BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang
Asma merupakan salah satu penyakit kronik yang tersebar diseluruh belahan dunia dan sejak 20 tahun terakhir prevalensinya semakin meningkat pada anak-anak baik di negara maju maupun negara sedang berkembang. Peningkatan tersebut diduga berkaitan dengan pola hidup hidup yang yang beruba berubah h dan peran faktor faktor lingkung lingkungan an terutam terutamaa polusi polusi baik indo indoor or maupun outdoor .1 Prevalensi asma pada anak berkisar antara 2-30%. i !ndonesia" prevalensi asma pada anak sekitar 10% pada usia sekolah dasar dan sekitar #"$% pada usia sekolah menengah pertama.2 Patogenesis asma berkembang dengan pesat. Pada aal tahun #0-an" bronkokonstriksi merupa merupakan kan dasar dasar patoge patogenes nesis is asma" asma" kemudi kemudian an pada pada &0-an &0-an berkem berkemban bang g menjad menjadii proses proses inflamasi inflamasi kronis" kronis" sedangkan tahun '0-an selain inflamasi juga disertai adanya remodelling . (erkembangn (erkembangnya ya patogenesis patogenesis tersebut berdampak berdampak pada tatalaksana tatalaksana asma se)ara mendasar" mendasar" sehingga berbagai upaya telah dilakukan untuk mengatasi asma. Pada aalnya pengobatan hanya hanya diarah diarahkan kan untuk untuk mengat mengatasi asi bronko bronkokon konstri striksi ksi dengan dengan pember pemberian ian bronko bronkodil dilato ator" r" kemudian berkembang dengan antiinflamasi sehingga obat antiinflamasi dianjurkan diberikan pada asma" ke)uali pada asma yang sangat ringan.3 Penget Pengetahu ahuan an mengen mengenai ai defini definisi" si" )ara mendia mendiagno gnosis" sis" pen)et pen)etus" us" patoge patogenesi nesiss dan tatalaksana yang tepat dapat mengurangi kesalahan berupa underdiagnosis dan overtreatment sert sertaa
over overdi dign gnos osis is
dan dan
unde undert rtre reat atm ment ent
pada pada
pasi pasien en..
*ehi *ehing ngga ga
diha dihara rapk pkan an
dapa dapatt
mempen mempengar garuhi uhi kualit kualitas as hidup hidup anak anak dan keluar keluarga gany nyaa serta serta mengur mengurang angii biaya biaya pelaya pelayanan nan kesehatan yang besar.
1
BAB II ISI Definisi
+!,A mendefinisikan asma sebagai gangguan inflamasi kronis saluran nafas dengan banyak sel berperan" khususnya sel mast" eosinofil" dan limfosit . Pada orang yang rentan inflamasi tersebut menyebabkan episode mengi berulang" sesak nafas" rasa dada tertekan" dan batuk" khususnya pada malam atau dini hari. +ejala tersebut biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas namun bervariasi" yang paling tidak sebagian bersifat reve reversi rsibe bell baik baik se)ar se)araa spon sponta tan n maup maupun un deng dengan an peng pengob obat atan an.. !nfl !nflam amasi asi terse tersebu butt juga juga berhubungan dengan hiperreaktivitas hiperreaktivitas jalan nafas terhadap berbagai rangsangan. 1 *ela *elain in defi defini nisi si diata diatas" s" untu untuk k memp memperm ermud udah ah bata batasan san opera operasi sion onal al asma asma untu untuk k kepentingan klinis yang lebih praktis" Pedoman ,asional Asma Anak P,AA/ menggunakan batasan operasional asma yaitu mengi berulang danatau batuk persisten dengan karakteristik sebagai berikut timbul se)ara episodik" )enderung pada malam haridini hari nokturnal/" musiman" musiman" adanya adanya faktor pen)etus pen)etus diantarany diantaranyaa aktivitas aktivitas fisis" dan bersifat bersifat reversibel reversibel baik se)ara spontan maupun dengan pengobatan" serta adanya riayat asma atau atopi lain pada pasienkeluarganya.3
Epidemiologi
Prevalensi total asma di dunia diperkirakan &"2% #% pada deasa dan 10% pada anak/. Prevalensi pada anak menderita asma meningkat -10 kali di negara berkembang dibanding negara maju. Prevalensi tersebut sangat bervariasi. i !ndonesia" prevalensi asma pada anak berusia #-& tahun sebesar 3% dan untuk usia 13-1 tahun sebesar $"2%. (erdasarkan laporan National laporan National Center for Health Statistics ,45*/" prevalensi serangan asma pada anak usia 0-1& tahun adalah $& per 1000 anak jumlah anak "2 juta/ dan pada deasa 6 1 tahun adalah 3 per 1000 jumlah deasa &" juta/. *ebelum masa pubertas" prevalensi asma asma pada pada laki laki-la -laki ki 3 kali kali lebi lebih h bany banyak ak diba diband ndin ing g perem perempu puan an"" sela selama ma masa masa rema remaja ja prevalensinya hampir sama dan pada deasa laki-laki lebih banyak menderita asma dibanding anita.
2
*e)ara global" morbiditas dan mortalitas asma meningkat pada 2 dekade terakhir. Peningkatan ini dapat dihubungkan dengan peningkatan urbanisasi. 758 memperkirakan terdapat sekitar 2$0.000 kematian akibat asma. (erdasarkan laporan ,45* terdapat & kematian akibat asma atau 1"# per 100 ribu. *edangkan" laporan dari 44 menyatakan terdapat 1& pasien asma yang meninggal pada usia 0-1& tahun atau 0.3 kematian per 100"000 anak. ,amun se)ara umum kematian pada anak akibat asma jarang.
Faktor Resiko
(erbagai faktor dapat mempengaruhi terjadinya serangan asma" kejadian asma" berat ringannya penyakit" serta kematian akibat penyakit asma. (eberapa faktor tersebut sudah disepakati oleh para ahli" sedangkan sebagian lain masih dalam penelitian. 9aktor-faktor tersebut antara lain adalah jenis kelamin" usia" sosio-ekonomi" allergen" infeksi" atopi" lingkungan. $ 1. :enis kelamin ;enurut laporan dari beberapa penelitian didapatkan baha prevalens asma pada anak laki-laki sampai usia 10 tahun adalah 1"$ sampai 2 kali lipat anak perempuan. ;enurut laporan ;;5" prevalens asma pada anak laki-laki lebih tinggi daripada anak perempuan" dengan rasio 32 pada usia #-11 tahun dan meningkat menjadi $ pada usia 12-1& tahun. Pada orang deasa" rasio ini berubah menjadi sebanding antara lakilaki dan perempuan pada usia 30 tahun.
$
2.
$
3
3. >iayat atopi Adanya atopi berhubungan dengan meningkatnya resiko asma persisten dan beratnya asma. Pada anak usia 1# tahun dengan riayat asma atau mnegi" akan terjadi serangan mengi dua kali lipat lebih banyak jika anak pernah megalami hay fever" rhinitis alergi" eksema. Anak dengan mengi persisten dalam kurun aktu # bulan pertama kehidupan mempunyai kadar !g? lebih tinggi daripada anak yang tidak pernah mengalami mengi" pada usia ' bulan.
$
. @ingkungan Adanya allergen di lingkungan hidup anak meningkatkan resiko penyakit asama. Allergen yang sering men)etuskan penyakit asma antara lain adalah serpihan kulit binatang piaraan" tungau debu rumah" jamur" dan ke)oa. $ $. >as ilaporkan prevalens asma dan kejadian asma pada ras kulit hitam lebih tinggi daripada kulit putih. $ #. Asap rokok Prevalens asma pada anak yang terpajan asap rokok lebih tinggi daripada anak yang tidak terpajan asap rokok. >esiko asap rokok sudah dimulai sejak janin dalam kandungan" umumnya berlangsung terus setelah anak di lahirkan.
$
7. Outdoor air pollution (eberapa partikel halus di udara seperti debu jalan raya" nitrat oksida" karbon monoksida" atau *8 2 diduga berperan pada penyakit asma" meningkatkan gejala asma" tetapi belum didapatkan bukti yang pasti. $ . !nfeksi respiratorik (eberapa penelitian mendapatkan baha adanya hubungan terbalik antara atopi dengan infeksi respiratori. $
4
Patogenesis
Pada sekitar tahun 1'&0" asma diartikan sebagai sumbatan jalan napas yang timbul mendadak" dan akan membaik se)ara spontan atau dengan pengobatan. ;ekanisme utama timbulnya gejala asma diakibatkan hiperreaktivitas bronkus" sehingga pengobatan utama asma adalah untuk mengatasi bronkospasme. "$ onsep terkini yaitu asma merupakan suatu proses inflamasi kronik yang khas" melibatkan dinding saluran respiratorik" menyebabkan terbatasnya aliran udara dan peningkatan reaktivitas saluran napas. +ambaran khas adanya inflamasi saluran respiratorik adalah aktivasi eosinofil" sel mast" makrofag" dan sel limfosit pada mukosa dan lumen saluran respiratorik. Proses inflamasi ini terjadi meskipun asmanya ringan atau tidak bergejala."$ Pada banyak kasus terutama pada anak dan deasa muda" asma dihubungkan dengan manifestasi atopi melalui mekanisme !g?-dependent . Pada populasi diperkirakan faktor atopi memberikan kontribusi pada 0% penderita asma anak dan deasa. "$ >eaksi imunologik yang timbul akibat paparan dengan alergen pada aalnya menimbulkan fase sensitisasi. Akibatnya terbentuk !g? spesifik oleh sel plasma. !g? melekat pada reseptor 9) pada membran sel mast dan basofil. (ila ada rangsangan berikutnya dari alergen serupa" akan timbul reaksi asma )epat (immediate asthma reaction). erjadi degranulasi sel mast dan dilepaskan mediator-mediator seperti histamin" leukotrien 4 @4/" prostaglandin 2 P+2/" tromboksan A2 dan tryptase. ;ediator-mediator tersebut menimbulkan spasme otot bronkus" hipersekresi kelenjar" edema" peningkatan permeabilitas kapiler" disusul dengan akumulasi sel eosinofil. +ambaran klinis yang timbul adalah s erangan asma akut. eadaan ini akan segera pulih kembali serangan asma hilang dengan pengobatan. "$
5
;ediator inflamasi yang berperan merupakan mediator inflamasi yang meningkatkan proses keradangan" mempertahankan proses inflamasi. ;ediator inflamasi tersebut akan membuat kepekaan bronkus berlebihan" sehingga bronkus mudah konstriksi" kerusakan epitel" penebalan membrana basalis dan terjadi peningkatan permeabilitas bila ada rangsangan spesifik maupun non spesifik. *e)ara klinis" gejala asma menjadi menetap" penderita akan lebih peka terhadap rangsangan. erusakan jaringan akan menjadi irreversibel bila paparan berlangsung terus dan penatalaksanaan kurang adekuat.# *ejalan dengan proses inflamasi kronik" perlukaan epitel bronkus merangsang proses reparasi saluran respiratorik yang menghasilkan perubahan struktural dan fungsional yang menyimpang pada saluran respiratorik yang dikenal dengan istilah remodeling atau repair. Pada proses remodeling yang berperan adalah sitokin !@" +9 beta dan ?osinophil +roth 9a)tor ?+9/. +9 beta merangsang sel fibroblast berproliferasi" epitel mengalami hiperplasia" pembentukan kolagen bertambah. Akibat proses remodeling tersebut terjadi pelepasan epitel yang rusak" jaringan membrana basalis mukosa menebal pseudothickening /" hiperplasia kelenjar" edema submukosa" infiltrasi sel radang dan hiperplasia otot. Perubahan sema)am ini tidak memberikan perbaikan klinis" tetapi mengakibatkan penyempitan lumen bronkus yang persisten dan memberikan gambaran klinis asma kronis. #
6
;enurut paradigma yang lampau" proses remodeling terjadi akibat kerusakan epitel bronkus yang disebabkan oleh proses inflamasi kronis. *ehingga apabila obat antiinflamasi tidak diberikan sedini mungkin sebagai profilaksis" maka inflamasi berlangsung terus dan obstruksi saluran napas menjadi irreversibel dan proses remodeling bertambah hebat. Pada penelitian terhadap anak dengan riayat keluarga atopi yang belum bermanifestasi sebagai asma ternyata ditemukan infiltrasi eosinofil dan penebalan lamina retikularis. 5al ini men)urigakan baha proses remodeling telah terjadi sebelum atau bersamaan dengan proses inflamasi. Apabila intervensi dini diberikan segera setelah gejala asma timbul" bisa jadi tindakan kita telah terlambat untuk men)egah terjadinya proses remodeling. # Patofisiologi
!nflamasi saluran napas yang ditemukan pada pasien asma diyakini merupakan hal yang mendasari gangguan fungsi. >espon terhadap inflamasi pada mukosa saluran napas pasien asma ini menyebabkan hiperreaktifitas bronkus yang merupakan tanda utama asma. Pada saat terjadi hiperreaktivitas saluran napas sejumlah pemi)u dapat memulai gejala asma. Pemi)u ini meliputi respon hipersensitivitas tipe 1 dimedisi 1g?/ terhadap alergen debu rumah dan serbuk sari yang tersensitisasi" iritan seperti udara dingin" polutan atau asap rokok" infeksi virus" dan aktivitas fisikolahraga. 5iperreaktivitas saluran napas akan menyebabkan obstruksi saluran napas menyebabkan hambatan aliran udara yang dapat kembali se)ara spontan atau setelah pengobatan. Proses patologis utama yang mendukung obstruksi saluran napas adalah edema mukosa" kontraksi otot polos dan produksi mukus. 8bstruksi terjadi selama ekspirasi ketika saluran napas mengalami volume penutupan dan menyebabkan gas di saluran napas terperangkap. (ahkan" pada asma yang berat dapat mengurangi aliran udara 7
selama inspirasi. *ejumlah karakteristik anatomi dan fisiologi memberi ke)enderungan bayi dan anak ke)il terhadap peningkatan risiko obstruksi saluran napas antara lain ukuran saluran napas yang lebih ke)il" re)oil elasti) paru yang lebih lemah" kurangnya bantuan otot polos saluran napas ke)il" hiperplasia kelenjar mukosa relatif dan kurangnya saluran ventilasi kolateral pori )ohn/ antar alveolus.#"
Manifestasi klinis dan Diagnosis
(atuk kering berulang dan mengi adalah gejala utama asma pada anak. Pada anak yang lebih besar dan deasa" gejala juga dapat berupa sesak napas" dada terasa berat gejala biasanya akan memburuk pada malam hari yang dipi)u dengan infeksi pernapasan dan inhalasi alergen. +ejala lainnya dapat tersembunyi dan tidak spesifik seperti keterbatasan aktivitas dan )epat lelah. >iayat penggunaan bronkodilator dan atopi pada pasien atau keluarganya dapat menunjang penegakan diagnosis. # +!,A" konsensus !nternasional dan P,AA menekankan diagnosis asma didahului batuk dan atau mengi. +ejala aal tersebut ditelusuri dengan algoritme kemungkinan diagnosis asma. Pada algoritme tampak baha batuk danatau mengi yang berulang episodik/" nokturnal" musiman" setelah melakukan aktivitas" dan adanya riayat atopi pada penderita maupun keluarganya merupakan gejala atau tanda yang patut diduga suatu asma.$ *ehubungan dengan kesulitan mendiagnosis asma pada a nak ke)il." khususnya anak di baah 3 tahun" respons yang baik terhadap obat bronkodilator dan steroid sistemik $ hari/ dan dengan penyingkiran penyakit lain diagnosis asma menjadi lebih definitif.
8
Klasifikasi
alam +!,A asma di klasifikasikan berdasarkan etiologi" derajat penyakit asma" serta pola obstruksi aliran udara di saluran nafas. 7alaupun berbagai usaha telah dilakukan" klasifikasi berdasarkan etiologi sulit digunakan karena dapat kesulitan dalam penentuan etiologi spesifik dari sekitar pasien. $ erajat penyakit asma ditemukan berdasarkan gabungan penelaian gambaran klinis" jumlah penggunaan agonis-C 2 untuk mengatasi gejala" dan pemeriksaan fungsi paru pada evaluasi aal pasien. $
9
able 1. klasifikasi asma berdasarkan +!,A +ejalahari
+ejalamalam
P?9 atau 9?D1 P?9 variability
erajat 1 !ntermiten
erajat 2 Persisten ringan
erajat 3 Persisten sedang
erajat Persisten berat
= 1Bminggu" asimtomatik dan nilai P?9 normal diantara serangan
E 2 kali sebulan
61 kali perminggu" = 1 kali perhari" serangan mengganggu aktivitas
6 2 kali sebulan
*ehari sekali" serangan mengganggu aktivitas
61 kali perminggu
erus menerus sepanjang hari" aktivitas fisik terbatas
*ering
F0% = 20 %
F 0% 20%-30%
#0-0% 630%
E #0% 630%
*elain pembagian berdasarkan +!,A" P,AA membagi asma menjadi 3 yaitu asma episodik jarang" asma episodik sering dan asma persisten. (erikut ini tabel klasifikasi asma berdasarkan P,AA $
10
abel 2. lasifikasi asma berdasarkan P,AA
able 3. lasifikasi derajat serangan asma Parameter klinis" fungsi paru" laboratorium *esak
>ingan
*edang
(erat anpa an)aman henti nafas
(erjalan" bayi menangis keras
(erbi)ara"
Posisi
(isa berbaring
@ebih suka duduk
uduk lengan
(i)ara
kalimat
Penggal kalimat
ata-kata
esadaran
;ungkin irritable
(iasanya irritable
(iasanya irritable
engan an)aman henti nafas
!stirahat
(ayi tangis pendek (ayi tidak mau dan lemah" minum makan kesulitan menyusu atau makan bertopang
ebingungan 11
*ianosis
idak ada
;engi
idak ada
Ada
,yata
*edang" sering ,yaring" sepanjang hanya pada akhir ekspirasi G inspirasi ekspirasi
*angat nyaring" terdengan tanpa stetoskop sepanjang ekspirasi dan inspirasi
*ulittidak terdengar
Penggunaan otot bantu respiratorik
(iasanya tidak
(iasanya ya
Ha
+erakan paradoB torako-abdominal
>etraksi
angkal" interkostal
*edang ditambah retraksi suprasternal
alam" ditambah nafas )uping hidung
angkal hilang
9rekuensi nafas
akipnea
akipnea
akipnea
(radipnea
retraksi
Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar
9rekuensi nadi
frekuensi nafas normal
= 2 bulan
=#0 B menit
2-12 bulan
=$0 B menit
1-$ tahun
=0 Bmenit
#- tahun
=30 Bmenit
,ormal
akikardi
akikardi
(radikardi
Pedoman nilai baku frekuensi nadi pada anak
Pulsus paradoksus
laju nadi normal
2-12 bulan
=1#0 Bmenit
1-2 tahun
=120 Bmenit
3- tahun
=110 B menit
idak ada
Ada
Ada
=10 mm5g
10-20 mm5g
620 mm5g
6#0%
0-#0%
=0%
60 %
#0-0%
=#0 %" respon = 2 jam
*a 82
6'
%$'1-'
%$E '0%
Pa 82
,ormal biasanya tidak perlu diperiksa/
6#0 mm5g
=#0 mm5g
Pa 482
= $ mm5g
=$ mm5g
6$ mm5g
idak ada" tanda kelelahan otot nafas
P?9> atau 9?D1 % nilai prediksi terbaik/ Pra-bonkodilator Pas)a-brokodilator
Pemeriksaan Penn!ang 12
Pemeriksaan fngsi par
Ada banyak )ara yang digunakan untuk mengukur fungsi paru" tetapi tidak banyak yang dapat dilakukan dengan mudah. Pemeriksaan fungsi paru mulai dari pengukuran sederhana" yaitu peak expiratory flow rate P?9>/ atau arus pun)ak ekspirasi AP?/" pulse oximetryspirometry" sampai pengukuran kompleks yaitu muscle strength testing " volume para absolut" serta kapasitas difusi. Pemeriksaan paru yang objektif dan lengkap dapat bermanfaat dalam evaluasi diagnosti) anak dengan batuk" mengi rekuren" aktifitas terbatas" dan keadaan lain yang berkaitan dengan system respiratorik. Pemeriksaan fungsi paru ini terutama bermanfaat apabila ada manifestasi gejala asma yang tidak khas. ebanyakan uji fungsi paru mengevaluasi satu atau lebih aspek fungsi paru" yaitu 1/ volume paru" 2/ fungsi jalan napas" 3/ pertukaran gas. Pengukuran volume paru bermanfaat pada penyakit paru restriktif seperti kelemahan otot nafas" deformitas dinding dada" atau penyakit interstitial paru" serta pada beberapa anak dengan kelainan obstruktif jalan nafas.$ 7alau pemeriksaan analisis gas darah merupakan baku emas untuk menilai parameter pertukaran gas" pulse oximetry masih merupakan pemeriksaan yang berguna dan efisien. Pada uji fungsi jalan nafas" hal yang paling penting adalah melakukan maneuver ekspirasi paksa se)ara maksimal. 5al ini tertutama berguna pada penyakit dengan obstruksi jalan nafas" misalnya asma dan fibrosis kistik. Pengukuran dengan maneuver ini yang dapat dilakukan pada anak di atas # tahun adalah forced expiratory !olume in " second 9?D1/ dan !ital capacity D4/ dengan alat spirometer serta pengukuran peak expiratory flow P?9/ atau arus pun)ak ekspirasi AP?/ dengan peak flow meter . Pengukuran variabilitas dan reversibilitas fungsi paru dalam 2 jam sangat penting untuk mendignosis asma" melalui derajar berat penyakit asma dan menjadi a)uan dalam strategi pedoman pengelolaan asma.
$
Pengukuran P?9 pada asma tidak selalu berkorelasi dengan pengukuran fungi paru lainnya. engan alasan ini" pengukuran P?9 harus dibandingkan dengan nilai terbaik anak sendiri.
$
13
Pemeriksaan peak flow meter merupakan hal yang penting dan perlu diupayakan. ;eskipun pemeriksaan ini digunakan salah satu parameter untuk menentukan derejar penyakit asma" namun masih sedikit yang menggunakannya. Pada pemeriksaan spirometry" adanya perbaikan 9?D 1 sebanyak minimal 12% setelah pemberian bronkodilator inhalasi dengan atau tanpa glukokortikoid mendukung diagnosis asma. $ Pada P,AA" untuk mendukung diagnosis asma anak dipakai batasan 1. Dariabilitas P?9 atau 9?D1 F 1$%" 2. enaikan P?9 atau 9?D1 F 1$% setelah pemberian inhalasi bronkodilator" 3. Penurunan P?9 atau 9?D 1 F 20% setelah provokasi bronkus. Pengukuran variabilitas sebaiknya dilakukan dengan mengukur se lama F 2 minggu.
Pemeriksaan "iperreakti#itas salran nafas
$
Pengkran petanda inflamasi salran nafas non$in#asif
Penilaian terhadap inflamasi saluran nafas akibat asma dapat dilakukan dengan )ara memeriksa eosinophil sputum" baik yang spontan maupun yang diindukso dengan garam hipertonik. *elain itu" pengukutan kadar ,8 ekshalasi juga merupakan )ara menilai petanda inflamasi yang noninvasive. 7alaupun pada pasien asma yang tidak menerima kortikosteroid inhalasi/ didapatkan eosinosilia pada sputum pasien dan peningkatan kadar ,8 14
ekshalasi dibandingkan dengan orang yang tidak menderita asma" hasil ini tidak spesifik untuk asma dan belum terdapat penlitian yang menyatakan baha hal yang dapat membatu dalam diagnosis asma. $
Penilaian stats alergi
Penilaian status alergi dengan uji kulit atau pemeriksaan !g? spesifik dalam serum tidak banyak membantu diagnosis asma" tetapi pemeriksaan ini dapat membantu menentukan faktor resiko atau pen)etus asma. es alergi untuk kelompok usia =$ tahun dapat digunakan 1. ;enentukan apakah anaknya atopi 2. ;engarahkan manupulasi lingkungan 3. ;emprediksi prognosis anak dengan mengi.
Diagnosis %anding
erdapat banyak kondisi dengan gejala dan tanda yang mirip dengan asma. *elain asma" penyebab umum lain dari gejala batuk berulang pada asma meliputi rhinosinusitis dan gastro-esophageal refluB +?>/. +?> merupakan silent#disease pada anak" sedangkan pada anak dengan sinusitis kronik tidak memiliki gejala yang khas seperti deasa dengan adanya nyeri tekan lo)al pada daerah sinus yang terkena. *elain itu" kedua penyakit ini merupakan penyakit komorbid yang sering pada asma" sehingga membuat terapi spesifik pada asma tidak diberikan dengan tepat.$"& Pada masa-masa aal kehidupan" batuk kronis dan mengi dapat terjadi pada keadaan aspirasi" tra)heobron)homala)ia" abnormalitas jalan napas )ongenital" fibrosis kistik dan displasia bronkopulmoner. Pada anak usia 3 bulan" mengi biasanya ditemukan pada keadaan infeksi" malformasi paru dan kelainan jantung dan gastrointestinal. Pada bayi dan batita" bronkiolitis yang disebabkan oleh respiratory syn)itial virus merupakan penyebab mengi yang umum.pada anak yang lebih besar" mengi berulang dapat terjadi pada disfungsi pita suara. *elain itu" batuk berulang jug dapat ditemukan pada tuber)ulosis terutama pada daerah dengan penyebaran tinggi uber)ulosis. $"& (erikut ini diagnosis banding dari asma yang sering pada anak 15
- >inosinusitis - >efluks gastroesofageal - !nfeksi respiratorik baah viral berulang - bronkiolitis - isplasia bronkopulmoner - uberkulosis - ;alformasi kongenital yang menyebabkan penyempitan saluran respiratorik - !ntratorakal - Aspirasi benda asing - Penyakit jantung baaan
Penatalaksanaan
1. omunikasi" !nformasi dan ?dukasi terhadap pasien dan keluarga
Hang paling penting pada penatalaksanaan asma yaitu komunikasi" informasi dan edukasi pada keluarga dalam men)egah" menilai" dan mengobati asma merupakan kun)i keberhasilan mengontrol asama -
omunikasi antara pasien dan dokter untuk mengetahui keluhan pasien.
-
Pengertian terntang kenyataan yang mendasar" penyebab" dan pen)etus asma.
-
;engidentifikasi dan mengontrol faktor-faktor yang memperburuk gejala asma dan pen)etus serangan.
-
Pengertian tentang pentingnya penggunaank obat yang tepat dan benar dari spacer dan inhaler untuk kontrol jangka panjang dan ketaatan pemakaian.
(erikut beberapa hal yang mendasar tentang edukasi asma yang dapat diberikan pada pasien dan keluarganya&""' - Asma adalah penyakit inflamasi kronik yang sering kambuh
16
- ekambuhan dapat di)egah dengan obat anti inflamasi dan mengurangi paparan terhadap faktor pen)etus - Ada dua ma)am obat yaitu reliever dan )ontroller - Pemantauan mandiri gejala dan P?9 dapat membantu penderita dan keluarganya mengenali kekambuhan dan segera mengambil tindakan guna men)egah asma menjadi lebih berat. Pemantauan mandiri juga memungkinkan penderita dan dokter menyesuaikan ren)ana pengelolaan asma guna men)apai pengendalian asma jangka panjang dengan efek samping minimal. okter harus menjelaskan tentang perilaku pokok guna membantu penderita menerapkan anjuran penatalaksanaan asma dengan )ara - penggunaan obat-obatan dengan benar - pemantauan gejala" aktivitas dan P?9 - mengenali tanda aal memburuknya asma dan segera melakukan ren)ana yang sudah diprogramkanI - segera men)ari pertolongan yang tepat dan berkomunikasi se)ara efektifdengan dokter yang memeriksaI - menjalankan strategi pengendalian lingkungan guna mengurangi paparan alergen dan iritanI ?dukasi yang baik memupuk kerja sama antara dokter dan penderita dan keluarganya/ sehingga
penderita
management/
dapat
untuk
memperoleh
berperan-serta
keterampilan pengelolaan
aktif.
Penelitian
yang
mandiri
dilakukan
self
+uevara
menunjukkan baha edukasi dapat meningkatkan fungsi paru dan perasaan mampu mengelola diri se)ara mandiri" mengurangi hari absensi sekolah" mengurangi kunjungan ke <+ dan berkurangnya gangguan tidur pada malam hari sehingga sangat penting program edukasi sebagai salah satu penatalaksanaan asma pada anak.' 2. ;engevaluasi klasifikasikeparahan asma riteria asma terkontrol - idak ada gejala asma atau minimal - idak ada gejala asma malam 17
- idak ada keterbatasan aktivitas - ,ilai AP?D?P1 normal - Penggunaan obat pelega napas minimal - idak ada kunjungan ke <+ lasifikasi - Asma terkontrol total bila semua kriteria asma terkontrol dipenuhi - Asma terkontrol sebagian bila terdapat 3 kriteria asma terkontrol - Asma tak terkontrol bila kriteria asma terkontrol tidak men)apai 3 buah
3. ;enghindari pajanan terhadap faktor risiko atalaksana tentang penghindaran terhadap pen)etus memegang peran yang )ukup. *erangan asma akan timbul apabila ada suatu faktor pen)etus yang menyebabkan terjadinya
rangsangan
terhadap
saluran
respiratorik
yang
berakibat
terjadi
bronkokonstriksi" edema mukosa" dan hipersekresi. Penghindaran terhadap pen)etus diharapkan dapat mengurangi rangsangan terhadap saluran respiratorik. "'
. atalaksana asma jangka panjang ujuan tatalaksana asma anak se)ara umum adalah untuk menjamin ter)apainya potensi tumbuh kembang anak se)ara optimal. *e)ara lebih rin)i tujuan yang ingin di)apai adalah 1. Pasien dapat menjalani aktivitas normalnya" termasuk bermain dan berolahraga. 2. *esedikit mungkin angka absensi sekolah. 3. +ejala tidak timbul siang ataupun malam hari. .
18
#. ?fek samping obat dapat di)egah agar tidak atau sesedikit mungkin timbul" terutama yang mempengaruhi tumbuh kembang anak. Asma ?pisodik :arang Asma episodik jarang )ukup diobati dengan obat pereda reliever/ seperti C2-agonis dan teofilin. Penggunaan C2-agonis untuk meredakan serangan asma biasanya digunakan dalam bentuk inhalasi. ,amun" pemakaian obat inhalasihirupan ;etered ose !nhaler atau ry Poder !nhaler/ )ukup sulit untuk anak usia kurang dari $ tahun dan biasanya hanya diberikan pada anak yang sudah mulai besar usia =$ tahun/ dan inipun memerlukan teknik penggunaan yang benar yang juga tidak selalu ada dan mahal harganya. (ila obat hirupan tidak adatidak dapat digunakan" maka C-agonis diberikan per oral. Penggunaan teofilin sebagai bronkodilator semakin kurang berperan dalam tatalaksana asma karena batas keamanannya sempit. ,amun mengingat di !ndonesia obat C-agonis oralpun tidak selalu ada maka dapat digunakan teofilin dengan memperhatikan kemungkinan timbulnya efek samping. i samping itu penggunaan C-agonis oral tunggal dengan dosis besar s eringkali menimbulkan efek samping berupa palpitasi" dan hal ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosisnya serta dikombinasikan dengan teofilin.#- onsensus !nternasional !!! dan juga pedoman ,asional Asma Anak tidak menganjurkan pemberian anti inflamasi sebagai obat pengendali untuk asma episodik ringan. 5al ini juga sesuai dengan +!,A yang belum perlu memberikan obat )ontroller pada Asma !ntermiten" dan baru memberikannya pada Asma Persisten >ingan derajat 2 dari / berupa anti-inflamasi yaitu steroid hirupan dosis rendah" atau kromoglikat hirupan. :ika dengan pemakaian C2-agonis hirupan lebih dari 3Bminggu tanpa menghitung penggunaan praaktivitas fisik/ atau serangn sedangberat mun)ul 61Bbulan atau pengobatan yang diberikan sudah adekuat dalam aktu -# minggu" namun tidak menunjukkan respon yang baik maka tatalaksananya berpindah ke asma episodik sering. -' Asma ?pisodik *ering :ika penggunaan C2-agonis hirupan sudah lebih dari 3B perminggu tanpa menghitung penggunaan praaktivitas fisis/ atau serangan sedangberat terjadi lebih dari sekali dalam sebulan" maka penggunaan anti-inflamasi sebagai pengendali sudah terindikasi.ahap pertama obat pengendali pada asma episodi) sering adalah pemberian steroid hirupan dosis rendah. 8bat steroid hirupan yang sudah sering digunakan pada anak adalah budesonid" sehingga digunakan sebagai standar. osis rendah steroid hirupan adalah setara dengan 10019
200 ughari budesonid $0-100 ughari flutikason/ untuk anak berusia kurang dari 12 tahun" dan 200-00 ughari budesonid 100-200 ughari flutikason/ untuk anak berusia di atas 12 tahun. alam penggunaan beklometason atau budesonid dengan dosis 100-200 ughari" atau setara flutikason $0-100 ug belum pernah dilaporkan adanya efek samping jangka panjang. *esuai dengan mekanisme dasar asma yaitu inflamasi kronik" obat pengendali berupa antiinflamasi membutuhkan aktu untuk menimbulkan efek terapi. 8leh karena itu penilaian efek terapi dilakukan setelah #- minggu" yaitu aktu yang diperlukan untuk mengendalikan inflamasinya. :ika setelah pengobatan selama #- minggu dengan steroid hirupan dosis rendah tidak menunjukkan respons masih terdapat gejala asma atau atau gangguan tidur atau aktivitas sehari-hari/" maka dilanjutkan dengan tahap kedua yaitu menaikkan dosis steroid hirupan sampai dengan 00 ughari yang termasuk dalam tatalaksana Asma Persisten. :ika tatalaksana dalam suatu derajat penyakit asma sudah adekuat namun responsnya tetap tidak baik dalam #- minggu" maka derajat tatalaksanya berpindah ke yang lebih berat step-up/. *ebaliknya jika asmanya terkendali dalam #- minggu" maka derajatnya beralih ke yang lebih ringan step-don/. (ila memungkinkan steroid hirupan dihentikan penggunaannya. -# *ebelum melakukan step-up" perlu dievaluasi pelaksanaan penghindaran pen)etus" )ara penggunaan obat" faktor komorbid yang mempersulit pengendalian asma seperti rintis dan sinusitis.dan dengan penatalaksanaan rinitis dan sinusitis se)ara optimal dapat memperbaiki asma yang terjadi se)ara bersamaan."$ Asma Persisten Pada penatalaksanaan asma persisten terdapat dua alternative yaitu dengan menggunakan steroid hirupan dosis medium dengan memberikan budenoside 200-00 ughari budesonid 100-200 ughari flutikason/ untuk anak berusia kurang dari 12 tahun" 00-#00 ughari budesonid 200-300 ughari flutikason/ untuk anak berusia di atas 12 tahun. *elain itu" dapat digunakan alternatif pengganti dengan menggunakan steroid hirupan dosis rendah ditambah dengan @A(A @ong A)ting C-2 Agonist/ atau ditambahkan heophylline *lo >elease *>/ atau ditambahkan Anti-@eukotriane >e)eptor A@>./."$"# Apabila dengan pengobatan tersebut selama #- minggu tetap terdapat gejala asma" maka dapat diberikan alternatif lapis ketiga yaitu dapat meningkatkan dosis kortikosteroid sampai dengan dosis tinggi pada pemberian 600 ughari budesonid 6200 ughari flutikason/ untuk anak berusia kurang dari 12 tahun" dan 6#00 ughari budesonid 6300 ughari flutikason/ untuk anak berusia di atas 12 tahun atau tetap dosis medium ditambahkan dengan 20
@A(A" atau *>" atau A@>. Penambahan @A(A pada steroid hirupan telah banyak dibuktikan keberhasilannya yaitu dapat memperbaiki 9?D!" menurunkan gejala asmanya" dan memperbaiki kualitas hidupnya. $"#"& Apabila dosis steroid hirupan sudah men)apai 600 ughari namun tetap tidak mempunyai respons" maka baru digunakan steroid oral sistemik/. :adi penggunaan kortikosteroid oral sebagai )ontroller pengendali/ adalah jalan terakhir setelah penggunaan steroid hirupan atau alternatif di atas telah dijalankan. @angkah ini diambil hanya bila bahaya dari asmanya lebih besar daripada bahaya efek samping obat.
$
;engenai obat antihistamin generasi baru non-sedatif misalnya ketotifen dan setiriJin/" penggunaannya dapat dipertimbangkan pada anak dengan asma tipe rinitis" hanya untuk menanggulangi rinitisnya. Pada saat ini penggunaan kototifen sebagai obat pengendali )ontroller/ pada asma anak tidak lagi digunakan karena tidak mempunyai manfaat yang berarti.$ Apabila dengan pemberian steroid hirupan di)apai fungsi paru yang optimal atau perbaikan klinis yang mantap selama #- minggu" maka dosis steroid dapat dikurangi bertahap hingga di)apai dosis terke)il yang masih bisa mengendalikan asmanya. *ementara itu penggunaan C-agonis sebagai obat pereda tetap diteruskan.
$
4ara pemberian obat asma harus disesuaikan dengan umur anak karena perbedaan kemampuan
menggunanakan
alat
inhalasi.
emikian
juga
kemauan
anak
perlu
dipertimbangkan. @ebih dari $0% anak asma tidak dapat memakai alat hirupan biasa ;etered ose !nhaler/. Perlu dilakukan pelatihan yang benar dan berulang kali. (erikut tabel anjuran pemakaian alat inhalasi disesuakan dengan usia.
$
$. Pengobatan eksaserbasi akut
21
?ksaserbasi serangan asma/ adalah episode perburukan gejala-gejala asma se)ara progresif. *erangan akut biasanya mun)ul akibat pajanan terhadap faktor pen)etus" sedangkan serangan berupa perburukan bertahap men)erminkan kegagalan pengobatan jangka panjang. ;enurut buku Pedoman ,asional Asma Anak < Pulmonologi !A! 2002" penyakit asma dibagai dalam 3 kelompok berdasarkan frekuensi serangan dan kebutuhan obat" yaitu asma ringan" sedang" dan berat. *elain klasif ikasi derajat penyakit asma di atas" asma juga dapat dinilai berdasarkan derajat serangannya" yaitu serangan ringan" sedang" dan berat. :adi perlu dibedakan antara derajat penyakit asma aspek kronik/ dengan derajat serangan asma aspek akut/. *eorang penderita asma berat persisten/ dapat mengalami serangan ringan saja. *ebaliknya seorang penderita asma ringan episodikjarang/ dapat mengalami serngan asma berat" atau bahkan serangan an)aman henti nafas yang dapat mengakibatkan kematian. erapi yang diberikan bergantung pada beratnya derajat serangan asma.$ atalaksana serangan asma dilakukan dengan tujuan untuk meredakan penyempitan jalan nafas se)epat mungkin" mengurangi hipoksemia" mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal se)epatnya" dan merena)anakan tatalaksana men)egah kekambuhan. atalaksana *erangan 1. atalaksana di rumah
22
penilaian derajat se)ara klinis tidak selalu dapat dilakukan dengan )epat dan jelas. (erikut ini pentalaksanaan serangan asma sesuai derajat serangan$ 1. *erangan Asma ringan Pada serangan asma ringan dengan sekali nebulisasi pasien dapat menunjukkan respon yang baik. Pasien dengan derajat serangan asma ringan diobservasi 1-2 jam" jika respon tersebut bertahan pasien dapat dipulangkan dan jika setelah observasi selama 2jam gejala timbul kembali" pasien diperlakukan sebagai serangan asma derajat sedang.#-' *ebelum pulang pasien dibekali obat K2-agonis hirupan atau oral/ yang harus diberikan tiap -# jam dan jika pen)etus serangannya adalah infeksi virus" dapat ditambahkan steroid oral jangka pendek selama 3-$ hari. Pasien juga dianjurkan kontrol ulang ke klinik raat jalan dalam aktu 2- jam untuk evaluasi ulang tatalaksana dan jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali" obat tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik raat jalan. $ 2. *erangan Asma sedang Pada serangan asma sedang dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya menunjukkan respon parsial in)omplete response/ dan pasien perlu diobservasi di ruang raat sehari 8ne day )are/ dan alaupun belum tentu diperlukan" untuk persiapan keadaan darurat" pasien yang akan diobservasi di ruang raat sehari langsung dipasang jalur parenteral sejak di unit gaat darurat <+/.$ Pada serangan asma sedang diberikan kortikosteroid sistemik oral metilprednisolon dengan dosis 0"$-1 mgkgbbhari selama 3-$ hari.
3. *erangan Asma berat status asmatikus/ Pada serangan asma berat dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan respon yaitu gejala dan tanda serangan masih ada. Pada keadaan ini pasien harus diraat inap dan jika pasien menunjukkan gejala dan an)aman henti napas pasien harus langsung diraat diruang intensif. Pasien diberikan oksigen 2- @menit sejak aal termasuk saat dilakukan nebulisasi" dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks. :ika ada dehidrasi dan asidosis" diatasi dengan pemberian )airan intravena dan koreksi terhadap asidosis dan pada pasien dengan serangan berat dan an)aman henti napas" foto toraks harus 23
langsung dibuat untuk mendeteksi kemungkinan pneumotoraks dan pneumomediastinum. Pada an)aman henti napas hipoksemia tetap terjadi alaupun sudah diberi oksigen kadar Pa82=#0 mm5g dan atau Pa4826$ mm5g/. Pada an)aman henti napas diperlukan ventilasi mekanik.&-' ,ebulisasi dengan C- agonisLantikolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap 1-2 jam" jika dengan -# kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis jarak pemberian dapat diperlebar menjadi -# jam. Pasien juga diberikan kortikosteroid intravena 0"$-1 mgkg((hari per bolus setiap #- jam dan aminofilin intravena dengan beberapa ketentuan sebagai berikut :ika pasien belum mendapat minofilin sebelumnya" diberikan aminofilin dosis aal sebesr #- mgkg(( dilarutkan dalam dekstrosa $% atau gram fisiologis sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit. ' :ika pasien telah mendapat aminofilin sebelumnya kurang dari jam/" dosis yng diberikan adalah setengah dari dosis inisial.' *ebaiknya kadar aminofilin dalam darah diukur dan dipertahankan sebesar 10-20Mml. *elanjutnya" aminofilin dosis rumatan diberikan sebesar 0"$-1 mgkg((jam. ' :ika terjadi perbaikan klinis nebulisasi diteruskan tiap # jam hingga 2 jam dan pemberian aminofilin dan kortikosteroid diganti oral" jika dalam 2 jam stabil pasien dapat dipulangkan dengan dibekali C2-agonis hirupan atau oral/ yang diberikan tiap -# jam selama 1-2 hari. *elain itu" steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik raat jalan dalam 1-2 hari untuk evalasi ulang tatalaksana. '
Preparat terapi $ !. (ronkodilator a. (eta adrenergi) kerja pendek short a)ting/ +olongan obat ini terdiri dari epinefrinadrenalin dan b2 agonis selektif. ?pinefrinadrenalin igunakan jika tidak terdapat obat b2-agonis selektif. ?pinefrin terutama diberikan jika ada reaksi anafilaksis atau angioudem. 8bat ini dapat diberikan se)ara subkutan atau 24
dengan inhalasi aerosol. Pemberian subkutan adalah sebagai berikut larutan epinefrin 11000 1mgml/ dengan dosis 0"01 mlkgbb maksimum 0"3 ml/" dapat diberikan 3 kali dengan selang aktu 20 menit. N2-agonis selektif 8bat yang sering dipakai adalah salbutamol" terbutalin" fenoterol. osis salbutamol oral adalah 0"1-0"1$ mgkg((kali diberikan setiap # jam" dosis terbutalin oral adalah 0"0$-0"1 mgkg((kali diberikan setiap # jam. Pemberian se)ara peroral akan memberikan efek bronkodilatasi setelah 30 menit" efek pun)ak dalam 2- jam dan lama kerjanya adalah $ jam. Pemberian
se)ara
noninvasiveinhalasi/
lebih
disukai
daripada
pemebrian
subkutanintravena karena dapat mengurangi rasa nyeri dan kegelisahan pasien.
propionate dan salmeterol menjadi seretide" kombinasi budesonide dan formoterol menjadi *ymbi)ort. *eretide dalam ;! ;etered osed !nhaler/ sedangkan *ymbi)ort dalam P!ry Poder !nhaler/. !!. Antikolinergik $ !pratropium bromide osis yang dianjurkan adalah 0"1 mlkg((" nebulisasi setiap jam. apat juga diberikan dalam larutan 0"02$% dengan dosis sebagai berikut untuk anak usia6# tahun -20 tetesI usia = # tahun -10 tetes. ?fek sampingnya adalah kekeringan minimal atau rasa tidak enak di mulut dosis oral 0"#-mgkg(( pada orang deasa/ se)ara umum tidak ada efek samping yang berarti. !!!. ortikosteroid Preparat oral yang dipakai adalah prednisone" prednisolon atau triamsinolon dengan dosis 1-2 mgkg((hari diberikan 2-3 kali sehari selama 3-$ hari. ortikosteroid !D diberikan pada kasus asma yang diraat di rumah sakit. ;etilprednisolon merupakan pilihan yang utama karena memiliki kemampuan penetrasi ke jaringan paru yang lebih baik" efek antiinflamasi yang lebih besar" serta efek mineralokortikoid minimal. osis yang dianjurkan adalah 1 mgkg((" diberikan tiap -# jam. eksametason diberikan se)ara bolus intravena" dengan dosis -1 mgkg((" dilanjutkan 1 mgkg((hari " diberikan setiap #- jam.
!D. Antileukotrien @eukotriene re)eptor antagonist" @>A/ $ ;ontelukast Preparat ini belum ada di !ndonesia dan harganya mahal. 8bat ini dapat diberikan sejak usia 2 tahun. osis peroral hanya 1 kali sehari sehingga memudahkan penggunaan dan meningkatkan ketaatan pemakaian obat. Qafirlukast Preparat ini terdapat di !ndonesia A))olate" Astra Qene)a/" digunakan untuk anak 6 & tahun.bekerja dengan menekan produksi )ystenil leukotriene yang setara dengan 26
montelu)ast. *ayangnya obat ini dapat mengganggu fungsi hati meningkatkan tranaminase/"
sehingga
pada
bulan-bulan
pertama
penggunaannya
diperlukan
pemeantauan terhadap fusngsi hati. osis dibagi menjadi 2 kali dalam sehari" diberikan saat perut kosong.
Prognosis
Pada umumnya bila segera di tangani dan adekuat" prognosis asma adalah baik. ;ortalitas akibat asma sedikit nilainnya. +ambaran yang paling akhir menunjukkan kurang dari $000 kematian setiap tahun dari populasi berisiko yang berjumlah kira-kira 10 juta. !nformasi mengenai perjalanan klinis asma mengatakan baha prognosis baik ditemukan pada $0 sampai 0 persen pasien" khususnya pasien yang penyakitnya ringan timbul pada masa kanak-kanak.
BAB III PENU&UP Kesimplan
+!,A mendefinisikan asma sebagai gangguan inflamasi kronis saluran nafas dengan banyak sel berperan" khususnya sel mast" eosinofil" dan limfosit . (atuk danatau mengi yang berulang episodik/" nokturnal" musiman" setelah melakukan aktivitas" dan adanya riayat atopi pada penderita maupun keluarganya merupakan gejala atau tanda yang patut diduga suatu asma. +ejala tersebut timbul karena adanya proses inflamasi kronis pada saluran nafas yang menyebabkan adanya bronkonstriksi" edema mukosa saluran nafas" hipersekresi 27
bronkus dan proses remodeling pada mukosa. *eluruh proses tersebut menimbulkan ketidak padupadanan antara ventilasi dan perfusi. +!,A mengklasifikasikan asma menjadi asma dengan gejala intermiten" persisten ringan" sedang dan berat. Asma juga dapat dibagi berdasarkan derajat serangannya yaitu asma serangan ringan" sedang" dan berat. erajat penyakit asma berhubungan dengan inflamsi kronik yang terjadi. erajat serangan berhungan dengan proses akut perburukan dari penyakit asma itu sendiri. Penilaian derajat serangan dan penyakit asma penting untuk penatalaksaan asma. engan pentalaksanaan yang adekuat diharapkan dapat memperbaiki tumbuh kembang dan kualitas hidup anak. *elain terapi dengan obat-obatan standar untuk asma" diperlukan peran aktif keluarga dan pasien untuk menghindari fa)tor pen)etus. Hang tidak kalah pentingnya dalam penatalaksanaan asma ialah kerjasama antara pasien-keluarga dan dokter.
DAF&AR PUS&AKA
1. +lobal !nitiative for Asthma +!,A/. Po)ket guide management and prevention asthma in )hildren. 2011 2. *upriyanto" (. iagnosis dan penatalaksanaan terkini asma pada anak. ;ajalah edokteran !ndonesia" Dolume $$" ,omor 3" ;aret 200$. 9*4;" :akarta. 28
$. ;ar)dante :" liegman >;" :enson 5(" (ehrhman >?. ,elson ilmu kesehatan anak esensial. *ingapore ?lsevierI 2011. 33'-'. #.
>ahajoe ," *upriyatno (" *etyanto (. (uku ajar respirologi anak. ?disi pertama. :akarta ikatan dokter anak !ndonesiaI 2012. &1- 1$.
&. 5endarto A" rihono P" 8sari 5" +unardi 5. *tate of art)ommon problems in hospitaliJed )hildren. :akarta !katan dokter anak !ndonesia )abang ! :akartaI 2011.32-'. . Pedoman Pengendalian Penyakit Asma. apertemen esehatan >!. 200'. '. ;atondang ;A" @ubis 5;" aulay >;pe. Peran omunikasi" !nformasi" dan ?dukasi pada Asma Anak. ;ajalah edokteran !ndonesia" Dolume 10" ,omor$" $ 9ebruari. *ari Pediatri. 10. >engganis !. iagnosis dan atalaksana Asma (ronkial. :akarta 9*4;I 200.
29
