan sirosis hati, obstruksi porta hati setiap kali tidak boleh lebih dari 10-15 menit, bila perlu dapat diobstruksi berulang kali. Komplikasi utama pasca hepatektomi adalah: Gagal ftmgsi hati; timbul beberapa hari hingga beberapa minggu pasca operasi, sering kali berkaitan dengan pasien dengan penyakit hati aktif kronis, sirosis sedang atau lebih, volume hepatektomi terlalu besar, perdarahan selama operasi berlebih, waktu obstruksi porta hati terlalu lama dan obat-obatan hepatotoksik.
perioperatif Perdarahan
(termasuk pasca
obat
operasi,
anestetik)
bersifat
kebanyakan
karena
hemostasis selama operasi kurang tuntas, sutura ligasi vaskular terlepas, gangguan koagulasi, nekrosis permukaan irisan hati dll. Dapat juga terjadi infeksi subdiafragma, karena pasca operasi terjadi akumulasi darah dan cairan di bawah diafragma, maka timbul abses subfrenik; fistel cairan empedu: perdarahan saluran cerna atas. Hepatektomi eksplorasi bedah
2
fase:
pasien
ternyata tumor
hepatoma tak
dapat
setelah
dilakukan
direseksi. sesudah
diberikan terapi gabungan. tumor mengecil, dilakukan laparotomi lagi dan dapat dilakukan reseksi
Page 26
HEPATOMA 2.
Transplantasi hati
Dewasa ini, teknik transplantasi hati sudah sangat matang, namun biayanya tinggi,donornya sulit. Pasca operasi pasien menggunakan obat imunosupresan anti rejeksi membuat kanker residif tumbuh lebih cepat dan bermetastasis. hasil terapi kurang baik untuk hepatoma stadium sedang dan lanjut. Umumnya berpendapat mikrohepatoma stadium dini dengan sirosis berat merupakan indikasi lebih baik untuk transplantasi hati. Survival Rate 1 5 year years Mazzefero
48
(1996) Bismuth
45
84% 74% 82% 74%
(1999) Llovet (1999) 79 86% 75% Jonas (2001) 120 90% 71% Survival Rate 1 5 year years Mazzefero
48
(1996) Bismuth
45
84% 74%
82% 74% (1999) Llovet (1999) 79 86% 75% Jonas (2001) 120 90% 71% 3.
Terapi operatif nonreseksi
Misalnya, pasca laparotomi, karena tumor menyebar atau alasan lain tidak dapat dilakukan reseksi, dapat dipertimbangkan terapi operatif nonreseksi, mencakup: injeksi obat melalui kateter transarteri
Page 27
HEPATOMA hepatik atau kemoterapi embolisasi saat operasi; kemoterapi melalui kateter vena porta saat operasi; ligasi arteri hepatika; koagulasi tumor hati dengan gelombang mikro, ablasi radiofrekuensi, krioterapi dengan nitrogen cair, evaporisasi dengan laser energi tinggi saat operasi; injeksi alkohol absolut intratumor saat operasi Terapi lokal
Terapi lokal terdiri atas dua jenis terapi, yaitu terapi ablatif lokal dan injeksi obat intratumor. Yang pertama meliputi ablasi radiofrekuensi, koagulasi gelombang mikro, laser, pembekuan, ultrason energi tinggi terfokus, yang kedua yang tersering ditemukan adalah injeksi alkohol absolut intratumor. jlerapi lokal umumnya dilakukan melalui fpungsi perkutan, perlu panduan pencitraan, I yang sering adalah dengan USG, dapat juga I dengan CT atau laparoskopi. 1. Ablasi radiofrekuensi (RFA)
Ini adalah metode ablasi lokal yang [paling sering dipakai dan efektif dewasa ini. Elektroda melepaskan
energi
RFA ditusukkan ke dalam tumor
radiofrekuensi, hingga jaringan tumor
mengalami nekrosis koagulatif panas, denaturasi, jadi secara selektif mem-bunuh jaringan tumor. Satu kali RFA meng-hasilkan nekrosis seukuran bola berdiameter 3-5 cm, sehingga dapat membasmi tuntas mikrohepatoma,
dengan
hasil
kuratif.
RFA
perkutan
memiliki
keunggulan mikroinvasif, aman, efektif, sedikit komplikasi. mudah diulangi dll. sehingga mendapat perhatian luas untuk terapi hepatoma. 2. Injeksi alkohol absolut intratumor perkutan
Di bawah panduan teknik pencitraan, dilakukan pungsi tumor hati
perkutan,
ke
dalam
tumor
disuntikkan
alkohol
absolut.
Sehubungan dengan pengaruh dari luas pe-nyebaran alkohol absolut dalam tumor hati dan dosis toleransi tubuh manusia, maka sulit mencapai efek terapi ideal terhadap hepatoma besar, penggunaannya umumnya untuk hepatoma kecil yang tak sesuai direseksi atau terapi Page 28
HEPATOMA adjuvan pasca kemoembolisasi arteri hepatik. Meskipun hepatoma kecil tapi suntikan hams berulang kali di banyak titik barulah dapat membuat kanker nekrosis memadai. Kemoembolisasi arteri hepatik perkutan
Kemoembolisasi
arteri
hepatik
transkateter
(TAE,
TACE)
merupakan cara terapi yang sering digunakan untuk hepatoma stadium sedang dan lanjut yang tidak sesuai dioperasi reseksi. Sesuai digunakan untuk tumor sangat besar yang tak dapat direseksi; tumor dapat direseksi tapi diperkirakan tak tahan operasi; hepatoma rekuren yang tak dapat direseksi; pasca reseksi hepatoma, suspek terdapat residif, dll. Sedangkan bila volume tumor lebih dari 70% parenkim hati, fungsi hati terganggu berat, kondisi umum buruk, diperkirakan tak tahan terapi, semua iru merupakan kontraindikasi kemoembolisasi arteri hepatik. Hepatoma terutama
mendapat
pasokan
darah
dari arteri
hepatik, setelah embolisasi arteri hepatik, nodul kanker menjadi iskemik, nekrosis, sedangkan jaringan hati normal mendapat pasokan darah terutama dari vena porta sehingga efek terhadap fungsi hati secara keseluruhan relatif kecil. Kemoembolisasi arteri hepatik dapat melalui
mekanisme
dobel
kemoterapi dan
embolisasi terhadap
hepatoma membuat tumor nekrosis, mengecil, sebagian hepatoma setelah volume-nya mengecil mendapat peluang fase dua untuk direseksi.
Kemoembolisasi
arteri
hepatik
menggunakan
teknik
Seldinger, dilakukan kateterisasi perkutan lewat arteri femoralis atau arteri subklavia memasuki arteri hepatik atau cabangnya, angiografi arteri hepatik dapat membantu diagnosis lebih jauh dan memahami kondisi pasokan darah tumor, ada tidaknya fistel arteriovenosa dll. Jika tak ada kontraindikasi, maka dapat disuntikkan zat embolisasi dan obatantitumor. Zatembolisasi yang umum dipakai adalah lipiodol, spons gelatin, mikrosferis obat, cincin baja anti-karat, dll. Obat Page 29
HEPATOMA antitumor dapat berupa kemo-terapi dan sediaan biologis; kemoterapi dapat dengan adriamisin, karboplatin, FU, MMC dll. Yang paling sering dipakai adalah lipiodol dan kemoterapi yang dicampur men-jadi suspensi, menggunakan afinitas lipiodol terhadap tumor, sebagai karier kemoterapi, membawa obat kemoterapi ke dalam jaringan kanker, menghasilkan efek kemoembolisasi yang tahan lama. Pasca kemoembolisasi arteri hepatik survival 1 tahun pasien hepatoma adalah 44-66,9%, lama ketahanan hidup rata-rata 8-10 bulan. Tapi terapi itu bersifat paliatif, terapi intervensi berulang kali pun sulit secara total membasmi semua sel kanker, efek terapi jangka panjang belum memuaskan, selain juga mencederai rungsi hati. Oleh karena itu setelah dengan terapi intervensi hepatoma mengecil hingga batas tertentu, harus diupayakan memanfaatkan peluang reseksi bedah 2 tahap untuk mencapai terapi kuratif. Pasca reseksi hepatoma 3-4 minggu, bila ditunjang dengan kemoembolisasi arteri hepatik dapat membasmi lesi yang mungkin residif dalam hati, menurunkan rekurensi pasca operasi, meningkatkan survival.
Radioterapi
Radioterapi eksternal sesuai untuk dengan lesi hepatoma yang relatif terlokalis medan radiasi dapat mencakup seluruh tumor selain itu sirosis hati tidak parah, pasien mentolerir radioterapi. Radioterapi umumnya digunakan bersama metode terapi lain seperti herba, ligasi
Page 30
HEPATOMA arteri hepatik, kemoterapi transarteri hepatik, kemoembolisasi arteri hepa dll. Sedangkan untuk kasus stadium Ianjut dengan metastasis tulang, radiasi local dapat mengatasi nyeri. Komplikasi tersering dari radioterapi adalah gangguan fungsi hati hingga timbul ikterus, asites hingga tak dapat menyelesaikan seluruh dosis terapi. dapat juga memakai biji radioaktif untuk radioti internal terhadap hepatoma. Terapi biologis
Terapi biologis telah dianggap sebagai metode terapi tumor ke empat setelah operasi kemoterapi, radioterapi, dewasa ini yang digunakan secara
klinis terdapat
imunoterapi
aktif
nonspesifik,
imunoterapi sekunder, terapi terpandu dll. tapi efektivitasnya belun cukup meyakinkan. Terapi Paliatif
Sebagian
besar
pasien
HCC
didiagnosis
pada
stadium
menengah-lanjut (intermediate-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan meta analisis, pada stadium ini hanya TAE/TACE (transarterialembolization/chemo embolization) saja yang menunjukkan
penurunan
meningkatkan
harapan
pertumbuhan
hidup
pasien
tumor
dengan
serta
HCC
yang
dapat tidak
resektabel. TACE dengan frekuensi 3 hingga 4 kali setahun dianjurkan pada pasien yang fungsi hatinya cukup baik (Child-Pugh A) serta tumor multinodular asimtomatik tanpa invasi vaskular atau penyebaran ekstrahepatik, yang tidak dapat diterapi secara radikal. Sebaliknya bagi pasien yang dalam keadaan gagal hati (Child-Pugh B-C), serangan iskemik akibat terapi ini dapat mengakibatkan efek samping yang berat. Adapun beberapa jenis terapi lain untuk HCC yang tidak resektabel seperti imunoterapi dengan interferon, terapi antiestrogen, antiandrogen, oktreotid, radiasi internal, kemoterapi arterial atau Page 31
HEPATOMA sistemik masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk mendapatkan penilaian yang meyakinkan. Terapi herba China
Pengobatan
China
merupakan
bagian
penting
dari
terapi
hepatoma, herba China cukup baik memperbaiki gejala, efek buruk sedikit, menjaga kondisi umum yang baik, memperlambat progresi penyakit mengecilkan tumor atau memungkinkan hidup dengan tumor dalam jangka panjang pada sebagian kecil pasien. Bila digunakan bersama obat Barat dapat mengurangi efek buruk kemoterapi dan radioterapi,
memperkuat
fisik,
meregulasi
limpa
lambung,
memperbaiki gejala, memacu pemulihan dari operasi, kemoterapi atau radioterapi. Obat yang sering dipakai adalah chaihu, danggui, baishao, yujin, banzhilian, shishangbo, bai-huasheshecao, shanjia, bayuezha, shouwu, dangshen, huangqi. qiyeyizhihua dll. Obat formulasi termasuk lianhuapian, ganfule, huachansu, banmaosu dll.
Prognosis Hepatoma primer jika tidak diterapi, survival rata-rata alamiah adalah 4,3 bulan. Kausa kematian umumnya adalah kegagalan sistemik, perdarahan saluran cerna atas, koma hepatik dan ruptur hati. Faktor yang mempengaruhi prognosis terutama adalah ukuran dan jumlah tumor, ada tidaknya trombus kanker dan kapsul, derajat sirosis yang menyertai, metode terapi, dll. Data 1465 kasus pasca reseksi radikal hepatoma dari Institut Riset Hepatoma Univ. Fudan di Shanghai menunjukkan survival 5 tahun 51,2%. Dari 1389 kasus hepatoma di RS Kanker Universitas Zhongshan di Guangzhou, pasca hepatektomi survival 5 tahun 37,6%, untuk hepatoma <5cm survival 57,3%- Tidak sedikit kasus yang pasca reseksi bertahan hidup lama. prognosis dari hepatoma lebih dipengaruhi oleh: 1.
stadium tumor pada saat diagnosis Page 32
HEPATOMA 2.
status kesehatan pasien
3.
fungsi sintesis hati
4.
manfaat terapi
Sistem BCLC dianggap yang paling memenuhi kriteria diatas sehingga sering dianggap memiliki nilai prognostic yang akurat bahkan lebih akurat dibanding sistem TNM-AJCC
.
Studi yang dilakukan oleh Yeung dkk. (1996) mendapatkan nilai median angka harapan hidup pasien hepatoma dengan meggunakan sistem Okuda yaitu:
Okuda stadium I 5.1 bulan
Okuda stadium II
2.7 bulan
Page 33
HEPATOMA
Okuda stadium III
1.0 bulan
Studi oleh Ramacciato dkk. mendapatkan angka harapan hidup 5 tahun pada stadium I berdasarkan sistem TNM yang baru dengan 3 subkategori ukuran tumor :
< 2 cm 68.2 %
2-5 cm 70.7%
> 5 cm 75.8%
Page 34
HEPATOMA
BAB III KESIMPULAN Sebagian besar HCC terjadi pada sirosis hati yang disebabkan oleh faktor risiko yang sudah dikenal dan dapat dicegah (HBV, HCV, alkohol, dan NASH). Infeksi HBV dan HCV adalah penyebab terpenting HCC. Faktor lingkungan seperti aflatoksin ikut berperan dalam proses transformasi pada patogenesis molekular HCC. Semakin banyak bukti bahwa obesitas dan diabetes melitus adalah faktor risiko untuk HCC. Sebagian besar kasus HCC berprognosis buruk karena tumor yang besar/ganda dan penyakit hati yang lanjut serta ketiadaan atau ketidakmampuan penerapan terapi yang berpotensi kuratif (reseksi, transplantasi dan PEI). USG abdomen secara periodik merupakan cara terbaik
untuk
surveilans
HCC,
namun
belum
jelas
pengaruh
surveillance terhadap mortalitas spesifik-penyakit. Stadium tumor,
kondisi
umum
kesehatan,
fungsi
hati
dan
intervensi
spesifik
mempengaruhi prognosis Diagnosis dini merupakan masalah yang besar; umumnya penderita datang ter-lambat sehingga alternatif pengobatan men-jadi sangat sedikit dan kurang bermanfaat
Page 35
