Referat Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
Diuretika
Disusun oleh
DM FK UNMUL
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Samarinda 2011
BAB I PENDAHULUAN
Diuretik merupakan salah satu obat yang bekerja di ginjal. Diuretik banyak digunakan di praktek klinik terutama untuk mengobati edema. Pemakaian diuretik sebagai terapi edema telah dimulai sejak abad ke-16. HgCl 2 diperkenalkan oleh Paracelcus sebagai diuretik. 1930 Swartz menemukan bahwa sulfanilamide sebagai antimikrobial dapat juga digunakan untuk mengobati edema pada pasien +
payah jantung, yaitu dengan meningkatkan eksresi dari Na . Diuretik modern semakin berkembang sejak ditemukannya efek samping dari obat-obat antimikroba yang mengakibatkan perubahan komposisi dan output urine. Terkecuali spironolakton, diuretik kebanyakan berkembang secara empiris, tanpa mengetahui mekanisme sistem transpor spesifik di di nephron.
(1)
Diuretik adalah obat yang terbanyak diresepkan di USA, cukup efektif, namun memiliki efek samping yang banyak pula. Oleh karena itu sebagai dokter umum perlu untuk mengetahui jenis obat diuretik agar pemberian terapi diuretik menjadi rasional.
TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi
Diuretik adalah obat yang bekerja pada ginjal dengan menambah kecepatan pembentukan urine Diuretika meningkatkan ekskresi air dan natrium klorida.
(2)
B. Fisiologi ginjal
Ginjal
merupakan
sebuah
organ
tubuh
yang
berfungsi
mengekskresi produk hasil metabolisme seperti urea, asam urat, dan kreatinin. Disamping itu, ginjal juga memiliki fungsi lain yaitu sebagai pengatur homeostasis dan regulasi elektrolit dan volum ekstraseluler dan keseimbangan asam basa. Darah mengalami filtrasi, di mana semua komponennya melintasi „saringan‟ ginjal kecuali kecual i zat putih telur dan sel-sel darah. Setiap ginjal mengandung lebih kurang 1 juta filter kecil (glomeruli) dan setiap 50 menit se;uruh darah tubuh (k.l. 5 liter) sudah „dimurnikan‟ melewati saringan tersebut. Fungsi penting lainnya adalah meregulasi kadar garam dan cairan tubuh. Ginjal merupakan organ terpenting dalam pengaturan homeostasis, yaitu keseimbangan dinamis antara cairan intrasel dan ekstrasel, serta pemeliharaan volume total dan susunan cairan ekstrasel. Homeostasis sangat dipengaruhi oleh jumlah ion Na+, yang sebagian besar terdapat di luar sel, di cairan intrasel, dan di plasma darah. Kadar Na+ di cairan ekstrasel diregulasi oleh sekresi ADH di neurohipofisis. Proses deuresis dimulai dengan mengalirnya darah kedalam glumeruli (gumpalan kapiler), yang terletak di bagian luar ginjal ( cortex). Dinding glumeruli inilah yang berkerja sebagai saringan halus yang secara pasif dapat dilintasi air, garam, dan glukosa. Ultrafiltrat yang diperoleh dari filtrasi dan mnegandung banyak air serta elektrolit ditampung di wadah, yang mengelilingi setiap glomerulus seperti corong (kapsul
bowman) dan disalurkan ke pipa kecil. Tubuli ini terdiri dari bagian Henle’s proksimal dan distal, yang dihubungi oleh sebuah lengkungan (( Henle’s loop). Air dan komponen yang sangat penting bagi tubuh, seperti glukosa
dan garam-garam, antara lain ion Na+, ditarik kembali secara aktif di ginjal. Zat-zat tersebut dikembalikan pada darah melalui kapiler yang mengelilingi tubuli. Sisanya yang tidak berguna seperti perombakan metabolism protein untuk sebagian besar tidak diserap kembali. Filtrate dari semua tubuli ditampung disuatu saluran pengumpul (ductuscolligens), dimana air di serap kembali. Filtrate akhir disalurkan kekandung kemih dan ditimbun sebagai urine. Ultrafiltrat bagi orang dewasa, setiap harinya dihasilkan rata-rata 180 liter yang dipekatkan sampai lebih kurang 1 liter air kemih. 99% lainnya dirabsosi dan dikembalikan pada darah. Suatu obat hanya diperlukan sedikit untuk mengurangi
reabsosi
tubuler,
misalnya
dengan
melipatgandakan melipatgandakan volume urine (menjadi k.l 2,6 liter).
1%
mampu
Gambar 1. Anatomi nefron ginjal.
(3)
C. Klasifikasi diuretik
Diuretika terdiri dari bermacam-macam golongan obat 1. Inhibitor karbonik anhidrase 2. Loop diuretics 3. Thiazide 4. Diuretik hemat kalium 5. Diuretik osmotik
6. Antagonis ADH
(4)
Gambar 2. Tempat kerja berbagai jenis diuretika.
(4)
Diuretika bekerja di sepanjang tubulus ginjal dimana masingmasing tempat kerja berbeda-beda, yakni di: Tubuli proksimal . Ultrafiltrat mengandung sejumlah besar garam yang
disini direabsorpsi secara aktif untuk kurang lebih 70 % antara lain untuk +
ion-Na
dan air, begitu pula glukosa dan ureum. Karena reabsorpsi
berlangsung secara proporsional, maka susunan filtrate tidak berubah dan tetap isotonis terhadap plasma. Diuretika osmotis (manitol, sorbitol) bekerja di sini dengan merintangi reabsorpsi air dan juga natrium.
(5)
Lengkungan henle . Di bagian menaik dari Henle’s dari Henle’s Loop ini k.l. 25% dari -
semua ion Cl yang telah difiltrasi direabsorpsi secara aktif, disusul dengan +
+
reabsorpsi pasif dari Na dan K tetapi tanpa air, hingga filtrate menjadi hipotonis. Diuretika lengkungan seperti furosemida, bumetanida, dan
-
etakrinat , bekerja terutama di sini dengan merintangi transport Cl dan +
+
demikian reabsorpsi Na . pengeluaran K dan air juga j uga diperbanyak. Tubuli distal. Di bagian pertama segmen ini, Na
+
(5)
direabsorpsi secara
aktif pula tanpa air hingga filtrate menjadi lebih cair dan lebih hipotonis. Senyawa thiazida dan klortalidon bekerja di tempat ini dengan
memperbanyak ekskresi Na segmen ini, ion Na
+
+
-
dan Cl sebesar 5-10%. Di bagian kedua +
+
ditukarkan dengan ion K atau NH4 ; proses ini
dikendalikan oleh hormon anak ginjal aldosteron. Antagonis aldosteron (spironolakton) dan zat-zat penghemat kalium (amilorida, triamteren) +
+ (5)
bertitik kerja disini dengan mengakibatkan mengakibatkan ekskresi Na dan retensi K .
Saluran pengumpul. Hormone antidiuretik ADH (vasopresin) dari
hipofisis bertitik kerja di sini dengan jalan memengaruhi permeabilitas bagi air dari sel-sel saluran ini.
(5)
1. Loop Diuretik (Diuretik Kuat/ High-ceiling diuretics) Farmakodinamik
Loop dieuretik terutama bekerja dengan menghambat reabsorbsi elektrolit +
+
-
Na /K /2Cl di ansa henle ascenden bagian epitel tebal; tempat kerjanya di permukaan sel epitel bagian luminal (yang menghadap ke lumen tubuli). Pada pemberian IV obat ini cenderung menigkatkan aliran darah ginjal tanpa disertai peningkatan filtrasi glomerulus. Peningkatan aliran darah ginjal ini relative hanya berlangsung sebentar. Dengan berkurangnya cairan ekstra sel akibat dieresis, maka aliran darah ginjal menurun dan hal ini akan mengakibatkan meningkatnya reabsorpsi cairan dan elektrolit di tubuli proksimal. Hal terakhir ini merupakan suatu mekanisme kompensasi yang membatasi jumlah zat terlarut yang mencapai bagian epitel tebal Henle ascendens ascendens sehingga mengurangi dieresis.
(6)
Farmakokinetik
Absorbsi loop diuretic mudah diserap melelui saluran cerna, dengan derajat yang berbeda-beda. Bioavalabilitas furosemid 65% sedangkan bumetenid hampir 100%. Distribusi Obat golongan ini terikat pada protein plasma secara ekstensif, sehingga tidak difiltrasi glomerulus tetapi cepat sekali disekresi melalui system transport asam organic di tubulus proksimal.
Metabolism Obat terakumulasi di cairan tubuli dan mungkin sekali di tempat kerja didaerah yang lebih distal lagi. Eksresi Kira-kira 2/3 dari asam etakrinat yang diberikan IV diekskresi melalui ginjal dalam bentuk utuh dan dalam konjugasi dengan senyawa sulfhidil terutama sistein dan N-asetil sistein.
(6)
Tabel 1. Bioavailabilitas, waktu paruh, dan rute eliminasi berbagai jenis loop diuretika.
(1)
Nama obat
Furosemide LASIX) Bumetanide (BUMEX) Ethacrynic acid (EDECRIN) Torsemide (DEMADEX) Axosemide* Piretanide*
Bioavailabilitas oral
60% 80% 100% 80% 12% 80%
T ½ (jam) 1.5 0.8 1 3.5 2.5 0.6 – 1.5 1.5
Rute eliminasi
65% R, 35% M 62% R, 38% M 67% R, 33% M 20% R, 80% M 27% R, 63% M 50% R, 50% M
R: ekskresi renal M: metabolism
Indikasi atau Penggunaan klinik
(6)
Gagal jantung Furosemid merupakan obat standar untuk gagal jantung yang disertai edem dan tanda-tanda bendungan sirkulasi seperti peninggian tekanan vena jugular, edema paru, edema tungkai, dan asites. Furosemid lebih banyak digunakan dari pada asam etakrinat, karena gangguan saluran cerna lebih ringan dan kurva dosis respons kurang curam. Untuk edema paru akut diperlukan pemberian secara intravena. Pada keadaan ini perbaikan klinik dicapai karena terjadi perubahan hemodinamik dan penurunan volume cairan ekstrasel dengan cepat, sehingga alir balik vena dan curah ventrikel kanan berkurang. Edema refrakter Untuk mengatasi edema refrakter diuretic loop biasanya diberikan bersama diuretic lain, misalnya thiazid atau diuretic hemat kalium. Pemakaian dua
macam obat diuretic loop secara bersamaan merupakan tindakan tidak rasional. Asites dan edema akibat gagal ginjal Diuretic loop merupakan obat efektif untuk asites akibat penyakit sirosis hepatis. Dan edema akibat gagal ginjal. Gagal ginjal akut Loop diuretic diberikan pada pasien gagal ginjal akut yang masih awal baru terjadi namun hasilnya tidak konsisiten. Menurunkan kadar kalsium plasma Diuretic loop dapat menurunkan kadar kalsium plasma pada pasien hiperkalsemia simptomatis dengan cara meningkatkan ekskresi kalsium melalui urin. Bila digunakan untuk tujuan ini, maka perlu pula diberika +
-
+
suplemen Na dan Cl untuk menggantikan kehilangan Na dan Cl
-
melalui
urin.
Cara pemberian dan dosis
Sebaiknya diberikan secara oral, kecuali bila diperlukan untuk dieresis segera, maka dapat diberikan IM satu IV. Bila ada nefrosis atau gagal ginjal kronik maka diperlukan dosis furosemid jauh lebih besar daripada dosis biasa. Hal ini disebabkan oleh banyaknya protein dalam cairan tubuli yang akan mengikat furosemid sehingga menghambat dieresis. Selain itu pada pasien dengan uremia, sekresi furosemid melalui tubuli menurun.
(5)
Dosis obat Table . Sediaan, Dosis, Dan Efek Diuretic Loop (6) Obat Furosemid
Torsemid
Sediaan Tab.20&40 mg Injeksi 20 mg/ampl 2 ml
Dosis 10-40 mg oral 2x sehari (HT) 20-80 mg iv, 2-3 x sehari (CHF) Sampai 250-2000 mg oral/iv 5-10 mg oral, 1 x sehari
Efek Diuresis dalam 10-20 menit Efek maksimal 1,5 jam Lama kerja 4-5 jam Onset 10 menit
Butenamid Tab.0,5&1mg Inj. 5 mg Asam etakrinat
Tab 25& 50 mg Injeksi 50mg/amp
(HT) 10-20 mg (CHF), oral atau iv, dapat naik sampai 200 mg 0,5-2 mg, oral 1-2x sehari Maksimum 10 mg/hari 50-200mg/hari 0,5-1 mg/kg BB
Efek maksimal 60 menit Lama kerja 6-8 jam Onset 75-90 menit Lama kerja 4-5 jam
Efek samping (5) o
Gangguan cairan elektrolit Sebagian efek berkaitan dengan gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan antara lain: hipotensi, hiponatremia, hipokalemia, hipokloremia, hipokalsemia, dan hipomagnesia
o
Ototoksisitas Asam etakrinat dapat menyebabkan ketulian sementara maupun menetap, dan ini merupakan efek samping serius. Ketulian sementara juga dapat terjadi pada furosemid dan jarang pada butenamid. Ketulian disebabkan oleh perubahan komposisi elektrolit cairan endolimf.
o
Efek metabolik Hiperuresemia, hiperglikemia, penigkatan kolesterol LDL dan trigliserida serta penurunan HDL.
o
Reaksi alergi Berkaitan dengan struktur model yang menyerupai sulfonamide, sehingga dikontraindikasikan dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat alergi sulfonamide.
o
Nefritis intersisialis alergik Furosemid dapt menyebabkan nefritis intersisialis alergik yang menyebabkan gagal ginjal reversible.
Kontraindikasi dan perhatian
Gagal ginjal yang disertai anuria, Hati-hati pada pasien yang dicurigai hipokalemia, gout, hiperkalsemia, pengguna digitalis dan sirosis hepatik Tidak dianjurkan pada wanita hamil.
Interaksi obat o
(5)
Pemberian diuretic loop dapat meningkatkan risiko aritmia pada pasien yang juga mendapat digitalis atau obat antiaritmia.
o
Pemberian bersama obat yang bersifat nefrotoksik seperti amininoglikosida dan anti kanker sispaltin akan meningkatkan risiko nefrositotoksisitas.
o
Probenesid mengurangi sekresi diuretic ke lumen tubulus sehingga efek diuresisnya berkurang.
o
Berinteraksi dengan warfarin dan klofibrat melalui penggeseran ikatannya dengan protein.
o
Pada penggunaan jangka jangka lama diuretic loop dapat menurunkan klirens litium.
o
Penggunaan
bersama
sefalosporin
dapat
menigkatkan
nefrotoksisitas
sefalosporin o
Anti inflamasi non steroid terutama indometasin dan kortikosteroid melawan kerja furosemid.
2. Thiazid atau Benzotiazid Sejarah
Tiazid atau benzotiazid disintesis dalam rangka penelitian zat penghambat penghambat enzim karbonik anhidrase. Komposisi yang terbentuk setelah pemberian obat ini ternyata banyak mengandung ion klorida, efek sangat berbeda dengan senyawa induknya yaitu benzene disulfonamid. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa +
-
tiazid berefek langsung terhadap transport Na dan Cl di tubuli ginjal, lepas dari efek penghambatannnya penghambatannnya terhadap t erhadap enzim karbonik anhidrase. Protoipe golongan tiazid, yang merupakan obat tandingan pertama golongan Hg-organik, yang telah mendominasi selama lebih dari 30 tahun.
Farmakodinamik +
-
Diuretic tiazid bekerja dengan menghambat simporter Na dan Cl di hulu tubulus distal. System transport ini dalam keadaan normal berfungsi membawa +
-
+
Na dan Cl dari lumen ke dalam sel epitel tubulus. Na selanjutya dipompakan ke +
-
luar tubulus dan ditukar dengan K , sedangkan Cl dikeluarkan melalui kanal klorida.
Efek farmakodinamik tiazid yang utama adalah meningkatkan sekresi natrium, klorida dan sejumlah air. Efek natrieresis dan klouresis ini disebabkan oleh penghambatan mekanisme reabsorpsi elektrolit ada hulu tubuli distal ( early +
distal tubule). Laju ekskresi Na maksimal ditimbulkan oleh tiazid relative lebih
rendah dibandingkan dengan apa yang dicapai oleh beberapa diuretic lain, hal ini +
disebabkan 90% Na dalam cairan filtrate telah t elah direabsorpsi lebih dahulu sebelum ia mencapai tempat kerja.
(6)
Derivate tiazid memperlihatkan efek penghambatan karbonik anhidrase dengan potensi yang berbeda-beda. Zat yang aktif sebgai penghambat karbonik anhidrase, dalam dosis dosis yang mencukupi, memperlihatkan
efek sama sama seperti seperti
asetazolamid dalam ekskresi bikarbonat. Efek penghambatan karbonik anhidrase ini tidak berarti secara klinis. Efek penghambatan karbonik anhidrase di luar ginjal praktis tidak terlihat karena tiazid tidak tertimbun di sel lain.
Pada pasien hipertensi, hipertensi, tiazid menurunkan menurunkan tekanan darah bukan bukan saja karena efek diuretiknya, tetapi juga karena efek langsung terhadap arteriol seingga terjadi vasodilatasi.
(5)
Pada pasien diabetes insipidus, tiazid justu mengurangi dieresis. Efek ini kita jumpai baik pada diabetes insipidus nefrogen maupun yang disebabkan oleh kerusakan hipofise posterior. Efek ini berdasarkan pengurangan volume plasma yang diikuti oleh penurunan laju filtrasi glomerulus sehingga meningkatkan reabsorpsi Na dan air di tubulis proksimal. Akibatnya jumlah air dan Na yang melewati segmen distal berkurang sehingga volume maksimal urin yang encer juga berkurang. Hasil akhirnya adalah pengurangan p engurangan poliuria secara signifikan.
(6)
Fungsi ginjal Tiazid dapat mengurangi kecepatan filtrasi glomerulus, terutama bila diberikan secara intravena. Efek ini mungkin disebabkan oleh pengurangan aliran darah ginjal. Namun berkurangnya filtrasi ini sedikit sekali pengaruhnya terhadap efek diuretic tiazid, dan hanya mempunyai arti klinis bila fungsi ginjal memang sudah kurang.
(6)
Asam urat Tiazid dapat meningkatkan kadar asam urat darah dengan 2 mekanisme: 1.Tiazid meninggikan reabsorpsi asam urat di tubuli proksimal 2.Tiazid menghambat menghambat sekresi asam urat oleh tubuli. Peninggian kadar asam urat ini kurang begitu berarti karena insiden serangan akut gout terutama berhubunga dengan asam urat dalam plasma sebelum pengobatan tiazid.
(5)
Cairan ekstrasel Tiazid dapat meninggikan ekskresi ion K+ terutama pemberian jangka pendek, mungkin efek ini menjadi kecil bila penggunaannya berlangsung dalam jangka panjang. Ekskresi natrium yang berlebihan tanpa disertai jumlah air yang sebanding, dapat menyebabkan hiponatremi dan hipokloremia, terutama bila pasien mendapat diet rendah garam. Namun secara keseluruhan golongan tiazid cenderung menimbulkan gangguan komposisi cairan ekstrasel yang lebih ringan dibandingkan diuretic loop, karena intensitas dieresis yang
ditimbulkan
lebih rendah. Ekskresi Mg
menimbulkan hipomagnesia.
2+
meningkat, sehingga dapat
(5)
Ekskresi yodida dan bromide secara kualitatif sama dengan ekskresi klorida. Diuretic yang menyebabkan klouresis juga akan meningkatkan ekskresi kedua ion halogen lain. Dengan demikian semua obat yang bersifat klouresis dapat digunakan untuk menanggulangi keracunan bromide. Selain itu penggunaan diuretic yang berkepanjangan dapat menigkatkan sekresi yodida dengan akibat dapat terjadi deplesi yodida ringan.
Farmakokinetik
(6)
Absorpsi Absorpsi tiazid melalui saluran cerna baik. Umumnya efek obat tampak setelah 1 jam. Distribusi Klortiazid didistribusikan ke seluruh ruang intrasel dan dapat melewati sawar uri, tetapi obat ini hanya ditimbun dalam jaringan ginjal saja. Metabolisme dan Ekskresi Dengan suatu proses aktif, tiazid diekskresi oleh sel t ubuli proksimal ke dalam cairan tubuli. Jadi klirens ginjal obat ini besar sekali, biasanya dalam 3-6 jam sudah diekskresi dari tubuh.
Obat
T ½ jam
Bioavailabilitas oral
Eliminasi
100%
3 – 3.9 3.9
9 – 56% 56% (dosedependent) 70%
1.5
30% R, 70% M R
2.5
R
50%
17
Methyclothiazide (ENDURON) Polythiazide (RENESE)
ID 100%
ID 25
Trichlormethiazide (NAQUA) Chlorthalidone (HYGROTON)
ID 65%
2.3 – 7.3 7.3 47
Indapamide (LOZOL)
93%
14
40 – 80% 80% R, 20 – 60% 60% M M 25% R, 75% U R 65% R, 10% B, 25% U M
Bendroflumethiazide (NATURETIN) Chlorothiazide (DIURIL) Hydrochlorothiazide (HYDRODIURIL) Hydroflumethiazide (SALURON)
Metolazone (MYKROX, ZAROXOLYN) Quinethazone (HYDROMOX)
65%
ID
ID
ID
80% R, 10% B, 10% M ID
R: ekresi renal M: metabolism ID: insufficient data
Indikasi
(1)
Hipertensi. Tiazid merupakan salah satu obat penting pada pengobatan hipertensi baik tunggal maupun dalam kombinasi dengan obat antihipertensi lain. Selain sebagai diuretic, tiazid member efek anti hipertensi berdasarkan efek penurunan resistensi pembuluh darah.
Gagal jantung. Tiazid merupakan obat terpilih untuk pengobatan edema akibat gagal jantung ringan sampai sedang. Ada baiknya bila dikombinasi dengan diuretic hemat kalium pada pasien yang juga mendapat pengobatan digitalis untuk mencegah terjaidnya hipokalemiaa yang memudahkan terjadinya intoksikasi digitalis. Hasil yang baik juga didapat pada pengobatan tiazid untuk edema akibat penyakit hati dan ginjal kronis. Pemberian tiazid pada pasien gagal gagal jantung atau hipertensi yang disertai disertai gangguan fungsi ginjal harus dilakukan hati-hai, karena obat in dapat memperhebat gangguan fungsi ginjal akibat penurunan kecepatan filtrasi glonerulus dan hilangnya natrium, klorida dan kalium yang terlalu banyak.
Pengobatan jangka panjang edema kronik. Pasien jangan terlalu dibatasi garam.
Diabetes insipidus. Terutama yang berfifat nefrogenik. Masih mempunyai manfaat walaupun bukan obat pilihan.
Hiperkalsiuria. Pasien dengan batu kalsium pada saluran kemih mendapat manfaat dari pengobatan tiazid karena dapat mengurangi sekresi kalsium ke saluran kemih sehingga mengurangi risiko pembentukan batu.
Dosis dan Sediaan Obat Table. Sedian dan dosis tiazid (1) Obat
Sediaan
Hidroklortiazid HCT Klorotiazid Hidroflumetazid Bendroflumetazid
Tab.25&50mg
Dosis
Tab 250 & 500mg Tab 50mg Tab 2,5;5 &10mg
Politiazid Benztiazid Siklotiazid Metiklotiazid Klortalidon Kuenitazon Indapamid
Tab.1,2 & 4 mg Tab.50 mg Tab 2mg Tab 2,5&5mg Tab.25,50&100mg Tab 50 mg Tab 2,5 mg
Metolazon
Tab. 5 mg Inj. 10 mg
Efek samping dan Perhatian
1.
Gangguan
elektrolit.
12,5-25 mg (HT) 25-100 (CHF) 250-1000 12,5-25 mg(HT) 1,25(HT) 10 (CHF) 1-4 (HT) 50-200 1-2mg 2,5-10 mg 12,5-50 mg 50-200 1,25 (HT) 2,5-5 (CHF) 2,5-5 (HT) 5-20 (CHF)
Lama kerja jam 6-12
6-12 12-24 6-12
24-48 18-24 6-24 24-72 48-72 24-36 16-36
18-25
(5)
Hipokalemia,
hipovolumia,
hipokloremia,
hipomagnesia. Hipokalemi mempermudah terjadinya aritmia terutama pada pasien yang juga mendapat digitalis atau antiaritmia lain. Pemberian diuretic pada pasien sirosis dengan asites perlu dilakukan ahti-hati, gangguan +
pembentukan H menyebabkan amoniak tidak dapat diubah menjadi ion ammonium dan memasuki darah, ini merupakan faktro penyebab terjadinya depresi mental dan koma pada pasien sirosis hepatis. 2.
Gejala insufisiensi ginjal dapat diperberat oleh tiazid langsung mengurangi aliran darah ginjal, suatu reaksi idiosinkrasi yang jarang sekali timbul sperti hepatitis kloestatik.
3.
Hiperkalsemia. Merupakan efek samping yang menguntungkan terutama untuk orang tua dengan dengan resiko osteoporosis osteoporosis karena dapat mengurangi mengurangi risiko fraktur.
4.
Hiperuresemia. Dapat meningkatkan kadar asam urat darah karena efeknya menghambat sekresi dan meningkatkan reabsorpsi asam urat. Efek samping ini perlu mendapat perhatian pada pasien gout arthritis karena dapat mencetuskan serangan gout akut.
5.
Penurunan toleransi glukosa dan efektivitas obat hipoglikemik oral. Hal ini terjadi karena kurangnya sekresi insulin terhadap peniggian kadar glukosa plasma, meningkatnya glikogenolisis dan berkurangnya glikogenesis.
6.
Peningkatan kadar kolesterol dan trigliserida plasma dengan mekanisme yang tidak diketahui.
7.
Gangguan fungsi seksual, mekanismenya mekanismenya tidak jelas.
Kontraindikasi
Hati-hati pada pasien yang dicurigai hipokalemia, gout, hiperkalsemia, pengguna digitalis dan sirosis hepatik Interaksi obat
(1)
Indometasin dan AINS lain dapat mengurangi efek tiazid karena kedua obat ini menghambat sintesis prostaglandin vasodilator di ginjal.
Probenesid menghambat sekresi tiazid dalam lumen tubulus, akibatnya efek tiazid berkurang.
Hipokalemi yang terjadi akibat pemberian tiazid dapat meningkatkan risiko aritmia oleh digitalis dan obat anti aritmia lain, sehingga pemantauan kadar kalium sangat penting pada pasien uyang mendapat digitalis atau antiaritmia lain. Kehilangan kalium lebih lanjut dapat memperbesar bahaya intoksikasi digitalis.
Kombinasi dengan KCL dapat menimbulkan iritasi local di usus halus sehingga tidak digunakan lagi 1. Tiazid menghambat ekskresi litium sehingga kadar litium dalam darah meningkat.
Diuretik Hemat kalium Yang tergolong dalam kelompok ini ialah antagonis aldosteron, triamteren dan amilorid. Efek diuretiknya tidak sekuat golongan diuretik kuat. 1.
Antagonis aldosteron Aldosteron adalah mineralokortikoid endogen yang paling kuat. Peranan utama aldosteron ialah memperbesar reabsorbsi natrium dan klorida di tubuli distal serta memperbesar ekskresi kalium. Jadi pada hipoaldosteronisme, akan terjadi penurunan -
+
kadar kalium dan alkalosis metabolik karena reabsorbsi HCO 3 dan sekresi H yang bertambah. Kadaan dan tindakan yang dapat menyebabkan bertambahnya sekresi aldosteron oleh korteks adrenal adalah sekresi glukokortikoid yang meninggi misalnya pembedahan, rasa takut, trauma fisik dan perdarahan, asupan kalium yang tinggi, asupan natrium yang rendah, bendungan pada vena cava inferior, sirosis hepatis, nefrotis dan payah jantung akan meningkatkan sekresi aldosteron tanpa peningkatan sekresi glukokortikoid. Keadaan tersebut di atas sering disertai adanya edema, sehingga pemberian antagonis aldosteron yaitu sebagai diuretik sangat bermanfaat. Saat ini dikenal dua macam antagonis aldosteron, yaitu spironolakton dan eplerenon. a. Spironilakton -
Morfologi Spironolakton merupakan molekul dengan tatanama 7α -Acetylthio-3-oxo-17αpregn-4-ene-21,17-carbolactone OR (1' S,2R,2' R,9' R,10' R,11' S,15' S)-9'(acetylsulfanyl)-2',15'-dimethylspiro[oxolane-2,14' tetracyclo [8.7.0.02, 7.011, 15] heptadecan]-6'-ene-5,5'-dione, dengan rumus molekul C24H32O4S dan memiliki berat molekul 416.574 g/mol. Spironolakton dikenal dengan nama dagang Aldactone, Carpiaton, Letonal, Spirola, Spiralacton serta Aldazid yang merupakan kombinasi spironolakton dengan thiabutazid.
Gambar molekul spironolakton
-
Farmakodinamik Spironolakton menghambat pengaruh aldosteron secara kompetitif pada reseptor aldosteron intraseluler di duktus koligentes. Hal ini menyebabkan penurunan reabsorpsi natrium dan air, sehingga sekresi kalium juga berkurang.
-
Farmakokinetik Absorbsi
: pada pemberian oral, 70% diserap di saluran cerna
Distribusi
: Ikatan dengan protein cukup tinggi
Metabolisme
:
mengalami metabolisme
sirkulasi dihati.
enterohepatik Metabolit
dan
utamanya,
first
pass
kanrenon,
memperlihatkan aktivitas antagonis aldosteron dan turut berperan dalam aktivitas biologik spironolakton. Kanrenon mengalami interkonversi enzimatik menjadi kanrenoat yang tidak aktif. Spironolakton menginduksi CP450 hati. Ekskresi -
: melalui urin dan cairan empedu.
Indikasi Digunakan secara luas untuk pengbatan hipertensi dan edema yang refrakter. Biasanya obat ini dipakai bersama diuretik lain dengan maksud mengurangi sekresi kalium, di samping memperbesar diuresis. Pada gagal jantung kronik spironolakton digunakan untuk mencegah remodeling (pembentukan jaringan fibrosis di miokard). Spironolakton merupakan obat pilihan untuk hipertensi
hiperaldosteronisme primer dan sangat bermanfaat pada kondisi-kondisi yang disertai hiperaldosteronisme sekunder seperti asites pada sirosis hepatik dan sindrom nefrotik. -
Kontraindikasi Insufisiensi ginjal akut, anuria, hiperkalemia, kehamilan.
-
Efek samping Efek toksik yang utama dari spironolakton adalah hiperkalemia yang sering terjadi bila obat ini diberikan bersama-sama dengan asupan kalium yang berlebihan. Tetapi efek toksik ini dapat pula terjadi bila dosis yang biasa diberikan bersama dengan tiazid pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang berat. Efek samping lain yang ringan dan reversibel di antaranya ginekomastia, efek samping mirip androgen dan gejala saluran cerna., sakit kepala, diare, kram, mengantuk, ruam, impotensi, menstruasi tidak teratur, dan pertumbuhan rambut tidak teratur. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (misalnya, natrium rendah, magnesium yang rendah, dan kalium tinggi) dapat terjadi, sehingga pasien harus dimonitor secara hati-hati.
-
Interaksi obat Spironolactone
dapat
menurunkan
kadar
natrium
darah
sekaligus
meningkatkan kadar potassium potassium darah. Kalium darah yang terlalu tinggi dapat mengakibatkan kelainan irama jantung yang berpotensi mengancam jiwa dalam. Oleh karena itu, spironolactone biasanya tidak diberikan dengan agen lain yang dapat meningkatkan kadar kalium darah, seperti suplemen kalium, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, indometasin, atau diuretik hemat kalium lainnya. Spironolactone dapat menyebabkan peningkatan kadar digoxin darah menjadi toksik sehingga membutuhkan penyesuaian dosis digoksin. -
Sediaan Tersedia dalam bentuk tablet 25mg, 50mg, dan 100mg. Sediaan kombinasi tetap antara spironolakton 25mg dan hidrochlorothiazid 25mg, serta antara spironolakton 25mg dan tiabutazid 2,5mg (Aldazide tab 100mg)
-
Dosis
Pada dewasa diberikan 25-200 mg/hari, tetapi dosis efektif sehari rata-rata 100mg dalam dosis tunggal atau terbagi. -
Perhatian Pemakaian bersama dengan suplemen kalium, ibu menyusui, kerusakan fungsi ginjal.
b. Epleron -
Morfologi Merupakan analog spironolakton yang baru digunakan sejak tahun 2003,. Eplerenon
merupakan
molekul
dengan
tatanama
pregn-4-ene-7,21-
dicarboxylic acid, 9,11-epoxy-17-hydroxy-3-oxo, γ-lactone, methyl ester (7α,
11α, 17α) dengan rumus molekul C24H30O6 dan berat molekul 414,49. Obat ini dipasarkan dengan nama dagang Inspra namun belum beredar di Indonesia.
Gambar molekul epleron
Eepleron berwarna putih, tidak berbau dan sangat sedikit larut dalam air, dimana kelarutannya tidak tergantung pada pH.
-
Farmakodinamik Epleron memiliki cara kerja yang sama dengan spironolakton. Namun dibandingkan dengan spironolakton, eplerenon memiliki afinitas yang lebih
lemah terhadap reseptor meniralokortikoid, androgen, dan progesteron. Obat ini dipasarkan khusus untuk mengurangi resiko kardiovaskular pada pasien infark miokard. -
Farmakokinetik Absorbsi
: diabsorbsi di saluran cerna dan mencapai konsentrasi puncak 1,5 jam setelam pemberian oral. Bioavailabilitas absolut sekitar 69%.
Distribusi
: terikat dengan protein plasma sekitar 50%.
Metabolisme
: mengalami metabolisme dihati, yang dimediasi oleh enzim CYP3A4
Ekskresi
: di ekskresi melalui urin (67%) dan feses (32%). Waktu paruh 4-6 jam.
-
Indikasi Eplerenon digunakan sebagai antihipertensi dan sebagai terapi tambahan pada gagal jantung. Eplerenone khusus diindikasikan untuk mengurangi risiko kematian kardiovaskular pada pasien dengan gagal jantung dan disfungsi ventrikel kiri dalam waktu 3-14 hari dari serangan infark miokard akut.
-
Kontraindikasi Dikontraindikasikan
pada pasien dengan hiperkalemia, gagal ginjal ginjal berat
(creatinin klirens < 30 ml/menit), atau kerusakan hati yang berat (skor ChildPugh C), pengobatan bersamaan dengan diuretik hemat kalium ketoconazole, itraconazole atau lainnya (kontraindikasi relatif) -
Efek samping Efek samping penggunaan eplerenone meliputi:. hiperkalemia, hipotensi, pusing, perubahan fungsi ginjal, dan peningkatan kadar kreatinin
-
Interaksi obat Eplerenone terutama dimetabolisme oleh enzim sitokrom P450 CYP3A4. Dengan demikian ada potensi untuk interaksi obat yang merugikan dengan obat lain yang menginduksi atau menghambat CYP3A4. Secara khusus, penggunaan bersamaan dari inhibitor CYP3A4 seperti ketokonazol dan itraconazole merupakan kontraindikasi. Inhibitor CYP3A4 lainnya termasuk eritromisin, saquinavir, dan verapamil harus digunakan dengan hati-hati. Obat
lain yang meningkatkan konsentrasi kalium dapat meningkatkan resiko hiperkalemia yang terkait dengan terapi eplerenone, termasuk pengganti garam, suplemen kalium dan potassium-sparing diuretic lainnya. -
Sediaan Tablet salut film 25 mg dan 50 mg, namun belum beredar di Indonesia
-
Dosis Eplerenon diberikan dalam dosis50-100mg/hari.
-
Perhatian 0
Hiperkalemi, gangguan fungsi hati dan ginjal. Harus disimpan pada suhu 25 C
2.
Triamteren dan Amilorid a. Triamteren -
Morfologi Triamteren merupakan diuretik hemat kalium dengan tatanama molekul 2,4,7triamino-6-fenil-pteridine dan berat molekul 253,27. Pada 50°C, triamteren sedikit larut dalam air. Triamteren juga larut dalam larutan amonia, natrium hidroksida dan dimetilformamida serta sedikit larut dalam methanol. Obat ini dipasarkan dengan nama dagang Dyrenium, Maxzide (Triamterenhidroklorotiazid), dan Dyazide (Triamteren-hidroklorotiazid)
Gambar molekul triamteren
-
Farmakodinamik Meningkatkan ekskresi natrium dan klorida sedangkan ekskresi kalium berkurang den eksresi bikarbonat tidak mengalami perubahan. Efek hambatan reabsorbsi natrium dan klorida oleh triamteren agaknya suatu efek langsung, tidak melalui penghambatan aldosteron karena obat ini memperlihatkan efek obat yang sama baik pada keadaan normal, maupun setelah adrenalektomi. Triamteren menurunkan ekskresi kalium dengan menghambat sekresi kalium di sel tubuli distal. Berkurangnya reabsorbsi natrium di tempat tersebut mengakibatkan turunnya perbedaan potensial listrik transtubular, sedangkan hal ini diperlukan untuk berlangsungnya proses sekresi kalium oleh sel tubuli distal.
-
Farmakokinetik Absorbsi
: triamterene dengan cepat diserap di saluran cerna dan mencapai onset of action 2-4jam setelah pemberian oral. Pada keadaan normal, kadar puncak rata-rata serum 30 ng/mL pada 3 jam. Rata-rata Rata -rata persentase obat yang terkumpul dalam urin (0 sampai 48 jam) adalah 21%.
Distribusi
: lebih dari 50% dari pemberian oral ditemukan di urin
Metabolisme
: triamterene terutama dimetabolisme menjadi konjugasi sulfat-hydroxytriamterene. Baik di tingkat plasma dan urin dari metabolit ini jauh melampaui kadar triamterene
Ekskresi
: diekskresi melalui urin.
Massa kerja
: Kebanyakan pasien akan merespon Dyrenium (triamterene) selama hari pertama pengobatan. Maksimum efek terapi, kadang-kadang, tidak dapat dilihat selama beberapa hari. Durasi diuresis tergantung pada beberapa faktor, terutama fungsi ginjal, tetapi umumnya menurun sekitar 7-9 jam setelah pemberian.
-
Indikasi Triamteren ditujukan sebagai pengobatan terhadap edema yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif, sirosis hati dan sindrom nefrotik; juga di steroid-induced
edema,
aldosteronism sekunder.
edema
idiopatik
dan
edema
akibat
hyper-
-
Kontraindikasi Obat ini dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami anuri, penyakit ginjal yang berat atau progresif, penyakit hati yang berat, hipersensitivitas terhadap obat tersebut. Triamterene tidak boleh digunakan pada pasien hiperkalemi, seperti yang kadang-kadang terlihat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau azotemia. Tidak boleh diberikan kepada pasien yang menerima agen potassium-sparing lain seperti spironolakton, amilorid hidroklorida atau formula lain yang mengandung triamterene.
-
Efek samping Hiperkalemia, reaksi hipersensitifitas, azotemia, peningkatan BUN dan kreatinin, batu ginjal, gagal ginjal akut, gangguan saluran cerna, pusing, kelemahan, sakit kepala.
-
Interaksi obat Sebuah interaksi yang mungkin mengakibatkan gagal ginjal akut telah dilaporkan dalam beberapa mata pelajaran ketika indometasin, agen antiinflammatory drugs, diberikan dengan triamterene.Efek potensiasi jika diberikan bersama: obat antihipertensi, diuretik lain, agen preanesthetic dan anestesi, relaksan otot rangka (nondepolarizing). Agen potassium-sparing harus digunakan dengan hati-hati bersama angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor karena peningkatan risiko hiperkalemia.
-
Dosis Dosis awal 100mg, 2 kali/hari setelah makan. Maksimal 300mg/hari.
-
Sediaan Dyrenium kapsul 50 mg dan 100 mg, Maxzide (Triamteren-hidroklorotiazid) 25 mg dan 50 mg, dan Dyazide (Triamteren-hidroklorotiazid) kapsul 25mg. Namun obat-obat ini belum beredar di Indonesia.
-
Perhatian Peningkatan abnormal kadar kalium serum (lebih besar dari atau sama dengan 5,5 mEq / liter) dapat terjadi dengan semua kombinasi diuretik hemat kalium, termasuk triamteren. Hiperkalemia lebih cenderung terjadi pada pasien dengan kerusakan ginjal dan diabetes (bahkan tanpa bukti kerusakan ginjal), dan pada usia lanjut atau sakit berat. Kadar kalium serum harus dimonitor pada interval
yang sering terutama pada pasien yang baru pertama kali mendapat terapi triamteren, ketika dosis berubah atau pada penyakit yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal.
b. Amilorid -
Morfologi Amiloride merupakan diuretik hemat kalium dengan tatanama molekul 3,5diamino-6-chloro-N-(diaminomethylene)pyrazine-2-carboxamide dan rumus molekul C6H8CIN7O serta berat molekul 229,627 g/mol. Amilorid merupakan kelompok guanidinium yang mengandung derivat pyrazine. Dipasarkan dengan nama dagang Midamor (Amiloride Hydrochloride) dan Moduretic (Amiloride Hydrochloride-Hydrochlorothiazide).
Gambar molekul amilorid
-
Farmakodinamik Amilorid bekerja dengan langsung memblokir saluran natrium epitel (ENaC) sehingga menghambat reabsorpsi natrium di akhir tubulus distal, tubulus
conectivus, dan ductus colecticus pada ginjal (mekanisme ini adalah sama untuk triamterene).Hal ini mendorong hilangnya natrium dan air dari tubuh, tetapi
tanpa
menghabiskan
kalium.
Sebuah
efek
amiloride
adalah
penghambatan kanal kation siklik GMP-gated pada lapisan dalam ductus +
colectivus di medula. medula. Amiloride bekerja bekerja pada jantung, jantung, menghambat Na /H
+
exchanger antiporter Sodium-hidrogen 1 atau NHE-1. Ini meminimalkan cedera reperfusi dalam serangan iskemik. -
Farmakokinetik Absorbsi
: diabsorbsi di saluran cerna, dengan onset kerja dalam waktu 2 jam setelah dosis oral. Kadar plasma puncak diperoleh dalam 3 sampai 4 jam dan waktu paruh bervariasi 6-9 jam. Efek dari kenaikan elektrolit dengan dosis tunggal amiloride HCl sampai kira-kira 15 mg.
Distribusi
: didistribusi ke hati dan ginjal.
Metabolisme
: tidak mengalami metabolisme dihati
Ekskresi
: diekskresi melalui ginjal dalam bentuk yang tidak berubah, 50% dari dosis 20mg diekskresikan dalam urin dan 40% pada feses dalam waktu 72 jam
-
Indikasi Diindikasikan sebagai pengobatan tambahan bersama diuretik thiazide atau agen kaliuretic-diuretik lain pada gagal jantung j antung kongestif atau hipertensi.
-
Kontraindikasi Dikontraindikasikan pada keadaan hiperkalemia, pasien yang mendapat terapi antikaliuretik ataupun supllemen potasium, gangguan fungsi ginjal dan hipersensitifitas.
-
Efek samping Amilorid biasanya ditoleransi dengan baik dan, kecuali untuk hiperkalemia (kadar kalium serum lebih besar dari 5,5 mEq per liter ), mual/anoreksia, nyeri perut, perut kembung, dan ruam kulit ringan telah dilaporkan dan mungkin berhubungan dengan amiloride.
-
Interaksi obat
Sebuah interaksi yang mungkin mengakibatkan gagal ginjal akut telah dilaporkan dalam beberapa mata pelajaran ketika indometasin, agen antiinflammatory drugs, diberikan dengan triamterene.Efek potensiasi jika diberikan bersama: obat antihipertensi, diuretik lain, agen preanesthetic dan anestesi, relaksan otot rangka (nondepolarizing). Agen potassium-sparing harus digunakan dengan hati-hati bersama angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor karena peningkatan risiko hiperkalemia. -
Sediaan Midamor (Amiloride Hydrochloride) tablet 5mg dan Moduretic (Amiloride Hydrochloride-Hydrochlorothiazide) 5mg/50mg.
-
Dosis Dosis 5-10mg/hari setelah makan.dosis maksimal 10mg/hari
-
Perhatian Hiperkalemia, Diabetes melitus, asidosi metabolik dan asi dosis respiratorik
Pengahambat karbonik anhidrase Karbonik anhidrase adalah enzim yang terdapat antara lain dalam sel korteks renalis, pankreas, mukosa lambung, mata, eritrosit dan SSP, tetapi tidak terdapat dalam 2
plasma. Enzim ini yang berperan mengkatalisis reaksi CO + H 2O H2CO3. Dalam tubuh, H2CO3 berada dalam keseimbangan dengan ion H
+
-
dan HCO3 yang sangat
penting dalam sistem buffer darah. Ion ini juga penting pada proses reabsorbsi ion tetap (fixed ion) dalam tubuli ginjal, sekresi asam lambung dan beberapa proses lain dalam tubuh. Sebenarnya, tanpa enzim tersebut reaksi di atas dapat berjalain tetapi sangat lambat. Karbonik anhidrase merupakan protein dengan berat molekul kira-kira 30.000 dan mengandung satu atom Zn dalam setiap molekul. Enzim ini dapat dihambat aktivitasnya oleh sianida, azida dan sulfida. Derivat sulfonamid yang juga dapat menghambat kerza enzim ini adalah asetazolamid dan diklorofenamid. 1.
Asetazolamid
-
Morfologi Asetazolamid merupakan penghambat karbonik anhidrase, memiliki tatanama molekul N-(5-sulfamoyl-1,3,4-thiadiazol-2-yl)acetamide dan rumus molekul C4H6N4O3S2 dengan berat molekul 222,245 g/ml
Gambar molekul Asetazolamid
-
Farmakodinamik Efek farmakodinamik yang utama dari esetazolamid adalah penghambatan karbonik anhidrase secara nonkompetitif. Akibatnya terjadi perubahan sistemik dan perubahan terbatas pada organ tempat enzim t ersebut berada.
-
Farmakokinetik Absorbsi
: asetazolamid mudah diserap melalui saluran cerna, kadar maksimal dalam darah dicapai dalam 2 jam dan.
Distribusi
: asetazolamid terikat kuat pada karbonik anhidrase, sehingga terakumulasi dalam sel yang banyak mengandung enzim ini, terutama sel eritrosit dan korteks ginjal. Obat penghambat karbonik anhidrase tidak dapat masuk ke dalam eritrosit, jadi efeknya
hanya
terbatas
pada
ginjal
saja.
Distribusi
penghambat karbonik anhidrase dalam tubuh ditentukan oleh ada tidaknya enzim karbonik anhidrsi dalam sel yang
bersangkutan dan dapat tidaknya obat itu masuk ke dalam sel Metabolisme
: asetazolamid tidak dimetabolisme
Ekskresi
: ekskresi melalui ginjal sudah sempurna dalam 24 jam. Obat ini mengalami proses ekskresi aktif melalui tubuli dan sebagian direabsorbsi secara pasif. Waktu paruh 3-9jam
-
Indikasi Penggunaan asetazolamid yang utama ialah untuk menurunkan tekanan intraokular pada penyakit glaukoma, mengatasi paralisis periodik bahkan yang disertai hipokalemia. mengurangi gejala acute mountain sickness, sebagai diuretik, penghambat karbonik anhidrase bermanfaat untuk mengatasi alkalosis metabolik terutama yang disebabkan oleh ekskresi H
+
berlebihan karena
pemberian diuretik. -
Kontraindikasi Dikontraindikasikan pada pasein dengan sickle cell anemia, alergi terhadap obat
sulfa, penyakit hati dan ginjal, Addison‟s disease serta ibu hamil dan menyusui.
-
Efek samping Efek samping yang umum dari penggunaan obat ini termasuk mati rasa dan kesemutan pada jari tangan dan kaki, dan perubahan rasa (parageusia), terutama untuk minuman berkarbonasi. Beberapa juga mungkin mengalami penglihatan kabur tetapi ini biasanya hilang segera setelah menghentikan obat. Asetazolamide juga meningkatkan risiko pembentukan batu ginjal kalsium oksalat dan kalsium fosfat.
-
Interaksi obat Asetazolamide memodifikasi metabolisme fenitoin dengan peningkatan kadar serum
fenitoin,
mengurangi
penyerapan
primidone
di
gastrointestinal,
menurunkan konsentrasi serum primidone dan metabolitnya, menyebabkan penurunan ekskresi amfetamin dan meningkatkan efek durasinya, meningkatkan kadar siklosforin. -
Dosis
Dosis umum antara 250-500 mg/kali,
Chronic simple glaucoma : 250-1.000 mg/ hari,
Acute mountain sickness : 2 kali sehari 250 mg, dimulai 3-4 hari sebelum mencapai ketinggian 3.000m atau lebih, dan dilanjutkan untuk beberapa waktu sampai sesudah dicapai ketinggian tersebut,
Paralisis periodik familial : 250-750 mg sehari dibagi dalam 2-3 dosis; sedangkan untuk anak-anak 2 atau 3 kali sehari 125 mg.
-
Sediaan Glauseta tab 250mg, Diamox capsul 500mg (tidak beredar di Indonesia)
-
Perhatian Batu ginjal, obstruksi paru, emfisema, kehamilan dan laktasi
5. Diuretik osmotik
Diuretik osmotik bekerja dengan memanfaatkan prinsip perbedaan tekanan osmotik antara cairan lumen dan plasma darah. a. Manitol
1) Farmakodinamik Manitol difiltrasi secara bebas di glomerolus ke dalam lumen saluran kemih. Manitol kemudian akan meningkatkan tekanan osmotik cairan lumen sehingga akan menarik air dari plasma darah ke dalam lumen saluran kemih. Manitol memberikan efek osmotik di sepanjang nefron tetapi terutama pada tubulus kontortus proksimal dan duktus kolektivus. 2) Farmakokinetik A : manitol harus diberikan secara IV, jika diberikan secara oral dapat menyebabkan diare osmotik. Onset kerja 30-60 menit. D : distribusi di seluruh cairan tubuh tetapi tidak menembus sawar darah otak. M: manitol tidak dimetabolisme. Durasi kerja 6-8 jam. E:
80%
diekskresikan
melalui
ginjal
dan
20%
sisanya
dimetabolisme di hati dan diekskresikan melalui empedu. Waktu paruh ¼ jam dan 1,7 jam pada gagal ginjal.
(7)
3) Indikasi Sering digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial dan intraokuler dan gagal ginjal akut. Mengatasi sindrom dialisis disequilibrium. Mengurangi edema serebral sebelum dan setelah operasi otak. Memicu diuresis pada pencegahan dan terapi fase oliguri gagal ginjal akut.
4) Kontraindikasi Tidak boleh diberikan pada pasien perdarahan intrakranial aktif. Hipersensitivitas, gangguan elektrolit, dehidrasi berat, dan anuria. (3)
5) Efek samping Hipovolemia, hipernatremia (nyeri kepala, mual, muntah), dan dapat menyebabkan edema pulmoner karena cepat memasuki kompartemen
ekstraselular
dan
menarik
air
keluar
sel.
Penglihatan kabur, diare. 6) Peringatan Pasien dengan gagal jantung atau kongesti pulmoner dapat mengakibatkan mengakibatkan edema pulmoner. Kehamilan kategori C. 7) Interaksi obat Peningkatan
efek
hipotensi
antihipertensi atau nitrat.
jika
diberikan
bersama
obat
(3)
8) Dosis dan sediaan Untuk meningkatkan volum urin 50-200 g/24 jam IV atau 12,5-25 gram tiap 1-2 jam. Untuk penurunan tekanan intraokuler dan intrakranial 1,5-2 g/kgBB IV. Sediaan injeksi (Osmitrol) 5, 10, 15, 20, 25%.
(3; 4)
b. Urea
1) Farmakodinamik Urea
diekskresikan
seluruhnya
oleh
glomerolus
dan
meningkatkan osmolaritas cairan ultrafiltrat sehingga menarik air ke lumen saluran kencing.
2) Farmakokinetik A: tidak ada sesiaan oral. Diberikan melalui injeksi intravena. Onset kerja 30-45 menit. D : tidak terikat protein plasma. M : tidak dimetabolisme, durasi kerja 5-6 jam. E: diekskresikan seluruhnya melalui ginjal.
(7)
3) Indikasi Mengatasi sindrom dialisis disequilibrium. Mengurangi edema serebral sebelum dan setelah operasi otak. Menurunkan tekanan intraokuler pada glaukoma. 4) Kontraindikasi Penderita gangguan hati karena akan meningkatkan kadar amonia darah. Tidak boleh diberikan pada pasien perdarahan intrakranial aktif. 5) Peringatan Kehamilan kategori C. Gangguan ginjal dan gangguan elektrolit diberikan dengan hati-hati. 6) Efek samping Trombosis dan nyeri jika terjadi ekstravasasi. Hipovolemia, hipernatremia (nyeri kepala, mual, muntah), 7) Interaksi obat Peningkatan
efek
hipotensi
antihipertensi atau nitrat.
jika
diberikan
bersama
(3)
8) Dosis dan sediaan Sampai dengan 120 g/hari IV. Sediaan injeksi (Ureaphil)
c. Gliserin
obat
1) Farmakodinamik Gliserin meningkatkan osmolaritas cairan lumen saluran kemih sehingga menarik air ke dalam lumen dan meningkatkan jumlah urin. 2) Farmakokinetik A: diabsorpsi di usus. D :tidak berikatan dengan protein plasma M : dimetabolisme di hati oleh enzim gliserol kinase dan diubah menjadi glukosa, dimetabolisme di sel lemak untuk sintesis triasilgliserol dan fosfolipid. E : bentuk utuh diekskresikan melalui ginjal. 3) Indikasi Menurunkan tekanan intraokuler pada glaukoma dan sebelum atau setelah operasi mata.
(3)
4) Peringatan Kehamilan kategori C. Gangguan ginjal dan gangguan elektrolit diberikan dengan hati-hati. 5) Efek samping Hiperglikemia. Hipovolemia, hipernatremia (nyeri kepala, mual, muntah), 6) Interaksi obat Peningkatan
efek
hipotensi
antihipertensi atau nitrat.
jika
diberikan
(3)
7) Dosis dan sediaan 1-2 g/kgBB peroral. Sediaan oral (Osmoglyn)
bersama
obat
d. Isosorbid
1) Farmakodinamik Isosorbid meningkatkan osmolaritas cairan lumen saluran kemih sehingga menarik air ke dalam lumen dan meningkatkan jumlah urin. 2) Farmakokinetik A : diabsorpsi di usus. D : tidak berikatan dengan protein plasma. M: tidak dimetabolisme. E : diekskresikan seluruhnya melalui ginjal. Waktu paruh obat 5-9,5 jam.
(7)
3) Indikasi Menurunkan tekanan intraokuler pada glaukoma dan sebelum atau setelah operasi mata.
(3)
4) Peringatan Kehamilan kategori B. Gangguan ginjal dan gangguan elektrolit diberikan dengan hati-hati. 5) Efek samping Hipovolemia, hipernatremia (nyeri kepala, mual, muntah),. 6) Interaksi obat Peningkatan
efek
hipotensi
antihipertensi atau nitrat.
jika
diberikan
(3)
7) Dosis dan sediaan 1-3 mg/kgBB peroral. Sediaan oral (Ismotic)
bersama
obat
6. Antagonis ADH
ADH meningkatkan reabsorpsi air di tubulus ginjal dengan akibat berkurangnya produksi urin. Penghambatan pada ADH akan menignkatkan volume urin. Obat antagonis ADH tersedia hanya untuk keperluan penelitian dan tidak digunakan secara umum dalam praktek klinik sebagai diuretik.
Dua
macam
obat
antagonis
demeclocycline demeclocycline (turunan tetracycline).
ADH
adalah
lithium
dan
(4)
a. Lithium 1)Farmakodinamik 1)Farmakodinamik Menghambat
efek
ADH
pada
duktus
kolektivus
dengan
menurunkan pembentukan cyclic adenosine monophospate (cAMP) sebagai respon ADH dan berinterferensi dengan kerja cAMP pada sel tubulus kolektivus. Efek untuk mengatasi gangguan maniak depresi
melalui
transport
ion
dan
elektrolit,
pelepasan
neurotransmiter, second messenger dan enzim intraseluler.
(4)
2)Farmakokinetik 2)Farmakokinetik A : diabsorpsi oleh usus dengan bioavailabilitas 100%. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 30 menit-2 jam. D : distribusi pada cairan tubuh dan sedikit masuk ke kompartemen intraseluler. Terikat dengan protein 0%. Volum distribusi 0,5 L/kg. Dapat ditimbun dalam tulang M : tidak dimetabolisme. E : diekskresikan ginjal 95%. Waktu paruh 20-22 jam. 3)Indikasi 3)Indikasi Syndrome of Inappropiate ADH Secretion (SIADH) dan penyakit lain yang menngkatkan ADH seperti gagal jantung atau penyakit hati. Obat antagonis ADH diberikan pada penyakit-penyakit tersebut jika terapi restriksi cairan gagal. Gangguan maniak depresi.
(4)
4)Kontraindikasi 4)Kontraindikasi Pemberian pada kehamilan trimester pertama dapat menyebabkan Ebstein`s cardiac anomaly.
5)Peringatan 5)Peringatan Kehamilan meningkatkan klirens lithium. Diekskresikan ke air susu ibu dengan kadar 1/3 -1/2 kadar plasma. 6)Efek 6)Efek samping Hipernatremia dan diabetes insipidus nefrogenik. Penggunaan lithium sebagai gangguan afektif, diabetes insipidus nefrogenik dapat diatasi dengan diuretik tiazid dan amiloride. Kardiotoksik (“sick sinus syndrome”) syndrome”),, penurunan fungsi tiroid, tremor, dan leukositosis.
Gagal
ginjal
akut.
Penggunaan
menyebabkan menyebabkan nefritis interstitial kronis.
jangka
lama
(4)
7)Interaksi 7)Interaksi obat Penggunaan bersamaan dengan diuretik menurunkan klirens lithium sampai 25% sehingga perlu penurunan dosis. Pernggunaan bersamaan dengan obat neuroleptik meningkatkan resiko terjadinya sindrom ekstrapiramidal. 8)Dosis 8)Dosis dan sediaan 0,5 mEq/kgBB/hari dalam dosis terbagi. Kadar serum s erum plasma darah target 1 mmol/L atau 0,6-1,4 mEq/L dengan kadar toksik >2 mEq/L. Sediaan oral dalam bentuk lithium karbonat yaitu Eskalith kapsul 150, 300, 600 mg, Lithobid SR 300 mg, dan Eskalith CR 450 mg.
b. Demeclocycline Demeclocycline Demeclocycline merupakan antibiotik golongan tetracycline yang juga memiliki efek sebagai penghambat ADH.
1)Farmakodinamik 1)Farmakodinamik
Menghambat
efek
ADH
pada
duktus
kolektivus
dengan
menurunkan pembentukan cyclic adenosine monophospate (cAMP) sebagai respon ADH dan berinterferensi dengan kerja cAMP pada sel tubulus kolektivus.
(4)
2)Farmakokinetik 2)Farmakokinetik A : diabsorpsi di usus dengan bioavailabilitas 60-70%. D : terikat protein 40-80%. Terdistribusi secara luas pada jaringan dan cairan tubuh kecuali cairan serebrospinal. M : dimetabolisme di hati. E : diekskresikan melalui urin 50%, feses 40%, dan empedu 10%. 3)Indikasi 3)Indikasi Syndrome of Inappropiate ADH Secretion (SIADH) dan penyakit lain yang menngkatkan ADH seperti gagal jantung atau penyakit hati. Obat antagonis ADH diberikan pada penyakit-penyakit tersebut jika terapi restriksi cairan gagal. Antibiotik golongan intermediate
acting
tetracycline
klamidia, riketsia, dan spirochaeta.
untuk
infeksi
mikoplasma,
(4)
4)Kontraindikasi 4)Kontraindikasi Pasien dengan penyakit hati dan anak kurang dari 12 tahun (ditimbun di dalam gigi menyebabkan perubahan warna dan displasia enamel). Kehamilan karena melewati sawar darah plasenta. 5)Efek 5)Efek samping Gagal ginjal akut. Mual, anoreksia, diare
(4)
6)Interaksi 6)Interaksi obat Demeclocycline berikatan dengan kation seperti kalsium, besi, dan magnesium sehingga dihindari pemberian secara oral dengan sumber kation tersebut (susu dan antasida). 7)Dosis 7)Dosis dan sediaan 600-1200 600-1200 mg/hari dengan kadar plasma darah pada 2 μg/mL. Sediaan oral (Declomycin, Declostatin, Ledermycin) tablet 150 mg dan 300 mg, kapsul 150 mg.
Efek Samping Penggunaan Penggunaan diuretik dapat menyebabkan menyebabkan gangguan elektrolit dan cairan tubuh. Oleh karena itu selama pemberian diuretik harus memantau tanda dan gejala dari gangguan elektrolit dan cairan tubuh. Tabel 1. Tanda dan gejala gangguan elektrolit dan cairan tubuh Dehidrasi
Haus
Turgor kulit menurun
Mukosa kering
Kelemahan
Pusing
Demam
Pengeluaran urin sedikit
Hiponatremia
Dingin
(natrium normal
Penurunan turgor kulit
132-145 mEq/L)
Bingung
Rewel, mudah marah
Takikardi
Hipomagnesemia
Kaku tungkai dan kaki
(magnesium
Hipertensi
normal 1,5-2,5
Takikardi
Tremor
Refleks tendon dalam hiperaktif
Bingung
Halusinasi visual atau pendengaran pendengaran
Parastesia
Hipokalemia
Anoreksia
(kalium normal
Mual muntah
3,5-5 mEq/L)
Depresi
mEq/L atau 1,83 mg/dL)
Hiperkalemia
Bingung
Aritmia jantung
Perasaan hanyut
Rewel dan mudah marah
Gelisah atau cemas
Mual
Diare
Aritmia jantung
Gangguan abdomen
Efek samping paling sering dan mengancam nyawa adalah hipokalemia.
Daging Sapi Ayam Babi Kalkun Veal
Ikan Flounder Haddock Halibut Salmon Sardines, canned Scallops Tuna
Buah Apricots Pisang Kurma Plums Raisins jeruk Tomat Dried fruit Cantaloupe Peaches Prunes Alpukat
Sayuran wortel Lima beans kentang Radishes bayam
sumber lain
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
•
•
• • • • • •
Gambar 5. Bagan sumber kalium.
(3)
Gingersnaps crackers Molasses kacang kopi Teh
KESIMPULAN Diuretik merupakan obat yang bekerja di ginjal untuk meningkatkan volume urin. Diuretik dibagi menjadi Inhibitor karbonik anhidrase, Loop diuretics, Thiazide, Diuretik hemat kalium, Diuretik osmotik, Antagonis ADH. Masing-masing memiliki mekanisme kerja yang berbeda. Efek samping penggunaan penggunaan diuretik bermacam-macam bermacam-macam salah satunya adalah gangguan elektrolit.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rosfanty. Obat diuretik. dokterrosfanty. [Online] 2009. [Cited: April 4, 2011.] http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/07/obatdiuretik.html. 2. Neal, MJ. Medical Pharmacology at a Glance Fourth Edition. London : Blackwell Science, 2002. 3. Beggs, S. Introductory Clinical Pharmacology, 7th Edition. New York : Mc Graw Hill Companies, 2006. 4. Katzung, BG. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi IV. Jakarta : EGC, 1998. 5. Tjay, TH and Rahardja, K. Obat-obat penting edisi VI. Jakarta : PT Elex Media Komputindo, 2008. 6. Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI. Farmakologi dan Terapi. Edisi V. Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI, 2007. 7. Brunton, L and dkk. Goodman & Gilman`s Manual of Pharmacology and Therapeutics. New York : Mc Graw Hill Medical, 2008.
