PRESENTASI KASUS Fistula Ani I.
IDENTITAS
Nama
: Tn. AE
Umur
: 34 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Sudah menikah
Pendidikan Terakhir : SD Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Sunda
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Pangauban 3/11 Pangauban Kec. Katapang Kab. Bandung
No. Catatan Medis
: 430232
Tanggal Pemeriksaan : 15 Juni 2013 II.
ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 15 Juni 2013. Keluhan Utama
Benjolan pada kedua pantat. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik Bedah dengan keluhan terdapat benjolan pada pantat sebelah kiri di dekat anus sejak satu bulan yang lalu. Kemudian benjolan tersebut pecah dan mengeluarkan cairan berwarna putih seperti nanah, tidak ada darah dan terasa nyeri. Satu minggu kemudian muncul benjolan pada pantat sebelah kanan di dekat anus. Benjolan terasa nyeri dan keras, kemudian benjolan tersebutpun pecah dan mengeluarkan cairan berwarna putih seperti nanah tapi tidak ada darah. Demam dan pusing dirasakan bersamaan dengan d engan nyeri. Mual dan muntah tidak ada. Buang air besar b esar lancar. Buang air kecil lancar.
1
Pasien pernah berobat ke poliklinik didekat rumahnya dan hanya diberi obat, kemudian merasa enakan. Setelah itu nyeri terasa kembali dan pasien datang ke poliklinik bedah. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diabetes melitus tidak ada, hipertensi tidak ada. Pasien memiliki riwayat maag. Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumn ya. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat diabetes melitus dan hipertensi dalam keluarga tidak ada. Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. III.
PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda Vital
Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital TD
: 110/80 mmHg
Nadi
: 92 x/menit
o
o
o
Respirasi : 24 x/menit
o
Suhu
: 36,4°C
Status Generalis
Kepala
: Normocephal
Mata
: CA (-/-), SI (-/-)
Mulut
: Tonsil TI – TI tenang, Faring hiperemis (-)
Leher
: JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba membesar, trakea terletak
ditengah.
2
Thorak
Cor
: Bentuk dan Gerak simetris
Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis teraba
Perkusi
: Batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: BJ I – II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo Inspeksi
: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi
: Fremitus vokal pada hemithoraks kanan dan kiri simetris
Perkusi
: Sonor pada hemithoraks kanan dan kiri
Auskultasi
: VBS (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen Inspeksi
: Datar
Palpasi
: NT/NK/NL -/-/-, hepar dan lien tidak teraba membesar, Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-
Perkusi
: Timpani diseluruh lapang abdomen
Auskultasi
: BU (+) normal
Ekstremitas Atas
: Edema (-/-), Sianosis (-/-), CRT <2”, akral hangat
Bawah
: Edema (-/-), Sianosis (-/-), CRT <2”, akral hangat
Status Lokalis
3
a/r perianal : ditemukan benjolan pada regio perianal dextra arah jam 3 dan pada regio perianal sinistra arah jam 9 dan arah jam 10, masing-masing berdiameter ±1cm, berwarna kemerahan, massa (-), permukaan licin. IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Fistulografi 2. Endoanal/endorectal ultrasonografi V.
DIAGNOSIS BANDING
1. Fistula Ani 2. Hidradenitis Supurativa 3. Fistel Proktitis VI.
DIAGNOSIS KERJA
Fistula Ani VII.
PENATALAKSANAAN
Fistulotomi VIII.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
4
ANALISIS KASUS
Fistula ani, fistula in ano, atau sering juga disebut fistula perianal merupakan sebuah hubungan yang abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula ani adalah bentuk kronik dari absess anorektal yang tidak sembuh sehingga membentuk traktus akibat inflamasi. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis fistula ani berdasarkan :
Keluhan utama Benjolan pada kedua pantat
Anamnesis Pasien datang ke poliklinik Bedah dengan keluhan terdapat benjolan pada pantat sebelah kiri di dekat anus sejak satu bulan yang lalu. Kemudian benjolan tersebut pecah dan mengeluarkan cairan berwarna putih seperti nanah, tidak ada darah dan terasa nyeri. Satu minggu kemudian muncul benjolan pada pantat sebelah kanan di dekat anus. Benjolan terasa nyeri dan keras, kemudian benjolan tersebutpun pecah dan mengeluarkan cairan berwarna putih seperti nanah tapi tidak ada darah. Demam dan pusing dirasakan bersamaan dengan nyeri. Mual dan muntah tidak ada. Buang air besar lancar. Buang air kecil lancar.
Pemeriksaan Fisik Pada perianal ditemukan benjolan pada regio perianal dextra arah jam 3 dan pada regio perianal sinistra arah jam 9 dan arah jam 10, masing -masing berdiameter ±1cm, berwarna kemerahan, massa (-), permukaan licin.
Penatalaksanaan pada pasien ini dapat dilakukan fistulotomi.
5
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Canalis Analis
Lokasi dan deskripsi 1
Panjang canalis analis kurang lebih 1 /2 inci (4cm), berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla recti sampai anus. Kecuali saat defekasi, dinding lateral canalis analis dipertahankan saling berdekatan oleh musculus levator ani dan musculus sphincter ani.
Hubungan
Ke posterior: Di posterior berhubungan dengan corpus anococcygeum, massa jaringan fibrosa yang terletak diantara canalis analis dan cocc ygis.
Ke lateral: di lateral berhubungan dengan oleh fossa ischioanalis yang berisi lemak. 6
Ke anterior : pada laki-laki di anterior berbatasan dengan corpus perineale, diaphragm urogenitale, urethra pars membranacea, dan bulbus penis. Pada perempuan, dianterior berhubungan dengan corpus perineale, diaphragma urogenitale, dan bagian bawah vagina.
Struktur Tunica mukosa setengah bagian atas canalis analis berasal dari endoderm usus belakang (hindgut ). Tunika mukosa setengah bagian bawah canalis analis berasal dari ectoderm proctodeum. Pecten osssis pubis menunjukkan tempat pertemuan setengah bagian atas dengan setengah bagian bawah canalis analis. Tunika muskularis Seperti pada bagian atas tractus intestinalis, tunika muskularis terbagi atas stratum longitudinal di bagian luar dan stratum circulare di bagian dalam. 7
Musculi sphincter ani Canalis analis mempunyai musculus sphincter ani internus yang bekerja secara involuntary dan muskulus sphingter ani eksternus yang bekerja secara voluntar. Musculus sphincter ani internus dibentuk oleh penebalan otot polos stratum circulare pada ujung atas canalis analis. Musculus sphincter ani internus diliputi oleh lapisan otot lurik yang membentuk musculus sphincter ani externus voluntar. Muskulus sphincter ani eksternus dapat dibagi menjadi: 1. Pars subcutanea, mengelilingi ujung bawah canalis analis dan tidak melekat pada tulang. 2. Pars superficialis, bagian belakang melekat pada os coccygis dan bagian depan pada corpuas perineale. 3. Pars profunda, mengelilingi ujung atas canalis analis dan tidak melekat pada tulang. Kedua pars puborectalis musculus levator ani bergabung dengan pars profunda musculus sphincter ani eksternus. Serabut musculus puborectalis pada kedua sisi membentuk sebuah lengkung, yang di depan melekat pada kedua os pubis dan berjalan di sekeliling junctio anorectalis, menarik junction kedepan sehingga canalis analis dan rectum membentuk sudut yang tajam. Stratum longitudinale tunica muscularis canalis analis melanjutkan diri keatas sebagai stratum longitudinale tunika muscularis rectum. Otot tersebut membentuk selubung utuh disekitar canalis analis dan turun ke bawah pada batas diantara musculus sphincter ani internus dan eksternus. Sebagian stratum longitudinal melekat pada tunika mukosa canalis analis, sedangkan lainnya berjalan ke lateral ke dalam fossa ischioanalis atau melekat pada kulit perianalis. Pada perbatasan diantara rectum dan canalis analis (junction anorectalis), musculus sphincter ani internus, musculus sphincter ani externus pars profunda dan musculus puborectalis membentuk cincin yang disebut cincin anorectalis dan dapat diraba pada pemeriksaan rectal.
8
Perdarahan Arteriae Arteriae rectalis superior mendarahi setengah bagian atas canalis analis dan arteria rectalis inferior mendarahi setengah bagian bawahnya. Venae Setengah bagian atas dialirkan oleh vena rectalis superior ke vena mesenterica inferior dan setengah bagian bawah dialirkan oleh vena rectalis inferior ke vena pudenda interna. Anastomosis venae rectales membentuk anastomosis portal-sistemik yang penting. Aliran limf Cairan limf dari setengah bagian atas canalis analis dialirkan ke nodi rectales superiors dan nodi mesenterici inferiores. Cairan limf dari setengah bagian bawah canalis analis dialirkan ke nodi superomediales nodi inguinales superficiales. 9
Persarafan Tunica mukosa setengah bagian atas canalis analis peka terhadap regangan dan dipersarafi oleh serabut-serabut sensorik yang berjalan keatas melalui plexus hypogastricus. Setengah bagian bawah canalis analis peka terhadap nyeri, suhu dan raba serta dipersarafi oleh nervus rectalis inferior. Musculusu sfingter ani internus involuntar dipersarafi oleh serabut simpatis dari plexus hypogastricus inferior. Musculus sfingter ani externus voluntar dipersarafi oleh nervus rectalis inferior, cabang vernus pudendus, dan ramus perinealis nervus sacralis keempat. Fistula Ani Definisi
Fistula ani, fistula in ano, atau sering juga disebut fistula perianal merupakan sebuah hubungan yang abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula ani adalah bentuk kronik dari absess anorektal yang tidak sembuh sehingga membentuk traktus akibat inflamasi. Fistel dapat terletak di subkutis, submukosa, antar sfingter, atau menembus sfingter; dapat pula terletak anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya, sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks. Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistel dengan lubang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar otot puborektalis dan dapat membentuk satu lubang perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai hukum Goodsall.
10
Epidemiologi
Angka prevalensi penyakit ini adalah 8,6 kasus tiap 100.000 populasi. Prevalensi pada pria adalah 12,3 dari 100.000 populasi. Pada wanita, berkisar 5,6 kasus per 100.000 populasi. Rasio antara pria dan wanita adalah 1,8:1, yang menggambarkan lebih seringnya penyakit ini pada pria. Umur rata-rata penderita fistel ani adalah 38 tahun. Etiologi
Hampir semua fistel anus, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel para-anal, disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum dan lubang lain di perineum di kulit perianal. Kadang fistel disebabkan oleh kolitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus Crohn. Patofisiologi
Kanalis anal mempunyai 6-14 kelenjar kecil yang terproyeksi melalui sfingter internal dan mengalir menuju kripta pada linea dentate. Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan. Bersamaan dengan penyumbatan itu, terperangkap juga feces dan bakteri dalam kelenjar. Apabila kripta tidak kembali membuka ke kanalis anal, maka akan terbentuk abses di dalam rongga intersfingterik. Abses lama kelamaan akan menghasilkan jalan keluar dengan meninggalkan fistula. Klasifikasi
11
Klasifikasi fistula perianal menurut Parks dibagi atas : 1. Intersfingteric : lebih sering terjadi sekitar 70% kasus, melewati internal sfingter ke celah intersfingteric lalu ke perineum. Fistula jenis ini diakibatkan oleh abses perianal. Pada fistula intersfingteric juga bisa didapatkan traktus buntu yang tinggi dengan arah ke atas ruang intersfingteric menuju ke ruang supralevator. Bukaan eksternalnya biasanya pada kulit perianal yang dekat dengan pinggiran anal. 2. Transfingteric : pada 20% kasus, berjalan dari ruang intersfingteric melewati sfingter eksternal ke fossa ischiorectal lalu ke perineum. Fistula jenis ini banyak diakibatkan oleh abses ischiorektal. Fistula jenis ini dapat mempunyai traktus buntu yang tinggi dan dapat mencapai apeks dari fossa ischiorectal atau dapat memanjang melalui otot levator ani dan ke dalam pelvis. 3. Suprasfingteric : pada 5% kasus, melalui ruang intersfingteric superior diatas otot puborectalis ke fossa ischiorectalis dan perineum. Traktus buntu dapat juga timbul pada jenis ini dan mengakibatkan pemanjangan bentuk tapal kuda. 4. Extrasfingteric : hanya pada 2% kasus, dari kulit perianal melalui otot-otot levator ani pada dinding rectum tanpa melewati mekanisme sfingter. Biasanya terjadi karena penetrasi benda asing pada rektum, Morbus Crohn, paling sering karena iatrogenik sekunder setelah pemeriksaan yang terlalu berlebih saat operasi. Gambaran Klinis
Tanda dan gejala fistula ani, dalam urutan prevalensi, meliputi: 1. Perianal discharge 2. Nyeri 3. Bengkak 4. Perdarahan 5. Diare 6. Ekskoriasi Kulit 7. Pembukaan eksternal Dari anamnesis biasanya ada riwayat kekambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara jari telunjuk di anus (bukan di rektum) dan ibu jari di kulit perineum, sebagai tali
12
setebal kira-kira 3 mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya. Fistel perianal jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistel kronik yang lama sekali dapat menimbulkan degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya karsinoma atau proktitis TBC, amuba, atau morbus crohn. 2. Fistulografi Fistulografi kadang berguna pada keadaan kompleks. Fistulografi dilakukan dengan injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan x-ray anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula. Prosedur ini mempunyai tingkat akurasi 16-48 % dan membutuhkan kemampuan untuk memvisualisasi bukaan internal. Jaringan granulosa dan materi purulen di dalam traktus fistula seringkali mengobstruksi aliran kontras menuju perpanjangan fistula sehingga dapat memberikan gambaran yang salah. Yang lebih menambah kesulitan adalah tidak adanya patokan anatomis dalam melihat fistula pada pemeriksaan ini.
Gambar 3.5 Fistulografi tampak anteroposterior 3. Endoanal/endorectal ultrasonografi Dilakukan untuk menentukan hubungan antara traktus primer dengan sfingter anal, untuk menentukan apakah simple fistula atau kompleks dengan perpanjangan, dan untuk menentukan lokasi bukaan primer.
13
4. MRI MRI mempunyai resolusi jaringan yang bagus kapabilitas multiplanar sehingga sangat akurat dalam mengidentifikasi bukaan internal dan traktus fistula. Hal ini membuat MRI menjadi pilihan utama dalam mengidentifikasi fistula yang kompleks. 5. CT scan Dilakukan dengan kontras intravena dan rektal merupakan metode noninvasive untuk melihat ruang perirectal. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengidentifikasi absesabses anorektal dengan letak dalam, tapi jarang digunakan sebagai evaluasi preoperative fistula ani. 6. Barium enema/ small bowel series Hal ini berguna untuk pasien dengan multiple fistula atau penyakit berulang untuk membantu menyingkirkan penyakit inflamasi usus. 7. Anal Manometry Evaluasi tekanan dari mekanisme sfingter sangat membantu p ada pasien tertentu, termasuk yang berikut: a. Pasien dengan riwayat fistulotomy sebelumnya b. Pasien dengan riwayat trauma obstetrik c. Pasien dengan fistula transsphincteric atau suprasphincteric tinggi (jika diketahui) d. Pasien yang sangat tua Jika penurunan tekanan ditemukan, divisi bedah setiap bagian dari mekanisme sfingter harus dihindari. 8. EUA (Examination Under Anaesthesia) Pemeriksaan perineum, pemeriksaan colok dubur, dan anoscopy dilakukan setelah anestesi pilihan diberikan. Pemeriksaan ini diperlukan sebelum intervensi bedah, terutama jika evaluasi rawat jalan menyebabkan ketidaknyamanan atau tidak membantu untuk menggambarkan jalannya proses fistulous. Beberapa teknik telah dijelaskan untuk membantu menemukan jalannya fistula dan, yang lebih penting, mengidentifikasi pembukaan internal. Mereka adalah sebagai berikut: a.
Injeksi hidrogen peroksida, susu, atau metilen biru encer ke dalam lubang eksternal dan melihat untuk jalan keluar di linea dentata, dalam pengalaman penulis, metilen 14
biru
sering mengaburkan
lapangan
lebih
besar daripada
membantu
untuk
mengidentifikasi pembukaan. b.
Traksi
(menarik
atau
mendorong)
pada
pembukaan
eksternal
juga
dapat
menyebabkan dimpling atau tonjolan yang terlibat kripta. Hal-hal yang dapat ditemukan pada pemeriksaan adalah: a. Bisa melihat bukaan primernya b. Discharge mungkin bisa dilihat c. Bisa juga untuk mengeksplorasi fistula sehingga dapat mempertemukan kedua bukaan fistula. 9. Proctosigmoidoscopy/colonoscopy Sigmoidoskopi kaku dapat dilakukan pada evaluasi awal untuk membantu menyingkirkan proses penyakit yang terkait pada rektum. Evaluasi kolon lebih lanjut dilakukan hanya seperti yang ditunjukkan. Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada pasien fistula perianal adalah hidradenitis supurativa yang merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang biasanya membentuk fistel multipel subkutan yang kadang ditemukan di perineum dan perianal. Penyakit ini biasanya ditemukan di ketiak dan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam. Sinus pilonidalis terdapat hanya di lipatan sakro-koksigeal dan berasal dari sarang rambut dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sakrum. Fistel proktitis dapat terjadi pada Morbus Crohn, TBC, amubiesis, infeksi jamur, dan divertikulitis. Kadang fistula koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma. Penatalaksanaan
Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi, artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekundam intentionem. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter anus. Prinsip umum dalam penanganan bedah fistula ani adalah untuk menghilangkan fistula, mencegah rekurens, dan untuk memelihara fungsi sfingter. Keberhasilan biasanya ditentukan oleh identifikasi bukaan primer dan memotong otot dengan jumlah yang paling minimal. 15
Beberapa metode telah diperkenalkan untuk mengidentifikasi bukaan saat berada di kamar operasi: 1. Memasukkan probe melalui bukaan eksternal sampai ke bukaan internal, atau sebaliknya. 2. Menginjeksi cairan warna seperti methylene blue, susu, atau hydrogen peroksida, dan memperhatikan titik keluarnya di linea dentata. Walaupun methylene blue dapat mewarnai jaringan sekitarnya, namun mencairkannya dengan saline atau hidrogen peroksida akan mengatasi masalah ini. 3. Mengikuti jaringan granulasi pada traktus fistula. 4. Memperhatikan lipatan kripta anal saat traksi dilakukan pada traktus. Hal ini dapat berguna pada fistula sederhana namun kurang berhasil pada varian yang kompleks. Kesulitan dari penanganan fistula ani terlihat dari banyaknya teknik berbeda yang berkembang. Teknik lay-open dengan pembelahan semua jaringan yang distal dari traktus primer, merupakan cara yang paling efektif untuk menghilangkan fistula. Namun efektifitasnya harus diseimbangkan dengan risiko inkontinensia ani yang mengganggu. Teknik ini yang disebut juga sebagai fistulotomi ini mengandung risiko yang sebanding dengan jumlah otot sfingter yang terkait dengan fistula. Maka kriteria tunggal yang sangat penting dalam pemilihan penanganan bedah adalah hubungan antara traktus fistula dan kompleks sfingter. Pada prosedurnya pasien dibaringkan dengan posisi jackknife prone setelah diinduksi dengan anestesi regional. Setelah insersi spekulum anal, anestesi lokal lidokain dengan epinefrin diinjeksi sepanjang traktus fistula untuk hemostasis. Probe dimasukkan sepanjang fistula, kemudian jaringan kulit, subkutaneus, otot sfingter di atas probe diinsisi dengan pisau bedah atau kauter listrik dan jaringan granulasi dikuretase serta dikirim untuk evaluasi patologis. Probe yang lembut dimasukkan untuk mengidentifikasi adanya traktus buntu yang tersembunyi atau adanya pemanjangan. Bila ada, dilanjutkan dengan insisi untuk membuka. Pada daerah yang rendah di anus, sfingter internal dan subkutaneus sfingter eksternal dapat dibelah pada sudut yang tepat dari jaringan di atas tanpa mengganggu kontinensia. Tapi hal ini tidak berlaku apabila fistulotomi dilakukan anterior pada pasien wanita. Apabila lajur traktus terletak tinggi dari mekanisme sfingter, maka pemasangan seton ha rus dilakukan. Seton dapat berupa benda asing apapun yang dapat dimasukkan ke dalam fistula untuk
mengelilingi otot sfingter. Materi yang sering digunakan adalah sutera atau bahan lain yang tidak terserap, karet, kateter silastik. Seton dapat digunakan secara tunggal, dikombinasikan dengan 16
fistulotomi, atau digunakan secara bertahap. Penggunaannya sangat berguna pada pasien dengan kondisi-kondisi berikut: a. Fistulae yang kompleks (transsfingterik tinggi, suprasfingterik,extrasfingterik atau multipel fistulae b. Fistulae rekuren setelah fistulotomi c. Fistulae anterior pada pasien wanita d. Tekanan sfingter yang buruk pada preoperative e. Pasien dengan penyakit Crohn atau dengan imunosupresi Penggunaan seton mempunyai dua tujuan selain memberikan identifikasi visualterhadap banyaknya otot sfingter yang terlibat. Yang pertama untuk mengalirkan dan memajukan fibrosis dan kedua untuk memotong fistula. Penggunaannya dapat satu tahap atau dua tahap. Penggunaan satu tahap (cutting seton) dilakukan dengan memasukkan seton kedalam traktus fistula sekitar sfingter eksternal yang dalam setelah membelah kulit, jaringan subkutaneus, otot sfingter interna, dan subkutaneus otot sfingter eksterna. Seton kemudian diikat dan diamankan dengan ikatan sutera yang berbeda. Dengan berjalannya waktu, fibrosis akan muncul di atas dari seton seiring dengan pemotongan otot sfingter oleh seton yang akhirnya mengeluarkan traktus tersebut. Seton diperkuat tiap kunjungan poliklinik sampai dilepas yaitu ± 6-8 minggu kemudian. Cutting seton dapat juga digunakan tanpa berbarengan dengan fistulotomi. Penggunaan dua tahap (draining/fibrosing) dilakukan dengan memasukkan seton ke dalam traktus fistula sekitar sfingter eksternal yang dalam setelah membelah kulit, jaringan subkutaneus, otot sfingter interna, dan subkutaneus otot sfingter eksterna. Tidak seperti cutting seton, seton dibiarkan lepas untuk mengosongkan ruang intersfingterik dan memajukan fibrosi pada otot sfingter yang dalam. Ketika luka superfisial telah sembuh sempurna (± 2-3 bulan kemudian), otot sfingter yang masih dilingkari seton dibelah. Saat fistulotomi tidak tepat, sebagai contoh pada pasien wanita dengan fistula anterior, pasien dengan inflammatory bowel disease, pada pasien dengan fistula transfingterik dan suprasfingterik, begitu juga dengan pasien yang telah menjalani operasi sfingter sebelumnya, dan fistula kompleks, maka penggunaan anorectal advancement fl ap disarankan. Keuntungan dari teknik ini termasuk reduksi dari waktu penyembuhan, reduksi dari rasa tidak nyaman, kurangnya deformitas dari kanalis anal, dan kurangnya kerusakan tambahan pada otot sfingter karena tidak 17
ada otot yang dibelah. Setelah identifikasi, bukaan internal dieksisi. Kemudian bukaan eksternal diperbesar untuk memudahkan drainase. Lipatan tebal dari mukosa rektal, submukosa, dan sebagian sfingter interna diangkat. Bukaan internal yang tersisa ditutup dengan jahitan mudah serap. Lipatan kemudian ditarik sampai 1 cm dibawah bukaan internal. Ujung bukaan yang mengandung jaringan fistula dieksisi dan lipatan dijahit dengan jahitan mudah serap sambil menjaga garis jahitan otot dan mukosa tidak bertumpang tindih. Dasar dari lipatan harus dua kali lebar bagian atas untuk menjaga aliran darah yang baik. Keberhasilan dilaporkan pada 90% pasien. Saat ini penggunaan lem fibrin sebagai penatalaksanaan tunggal maupun kombinasi dengan advancement flap telah digemari. Penggunaannya menarik karena pendekatan noninvasif yang tidak berisiko inkontinensia. Apabila gagal, dapat diulang beberapa kali tanpa mengganggu kontinensia. Serupa dengan fistulotomi, jalur fistula diidentifikasi dengan bukaan interna dan eksternanya dikuret. Kemudian lem fibrin diinjeksikan ke dalam traktus fistula melalui konektorY hingga seluruh traktus terisi dan lem dapat terlihat keluar pada bukaan interna. Secara pelan, kateter injeksi ditarik sehingga seluruh traktus terisi. Lem fibrin sedang dipertimbangkan untuk menjadi terapi lini pertama untuk fistula ani kompleks. Setelah operasi pilihan dilakukan, pasien diberikan diet normal, obat pengumpul feces, dan analgesik non codein. Pasien diberi instruksi sitz bath secara rutin untuk menjaga higienitas perianal. Pasien dievaluasi dengan interval 2 minggu untuk menjaga penyembuhan terjadi dari dalam traktus. Jaringan granulasi dapat dikauterisasi dengan nitrat perak dan batang kapas digunakan untuk memeriksa kedalaman agar penyembuhan yang secukupnya tetap jalan. Pada operasi advancement flap, kateter foley dilepas sehari setelah operasi dan disarankan untuk menjaga pasien dengan terapi intravena dan tanpa nutrisi oral untuk menginjinkan penyembuhan yang adekuat dari flap. Prognosis
Fistel dapat kambuh bila lobang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan.
18
DAFTAR PUSTAKA
1. De Jong W, Sjamsuhidajat R. Buka Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3, Jakarta: EGC 2010. Hal 156-165. 2. http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview#showall 3. http://www.proctocure.com/fistula_in_ano_anal_fistula.php 4. Snell R. Anatomi Klinik. Edisi 6, Jakarta: EGC 2006.
19
