LAPORAN PENDAHULUAN KARSINOMA HEPATOSELULER (HEPATOMA)
KONSEP DASAR MEDIS A. Defini Definisi si
Hepatoma disebut juga kanker hati atau karsinoma hepatoseluler atau karsinoma hepatoprimer. Hepatoma merupakan pertumbuhan sel hati yang ya ng tidak normal yang ditandai ditandai dengan bertambahnya bertambahnya jumlah sel dalam hati yang memiliki kemampuan kemampuan membelah /mitosis disertai dengan perubahan sel hati yang menjadi ganas. Kank Kanker er hati hati serin sering g dise disebu butt "pen "penya yaki kitt terse terselu lubu bung ng". ". Pasie Pasien n serin seringk gkal alii tida tidak k mengalami gejala sampai kanker pada tahap akhir, sehingga jarang ditemukan dini. Pada pertumbuhan kanker hati , beberapa pasien mungkin mengalami gejala seperti sakit di perut sebelah kanan atas meluas ke bagian belakang dan bahu, bloating, berat badan, kehilangan nafsu makan, kelelahan, mual, muntah, demam, dan ikterus. Penyakit-penyakit hati hati lainny lainnyaa dan masalah masalah-ma -masala salah h kesehat kesehatan an juga juga dapat dapat menye menyebab babkan kan gejala gejala -gejal -gejalaa tersebut, tapi setiap orang yang mengalami gejala seperti ini harus berkonsultasi dengan dokter (Hussodo, 2!. Kanker hati atau karsinoma hepato seluler merupakan tumor ganas hati primer yang sering di jumpai di #ndonesia. KH$ merupakan tumor ganas dengan prognosis yang amat buruk, di mana pada umumnya penderita meninggal dalam %aktu 2-& bulan sesudah diagnosisnya di tegakkan ('isnadiarly, 2.
B. Etiolo Etiologi gi 1. Vi!s Vi!s He"# He"#tit titis is B
Hubungan antara infeksi kronik H)* H)* dengan timbulnya hepatoma terbukti kuat, baik se+ara epidemiologis, klinis maupun eksperimental. $ebagian besar %ilayah yang hiperendemik H)* menunjukkan angka kekerapan hepatoma yang tinggi. mur saat terjadinya infeksi infeksi merupakan merupakan faktor resiko penting karena infeksi H)* pada usia dini berakibat akan terjadinya kronisitas. Karsinogenitas H)* terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi H)* ke dalam sel penjamu, dan aktifitas protein protein spesifik-H) spesifik-H)* * berinteraksi berinteraksi dengan dengan gen hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati. $iklus sel dapat diaktifkan se+ara 0
tidak langsung akibat dipi+u oleh ekspresi berlebihan suatu atau beberapa gen yang berubah akibat H)*. H)*. #nfeksi H)* dengan pajanan agen onkogenik seperti aflatoksin dapat menyebabkan terjadinya hepatoma tanpa melalui sirosis hati. $. Vi!s Vi!s He"# He"#tit titis is %
i %ilayah dengan tingkat infeksi H)* rendah, H1* merupakan faktor resiko penting dari hepatoma. #nfeksi H1* telah menjadi penyebab paling umum karsinoma hepatoseluler di epang dan 3ropa, dan juga bertanggung ja%ab atas meningkatnya inside insiden n karsin karsinoma oma hepato hepatoselu seluler ler di merik merikaa $erika $erikat, t, &4 dari dari kasus kasus karsino karsinoma ma hepato hepatoselu seluler ler diangg dianggap ap terkait terkait dengan dengan infeks infeksii H1* H1*. $ekita $ekitarr 5-&4 5-&4 orang orang dengan dengan infeks infeksii H1* akan akan berkem berkemban bang g menjad menjadii penyakit hati penyakit hati kronis kronis.. ala alam m kelo kelomp mpok ok ini, ini, sekitar sekitar &4 berkem berkemban bang g menjadi menjadi sirosis, sirosis, dan sekitar sekitar 0-24 0-24 per tahun tahun berkem berkemban bang g menjadi karsinoma hepatoseluler. 6esiko karsinoma hepatoseluler pada pasien dengan H1* sekitar 54 dan mun+ul & tahun setelah infeksi. Penggunaan alkohol oleh pasien dengan dengan H1* kronis kronis lebih lebih beresik beresiko o terken terkenaa karsin karsinom omaa hepato hepatoselu seluler ler diband dibanding ingkan kan dengan infeksi H1* saja. Penelitian Penelitian terbaru terbaru menunjukkan bah%a penggunaan anti7irus pada infeksi H1* kronis dapat mengurangi risiko karsinoma hepatoseluler se+ara signifikan. &. Sio Siosi siss H#ti H#ti
$iro irosis sis
hati hati merup erupak akan an fakt fakto or
resi resik ko
utam tama
hepat epatom omaa
di dunia nia
dan dan
melatarbelaka melatarbelakangi ngi lebih dari 84 kasus hepatoma. hepatoma. Penyebab Penyebab utama sirosis di merika merika $erikat dikaitkan dengan alkohol, infeksi hepatitis 1, dan infeksi hepatitis ). $etiap tahun, tahun, &-54 &-54 dari dari pasien pasien dengan dengan sirosis sirosis hati hati akan akan menderi menderita ta hepato hepatoma. ma. Hepatom Hepatomaa merupakan penyebab utama kematian pada sirosis hati. Pada otopsi otopsi pada pada pasien dengan sirosis hati , 2-84 di antaranya telah menderita hepatoma. '. Afl# Afl#to tos sin in
fla flato toks ksin in
)0
(9) (9)0 0
meru meruap apak akan an
mikot ikotok oksi sin n
yang ang
dipr diprod oduk uksi si
oleh oleh
jamur Aspergillus jamur Aspergillus.. ari ari per+o per+oba baan an pada pada he%a he%an n dike diketa tahu huii bah% bah%aa 9)0 9)0 bers bersifa ifatt kars karsin inog ogen en.. flat flatok oksi sin n )0 dite ditemu muka kan n di selu seluru ruh h duni duniaa dan dan teru teruta tama ma bany banyak ak berhubungan dengan makanan berjamur.0 Pertum Pertumbuh buhan an jamur jamur yang yang mengha menghasilk silkan an afla aflato toks ksin in berk berkem emba bang ng subu suburr pada pada suhu suhu 0&:1 0&:1,, teru teruta tama ma pada pada maka makana nan n yang ang menghasilkan protein. i #ndonesia terlihat berbagai makanan yang ter+emar dengan aflatok aflatoksin sin sepert sepertii ka+ang ka+ang-ka+ -ka+ang angan, an, umbi-u umbi-umb mbian ian (kenta (kentang ng rusak, rusak, umbi umbi rambat rambat rusak,singkong, dan lain-lain, jamu, bihun, dan beras berjamur. 2
$alah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan 9)0 menginduksi mutasi pada gen supresor tumor p5&. )erbagai penelitian dengan menggunakan biomarker menunjukkan ada korelasi kuat antara pajanan aflatoksin dalam diet dengan morbiditas dan mortalitas hepatoma. . O*esit#s
$uatu penelitian pada lebih dari ;. indi7idu di merika $erikat diketahui bah%a terjadinya peningkatan angka mortalitas sebesar 5< akibat kanker pada kelompok indi7idu dengan berat badan tertinggi (#'= &5-> kg/m 2 dibandingkan dengan kelompok indi7idu yang #'=-nya normal. ?besitas merupakan faktor resiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disesease (NAFLD), khususnya non-alcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian berlanjut menjadi hepatoma. +. Di#*etes Mellit!s
=idak lama ditengarai bah%a ' menjadi faktor resiko baik untuk penyakit hati kronis maupun untuk hepatoma melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis non-alkoholik ($H. i samping itu, ' dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like groth factors ( !"Fs)
yang merupakan faktor promotif
potensial untuk kanker. #ndikasi kuatnya aasosiasi antara ' dan hepatoma terlihat dari banyak penelitian. Penelitian oleh 3l $erag dkk. yang melibatkan0&.!>& pasien ' dan !5.!2 pasien bukan ' menunjukkan bah%a insidensi hepatoma pada kelompok ' lebih dari dua kali lipat dibandingkan dengan insidensi hepatoma kelompok bukan '. ,. Alo-ol
'eskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik, peminum berat alkohol (@5- g/hari atau @ !- botol per hari selama lebih dari 0 tahun meningkatkan risiko karsinoma hepatoseluler 5 kali lipat. Hanya sedikit bukti adanya efek karsinogenik langsung dari alkohol. lkoholisme juga meningkatkan resiko terjadinya sirosis hati dan hepatoma pada pengidap infeksi H)* atau H*1. $ebaliknya, pada sirosis alkoholik terjadinya H11 juga meningkat bermakna pada pasien dengan H)sg positif atau anti-H1* positif. #ni menunjukkan adanya peran sinergistik alkohol terhadap infeksi H)* maupun infeksi H1*.
&
%. P#tofisiologi
#nflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus berlanjut merupakan proses khas dari +irrhosis hepati+ yang juga merupakan proses dari pembentukan hepatoma %alaupun pada pasien A pasien dengan hepatoma, kelainan +irrhosis tidak selalu ada. Hal ini mungkin berhubungan dengan proses replikasi 7irus dari 7irus hepatitis yang juga memproduksi H)* B protein yang tidak dapat bergabung dengan sel hati, yang merupakan host dari infeksi *irus hepatitis, dikarenakan protein tersebut merupakan suatu 6. 6 ini akan berkembang dan mereplikasi diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan suatu perkembangan dari keganasan yang nantinya akan mengahambat apoptosis dan meningkatkan proliferasi sel hati. Para ahli genetika men+ari gen A gen yang berubah dalam perkembangan sel hepatoma ini dan didapatkan adanya mutasi dari gen p5&, P#K1, dan C-1atenin. $ementara pada proses +irrhosis terjadi pembentukan nodul A nodul di hepar, baik nodul regeneratif maupun nodul diplastik. Penelitian prospektif menunjukan bah%a tidak ada progresi yang khusus dari nodul A nodul diatas yang menuju kearah hepatoma tetapi, pada nodul displastik didapatkan bah%a nodul yang terbentuk dari sel A sel yang ke+il meningkatkan proses pembentukan hepatoma. $el sel ke+il ini disebut sebagai stem +el dari hati. $el A sel ini meregenrasi sel A sel hati yang rusak tetapi sel A sel ini juga berkembang sendiri
menjadi nodul A nodul yang ganas sebagai respons dari adanya
penyakit yang kronik yang disebabkan oleh infeksi 7irus.nodul A nodul inilah yang pada perkembangan lebih lanjut akan menjadi hepatoma.
>
$tadium Hepatoma •
$tadium # D $atu fokal tumor berdiameter E & +m
•
$tadium ## D $atu fokal tumor berdiameter @ & +m. =umor terbatas pada segment # atau multi-fokal tumor terbatas padlobus kanan atau lobus kiri hati.
•
$tadium ### D =umorpada segment # meluas ke lobus kiri (segment #* atau ke lobus kanan segment * dan *### atau tumordengan in7asi peripheral ke sistem pembuluh darah (7as+ular atau pembuluh empedu (biliary du+t tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.
•
$tadium #* D 'ulti-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kiri hati. atau tumor dengan in7asi ke dalam pembuluh darah hati (intra hepati+7askuler ataupun pembuluh empedu (biliary du+t atau tumor dengan in7asi ke pembuluh darah di luar hati (e
5
P#t-#/
*irus *irus hepatitis 1 hepatitis 1
flatoksin
#ntegrasi 7irus ke sel hati
#nfeksi sel hati
'utasi gen
Peningkatan poliferasi hepatosit
#nflamasi #nflamasikronik kronik
hepatitis)) *irus*irus hepatitis
lkohol, steroid anaboli+, androgen yang berlebihan, )ahan kontrasepsi oral, Penimbunan at besi yang berlebihan dalam hati
$irosis hepatik
Hepatoma
noreksia, noreksia, mual mual
0#ngg!#n n!tisi !#ng 2#i e*!t!-#n
sites
inding perut menegang
0#ngg!#n #s# n/##n n/ei
iafragma iafragma tertekan tertekan 0#ngg!#n Gangguan 3entil#si 7entilasi
Pembedahan
iskontinuitas jaringan
#nsisi bedah
Fuka post operasi
Resio infesi
0#ngg!#n #s# n/##n n/ei
!
D. M#nifest#si Klini 1. He"#to# f#se s!*linis
Iang dimaksud hepatoma fase subklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan 9P dan teknik pen+itraan. 1aranya adalah dengan gabungan pemeriksaan 9P dan pen+itraan, teknik pen+itraan terutama dengan $G lebih dahulu, bila perlu dapat digunakan 1= atau '6#. Iang dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya adalahD masyarakat di daerah insiden tinggi hepatomaJ pasien dengan ri%ayat hepatitis atau H)sg positifJ pasien dengan ri%ayat keluarga hepatomaJ pasien pas+a reseksi hepatoma primer. $. He"#to# f#se linis
Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi utama yang sering ditemukan adalahD a yeri abdomen kanan atasD hepatoma stadium sedang dan lanjut sering datang berobat karena kembung dan tak nyamanatau nyeri samar di abdomen kanan atas. yeri umumnya bersifat tumpul (dulla+he atau menusuk intermiten atau kontinu, sebagianmerasa area hati terbebat ken+ang, disebabkan tumor tumbuh dengan +epat hingga menambah regangan pada kapsul hati. ika nyeri abdomen bertambah hebat atau timbul akut abdomen harus pikirkan ruptur hepatoma. b 'assa abdomen atasD hepatoma lobus kanan dapat menyebabkan batas atas hati bergeser ke atas, pemeriksaan fisik menemukan hepatomegali di ba%ah arkus kostae berbenjol benjolJ hepatoma segmen inferior lobus kanan sering dapat langsung teraba massa di ba%ah arkus kostae kananJ hepatoma lobus kiri tampil sebagai massa di ba%ah prosesus
timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak saluran
gastrointestinal, perut tidak bisa menerima makanan dalam jumlah banyak karena terasa begah. e Fetih, mengurusD dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan berkurangnya masukan makanan dll, yang parah dapat sampai kakeksia.
f emamD timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi dan metabolit tumor, jika tanpa bukti infeksi disebut demam kanker, umumnya tidak disertai menggigil. g #kterusD tampil sebagai kuningnya s+ler adan kulit, umumnya karena gangguan fungsi hati, biasanya sudah stadium lanjut,juga dapat karena sumbat kanker di saluran
empedu
atau tumor mendesak
saluran
empedu
hingga timbul
ikterusobstruktif. h sitesD juga merupakan tanda stadium lanjut.
$e+ara klinis ditemukan perut
membun+it dan pekak bergeser, seringdisertai udem kedua tungkai. i FainnyaD selain itu terdapat ke+enderungan perdarahan, diare, nyeri bahu belakang kanan, udem kedua tungkai ba%ah, kulitgatal dan lainnya, juga manifestasi sirosis hati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik, spider ne7i, 7enodilatasi dinding abdomen dll. Pada stadium akhir hepatoma sering timbul metastasis paru, tulang dan banyak organ lain.
E. Peeis##n Pen!n4#ng 1. Bio"si )iopsi aspirasi dengan jarum halus (fine needle aspiration biopsy terutama
ditujukan untuk menilai apakah suatu lesi yang ditemukan pada pemeriksaan radiologi imaging dan laboratorium 9P itu benar pasti suatu hepatoma. 1ara melakukan biopsi dengan dituntun oleh $G ataupun 1= s+an mudah, aman, dan dapat ditolerir oleh pasien dan tumor yang akan dibiopsi dapat terlihat jelas pada layar tele7isi berikut dengan jarum biopsi yang berjalan persis menuju tumor, sehingga jelaslah hasil yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik dan akurasi yang tinggi karena benar jaringan tumor ini yang diambil oleh jarum biopsi itu dan bukanlah jaringan sehat di sekitar tumor. 2. R#2iologi ntuk mendeteksi kanker hati stadium dini dan berperan sangat menentukan dalam pengobatannya. Kanker hepato selular ini bisa dijumpai di dalam hati berupa benjolan berbentuk kebulatan (nodule satu buah, dua buah atau lebih atau bisa sangat banyak dan diffuse (merata pada seluruh hati atau berkelompok di dalam hati kanan atau kiri membentuk benjolan besar yang bisa berkapsul. &. Ult#sonog#fi
engan $G hitam putih (grey s+ale yang sederhana (+on7entional hati yang normal tampak %arna ke-abuan dan te
hanya dapat memperlihatkan benjolan kanker hatidiameter 2 +m A & +m saja. =api bila $G +on7entional ini dilengkapi dengan perangkat lunak harmonik sistem bisa mendeteksi benjolan kanker diameter 0 +m A 2 +m0&, namun nilai akurasi ketepatan diagnosanya hanya !4. '. %T s5#n
1= s+an sebagai pelengkap yang dapat menilai seluruh segmen hati dalam satu potongan gambar yang dengan $G gambar hati itu hanya bisa dibuat sebagiansebagian saja. 1=s+ann dapat membuat gambar kanker dalam tiga dimensi dan empat dimensi dengan sangat jelas dan dapat pula memperlihatkan hubungan kanker ini dengan jaringan tubuh sekitarnya. . Angiog#fi
ngiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker yang sebenarnya. Kanker yang kita lihat dengan $G yang diperkirakan ke+il sesuai dengan ukuran pada $G bisa saja ukuran sebenarnya dua atau tiga kali lebih besar. ngigrafi bisa memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya. +. MRI (M#gneti5 Reson#n5e I#ging)
'6#
yang
dilengkapi dengan perangkat
lunak
'agneti+
6esonan+e
ngiography ('6 sudah pula mampu menampilkan dan membuat peta pembuluh darah kanker hati ini. ,. PET (Positon Eission Toog#"-/)
Positron 3mission =omography (P3= yang merupakan alat pendiagnosis kanker menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai flourine08 atau 9luorodeo
6. Pen#t#l#s#n##n Me2is
;
Pemilihan terapi kanker hati ini sangat tergantung pada hasil pemeriksaan radiologi dan biopsi. $ebelum ditentukan pilihan terapi hendaklah dipastikan besarnya ukuran kanker,lokasi kanker di bagian hati yang mana, apakah lesinya tunggal (soliter atau banyak (multiple, atau merupakan satu kanker yang sangat besar berkapsul, atau kanker sudah merata pada seluruh hati, serta ada tidaknya metastasis (penyebaran ke tempat lain di dalam tubuh penderita ataukah sudah ada tumor thrombus di dalam 7ena porta dan apakah sudah ada sirrhosis hati. =ahap penatalaksanaan dibagi menjadi dua yaitu tindakan non-bedah dan tindakan bedah. 1. Tin2##n Be2#- H#ti Dig#*!ng 2eng#n Tin2##n R#2iologi
=erapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakan bedah yaitu reseksi (pemotongan bahagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah sekitarnya. Pada prinsipnya dokter ahli bedah akan membuang seluruh kanker dan tidak akan menyisakan lagi jaringan kanker pada penderita, karena bila tersisa tentu kankernya akan tumbuh lagi jadi besar, untuk itu sebelum menyayat kanker dokter ini harus tahu pasti batas antara kanker dan jaringan yang sehat. 6adiologilah satu-satunya +ara untuk menentukan perkiraan pasti batas itu yaitu dengan pemeriksaan 1= angiography yang dapat memperjelas batas kanker dan jaringan sehat sehingga ahli bedah tahu menentukan di mana harus dibuat sayatan. 'aka harus dilakukan 1= angiography terlebih dahulu sebelum dioperasi. ilakukan 1= angiography sekaligus membuat peta pembuluh darah kanker sehingga jelas terlihat pembuluh darah mana yang bertanggung ja%ab memberikan makanan (feeding artery yang diperlukan kanker untuk dapat tumbuh subur. $esudah itu barulah dilakukan tindakan radiologi =rans rterial 3mbolisasi (=3 yaitu suatu tindakan memasukkan suatu at yang dapat menyumbat pembuluh darah (feeding artery itu sehingga menyetop suplai makanan ke sel-sel kanker dan dengan demikian kemampua hidup (7iability dari sel-sel kanker akan sangat menurun sampai menghilang. $ebelum dilakukan =3 dilakukan dulu tindakan =rans rterial 1hemotherapy (=1 dengan tujuan sebelum ditutup feeding artery lebih dahulu kanker-nya disirami ra+un (+hemotherapy sehingga sel-sel kanker yang sudah kena ra+un dan ditutup lagi suplai makanannya maka sel-sel kanker benar-benar akan mati dan tak dapat berkembang lagi dan bila sel-sel ini nanti terlepas pun saat operasi tak perlu 0
dikha%atirkan, karena sudah tak mampu lagi bertumbuh. =indakan =3 digabung dengan tindakan =1 yang dilakukan olehdokter spesialis radiologi disebut tindakan =rans rterial 1hemoembolisation (=13. $elain itu =3 ini juga untuk tujuan supportif yaitu mengurangi perdarahan pada saat operasi dan juga untuk menge+ilkan ukuran kanker dengan demikian memudahkan dokter ahli bedah. $etelah kanker disayat, seluruh jaringan kanker itu harus diperiksakan pada dokter ahli patologi yaitu satu-satunya dokter yang berkompentensi dan yang dapat menentukan dan memberikan kata pasti apakah benar pinggir sayatan sudah bebas kanker. )ila benar pinggir sayatan bebas kanker artinya sudahlah pasti tidak ada lagi jaringan kanker yang masih tertinggal di dalam hati penderita. Kemudian diberikan +hemotherapy (kemoterapi yang bertujuan mera+uni sel-sel kanker agar tak mampu lagi tumbuh berkembang biak. Pemberian Kemoterapi dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam bahagian onkologi (medi+al on+ologist ini se+ara intra 7enous (disuntikkan melalui pmbuluh darah 7ena yaitu epirubu+in/de
=indakan non-bedah merupakan pilihan untuk pasien yang datang pada stadium lanjut. =ermasuk dalam tindakan non-bedah ini adalahD a) E*olis#si Atei He"#ti# (T#ns Atei#l E*olis#si 8 TAE)
Pada prinsipnya sel yang hidup membutuhkan makanan dan oksigen yang datangnyabersama aliran darah yang menyuplai sel tersebut. Pada kanker timbul banyak sel-sel baru sehingga diperlukan banyak makanan dan oksigen, dengan demikian terjadi banyak pembuluh darah baru (neo-7as+ularisasi
yang
merupakan +abang-+abang dari pembuluh darah yang sudah ada disebut pembuluh darah pemberi makanan (feeding artery =indakan =3 ini menyumbat feeding artery. 1aranya dimasukkan kateter melalui pembuluh darah di paha (arteri femoralis yang seterusnya masuk ke pembuluh nadi besar di perut (aorta abdominalis dan seterusnya dimasukkan ke pembuluh darah hati (artery hepati+a dan seterusnya masuk ke dalam feeding artery. Falu feeding artery ini disumbat (di-embolisasi dengan suatu bahan seperti gel foam sehingga aliran darah ke 00
kanker dihentikan dan dengan demikian suplai makanan dan oksigen ke sel-sel kanker akan terhenti dan sel-sel kanker ini akan mati. palagi sebelum dilakukan embolisasi dilakukan tindakan trans arterial +hemotherapy yaitu memberikan obat kemoterapi melalui feeding artery itu maka sel-sel kanker jadi dira+uni dengan obat yang mematikan. )ila kedua +ara ini digabung maka sel-sel kanker benar-benar terjamin mati dan tak berkembang lagi.engan dasar inilah embolisasi dan injeksi kemoterapi intra-arterial dikembangkan dan nampaknya memberi harapan yang lebih +erah pada penderita yang teran+am maut ini. ngka harapan hidup penderita dengan +ara ini per lima tahunnya bisa men+apai sampai 4 dan per sepuluh tahunnya bisa men+apai 54. b) Inf!s Sitost#ti# Int#7#tei#l 'enurut literatur 4 nutrisi dan oksigenasi sel-sel hati yang normal berasal dari 7ena porta dan &4 dari arteri hepatika, sehingga sel-sel ganas mendapat nutrisi dan oksigenasi terutama dari sistem arteri hepatika. )ila *ena porta tertutup oleh tumor maka makanan dan oksigen ke sel-sel hati normal akan terhenti dan sel-sel tersebut akan mati. apatlah dimengerti kenapa pasien +epat meninggal bila sudah ada penyumbatan 7ena porta ini. #nfus sitostatika intraarterial ini dikerjakan bila 7ena porta sampai ke +abang besar tertutup oleh sel-sel tumor di dalamnya dan pada pasien tidak dapat dilakukan tindakan transplantasi hati oleh karena ketiadaan donor, atau karena pasien menolak atau karena ketidakmampuan pasien. $itostatika yang dipakai adalah mitomy+in 1 0 A 2 'g kombinasi dengan adriblastina 0-2 'g di+ampur dengan a1l (saline 0 A 2 ++. tau dapat juga +isplatin dan 59 (5 9luoro ra+il. 'etoda ballon o++luded intra arterial infusion adalah modifikasi infus sitostatika intra-arterial, hanya kateter yang dipakai adalah double lumen ballon+atheter yang di-insert (dimasukkan ke dalam arteri hepatika. $etelah ballon dikembangkan terjadi sumbatan aliran darah, sitostatika diinjeksikan dalam keadaan ballon mengembang selama 0 A & menit, tujuannya adalah memperlama kontak sitostatika dengan tumor. engan +ara ini maka harapan hidup pasien per lima tahunnya menjadi >4 dan per sepuluh tahunnya &4 dibandingkan dengan tanpa pengobatan adalah24 dan 04. c) In4esi Et#nol Pe!t#n (Pe5!t#ne!s Et#nol In4esi 8 PEI)
02
Pada kasus-kasus yang menolak untuk dibedah dan juga menolak semua tindakan atau pasien tidak mampu membiayai pembedahan dan tak mampu membiayai tindakan lainnya maka tindakan P3#-lah yang menjadi pilihan satusatunya. =indakan injeksi etanol perkutan ini mudah dikerjakan, aman, efek samping ringan, biaya murah, dan hasilnya pun +ukup memberikan harapan. P3# hanya dikerjakan pada pasien stadium dini saja dan tidak pada stadium lanjut. $ebagian besar peneliti melakukan pengobatan dengan +ara ini untuk kanker bergaris tengah sampai 5 +m, %alaupun pengobatan paling optimal dikerjakan pada garis tengah kurang dari & +m. Pemeriksaan histopatologi setelah tindakan membuktikan bah%a tumor mengalami nekrosis yang lengkap. $ebagian besar peneliti menyuntikkan etanol perkutan pada kasus kanker ini dengan jumlah lesi tidak lebih dari& buah nodule, meskipun dilaporkan bah%a lesi tunggal merupakan kasus yang paling optimal dalam pengobatan. alaupun kelihatannya +ara ini mungkin dapat menolong tetapi tidak banyak penelitian yang memadai dilakukan sehingga hanya dikatakan memba%a tindakan ini memberi hasil yang +ukup baik. 2) Te#"i Non7*e2#- L#nill#
=erapi non-bedah lainnya saat ini sudah dikembangkan dan hanya dilakukan bila terapi bedah reseksi dan =rans rterial 3mbolisasi (=3 ataupun =rans rterial 1hemoembolisation ataupun =rans rterial 1hemotherapy tak mungkin dilakukan lagi. i antaranya yaitu terapi 6adio 9reLuen+y blation =herapy (69,Proton )eam =herapy, =hree imentional 1onformal 6adiotherapy (&16=, 1ryosurgery yang kesemuanya ini bersifat palliatif (membantu bukan kuratif (menyembuhkan keseluruhannya. e) Tin2##n T#ns"l#nt#si H#ti
)ila kanker hati ini ditemukan pada pasien yang sudah ada sirrhosis hati dan ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampir seluruh hati terkena kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke 7ena porta (thrombus 7ena porta maka tidak ada jalan terapi yang lebih baik lagi dari transplantasi hati. =ransplantasi hati adalah tindakan pemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang. Fangkah ini ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan tindakan radiologi seperti yang disebut di atas tidak mampu lagi menolong pasien. 0&
kan tetapi,langkah menuju transplantasi hati tidak mudah, pasalnya ketersediaan hati untuk di-transplantasikan sangat sulit diperoleh seiring kesepakatan global yang melarang jual beli organ tubuh. $elain itu, biaya transplantasi tergolong sangat mahal. an pula sebelum proses transplantasi harus dilakukan serangkaian pemeriksaan seperti tes jaringan tubuh dan darah yang tujuannya memastikan adanya kesamaan/ke+o+okan tipe jaringan tubuh pendonor dan pasien agar tidak terjadi penolakan terhadap hati baru. Penolakan bisa berupa penggerogotan hati oleh at-at dalam darah yang akan menimbulkan kerusakan permanen dan memper+epat kematian penderita. $eiring keberhasilan tindakan transplantasi hati, usia pasien setidaknya akan lebih panjang lima tahun.
0. Ko"li#si
Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah asites, perdarahan saluran +erna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal. $indrom hepatorenal adalah suatu keadaan pada pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan fungsi hati, hipertensi portal, yang ditandai dengan gangguan fungsi ginjal dan sirkulasi darah $indrom ini mempunyai risiko kematianyangtinggi. =erjadinya gangguan ginjal pada pasien dengan sirosis hati ini baru dikenal pada akhir abad 0; dan pertamakali dideskripsikan oleh 9lint dan 9reri+hs. Penatalaksanaan sindrom hepatorenal masih belum memuaskanJ masih banyak kegagalan sehingga menimbulkan kematian. Prognosis pasien dengan penyakit ini buruk.
Konse" D#s# Ke"e##t#n A. Peng#4i#n 1. I2entit#s ama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku, bangsa, no. registrasi $. Ri#/#t ese-#t#n
0>
a Keluhan utamaD klien biasanya mengeluh mual, muntah, nyeri perut kanan atas, pembesaran perut, berak hitam b 6i%ayat penyakit sekarangD biasanya klien a%alnya mengalami mual, nyeri perut kanan atas, berak hitam, kemudian perut klien membesar dan sesak nafas. + 6i%ayat penyakit dahuluD biasanya klien pernah mengalami penyakit hepatitis ) atau 1 atau . an mengalami sirosis hepati+ d 6i%ayat penyakit keluargaD biasanya salah satu atau lebih keluarga klien menderita penyakit hepatitis ) atau 1 atau . )iasanya ibu klien menderita hepatitis ) atau 1 atau yang diturunkan kepada anaknya pada %aktu hamil. e 6i%ayat imunisasiD biasanya klien tidak diimunisasi untuk penyakit hepatitis ) &. Peeis##n fisi a Keadaan umum )iasanya klien terlihat lemah, letih, dengan perut membesar dan sesak nafas, penurunan )). b ==* =D @02/8 mmHg D @0
asites, nyeri perut bagian kanan atas dengan skala -0, splenomegali 3kstremitas )iasanya terjadi gatal-gatal, kelenahan otot )reath )iasanya klien mengalami sesak nafas )lood )iasanya klien anemi dikarenakan adanya perdarahan )rain ika sudah metastase akan terjadi enselofaty hepatik )o%el )iasanya klien mengalami anoreksia, mual, muntah, melena, bahkan mungkin terjadi hematomesis. =erjadi penurunan )), turgor kulit lebih dari 2 detik,
rambut kering, mukosa oral kering, penurunan ser um albumin. k )lader )iasanya klien mengeluarkan urin ber%arna seperti teh pekat 05
l )one ika terjadi metastase ke tulang akan terjadi nyeri tulang '. Pol# f!ngsi ese-#t#n a Pola akti7itas )iasanya klien mengalami gangguan dalam berakti7itas dikarenakan nyeri, b + d e f
kelemahan otot, mual, dan muntah Pola nutrisi )iasanya klien mengalami anoreksia, mual dan muntah Pola eliminasi )iasanya klien mengeluarkan urin ber%arna seperti teh dan pekat. Pola istirahat )iasanya klien mengalami insomnia Pola seksual )iasanya klien mengalami penurunan libido Pola spiritual )iasanya klien terganggu dalam menjalani ibadah
B. Di#gnos# Ke"e##t#n 1. Pe o"e#si a Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya asites dan penekanan
diafragma. b Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual. + yeri berhubungan dengan tegangnya dinding perut. kibat asites
$. Post o"e#si a Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post operasi. b 6esiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi.
%. Ren5#n# As!-#n Ke"e##t#n Pe o"e#si
< 0
D Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya asites dan penekanan diafragma.
=ujuan
D $etelah dilakukan tindakan kepera%atan &<2> jam pernafasan klien kembali normal
KH
D
-
=idak mengeluh sesak napas, 66 0! A 2> B/menit. Hasil Fab )G ormal =idak ada pernafasan +uping hidung =idak ada penggunaan otot-otot bantu pernafasan 0!
Inte3ensi
R#sion#l
0. Pertahankan Posisi semi fo%ler
0. Posisi ini memungkinkan tidak terjadinya penekanan sehingga
isi
perut
terhadap
meningkatkan
diafragma
ruangan
untuk
ekspansi paru yang maksimal dan mengurangi peningkatan
7olume
darah
paru sehingga
memperluas ruangan yang dapat diisi oleh
2. ?bser7asi gejala kardinal dan monitor tanda-tanda
ketidakefektifan
pola
napas
udara 2. Pemantau lebih dini pada perubahan sehingga dapat diambil tindakan penanganan segera. &. Pengertian klien akan mengundang partispasi klien dalam mengatasi permasalahan yang
&. )erikan penjelasan tentang penyebab sesak dan moti7asi utuk membatasi akti7itas >. Kolaborasi dengan tim medis (dokter dalam
pemberian
diuretik,
terjadi >. ntuk mengurangi asites dan +airan dalam +a7um peritoneum sehingga pola nafas kembali normal (0!-2>
batasi
asupan +airan, dan aspirasi asites. < 2
D Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual
=ujuan
D $etelah dilakukan tindakan kepera%atan 2<2> jam kebutuhaan nutrisi klien terpenuhi
KH
D
-
)) klien naik $erum albumin normal 'akanan 0 porsi habis Klien tidak terlahat lemas
Inte3ensi 0. Kolaborasi dengan dokter
R#sion#l dalam 0. engan pemberian 7itamin membantu proses
pemberian 7itamin.
metabolisme, mempertahankan fungsi berbagai jaringan dan membantu pembentukan sel baru. 2. Pengertian klien tentang nutrisi mendorong
2. elaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh dan diit yang di
klien untuk mengkonsumsi makanan sesuai diit yang ditentukan dan umpan balik klien tentang 0
tentukan dan tanyakan kembali apa yang telah di jelaskan. &. )antu
klien
klien tentang nutrisi+. &. engan mengidentifikasi
dan
mengidentifikasi
penjelasan merupakan tolak ukur penahanan
dan
keluarga memilih
berbagai
jenis
makanan yang telah di tentukan iharapkan klien kooperatif
makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi >. $ajikan makanan dalam keadaan menarik dan hangat. 5. njurkan pada klien untuk menjaga kebersihan mulut. !. 'onitor kenaikan berat badan
>. engan penyajian yang menarik diharapkan dapat meningkatkan selera makan 5. engan kebersihan mulut menghindari rasa mual sehingga diharapkan menambah rasa !. engan monitor berat badan merupakan sarana untuk mengetahui perkembangan asupan nutrisi klien
< &
D Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan tegangnya dinding perut akibat asites
=ujuan
D $etelah dilakukan tindakan kepera%atan &<2> jam skala nyeri berkurang
KH
D
-
Klien terlihat tenang $kala nyeri -& = 02/8 mmHg adi !-0
R#sion#l
0. Fakukan kolaborasi dengan dokter 0. nalgesik bekerja mengurangi reseptor nyeri dalam pemberian analgesik (perhatikan
dalam men+apai sistim saraf sentral
fungsi faal hepar 2. engan posisi miring ke sisi yang sehat 2. tur posisi klien yang enak sesuai disesuaikan dengan gaya gra7itasi,maka dengan keadaan dengan miring kesisi yang sehat maka terjadi pengurangan penekanan sisi yang sakit &. Keadaan emosional mempunyai dampak pada kemampuan klien untuk menangani nyeri &. %asi respon emosional klien terhadap >. =eknik distraksi merupakan teknik pengalihan proses nyeri >. jarkan teknik
perhatian sehingga mengurangi emosional dan pengurangan nyeri
kognitif 5. eteksi dini adanya kelainan
dengan teknik distraksi 08
5. ?bser7asi tanda-tanda 7ital
Post o"e#si
< 0
D Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post operasi
=ujuan
D $etelah dilakukan tindakan kepera%atan manejemen nyeri selama & < 2> jam diharapkan nyeri klien berkurang
KH
D
-
Klien terlihat tenang $kala nyeri -& = 02/8 mmHg adi !-0
Inte3ensi E3#l!#si 0. ?bser7asi +emas, mudah terangsang, 0. Petunjuk non 7erbal ini dapat menindikasikan
menangis, gelisah, gangguan tidur
adanya/ derajat nyeri yang dialami 2. Ke+epatan jantung biasanya meningkat karena nyeri.
2. Pantau tanda-tanda 7ita
=
mungkin
meningkat
karna
ketidaknyamanan insisi tetapi dapat menurun l &. )erikan
tindakan
nyaman,
bantu
akti7itas pera%atan diri dan dorong
atau tkidak stabil. &. apat meningkatkan relaksasi atau perhatian tak langsung dan menurunkan frekuensi/
kebutuhan dosis analgesi+. akt7itas senggang sesuai indikasi. >. danya nyeri menyebabkan tegangan otot >. )eritahu pasien bah%a %ajar saja, yang mengganggu sirkulasi, memperlambat meskipun lebih baik, untuk meminta penyembuhan, dan memperberat nyeri analgesi+ segera setelah ketidaknyamanan menjadi dilaporkan 5. )iasanya diberikan untuk +ontrol nyeri 5. Kolaborasikan pemberian obat sesuai adekuat dan menurunkan tegangan otot, yang indikasi seperti profiksene dan memperbaiki kenyamanan pasien dan asetaminofen meningkatkan penyembuhan
< 2
D 6esiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi
0;
=ujuan
D $etelah dilakukan tindakan kepera%atan selama 2<2> jam diharapkan klien dapat melaporkan fa+tor resiko yang berkaitan dengan infeksi dan ke%aspadaan yang diperlukan
KH
D
- Klien dapat menhidentifikasi fa+tor-faktor resiko dan inter7ensi untuk mengurangi infeksi - Klien dapat mempertahankan lingkungan asepti+ yang aman - =idak ada tanda-tanda infeksi 0. 1ontrol
Inte3ensi infeksi, sterilisasi
R#sion#l dan 0. 'ekanisme yang diran+ang untuk men+egah
prosedur/kebijakan asepti+ infeksi 2. Periksa kulit untuk memeriksa adanya 2. Gangguan pada integritas kulit atau dekat infeksi yang terjadi.
&. #dentifikasi
gangguan
dengan
pada
tehnik
asepti+ dan atasi dengan segera pada
operasi
kontaminasi luka. &. Kontaminasi dengan
adalah
lingkungan/
sumber kontak
personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi
%aktu terjadi.
lokasi
tidak
steril
sehingga
dapat
meningkatkan resiko infeksi. >. apat diberikan se+ara profilaksis >. Kolaborasikan
pemberian
antibioti+
bila
di+urigai terjadinya infeksi atau kontaminasi.
jika perlu.
DA6TAR PUSTAKA
2
1or%in, 3. . 2;. #uku Saku $atofisiologi. akartaD 3G1. oenges, 'arilynn. 3. 2. 6en+ana asuhan kepera%atan. 3disi ###. akarta D Penerbit )uku kedokteran 3G1 'isnadiarly. 2. $enyakit Hati (Liver) %disi &. akarta D Pustaka ?bor Populer. Pri+e $. ., ilson F.., 2!. $atofisiologi ' onsep linis $roses-$roses $enyakit . akarta D 3G1. $jamsuhidayat, 6. M ong, . . 2>. #uku Aar !l*u #edah %disi +. akartaD 3G1. $melter, $. 1., M )are, ). G. 2!. #uku Aar eperaatan edikal #edah #runner Suddarth (8 ed. *ol. &. akartaD 3G1. $udoyo , et al. 2!. )uku jar #lmu Penyakit alam. akarta D 9K#. $udoyo, ru .2. )uku jar #lmu Penyakit alam. ilid ###. 3disi #*.akartaD 9K#. 0>;5-0>;;
20
