DEMAM TIFOID
A. Definisi Definisi
Demam Demam tifoi tifoid d suat suatu u penya penyaki kitt infe infeks ksii akut akut yang yang dise diseba babka bkan n oleh oleh kuman kuman salmonella thypi, dengan gejala utama demam, gangguan saluran pencernaan, serta ganggua gangguan n susuna susunan n saraf saraf pusat pusat / kesada kesadaran ran.. Demam Demam tifoi tifoid d pada anak anak umumny umumnyaa bersifat ringan dan mempunyai potensi sembuh spontan, na mun tifoid yang berat atau dengan komplikasi harus ditangani secara adekuat.
B. Epidemiologi Epidemiologi
Secara global demam tifoid dianggap sebagai penyakit yang penting dan masih tida tidak k terl terlap apor orka kan n denga dengan n baik baik,, namu namun n prev preval alens ensiny inyaa cukup cukup tingg tinggii di negar negaraa berkembang. Angka insiden dari demam tifoid di dunia adalah berkisar antara 19 per 1!!.!!! "#ietnam$ sampai 9! per 1!!.!!! "%ndia$ pada tahun &!!!. %nsiden yang sama juga ditemukan di chile, nepal, south africa, dan indonesia sejak sekitar 1' tahun terakhir.(stimasi insiden demam tifoid berkisar antara 1)*++ juta kasus baru per tahun dengan &1).!!!*)!!.!!! angka kematian per tahun dimana kebanyakan terdapat di daerah asia pasifik. Di %ndonesia rata*rata ditemukan 9!!.!!! kasus per tahun dengan angka kematian menyentuh &!.!!!. sia rata*rata pada kasus demam tifoid antara usia +*19 tahun hampir sebanyak 91-.
1
C. Etiologi
Demam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi dari enus Salmonella. akteri ini berbentuk batang, gram negatif, tidak membentuk spora, motil, berkapsul dan mempunyai flagella "bergerak dengan rambut getar$. akteri ini dapat hidup sampai beberapa minggu di alam bebas seperti di dalam air, es, sampah dan debu. akteri ini dapat mati dengan pemanasan "suhu )!!0$ selama 1' &! menit, pasteurisasi, pendidihan dan khlorinisasi. Salmonella typhi mempunyai + macam antigen, yaitu 2 1 1. Antigen 3 "Antigen somatik$, yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman. agian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin. Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid. &. Antigen 4 "Antigen 5lagella$, yang terletak pada flagella, fimbriae atau pili dari kuman. Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol. +. Antigen #i yang terletak pada kapsul "envelope$ dari kuman yang dapat melindungi kuman terhadap fagositosis.
D. Patogenesis
6erjalanan penyakit dari demam tifoid ditandai dengan invasi bakteri yang kemudian bermultiplikasi dalam sel mononuclear fagositik, hati, limfa, nodus
&
limfatikus, dan plakpeyeri di ileum. 7asuknya Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia adalah melalui makanan yang terkontaminasi bakteri tersebut. Sebagian bakteri mati oleh asam lambung, sebagian lagi lolos masuk kedalam
usus
dan
selanjutnya
berkembang
biak.
ila
respon
imunitas
humoralmukosa "%gA$ usus kurang baik maka kuman akan menembus sel*sel epitel utama "sel 7$ dan selanjutnya ke lamina propria, kuman*kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel*sel fagositosis terutama oleh makrofag. 8uman dapat hidup dalam makrofag dan seterusnya dibaa ke pla:ue peyeri ileum distal, kelenjar getah bening mesenterika, duktustorasikus, dan akhirnya akhirnya masuk kedalam sirkulasi darah dan menyebabkan bakterimia pertama yang asimptomatik serta menyebar ke seluruh organ retikulo endotelial terutama hati dan limfa. Didalam organ*organ ini, kuman keluar dari sel fagositik untuk selanjutnya berkembang biak di luar sel atau sinusoid. Selanjutnya, kuman ini masuk kedalam sirkulasi darah kembali dan menimbulkan bakterimia yang kedua disertai dengan tanda*tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.
Di dalam hati, kuman masuk kedalam kandung empedu, dan secara intermitten akan di sekresikan ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses namun sebagiannya lagi masuk kembali ke sirkulasi darah setelah menembus usus. 6roses yang sama terulang lagi, berhubung makrofag telah teraktifasi dan hiperaktif, maka pada saat fagositosis salmonella kembali, dilepaskan sejumlah mediator radang yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi seperti demam, malasise,
+
mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskuler, gangguan mental dan koagulasi.
Di dalam plakpeyerimakrofaghiperaktifmenimblkan reaksi hyperplasia jaringan. 6erdarahan saluran cerna terjadi karena erosi pembuluh darah sekitar pla:ue peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel*sel mononuclear di dinding usus. 6roses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat menyebabkan perforasi usus.
E. Gejala Klinis
ejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika dibanding dengan penderita deasa. 7asa inkubasi rata*rata 1!&! hari. Setelah masa inkubasi maka ditemukan gejala prodromal, yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat. 8emudian menyusul gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu 2 a. Demam 6ada kasus*kasus yang khas, demam berlangsung + minggu. ersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur*angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu ketiga suhu tubuh berangsur*angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.
;
b. anguan pada saluran pencernaan 6ada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. ibir kering dan pecah*pecah "ragaden$.
1. Anamesis
&. ejala klinik 2
Demam terus menerus > hari atau lebih tinggi sore/malam daripada pagi/siang, anoreksia dan konstipasi.
Status Tifosa "kesadaran menurun, rambut kering, kulit kering, bibir kering/ terbelah*belah/ terkupas/ berdarah, lidah kotor, pucat$.
+.
'
a. 4ematologi
8adar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi
4itung jumlahleukosit sering rendah "leukopenia$, tetapi dapat pula normal atau tinggi
4itung jenis leukosit sering neutropenia dengan limfositis relative
<(D "
=umlah trombosit normal atau menurun "trombositopenia$
b. rinalisis
6rotein 2 bervariasi dari negative sampai positif "akibat demam$
c. 8imia 8linik
(n?im hati "S3@, S6@$ sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis akut
)
d. %munologi
eaksi idal "B$ 2 titer C 1/&!!. iasanya baru positif pada minggu %%, pada stadium rekonvalescen titer makin meninggi
(lisa Salmonella typhi / paratyphi %g dan %g7
e. 7ikrobiologi
8ultur "all culture / iakkan empedu$
ji ini merupakan baku emas "gold standar$ untuk demam typhoid/paratyphoid. %nterpretasi hasil2 jika hasil positif maka diagnosis untuk demam tifoid/paratifoid.
Sebaliknya jika hasil negatif, belum tentu bukan demam tifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah yang diambil terlalu sedikit "kurang dari& ml$, darah tidak segera dimasukkan kedalam media all "darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap didalam bekuan$, saat pengambilan darah masih dalam minggu pertama masuk rumah sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotik, dan sudah mendapat vaksinasi. 8ekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu aktu untuk pertumbuhan kuman
>
"biasanya positif antara &*> hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai > hari$. 6ilihan bahan spesimen yang digunakan pada aal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/karier digunakan urin dan tinja.
f.
iologi 7olekular
60 " Polymerase Chain Reaction$
7etode ini mulai banyak dipergunakan. 6ada cara ini dilakukan perbanyakan DA kuman yang kemudian diidentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. 8elebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit "sensitifitas tinggi$ serta kekhasan "spesifitas$ yang tinggi pula. Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.
. Penatalaksanaan 1. Simptomatis
a. %stirahat mutlak "tirah baring$
*
Anak baring terus ditempat tidur dan letak baring harus sering diubah
*
4ari 1
4ari &
4ari +
duduk &E1' menit
duduk &E+! menit
jalan dan pulang
Seandainya selama mobilisasi bertahap ada kecenderungan suhu meningkat, maka tirah baring diulangi kembali
b. Dietik
*
7akanan biasa
*
7akanan cair per sonde "bila kesadaran jelas menurun dan anoreksia$
*
%#5D "bila ada dehidrasi berat, keadaan toksis, komplikasi berat$. 7aksud keadaan*keadaan ini adalah 2
7enanggulangi gangguan sirkulasi
7enjamin intake "keseimbangan cairan dan elektrolit$
6emberian obat*obatan intravena
&. 7edikamentosa
a. 8loramfenikol
9
•
Dosis2 >'*1!! mg/kg/ hari, dibagi dalam + atau ; dosis per oral atau parenteral sesuai dengan keadaan penderita.
*
1! hari untuk demam tifoid ringan
*
1; hari untuk 2
1. Demam @ifoid berat "keadaan toksik dan komplikasi berat, bronchitis, pneumonia$.
&. 7asih demam setelah 1! hari pemberian kloramfenikol
6emberian
kloramfenikol
mesti
diperhatikan
dosis,
lama
penggunaannya, dan tujuan penggunaanya. Sebab efek samping yang ditimbulkan kloramfenikol antara lain depresi sumsum tulang belakang, yang dapat menimbulkan kelainan darah seperti anemia aplastik, granulositopenia, trombositopenia. Selain itu kloramfenikol dapat
menyebabkan
gangguan saluran
pencernaan dan
reaksi
hipersensitivitas. 3leh karena itu pemberian obat kloramfenikol tidak
1!
bisa digunakan untuk penyakit lain yang bukan indikasinya, seperti influen?a atau infeksi tenggorokan.
b. 3bat pilihan
Diberikan bila ada tanda*tanda resistensi atau intoksikasikloramfenikol.
•
•
8otrimoksasol 2
*
Dosis 2 trimetroprim ) mg/kg/hari dibagi dalam & dosis
*
Amoksilin 2
*
Dosis 2 1!! mg/kg/hari dibagi dalam + atau ; dosis
*
+. 8ortikosteroid
%ndikasi 2
•
8eadaan toksik
•
8omplikasi berat "perdarahan/perforasi usus, ensefalitis$.
11
;. Sefalosporin generasi ketiga
Sefotaksim oral "1!*1' mg/kg/hari$ dua kali sehari merupakan pilihan terbaik untuk anak*anak. Dikarenakan bakteri Salmonella dianggap sudah resisten dengan sefalosporin generasi pertama dan kedua. Dan untuk menghindari efek samping dari penggunaan obat fluorokuinolon yang lama seperti arthropati.
'. @indakan khusus
a. 6erforasi/perdarahan
*
Stop intake oral
*
%#5D "untuk koreksi gangguan sirkulasi, keseimbangan elektrolit, dan menjamin intake$
*
@ransfusi
darah
"untuk atasi
anemia pasca
perdarahan dan
renjatan/syokhemoragik$. Diberikan 1!*&! cc/kg, dapat diulangi sesuai keadaan penderita.
*
8loramfenikol 1!! mg/kg/hari intravena
*
Deksametason 1 mg/kg/hari intravena
1&
*
8husus untuk perforasi segera konsul bedah
*
8alau perdarahan masih berlangsung lebih >& jam
perlu
dipertimbangkan pemberian hemostatik2 carba?ochrome sodium sulfonat '! mg bolus intravena. 8emudian dilanjutkan 1!!mg/&; jam secara drips.
b. enjatan septik
*
%#5D
*
8loramfenikol 1!! mg/kg/hari intravena
*
Dimulai dengan deEametason + mg/kg 1 dosis, setelah ) jam
diikuti dosis
1 mg/kg/setiap ) jam. Setia kali pemberian
kortikosteroid dilarutkan didalam '! cc dekstrose '- dan diberikan selam +! menit.
*
Dapat dipertimbangkan obat*obatan inotropik 2
dopamine dengan
dosis '*&! mikrogram/kg/menit secara drips
*
ila perlu diberikan plasma ekspander untuk mempertahankan tekanan koloid
*
ila ada tanda*tanda anoksia jaringan diberi oksigen &*; liter/ menit
1+
H. Komplikasi
8omplikasi demam tifoid dapat dibagi di dalam 2
1. 8omplikasi intestinal
a. 6erdarahan usus
b. 6erforasi usus
c. %leus paralitik
&. 8omplikasi ekstraintetstinal
a. 8omplikasi
kardiovaskular
2
kegagalan
sirkulasi
perifer
"renjatan/sepsis$, miokarditis, trombosis dan tromboflebitis.
b. 8omplikasi 4ematologi 2 anemia hemolitik, trombositopenia dan atau koagulasi intravaskular diseminata dan sindrom uremia hemolilik.
c. 8omplikasi paru2 pneuomonia, empiema dan pleuritis.
d. 8omplikasi hepar dan kandung kemih2 hepatitis dan kolelitiasis.
e. 8omplikasi ginjal2 glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefritis.
f. 8omplikasi tulang2 osteomielitis, periostitis, spondilitis dan arthritis.
1;
g. 8omplikasi neuropsikiatrik2 delirium, meningitis, polineuritisperifer, sindrim uillain*arre, psikosis dan sindrom katatonia.
6ada anak*anak dengan demam paratifoid, komplikasi lebih jarang terjadi. 8omplikasi lebih sering terjadi pada keadaan toksemia berat dan kelemahan umum, bila peraatan pasien kurang sempurna.
Penatalaksanaan Pen!lit
6engobatan penyulit tergantung macamnya. ntuk kasus berat dan dengan manifestasi nerologik menonjol, diberi Deksametason dosis tinggi dengan dosis aal + mg/kg , intravena perlahan "selama +! menit$. 8emudian disusul pemberian dengan dosis 1 mg/kg dengan tenggang aktu ) jam sampai > kali pemberian. @atalaksana bedah dilakukan pada kasus*kasus dengan penyulitperforasi usus.
I. Pen"ega#an
6encegahan demam tifoid diupayakan melalui berbagai cara2 umum dan khusus/imunisasi. @ermasuk cara umum antara lain adalah peningkatan higiene dan sanitasi karena perbaikan higiene dan sanitasi saja dapat menurunkan insidensi demam tifoid. "6enyediaan air bersih, pembuangan dan pengelolaan sampah$. 7enjaga kebersihan pribadi dan menjaga apa yang masuk mulut "diminum atau dimakan$ tidak tercemar Salmonella typhi. 6emutusan rantai transmisi juga penting yaitu pengaasan terhadap penjual "keliling$ minuman/makanan.
1'
Ada dua vaksin untuk mencegah demam tifoid. Fang pertama adalah vaksin yang diinaktivasi "kuman yang mati$ yang diberikan secara injeksi. Fang kedua adalah vaksin yang dilemahkan "attenuated $ yang diberikan secara oral. 6emberian vaksin tifoid secara rutin tidak direkomendasikan, vaksin tifoid hanya direkomendasikan untuk pelancong yang berkunjung ke tempat*tempat yang demam tifoid sering terjadi, orang yang kontak dengan penderita karier tifoid dan pekerja laboratorium.
#aksin tifoid yang diinaktivasi "per injeksi$ tidak boleh diberikan kepada anak* anak kurang dari dua tahun. Satu dosis sudah menyediakan proteksi, oleh karena itu haruslah diberikan sekurang*kurangnya & minggu sebelum bepergian supaya memberikan aktu kepada vaksin untuk bekerja. Dosis ulangan diperlukan setiap dua tahun untuk orang*orang yang memiliki resiko terjangkit.
#aksin tifoid yang dilemahkan "per oral$ tidak boleh diberikan kepada anak*anak kurang dari ) tahun. (mpat dosis yang diberikan dua hari secara terpisah diperlukan untuk proteksi. Dosis terakhir harus diberikan sekurang*kurangnya satu minggu sebelum bepergian supaya memberikan aktu kepada vaksin untuk bekerja. Dosis ulangan diperlukan setiap ' tahun untuk orang*orang yang masih memiliki resiko terjangkit.
Ada beberapa orang yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid atau harus menunggu. Fang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid diinaktivasi "per injeksi$ adalah orang yang memiliki reaksi yang berbahaya saat diberi dosis vaksin
1)
sebelumnya, maka ia tidak boleh mendapatkan vaksin dengan dosis lainnya. 3rang yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid yang dilemahkan "per oral$ adalah 2 orang yang mengalami reaksi berbahaya saat diberi vaksin sebelumnya maka tidak boleh mendapatkan dosis lainnya, orang yang memiliki sistem imunitas yang lemah maka tidak boleh mendapatkan vaksin ini, mereka hanya boleh mendapatkan vaksin tifoid yang diinaktifasi, diantara mereka adalah penderita 4%#/A%DS atau penyakit lain yang menyerang sistem imunitas, orang yang sedang mengalami pengobatan dengan obat*obatan yang mempengaruhi sistem imunitas tubuh misalnya steroid selama & minggu atau lebih, penderita kanker dan orang yang mendapatkan peraatan kanker dengan sinar*G atau obat*obatan. #aksin tifoid oral tidak boleh diberikan dalam aktu &; jam bersamaan dengan pemberian antibiotik.
Suatu vaksin, sebagaimana obat*obatan lainnya, bisa menyebabkan problem serius seperti reaksi alergi yang parah. esiko suatu vaksin yang menyebabkan bahaya serius atau kematian sangatlah jarang terjadi. 6roblem serius dari kedua jenis vaksin tifoid sangatlah jarang. 6ada vaksin tifoid yang diinaktivasi, reaksi ringan yang dapat terjadi adalah2 demam "sekitar 1 orang per 1!!$, sakit kepada "sekitar + orang per 1!!$ kemerahan atau pembengkakan pada lokasi injeksi "sekitar > orang per 1!!$. 6ada vaksin tifoid yang dilemahkan, reaksi ringan yang dapat terjadi adalah demam atau sakit kepada "' orang per 1!!$, perut tidak enak, mual, muntah*muntah atau ruam*ruam "jarang terjadi$.
1>
1
DAFTA$ P%&TAKA
1. anjan<.5ernando et al.
@ropical %nfectious Diseases (pidemiology,
%nvestigation, Diagnosis and 7anagement, !*&>& &. raunald. 4arrisonIs 6rinciples of %nternal 7edicine. 1)th (dition, e Fork, &!1!H ;211)*11 +. =udaranto, J., ejala Dan 6enanganan Demam @ifoid @ifus.roup clinic.&!1+. recited from 2http2//dridodojudaranto.com/&!1+/!9/&&/gejala* dan*penanganan*demam*tifoid*tifus/ ;. 4arahap, . Demam @ifoid 6ada Anak. niversitas Sumatera tara. &!11. 7edan 2 &*1! '. Department 3f #accines And iological. @he Diagnosis, @reatment, And 6revention 3f @yphoid 5ever. Jorld 4ealth 3rgani?ation. enea. &!112 1& ). Sidarbutar, S. 6ilihan @erapi (mpiris Demam @ifoid 6ada Anak, (disi ke*&, =akarta, &!11 H ;
19
