BAB I PENDAHULUAN
Hampir semua fistula ani, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel pra-anal, disebabkan disebabkan oleh perforasi atau penyaliran penyaliran abses anorektum, anorektum, sehingga sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta diperbatasan anus dan rectum dan lobang lain di perineum perineum di kulit perianal. Kadang fistel disebabkan disebabkan oleh colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus Crohn. Fistel dapat terletak disubkutis, submukosa, antar sfingter, atau menembus sfingter, mungkin fistel terletak anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks. kompleks. Fistel dengan dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk berbentuk lurus, fistel dengan lobang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong di anterior di sekitar m.puborektalis dan dapat membentuk satu lobang perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai hokum goodsall.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1. Ana Anatomi tomi
Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Kanalis analis dan kulit luar di sekitar sekitarnya nya kaya akan akan persyara persyarafan fan sensori sensoriss somatik somatik dan peka peka terhada terhadap p rangsang rangsangan an nyeri, nyeri, sedang sedangkan kan mukosa mukosa rektum rektum mempun mempunyai yai persyara persyarafan fan autono autonom m dan tidak peka terhadap terhadap nyeri. nyeri. Darah Darah vena vena di atas garis garis anorekt anorektum um mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava kava melalui melalui V. Iliaka. Iliaka. Sistem Sistem limfe dari rektum rektum mengal mengalirka irkan n isinya isinya melalui melalui pembuluh pembuluh limfe sepanjang pembuluh pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta paraaorta melalui kelenjar limfe Iliaka Interna, sedangkan limfe yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal. Kanalis Kanalis analis analis beruku berukuran ran panjang panjang kurang kurang lebih lebih 3 sentime sentimeter. ter. Sumbun Sumbunya ya mengarah ke ventrokranial yaitu mengarah ke umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Pada daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi di sini dapat menimb menimbulk ulkan an abses abses anorekt anorektum um yang dapat dapat memben membentuk tuk fistel. fistel. Lekuka Lekukan n antarantarsfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur dan menunjukkan batas antara sfingter ekterna dan sfingter interna (garis Hilton). Hilton). Cincin sfingte sfingterr anus anus meling melingkari kari kanalis kanalis analis analis dan terdiri terdiri dari dari sfingte sfingter r interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis) dan kompo komponen nen m. sfingter sfingter eksternu eksternus. s. M. Sfingter Sfingter internu internuss terdiri terdiri dari serabut serabut otot polos, sedangkan sedangkan M. M. Sfingter Sfingter eksternus eksternus terdiri terdiri atas serabut serabut olot lurik. lurik.
2
Gambar . Anatomi Anus dan Rektum
2. Fisi Fisiol olog ogii
Normalnya, Normalnya, kelenjar kelenjar rektum yang terdapat di kripta antar kolumna kolumna rektum berfungsi berfungsi sebagai barrier terhadap terhadap lewatnya lewatnya mikroorganism mikroorganismee penyebab penyebab infeksi yang yang berasal berasal dari dari lumen lumen usus usus ke daerah daerah perirek perirektal. tal. Kelenja Kelenjarr ini mengel mengeluark uarkan an semacam lendir, lendir, berguna sebagai sebagai pelicin/ lubrikasi. Saluran ini memiliki memiliki klep satu arah agar produksi bisa keluar tapi feses tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar ini akibat stasis menyebabkan kuman dan cairan feses masuk ke dalam kelenjar. Feses yang banyak kumannya berkembang biak ke dalam kelenjar, membentuk peradangan yang jadi abses. Abses akan mencari jalan keluar dan membentuk semacam pipa yang menembus kulit. Akibatnya, kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah. Pecahan ini tidak bisa menutup menutup karena nanah selalu keluar dan dan tida tidak k bisa bisa keri kering ng kare karena na berh berhub ubun unga gan n deng dengan an fese feses. s. Kond Kondis isii ini ini bisa bisa berlangsung berlangsung berbulan berbulan-bulan -bulan hingga hingga bertahun-tahun bertahun-tahun..
3
3. Insiden Insiden & Epid Epidemi emiolo ologi gi
Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berumur 20 – 40 tahun, berkisar 1-3 kasus tiap 10.000 orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula.
4. Etio Etiolo logi gi
Keba Kebany nyak akan an fistu fistula la beraw berawal al dari dari kelen kelenjar jar dalam dalam di dind dinding ing anus anus atau atau rektum. rektum. Kadang Kadang-kad -kadang ang fistula fistula merupa merupakan kan akibat akibat dari pengel pengeluara uaran n nanah nanah pada pada abses abses anorek anorektal. tal. Terdapa Terdapatt sekitar sekitar 7-40% 7-40% pada pada kasus kasus abses abses anorek anorektal tal berlanj berlanjut ut menjadi fistel perianal. Namun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui. Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah Escherichia coli, coli, Entero Enterococc coccus us sp dan Bactero Bacteroide idess sp. Fistula Fistula juga juga sering sering ditemuk ditemukan an pada pada penderita penderita dengan dengan penyakit penyakit Crohn, Crohn, tuberkulosis, tuberkulosis, devertikulitis, devertikulitis, kanker kanker atau cedera anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak biasanya merupakan merupakan cacat bawaan. bawaan. Fistula yang menghubun menghubungkan gkan rektum dan vagina bisa merupakan akibat dari terapi sinat x, kanker, penyakit Crohn dan cedera pada ibu ibu selama selama proses persalinan. persalinan.
5. Pato Patofi fisio siolo logi gi
Hipotes Hipotesaa kriptog kriptogland landula ularr menyat menyatakan akan bahwa bahwa infeksi infeksi yang yang pada pada awalnya awalnya masu masuk k melal melalui ui kele kelenja njarr anal anal akan akan meny menyeb ebar ar ke dind dinding ing otot otot sphin sphingt gter er anal anal menyebabkan menyebabkan abses anorektal. anorektal. Abses yang pecah spontan, akhirnya akhirnya meninggalka meninggalkan n bekas berupa berupa jaringan jaringan granulasi granulasi di sepanjang sepanjang saluran, saluran, sehingga sehingga menyebabka menyebabkan n gejala yang berulang.
6. Klasifikasi Fistula Perianal Berda Berdasar sarka kan n loka lokasi si intern internal al open opening ing,, maka maka fistu fistula la diba dibagi gi dalam dalam dua dua
4
kelompok yaitu : Fistula letak rendah rendah dimana dimana internal internal opening opening fistel ke anus terdapa terdapatt di a) Fistula bawah cincin anorektal. anorektal. Fistula letak rendah dapat dibuka dibuka tanpa takut adanya resiko inkontinensia permanen akibat kerusakan bundle anorektal. b) Fistula letak tinggi dimana internal opening fistel ke anus terdapat di atas
cincin anorektal. Pada fistula letak tinggi dilakukan koreksi bertahap dengan prosedur prosedur operasi operasi yang lebih sulit. sulit. Sistem klasifikasi Parks menjelaskan menjelaskan ada 4 tipe fistula perianal yang terjadi akibat infeksi kriptoglandular, yaitu: Interspingterika merupakan merupakan bentuk fistula yang sering terjadi. Saluran fistel a) Interspingterika berada di di daerah intersphingterik intersphingterika. a. Transph phin ingt gter erika ika,, biasa biasany nyaa diseb disebab abka kan n oleh oleh abse absess isior isiorek ektal tal.. Fistu Fistula la b) Trans mengh menghubu ubungk ngkan an intersph intersphing ingtrer trerika ika denga dengan n fosa isiorekt isiorektal al oleh oleh adanya adanya perforasi perforasi di sphingter sphingter eksternal eksternal dan dan kemudian kemudian ke ke kulit. Suprapshing hingterik terika, a, biasany biasanyaa merupa merupakan kan hasil hasil dari abses abses suprale supralevato vator. r. c) Supraps Seperti Transphingterika tapi saluran berada di atas sphingter eksternal dan ada perforasi di muskulus levator ani. d) Ekstr Ekstras asph phing ingter terika ika.. Salu Saluran ran mele melewat watii rektu rektum m ke lapis lapisan an kulit kulit perin perineu eum, m, fossa isiorektal melalui m. levator ani dan akhirnya ke dalam anus.
7. Penega Penegakan kan Diag Diagnos nosa a
5
•
Anamnesis
Dari Dari anamne anamnesis sis biasany biasanyaa ada riwayat riwayat kambuh kambuhan an abses abses periana perianall dengan dengan selang selang waktu waktu diantar diantarany anya, a, disertai disertai pengel pengeluara uaran n nanah nanah sedikit sedikit-sedikit sedikit.. Pada Pada colok colok dubur dubur umumny umumnyaa fistel fistel dapat dapat diraba diraba antara antara telunju telunjuk k dianus (bukan di rectum) dan ibu jari dikulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya. Fistel perineum jarang menyebabkan gang ganggu guan an siste sistemik mik,, fiste fistell kron kronik ik yang yang lama lama seka sekali li dapat dapat meng mengal alam amii dege degener nerasi asi
malig maligna na
menja menjadi di
karsi karsino noma ma
plano planose selul luler er
kulit kulit..
Serin Sering g
memberikan sejarah yang dapat diandalkan nyeri sebelumnya, bengkak, dan spontan atau drainase bedah direncanakan dari abses anorektal. Tanda dan gejala sebagai berikut :
Nyeri Nyeri pada saat bergerak, bergerak, defekasi defekasi dan batuk batuk
Ulkus
Keluar cairan purulen
Benjolan (Massa fluktuasi)
Pruritus ani
Demam
Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus
General malaise Fistula kompleks adalah sebagai berikut:
•
Radang usus
Divertikulitis
Sebelumnya terapi radiasi untuk kanker prostat atau dubur
Tuberkulosis
Terapi steroid
Infeksi HIV
Pemeriksaan Fisik 6
Temuan pemeriksaan fisik tetap menjadi andalan diagnosis. Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan (dengan pemeriksaan pemeriksaan digital/rectal digital/rectal toucher toucher)) ditemuk ditemukan an satu atau lebih lebih ekstern eksternal al openin opening g fistula fistula atau teraba teraba adanya fistula di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak sebagai sebagai bisul (bila abses belum pecah) pecah) atau tampak sebagai sebagai saluran yang yang dikelilingi oleh jaringan granulasi. Internal opening fistula dapat dirasakan seba sebaga gaii daerah daerah indura indurasi/ si/ nodu nodull di dind dinding ing anus anus seting setinggi gi garis garis denta dentata. ta. Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu internal opening. •
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra operasi normal dilakukan berdasarkan usia dan komorbiditas.
Pemeriksaan Radiologi
-
Fistulografi : Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti
dengan dengan antero anteropost posterio erior, r, lateral lateral dan gambara gambaran n X-ray X-ray oblik oblik untuk untuk melihat jalur fistula. -
Ultrasound endoanal / endorektal : Menggunakan transduser 7
atau atau 10 MHz MHz ke dala dalam m kana kanali liss ani ani untu untuk k memb memban antu tu meli meliha hatt differensiasi differensiasi muskulus muskulus intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter. -
MRI : MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks,
untuk memperbaiki rekurensi. -
Scan umumn umumnya ya diperluk diperlukan an pada pada pasien pasien denga dengan n CT- Scan : CT Scan penyakit penyakit crohn atau irritable bowel syndrome syndrome yang memerlukan memerlukan evaluasi evaluasi perluasan perluasan daerah inflamasi. Pada umumnya umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.
-
Barium Barium Enema Enema : untuk untuk fistula fistula multipl multiple, e, dan dapat dapat mendete mendeteksi ksi
penyakit penyakit inflamasi inflamasi usus. -
Anal Anal Manomet Manometri ri : evalu evaluasi asi tekana tekanan n pada pada meka mekanis nisme me sfing sfingte ter r 7
berguna berguna pada pasien tertentu seperti pada pasien dengan dengan fistula karena trauma persalinan, atau pada fistula kompleks berulang yang mengenai sphincter ani.
8. Penat Penatala alaksa ksanaa naan n
Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren. Terapi pembedahan: -
Fistulotomi : Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit,
dibiark dibiarkan an terbuka terbuka,, se mbuh per sekund sekundam am intentio intentionem nem.. Dianjurk Dianjurkan an sedapat sedapat mungkin dilakukan fistulotomi. -
Jaringan n granula granulasi si harus harus di eksisi eksisi keseluru keseluruhan hannya nya untuk untuk Fistulektomi : Jaringa menyembuhkan
fist istula.
Terapi api
terba rbaik
pad pada
fist fistu ula
ani
adalah lah
membiarkannya terbuka. -
Seton : Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua
macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan ditinggalkan supaya terbentuk terbentuk granulasi granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan. -
Menutu tup p luba lubang ng deng dengan an dind dindin ing g usus usus,, teta tetapi pi Advancem Advancement ent Flap : Menu keberhasilannya tidak terlalu besar.
-
Menyuntikk tikkan an pereka perekatt khusus khusus (Anal (Anal Fistula Fistula Plug/A Plug/AFP FP)) ke Fibrin Glue: Menyun dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.
Pasca Operasi Operasi
Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi. Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari. Setelah operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk beberapa hari, terutama sewaktu buang air besar. Perawatan luka
8
pasca operasi operasi meliputi meliputi sitz bath (merendam (merendam daerah pantat pantat dengan dengan cairan antiseptik), antiseptik), dan penggantian balutan secara rutin. Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika, analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam berlama-lama.
9. Komp Komplik likas asii
Komplikasi dini pasca operasi, sebagai berikut :
Retensi urin
Pendarahan
Impaksi tinja
Thrombosed wasir
Komplikasi tertunda pascaoperasi, sebagai berikut :
Kambuh
Inkontinensia
stenosis Anal: Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis dari lubang anus. Bulking agen untuk membantu mencegah bangku sempit.
10.Prognosis Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka dibuka atau dikeluarkan, dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi menempel permukaan. Setelah fistulotomy standar, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 0-18% dan tingkat dari setiap inkontinensia tinja adalah 3-7%. Setelah menggunakan Seton, melaporkan tingkat kekambuhan adalah 0-17% dan tingk tingkat at dari dari setia setiap p inkon inkonti tinen nensia sia feses feses adala adalah h 0-17% 0-17%.. Setel Setelah ah flap flap muko mukosa sa kemajuan, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 1-17% dan tingkat dari setiap inkontinensia feses adalah 6-8%.
9
DAFTAR PUSTAKA Buku Ajar Bedah Bedah.. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran 1. Sabiston D, Oswari J. Buku
10
EGC.1994. 3. Schwartz, Shires, Spencer . Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6 .
Jakarta :EGC.2000. Sjamsu suhid hidaja ajatt R, De Jong Jong Wim. Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah Bedah. Edis Edisii ke-2 ke-2.. 4. Sjam Jakarta :Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004.Hal 747-748 Gracee P, Borl Borley ey N. At a Glance Ilmu Bedah. Bedah. Edisi ketiga.J ketiga.Jak akart artaa : 5. Grac Erlangga.2006. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara. 5. Reksoprodjo S. Kumpulan 2000.
11
