BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Atresia ani adalah suatu kelainan kongenital dimana menetapnya membrane anus sehingga anus tertutup. Defek ini tidak selalu total, kadangkala sebuah lubang sempit masih memungkinkan keluarnya isi usus. Bila penutupannya total anus tampak sebagai lekukan kulit perineum, keadaan ini seringkali disertai atresia rectum bagian bawah. Atresia ani paling sering terjadi pada bayi yang baru lahir. Frekuensi seluruh kelainan kongenital anorektal didapatkan 1 dari tiap 5000-10000 kelahiran, sedangkan atresia ani didapatkan 1 % dari seluruh kelainan kongenital pada neonatus dan dapat muncul sebagai penyakit tersering. Jumlah pasien dengan kasus atresia ani pada laki-laki l aki-laki lebih banyak ditemukan dari pada pasien perempuan.
2,3
Insiden terjadinya atresia ani berkisar dari 1500-5000 kelahiran hidup dengan sedikit lebih banyak terjadi pada laki-laki. 20 % -75 % bayi yang menderita atresia ani juga menderita anomali lain. Kejadian tersering pada laki-laki dan perempuan adalah anus imperforata dengan fistula antara usus distal uretra pada laki-laki dan vestibulum vagina pada perempuan.
3
Angka kajadian kasus di Indonesia sekitar 90 %. Berdasarkan dari data yang didapatkan penulis, kasus atresia ani yang terjadi di Jawa Tengah khususnya khususnya Semarang yaitu sekitar 50 % dari tahun 2007-2009.
4
B. Tujuan
Untuk menambah ilmu pengetahuan tentang atresia ani, cara mendiagnosisnya dan penatalaksanaannya.
C. Manfaat
Dapat menambah ilmu pengetahuan tentang atresia ani, cara mendiagnosisnya dan penatalaksanaannya.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi
Atresia ani atau anus imperforata atau malformasi anorektal adalah suatu kelainan kongenital tanpa anus atau anus tidak sempurna, termasuk didalamnya agenesis ani, agenesis rekti dan atresia rekti. Insiden 1:5000 kelahiran yang dapat muncul sebagai sindroma VACTRERL ( Vertebra, Anal, 1
Cardial, Esofageal, Renal, Limb).
B. Epidemiologi
Angka kejadian rata-rata malformasi anorektal di seluruh dunia adalah 2
1 dalam 5000 kelahiran. Secara umum, malformasi anorektal lebih banyak ditemukan pada laki-laki dari pada perempuan. Fistula rektouretra merupakan kelainan yang paling banyak ditemui pada bayi laki-laki, diikuti oleh fistula perineal. Sedangkan pada bayi perempuan, jenis malformasi anorektal yang paling banyak ditemui adalah anus imperforata diikuti fistula rektovestibular 3
dan fistula perineal. Hasil penelitian Boocock dan Donna di Manchester menunjukkan bahwa malformasi anorektal letak rendah lebih banyak ditemukan dibandingkan malformasi anorektal letak tinggi.
4
C. Embriologi
Secara embriologi, saluran pencernaan berasal dari foregut, midgut dan hindgut. Foregut akan membentuk faring, sistem pernafasan bagian bawah,
esofagus, lambung sebagian duodenum, hati dan sistem bilier serta pankreas. Midgut membentuk usus halus, sebagian duodenum, sekum, appendik, kolon
asenden sampai pertengahan kolon transversum. Hindgut meluas dari midgut hingga ke membrana kloaka, membrana ini tersusun dari endoderm kloaka, dan ektoderm dari protoderm atau analpit. Usus terbentuk mulai minggu gu t. Kegagalan perkembangan yang lengkap keempat disebut sebagai primitif gut.
dari septum urorektalis menghasilkan 2 anomali letak tinggi atau supra
2
levator. Sedangkan anomali letak rendah atau infra levator berasal dari defek perkembangan perkembangan proktoderm dan lipatan genital. Pada anomali letak tinggi, otot levator ani perkembangannya tidak normal. Sedangkan otot sfingter eksternus dan internus dapat tidak ada atau rudimenter.
1
Fungsi fisiologi anorectal 1.
Motilitas kolon a.
Absorbsi cairan
b.
Keluarkan isi feses dari kolon ke rectum
2. Fungsi defekasi a.
Keluarkan feses secara intermitten dari rectum
b.
Tahan isi usus agar tidak keluar saat tidak defekasi
D. Klasifikasi
1.
Secara Fungsional a.
Tanpa
anus
tetapi
dengan
dekompresi
adekuat
traktus
gastrointestinalis dicapai melalui saluran fistula eksterna. Kelompok ini terutama melibatkan bayi perempuan dengan fistula recto-vagina atau recto-fourchette yang relatif besar,dimana fistula ini sering
3
dengan bantuan dilatasi, maka bisa didapatkan dekompresi usus yang adekuat sementara waktu. b.
Tanpa anus dan tanpa fistula traktus yang tidak adekuat untuk jalan keluar tinja. Pada kelompok ini tidak ada mekanisme apapun untuk menghasilkan dekompresis pontan kolon, memerlukan beberapa bentuk intervensi bedah segera.
2.
Berdasarkan Letak a.
Anomali rendah Rektum
mempunyai
puborektalis,
terdapat
jalur
desenden
sfingter
internal
normal dan
melalui eksternal
otot yang
berkembang baik dengan fungsi normal dan tidak terdapat hubungan dengan saluran genitourinarius. b.
Anomali intermediet Rektum berada pada atau di bawah tingkat otot puborektalis; lesung anal dan sfingter eksternal berada pada posisi yang normal.
c.
Anomali tinggi Ujung rektum di atas otot puborektalis dan sfingter internal tidak ada. Hal ini biasanya berhubungan dengan fistula genitourinariusretrouretral (pria) atau rectovagina (perempuan). Jarak antara ujung buntu rektum sampai kulit perineum lebih dari 1 cm.
3.
Klasifikasi Wingspread a.
Jenis Kelamin Laki-laki
Golongan I -
Kelainan fistel urin Jika ada fistel urin, tampak mekonium keluar dari orifisium eksternum uretra, mungkin terdapat fistel ke uretra maupun ke vesika urinaria. Cara praktis menentukan letak fistel adalah dengan memasang kateter urin. Bila kateter terpasang dan urin jernih, berarti fistel terletak uretra karena fistel tertutup kateter. Bila dengan kateter urin mengandung mekonuim mekonuim maka fistel ke vesika urinaria. Bila
4
evakuasi
feses
tidak
lancar,
penderita
memerlukan
kolostomi segera. -
Atresia rektum Pada
atresia
rektum
tindakannya
sama
pada
perempuan. Pada atresia rektum, anus tampak normal tetapi pada pemerikasaan colok dubur jari tidak dapat masuk lebih dari 1-2 cm. Tidak ada evakuasi mekonium sehingga perlu segera dilakukan kolostomi. -
Perineum datar Tidak ada keterangan lebih lanjut.
-
Fistel tidak ada Jika fistel tidak ada dan udara > 1 cm dari kulit pada invertogram, maka perlu segera dilakukan kolostomi.
Golongan II -
Kelainan fistel perineum Fistel perineum sama dengan pada perempuan, lubangnya terletak lebih anterior dari letak anus normal, tetapi tanda timah anus yang buntu menimbulkan obstipasi.
-
Membran anal Pada membran anal biasanya tampak bayangan mekonium di bawah selaput. Bila evakuasi feses tidak ada sebaiknya dilakukan terapi definit secepat mungkin.
-
Stenosis anus Pada stenosis anus, sama dengan perempuan. Pada stenosis anus, lubang anus terletak di tempat yang seharusnya, tetapi sangat sempit. Evakuasi feses tidak lancar sehingga biasanya harus segera dilakukan terapi definitif.
-
Fistel tidak ada Jika fistel tidak ada dan udara > 1 cm dari kulit pada invertogram, maka perlu segera dilakukan kolostomi.
5
2,3,2
Gambar 1. Malformasi anorektal pada laki-laki b.
8
Jenis Kelamin Perempuan
Golongan I -
Kelainan kloaka Bila terdapat kloaka maka tidak ada pemisahan antara traktus urinarius, traktus genetalis dan jalan cerna. Evakuasi feses umumnya tidak sempurna sehingga perlu cepat dilakukan kolostomi.
-
Fistel vagina Pada fistel vagina, mekonium tampak keluar dari vagina. Evakuasi feces menjadi tidak lancar sehingga sebaiknya dilakukan kolostomi. -
Fistel rektovestibular Pada fistel vestibulum, muara fistel terdapat di vulva. Umumnya evakuasi feses lancar selama penderita hanya minum susu. Evakuasi mulai terhambat saat penderita mulai
makan
makanan
padat.
Kolostomi
dapat
direncanakan direncanakan bila penderita dalam keadaan optimal. -
Atresia rektum Pada atresia rektum, anus tampak normal tetapi pada pemerikasaan colok colok dubur jari tidak dapat masuk lebih lebih dari 1-2 cm. Tidak ada evakuasi mekonium sehingga perlu segera dilakukan kolostomi.
6
-
Fistel tidak ada Jika fistel tidak ada dan udara > 1 cm dari kulit pada invertogram, maka perlu segera dilakukan kolostomi.
Golongan II -
Kelainan fistel perineum Lubang fistel perineum biasanya terdapat diantara vulva dan tempat letak anus normal, tetapi tanda timah anus yang buntu menimbulkan obstipasi
-
Stenosis anus Pada stenosis anus, lubang anus terletak di tempat yang seharusnya, tetapi sangat sempit. Evakuasi feses tidak lancar sehingga biasanya harus segera dilakukan terapi definitif.
-
Fistel tidak ada Jika fistel tidak ada dan udara > 1 cm dari kulit pada invertogram, maka perlu segera dilakukan kolostomi
Gambar 2. Malformasi anorektal pada perempuan
8
E. Etiologi
1.
Faktor penyebab a.
Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur sehingga bayilahir tanpa lubang dubur.
b.
Kegagalan pertumbuhan saat bayi dalam kandungan berusia 12 minggu atau 3 bulan.
7
c.
Adanya gangguan atau berhentinya perkembangan embriologik di daerah usus, rektum bagian distal serta traktus urogenitalis, yang terjadi antara minggu ke-4 hingga ke-6 usia kehamilan.
d.
Berkaitan dengan Sindrom Down Malformasi anorektal memiliki etiologi yang multifaktorial. Salah satunya adalah komponen genetik. Pada tahun 1950an, didapatkan bahwa risiko malformasi meningkat pada bayi yang memiliki saudara dengan kelainan malformasi anorektal yakni 1 dalam 100 kelahiran, dibandingkan dengan populasi umum sekitar 1 dalam 5000 kelahiran. Penelitian juga menunjukkan adanya hubungan antara malformasi anorektal dengan pasien p asien dengan trisomi Down's syndrome). Kedua hal tersebut menunjukkan bahwa 21 ( Down's
mutasi
dari
3
bermacam-macam
gen
yang
berbeda
dapat
menyebabkan malformasi anorektal atau dengan kata lain etiologi malformasi anorektal bersifat multigenik.
6
e.
Atresia ani adalah suatu kelainan bawaan
f.
Kegagalan pembentukan septum urorektal secara komplit karena gangguanpertumbuhan, fusi atau pembentukan anus dari tonjolan embrionik.
2.
Faktor predisposisi Faktor predisposisi terjadinya atresia ani dapat disebabkan oleh kelainankongenital kelainankongenital saat lahir l ahir seperti: a.
Sindrom vactrel (sindrom dimana terjadi abnormalitas pada vertebral, anal, jantung, trachea, esofagus, ginjal, dan kelenjar limfe).
F.
b.
Kelainan sistem pencernaan. pencernaan.
c.
Kelainan sistem pekemihan.
d.
Kelainan tulang belakang
Patofisiologi
Atresia ani terjadi akibat kegagalan penurunan septum anorektal pada kehidupan embrional. Anus dan rektum berkembang dari embrionik bagian
8
belakang. Ujung ekor dari bagian belakang berkembang menjadi kloaka yang merupakan bakal genitourinarius dan struktur anorektal. Terjadi stenosis anal karena adanya penyempitan pada kanal anorektal. Terjadi atresia ani karena tidak ada kelengkapan migrasi dan perkembangan struktur kolon antara minggu ke-7 dan ke-10 dalam perkembangan fetal. Kegagalan migrasi dapat juga dapat terjadi karena kegagalan dalam agenesis sakral dan abnormalitas pada uretra dan vagina. Tidak adanya pembukaan usus besar yang keluar anus menyebabkan feses tidak dapat dikeluarkan sehingga intestinal mengalami obstruksi. Manifestasi klinis diakibatkan adanya obstruksi dan adanya fistula. Obstruksi ini mengakibatkan distensi abdomen, sekuestrasi cairan, muntah dengan segala akibatnya. Apabila urin mengalir melalui fistel menuju r ektum, maka urin akan diabsorbsi sehingga terjadi asidosis hiperkloremia, sebaliknya feses yang mengalir kearah traktus urinarius menyebabkan infeksi berulang. Pada keadaan ini biasanyaakan terbentuk fistula antara rektum dengan organ sekitarnya. Pada wanita 90% kasus atresia ani dengan fistula ke vagina (rektovagina) atau perineum (rektovestibuler). Pada laki-laki biasanya letak tinggi, umumnya fistula menuju kevesika urinaria atau ke prostat (rektovesika). Pada letak rendah, fistula menuju keuretra (rektouretralis).
G. Manifestasi klinis
Gejala yang menunjukan terjadinya malformasi anorektal terjadi dalam waktu 24-48 jam. Gejala itu dapat berupa:
5
1.
Perut kembung
2.
Muntah
3.
Tidak bisa buang air besar
4.
Pada pemeriksaan radiologis dengan posisi tegak serta terbalik dapat dilihat sampai dimana terdapat penyumbatan. Malformasi anorektal sangat bervariasi, mulai dari anus imperforata
letak rendah dimana rectum berada pada lokasi yang normal tapi terlalu sempit sehingga feses bayi tidak dapat melaluinya, malformasi anorektal intermedia
9
dimana ujung dari rektum dekat ke uretra dan malformasi anorektal letak tinggi dimana anus sama sekali tidak ada.
9
Sebagian besar bayi dengan anus imperforata memiliki satu atau lebih abnormalitas yang mengenai sistem lain. Insidennya berkisar antara 50% 60%. Makin tinggi letak abnormalitas berhubungan dengan malformasi yang lebih sering. Kebanyakan dari kelainan itu ditemukan secara kebetulan, akan tetapi beberapa diantaranya dapat mengancam nyawa seperti kelainan 2
kardiovaskuler.
Beberapa jenis kelainan yang sering ditemukan bersamaan dengan 2,3,10
malformasi anorektal adalah: 1. Kelainan kardiovaskuler
Ditemukan pada sepertiga pasien dengan anus imperforata. Jenis kelainan yang paling banyak ditemui adalah atrial septal defect dan paten ductus arteriosus, diikuti oleh tetralogi of fallot dan vebtrikular septal defect .
2. Kelainan gastrointestinal Kelainan yang ditemui berupa kelainan trakeoesofageal (10%), obstruksi duodenum (1%-2%). 3. Kelainan tulang belakang dan medulla spinalis Kelainan tulang belakang yang sering ditemukan adalah kelainan lumbosakral seperti hemivertebrae, skoliosis, butterfly vertebrae, dan hemisacrum. Sedangkan kelainan spinal yang sering ditemukan adalah myelomeningocele, meningocele, dan teratoma intraspinal.
4. Kelainan traktus genitourinarius Kelainan traktus urogenital kongenital paling banyak ditemukan pada malformasi anorektal. Beberapa penelitian menunjukkan insiden kelainan urogeital dengan malformasi anorektal letak tinggi antara 50 % sampai 60%, dengan malformasi anorektal letak rendah 15% sampai 20%. Kelainan tersebut dapat berdiri sendiri ataupun muncul bersamaan sebagai VATER
(Vertebrae,
Anorectal,
10
Tracheoesophageal
and
Renal
abnormality) dan VACTERL (Vertebrae, Anorectal, Cardiovascular, 3
Tracheoesophageal, Renal and Limb abnormality).
H. Diagnosis
1.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. Pada anamnesis dapat 1
ditemukan: a.
Bayi cepat kembung antara 4-8 jam setelah lahir
b.
Tidak ditemukan anus, kemungkinan juga ditemukan adanya fistula
c.
Bila ada fistula pada perineum maka mekoneum (+) dan kemungkinan kelainan adalah letak rendah
2. Pemeriksaan penunjang a. Radiologi dengan Barium Enema Akan terlihat gambaran klasik seperti daerah transisi dari lumen
sempit ke daerah yang melebar. Pada foto 24 jam kemudian, terlihat retensi barium dan gambaran
mikrokolon pada Hirschsprung segen panjang. b. Biopsi hisap rektum
Digunakan untuk mencari tanda histologik yang khas, yaitu tidak adanya sel ganglion parasimpatik di lapisan muskularis mukosa, dan adanya serabut saraf yang menebal.
3.
Pada pemeriksaan histokimia, aktivitas kolinesterase meningkat.
Pena menggunakan cara sebagai berikut: a.
1
Bayi laki-laki dilakukan pemeriksaan perineum dan urin bila :
Fistel perianal (+), bucket handle, anal stenosis atau anal membran berarti atresia letak rendah maka dilakukan minimal
Postero Sagital Anorektoplasti (PSARP) tanpa kolostomi
Bila mekoneum (+) maka atresia letak tinggi dan dilakukan kolostomi terlebih dahulu, setelah 8 minggi kemudian dilakukan tindakan definitif. Apabila
pemeriksaan
diatas
meragukan
dilakukan
invertrogram. Bila akhiran rektum < 1 cm dari kulit maka disebut
11
letak rendah. Akhiran rektum > 1 cm disebut letak tinggi. Pada lakilaki
fistel
dapat
berupa
rektovesikalis,
rektouretralis
dan
1
rektoperinealis. b.
Pada bayi perempuan 90 % atresia ani disertai dengan fistel
Bila ditemukan fistel perineal (+) maka dilakukan minimal PSARP (Posterio Sagital Ano Rectal Plasty) t anpa kolostomi.
Bila fistel rektovaginal atau rektovestibuler dilakukan kolostomi terlebih dahulu.
Bila fistel (-) maka dilakukan invertrogram: apabila akhiran < 1 cm dari kulit dilakukan postero sagital anorektoplasti, apabila akhiran > 1 cm dari kulit dilakukan kolostomi terlebih dahulu. Leape (1987) menyatakan bila mekonium didadapatkan pada
perineum, vestibulum atau fistel perianal maka kelainan adalah letak rendah . Bila Pada pemeriksaan fistel (-) maka kelainan adalah letak tinggi atau rendah. Pemeriksaan foto abdomen setelah 18-24 jam setelah lahir agar usus terisis, dengan cara Wangenstein Reis (kedua kaki dipegang posisi badan vertikal dengan kepala dibawah) atau knee chest position (sujud) dengan bertujuan agar udara berkumpul
didaerah paling distal. Bila terdapat fistula lakukan fistulografi.
1
Pada pemeriksan klinis, pasien malformasi anorektal tidak selalu menunjukkan gejala obstruksi saluran cerna. Untuk itu, diagnosis harus ditegakkan pada pemeriksaan klinis segera setelah lahir dengan inspeksi daerah perianal dan dengan memasukkan termometer melalui anus.
3,5
Mekonium biasanya tidak terlihat pada perineum pada bayi dengan fistula rektoperineal hingga 16-24 jam. Distensi abdomen tidak ditemukan selama beberapa jam pertama setelah lahir dan mekonium harus dipaksa keluar melalui fistula rektoperineal atau fistula urinarius. Hal ini dikarenakan bagian distal rektum pada bayi tersebut dikelilingi struktur otot-otot volunter yang menjaga rektum tetap kolaps dan kosong. Tekanan intrabdominal harus cukup tinggi
12
untuk menandingi untuk menandingi tonus otot yang mengelilingi rektum. Oleh karena itu, harus ditunggu selama 16-24 jam untuk menentukan jenis malformasi anorektal pada bayi untuk menentukan apakah akan 6
dilakukan colostomy atau anoplasty.
Inspeksi perianal sangat penting. Flat "bottom" atau flat perineum, ditandai dengan tidak adanya tidak adanya garis anus dan anal dimple
mengindikasikan bahwa pasien memiliki otot-otot perineum yang sangat sedikit. Tanda ini berhubungan dengan malformasi anorektal letak tinggi dan harus dilakukan colostomy.
6
Tanda pada perineum yang ditemukan pada pasien dengan malformasi anorektal letak rendah letak rendah meliputi adanya mekonium pada perineum, "bucket-handle" (skin tag yang terdapat pada anal dimple), dan adanya membran pada anus (tempat keluarnya 6
mekonium). I.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan atresia ani tergantung klasifikasinya. Pada atresia ani letak tinggi harus dilakukan kolostomi terlebih dahulu. Pada beberapa waktu lalu penanganan atresia ani menggunakan prosedur abdominoperineal pullthrough, tapi metode ini banyak menimbulkan inkontinen feses dan
prolaps mukosa usus yang lebih tinggi. Pena dan Defries pada tahun 1982 memperkenalkan metode operasi dengan pendekatan postero sagital anorektoplasti, yaitu dengan cara membelah muskulus sfingter eksternus dan muskulus levator ani untuk memudahkan mobilisasi kantong rektum dan pemotongan pemotongan fistel.
1
Keberhasilan penatalaksanaan atresia ani dinilai dari fungsinya secara jangka panjang, meliputi anatomisnya, anatomisnya, fungsi fisiologisnya, bentuk kosmetik serta antisipasi trauma psikis. Untuk menangani secara tepat, harus ditentukankan ketinggian akhiran rektum yang dapat ditentukan dengan berbagai cara antara lain dengan pemeriksaan fisik, radiologis dan USG. Komplikasi yang terjadi pasca operasi banyak disebabkan oleh karena
13
kegagalan kegagalan menentukan letak kolostomi, persiapan operasi yang tidak adekuat, keterbatasan pengetahuan anatomi, serta ketrampilan operator yang kurang serta perawatan post operasi yang buruk. Dari berbagai klasifikasi penatalaksanaannya penatalaksanaannya berbeda tergantung pada letak ketinggian akhiran rektum dan ada tidaknya fistula.
1
Leape (1987) menganjurkan pada: 1.
1
Atresia letak tinggi dan intermediet dilakukan sigmoid kolostomi atau TCD dahulu, setelah 6 – 12 12 bulan baru dikerjakan tindakan definitif (PSARP)
2.
Atresia letak rendah dilakukan perineal anoplasti, dimana sebelumnya dilakukan tes provokasi dengan stimulator otot untuk identifikasi batas otot sfingter ani ekternus
3.
Bila terdapat fistula dilakukan cut back incicion
4.
Pada stenosis ani cukup dilakukan dilatasi rutin, berbeda dengan Pena dimana dikerjakan minimal PSARP tanpa kolostomi. Pena secara tegas menjelaskan bahwa pada atresia ani letak tinggi dan
intermediet dilakukan kolostomi terlebih dahulu untuk dekompresi dan diversi. Operasi definitif setelah 4 – 8 minggu. Saat ini teknik yang paling banyak dipakai adalah posterosagital anorektoplasti, baik minimal, limited atau full postero sagital anorektoplasti.
14
1
11
Penatalaksanaan Penatalaksanaan malformasi anorektal
Gambar 3. Algoritma penatalaksanaan malformasi anorektal pada neonatus lakilaki
11
Dengan inspeksi perineum dapat ditentukan adanya malformasi anorektal pada 95% kasus malformasi anorektal pada bayi perempuan. Prinsip penatalaksanaan malformasi anorektal pada bayi perempuan hampir sama dengan bayi laki-laki.
3
15
Penatalaksanaan Penatalaksanaan malformasi anorektal pada bayi perempuan
9
Gambar 4. Algoritma penatalaksanaan penatalaksanaan malformasi anorektal pada neonatus 9
perempuan Anoplasty
PSARP adalah metode yang ideal dalam penatalaksanaan kelainan anorektal. Jika bayi tumbuh dengan baik, operasi definitif dapat dilakukan pada usia 3 bulan. Kontrindikasi dari PSARP adalah tidak adanya kolon. Pada kasus fistula rektovesikal, selain PSARP, laparotomi atau laparoskopi diperlukan untuk menemukan memobilisasi rektum bagian distal. Demikian juga pada pasien kloaka persisten persisten dengan dengan saluran kloaka lebih dari 3 cm. J.
3
Prognosis
Prognosis baik apabila gejala obstruksi segera diatasi. Penyulit pasca bedah seperti kebocoran anastomosis, atau striktur anastomosis umumnya dapat diatasi.
16
DAFTAR PUSTAKA
1.
Bedah UGM. Atresia Ani. http://www.bedahugm.net. [diakses tanggal 3 November 2012]. 2. Grosfeld J, O’Neill J, Coran A, Fonkalsrud E. Pediatric Surgery 6th edition. Philadelphia: Mosby elseivier, 2006; 1566-99. 3. Oldham K, Colombani P, Foglia R, Skinner M. principles and Practice of Pediatric Surgery Vol.2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005; 1395-1434 4. Boocock G, Donnai D. Anorectal Malformation: Familial Aspects and Associated Anomalies. Anomalies. Archives of Disease in Childhood, 1987, 62, 576-579. http://www.pubmedcentral.nih.gov/picren http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1778456 der.fcgi?artid=1778456&blobtype= &blobtype= pdf [diakses 3 November 2012] 5. FK UII. Atresia Ani. Fakultas Kedokteran Unversitas Islam Indonesia, 2006. [diakses 3 November 2012] 6. Levitt M, Pena A. Anorectal Malformation. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:33. http://www.ojrd.com/content/2/1/33 [diakses 3 November 2012] 7. Oldham K, Colombani P, Foglia R, Skinner M. principles and Practice of Pediatric Surgery Vol.2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005; 1395-1434 8. Anonim. Anorectal Malformation A parent’s Guide. Departement of Paediatric Surgery Starship Hospital Auckland, 2006. http://www.starship.org.nz/General%20Surg http://www.starship.org .nz/General%20Surgery%20PDFs/anorec ery%20PDFs/anorect.pdf t.pdf [diakses 3 November 2012] 9. University of Michigan. Imperforate Anus. Departement of Surgery University of Michigan http://www.medcyclopaedia.com/library/top http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/a/anore ics/volume_vii/a/anorectalmalfor ctalmalfor mation [diakses 3 November 2012] 10. Kella N, Memon S, Qureshi G. Urogenital Anomalies Associated with Anorectal Malformation in Children. World Journal of Medical Sciences 1 (2) 2006; 151-154 http://www.idosi.org/wjms/1(2)2006/20.pdf [diakses 3 November 2012] 11. De Jong, Sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC
17
